Общехирургические навыки

Анестетики

· 1% - 2% новокаин;

· 1% - 2% лидокаин (ксикаин, ксилокаин);

· 1% - 2% тримекаин (мезокаин);

· 0,5% маркаин (бупивакаин, карбостезин);

· 1% - 2% ультракаин;

· прилокаин (цитанест, ксилонест);

· мепивакаин (карбокаин, скандикаин).

Техника:

На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу несколько подтягивают и перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2--3 мл 1--2% раствора новокаина.

Предостережения:

· введение анестетика в ткани тем болезненней, чем ближе к очагу воспаления проводится блокада;

· ацидоз тканей в очаге воспаления снижает эффективность анестезирующего вещества.

Внутривенная регионарная анестезия

Сущность метода заключается во введении анестетика в вену сегмента конечности, отключенном от общего кровотока наложением жгута. Анестетик, диффундируя через стенки капилляров и мелких вен в окружающие ткани, блокирует нервные окончания во всех тканях. В сосудах остается небольшое количество анестетика, который попадает в общий кровоток после снятия жгута или случайного его соскальзывания.

Показания:

· операции на дистальных отделах конечностей (кисть, предплечье, локтевой сустав, стопа, голень, коленный сустав).

· непродолжительные хирургические манипуляции или операции, выполняемые за 40 и менее минут (продолжительность операции ограничена турникетной болью, которая обычно возникает через 40 - 60 минут).

Кратковременность послеоперационного наблюдения позволяют использовать этот метод анестезии в поликлинических условиях. Для улучшения качества анестезии, пациенту дополнительно может потребоваться седация.

Противопоказания:

· общие противопоказания для местной анестезии;

· периферические сосудистые нарушения (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, тромбофлебитическая болезнь и пр.).

Оснащение:

· одиночная или двойная турникетная манжета, способная удерживать заданное давление без утечки воздуха. Необходимо, чтобы манжета могла быть надута на 50-100 мм рт. ст. больше значения систолического давления крови пациента.

· две внутривенных канюли. Одна используется для канюлирования вены дистальнее турникета, другая для канюлирования вены противоположной руки, что позволяет иметь сосудистый доступ в случае развития осложнений;

· полный набор для реанимационных мероприятий и ЭКГ мониторинг на все время анестезии, включая период, непосредственно следующий после снятия турникета.

Анестетики: 0,5% новокаин, 0,5% лидокаин, 0,5% тримекаин.

На верхней конечности при наложении жгута на среднюю треть плеча доза анестетика составляет 2-3 мг/кг (в среднем 40 мл).

На нижней конечности при наложении жгута на среднюю треть бедра - 5-6 мг/кг (в среднем 70-80 мл).

Предосторожность!!!

В раствор анестетика нельзя добавлять вазоконстриктор.

Техника

· измерить артериальное давление;

· в противоположную руку, для обеспечения венозного доступа в случае чрезвычайных обстоятельств, установить канюлю;

· выше места операции на конечность с небольшим усилием накладывают жгут (эластический резиновый бинт) или манжету от аппарата для измерения артериального давления и накачивают немного воздуха, чтобы контурировались поверхностные вены;

· на руке жгут или манжетку накладывают на среднюю или нижнюю треть плеча, на нижней конечности - на среднюю или нижнюю треть бедра;

· ниже жгута в периферическую вену вводят иглу или катетер, которые хорошо фиксируют (на руке пунктируют поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, на ноге - большую или малую подкожные вены).

· в манжете снижают давление до 0, конечность обескровливают приданием ей возвышенного положения на несколько минут с временным пережатием плечевой/бедренной артерии;

· повышают давление в манжете до исчезновения на периферии конечности пульса (на лучевой ли дорсальной артериях). Для этого достаточно, чтобы давление в манжетке превышало систолическое давление больного на 50 - 100 мм.рт.ст (обычно 200 - 250 мм.рт.ст.).;

· через постоянную иглу или катетер внутривенно вводят анестетик; появление мраморности кожи указывает на то, что наступило обезболивание и релаксация мышц (обычно через 10-12 мин. после введения анестетика);

· во время операции необходимо постоянно поддерживать давление в манжете на необходимом уровне;

· примерно через 40 мин. после наложения манжеты в ее области появляются боли, из-за чего ее снимают, предварительно ниже наложив другую. Если используя турникет с двойной манжетой, то изначально следует надуть проксимальную, а при возникновении турникетного дискомфорта, переключиться на дистальную манжету. В качестве альтернативы может быть использована внутривенная анальгезия такими препаратами, как фентанил или кеторолак (через вспомогательную внутривенную канюлю в другой руке);

· по истечению 1-1,5 часов, при необходимости продолжить операцию, давление в манжете снижают, затем восстанавливают и внутривенно вводят половину использованной ранее дозы анестетика (длительная анестезия), возможно троекратное выполнение этого приема;

· за 5-10 минут до завершения операции подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина;

· давление в манжете снижают постепенно, после восстановления кровообращения анестезия исчезает через 3-5 минут;

Осложнения:

Внутривенная регионарная анестезия обычно является безопасной методикой. Наиболее значимое осложнение возникает при негерметичности или случайном сдувании турникетной манжеты - это ведет к быстрому попаданию большого объема местного анестетика в системный кровоток. У пациента могут развиться головокружение, тошнота, рвота, звон в ушах, покалывание вокруг рта, мышечные подергивания, потеря сознания и судороги. Может наступить остановка кровообращения. При гипотензии - ввести внутривенно эфедрин, поднять нижние конечности, провести внутривенную инфузию гемодинамических плазмозамещающих растворов. Для снятия судорог - внутривенно 5 мг диазепама или 50-200 мг тиопентала натрия. В случае их неэффективности использовать мышечные релаксанты. Если наступила остановка кровообращения приступить к сердечно-лёгочной реанимации.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Является разновидностью внутривенной регионарной анестезии. Достигается введением анестетика в интенсивно кровоснабжающееся губчатое вещество кости сегмента конечности, отключенного от общего кровотока наложением жгута. Внутрикостно введенный анестетик попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани, вызывая их обезболивание и релаксацию мышц ниже наложения жгута.

Показания:

· операции на верхней и нижней конечности (хирургическая обработка ран мягких тканей, репозиция отломков при открытых и закрытых переломах, вправление вывихов, ампутации, последствия травм).

Противопоказания:

· операции на уровне верхней трети плеча или бедра;

· воспалительные изменения мягких тканей в зоне введения иглы в кость;

· признаки анаэробной инфекции;

· сосудистые заболевания оперируемой конечности (варикозное расширение вен, тромбофлебит, облитерирующие заболевания артерий - тромбангиит, атеросклероз)

· операции продолжительностью более 1,5 часов - 2 часов.

Оснащение:

· игла длиной около 6 см и диаметром 1 --1, 5 мм со срезом 45 гр и плотно прилегающим мандреном, затупленный конец которого несколько выступает из просвета иглы;

· жгут (эластический резиновый бинт или пневматическая манжетка от аппарата для измерения артериального давления);

· анестетик (новокаин 0,25-0,5-1%, лидокаин 0,25-0,5% или тримекаин 1% до 100 мл);

· шприцы 5 мл - 10мл - 20 мл для анестезии мягких тканей над местом пункции кости.

Техника:

· оперируемую конечность на 3-5 минут поднимают вверх для обескровливания. Затем ее изолируют от общего кровотока путем наложения эластического резинового бинта или манжеты тонометра. Жгут на конечность необходимо накладывать таким образом, чтобы между местом пункции и жгутом был сустав, или на уровне верхней трети диафиза кости, когда раствор новокаина вводят через дистальный эпифиз. В противном случае анестезирующий раствор, устремляясь по внутрикостным сосудам выше уровня жгута, быстро поступает в общий круг кровообращения и желаемого обезболивания получить не удается.

· сдавливание конечности жгутом производится только до исчезновения пульса на периферических артериях конечности. При использовании пневматической манжетки достаточно поднять в ней давление на 50 - 75 мм.рт.ст. выше систолического давления больного;

· в месте предполагаемого введения иглы в кость тонкой иглой послойно анестезируют мягкие ткани, затем продвигают иглу до упора в кость и под надкостницу медленно вводят 1-2 мл анестетика. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней -- в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. вращательными движениями специальную иглу, с находящимся в ней мандреном, вводят в области эпифиза или диафиза кости на глубину 1-1,5 см в губчатую часть, после чего мандрен извлекают;

· признаками правильного введения иглы в кость являются: ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза,прочная фиксация иглы в кости, получение крови и капелек жира при аспирации шприцем; болезненность при введении первых порций анестетика и вытекание из иглы его капель, окрашенных кровью;

· внутрикостно медленно вводят анестетик, если используют новокаин, то вначале вводят 5-10 мл 1% раствора, что приводит к блокаде барорецепторов костномозгового канала, затем - 0,25% или 0,5% раствор новокаина в необходимом количестве. При операциях на верхней конечности, стопе и голени используют 100--150 мл, на бедре -- 150--200 мл 0,25% раствора новокаина.

· обезболивание наступает при появлении белых пятен на коже; при использовании новокаина анестезия наступает через 5-8 минут, тактильная чувствительность выключается через 12-15 минут, что проверяется раздражением кожи острием инъекционной иглы или щипковыми движениями зажима, глубокая проприоцептивная чувствительность и двигательная активность мышц - через 20-25 минут;

· по ходу операции из-за боли, вызванной сдавливанием мягких тканей жгутом, его можно переложить несколько ниже в зону уже анестезированных тканей;

· за 15-20 минут до завершения операции для профилактики токсического действия новокаина, вследствие поступления его в общий кровоток после снятия жгута, подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина;

· после завершения операции, для предупреждения быстрого всасывания новокаина, жгут снимают медленно;

· анестезия сохраняется еще 10-15 минут после снятия жгута.

Осложнения

· надлом иглы, происходит при заточке ее конца под острым углом (45 градусов и менее), оптимальный срез кончика иглы 60 градусов;

· интоксикационно-резорбтивное действие анестетика после снятия жгута (профилактика: соблюдение дозировки анестетика, медленное или прерывистое снятие жгута, введение перед снятием жгута кофеина, включение в премедикацию барбитуратов или бензодиазепинов);

· парезы, возникают если превышено время наложения жгута (на верхней конечности - 60 минут, на нижней - 90 минут) или чрезмерно растянут жгут (эластические резиновые бинты накладывать на матерчатые прокладки и натягивать умеренно);

· остеомиелит;

· жировая эмболия.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ (синонимы - субарахноидальная, спинальная, люмбальная)

Достигается введением анестетика в спинномозговой канал (субарахноидальное пространство). При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает релаксацию мышц области, расположенной ниже места пункции перидурального (субарахноидального) пространства.

Одновременно с корешками спинного мозга блокируются и rami communicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из вазомоторного центра к периферии. Это вызывает расширение сосудов в органах брюшной полости, таза, нижних конечностях с возможным депонированием в них крови и падением артериального давления.

Существует прямая зависимость между уровнем снижения артериального давления, местом прокола перидурального пространства и дозой анестетика. Чем выше уровень введения анестетика и больше его доза, тем чаще наступает у больных снижение артериального давления.

Анатомия субарахноидального (субдурального) пространства

Основное место в спинномозговом канале занимает спинной мозг. Являясь продолжением продолговатого мозга, внизу он заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка. Наружной оболочкой спинного мозга является твердая мозговая оболочка. Она представляет собой плотное фиброзное образование, создающее своеобразный мешок, начинающийся от большого затылочного отверстия и заканчивающийся у нижнего края второго крестцового позвонка. Твердая мозговая оболочка укутывает не только спинной мозг, но и его корешки, постепенно истончаясь на них, по пути через боковые межпозвонковые отверстия. Второй оболочкой спинного мозга является паутинная. Паутинная оболочка представляет собой тонкую, бессосудистую соединительнотканную пластину, которая довольно тесно прилегает к твердой мозговой оболочке, отделенной от нее капиллярной щелью. Третья оболочка называется мягкой. Она непосредственно покрывает спинной мозг. Пространство между паутинной и мягкой оболочками называется субарахноидальным, оно заполнено спинномозговой жидкостью. Из общего количества спинномозговой жидкости (100-150 мл) объем субарахноидального пространства составляет 25 мл - 30 мл. Субарахноидальное пространство вверху сообщается с таким же пространством в полости черепа, внизу слепо заканчивается на уровне 2 крестцового позвонка. Спинной мозг заканчивается на уровне первого - второго поясничного позвонков. Следовательно, пункция спинномозгового канала ниже LII не представляет опасности повреждения спинного мозга, поэтому спинномозговую анестезию следует проводить в промежутках между LII - SI.

Анестетики для спинномозговой анестезии

· 5% новокаин, до 3 мл, гипербарический раствор (плотность 1,04);

· 2% лидокаин, 3-4 мл (60-80 мг), гипербарический раствор (плотность 1,03);

· 5% тримекаин, 2-3 мл, гипербарический раствор (плотность 1,03);

· 0,25-0,5% маркаин, 2,5-100 мг (изобарический раствор);

· 1% дикаин, до 2 мл (гипербарический раствор);

· 1% совкаин, максимальная доза 0,9 мл (гипобарический раствор).

Введенный анестетик, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, перемещается вверх или вниз. Если удельный вес анестетика выше удельного веса спинномозговой жидкости ("гипербарические" растворы), то он опускается к крестцу в положении больного сидя или попадет в грудной отдел спинного мозга в положении больного лежа.

Анестетики с низким удельным весом ("гипобарические растворы") при строго горизонтальном положении больного или в положении его сидя будут перемещаться в сторону черепа. Распространение анестетика по субарахноидальному пространству на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг опасно выключением межреберных мышц с развитием легочной недостаточности, возможен тотальный спинальный паралич.

Условно "изобарические" растворы - в составе их в качестве растворителя используют ликвор.

Показаниями к спинномозговой анестезии являются операции на:

· желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке,

· органах малого таза (урологические, гинекологические, подвздошных сосудах, бифуркации аорты);

· промежности (анальная часть прямой кишки) и наружных половых органах;

· нижних конечностях (сосудистые, ортопедотравматологические).

Противопоказания к спинномозговой анестезии:

· низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт ст) вследствие различных причин (шок, интоксикация, кровотечение и т.д.);

· воспалительные заболевания тканей спины;

· значительная деформация позвоночника;

· имеющиеся или перенесенные в прошлом повреждения или заболевания ЦНС;

· сепсис;

· выраженные нарушения свертываемости крови;

· невозможность придания операционному столу наклонного положения Тренделенбурга (опущенный головной конец) или Фовлера (опущенный ножной конец).

Положительные качества спинномозговой анестезии - полное и глубокое обезболивание, хорошая миорелаксация.

Недостатки спинномозговой анестезии - сохранение сознания больного; плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Оснащение для спинномозговой анестезии:

· игла для спинномозговой пункции с тупо срезанным концом и хорошо подогнанным мандреном - длина 12 см, диаметр 0,5-1 мм (25 - 26G). Применение более толстых игл может привести к истечению спиномозговой жидкости и развитию синдрома церебральной гипотензии. Использование более тонких игл связано с трудностью их введения и необходимостью применения игл-направителей;

· шприцы объемом 2 - 5-10 мл;

· 0,25% раствор новокаина для анестезии мягких тканей спины;

· анестетик для спинномозговой анестезии;

· антисептик для обработки кожи спины и рук анестезиолога;

· система для внутривенных трансфузий;

· гемодинамические растворы;

· аппарат для искусственной вентиляции легких.

Премедикация:

Особенностью премедикации является введение за 10-15 мин. до операции вазопрессоров (1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% кофеина) для профилактики снижения артериального давления во время анестезии.

Не ранее, чем за 2 часа перед операцией делается очистительная клизма, а за несколько минут до операции больной должен опорожнить мочевой пузырь, поскольку во время анестезии наступает расслабление сфинктеров этих органов.

Техника спинномозговой анестезии:

· спинальную пункцию производят в положении больного на боку или сидя с максимально согнутой спиной в сторону хирурга для расширения промежутка между остистыми отростками; необходимо следить, чтобы позвоночник не отклонялся от вертикальной оси;

· при пункции в положении на боку больной максимально сгибает ноги и прижимает колени к животу, руки сложены на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди; в этом положении возможны отклонения позвоночника от вертикальной оси, что может затруднять пункцию;

· для пункции в положении сидя, больного садят поперек операционного стола, под ноги ставят табурет, голова опущена так, чтобы подбородок касался груди; больной выгибает спину назад, кисти и предплечья складывает на животе или свободно располагает их вдоль бедер; мышцы должны быть расслаблены; во время пункции в этом положении у больного может наступить коллапс;

· кожу в области пункции широко обрабатывают кожным антисептиком, при обработке йодсодержащими антисептиками кожу после них повторно обрабатывают спиртом, поскольку йод вызывает раздражение оболочек спинного мозга;

· пункцию производят между остистыми отростками в промежутках от LII до SI, что зависит от места оперативного вмешательства. Выше уровня ХII грудного позвонка спинальная пункция опасна развитием угрожающих для жизни осложнений (остановка дыхания, параличи);

· ориентиром места пункции служит остистый отросток LIV, который располагается на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей;

· необходимость обезболивания места пункции решается по разному, есть его сторонники и противники;

· пункцию проводят строго по средней линии над верхним краем нижележащего остистого отростка, иглу продвигают перпендикулярно спине или с небольшим наклоном вниз на 5-10 градусов, что должно соответствовать наклону остистых отростков в разных отделах позвоночника;

· при прохождении иглы через межостистую, надостистую и желтую связку ощущается сопротивление, как только эти связки будут преодолены - возникает чувство провала;

второе легкое сопротивление ощущается при прохождении иглы через твердую мозговую оболочку, преодолев ее, мандрен из иглы извлекают и вращательными движениями иглу осторожно продвигают вперед, пока из нее не начнет выделяться каплями или струйкой прозрачная спинномозговая жидкость без примеси крови;

· при выделении спинномозговой жидкости прерывистыми каплями производят вращение иглы вокруг своей оси, в результате чего игла проходит через всю твердую мозговую оболочку и жидкость начнет выделяться ровной струей;

· если из иглы вытекает спинномозговая жидкость с некоторой примесью крови и есть тенденция к осветлению, то анестетик не вводят до получения прозрачного ликвора;

· если из иглы вытекает кровь, то иглу извлекают и пунктируют в другом межостистом промежутке;

· если игла попала в кость, то следует предположить, что просвет ее не проходим; иглу извлекают, промывают или заменяют новой, повторно пунктируют, изменив направление иглы;

· к игле присоединяют шприц с точно отмеренным раствором анестетика и дополнительно набирают в него 1-3 мл цереброспинальной жидкости, которую смешивают с анестетиком, а затем медленно вводят в спинномозговой канал, после чего иглу сразу же извлекают, а место пункции обрабатывают антисептиком (некоторые анестезиологи вводят анестетик, не смешивая его со спинномозговой жидкостью);

· больного укладывают на спину и при введении "гипербарических" анестетиков ножной конец стола опускают на 10-15 градусов, подбородок больного прижимают к груди; после введения "гипобарических" анестетиков - настолько же градусов опускается головной конец стола;

· введенный в субарахноидальное пространство анестетик фиксируется на нервной ткани через 15-18 мин., лишь после этого срока допустимо перемещение положения больного.

В среднем анестезия наступает через 3-7 минут после введения анестетика. Продолжительность спинномозговой анестезии при использовании новокаина и лидокаина до 1 часа, дикаина - 2 часа, маркаина 4-6 часов.

Предосторожность!!!

Не производить спинальную пункцию выше Th XII из-за опасности блокады межреберных мышц и развития бульбарных расстройств (нарушения дыхания, сердечной деятельности, глотания).

Осложнения спинномозговой анестезии

Осложнения во время спинальной пункции:

· острая боль в ноге при прикосновении кончика иглы к чувствительному корешку (иглу оттянуть на себя).

Осложнения во время наступления анестезии:

· снижение артериального давления вплоть до коллапса в ближайшие 10-12 минут после введения анестетика (перевести больного в положение Тренделенбурга для улучшения мозгового кровообращения, вазопрессоры, гемодинамические кровезаменители);

· остановка дыхания в результате выключения дыхательных мышц при высокой спинномозговой анестезии (искусственная вентиляция легких до восстановления самостоятельного дыхания).

Осложнения в ближайшие часы и дни после анестезии:

· головная боль вследствие длительного вытекания ликвора из пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке (внутривенное введение глюкозы и солевых растворов, подкожно эфедрин, прием анальгетиков); профилактика - пункция тонкими иглами, не разрешать поднимать больному голову в течение первых суток, постельный режим 3-5 суток, обильное питье;

· незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, боль в позвоночнике, пояснице, шеи;

· параличи n. abducentis (нарушение отведения глаза наружу) исчезает самостоятельно через 2-4 недели;

· гнойный менингит вследствие нарушения асептики (антибактериальная терапия);

· парастезии, параличи, слабость конечностей (редко).

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

(синонимы - эпидуральная, экстрадуральная)

Перидуральная анестезия - блокада спинномозговых корешков и нервов, узлов пограничного симпатического ствола путем введения анестетика через иглу или катетер в перидуральное пространство (между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала) в поясничном, реже - грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночного канала.

Анатомия перидурального (эпидурального) пространства.

В позвоночном канале выделяют перидуральное и субдуральное пространства. Первое из них представляет собой кольцеобразную щель, ограниченную снаружи стенкой позвоночного канала, а изнутри - твердой мозговой оболочкой. Перидуральное пространство по вертикали заканчивается слепо вверху у большого отверстия затылочной кости, внизу - у копчика. Оно заполнено жировой клетчаткой с элементами соединительной ткани. В нем заключены лимфатические и кровеносные сосуды с широко разветвленным, расположенным преимущественно сзади сплетением. Ширина перидурального пространства сзади в шейном отделе 1 - 1,5 мм, в среднегрудном - 2,5-4,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Через боковые отверстия позвоночного канала это пространство соединяется с паравертебральным, где спинномозговые корешки, сливаясь, образуют сегментарные нервы. Раствор, вводимый в перидуральное пространство, распространяется не только вверх и вниз, но и довольно свободно проникает по клетчатке, окружающей корешки, через боковые отверстия в паравертебральное пространство, вызывая паравертебральную блокаду. Кроме того, по одной из гипотез, анестетик путем диффузии проникает в субарахноидальное пространство и наступает спинномозговая анестезия с одним лишь отличием - удлиненным скрытым периодом.

Показания и противопоказания те же, что и для спинномозговой анестезии.

Оснащение:

· иглы инъекционные длиной 5-7 см для проведения местной анестезии мягких тканей спины;

· игла для пункции перидурального пространства (длиной 90 мм с наружным диаметром 2 мм, специально заточенная под тупым углом срезом длиной до 2,5 мм);

· катетеры для проведения в перидуральное пространство (длиной 45-50 см), проводник, канюли и "заглушки" для катетера;

· пластырь для фиксации катетера к коже;

· 0,25% раствор новокаина для анестезии мягких тканей спины;

· анестетик для перидуральной анестезии;

· оснащение для обработки кожи (кожный антисептик, стерильные марлевые шарики, зажим);

· оснащение для интубационного наркоза и реанимации.

Анестетики для перидуральной анестезии

· тримекаин 1,5% - 2% - 3% (10-12 мг/кг);

· лидокаин 1% - 2% (10-15 мг/кг);

· маркаин 0,5% - 15 мл;

· дикаин 0,3% (0,7-0,8 мг/кг).

Людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 1 --1,5 мл раствора анестетика. Максимальный объем однократно вводимого анестетика не должен превышать 25 мл.

Выбор уровня пункции перидурального пространства

Эпидурально обезболивание сегментарное, поэтому решающее значение для анестезии имеет уровень пункции и, соответственно, введения анестетика:

· между ThII - ThIII - анестезия органов грудной клетки;

· между ThVII - ThVIII - анестезия верхней половины живота;

· между ThX - ThXI - анестезия нижней половины живота;

· между LI - LIV - анестезия органов малого таза;

· между LIII - LIV анестезия нижних конечностей.

Ориентиры для пункции перидурального пространства

· остистый отросток VII шейного позвонка - выступает при согнутой спине и приведении подбородка к груди;

· остистый отросток XII грудного позвонка располагается на линии, соединяющей углы лопаток;

· остистый отросток IV поясничного позвонка располагается на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей.

Техника:

Существует два доступа для пункция перидурального пространства - по средней лини и парамедиальный. Техника пункции перидурального пространства по средней линии проводится так же, как и при спинномозговой анестезии.

Игла проходит следующие слои:

· кожу;

· подкожную жировую клетчатку (степень ее развития варьирует и при значительном развитии затрудняет пальпацию остистых отростков);

· надостистую связку, покрывающую остистые отростки;

· межостистую связку, располагающуюся между остистыми отростками, за которой далее следует желтая связка, а затем перидуральное пространство; после прокола межостистой связки ощущается некоторая потеря сопротивления, что ошибочно может быть принято за перидуральное пространство;

· желтую связку; после ее прокола ощущается четкая потеря сопротивления, что свидетельствует о попадании иглы в перидуральное пространство (жидкость из иглы выделяться не должна); обычно перидуральное пространство находится на глубине 4 - 4,5 см от поверхности кожи, а у тучных людей это расстояние возрастает в несколько раз;

· перед введением анестетика иглу оттягивают на 1 мм назад, а затем вводят анестетик в три приема с интервалом в 5 минут, первоначально вводится 1/4 лечебной дозы;

· при нахождении иглы в перидуральном пространстве анестезия наступает через 10-15 минут, если тот час, то это - спинномозговая анестезия вследствие прокола иглой внутреннего листка твердой мозговой оболочки;

· длительность перидуральной анестезии 3-5 часов.

Методика пункции эпидурального пространства из парамедиального доступа в грудном отделе позвоночника. После идентификации межостных промежутков на уровне нижнего края остистого отростка вышележащего позвонка, отступя 2-3 см от него выполняется анестезия мягких тканей от кожи до дужек позвонков. Иглу с мандреном вводят почти перпендикулярно коже, под углом 10-15° к срединной линии к месту соединения остистых отростков с дужками позвонков до контакта с костными структурами. Затем, повернув иглу срезом вверх, оттянув и перемещая ее в краниальном или каудальном направлении, находят участок эластичного сопротивления тканей. Этим участком является желтая связка. В дальнейшем техника пункции не отличается от таковой при срединном доступе.

Предосторожность!!!

Перемещение больного из одного положения в другое при нахождении иглы в перидуральном пространстве опасно повреждением ее сосудов и твердой мозговой оболочки.

Пробы для проверки нахождения иглы в перидуральном пространстве:

· после проникновения в перидуральное пространство иглы из нее удаляют мандрен и присоединяют шприц с физиологическим раствором, содержащим пузырек воздуха; при надавливании на поршень пузырек сжимается и пружинит, если игла не проникла в перидуральное пространство; при попадании иглы в перидуральное пространство физиологический раствор без сопротивления поступает в него, а пузырек воздуха не сжимается;

· симптом "висячей капли" Гутиерреца - когда конец иглы находится в желтой связке, из иглы удаляют мандрен, на повильон ее навешивают каплю анестетика или физиологического раствора, затем иглу осторожно продвигают вперед и при попадании ее в перидуральное пространство капля засасывается, поскольку в нем отрицательное давление.

Предосторожность!!!

Нельзя отсасывать шприцем спинномозговую жидкость для определения места нахождения иглы, т.к. повышение отрицательного давления в перидуральном пространстве приводит к разрыву капилляров и кровотечению.

Перидуральную анестезию используют как самостоятельный метод обезболивания, а так же в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом или с ИВЛ.

Длительная перидуральная анестезия применяется в послеоперационном периоде для лечения боли, пареза кишечника и т.д. Для этого через иглу, находящуюся в перидуральном пространстве, вводят катетер, на наружный конец его надевают канюлю с "заглушкой", катетер закрепляют к коже пластырем.

Осложнения перидуральной анестезии встречаются редко - расстройства гемодинамики и дыхания, токсическое действия анестетика, неврологические осложнения, инфекционные осложнения (см. осложнения спинномозговой анестезии).

5. БЛОКАДЫ

Блокада - метод местного медикаментозного лечения для снятия или уменьшения боли, а также достижения более благоприятного течения патологического процесса.

Метод заключается во введении в ткани низко концентрированных растворов новокаина, что временно прерывает болевые импульсы, идущие из патологического очага в кору головного мозга. Выключение проводимости болевых импульсов предотвращает или существенно уменьшает деструктивно-дегенеративные процессы в патологическом очаге, создает благоприятные условия для течения патологического процесса. Эффект новокаиновой блокады объясняется не только обезболивающим действием новокаина, но и его слабораздражающим действием, улучшающим трофическую функцию нервной системы. Адсорбируясь липидами и белками клеточной мембраны, новокаин способствует стабилизации молекулярной структуры нервной клетки в состояние покоя.

Классификация блокад

· По общей цели - лечебные и лечебно-диагностические. Диагностическое значение блокады заключается в дифференциации этим способом органических и функциональных изменений при патологическом процессе. Так паранефральную новокаиновую блокаду используют для дифференциальной диагностики между динамической (функциональной) и механической (органической) непроходимостью кишечника. После блокады динамическая кишечная непроходимость разрешается.

· По ожидаемому лечебному эффекту - анальгезирующие, противовоспалительные, спазмолитические, тромболитические, трофонормализующие, кинезонормализующие (нормализация мышечного тонуса и моторики внутренних органов и сосудов). Обычно отмечается сочетание полезных эффектов. В ряде случаев для усиления лечебного эффекта в раствор новокаина добавляют различные лекарственные вещества.

· По направленности локального воздействия различают блокады: нервных проводников (стволов, сплетений, корешков, узлов); рефлексогенных зон и клетчаточных пространств; активных микрозон; короткий блок патологических очагов, в том числе воспаления и тромбоза, хронического перенапряжения (апофизиты, лигаментиты), нервно-трофических нарушений (трофические язвы трещины), острой травмы (ушиб, перелом, вывих), внутрисосудистый блок распространенный или регионарный.

· По способу реализации блокады подразделяют на инъекционные и катетеризационные.

· По продолжительности воздействия - кратковременные и пролонгированные. Для удлинения (пролонгирования) обезболивающего эффекта к раствору новокаина добавляют этиловый спирт, 8% раствор желатина, растворы крупномолекулярных кровезаменителей.

При заболеваниях, обусловленных нарушением мышечного тонуса внутренних органов (кишечника, желчного пузыря, мочеточников и пр.), влияние новокаиновой блокады универсально: спазмы разрешаются, а при парезе мышечный тонус восстанавливается. При патологических процессах, обусловленных нарушением тонуса и проницаемости капилляров, новокаиновая блокада способствует восстановлению физиологического состояния сосудистой стенки. Ожидаемый эффект от блокады диктует и набор необходимых медикаментозных средств. Основу любой медикаментозной блокады составляет раствор новокаина. При травмах (травматических невритах, невралгиях) можно ограничиться одним раствором анестетика. Противовоспалительное действие блокад усиливается при дополнительном использовании средних разовых терапевтических доз антибиотиков, гепарина, протеолитического фермента (химотрипсина), особенно при выполнении короткого блока. Тромболитическое действие максимально реализуется при паравазальной блокаде по типу короткого блока или выполненной катетеризационным способом с добавлением к анестетику гепарина 5000-10000 ЕД на одну блокаду. В дополнение к гепарину могут быть использованы антигистаминные средства и спазмолитики. Трофонормализующие и кинезонормализующие действия блокад обычно являются опосредованными. При забрюшинной блокаде по поводу панкреатита целесообразно использовать и антиферментные препараты (контрикал,гордокс). Новокаиновые блокады являются разновидностью регионарной местной анестезии.

Общие показания к выполнению новокаиновых блокад

· болевой синдром любого происхождения (травмы, острые и хронические заболевания внутренних органов и костно-суставной системы, невралгии и пр.);

· спастическая и паралитическая формы острой кишечной непроходимости;

· печеночная и почечная колика;

· воспалительные процессы любой локализации и происхождения (без сепсиса);

· облитерирующие заболевания или спазм периферических артерий;

· тромбозы и тромбоэмболии периферических сосудов;

· локальные трофические изменения (язвы, трещины);

· синдромы перенапряжения связочного аппарата и мест его прикрепления;

· ожоги и отморожения.

· укусы ядовитых змей и насекомых.

Противопоказания:

· непереносимость новокаина и других местных анестетиков (см. Гл.4);

· терминальные состояния;

· распространенный перитонит;

· сформированные абсцессы, флегмоны.

Последовательность действий при выполнении блокады:

· выбор вида блокады и способа ее реализации;

· уточнение концентрации и дозы анестетика, дополнительных медикаментозных средств;

· четкая идентификация зоны блокады с определением глубины и направления инъекции;

· обработка операционного поля кожным антисептиком, строгое соблюдение асептики при выполнении блокады;

· предварительная анестезия кожи тонкой иглой в том месте, где будет вводиться более толстая игла для выполнения блокады;

· подведение раствора анестетика к патологическому очагу (нервному проводнику), продвижению иглы должно предшествовать введение новокаина;

· наложение асептической повязки на место инъекции анестетика (иммобилизации - по показаниям);

· документальный учет непосредственного эффекта блокады и возможных осложнений.

ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА

Показания:

· травмы и заболевания органов грудной полости.

Техника:

· больного укладывают на спину, под шею подкладывают небольшой валик, голову максимально поворачивают в противоположную блокаде сторону;

· рука на стороне блокады или свисает, или ее оттягивают вниз, в результате чего соответствующее плечо опускается;

· на 1 - 1,5 см выше или ниже середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю делают внутрикожную анестезию тонкой иглой (середина указанной мышцы является местом перекреста ее с наружной яремной веной);

· указательным пальцем левой руки под местом анестезии мышцу и сосуды смещают кнутри (медиально) до передней поверхности шейных позвонков;

· у кончика указательного пальца через ранее анестезированный участок вкалывают длинную иглу и продвигают ее вглубь и кверху по направлению к передней поверхности шейных позвонков;

· продвижению иглы предпосылается введение 2 - 3 мл новокаина, что делает процедуру безболезненной;

· по мере продвижения иглы шприц неоднократно с нее снимают или оттягивают поршень на себя, чтобы исключить попадания иглы в просвет сосудов, на что будет указывать появление из иглы крови;

· коснувшись кончиком иглы передней поверхности шейных позвонков, поршень шприца оттягивают на себя и, убедившись, что в шприц не поступает кровь, медленно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина; при введении иглы за предпозвоночную фасцию новокаин поступает как бы "в пустоту";

· после извлечения иглы место пункции на 1-2 мин. прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным спиртом или другим кожным антисептиком.

Критерии правильно выполненной блокады:

· покраснение лица и слизистой оболочки глаза на стороне блокады;

· слабо выраженный симптомокомплекс Горнера на стороне блокады (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока, перикорнеальная инъекция сосудов).

Предосторожность: не рекомендуется проводить вагосимпатическую блокаду с двух сторон одновременно, что может привести к нарушению сердечной деятельности.

Возможные осложнения:

· попадание иглы в сосуды (кровь в шприце) - оттянуть иглу, сдвинуть внутрь грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды, продолжить выполнение блокады;

· атония и парез кишечника при введении эндоневрально большого количества новокаина (проходят без специального лечения);

· афония;

· остановка дыхания;

· попадание иглы в трахею (удушье, хриплое дыхание, кашель) - оттянуть иглу, продолжить блокаду;

· попадание иглы в блуждающий нерв - резкая стреляющая боль в шее; оттянуть иглу, продолжить блокаду;

· попадание иглы в пищевод - ощущение попадания иглы в пустоту, при подтягивании поршня на себя появляется воздух в шприце; дальнейшее продолжение блокады на этой стороне нецелесообразно из-за опасности развития воспаления в околопищеводной клетчатке.

ЗАГРУДИННАЯ БЛОКАДА ПО КАЗАНСКОМУ

Показания:

· травма грудной клетки;

· эзофагоспазм;

· бронхиальная астма;

· стенокардия.

Техника:

· больного укладывают на спину с валиком под лопатками, голову запрокидывают назад;

· в надгрудинной ямке производят внутрикожную анестезию тонкой иглой;

· иглу длинной 10-15 см с изогнутым концом под углом 150 - 160 ^о вводят в надгрудинную ямку строго в сагитальной плоскости (углом открытым наружу);

· скользя иглой по задней поверхности грудины, проходят в переднее средостение до уровня дуги аорты, что определяется по выраженной пульсации, передающейся на иглу;

· вводят 100 мл 0,5% раствора новокаина, подогретого до 30 ^оС;

· действие блокады распространяется на нервные сплетения дуги аорты, бифуркации трахеи, верхнегрудной отдел блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущих к сердцу, высокочувствительные нервно-рецепторные аппараты перикарда и эпикарда.

Возможные осложнения:

· попадание иглы в плевральную полость, возникает при отклонении иглы от средней линии грудины; характерные признаки - чувство проваливания иглы в пустоту, свободное без сопротивления введение новокаина: необходимо иглу несколько оттянуть и продолжить выполнение блокады;

· пункция дуги аорты (кровь в шприце при подтягивании поршня на себя - иглу оттянуть и продолжить блокаду). Осложнение удается избежать, если иглу продвигать медленно и прекратить ее дальнейшее продвижение при появлении передаточной пульсации.

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Показания:

· перелом ребер (одиночный, множественный);

· межреберная невралгия.

Техника блокады по верхнему краю ребра;

· место блокады определяется локализацией патологического процесса;

· в 4-5 см от остистого отростка грудного позвонка или на середине расстояния между местом перелома и остистым отростком соответствующего грудного позвонка в межреберье тонкой иглой производят внутрикожную анестезию;

· через анестезированный участок вводят более толстую иглу, продвигая ее до верхнего края ребра, предпосылая продвижению иглы введение 2-3 мл новокаина;

· достигнув верхнего края ребра и соскользнув с него, продвигают иглу на 2-3 мм в межреберные мышцы, оттягивают поршень шприца на себя и при отсутствии крови вводят в межреберье 20 мл 0,25% или 2 мл 1% новокаина.

Техника блокады по нижнему краю ребра:

· иглу вкалывают у нижнего края поврежденного ребра и продвигают ее до кости и здесь вводят 2 мл 1% новокаина (рис.5.3 - 1), затем конец иглы смещают под нижний край ребра и осторожно продвигают ее по задней поверхности ребра на 2-3 мм (рис.5.3 - 2);

· оттягивают поршень шприца на себя и при отсутствии крови вновь вводят 2 мл 1% новокаина.

Техника блокады одновременно по верхнему и нижнему краю ребра:

· после анестезии кожи перпендикулярно сломанному ребру вкалывают иглу до упора в него;

· оттянув иглу на 2-3 мм, ее продвигают к нижнему краю ребра и, соскользнув с него, водят в межреберье 3-5 мл 1-2% новокаина;

· не вынимая иглы ее вновь возвращают на наружную поверхность ребра и продвигают к верхнему краю того же ребра, соскальзывают с него и вводят в межреберье 2-3 мл 1-2% новокаина.

Сосудисто-нервный пучок располагается по нижнему краю ребра, поэтому блокада в этом месте наиболее обоснована. Однако из-за возможности повреждения межреберных сосудов, кровотечение из которых останавливается трудно, меньшую опасность представляет блокада по верхнему краю ребра.

НОВОКАИН-СПИРТОВАЯ МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Для более продолжительного анестезирующего эффекта производят алкоголизацию межреберных нервов путем введения новокаин-спиртовой смеси в межреберья или непосредственно в место перелома.

Существуют различные прописи новокаин-спиртовой смеси:

· 1-2% cпирт на 0,25% растворе (на 20 мл 0,25% раствора новокаина добавляют 1-2 мл 96% спирта);

· 1 часть спирта ректификата и 9 частей раствора новокаина; в этом случае вначале вводят 9 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл 96% спирта;

· 1 мл 96% спирта и 3 мл 2% раствора новокаина вводятся в одном шприце через 5 минут после межреберной новокаиновой блокады.

Предосторожность:

· при переломе ребер, если имеется подозрение на ранение отломками париетальной плевры (подкожная крепитация) не производить межреберную новокаин-спиртовую блокаду вблизи перелома. В этом случае введенный раствор будет попадать в плевральную полость, и усиливать боль.

Возможные осложнения:

· пункция межреберных сосудов (кровь в шприце при оттягивании поршня на себя во время нахождения иглы в межреберье) - иглу оттянуть назад и вновь продвинуть вглубь, строго направляя по верхнему краю ребра;

· пункция плевральной полости (чувство провала иглы в пустоту, свободное без затруднения введение новокаина). При появлении этих симптомов шприц с иглы снимать нельзя, иначе атмосферный воздух при вдохе будет засасываться в плевральную полость, что приведет к коллабированию (спадению) легкого. Необходимо оттянуть иглу на себя, вновь проверить имеются ли признаки проникновения иглы в плевральную полость и при их отсутствии продолжить блокаду.

РЕТРОМАММАРНАЯ БЛОКАДА

Показания:

· мастит в фазе инфильтрации;

· операции под местной анестезией на молочной железе - секторальной резекции (составная часть местного обезболивания, выполняется перед местной инфильтрационной анестезией).

Техника:

· больная лежит на спине;

· тонкой иглой анестезируют кожу у основания молочной железы в 3-4 точках (у верхнего и нижнего полюсов, с наружной, а иногда и с внутренней поверхности);

· в этих точки последовательно вводят в ретромаммарное пространство длинную иглу, предпосылая ее продвижению 2-3 мл раствора новокаина;

· через каждый из трех - четырех вколов в ретромаммарное пространство вводят по 30 - 50 мл 0,25% новокаина( при маститах с добавлением антибиотика), который при нахождении иглы в ретромаммарной клетчатке, поступает без сопротивления, а после снятия шприца обратно не вытекает.

Критерии правильного выполнения блокады - молочная железа приподнимается и лежит как на подушке.

Противопоказания:

· злокачественные новообразования молочной железы;

· гнойные формы мастита.

Возможные осложнения:

· инфицирование ретромаммарной клетчатки при попадании новокаина в толщу инфильтрата молочной железы.

БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

Показания:

· острый холецистит;

· острый хлецистопанкреатит.

Техника:

· на 1 см правее и выше пупка анестезируют кожу тонкой иглой;

· иглу длинной 10-15 см проводят перпендикулярно через кожу, переднюю пластину влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу и заднюю пластину ее влагалища (в среднем на глубину 8-10 см);

· при достижении иглой круглой связки печени раствор новокаина вводится свободно, после снятия шприца из иглы раствор новокаина не вытекает;

· в область связки вводят 400-500 мл 0,25% новокаина, возможно и с антибиотиками.

Противопоказания:

· распространенный перитонит;

· околопузырный и подпеченочный абсцессы.

При правильном выполнении блокады осложнений не наблюдается.

ПОЯСНИЧНАЯ БЛОКАДА ПО Л.И.РОМАНУ И В.Ф.СТОЛЯРУ

Показания:

· острый и хронический панкреатит.

Техника:

· положение больного на боку;

· в поясничном пространстве (четырехугольник Лесгафта-Гринфельта) анестезируют кожу;

· длинную иглу продвигают вглубь до упора в 12 ребро, ориентируясь на его наружную поверхность или нижний край;

· соскользнув с нижнего края ребра, иглу продвигают вглубь на 5-8 мм в результате чего она оказывается в забрюшинном пространстве, что определяется по свободному поступлению в него новокаина;

· в забрюшинную клетчатку вводят 100-150 мл 0,25% новокаина, который распространяется в области поджелудочной железы (в раствор новокаина можно добавлять ингибиторы ферментов поджелудочной железы, антибиотики, спазмолитики);

· блокаду повторяют с другой стороны.

Возможные осложнения, как и паранефральной блокаде.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ (ПОЯСНИЧНАЯ) БЛОКАДА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ

Показания:

· функциональная кишечная непроходимость (спастическая или атоническая формы);

· почечная колика;

· рефлекторная анурия;

· пострансфузионный шок;

· облитерирующие заболевания артерий;

· трофические язвы нижних конечностей.

Техника:

· больного укладывают на здоровый бок, под поясницу подкладывают валик (как при операциях на почке;

· левым указательным пальцем определяют наиболее податливое место в углу, образованном ХII ребром и длинными мышцами спины, и не прекращая давление производят внутрикожную анестезию;

· через анестезированный участок строго перпендикулярно поверхности тела в глубину мягких тканей продвигают длинную иглу (10-12 см), предпосылая введение раствора новокаина;

· пройдя через мышечную ткань и поперечную фасцию, игла попадает в паранефральную клетчатку, о чем свидетельствуют: чувство преодоления препятствия, беспрепятственное введение новокаина, при снятии шприца новокаин обратно не вытекает ("ни капли жидкости, ни капли крови"), игла колеблется синхронно с дыхательными движениями;

· во время продвижения иглы периодически снимают с нее шприц или подтягивают поршень на себя, обращая внимание, нет ли в шприце крови, газа или кишечного содержимого;

· убедившись, что игла находится в забрюшином пространстве, вводят 60-100 мл 0,25% новокаина;

· введенный новокаин омывает plexus renalis, suprarenalis, ganql. coeliacum, nn. splanhnici и др.;

· выполнить блокаду с другой стороны, поскольку односторонняя блокада менее эффективна.

Противопоказания:

· опухоли забрюшинного пространства;

· воспалительные заболевания забрюшинного пространства.

Возможные осложнения:

...