Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

2

2,9%

2

5%

Семейное положение

Женаты (замужем)

33

48,5%

33*

82,5%

Разведен (а)

26*

38,2%

2

5%

Холост/не замужем

4

5,9%

4

10%

Вдовец/вдова

5

7,4%

1

2,5%

Социальное положение

Научные работники

22*

32,3%

6

15%

Военнослужащие

2

2,9%

-

-

Руководящие работники

9

13,2%

5

12,5%

Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т. п.)

15

22%

14

35%

Служащие (ср. тех. персонал, низший менеджмент и пр.)

9

13,2%

6

15%

Работники сферы обслуживания

3

4,4%

2

5%

Квалифицированные рабочие

5

7,4%

1

2,5%

Неквалифицированные рабочие

-

-

1

2,5%

Сельскохозяйственные рабочие

1

1,7%

-

-

Свободная профессия

2

2,9%

5*

12,5%

* различия статистически достоверны (p<0,05)

Таблица 5. Диагнозы и тяжесть соматических заболеваний у пациентов в общей выборке (ОВ; n=108), у больных с вялотекущей шизофренией (ВШ; n=68) и шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ; n=40).

Диагноз основного соматического заболевания и сопутствующие заболевания	Группы пациентов:
	ОВ (n=108)	ВШ (n=68)	ШТРЛ (n=40)
	М (n=76)	Ж (n=32)	М (n=44)	Ж (n=24)	М (n=32)	Ж (n=8)
Основное заболевание
Ишемическая болезнь сердца	39	5	16	4	23	1
Преобладающий функциональный класс стенокардии		I - III	III - IV
Инфаркт миокарда	32	2	13	1	19*	1
Гипертоническая болезнь**	12	9	10	6	2	3
Сочетанная патология (ИБС и ГБ)	25	22	18	14	7	4
Сопутствующие заболевания
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей	9	4	3	2	6	2
Бронхиальная астма	-	4	-	1	-	3
Дерматит	-	3	-	-	-	3
Артрозы/артриты	23		18
Язвенная болезнь желудка/ двенадцатиперстной кишки	14	1	9		5	1

* Во всех изученных наблюдениях диагностирован инфаркт миокарда (в 10 набл. - повторный), в том числе обширный или трансмуральный, осложненный в ряде случаев аневризмой левого желудочка, мерцательной аритмией. 12 пациентов перенесли операцию аортокоронарного шунтирования.

** преобладала гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени тяжести.



2.3 Клиническая оценка соматогенных (послеоперационных) психозов при хирургических вмешательствах на открытом сердце

Выборку составили 20 пациентов (14 мужчин, 6 женщин, средний возраст 56,3 года), отобранных за период с 1 января 2004 года по 31 декабря 2004 года на базе отделений кардиохирургии Российского научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия Л. А.) в послеоперационном периоде кардиохирургического вмешательства (аортокоронарное (АКШ) и/или маммарокоронарное (МКШ) шунтирование).

Социально-демографические показатели исследованной выборки представлены в Таблице 6.

У 12 из 20 пациентов диагностирован посткардиотомический делирий (абортивные делирии в настоящем исследовании не рассматривались), у остальных 8 пациентов - эндогеноморфный психоз. Критерии диагноза делирия соответствовали критериям МКБ-10 для экзогенных психозов.

Для диагностики эндогеноморфных послеоперационных психозов использовались следующие критерии:

Структурная сложность и полиморфность клинической картины с присоединением шизофреноформной симптоматики (псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, бредовых идей отношения и преследования, кататонии).

Нарушение соматопсихического параллелизма, т. е. манифестация и утяжеление психопатологической симптоматики на фоне стабилизации соматического состояния, в отличие от улучшения психического состояния при делирии;

Особый характер обратной динамики ведущих психопатологических синдромов (восстановление уровня сознания с правильной ориентировкой, затем редукция галлюцинаторно-бредовой, кататонической и др. симптоматики);

Затяжное течение - более 7 суток.

Таблица 6. Социально-демографические показатели в выборке пациентов с послеоперационными психозами при АКШ или МКШ (n=20).

Социально-демографические характеристики	20	100%
Возраст (в годах)	59,1±4,9
Мужчины	14	70%
Женщины	6	30%
Образование
Высшее	8	40%
Неполное высшее	3	15%
Среднее специальное	5	25%
Среднее	3	15%
Неполное среднее	1	5%
Трудовой статус
Работают, из них:	17	85%
- заняты преимущественно физическим трудом	12	70,6%
- заняты преимущественно умственным трудом	5	29,4%
- работают, находясь на пенсии/инвалидности	10	58,8%
Инвалиды по соматическому заболеванию	9	45%
Инвалиды по психическому заболеванию	2	10%
Не работают (на пенсии по возрасту)	1	5%
Не работают в трудоспособном возрасте без оформления инвалидности	1	5%
Семейное положение
Женаты (замужем)	12	60%
Разведен (а)	3	15%
Холост/не замужем	3	15%
Вдовец/вдова	2	10%
Социальное положение
Научные работники	4	20%
Военнослужащие	1	5%
Руководящие работники	6	30%
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т. п.)	4	20%
Служащие (ср. тех. персонал, низший менеджмент и пр.)	1	5%
Работники сферы обслуживания	1	5%
Квалифицированные рабочие	1	5%
Неквалифицированные рабочие	1	5%
Сельскохозяйственные рабочие	1	5%
Свободная профессия	-	-

Основной соматический диагноз в исследованной выборке - ИБС, стенокардия напряжения III - IV функционального класса. У всех пациентов отмечались гемодинамически значимые стенозы в бассейне одной, двух или трех коронарных артерий (сужение просвета артерии более 60%), что требовало проведения оперативного вмешательства с наложением от 2 до 5 аутовенозных шунтов. У 16 из 20 (80%) пациентов в анамнезе - инфаркт миокарда (у 10 из них -- повторный). В 10 (50%) случаях отмечалась гипертоническая болезнь 2 стадии 2-3 степени тяжести. В еще 8 случаях (40%) отмечалась выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. У 4 пациентов в течение жизни неоднократно открывались язвенные кровотечения (язва желудка/двенадцатиперстной кишки). В анамнезе у 5 пациентов (4 мужчин, 1 женщина, средний возраст 50,4 года) - эпизоды длительной алкоголизации, двое из них получали лечение в наркологическом стационаре по поводу хронического алкоголизма II стадии, двое - лечились частным образом. 2 пациента (1 мужчина, 1 женщина, 10%) ранее неоднократно госпитализировались в психиатрические стационары и находились на диспансерном учете с диагнозом «приступообразно-прогредиентная шизофрения», что подтверждалось соответствующей медицинской документацией.

Всем пациентам были проведены оперативные вмешательства на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. 8 пациентов перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), 12 - АКШ в комбинации с маммарокоронарным шунтированием (МКШ). Длительность оперативного вмешательства составила от 6 до 8,5 часов (в среднем 7±1,2 часа). Продолжительность периода искусственного кровообращения составила от 50 до 98 минут (в среднем 76±12 мин).

Выделенные типы послеоперационных психозов различаются по социально-демографическим характеристикам и особенностям течения ИБС (Таблица 7). Однако в связи с ограниченным числом наблюдений проведение адекватного статистического анализа переменных не представлялось возможным.

Таблица 7. Социально-демографические и кардиологические показатели у пациентов, перенесших посткардиотомический делирий (ПД) и эндогеноморфный психоз (ЭП).

Показатель:	Группы пациентов:
	ПД (n=12)	ЭП (n=8)
Возраст	51,1±4,1 года	56,5±3,9 года
Пол (м/ж)	8/4	6/2
Длительность течения ИБС	От 3 до 5 лет	Более 10 лет
Число ИМ в анамнезе	2-3	1-2
Гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий (в % от просвета сосудов)	> 60%	> 70%



2.4 Методика терапии

Поскольку выборки клинического исследования формировались из пациентов, давших согласие на психиатрическое обследование и лечение, то психофармакотерапия осуществлялась в полном объеме в соответствии с клиническими показаниями. В рамках данного исследования детальный анализ эффективности и безопасности психофармакотерапии проводился только в аспекте лечения пациентов с шизофреническими нозогенными реакциями.

Предусматривалась моно- и комбинированная психофармакотерапия психотропными препаратами (антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты). Психотропные средства назначались в соответствии с показаниями в зависимости от определяющего клиническую картину психопатологического симптомокомплекса: транквилизаторы использовались для лечения тревожных расстройств (паническое расстройство с/без агорафобии, генерализованное тревожное расстройство), антидепрессанты - для терапии аффективной и тревожной патологии (депрессивный эпизод, дистимия, паническое расстройство), антипсихотики использовались в терапии шизофренических нозогений при ШТРЛ.

Учитывая высокую частоту и тяжесть течения сопутствующей соматической патологии, а также вероятность развития неблагоприятных побочных эффектов, психотропные средства назначались в минимальных рекомендуемых стартовых дозах с постепенным повышением дозы до максимальной переносимой в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов. Названия использовавшихся препаратов и их суточные дозы представлены в Таблице 8.



Таблица 8. Психотропные препараты и их дозы, использовавшиеся в фармакотерапии шизофренических нозогений у больных кардиологического стационара.

Название препарата	min	max	mid
кветиапин	25	600	300
сульпирид	50	400	200
галоперидол	0,5	10	2,5
рисперидон	2	4	3
оланзапин	5	15	7,5
лоразепам	0,5	2,5	1
феназепам	0,5	2	1,5
пароксетин	20	40	30
ципралекс	10	20	15
тригексифенидил	2	4	3

Учитывая сложность клинической структуры изученных психопатологических расстройств, за основной критерий оценки эффективности психофармакотерапии был принят параметр «улучшение состояния» Шкалы общего клинического впечатления CGI [Guy W., 1987] (пункт 3). Выбор психотропных средств, подбор оптимальных доз и длительность курсов терапии определялись индивидуально в соответствии с динамикой психического и соматического статуса пациентов, а также с учетом потенциальных лекарственных взаимодействий в условиях полифармакотерапии с применением соматотропных препаратов.



ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

3.1 Эпидемиологическая оценка вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре

Эпидемиология шизофрении и шизотипического расстройства личности (ШШРЛ) среди больных соматического, и - в частности - кардиологического, стационара, до настоящего времени не была предметом систематического изучения. Лишь в некоторых публикациях [Clarke D.M., Smith G.C., 1995; Fink P., 1990; Goldberg D., Huxley P., 1992; Neehall J., Beharry N., 1993; Ruskin P.E., 1985] могут быть обнаружены сведения, позволяющие косвенным образом судить о частоте прогредиентных форм шизофрении в рассматриваемом контингенте пациентов. В цитируемых исследованиях анализируется работа консультативной психиатрической службы многопрофильных клиник и упоминается о частоте шизофрении среди больных, обратившихся за помощью к психиатру. Очевидно, что эта частота, составляющая лишь доли процента (Таблица 9), может рассматриваться только в качестве минимального показателя распространенности шизофрении, ограничивающегося манифестными формами эндогенного процесса.

Можно предположить, что при сплошном исследовании и включении в число анализируемых случаев наблюдений с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности, частота таких психопатологических состояний должна существенно увеличиться. Подтверждением такого предположения могут служить данные сплошного исследования (2 «однодневных среза»), выполненного на базе крупной многопрофильного стационара г. Москвы [Смулевич А.Б. и соавт., 1999].

Таблица 9. Частота встречаемости шизофрении среди обратившихся к психиатру, а также их доля от всех лиц, находящихся в стационаре (по данным зарубежных авторов).

Автор, год	Доля (%) консультированных среди всех пациентов стационара	Доля (%) больных с шизофренией от всех консультированных пациентов	Доля (%) больных с шизофренией от всех пациентов стационара
Clarke D.M., Smith GC, 1995	1,2	15	0,18
Fink P., 1990	1,4	9	-
Goldberg D, Huxley P., 1992	0,9	17	0,2
Neehall J, Beharry N, 1993	1,7	16	0,27
Ruskin PE, 1985	1,4	5	0,07

Среди 1718 обследованных больных было выявлено 3,1 % лиц, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством личности, из них прогредиентной шизофренией, включая резидуальные состояния с выраженным дефектом -- 0,6 %, вялотекущей шизофренией - 0,6 %, шизотипическим расстройством личности -- 1,9 %. Суммарная доля пациентов с ВШ и ШТРЛ в кардиологическом отделении составила 2,8 % (более дифференцированного анализа в цитируемом исследовании не проводилось).

В ходе проведенного в рамках настоящей работы эпидемиологического исследования показано, что распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в популяции больных Клиники кардиологии ММА им. И. М. Сеченова составляет 6,8 % (70 пациентов с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности на 1029 госпитализированных за период с 1 января по 31 декабря 2002 г.), из них доля больных с вялотекущей шизофренией составила 4 % (41 пациентов), доля пациентов с шизотипическим расстройством личности - 2,8 % (29 пациентов).

Подобные отличия в частоте встречаемости вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в условиях кардиологического отделения могут быть объяснены, в первую очередь, более тщательным отбором и длительным периодом наблюдения за психическим состоянием пациентов за все время их госпитализации, включая установку окончательного диагноза на проводимых клинических разборах под руководством академика РАМН, профессора А. Б. Смулевича, чего не было предусмотрено дизайном цитированного выше эпидемиологического исследования (рассматривались два однодневных среза пациентов, госпитализированных во все отделения крупного многопрофильного общесоматического стационара). Еще одним объяснением этому факту можно считать то обстоятельство, что в условиях общесоматических стационаров накапливаются больные вялотекущей шизофренией с преимущественно ипохондрической симптоматикой, в связи с чем адекватный диагноз устанавливается лишь при активном психиатрическом обследовании.

3.2 Клинические характеристики вялотекущей шизофрении у больных с кардиологической патологией

Особенности ипохондрической шизофрении в общемедицинской сети определяются в первую очередь явным преобладанием небредовых форм при крайне ограниченной распространенности случаев соматопсихоза [Wernicke К., 1896] (соматофрения по Бехтереву В. М. [1928]), протекающих с явлениями бредовой ипохондрии - зоопатический бред [Ekbom К., 1938], выявляющийся преимущественно среди контингента больных дерматологической клиники, бред «одержимости гадами» (заползание пресмыкающихся в организм), нозомании (бред тяжелого заболевания), бреда Котара и др.

В отделениях сердечно-сосудистой патологии бредовые формы представляются казуистикой, тогда как частота небредовой ипохондрии достигает более 90 % от всех случаев ипохондрической шизофрении, диагностированной в условиях кардиологического стационара.

Подобные варианты вялотекущей шизофрении (ВШ) характеризуются относительно благоприятным течением без четко очерченных фаз и не сопровождаются формированием тяжелого дефекта. В клинической картине ВШ, встречающейся в кардиологическом стационаре, практически не определяется обсессивно-компульсивная симптоматика, идеи преследования, ревности. Клинические проявления, как правило, ограничиваются ипохондрической шизофренией.

При этом выявленный в кардиологическом стационаре формы ВШ имеют специфические клинические проявления, практически не встречающиеся в условиях психиатрического стационара, и связанные с проявлениями соматической патологии - так называемые «общие симптомы» [Смулевич А.Б. и соавт., 2005] психической (эндогенно-процессуальной) и соматической (сердечно-сосудистой) патологии, в первую очередь - ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). При ВШ у больных кардиологического стационара общие симптомы реализуются в рамках аномальных телесных сенсаций (соматоформные расстройства, сенестоалгии, сенестопатии, телесные фантазии), сопряженных с ними явлений нозофобии и танатофобии, а также идеями борьбы с кардиологическим заболеванием. Еще одной клинической особенностью рассматриваемых типов течения ВШ является тесная взаимосвязь экзацербаций и ремиссий эндогенного процесса с динамикой сердечно-сосудистой патологии.

Необходимо также отметить влияние ВШ на клиническую картину сердечно-сосудистой патологии. Оно проявляется как в видоизменении типичных кардиологических симптомов под влиянием эндогенного процесса, так и в проблемах с подбором адекватной соматотропной терапии для этих пациентов, связанных с особой реакцией на лекарственные препараты, избирательностью выполнения врачебных рекомендаций, или с неадекватными формами борьбы с соматическим заболеванием. На отдаленных этапах ВШ возможно усугубление дезадаптации за счет сформированного шизофренического дефекта.

На основании клинического анализа два типа вялотекущей ипохондрической шизофрении: органоневротическая (n=63; 92 % наблюдений) и сенестетическая (n=5; 8 % наблюдений).

3.2.1 Органоневротическая (обнаруживающая аффинитет к соматовегетативным и ипохондрическим расстройствам) шизофрения (63 наблюдения; 40 мужчин, 23 женщины, средний возраст 58,1±3,1 года)

Клиническая картина органо-невротической шизофрении определяется преобладанием позитивных психопатологических расстройств. Однако, в отличие от прогредиентных (манифестных) форм - позитивная шизофрения с преобладанием симптомов первого ранга K. Schneider [1943], органо-невротическая шизофрения «собственной» продуктивной симптоматики не обнаруживает, но «заимствует» ее из «репертуара» пограничных состояний.

Нозологически неспецифические соматоформные, истерические, тревожно-фобические расстройства, перекрываясь с проявлениями вялотекущей шизофрении, видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию - гетерономный по отношению к обычным соматическим ощущениям характер (явления сенестоипохондрии). В других случаях, напротив, обнаруживается однообразие, инертность и штампованность ипохондрических симптомокомплексов, формирующих клиническое ядро сверхценной ипохондрии.

В 32 наблюдениях из 63 (47 %) выявляется отчетливый продромальный период эндогенного процесса (в остальных случаях клинически значимых изменений, предшествующих манифестации психопатологических расстройств, не обнаруживается). Возраст начальных проявлений шизофрении варьирует от 13 до 16 лет, в среднем - 14,5 лет. В продромальном периоде выявляется аутохтонное нарастание неврозоподобной симптоматики (ощущения слабости, повышенной утомляемости, дурноты в голове, метеозависимость, и т. д.), сопряженные с усугублением шизоидных черт (замкнутость, малообщительность, избирательная чувствительность к внутренним конфликтам, холодность переживаний).

С момента экзацербации неврозоподобной симптоматики (от 16 до 22 лет, в среднем 18±2,4 года) и на всем протяжении заболевания до возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и/или гипертонической болезни (ГБ) (от 5 до 24 года, в среднем 16±3,5 года) симптоматика эндогенного процесса соответствует типичным проявлениям неврозоподобной ипохондрической шизофрении [Huber G., 1971]. Обнаруживается непрерывное течение со спонтанными, либо психогенно/соматогенно провоцированными затяжными (от 2 до 6 месяцев) фазными обострениями позитивной симптоматики с присоединением субсиндромальных явлений гипотимии. На всем протяжении рассматриваемого этапа течения (до развития кардиологического заболевания) клиническая картина определяется сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией стойкими ипохондрическими опасениями, явлениями генерализованной тревоги, паническими атаками и полиморфными, изменчивыми по локализации и интенсивности соматоформными расстройствами. Последние включают алгии (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии и пр.), функциональные расстройства различной топической проекции (сердечно-сосудистые, дыхательные, гастроинтестинальные и пр.), астенические расстройства. В большинстве случаев (42 наблюдения) отмечаются неоднократные госпитализации в непрофильные соматические стационары (число которых варьирует от 3 до 29), многочисленные амбулаторные обследования с многочисленными жалобами на разного рода проявления телесного неблагополучия слабость, быструю утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в животе (большинство клинических проявлений квалифицируется соматологами в рамках нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей, бронхита с астмоидным компонентом и т. д.). Часть больных (6 наблюдений) подвергались хирургическим вмешательствам из-за подозрений на острую и угрожающую жизни гастроинтестинальную патологию (4 наблюдения - подозрение на острый живот, 2 наблюдения - подозрение острой кишечной непроходимости), без выявления каких-либо аномалий в ходе операции.

Последующая динамика органоневротической шизофрении во всех изученных случаях характеризуется тем, что имевшаяся до экзацербации тяжелой соматической патологии полиморфная соматоформная симптоматика под влиянием ИБС или ГБ постепенно сужается. На первый план выступают явления кардионевроза [Смулевич А. Б. с соавт., 2002; Иванов С. В., 2002], тогда как аномальные телесные сенсации иной топической проекции подвергаются частичной или полной редукции.

Клинические проявления заболевания определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, соответствующими критериям кардионевроза: нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии, на фоне субклинической кардиологической патологии, и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия - страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки) [Смулевич А. Б. с соавт., 2002].

Соматовегетативные проявления, как правило, обнаруживают сопряженность с объективно верифицированной соматической патологией.

Ассоциация кардионевротической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса сказывается усложнением картины невротической ипохондрии с расширением и видоизменением тревожно-фобической симптоматики и соматоформных расстройств, остающихся в пределах той же топической проекции. Панические атаки затягиваются на несколько суток, не редуцируются полностью, а лишь меняют интенсивность. Страхи тяжелого заболевания, (инфаркто-, кардио-, танато-, инсультофобия) перекрываются с явлениями обусловленной эндогенным процессом стойкой тревоги и приобретают генерализованный характер. Подобными переживаниями сопровождаются и различные лечебно-диагностические процедуры (оперативное вмешательство на сердце, диагностическая коронароангиография или баллонная пластика коронарных артерий, нагрузочные пробы, сцинтиграфия миокарда и т. д.). При этом отмечается отчетливая взаимосвязь между обострением тревожно-фобической симптоматики и усилением выраженности соматоформных расстройств.

Постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь объединяется с экстенсивным [Marks I. M., 1981] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи («пантревога» [Hoch P., Polatin Ph., 1949].

При этом наблюдается трансформация свойственных для органного невроза кардиалгий в сенестоалгии и сенестопатии с вычурной симптоматикой, зачастую с расширением зон иррадиации.

Отмечается нарастание явлений патологической ипохондрической рефлексии - «ипохондрическое мышление» [Jahrreis W., 1930] с нарастающей склонностью к регистрации малейших изменений самочувствия, тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), систематизации результатов многочисленных обследований, выявлению закономерностей в выраженности симптоматики [Рыбальский А.М., 1983], чрезмерному употреблению различных «успокоительных» средств.

Динамика аффективных расстройств при органоневротической шизофрении реализуется как за счет утяжеления имеющейся симптоматики, так и за счет расширения её круга. Развившиеся в период до возникновения тяжелого соматического заболевания депрессивные эпизоды утяжеляются, приобретают более длительное течение, и образуют связь с динамикой кардионевротических расстройств. Зачастую депрессивные состояния характеризуются типичными для эндогенной аффективной патологии соматовегетативными проявлениями (отчетливый суточный ритм, нарушения сна и аппетита, снижение веса тела). Клиническая картина депрессивных состояний расширяется также за счет присоединения ипохондрических и тревожно-фобических расстройств, персистирование которых полностью утрачивает связь с психотравмирующими факторами.

В ряду негативных изменений органоневротической шизофрении (в среднем через 4--6 лет после манифестации) на первый план выходят проявления астенического дефекта с тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности. Среди последних доминирующее положение занимают признаки соматопсихической хрупкости [Внуков В. А., 1937] с повышенной чувствительностью к любым умственным, физическим и эмоциональным нагрузкам, вплоть до того, что любое самое незначительное изменение жизненного стереотипа приводит к резкому усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта.

В отдельных случаях (6 наблюдений) в условиях неблагоприятной динамики ИБС и/или ГБ (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, гипертонический криз) формируются шизофренические реакции [Popper E.Z., 1920; Kahn E., 1921] с утяжелением регистра психопатологических расстройств, включая эпизоды помрачения сознания с двойной ориентировкой (он одновременно находился в больничной палате и дорогом ресторане), бредовые идеи отношения, преследования со стороны должников и пр.

В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств, наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастает пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности - умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей. Однако, несмотря на эмоциональное обеднение и сужение куга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

Для иллюстрации приведем клинический пример:

Больная В. Н. А., 1946 г. р. (57 лет на момент осмотра). Не работает.

Анамнез: Мать (1921 г. р.) умерла в возрасте 81 года. Работала переводчиком. В молодости была энергичной, деятельной, была склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой.

Отец (1918 г. р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Был властным, резким, нетерпимым к возражениям человеком. Не считаясь с чужими интересами, упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.

Больная родилась от нормальной беременности в срочных родах. Раннее развитие без особенностей. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. Болела часто, при этом любые, даже банальные простудные заболевания сопровождались длительными периодами плохого самочувствия. Например, в возрасте около 9 лет после ангины развилось стойкое (продолжительностью около 2-х месяцев) астеническое состояние с чувством физического истощения, гиперестезией к яркому свету и громким звукам, нерезко выраженной апатией, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле, любое, даже незначительное, повышение температуры сопровождалось резкой слабостью, тошнотой, головокружением. До 10 - 11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т. к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют злые чудовища, сказочные персонажи; боялась, что они могут напасть на нее. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.

Опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 4-5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на «отлично». С легкостью усваивала материал, не тратя много времени на подготовку домашних заданий. Легче давались точные предметы (математика, геометрия). Неоднократно получала похвалы от учителей за исполнительность, усидчивость, примерное поведение.

Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений испытывала страх опозориться, сопровождавшийся сердцебиением, слабостью, потливостью, потемнением в глазах; однократно во время городской контрольной работы отмечалась потеря сознания. Рыдала, когда получала оценку ниже, чем хотелось.

В классе всегда держалась особняком, не заводила друзей, старалась не выделяться в малознакомых компаниях, пасовала в конфликтных ситуациях. Считала себя маленькой и некрасивой, стеснялась своей фигуры, замыкалась, если при ней обсуждали чьи-либо достоинства. Имела одну близкую подругу, общаясь с которой преображалась -- позволяла себе покровительственный тон, требовала от подруги полного подчинения, часто затевала ссоры по пустякам, прибегала к демаршам, добиваясь извинений с ее стороны.

В возрасте 16 лет после неудачи на вступительных экзаменах в институт в течение месяца отмечалось сниженное настроение с плаксивостью, нарушением сна и аппетита. Жаловалась на головные боли, одышку, учащенное сердцебиение, тошноту, потеряла в весе около 5 кг. Боясь того, что окружающие узнают о её «позоре», избегала контактов с одноклассниками, не выходила на улицу, поскольку считала, что стала еще менее привлекательной. К врачам за помощью не обращалась. Состояние обошлось в течение двух недель самостоятельно.

На следующий год, после сдачи экзаменов и поступления в институт, стала более раскованной, общительной: расширился круг знакомых, встречалась с молодыми людьми. По окончании института работала в редколлегии местной газеты.

Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.

В 23 года вышла замуж за бывшего одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства -- высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекала любую инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных покупок. Требовала, чтобы домочадцы согласовывали с ней свои планы в зависимости её от самочувствия и настроения. В возрасте 25 лет родила сына. Беременность протекала с токсикозом первой половины. Всё время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия немедленно стационировалась. При обследовании в отделении патологии беременности выявлялось повышение артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст., однако на тот момент повышение АД расценивалось в рамках токсикоза.

После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. В течение двух месяцев была подавлена, плаксива, плохо ела, не покидали тревожные мысли о собственной беспомощности. Жаловалась на учащенное сердцебиение, «прокалывающие» боли в сердце, одышку, ком в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость, при этом на высоте тревоги регистрировалось повышение АД до 160/90 м рт. ст. Состояние постепенно обошлось после приезда тетки. Но с тех пор стала более восприимчивой к внешним событиям. Любые, даже малозначимые, рутинные проблемы вызывали тахикардию. Чувствовала перебои в работе сердца, периодически оно как будто «замирало», что сопровождалось различными болевыми ощущениями за грудиной в форме прокалывания или сдавления в области сердца, что сопровождалось тревогой, опасениями наличия тяжелого сердечного заболевания, на высоте болей возникал выраженный страх инфаркта миокарда, смерти из-за остановки сердца. С нарушениями сердечного ритма и кардиалгиями обычно справлялась приемом валидола, или принимая вынужденное положение (в позе сидя нагибалась вперед, опуская руки до пола). В результате обследования у кардиолога был установлен диагноз нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.

Считает себя больной с 33 лет (май 1987 года). После известия о болезни сына стала нарастать сжимающая боль в области сердца, чувствовала усиленное и учащенное сердцебиение, которые сопровождались «непреодолимым» страхом смерти от сердечной патологии. На высоте тревоги отмечалось напряжение в теле, внутреннее головокружение, тошнота, слабость, ощущение ватности в ногах (будто утратила чувство опоры) - «казалось, что умирает». Почувствовала себя лучше только после приезда бригады скорой помощи, которые обнаружили повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Состояние обошлось на фоне инъекции гипотензивных средств и транквилизаторов. Однако утром заметила давящие тупые боли за грудиной, вновь отмечались «перебои» в ритме сердца, при этом чувствовала слабость и разбитость во всем теле, что также сопровождалось подъемом АД. Далее, подобные приступы повторялись ежедневно без видимой причины, из-за чего не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не покидали тревожные мысли о том, что в любой момент может развиться «смертельный» сердечный приступ. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом «астеноипохондрическое состояние» переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов к явлениям кардиофобии присоединился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, требовала повторных консультаций кардиолога, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае очередного «сердечного приступа» остаться без помощи. Заключение кардиолога: гипертоническая болезнь кризового течения, с подъемами АД до 180/100 мм рт. ст. На фоне проводимой терапии (имипрамин 50 мг/сут., хлордиазепоксид 20 мг/сут., сульпирид 200 мг/сут.) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, удаляться от дома без сопровождения, вернулась к работе. Одновременно с этим самостоятельно отменила назначенные кардиологом препараты. Вместе с тем откладывала поездки, если ощущала какие-либо симптомы телесного неблагополучия в области сердца, перед каждым выходом старалась определить, насколько безопасной окажется предстоящая поездка: прислушивалась к ощущениям в груди, считала пульс, измеряла артериальное давление. Если не чувствовала боли за грудиной, а пульс и артериальное давление находила удовлетворительными, могла поехать куда угодно, на любом транспорте.

На протяжении 8 лет состояние оставалось нестабильным. Каждые 2-3 месяца, в связи с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся подъемом АД и симптомами телесного неблагополучия в области сердца, возобновлялись приступы страха смерти, усиливалось избегающее поведение. Работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменять поездки и интервью. В этих случаях была вынуждена оформлять больничные листы. Спорадически принимала кардиотропные препараты, однако самостоятельно прекращала их прием при малейшем, как ей казалось, улучшении состояния.

Выраженное обострение состояния имело место в 42 года (май 1996 года) после смерти отца, когда почти постоянно испытывала тревогу, панические приступы следовали один за другим, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Несмотря на тревожные результаты медицинских обследований (было зарегистрировало увеличение уровня подъема АД до рабочих цифр 140/90 мм рт. ст. при максимальном подъеме до 190/110 мм рт. ст., поражение органов-мишеней - изменения на глазном дне), не придерживалась рекомендаций врачей, самостоятельно регулировала прием гипотензивных препаратов. Так же, как и раньше, продолжала реагировать на менее значимые симптомы своего состояния, оставляя без внимания основное заболевание (ГБ). Даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала «скорую помощь», повторно обращалась в поликлинику, держала при себе аптечку с успокаивающими кардиотропными препаратами (валокордин, валидол). При этом на фоне повышенного АД отмечалось расширение симптомов телесного дискомфорта. Наряду с кардиалгиями и изменениями сердечного ритма появились приступы с ощущением удушья, нехватки воздуха. Периодически отмечались режущие и опоясывающие боли в верхней половине живота с иррадиацией в область мочевого пузыря, или распространяющиеся на поясничный и крестцовый отделы позвоночника. При этом появлялось ощущение кома в горле, сильное головокружение с чувством резкой ватности в ногах. Периодами замечала утрату равновесия при ходьбе, как бы вело то в левую, то в правую сторону. Один или два раза ощущала, что ходит по асфальту, как по мягкой земле - чувствовала, что ноги как бы проваливались в асфальт. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь не могла оставаться одна, особенно в вечернее и ночное время, отказалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала более грубой, деспотичной -- все утомляло, раздражало, вызывало нарастание выраженности симптоматики. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало обострение болевых ощущений, тревогу, страх возникновения приступа. Ссылаясь на непереносимость резких звуков, не позволяла в своем присутствии включать телевизор, магнитофон, запиралась в комнате. Из-за непереносимости яркого света сначала выкрутила часть лампочек из люстры в комнате, а затем завесила её свернутой в несколько слоев газетой, чтобы снизить уровень освещения.

Повторное выраженное ухудшение состояния с нарастанием всей имеющейся симптоматики отмечалось в 2002 году (больной 56 лет) после смерти матери. Во время одного из кризовых подъемов АД, сопровождавшегося развернутой панической атакой, в марте 2002 года по настоянию мужа обратилась в Клинику кардиологии ММА имени И. М. Сеченова, где обследовалась на протяжении полутора недель; был поставлен диагноз гипертонической болезни кризового течения 2 стадии, 2 степени тяжести. Была консультирована психиатром, получила направление на госпитализацию в клинику НЦПЗ РАМН, однако от госпитализации отказалась, ссылаясь на «сносное самочувствие». Была выписана с рекомендациями приема гипотензивных и психотропных препаратов.

В начале июня 2003 года в связи с очередным ухудшением психического состояния (больной 57 лет) госпитализировалась в клинику НЦПЗ РАМН, где находилась в течение 2-х месяцев.

Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы. Держится крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетует на недопонимание ее проблем окружающими, недостаточное внимание врачей к состоянию ее сердца. Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы. Речь в форме монолога, подробно повествует о своем состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении своих жалоб, указывая точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей, которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия. Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.

Высказывает множество жалоб, главными из которых считает тянущие, давящие, колющие боли в сердце, чувство сердцебиения, экстрасистолию с пугающим ощущением «остановки сердца», пустоты за грудиной, развивающиеся по несколько раз в день, сопровождающиеся страхом смерти, и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Во время «сердечных» приступов испытывает удушье, нехватку воздуха, сильное головокружение, утрачивает чувство опоры при ходьбе; кажется, что сердце «готово выскочить из груди». Иногда ощущает, будто сердце проваливается, замирает, переворачивается. Одновременно возникают сдавливающие головные боли в области висков. В такие моменты не может находиться одна, требует приезда врача. При этом подчеркивает, что никогда не ощущала своего повышенного артериального давления, и склонна приписывать все имеющиеся у нее неприятные ощущения возможному тяжелому заболеванию сердца. В периоды относительного благополучия и снижения выраженности тревоги полного телесного комфорта все равно не испытывает. Постоянно, буквально каждую минуту, «чувствует сердце», не покидает тягостное ощущения давления, напряжения за грудиной. Сохраняется повышенное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния. В связи с этим отказывается удаляться от дома на большое расстояние даже в сопровождении родственников, была вынуждена уволиться с работы.

Настроение характеризует как неустойчиво сниженное, с преобладанием слезливости, раздражительности. Сон поверхностный, тревожный, с частыми пробуждениями. Аппетит снижен.

На фоне терапии (кломипрамин 150 мг/сут., алпразолам 3 мг/сут., сульпирид 400 мг/сут.) развернутые панические приступы редуцировались, выровнялось настроение, нормализовались сон и аппетит. На фоне подобранной кардиологами гипотензивной терапии стабилизировался уровень АД (до 130/80 мм рт. ст.). Вместе с тем сохранялось обостренное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния; тщательно следила за своим соматическим состоянием: по несколько раз в день самостоятельно измеряла АД, частоту сердечных сокращений, постоянно прислушивалась к ощущениям в области сердца. Любые отклонения в этих параметрах и самочувствии сопровождались резкими обострениями тревоги -- становилась беспокойной, требовала незамедлительного оказания помощи (обычно внутримышечных инъекций транквилизаторов). Продолжала избегать самостоятельных прогулок и поездок в метро. Как и прежде, нуждалась в сопровождении, требовала от близких постоянной опеки.

Соматическое состояние. Кожные покровы бледные, видимые слизистые не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 78 ударов в 1 мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови: Hb -- 130 г/л, эритроциты -- 4,9 млн. в куб. мл, лейкоциты -- 7200 в куб. мл, из них п/я -- 5 %, с/я -- 55 %, лимфоциты -- 30 %, эозинофилы -- 5 %, базофилы -- 1 %, моноциты -- 4 %. Общий анализ мочи: удельный вес -- 1012; сахар - отсутствует, белок - следы, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты -- 3-4 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (трансаминазы - верхняя граница нормы, белок и белковые фракции, печеночные пробы, липидный спектр, сахар крови) без отклонений от нормы. Сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой нормальная. Рентген органов грудной клетки - выявляется расширение тени сердца за счет левого желудочка, в остальном - без особенностей.

Консультация кардиолога: ЭКГ -- Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Окулист: Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с нечеткими границами, сосуды сетчатки изменены, извиты. Заключение: изменение сосудов сетчатки по гипертоническому типу.

Оториноларинголог: Органической патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.

Консультация невропатолога: очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Дермографизм красный, нестойкий, симметричный. Кожная температура в пределах нормы. Повышенная потливость ладоней и стоп. Ортоклиностатическая проба: учащение пульса на 15 ударов в минуту, замедление на 5 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера: замедление пульса на 10 уд. в мин. АД 140/80 мм. рт. ст. справа и 130/85 мм. рт. ст. слева. Зрачки правильной формы, d=s. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, симметричны. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен без иррадиации. М-Эхо: Смещения М-Эхо не выявлено. ЯМР: Очаговых изменений в веществе мозга нет. Электроэнцефалограмма: Отмечаются выраженные диффузные изменения электрической активности мозга. Знаков судорожной готовности нет. Заключение: знаков органического заболевания мозга не выявлено.

Консультация терапевта: Анализ жалоб больной, анамнеза, данные объективного и параклинических методов исследования, а также заключения консультантов позволяют подтвердить заболевание внутренних органов. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии 2 степени тяжести.

На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (флувоксамин 200 мг/сут., сульпирид 200 мг/сут, клоназепам 4 мг/сут) жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена редуцировались -- приступы тревоги возникали значительно реже (1-2 раза в месяц), стала самостоятельно выходить на небольшие расстояния без сопровождения.

На момент окончательной катамнестической оценки (длительность проспективного наблюдения 2 года) больная характеризует свое состояние как относительно удовлетворительное. В течение последних двух лет развернутых приступов тревоги не отмечает, связывает это с постоянным приемом лоразепама и гипотензивных препаратов. Вместе с тем на фоне переутомления или неприятных событий вновь появляются неприятные ощущения в области сердца, одышка, слабость. Утверждает, что малейшая неприятность выводит из равновесия. Со слов мужа, стала более взбудораженной, суетливой. Дома часто устраивает скандалы, «закатывает истерики». По прежнему фиксирована на телесных ощущениях, продолжает прием кардиотропных препаратов, не выходит из дома, если ощущает симптомы телесного дискомфорта, тогда как в моменты хорошего самочувствия может пользоваться наземным транспортом, совершает короткие (1-2 остановки) поездки на метро и непродолжительные пешие прогулки. Вместе с тем, до сих пор не предпринимает попыток устроиться на работу, просит врача о госпитализации в психиатрический стационар для дополнительного обследования и установления группы инвалидности по психическому заболеванию.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР:

Состояние на момент инициальной оценки определяется агорафобией с паническим расстройством и явлениями кардионевроза. В клинической картине тревожно-фобических расстройств доминирует избегающее поведение, распространяющееся на широкий круг ситуаций (панагорафобия), сопровождаемое спонтанными развернутыми паническими атаками.

Преморбидные особенности представлены констелляцией истерических и тревожных черт в рамках психопатического склада личности. Жажда признания, тщеславие и склонность к манипулятивному поведению для удовлетворения своих потребностей сочетаются со склонностью к соматизированным реакциям в ответ на эмоциональные и физические нагрузки, фобическими образованиями -- страхи темноты, одиночества, публичных выступлений, сопровождающиеся вегетативными и конверсионными нарушениями (черты соматопатической конституции [Schneider K., 1928]). О врожденном характере этих патохарактерологических проявления свидетельствует тот факт, что те же личностные особенности обнаруживаются у матери больной.

Тревожно-фобическое расстройство манифестирует в 33 года, в рамках психогенно спровоцированного тревожно-депрессивного состояния.

В остром периоде (продолжительностью около 5 месяцев), спонтанные развернутые панические атаки регистрировались около 4 раз в неделю, а субсиндромальные 3 раза в день. К особенностям панических атак следует отнести то обстоятельство, что уже на начальных этапах заболевания типичные для панического расстройства соматовегетативные проявления (симптомы вегетативной дисфункции) перекрываются с полиморфными телесными сенсациями, конверсионными и диссоциативными расстройствами, а также явлениями кардиофобии. В промежутках между паническими атаками выявляются признаки генерализованного тревожного расстройства с преобладанием соматопсихических нарушений (соматоформные и конверсионные расстройства), при этом телесные сенсации лабильны, их интенсивность постоянно меняется в зависимости от выраженности симптомов генерализованной тревоги. Симптомы гипотимии достигают синдромально завершенного уровня, характерного для эндогенной депрессии (выраженная подавленность, суточный ритм, нарушение сна и аппетита).

Уже в остром периоде отмечается патологическая динамика свойственных преморбидно истеротревожных черт, сочетающихся с признаками соматопатической конституции: полиморфизм аномальных телес...