Окклюзионная повязка при проникающих ранениях груди накладывается на выдохе больного или с помощью лейкопластыря, или мягкой бинтовой повязки с предварительным укладыванием на рану материала типа клеенки.

ДАВЯЩАЯ (ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ) ПОВЯЗКА

Показания:

· венозные кровотечения (разрыв варикозно расширенных узлов);

· капиллярные кровотечения из незначительных по глубине ран мягких тканей (кожи, мышц).

Техника:

· кожа на расстоянии 3-4 см от краев раны обрабатывается антисептиком;

· на рану накладывается стерильная салфетка;

· салфетку 2-3 турами фиксируют к ране;

· в проекции раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата) для сдавления кровоточащих тканей;

· пелот туго фиксируют последующими турами бинта.

Пелот можно накладывать непосредственно на асептическую повязку, находящуюся на ране.

Давящая повязка накладывается марлевым, эластическим или резиновым бинтом. Эластический и резиновый бинты особенно целесообразно использовать при разрыве узлов варикозно расширенных вен нижней конечности.

Возможные осложнения:

· нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности.

9. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Существует два вида иммобилизации - транспортная и лечебная

Транспортная (временная) иммобилизация (лат. «immobilis» - неподвижный) - создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств на время необходимое для транспортировки пострадавшего (раненного) с места получения травмы в лечебное учреждение.

Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в лечебных учреждениях специалистами для создания условий, обеспечивающих полное сращение переломов или заживление обширных ран. Используются гипсовые повязки, полимерные затвердевающие материалы, различные виды высокотехнологичных вмешательств, обеспечивающих оптимальные условия для быстрой реабилитации пострадавших.

Показания к транспортной иммобилизации:

· переломы костей;

· повреждение суставов (ушибы суставов, повреждения связок, вывихи, подвывихи):

· разрывы сухожилий;

· повреждение крупных сосудов;

· повреждение крупных нервных стволов;

· обширные повреждения мягких тканей;

· обширные ожоги;

· отрывы конечностей;

· острые воспалительные процессы конечностей.

Транспортная иммобилизация снижает риск:

· развития травматического и ожогового шока;

· превращения закрытого перелома в открытый;

· рецидива кровотечения в ране;

· повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов костными отломками;

· распространения и развитие инфекции в области повреждения;

· развития жировой эмболии.

Для транспортной иммобилизации используют шины и иммобилизирующие повязки.

Классификация транспортных шин:

· стандартные (табельные) - средства иммобилизации, которые выпускаются промышленностью и поставляются для оснащения медицинских учреждений;

· нестандартные (не производятся промышленным способом, изготавливаются в отдельных лечебных учреждениях, более удобные, по мнению изобретателей);

· импровизированные шины (подручные средства).

По назначению транспортные шины подразделяют на:

· фиксирующие (лестничная шина Крамера, фанерные, пневматические, пластмассовые шины и т.д.);

· дистракционные (сочетающие фиксацию с натяжением - шина Дитерихса).

ФИКСИРУЮЩИЕ ТАБЕЛЬНЫЕ ТРАНСПОРТНЫЕ ШИНЫ

Фанерная желобоватая шина относится к стандартным шинам, имеет длину 125 и 70 см, ширину 8 см. Изготавливается из листовой тонкой фанеры, изогнутой в виде желоба. Они дешевы, имеют небольшой вес, но из-за отсутствия пластичности их нельзя отмоделировать по форме конечности и осуществить надежную фиксацию. Используются в основном для иммобилизации лучезапястного сустава, кисти и как боковые добавочные шины. Используются редко, чаще изготавливаются из подручного материала.

Проволочная (лестничная) шина Крамера получила среди транспортных шин наибольшее распространение, поскольку она легко моделируется и дезинфицируется. Лестничная шина выпускается двух размеров: длиной 120 см (масса 0,5 кг) и 80 см (масса 0,4 кг), шириной 11 и 8 см. Изготавливается из стальной отожженной проволоки диаметром 5 мм, на которую в поперечном направлении в виде лесенки с промежутком 3 см натянута более тонкая проволока диаметром 2 мм.

Шина Еланского - изготовлена из фанеры, состоит из двух половинок-створок, скрепленных между собой петлями, можно её складывать и развертывать. В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и туловища. В верхней части шины имеется отверстие для затылочной части головы. Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч Применяется для иммобилизации шеи и головы, используется редко. Чаще используют современные модифицированные пластиковые шины в различных вариантах, воротники Филадельфия и прочие.

Транспортные пластмассовые шины - состоят из пластмассовых полос, армированных алюминиевой проволокой, по своим характеристикам близки к лестничным, предназначены для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы.

Картонные шины - изготовлена из плотного картона, соединенного между собой клееным дермантином, после сборки на конечности пристегивается липучими лентами.

Медицинская пневматическая шина представляет собой съемное устройство из прозрачной двухслойной пластмассовой полимерной оболочки. Шина состоит из следующих элементов: двухслойной герметичной оболочки-камеры, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру. Выпускается в виде 3 типоразмеров: I -- для кисти и предплечья, масса 0,25 кг; II -- для стопы и голени, масса 0,25 кг; III -- для коленного сустава и бедра, масса 0,4 кг.

Преимущество медицинских пневматических шин заключается в малой массе, простоте и быстроте наложения с минимальной травматизацией пострадавшего, возможности наблюдения за состоянием конечности, хорошей рентгенопроницаемости. Эти шины особенно удобны в работе скорой медицинской помощи, в экспедициях, а также в военное время, на поле боя. Однако наложения такой шины недостаточно для иммобилизации при переломах бедренной или плечевой кости.

Пластмассовая пращевидная шина применяется для транспортной иммобилизации при переломах нижней челюсти. Она состоит из 2 основных деталей: жесткой подбородочной пластмассовой пращи и матерчатой опорной шапочки. Праща соединяется с опорной шапочкой при помощи резинок. Чаще для этих целей используют воротники Филадельфия.

Иммобилизирующие вакуумные носилки предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза, а также для создания щадящих условий при эвакуации пострадавших с другими травмами и ожогами. Принцип действия носилок таков: при создании разрежения внутри резиновой оболочки до 500 мм рт. ст. путем откачивания воздуха специальным отсосом расположенные в них гранулы пенополистирола сближаются, сцепление между ними резко увеличивается и носилки приобретают жесткость, что обеспечивает хорошую иммобилизацию. При необходимости придания пострадавшему полусидячего положения (травме груди) следует в период создания вакуума поддерживать больного в нужном положении, пока носилки не приобретут достаточной жесткости.

Подручные средства для иммобилизации

Очень часто на месте, где произошло несчастье, не оказывается стандартных транспортных шин. Для этих целей используют подручные средства -- палки, дощечки, полосы фанеры, толстый или многослойный картон, пучки хвороста, деревянные рейки, бруски достаточной длины, лыжи, лопаты, зонтики, плотно сжатая одежда и т. д. Когда таких импровизированных средств под руками не оказывается, самую примитивную транспортную иммобилизацию можно осуществить, использовав части тела человека -- прибинтовав (или используя липкую ленту) поврежденную руку к туловищу, а ногу -- к здоровой ноге (аутоиммобилизация). Поврежденная рука может быть иммобилизирована с помощью загнутой полы пальто, пиджака, куртки. Иммобилизация «нога к ноге» крайнее средство и мало надежна при переломах бедра, особенно в средней и верхней трети.

Иммобилизирующие повязки

· косыночная повязка (для верхней конечности);

· повязка Дезо (для верхней конечности);

· ватно-марлевая повязка (воротник Шанца, для иммобилизации шеи и головы);

· эластичные бинты (при растяжениях и разрывах связок);

· лейкопластырь (вспомогательный материал для фиксации)

Дистракционная шина Дитерихса - транспортная шина для нижней конечности изготовлена из дерева или в последнее время из легкого нержавеющего металла, масса 1,5 кг, в сложенном виде шина имеет длину 115 см. Обеспечивает обездвиживание всей нижней конечности с одновременным ее вытяжением. Состоит из: подстопника и 2-х боковых раздвигающихся по росту человека створок, палочки-закрутки и двух матерчатых ремней.

Основные принципы транспортной иммобилизации

· Транспортная иммобилизация поврежденной части тела должна выполняться на месте травмы и по возможности в ранние сроки после повреждения.

· Перед транспортной иммобилизацией необходимо ввести пострадавшему обезболивающее средство (омнопон, морфин, промедол). До наступления обезболивающего эффекта (через 5 - 10 минут) наложение транспортных шин недопустимо, потому что все эти действия весьма болезненны для больного даже после обезболивания. Следует помнить, что коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохраняющим больного от травматического шока, поэтому все мероприятия, связанные с болевыми раздражениями у больных в коматозном состоянии, должны проводиться осторожно, так же как и у пациентов с сохраненным сознанием.

· Средства транспортной иммобилизации накладывают, как правило, поверх обуви и одежды. Не нужно раздевать пострадавшего. Это наносит дополнительную травму.

· Иммобилизация поврежденной конечности производится в

функциональном положении. Верхняя конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90, кисть расположена ладонью к животу, либо укладывается ладонью на поверхность шины (в кисть рекомендуется вложить ком ваты), пальцы кисти полусогнуты. Нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав согнут под углом 90. Если это невозможно, то иммобилизацию производить в положении, при котором конечность меньше всего травмируется;

· Нельзя на месте происшествия предпринимать попытки вправления вывихов, поскольку нет гарантии в отсутствии перелома кости. При открытых переломах вправление отломков не производится

· Гибкие шины необходимо предварительно изогнуть в соответствии с контурами и положением поврежденной части тела.

· Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные выступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) слоями серой ваты достаточной толщины. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию пролежней.

· При наличии раны, на нее накладывают асептическую повязку и только после этого прибинтовывают шину. Не следует накладывать повязку и укреплять шину на поврежденной конечности одним и тем же бинтом.

· В тех случаях, когда повреждение сопровождается наружным кровотечением, перед наложением транспортной иммобилизации необходимо остановить кровотечение надежно выполненной давящей повязкой, тампонадой раны или применить кровоостанавливающий жгут. При этом шины накладывают таким образом, чтобы жгут был хорошо виден и мог быть снят без смещения шины. Замок жгута должен быть расположен спереди и легкодоступен.

· Нельзя накладывать металлические шины без достаточного предварительного обертывания их ватой и бинтами. Это вызвано возможностью образования пролежня от непосредственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металлические шины, охлаждаясь, могут вызвать отморожение.

· Средства транспортной иммобилизации в большинстве случаев фиксируются на поврежденных областях тела бинтованием. Бинт должен достаточно плотно охватывать конечность, не вызывая нарушения кровообращения. Для контроля за состоянием кровоснабжения конечности, кисть или стопа должны быть доступны для быстрого осмотра кожи (цвет, температура, отек, наличие пульсации на магистральных артериях).

· Перед транспортировкой в холодное время, конечность с наложенной шиной необходимо обязательно утеплить, обернув теплой одеждой или одеялом. Если конечность в обуви, то следует расслабить шнуровку.

Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации:

· применение коротких шин и подручных средств;

· наложение средств транспортной иммобилизации без предварительного обертывания их ватой и марлевыми бинтами;

· недостаточное выгибание проволочных шин по контурам поврежденной части тела;

· неплотная фиксация шины к поврежденной части тела бинтом;

· концы шины чрезмерной длины, что создает неудобства при транспортировке, т.к. не позволяет придать конечности удобное положение;

· опасной ошибкой является закрытие кровоостанавливающего жгута турами бинта при фиксации шины, что не позволяет контролировать состояние кровоснабжения конечности;

· чрезмерное сдавливание конечностей бинтом при фиксации транспортных шин, что может привести к нарушению кровоснабжения и гангрене конечности. При сдавливании конечности появляются пульсирующие боли в области повреждения, периферические отделы ее отекают, кожные покровы становятся синюшного цвета или бледнеют, пальцы теряют подвижность и чувствительность. При появлении указанных признаков повязку необходимо рассечь на участке сдавления, а при необходимости - перебинтовать.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКОВ ТЕЛА

Транспортная иммобилизация при повреждениях головы.

Показания - проникающие ранения и переломы черепа, ушибы и сотрясения мозга, сопровождающиеся потерей сознания. Цель иммобилизации - устранение толчков и предупреждение дополнительного ушиба головы во время транспортировки. Используют толстое ватно-марлевое кольцо («бублик»). Его изготовляют из плотного жгута серой ваты толщиной 5 см замкнутого кольцом и обернутого марлевым бинтом. Голову больного помещают на кольцо затылком в отверстие. При отсутствии ватно-марлевого «бублика», можно использовать валик сделанный из одежды или других подручных средств замкнутых в кольцо. На поврежденную область головы нужно положить холод.

Поскольку травмы головы часто сопровождаются потерей сознания, западением языка и рвотой, то во время транспортировки необходимо постоянно следить за функцией внешнего дыхания. При рвоте необходимо поворачивать голову на бок.

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижней челюсти показана при ее закрытых и открытых переломах, обширных ранах и огнестрельных ранениях. Иммобилизация нижней челюсти осуществляется стандартной пластмассовой пращевидной шиной.

При длительном обездвиживании пластмассовой подбородочной шиной кормить больного следует только жидкой пищей через тонкую резиновую или полихлорвиниловую трубочку длинной 10-15 см, введенную в полость рта между зубами и щекой до коренных зубов. Конец полихлорвиниловой трубочки следует предварительно оплавить, чтобы не повредить слизистую оболочку полости рта.

Когда отсутствует стандартная пращевидная шина, иммобилизация нижней челюсти осуществляется широкой пращевидной повязкой или мягкой повязкой «уздечка» (см. главу «Десмургия»). Перед наложением повязки под нижнюю челюсть необходимо подложить кусок плотного картона, фанеры или тонкую дощечку размером 10 х 5 см, обернутую серой ватой и бинтом. Пращевидную повязку можно сделать из широкого бинта, полосы легкой ткани.

Транспортировка пострадавших с повреждениями нижней челюсти и лица, если позволяет состояние, осуществляется в положении сидя.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шеи и шейного отдела позвоночник показана при переломах шейного отдела позвоночника, тяжелых повреждениях мягких тканей шеи, острых воспалительных процессах.

Средства иммобилизации шеи и головы:

· носилки иммобилизирующие вакуумные;

· транспортная шина Еланского;

· шина Филадельфия;

· шина Башмакова или её прототипы.

Импровизированную шину типа Башмакова формируют из двух лестничных шин длиной по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем, обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой. Шину прикладывают к пострадавшему и фиксируют ее бинтами шириной 14 - 16см. Иммобилизацию должны выполнять не менее двух человек: один удерживает голову пострадавшего и приподнимает его, а второй - подкладывает и прибинтовывает шину.

· пращевидная повязка, которую укрепляют под подбородком и привязывают к носилкам;

· мешочки с песком - ими обкладывают голову фиксировав больного к носилкам

· ватно-марлевая повязка, воротник «Шанца» (рис. 9.16). Воротник должен упираться в затылочный бугор, а снизу опираться на грудную клетку. Это устраняет боковые движения головы во время транспортировки. Придать нужную форму можно с помощью картона;

Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавших. При их транспортировке велика вероятность вторичных повреждений вещества спинного мозга с частичным (плегия) или полным нарушением движений (параличи) нижележащих отделов тела больного.

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях головы и шеи:

· неосторожное перекладывание больного на носилки. Необходимо, чтобы участвовало не менее 2 человек, голову при перекладывании поддерживает один из них;

· иммобилизацию выполняет один человек, что ведет к дополнительной травме головного и спинного мозга;

· фиксирующая повязка сдавливает органы шеи и затрудняет свободное дыхание;

· отсутствие постоянного наблюдения за пострадавшим в бессознательном состоянии.

Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является щадящее перекладывание пострадавшего с земли на носилки, чтобы не допустить смещения позвонков в области перелома.

Наиболее распространенными способами перекладывания пострадавшего с травмой позвоночника с земли на носилки являются способы «Нидерландский мост» и «скрутка» или «скатка», использование ковшовых носилок.

Перекладывание пострадавшего способом «Нидерландский мост». Минимальное количество участников -- трое.

Первый участник захватывает пострадавшего под мышками, расположив его голову на своих предплечьях. Второй участник подкладывает руки под тазовую и поясничную область. Третий участник располагает на своих предплечьях голени и стопы пострадавшего. Основная задача во время перекладывания -- удерживать поврежденные конечности, голову и туловище пострадавшего в одной плоскости. Перенос пострадавшего следует начинать по команде второго участника. Перекладывание пострадавшего способом «скрутка» или «скатка». Минимальное количество участников -- четверо. Этот способ нельзя использовать при переносе в положении «лежа на животе» и в случаях, когда на пострадавшем нет одежды из плотной ткани. Необходимо очень плотно скрутить прочную ткань одежды в «скатку» на груди и животе, обе штанины брюк на бедрах и голенях и по общей команде первого участника, придерживающего голову, перенести пострадавшего на носилки.

Наиболее щадящим способом переложить пострадавшего с повреждением позвоночника, костей таза и нижних конечностей с земли на носилки можно с помощью ковшовых носилок. Для этого раздвижные половины носилок располагают по бокам пострадавшего, а затем их соединяют между собой под спиной пациента.

Способы транспортной иммобилизации при переломе грудного и поясничного отделов позвоночника

· табельные средства - носилки (ковшовые, вакуумные, твердые, мягкие);

· подручные средства (деревянные рейки, планки, доски, деревянная дверь и др.).

Использование вакуумного матраса (носилок).

Необходимо 3 человека. Первый участник фиксирует шейный отдел позвоночника и контролирует состояние пострадавшего (пульс на сонной артерии). Второй участник формирует позу «лягушки», подложив под матрас свою стопу или валик, затягивает ремни матраса. Третий участник откачивает «обратным насосом» воздух из матраса и формирует валик для опоры стоп. Основная задача во время перекладывания на носилки -- удерживать поврежденные конечности, голову и туловище пострадавшего в одной плоскости. Перенос пострадавшего следует начинать по команде второго участника. Использование вакуумного матраса позволяет перевозить по бездорожью в любых погодных условиях пострадавших даже с тяжелыми травмами. Пострадавшего вместе с матрасом можно поворачивать на бок в условиях переноса по узкому лазу или в случаях угрозы рвоты, извлекать пострадавших из колодцев или расщелин в вертикальном положении. Универсальная фиксация, позволяющая надежно зафиксировать пострадавшего в любой наиболее щадящей позе и значительно снизить боль, что позволяет использовать матрас без предварительного обезболивания наркотиками и транспортировать пострадавшего без сопровождения медицинского работника.

При отсутствии стандартных шин и подручных средств, пострадавший с повреждением позвоночника может быть транспортирован на мягких носилках в положении на животе с валиком под грудную клетку.

Иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника может быть осуществлена с помощью лестничных и фанерных шин. Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают три - четыре шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным порядком могут быть уложены фанерные шины. Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают больного.

Иммобилизация позвоночника подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и др. укладывают, как показано на рисунке и прочно связывают между собой. Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его. При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего на ней.

При любом способе иммобилизации, пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, при подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из серой ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года больной должен быть тщательно укутан одеялами.

Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника:

· отсутствие какой-либо иммобилизации - это наиболее частая и грубая ошибка;

· отсутствие фиксации пострадавшего на носилках со щитом или шине из подручных средств;

· отсутствие валика под поясничным отделом позвоночника.

Правила транспортировки на носилках

Вверх по лестнице или в горизонтальном направлении пострадавшего транспортируют головой вперед. Сзади идущий спасатель следит за состоянием пострадавшего и при необходимости (потеря сознания, судороги, рвота) подает команду об экстренной остановке. Впереди идущие обязательно сообщают сзади идущему обо всех препятствиях на своем пути (ступеньки, пороги, куски арматуры и пр.).

Вниз по лестнице пострадавшего транспортируют головой назад с соблюдением всех требований, указанных в предыдущем способе.

Во время транспортировки больного на носилках в случае возможной угрозы остановки сердца, которая нередко возникает после поражения электрическим током, утопления, падения с высоты, извлечение из завалов и обломков техники следует систематически контролировать пульс на сонной артерии. При остановке сердца необходимо нанести прекардиальный удар по грудине и проводить реанимацию на носилках.

Эвакуация пострадавших с травмой позвоночника должна осуществляться санитарным транспортом. При транспортировке обычным транспортом, под носилки необходимо подстелить ветошь, солому и т.д., чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь больного.

Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины осуществляется тугим бинтованием грудной клетки, которое выполняют при неполном выдохе, иначе повязка будет свободной и никакой фиксирующей функции выполнять не будет. Тугая повязка ограничивает дыхательные движения грудной клетки, и длительная иммобилизация может привести к недостаточной вентиляции легких и ухудшению состояния больного. При множественных переломах ребер с парадоксальными дыхательными движениями грудной клетки («окончатые переломы») на месте травмы (поле боя) накладывают тугую бинтовую повязку на грудную клетку и как можно быстрее эвакуируют больного. При задержке эвакуации более чем на 1-1,5 часа должна быть выполнена внешняя фиксация «окончатого» перелома ребер по методу Витюгова-Айбабина.

Для внешней фиксации перелома используют пластинку любой твердой пластмассы размером 25х15 см или фрагмент лестничной шины длинной около 25 см. В пластмассовой пластинке делают несколько отверстий. Мягкие ткани прошивают хирургическими нитями и привязывают их к пластмассовой шине или фрагменту лестничной шины выгнутому по контуру грудной клетки.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер и грудины осуществляется в полусидящем положении, что создает лучшие условия для вентиляции легких (рис. 9.29). Если это затруднительно, можно эвакуировать больного в положении лежа на спине или на здоровом боку.

Поскольку переломы ребер и грудины могут сопровождаться повреждением легкого, ушибом сердца, внутренним кровотечением, то во время эвакуации пострадавших необходимо постоянное за ними наблюдение. Это позволяет вовремя заметить признаки нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, нарастающей кровопотери: бледность кожных покровов, частый и неритмичный пульс, выраженная одышка, головокружение, обморочное состояние.

Рис. 9.29. Транспортировка пострадавшего с повреждением ребер в полусидящем положении

Ошибки транспортной иммобилизации при переломах ребер и грудины:

· чрезмерно тугое бинтование грудной клетки ограничивает вентиляцию легких и ухудшает состояние больного;

· при тугом бинтовании грудной клетки, когда костные отломки развернуты в сторону грудной полости, давление повязкой приводит к еще большему смещению отломков и возможной травме внутренних органов (легкие, сердце);

· длительная (свыше 1-1,5 ч.) фиксация «окончатых» переломов ребер тугой бинтовой повязкой не эффективна.

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза

Показания: все переломы костей таза, обширные раны, глубокие ожоги.

Транспортная иммобилизация проводится в положении «лягушки» на спине на жестких носилках, деревянном или фанерном щите. Если сломан крестец, то больного транспортируют в положении на животе.

Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают круговую тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку из одежды, матраца, вещевой мешок, подушки, одеяла и т.д. Больного фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, простынями, подручным матерчатым материалом.

Ошибки иммобилизации при повреждении таза:

· неосторожное перекладывание больного, что приводит при переломах к дополнительному повреждению острыми концами костных отломков мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, крупных сосудов;

· транспортировка пострадавшего на носилках без щита;

· отсутствие фиксации больного к носилкам.

Травмы таза могут сопровождаться повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, поэтому во время эвакуации необходимо обращать внимание - мочился ли больной, какого цвета моча, есть ли в моче примесь крови и своевременно сообщить об этом врачу. Задержка мочеиспускания более чем на 8 часов требует катетеризации мочевого пузыря.

Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей включают: переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, повреждения плечевого сустава и плеча, локтевого сустава и предплечья, лучезапястного сустава, переломы костей и повреждения суставов кисти, а также разрывы мышц, сухожилий, обширные раны и ожоги верхних конечностей.

Иммобилизацию при переломе ключицы можно осуществить бинтовыми повязками (Дезо, восьмиобразной или косыночной), кольцами Дельбе, проволочной шиной Крамера. Кольца Дельбе можно изготовить самостоятельно из ватно-марлевых колец или использовать стандартные шины.

Иммобилизация при переломах лопатки осуществляется прибинтовыванием плеча к туловищу циркулярной повязкой и подвешиванием руки на косынке, либо фиксацией всей руки к туловищу повязкой Дезо.

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов проводится при переломах, вывихах, огнестрельных ранениях, повреждениях мышц, сосудов и нервов, обширных ранах и ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях.

Транспортную иммобилизацию при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов осуществляют:

· лестничной шиной Крамера;

· пластмассовой шиной;

· повязкой Дезо;

· косыночной повязкой;

· подручными средствами.

Проволочная шина Крамера должна захватывать всю поврежденную конечность - от лопатки здоровой стороны до кисти на поврежденной руке и при этом выступать на 2 -3 см за кончики пальцев. Иммобилизацию выполняют лестничной шиной длиной 120 см.

Верхняя конечность обездвиживается в положении небольшого переднего и бокового отведения плеча (в подмышечную область на стороне повреждения вкладывают ком ваты или другого материала, локтевой сустав согнут под прямым углом, предплечье расположено таким образом, чтобы ладонь кисти была обращена к животу. В кисть вкладывают ватный или матерчатый валик.

Подготовка лестничной шины:

· измеряют длину от наружного края противоположной лопатки пострадавшего до плечевого сустава и изгибают на этом расстоянии шину под тупым углом;

· измеряют по задней поверхности плеча пострадавшего расстояние от верхнего края плечевого сустава до локтевого сустава и изгибают шину на этом расстоянии под прямым углом;

· спасатель, на себе дополнительно изгибает шину по контурам спины, задней поверхности плеча и предплечья.

· часть шины, предназначенную для предплечья, рекомендуется выгнуть в форме желоба.

· примерив изогнутую шину к здоровой руке пострадавшего, делают необходимые исправления.

· если шина недостаточной длины и кисть свисает, ее нижний конец необходимо удлинить куском фанерной шины или куском толстого картона. Если же длина шины чрезмерна, ее нижний конец подгибают.

· к верхнему концу обернутой ватой и бинтами шины привязывают две марлевые тесемки длиной 75 см.

· подготовленная к применению шина прикладывается к поврежденной руке, верхний и нижний концы шины связывают тесьмами и укрепляют шину бинтованием. Руку вместе с шиной подвешивают на косынке или перевязе.

При иммобилизации плеча лестничной шиной возможны следующие ошибки:

· верхний конец шины достигает только лопатки больной стороны, шина отходит от спины и упирается в шею или голову. При таком положении шины иммобилизация повреждений плеча и плечевого сустава будет недостаточной.

· Отсутствие тесемок на верхнем конце шины, что не позволяет его надежно фиксировать.

· Плохое моделирование шины.

· Иммобилизованная конечность не подвешена на косынку или перевязь.

Транспортировка осуществляется в положении сидя, если позволяет состояние пострадавшего.

Иммобилизацию при повреждении предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев осуществляют:

· лестничной шиной Крамера;

· пневматической шиной

· картонной шиной

· пластмассовой шиной;

· повязкой Дезо;

· косыночной повязкой;

· подручными средствами.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются все переломы костей предплечья, повреждения лучезапястного сустава, переломы кисти и пальцев, обширные повреждения мягких тканей и глубокие ожоги, гнойно-воспалительные заболевания.

Иммобилизация лестничной шиной. Наиболее надежный и эффективный вид транспортной иммобилизации при повреждениях предплечья, обширных повреждениях кисти и пальцев. Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до кончиков пальцев, нижний конец шины выстоит на 2 -3 см. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть обращена ладонью к животу и незначительно отведена в тыльную сторону, в кисть вкладывают ватно-марлевый валик для удержания пальцев в положении полусгибания. Лестничную шину длиной 80 см, обернутую ватой и бинтами, сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава таким образом, чтобы верхний конец шины находился на уровне верхней трети плеча, участок шины для предплечья изгибают в виде желоба. Затем прикладывают к здоровой руке и исправляют недостатки моделирования. Подготовленную шину накладывают на больную руку, прибинтовывают на всем протяжении и подвешивают на косынку.

Верхняя часть шины, предназначенная для плеча, должна быть достаточной длины, чтобы надежно обездвижить локтевой сустав.

Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев. Ограниченными следует считать повреждения одного - трех пальцев и повреждения кисти, захватывающие только часть тыльной или ладонной поверхности.

В этих случаях, для иммобилизации поврежденной области не требуется обездвиживать локтевой сустав.

Иммобилизацию кисти и пальцев осуществляют:

· лестничной шиной Крамера

· фанерной шиной

· картонной шиной

Шина должна захватывать все предплечье, кисть и пальцы. Большой палец устанавливается в положении противопоставления к III пальцу, пальцы умеренно согнуты, а кисть отведена в тыльную сторону. После укрепления шины бинтами, руку подвешивают на косынку или перевязь.

Иммобилизация подручными материалами осуществляется аналогичным образом, с обязательным вкладывание в кисть ватно-марлевого валика.

Ошибки при транспортной иммобилизации предплечья и кисти:

· фиксация предплечья в положении, когда кисть развернута ладонью к шине, что ведет к перекрещиванию костей предплечья и дополнительному смещению костных отломков.

· верхняя часть лестничной шины короткая и захватывает менее половины плеча, что не позволяет обездвижить локтевой сустав.

· отсутствие иммобилизации локтевого сустава при повреждениях предплечья.

· фиксация кисти на шине с вытянутыми пальцами при повреждении кисти и пальцев.

· фиксация большого пальца кисти в одной плоскости с другими пальцами.

· прибинтовывание поврежденных пальцев к неповрежденным, которые всегда должны оставаться свободными.

Пострадавшие с повреждениями предплечья, лучезапястного сустава, кисти и пальцев эвакуируются в положении сидя и в специальном уходе не нуждаются.

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей

Иммобилизация при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов.

Показания к транспортной иммобилизации: закрытые и открытые переломы бедра; вывихи бедра и голени; повреждения тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупных сосудов и нервов; открытые и закрытые разрывы мышц и сухожилий; обширные раны; обширные и глубокие ожоги бедра; гнойно-воспалительные заболевания нижних конечностей.

Иммобилизацию при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе осуществляют:

· шиной Дитерихса (наиболее эффективна)

· вакуумной шины (бедро, голень, стопа) (рис. 9.9)

· шинами Крамера

· фанерными шинами

· подручными материалами (лыжи, деревянные рейки, ветки достаточной длины, чтобы обездвижить 3 сустава: тазобедренный, коленный, голеностопный)

· нога к ноге (наименее эффективна)

Техника применения шины Дитерихса.

Шина Дитерихса отличается от других транспортных шин тем, что она помимо фиксации имеет функцию вытяжения.

1.Подготовка боковых деревянных браншей:

· планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15 - 20 см (это необходимо для дальнейшего вытяжения);

· после раздвижения браншей на необходимую длину верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют между собой с помощью железного штырька, место соединения обматывают куском бинта (если этого не сделать, то во время транспортировки штырек может выскочить из отверстия в нижней планке и тогда обе планки бранши сместятся по длине);

· накостыльники и внутреннюю поверхность обеих браншей обкладывают толстым слоем ваты, которую прибинтовывают к шине (возможно применение заранее приготовленных ватно-марлевых полос с пришитыми к ним завязками), особенно важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза, тазобедренного и коленного суставов, лодыжек.

2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразной бинтовой повязкой вокруг голеностопного сустава. Если обувь на стопе отсутствует, голеностопный сустав и стопу покрывают толстым слоем ваты, фиксируют ее марлевым бинтом и только после этого прибинтовывают фанерную подошву.

3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе.

4. Нижние концы наружной и внутренней браншей проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью шарнирной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Верхняя утолщенная часть внутренней бранши должна упираться в область промежности, а наружная - в подмышечную область. Тщательно уложив обе бранши, шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями, брючным ремнем или медицинскими косынками. К самой же ноге шина пока не прибинтовывается.

5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в шарнирной поперечной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно производят вытяжение поврежденной ноги руками по длине. Вытяжение производят до тех пор, пока накостыльники плотно не будут упираться в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой. Шнур укорачивают скручиванием, чтобы удержать поврежденную конечность в вытянутом состоянии. Деревянную закрутку фиксируют за выступающий край наружной бранши.

6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами.

Ошибки при наложении шины Дитерихса:

· накладывание шины до прибинтовывания подошвы.

· фиксация шины без ватных прокладок или недостаточного количества ваты в местах костных выступов.

· недостаточное моделирование лестничной шины: отсутствует углубление для икроножной мышцы и выгибание шины в подколенной области.

· прикрепление шины к туловищу без использования прочных изделий: ремней, медицинских косынок и парных прорезей в верхних планках браншей. Закрепление только бинтами недостаточно: бинты быстро ослабевают, верхний конец шины отходит от туловища и иммобилизация в тазобедренном суставе исчезает.

· недостаточное вытяжение без упора накостыльников шины в подмышечную область и промежность.

· слишком сильное вытяжение, вызывающее боли и пролежни от давления в области тыла стопы и ахиллова сухожилия. Для предупреждения такого осложнения надо вытягивать конечность не закруткой, а руками, прилагая при этом очень умеренное усилие. Затем закруткой необходимо уменьшить длину бечевки и закрепить для удержания конечности в вытянутом положении.

При отсутствии шины Дитерихса, иммобилизацию выполняют лестничными шинами. Для выполнения обездвиживания всей нижней конечности необходимо четыре лестничных шины длиной 120 см каждая, если шин недостаточно возможно осуществить иммобилизацию тремя шинами. Шины должны быть тщательно окутаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На месте, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы « Г», чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2см. Две другие шины связывают вместе по длине, нижний конец Г-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы «Г» и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Стопу необходимо установить под прямым углом в голеностопном суставе и применить прокладки из мягкого материала, особенно в области костных выступов.

Ошибки при иммобилизации всей нижней конечности лестничными шинами:

· недостаточная фиксация наружной удлиненной шины к туловищу, что не позволяет надежно обездвижить тазобедренный сустав.

· неполное моделирование задней лестничной шины. Отсутствует углубление для икроножной мышцы и пятки. Отсутствует изгиб шины в подколенной области, в результате чего нижняя конечность фиксируется полностью выпрямленной в коленном суставе, что при переломах бедра может привести к сдавливанию костными отломками крупных сосудов.

· подошвенное отвисание стопы в результате недостаточно прочной фиксации (отсутствует моделирование нижнего конца боковых шин в виде буквы «Г»).

· малый слой ваты на шине, особенно в области костных выступов, что может привести к образованию пролежней.

· сдавливание нижней конечности при тугом бинтовании.

Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы проводится при переломах костей голени, лодыжек; переломах и вывихах костей стопы и пальцев; повреждении связок голеностопного сустава; огнестрельных ранениях; повреждении мышц и сухожилий; обширных ранениях голени и стопы; глубоких ожогах, гнойно-воспалительных заболеваниях голени и стопы.

Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы достигается:

· шиной Крамера

· пневматической шиной

· картонной шиной

· подручными средствами

Повторное использование средств транспортной иммобилизации

Стандартные средства транспортной иммобилизации могут быть использованы многократно. Подручные средства, как правило, повторно не применяются.

Перед повторным использованием стандартных средств транспортной иммобилизации их необходимо очистить от грязи и крови, подвергнуть обработке с целью обеззараживания и дезактивации, восстановить первоначальный вид и подготовить для применения.

Шина Дитерихса освобождается от загрязненных, пропитанных кровью и гноем слоев ваты и бинта, протирается дезинфицирующим раствором. Матерчатые ремни замачиваются в дезинфицирующем растворе, затем стираются и высушиваются. Обработанная шина собирается в походное положение. Планки наружной и внутренней боковых бранш совмещаются по длине. Детали шины связываются между собой.

Шина фанерная освобождается от загрязненных слоев ваты и бинта. Обрабатывается дезинфицирующим раствором. После чего шина готова для повторного применения. При наличии значительного пропитывания шины гноем и кровью она подлежит уничтожению (сжиганию).

Лестничная шина - загрязненные, пропитанные кровью или гноем слои бинта и ваты удаляются. Шина выпрямляется руками или с помощью молотка и тщательно протирается дезинфицирующим раствором (5% раствор лизола). Затем шину вновь укрывают ватой и обматывают бинтом. Если слои ваты и бинта на использованной шине не загрязнены и не пропитаны кровью и гноем, то их не меняют. Лестничная шина выпрямляется руками и подбинтовывается чистым бинтом.

Дезинфекция стандартных шин осуществляется двукратной обработкой с интервалом в 15 минут тампоном обильно смоченным в дезинфицирующем растворе (5% раствор лизола, 1% раствор хлорамина).

Особо выполняется дезинфекция шин, использованных для транспортной иммобилизации при травматических повреждениях, осложненных анаэробной инфекцией.

Анаэробная инфекция передается при непосредственном контакте. Споры возбудителей анаэробной инфекции устойчивы к воздействию факторов внешней среды. В связи с этим использованный перевязочный материал и шины, изготовленные из древесины (шины Дитерихса, фанерные шины), подлежат сжиганию. Лестничные шины можно повторно использовать только после дезинфекции, обработки моющими средствами и стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах), в исключительных случаях стерилизация осуществляется методом прокаливания на огне.

Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации.

При попадании на шины фосфорорганических отравляющих веществ, дегазацию проводят, обрабатывая шины тампоном, смоченным 12% раствором аммиака (разведенный пополам с водой раствор нашатырного спита). После обработки раствором аммиака шины обмывают проточной водой.

Дегазация шин при загрязнении отравляющими веществами кожно-нарывного действия осуществляется кашицей хлорной извести (1:3), которой покрывают поверхность шины на 2-3 минуты, а затем обмывают проточной водой.

Загрязненные стойкими отравляющими веществами шины обрабатывают тампоном, смоченным в 10-12% растворе щелочи, а затем обмывают струей воды.

Изделия из дерева рекомендуется после дегазации протереть растительным маслом.

Шины, изготовленные из пластмассы, лучше всего замочить в 10% растворе хлорамина.

Все виды транспортных шин, загрязненные радиоактивными веществами, следует протереть влажной тряпочкой, а затем обмыть водой с добавлением моющих средств. Перед повторным применением шины должны быть проверены на наличие остаточной радиоактивности.

Размещено на Allbest.ru

...