Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Бурлаков Алексей Вячеславович

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

С.В. Иванов

МОСКВА, 2006

ВВЕДЕНИЕ

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра обнаруживают высокие показатели распространенности в общемедицинской сети - от 2,5 до 5.5% [Karlsson H. et al, 2000; Neehall J, Beharry N., 1993] и 5,9% [Козырев В.Н., 2000; Смулевич А.Б., 2002], что значительно выше показателей, полученных в общей популяции (1-1,25% [WHO, 2004]). При этом большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиентным формам эндогенного заболевания - 82%, тогда как доля манифестной шизофрении составляет лишь 18% [Смулевич А.Б., 2002].

В ряду специализированных служб общей медицины в качестве приоритетных моделей для изучения психической патологии эндогенно-процессуального круга в условиях коморбидности с соматическими заболеваниями рассматривается кардиологические учреждения [McDermott S. et al., 2005; Jindal R. et al., 2005]. В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени не проводилось. шизофрения расстройство ишемический психоз

Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизофрении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направления - влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1982, 1984; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R., 2003; Rickelman B.L., 2004].

В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии посвящено ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на малых группах пациентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения клиники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией.

В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развивающиеся в условиях тяжелого соматического состояния - инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на открытом сердце [Levenson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологическая структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов остаются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиатров - кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведенные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech B. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клинические варианты в рамках делирия.

В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики (ААП). Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечно-сосудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кардиотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lindstrom E. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения.

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью ВШ и ШТРЛ среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также недостаточной разработанностью клинических аспектов ВШ и ШТРЛ, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования послужило изучение вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в аспекте распространенности, клиники, психосоматических соотношений и терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или гипертонической болезнью, госпитализированных для планового консервативного или оперативного (операция аорто- и/или маммарокоронарного шунтирования, АКШ/МКШ) лечения. Соответственно, в работе решались следующие задачи:

1. эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении (ВШ) и шизотипического расстройства личности (ШТРЛ) в кардиологическом стационаре;

2. выявление вариантов течения вялотекущей шизофрении в кардиологическом стационаре с учетом клинических особенностей и динамики психопатологических расстройств;

3. типологическая дифференциация шизотипического расстройства личности с учетом особенностей патологической динамики в форме реакций на соматическое заболевание;

4. нозологическая дифференциация послеоперационных психозов;

5. оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией ВШ и ШТРЛ, а также послеоперационных психозов.

Исследование проводилось на материале 108 пациентов с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности и 20 пациентов с послеоперационными психозами. Отбор пациентов проводился на базе Отдела кардиологии НИЦ (руководитель - член-корреспондент РАЕН, профессор А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор -- академик РАН и РАМН М. Н. Пальцев), а также кардиохирургических отделений Российского научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия Л. А.). В работе использовались клинический и клинико-эпидемиологический методы исследования.

Научная новизна исследования

Впервые на материале пациентов кардиологического стационара установлена распространенность ВШ и ШТРЛ. Показано, что варианты течения ВШ в кардиологическом стационаре характеризуются преобладанием в клинической картине явлений коэнестезиопатии, перекрывающихся с симптомокомплексами соматической патологии, и тесной взаимосвязью экзацербаций и ремиссий эндогенного процесса с динамикой СЗ. Выявлены и изучены шизофренические нозогении у пациентов кардиологического стационара, реализующиеся в рамках нозогенных реакций тревожно-коэнестезиопатического и паранойяльно-ипохондрического типов, формирующихся в рамках особых типов ШТРЛ - с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза и по типу носителей сверхценных идей соответственно. Впервые на материале пациентов, перенесших хирургические вмешательства на открытом сердце выделено три нозологически дифференцированных варианта послеоперационных психозов - посткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенное обострение шизофрении. Впервые проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности традиционных и атипичных антипсихотиков в терапии шизофренических нозогенных реакций и послеоперационных психозов.

Практическая значимость исследования

Представленная в работе типологическая дифференциация ВШ и ШТРЛ информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений и компенсацию состояния. Полученные клинические данные способствуют оптимизации распознавания и диагностики психических расстройств, а также дифференциации их проявлений от симптомов соматической патологии. Разработанные методы терапии психических расстройств в условиях кардиологического и кардиохирургического стационара с использованием последних генераций психофармакотерапевтических средств, с учетом эффективности переносимости, безопасности, а также совместимости с соматотропными препаратами, позволят оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Клиники кардиологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова, а также кардиохирургических и реанимационных отделений Российского научного центра хирургии РАМН и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Распространенность вялотекущей шизофрении в общей популяции колеблется в широких пределах - от 0,4% [Смулевич А. Б., 1999] до 5,1% [Lyons M.J., 1995], что отражает, в частности, различные подходы к диагностике (концепция шизотипического расстройства допускает более широкую эпидемиологическую характеристику, чем это предусматривается рамками вялотекущей шизофрении при исключении латентных форм, не обнаруживающих отчетливой процессуальной динамики). Важно подчеркнуть, что доля форм, трактуемых в рамках концепции вялотекущей шизофрении, значительно превышает соответствующий показатель для манифестных форм - 1%. Так, только «расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности» составляют в населении 7,5 и 3% (шизоидное и шизотипическое расстройства соответственно) [Kaplan H.I., Sadok B.J., 1997]. По данным А. Б. Смулевича [Смулевич А. Б. и соавт., 1999] больные с диагнозом «вялотекущая шизофрения» составляют от 16,9-20,4% до 28,5-34,9% от числа всех учтенных пациентов с шизофренией. В соматическом стационаре этот диагноз устанавливается у 0,6% больных, в территориальной поликлинике -- 1,6% [Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2001]. Столь же большой разброс показателей констатируют и зарубежные авторы: частота шизотипического расстройства в выборках госпитализированных больных составляет от 2 до 64% (медиана 17,5) [Lyons M.J., 1995].

По современным эпидемиологическим оценкам [Смулевич А.Б., 2002; Дробижев М. Ю., 2000] в РФ (данные по г. Москве) распространенность шизофрении у больных общемедицинской сети выше, чем в населении и составляет до 6,2% против 1% в общей популяции. По результатам эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН на базе крупного многопрофильного общесоматического стационара [Смулевич А.Б. c соавт., 1999], общий показатель распространенности шизофрении в многопрофильном стационаре составляет 3,7%. Сходные показатели (2,5 - 5,5%) приводятся в зарубежных публикациях [Neehall J., Beharry N., 1993].

При этом обнаруживается примерно равное распределение по полу: среди больных женского пола - 5,2%, мужского - 6,2% [Смулевич А. Б., 2002; Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2002].

Среди форм шизофрении, выявленных в общемедицинской сети, преобладают латентные и вялотекущие, составляющие в общесоматическом стационаре до 81% (из них в 59% установлена латентная шизофрения, а в 23% - вялотекущая шизофрения) против 18% манифестных форм (5% -- параноидная, 13% -- гебефреническая шизофрения) [Дробижев М. Ю., 2000].

Несмотря на столь высокую распространенность малопрогредиентной шизофрении в условиях общемедицинской сети, клинические особенности течения подобных форм заболевания остаются мало разработанными. Максимальное же число проводимых исследований традиционно посвящается исследованию т. н. «соматологии» шизофрении.

Проблема шизофрении в общемедицинской практике рассматривается авторами в аспекте высокого относительного риска летального исхода для соответствующего контингента вследствие сердечно-сосудистой патологии, достигающего по данным различных исследований от 1,12 до 2,6 (у мужчин) и от 1,09 до 2,3 (у женщин) [Brown S. et al., 2000; Curkendall S.M. et al., 2001; Osby U. et al., 2000]. Данные проведенных отечественных исследований, основанных на анализе 320 историй болезни умерших больных шизофренией также свидетельствуют о высокой частоте смертности от ИБС у страдающих шизофренией [Рыжкова О.В., 1999]. Среди независимых факторов риска развития ИБС у больных шизофренией рассматриваются: ожирение [Jones B. et al., 2001], сахарный диабет (СД) [Curkendall S.M. et al., 2001; Dixon L. et al., 2000; Executive Summary of The Third Report of The NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III)., 2001], артериальная гипертензия [Davidson S. et al., 2001], табакокурение [de Leon J. et al., 1995; Hughes J.R. et al., 1986].

Помимо соматологических аспектов шизофрении в общемедицинской сети, значительное число исследований посвящено анализу соматического состояния у больных манифестными формами шизофрении в условиях психиатрического стационара [Урсова Л.Г., 1973; Добжанский Т., 1973; Незнанов Н.Г., 1982, 1984]. В то же время проблема шизофрении у больных общемедицинской сети в целом и кардиологической клиники в частности остается недостаточно разработанной.

В соответствии с современными представлениями клинические аспекты шизофрении в общемедицинской сети включают в себя т.н. расстройства шизофренического спектра - малопрогредиентная шизофрения и шизотипическое расстройство личности, а также атипичные (эндоформные) варианты соматогенных психозов.

Концепция малопрогредиентных эндогенных заболеваний, соответствующих понятию «вялотекущая шизофрения», заложенная еще E. Bleuler [1911] в учении о стертых, латентных, амбулаторных [Zilboorg G., 1956; Hollender M.H., 1959], нерегрессивных [Nyman A.K., 1978] формах шизофрении, неоднократно становилась предметом дискуссий. Одна из основных причин последних -- особое, промежуточное положение, которое занимает рассматриваемая область психической патологии между психотическими формами шизофрении и пограничными состояниями.

Указания на существование медленно и относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного круга появились в психиатрической литературе задолго до распространения концепции Kraepelin о раннем слабоумии.

Описания стертых, абортивных форм, протекающих без обычных признаков помешательства, а проявляющихся в изменениях характера, «безволии», постепенном снижении умственной активности, невротических и других стертых психических нарушениях, приводятся уже в трудах Heinroth [1934], Rousseau [1934], R. Sommer [1894], П. И. Ковалевского [1905], С. С. Корсакова [1913] и др. Часть авторов рассматривает «мягкую» шизофрению в весьма широких пределах [Бруханский Н. П., 1934; Розенштейн Л. М., 1933; Фридман Б. Д., 1934], другие же настаивают на строгой регламентации диагностики вялотекущей шизофрении [Коцюбинский А. П., 1992; Осипов В. П., 1935].

Вместе с тем, существует целое направление работ, представители которого рассматривают медленно развивающиеся, стертые формы шизофрении в рамках особого типа аномалий личности [Коцюбинский А. П., 1992; Spitzer R., Endicott J., 1979; Merskey H., Shafran B., 1986] - шизофренического [Schafer R., 1948] или психотического [Fresch J., 1964] характера, - точки зрения, отраженной в DSM-IV («шизотипическое» (schizotypal personality disorders) и «пограничное личностное расстройство» (borderline personality disorders)).

В отличие от подхода, примененного в DSM-IV, в МКБ-10 [Cooper I., 1999] отражена взаимосвязь шизотипического расстройства с шизофренией. В этой классификации состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении, классифицируются вне категории «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы, однако включены отдельным таксоном -- «Шизотипическое расстройство» (F21) в общий с шизофренией раздел («Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»). В отечественной версии МКБ-10 [1992] в пределах шизотипического расстройства выделяются латентная шизофрения (F21.1), шизофренические реакции (F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная) (F21.3), псевдопсихопатическая (психопатоподобная) (F21.4) и «бедная симптомами» шизофрения (F21.5).

В систематике шизофрении, разработанной А. В. Снежневским и его сотрудниками, вялотекущая шизофрения выступает в качестве самостоятельной формы [Наджаров Р. А., 1972; Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Смулевич А.Б., 1987, 1999; Снежневский А.В., 1983]. На протяжении последних лет возрастает число исследований, свидетельствующих о валидности концепции малопрогредиентно протекающей шизофрении [Бобров А.С., 2001; Колюцкая Е.В., 2002; Кутарев Ф. Я., 1999; Масихина С.Н., 2001; Олейчик И. В., 1997; Руднева И.К., 1985; Финк Г.Ф., 2000]. При этом большая часть публикаций посвящена отдельным вариантам заболевания («латентная», «псевдоневротическая шизофрения» [Kaplan H.I., Sadok B.J., 1997], «шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами» [Zohar G., 1997], органо-невротическая (ипохондрическая) шизофрения [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2002]). Соответственно ниже будут рассмотрены некоторые вопросы клиники и систематики вялотекущей шизофрении.

К основным клиническим особенностям вялотекущей шизофрении принадлежат: 1) длительный латентный период с последующей активизацией болезни; 2) тенденция к постепенной трансформации симптоматики от нозологически неспецифичной к предпочтительной для эндогенного процесса; 3) относительная неизменность осевых симптомов, представляющих собой единую цепь феноменов, доминирующих либо в сфере негативных (негативная шизофрения), либо позитивных (позитивная шизофрения) расстройств и видоизменяющихся в соответствии с этапом развития патологического процесса.

Осевые симптомы (неврозоподобные, соматоформные, психопатоподобные, сверхценные образования и др.) определяют клиническую картину и персистируют (несмотря на смену синдромов) на всем протяжении заболевания. При этом психопатологические расстройства наиболее лёгких регистров -- астения, конверсионная симптоматика, обсессии, видоизменяясь по мере взаимодействия с эндогенным процессом, приобретают характер шизоастении, шизоистерии, шизообсессивных расстройств [Позднякова С.П., 1982; Dimitrijevic D.T., 1952; Mayer-Gross G., 1932; Zohar J., 1997].

Длительный (протяженностью 10--20 лет) латентный этап в развитии вялотекущей шизофрении (латентная шизофрения) чаще всего берет свое начало в период пубертата и определяется стертыми продромальными проявлениями. Последние нередко ограничиваются поведенческим уровнем [Caplan H.I., Sadock B.J., 1994]. В этом аспекте в первую очередь обращают на себя внимание резкие смещения жизненной кривой -- значительное и стойкое изменение интересов (всепоглощающая увлеченность какой либо одной идеей, нередко возникающей по типу «озарения» и по интенсивности быстро достигающей уровня сверхценной), разрыв внутрисемейных отношений и/или нарушение модуса общения с окружающими (пренебрежение общепринятыми нормами интерперсональных отношений), снижение уровня социального функционирования (прекращение обучения или работы, социальная пассивность вплоть до изоляции), а также заметное и стойкое изменение внешнего облика (неряшливость, вычурность в одежде), мимической экспрессии (парамимия), моторики (манерность).

Среди ранних продромальных явлений преобладают малоспецифичные симптомокомплексы, как правило, не соответствующие диагностическим критериям шизофрении: подавленность, снижение инициативы, психической активности, эмоциональная нивелировка, жалобы, отражающие потерю «чувственного тона» -- исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего, нередко сочетающееся с гиперестезией, немотивированные страхи. Позднее выявляются более четкие -- субсиндромальные расстройства: идеи отношения, особого значения, странное, алогичное, магическое мышление, нарушения когнитивных процессов (рассосредоточенность, вязкость мышления, кратковременные обрывы мыслей -- шперрунги, ментизм), рудиментарные обманы восприятия, а также сенесталгии. При этом телесные сенсации могут иметь необычную локализацию, возникать из «вегетативно молчаливых» участков тела. В противоположность областям, которые обычно активируются эмоциональными реакциями (сердце, гортань), неприятные ощущения возникают в области скелета, поверхности мозга или гениталий. Субсиндромальные позитивные симптомокомплексы могут быть растянуты во времени, либо возникают вспышками, в виде коротких (от нескольких минут до нескольких часов) транзиторных эпизодов, сопровождающихся «альтернативным переживанием реальности» (диссоциативные, деперсонализационные расстройства, бредоподобные фантазии, абортивные бредовые вспышки) [Dawson J. H. et al., 2000].

Систематика вялотекущей шизофрении соотносится с кардинальной характеристикой, отражающей непсихотический уровень классифицируемых расстройств, не сопровождающихся манифестацией сложных в плане сочетания продуктивных симптомокомплексов и проявлений дефекта психопатологических образований, а также учитывает их сравнительный «удельный вес» в клинической картине.

Наиболее обоснованной представляется клиническая дифференциация вялотекущей шизофрении по вариантам на базе универсальной и получившей патогенетическое обоснование модели (валидной не только для шизофрении, но и для шизотипического расстройства [Tsuang M.T. et al., 2000]), основанной на превалировании либо негативных, либо позитивных расстройств (негативная -- позитивная шизофрения [Andreasen N.C., 1985; Crow T.J., 1985; Sass H., 1989; Trimble M.R., 1986]). При этом необходимо учитывать, что как негативные, так и позитивные симптомокомплексы, присущие медленно развивающемуся эндогенному процессу, обнаруживают существенные отличия от негативных и позитивных проявлений, формирующихся при манифестных формах.

Психопатологические проявления, относимые к этому ряду, квалифицировались в качестве патогномоничных для шизофрении, детерминированных непосредственно нейробиологическими механизмами, лежащими в основе эндогенного процесса.

Психопатологические образования, выделяемые в качестве расстройств первого ряда, квалифицируются в рамках «основного шизофренического расстройства» [Berze J., 1929], и ограничиваются «первичными» [Bleuler E.,1911], базисными [Huber G., 1983] симптомокомплексами, относимыми современными авторами к кругу негативной шизофрении, и наблюдающимися при манифестных формах лишь на продромальном этапе, либо в исходе (резидуальные состояния) [Смулевич А. Б., 1987]. Проявления этого ряда, предпочтительные для вялотекущей шизофрении, определяются признаками пограничного уровня диссоциации психической деятельности, ограничивающейся расстройствами самосознания в виде гипотонии сознания [Berze J., 1929] или изменения сознания активности Я [Кронфельд А.С., 1949], перцептивными искажениями (расстройства аутоидентичности, охватывающие как телесную, так и интеллектуальную сферы [Moller P., Husby R., 2000]), феноменами отчуждения, коэнестезии, а также когнитивными (нарастающая интеллектуальная недостаточность) и эмоциональными изменениями (эмоциональное уплощение), обозначаемыми в литературе в качестве дефицитарных расстройств типа «простого дефицита» [Эй А. (Ey H.), 1998], проявлений «чистого» дефекта при ценестетической шизофрении [Huber G., 1957, 1971] или психопатоподобных изменений, соответствующих «эволюционирующей шизоидии» [Эй А. (Ey H), 1958].

Психопатологические образования, выделяемые в качестве расстройств второго ряда, определяются позитивными симптомокомплексами. Однако характеристики последних при вялотекущей шизофрении кардинальным образом отличаются от одноимённых расстройств при манифестной шизофрении. Если позитивные проявления манифестной шизофрении относятся к тяжелым психопатологическим регистрам и соответственно включают преимущественно «симптомы первого ранга» K. Schneider [Schneider K., 1943] (звучание мыслей, отнятие мыслей, «голоса» в форме диалогов или комментариев к действиям, бредовое восприятие, ощущение физического воздействия, и другие виды психического автоматизма), т. е. симптомокомплексы, не менее высоко предпочтительные для эндогенного процесса, чем негативные, то позитивная симптоматика при вялотекущей шизофрении относится к расстройствам легких, малоспецифичных для эндогенного процесса, регистров.

Варианты заболевания, протекающего по типу бедной симптомами шизофрении («шизозы» [Claude H., 1926], «шизофрения развития» [Бруханский Н.П., 1934], шизофрения с «ползучей» прогредиентностью [Аккерман В.И., 1935]), определяются преобладанием базисных проявлений эндогенного процесса. При минимальной выраженности позитивных расстройств удается выделить доминирующие феномены, позволяющие отграничить следующие варианты: бедная симптомами простая шизофрения (вялотекущая простая шизофрения [Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983]), вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств [Горчакова Л.Н., 1988; Соколовская Л. В., 1991] (аутохтонная астения J. Glatzel [1972]), ценестетическая шизофрения [Huber G., 1957, 1971]. Видоизменение клинической картины в процессе течения ограничивается постепенным углублением шизоидных свойств личности и нарастанием негативных изменений.

Варианты вялотекущей шизофрении, протекающей по типу псевдоневрозов (неврозы, формирующиеся на изменённой эндогенным процессом почве), дифференцируются в соответствии с представленностью в клинической картине тех или иных нозологически неспецифичных психопатологических расстройств: обсессивно-фобических (неврозоподобная шизофрения), конверсионных и диссоциативных (истерошизофрения), деперсонализационных (деперсонализационная шизофрения), соматоформных в форме органных неврозов (органо-невротическая -- ипохондрическая шизофрения). Трансформация невротических расстройств, обусловленная ассоциацией психопатологических проявлений пограничного уровня с эндогенно-процессуальной симптоматикой, определяется усложнением и утяжелением позитивных расстройств, достигающих субпсихотического уровня.

К этой же группе относится реактивная шизофрения [Berze J., 1929], при которой проявления реактивной лабильности (реакции отказа, избегания, утраты, посттравматическое стрессовое расстройство, психогенные параноиды и др.) либо видоизменяются в динамике в связи с присоединением эндогенного процесса, либо формируются по механизму нажитой реактивной лабильности на базе его обострения [Angyal L., 1934].

Помимо вышеописанных форм течения малопрогредиентной шизофрении, клинические характеристики которых знакомы психиатрам-клиницистам, существует целый ряд форм эндогенных процессуальных состояний, не попадающих в поле зрения психиатров, и накапливающихся в общемедицинской сети.

При рассмотрении этих форм течения шизофрении необходимо учитывать, что в отличие от психотических, прогредиентных форм, протекающих с позитивными психопатологическими проявлениями (симптомы первого ранга по K. Schneider [1943]), накапливающиеся в общемедицинской сети формы не имеют собственных нозологически специфических симптомов.

Неспецифические истерические, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, соматоформные расстройства, развиваясь в картине вялотекущей шизофрении, сохраняют свойства «осевых» симптомов, хотя по мере нарастания негативных расстройств видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию (инертность, однообразие, штампованность) [Смулевич А. Б., 2002].

При соотносимости с систематикой вялотекущей шизофрении (негативная, позитивная и резидуальная шизофрения [Смулевич А.Б. и соавт., 1983]), в общемедицинской сети при каждом из вышеописанных типов выделяются варианты ипохондрической шизофрении. В рамках негативной ипохондрической шизофрении в общемедицинской сети встречается ценестетическая шизофрения; при шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики - органо-невротическая шизофрения; при резидуальной - постпроцессуальное развитие с выявлением телесных сенсаций.

Хотя в самом общем виде в литературе эти варианты традиционно относятся к ипохондрической шизофрении, но, как правило, рассматриваются недифференцированно, в то время как их клиническое значение, прогноз и подходы к терапии различны.

Термином «ценестетическая шизофрения» G. Huber [1957] определяет формы эндогенного процесса с доминирующими в клинической картине сенестезиями -- сенсорно- и пространственно недифференцированными патологическими телесными сенсациями. Для их обозначения автор применяет термин «неврологически-психопатологические феномены», поскольку они могут проявляться в сфере телесной перцепции псевдо-вестибулярными (нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах), кинестетическими (чувство «мышечной пустоты», напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, мнимого движения) и сенсорными (чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенности при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений) феноменами. Перечисленная симптоматика представляет собой первичные - базисные - шизофренические расстройства и сопровождается выраженными нарушениями мышления и нарастанием дефицитарных проявлений. По мере прогрессирования заболевания характерно развитие психического автоматизма, либо дефекта по псевдоорганическому типу.

В случае органоневротической шизофрении эндогенный процесс в подобных дебютирует как органный невроз (псевдоневроз), для которого характерна отличная от истинных неврозов динамика [Иванов С.В., 2002]. Этот вариант шизофрении протекает с преобладанием невротической либо сверхценной ипохондрии.

В картине невротической ипохондрии на фоне хронификации органо-невротической симптоматики автор наблюдает быструю генерализацию клинических проявлений с вовлечением других систем и формированием явлений нозофобии. Страх за собственное здоровье становится содержанием присоединяющихся тревожно-фобических феноменов, атипичных панических атак, с формированием генерализованной тревоги, присоединением сенесталгий, сенестопатий [Dupre E., Camus P., 1907]. По мере динамики процесса все более отчетливыми становятся признаки астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью.

Картина сверхценной (ригидной) ипохондрии с процессуальным видоизменением клинических проявлений функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся их хронификацией, приобретает черты нозомании. В то время как функциональные нарушения постепенно редуцируются, вся активность больного поглощается стремлением к преодолению болезни «любой ценой» и целой системой нетрадиционных, эксцентричных мер, направленных на укрепление организма, с аутоагрессивным поведением (странные и травматичные способы «оздоровления»). По мере «затухания» болезни на первый план выдвигаются признаки психопатоподобного дефекта с чертами «фершробен».

Переходя к рассмотрению шизотипического расстройства, подчеркнем, что несмотря на наличие некоторых симптомокомплексов шизофрении, эти психопатологические проявления не вписываются в картину манифестных форм прогредиентного эндогенного процесса. По этой причине констатируется невозможность идентификации подобных случаев ни по параметрам статики, ни динамики со сформулированной ещё Крепелином [1920] моделью шизофрении - болезни, интегрирующей в единый комплекс позитивные и негативные психопатологические проявления и характеризующейся прогредиентным течением с формированием дефекта.

В свете концепции шизофренического спектра [Reich W., 1975; Rosenthal D., 1975] шизотипическое расстройство рассматривается как клиническое образование, с одной стороны примыкающее к шизоидным расстройством личности (шизоидной психопатией), а с другой - к манифестным (традиционным крепелиновским) формам эндогенного процесса. Соответственно, «внутри» шизотипического расстройства выделяется группа аномалий личности с явлениями психопатологического (шизофренического) диатеза [Rosenthal D., 1975], обозначенная как шизотипическое расстройство личности, и группа шизотаксии, сопоставимая с принятым в отечественной литературе понятием вялотекущей шизофрении.

В ряду современных подходов подобные личностные аномалии рассматриваются в рамках концепции психопатологического или шизотипического «диатеза» [Циркин С. Ю., 1995; Циркин С. Ю., Кулыгина М. А., 1998], включающего в себя «мягкую» когнитивную недостаточность, социальные страх и отгороженность, гипогедонию, нерезкую амбивалентность, пассивность, чудаковатость, инфантилизм, недостаточность эмоциональной и «энергетической» сфер [Гончаров М. В., 1998], и понимаемого как особая сенситивность организма [Laury G., Meerloo J., 1969] по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь. В числе подобных стрессоров рассматриваются, во-первых, «любые сверхнормальные, экстремальные раздражители» [Коцюбинский А.П., 2004]; во-вторых, события повседневной жизни, обыденные психосоциальные воздействия [Абабков В. А., Перре М., Планшерел Б., 1998].

Переходя к рассмотрению литературы, посвященной проблеме шизофренических реакций, отметим, что за время изучения этой клинической проблемы высказывались три основные точки зрения на генез подобных расстройств. Согласно первой, среди механизмов формирования патологии этого круга отдается предпочтение конституциональным свойствам, определяющим тот или иной модус реагирования с особой подверженностью различным соматическим заболеваниям («вспышки наследственных дегенерантов» V. Magnan [Magnan V., 1893; Magnan V., du Saule L., 1895], «специфический» тип реагирования [Корсаков С.С., 1913], «шизофреническая конституция» [Ганнушкин П.Б., 1914] или «шизоидное предрасположение» [Kahn E., 1921; Popper E.Z., 1920]).

Согласно второй, подчеркивается значимость экстремальных провоцирующих факторов (угрожающие жизни ситуации - война, насилие, социальная изоляция - тюремное заключение утраты объекта привязанности - смерть близких, развод) [Бунеев А.Н., 1943; Bonhoeffer К., 1910; Wilmans K., 1907].

Третья, наиболее широко распространенная точка зрения, базируется на представлении о ведущей роли эндогенных механизмов в формировании шизофренических реакций [Bleuler E., 1920]. Так, предпринимаются попытки выявить шизофрению, обнаруживающую наибольший аффинитет к ШР. Так, Шевалев Е.А. [1937] предполагает, что такой эндогенный процесс отличает особая «ремиттирующая реактивность». J.Berze [1929] даже выделяет особый вид шизофренического процесса - «реактивную шизофрению», которая, оставаясь до определенного момента скрытой («латентная шизофрения»), «разворачивается психогенно с шизофрено-психотической переработкой переживаний». Еще дальше идет G. Langfeldt [1937; 1939], который противопоставляет обычному течению шизофрении протекающие в основном с негативной симптоматикой экзогенно спровоцированные эпизоды с позитивными расстройствами, которые относит к ШР («шизофреноформные» реакции). Наиболее полное теоретическое обобщение работ этого направления было выполнено А. В. Снежневским, результатом чего стала концепция о «pathos» и «nosos» [Снежневский А. В., 1972].

Обращаясь к проблеме шизофренических нозогенных реакций, необходимо остановиться на серии работ А. Б. Смулевича и соавт. [1968, 1972, 1987], в которых формирование шизофренических реакций рассматривалось в связи со «сдвигом почвы», предшествующим самому психотравмирующему воздействию (эндогенная провокация психогении). В монографии «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» [Смулевич А.Б., 1987] показано, что шизофренические реакции формируются на различных этапах эндогенного процесса. В зависимости от степени соучастия в формировании реактивного состояния эндогенно-процессуальных факторов автор выделяет 3 типа реакций, возникающих у больных малопрогредиентной шизофренией: протекающие без обострения эндогенного процесса (во многом сходных с истинными нозогениями); сопровождающиеся постепенным обострением эндогенного процесса, и психогении, возникающие одновременно с манифестацией эндогенного процесса (шизофренические реакции).

«Почвой» для психогений, протекающих без обострения эндогенного процесса, служат стойкие псевдопсихопатические состояния (резидуальная шизофрения). Механизм возникновения таких реакций (воздействие объективно значимой травмы при явлениях нажитой реактивной лабильности), их динамика вполне сопоставимы с закономерностями формирования и клиникой психогенных состояний при конституциональных психопатиях. К таким психогениям автор относит паранойяльные (сутяжные) реакции.

Последние формируются чаще на измененном аффективном фоне (стойкая гипертимия, затяжные гипоманиакальные фазы) в период затухания процесса у лиц с нажитыми патохарактерологическими расстройствами (возбудимость и впечатлительность в сочетании с обидчивостью, прямолинейностью и подозрительностью). Манифестация реакции отмечается лишь при наличии определенной, особой для данного индивидуума травмирующей ситуации. Содержание реактивного комплекса носит сугубо конкретный характер. Притязания больных в большинстве случаев лишены напора, а домогательства преходящи. Не отмечается ни разрастания сутяжных тенденций, ни вовлечение новых лиц. Пациенты продолжают заботиться о своих повседневных служебных и бытовых обязанностях. Отличительной особенностью динамики таких психогений является их быстрое, а иногда как бы внезапное затухание. При этом характерна тенденция к рецидивам психогений.

В своей диссертационной работе «Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия)» Д.Э. Выборных [2000] анализирует 30 больных вялотекущей шизофренией (психопатоподобная или паранойяльная), из которых 5 (16,7%) пациентов страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС). Автор выделяет два типа нозогенных паранойяльных реакций, протекающих с бредом изобретения новых видов лечения и бредом «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического заболевания.

В клинической картине нозогенных паранойяльных реакций, протекающих с патологическими идеями изобретательства новых видов лечения, доминируют параноические расстройства, отличающиеся нелепостью и вычурностью построений, критика к которым отсутствует. Больные размышляют над возможностью открытия дотоле неизвестных науке свойств различных веществ, новых законов «функционирования» организма, которые еще предстоит разработать, либо обнаруживают бредовой «напор» и элементы борьбы за признание своих «открытий». Автор квалифицирует рассмотренные расстройства в пределах сверхценного бреда по Birnbaum K. [1915].

При втором типе нозогенных паранойяльных реакций на первом плане стоят идеи «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического состояния. Характерны бредовые представления типа «бреда приписанной болезни» [Каменева Е.Н., 1957; Ротштейн Г.А., 1961]. Пациенты убеждены, что медицинская квалификация их состояния -- следствие «злонамеренного» преувеличения тяжести СЗ или даже ложной диагностики такового у здорового человека вследствие «заговора», сплетенного для того, чтобы, объявив пациента больным, лишить его возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни и т. д.

К особенностям психопатологических проявлений реактивного состояния относится выход бредовых концепций за рамки «мономании» с идеями «умышленного преувеличения» тяжести соматического заболевания с систематизацией идеаторных расстройств и расширение их фабулы за счет идей преследования, отличающихся «малым размахом» и конкретностью содержания.

Рассматривая проблему нозогенных реакций у больных шизофренией, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и бронхиальной астмой, М.Ю. Дробижев [2000] в своей диссертационной работе наряду с сопоставимыми с выделенными Выборных Д.Э. паранойяльными нозогениями рассматривает коэнестопатические и псевдопсихопатические нозогенные реакции.

Клиническая картина коэнестопатических нозогений складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений - сенесталгий и сенестопатий. Преобладают жалобы на «переполняющие грудную клетку» «хлюпающие» боли в области сердца, ощущение «подвешенности органов», «дыры» в различных частях тела и т. д. Если эссенциальные (истинные) сенестопатии, формирующиеся вне рамок психогений, не имеют четкой пространственной локализации и иррадиируют по всему телу, то рассматриваемые ощущения имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с областью больного органа. Даже тогда, когда сенестопатии и сенесталгии возникают в других частях тела, у больных ИБС они иррадиируют в левую половину груди, при язвенной болезни желудка -- в область эпигастрия и т. д. Наряду с топическим расположением телесных сенсаций, к особенностям рассматриваемых реакций относится сочетание сенестопатий с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом, особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений).

При псевдопсихопатических реакциях доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988]. Такая чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с тенденцией к образованию вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей («ложных жизненных воззрений» по А. В. Снежневскому [1972]). В свете этих идей опасное или даже угрожающее жизни заболевание либо вообще не представляется помехой, способной воспрепятствовать осуществлению «творческих замыслов» (построению умозрительных мировоззренческих концепций, графоманскому сочинительству и т. д.), либо, вопреки установленному специалистами диагнозу, ассоциируется с иной, менее значительной телесной патологией. Так, злокачественная опухоль оценивается как «сбой» иммунитета, инфаркт миокарда уподобляется «неврозу сердца». К особенностям реакции относятся грубые расстройства поведения: перед лицом соматического страдания чреватого интенсивными болями, кровопотерей и т. д. наблюдается необоснованный отказ от обращения за медицинской помощью или госпитализации, «несоблюдение» медицинских рекомендаций -- «non-compliance» [Davis G.C. et al., 1981].

Переходя к рассмотрению проблемы соматогенных психозов отметим, что первые описания экзогенных психических нарушений встречаются в трудах Гиппократа [1994], Аретея, Цельса, Галена (I в. до н.э. - II в. н. э.) [Тиганов А.С., 2003]. В начале XX в. при разработке нозологии психических болезней E. Kraepelin выдвинул концепцию строгой зависимости клинической картины психоза от вызвавшей его вредности. В аспекте этой концепции рассматривалась и специфичность симптоматики психозов при каждом соматическом заболевании. Следующий важный этап в разработке проблемы соматогенных психических расстройств, более соответствующий клинической реальности, связан с именем K. Bonhцffer [1909, 1910]. Основываясь на работах своих предшественников, в первую очередь - A. Hoche, оспаривавшего предложенный E. Kraepelin нозологический подход и придерживавшегося понятия «симптомокомплексов» в психиатрии, K. Bonhцffer постулировал общность психических реакций при различных экзогенных вредностях. Сходство психических расстройств, вызванных разнообразными экзогенными вредностями, автор объясняет ограниченностью возможностей мозга в плане ответных реакций на внешние вредности и их опосредованностью внутренней средой организма. Обсуждая патогенез экзогенных реакций K. Bonhoeffer [1909] выделял промежуточное звено между собственно экзогенной вредностью и завершающей психической реакцией, обозначенное как «промежуточный яд». Фактически речь идет о клиническом предвидении опосредованности психопатологических расстройств с обусловленными внешними воздействиями эндокринными сдвигами. Закономерным результатом прогресса в изучении биохимии гормонов и физиологии эндокринной системы во 2-й половине ХХ века стало выделение отдельной области психиатрии - психоэндокринологии. Для развития психоэндокринологии большое значение имели работы И. П. Павлова и его школы о центральной регуляции деятельности внутренних органов, учение H. Selye [1973] о стрессе, открытие феномена нейросекреции в гипоталамусе, тропных гормонов гипофиза и группы стероидных гормонов, особых гуморальных факторов (гормонов) гипоталамуса -- рилизинг-факторов [Тиганов А.С., 2003].

В соответствии с разработанной концепцией автор выделял 5 типов экзогенных реакций: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз.

Расширение круга реакций, выделявшихся K. Bonhцffer, за счет так называемых эндогеноморфных соматогенных расстройств связано с работами M. Specht [цит. по: Тиганов А.С., 1999]. Указывая на сходство клинических проявлений экзогенного и эндогенного типов психических реакций (что в последующем признал и сам K. Bonhцffer) M. Specht считал, что различия между указанными типами психической патологии зависят лишь от интенсивности и темпа действия патогенного фактора. По мнению M. Specht, выделенные K. Bonhцffer типы экзогенных реакций обусловлены массивностью и быстрым темпом воздействия экзогенной вредности. Если же экзогенная вредность имеет относительно малую силу и действует медленно, то формируется иная клиническая картина, более характерная для эндогенного психоза. В ряду подобных эндогеноморфных нарушений M. Specht, в частности, рассматривал и соматогенные депрессии.

Важнейшим итогом дальнейшего изучения симптоматических (экзогенных) расстройств было положение о нозологической специфичности не самих психопатологических синдромов (экзогенные, эндогенные, эндоформные), а их патокинеза - последовательности смены симптомокомплексов [Conrad К., 1960; Снежневский А. В., 1963, 1972].

Обстоятельные описания соматогенных (симптоматических по K. Bonhoeffer [1910]) психозов принадлежат E. Kraepelin [1896,1910], С.С. Корсакову [1901], М.О. Гуревичу [1946], В.А. Гиляровскому [1946], А.С. Тиганову [1984]. В соответствии с современными представлениями к симптоматическим относят психозы, вызванные экстрацеребральными заболеваниями (патология внутренних органов, острые инфекции, тяжелые ранения, травмы, хирургические вмешательства). Здесь уместно привести диагностические критерии K. Sсhneider [1943], сохраняющие актуальность до настоящего времени: клинически выраженная соматическая симптоматика; отчетливая связь по времени между соматическими и психическими расстройствами; параллелизм динамики психических и соматических нарушений; выявление психопатологических синдромов, типичных для экзогенных психических реакций (наиболее относительный критерий, по мнению самого автора).

Подробное описание атипичных экзогенных психозов (атипичные делирии) при хроническом алкоголизме приводятся в трудах А.Г. Гофмана [2003]. Под атипичным автор понимает делирий, в рамках которого встречается развернутая симптоматика, свойственная эндогенным психозам, т.е. шизофрении, заболеваниям шизофренического спектра, эндогенным аффективным расстройствам. К подобным психозам относятся делирии с преобладанием вербальных галлюцинаций, проявлениями синдрома психического автоматизма, или с онейроидным помрачением сознания. Для атипичного алкогольного делирия характерно недолгое существование резидуального бреда. При этом в динамике психопатологических расстройств при атипичном делирии наблюдаются значимые отличия от таковых при шизофренических психозах. Отличия синдрома психического автоматизма от аналогичных расстройств при шизофрении выражаются в следующем: психические автоматизмы возникают на фоне помрачения сознания; бред воздействия сочетается с истинными галлюцинациями, с сенестопатиями, парестезиями, алгиями; особое значение имеет назойливость, повторяемость словесных галлюцинаций, нелепые поступки обусловлены наличием императивных и предвосхищающих истинных галлюцинаций; возникает чувственный галлюцинаторный бред преследования и воздействия, а не систематизированный интерпретативный бред; отсутствует строгая последовательность в появлении различных видов автоматизмов; даже на высоте психоза возникают только элементарные, скудные, фрагментарные кратковременные автоматизмы, не сопровождающиеся нарушениями аутоидентификации; психоз длится дни, а не недели; постпсихотические изменения личности характерны для алкоголизма и экзогенно-органических психозов.

Для наиболее полного анализа проблемы транзиторных психозов шизофренического спектра необходимо рассмотреть исследование, проведенное И.И. Сергеевым с соавт. [2004]. Проанализировав более 80 больных с транзиторными шизофреноформными психозами, авторы пришли к выводу, что психозы, относящиеся к разделу МКБ-10 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», преимущественно возникают на фоне компенсированной неглубокой церебрально-органической недостаточности или хронических, рецидивирующих соматических заболеваний (хроническая соматическая патология выявлена у 75% пациентов, из них около половины случаев представлены хронической сердечно-сосудистой патологией), непосредственно после дополнительных острых ситуационных или экзогенных вредностей.

При анализе динамики транзиторных психозов были выделены следующие этапы: а) этап предвестников (у части больных); б) этап внезапного или острого становления психоза; в) этап наибольшей выраженности психотических расстройств, на котором возможно выделение синдромальных вариантов ТП; г) этап выхода их психоза, в том числе критического, быстрого и полного или быстрого с преходящими астено-депрессивными нарушениями в постпсихотическом периоде.

Оценивая клиническое разнообразие транзиторных психозов, авторы выделили 7 основных клинических вариантов: параноидный, аффективно-параноидный, аффективно-галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, онейроидно-кататонический и полиморфный. В общей группе транзиторных психозов наибольшие доли составляют галлюцинаторно-параноидный и аффективно-параноидный варианты.