Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Представленная в данном случае паранойяльно-ипохондрическая нозогения обнаруживает сходство с клиническими наблюдениями нозогенных реакций у больных малопрогредиентной шизофренией, рассматриваемых в работах Д.Э. Выборных [2000] и М.Ю. Дробижева [2000]. Как и в приведенном наблюдении, манифестация таких психогений связана с тяжелой, индивидуально значимой ситуацией и развивается по механизму «ключевого переживания». Однако их дальнейшее течение обнаруживает существенные отличия от динамики настоящего случая. Подобные психогении сопровождаются признаками обострения эндогенного процесса. При этом происходит расширение фабулы паранойяльных и прежде всего бредовых расстройств, их систематизация за счет включения все новых лиц, присоединение нелепых идей преследования, в т.ч. физического уничтожения.

В отличие от нозогенных реакций у больных шизофренией в приведенном клиническом наблюдении отсутствуют признаки хронификации реакции; она носит ограниченный характер и полностью редуцируется в течении двух месяцев с момента госпитализации. Отнесению описываемого клинического случая к расстройствам личности способствует также наличие критического отношения к содержанию реактивных переживаний.

В рассматриваемом случае диагноз эндогенного заболевания может быть с большой степенью достоверности отвергнут также в связи с тем, что личность пациента с течением времени не подвержена изменениям. Так, не обнаруживается свойственное больным эндогенным процессом постепенного обеднения эмоциональной жизни, с бесчувствием, равнодушием, исчезновением прежних привязанностей и т.д. Также заслуживает внимания тот факт, что с годами не происходит нарастание психопатоподобных черт личности с формированием выраженного психического дефекта по типу «активных чудаков» [Kahn E., 1921]. Пациент социально адаптирован. Его профессиональный маршрут, в целом, не носит характер немотивированных изменений, которые описываются в пределах т.н. «надлома профессионального стандарта» [Mundt Ch., 1983], характерного для процессуальных больных. Необходимо также иметь в виду, что наследственность больного не отягощена за счет психических больных родственников.

Таким образом, завершая рассмотрение проблемы шизофренических нозогений у больных с сердечно-сосудистой патологией, отметим, что последние представлены тревожно-коэнестопатическими (ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза) и паранойяльно-ипохондрическими (ШТРЛ по типу носителей сверхценных идей) реакциями.

Тревожно-коэнестопатические нозогении манифестируют фобическими расстройствами (панические атаки, танатофобия, страх инвалидизации), сопряженными с аномальными телесными сенсациями и овладевающими представлениями.

Паранойяльно-ипохондрические нозогении представлены сверхценными/бредовыми идеями, в спектре которых - изобретательство методов излечения кардиологического заболевания, нетрадиционных способов оздоровления и сутяжничество с эквитными тенденциями.

Однако следует отметить, что спектр шизофренических нозогений не ограничивается вышеперечисленными вариантами, а представлен широким кругом реакций, включая гипонозогнозические (анозогнозические), затяжные депрессивные, истеро-ипохондрические, сутяжные, сенситивные (сенситивный бред отношения), псевдопсихопатические (с аутистическим отрывом от реальности) и другие реактивные состояния.

ГЛАВА 5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ С ИБС

Первое клиническое описание психоза, возникшего после операции на открытом сердце, и обозначенного как «посткардиотомический делирий», опубликовано в 1964 году P.H. Blanchly и A. Starr. В дальнейшем психозы, связанные с вмешательством на открытом сердце, обозначаются в литературе [Levenson J.L., 2004] такими терминами, как «транзиторный психоз», «делириозное состояние», «состояние измененного сознания», «тяжелое аффективное состояние», «травматический невроз», «катастрофическая реакция».

По современным оценкам, послеоперационные психозы относятся к числу относительно частых в ряду угрожающих жизни осложнений оперативных вмешательств на открытом сердце. Посткардиотомические делирии занимают 2-е место после аритмий по частоте послеоперационных осложнений и развиваются в среднем у 12 - 20% пациентов, подвергающихся кардиохирургическим операциям [van Hemert AM et al, 1994; Gokgoz L et al, 1997]. При этом указывается, что развитие психозов в послеоперационном периоде достоверно ухудшает показатели выживаемости и качество реабилитации [Eriksson J., 1988].

В публикациях, посвященных посткардиотомическому делирию, психопатологические аспекты состояния ограничиваются оценкой пропорции психомоторного возбуждения/заторможенности и определением степени тяжести ажитации [van der Mast R.C., Roest F.H., 1996; Liptzin B., 1999]. В то же время, по данным ряда исследователей, в некоторых случаях состояния, квалифицируемые в рамках посткардиотомического делирия, отличаются значительным полиморфизмом симптоматики, включая не свойственные экзогенным психозам психопатологические нарушения эндогенного круга - галлюцинаторно-бредовые, аффективные (депрессивные, маниакальные), параноидные, кататонические симптомокомплексы - эндогеноморфные психозы [Abram H.S., 1971; Czech B. et al., 2003; Isles L.J., Orrell M.W., 1994; Kotrla K.J., 1994; Mitsuda H., 1950; Mohlen K., Davies-Osterkamp S., 1979]. Можно предполагать, что в подобных случаях, наряду с установленными соматогенными и другими средовыми факторами прогноза тяжести и длительности послеоперационного психоза, существенную роль в формировании синдромальной структуры и динамике атипичных делириев, протекающих по типу эндогеноморфных психозов играют эндогенные психические расстройства. Данный аспект проблемы посткардиотомических психозов требует уточнения для оптимизации прогностической оценки и терапевтической тактики в послеоперационном периоде. К факторам прогноза тяжести и длительности течения послеоперационных психозов относятся такие предоперационные факторы, как число и тяжесть инфарктов миокарда, степень сердечной недостаточности и пр.; и такие внутриоперационные, как длительность и объем операции, наркоз и пр.; соматический статус и условия во время пребывания в кардиореанимации - электролитный дисбаланс, недостаточность освещенности и пр.

Нами были изучены 20 случаев психозов, развившихся в условиях кардиореанимационного отделения у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце (АКШ и/или МКШ). На основании различий в клинической картине и динамике послеоперационные психозы в изученной выборке подразделялись на три типа: посткардиотомический делирий (ПД; n=12), транзиторный эндогеноморфный психоз (ТЭП; n=6) и соматогенно провоцированный приступ шизофрении (СППШ; n=2).

Выделенные типы послеоперационных психозов различались по социально-демографическим и клиническим характеристикам (Таблицы 10 и 11). Однако в связи с ограниченным числом наблюдений проведение адекватного статистического сравнительного анализа не представлялось возможным.

Таблица 10. Социально-демографические и кардиологические показатели в изученной выборке пациентов с послеоперационными психозами (n=20).

Таблица 11. Клинические характеристики в изученной выборке пациентов с послеоперационными психозами (n=20).

Ї показатель отсутствует

+ минимальная выраженность показателя

++ средняя выраженность показателя

+++ максимальная выраженность показателя

Как можно видеть (таблица 10) в группе ПД выявлялось менее доброкачественное течение ИБС - при более молодом возрасте и меньшей длительности ИБС у пациентов этой группы обнаруживалось большее число инфарктов миокарда. Среди других показателей следует отметить относительно большую долю пациентов с признаками злоупотребления/зависимости от алкоголя - 7 из 12, при том, что ни у одного из пациентов с ТЭП и СППШ подобных явлений в анамнезе не установлено. В свою очередь ТЭП обнаруживали значимую связь с расстройствами шизофренического спектра: из 6 больных с психозами этого типа у 4-х диагностирована вялотекущая шизофрения (3 - органоневротическая, 1 - сенестетическая), еще у 2 - шизотипическое расстройство личности. В анамнезе больных с СППШ выявлены манифестные приступы шизофрении (клинические особенности см. ниже в разделе, посвященном характеристике соматогенно провоцированных приступов шизофрении).

5.1 Послеоперационный (посткардиотомический) делирий (n=12; 8 мужчин, 4 женщины; средний возраст 51,1±4,1 года)

Клиническая картина психоза соответствовала традиционным критериям экзогенных психозов [Тиганов A. C., 1984, 1999], включая наличие выраженной соматической симптоматики, отчетливой связи по времени между соматическими и психическими расстройствами, параллелизма динамики психических и соматических нарушений.

В большинстве случаев (70% наблюдений) послеоперационный делирий развивался на первый день после операции (в остальных 30% психоз возникал на 2-е сутки). Продолжительность делирия варьировала от 1 до 3 суток.

Делириозная симптоматика разворачивалась в рамках 3-х последовательных этапов, типичных для экзогенных психозов: с преобладанием тревоги, парейдолий и зрительных галлюцинаций [Тиганов A. C., 1999].

В соответствии с клинической классификацией послеоперационных экзогенных психозов [Eriksson J., 1988; O'Keeffe S.T. et al., 1999; Sandberg O. et al., 1999] в изученной выборке выявлялись два типа делирия: гиперактивный (с преобладанием психомоторной ажитации -- 8 больных) и смешанный (с равной представленностью периодов ажитации и апатии -- 4 больных).

Клиническая картина делирия включала нарушения сознания, наплывы ярких чувственных парейдолий, зрительных галлюцинаций, чувственный бред, выраженное двигательное возбуждение. Явления помрачения сознания были представлены полной или частичной дезориентировкой в окружающем.

В ряду аффективных нарушений преобладало чувство тоски, страха. В 3-х наблюдениях отмечались эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

Обманы восприятия включали истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Вербальные галлюцинации, как правило, ограничивались монологом комментирующего характера. Нарушения зрительного восприятия формировались по типу элементарных (фотопсии) и гипнагогических галлюцинаций. Иллюзорные расстройства были представлены парейдолиями: на стенах, потолке, одежде персонала возникают разнообразные неподвижные и динамичные фантастические образы, по мере утяжеления психоза полностью поглощающие контуры реального предмета.

Бредовые расстройства соответствовали галлюцинаторному чувственному бреду.

Агрипния проявлялась затрудненным засыпанием, неглубоким и прерывистым сном с яркими сновидениями неприятного содержания.

Выраженность нарушений сознания и других психопатологических расстройств варьировала в течение суток. Если в первой половине дня отмечалось состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, то к вечеру, и, особенно, в первой половине ночи наблюдалось значительное утяжеление помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.

По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии (полная утрата воспоминаний, связанных с симптомами делирия). В трети всех наблюдений (4 пациента) отмечалась антероградная амнезия (события 1--2 дней после разрешения психоза). Память на реальные события восстанавливалась в течение 3-4 дней после окончания делирия.

На протяжении 5-7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках (разговор с врачом, с медицинским персоналом), капризность и обидчивость.

5.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (n=6; 5 мужчин, 1 женщина; средний возраст 58,2 года)

При сопоставлении с делирием по срокам манифестации (первые 2-4 дня после операции) и клиническим проявлениям в первые сутки (типичные для ПД изменения сознания, обманы восприятия), в дальнейшем картина психопатологических расстройств постепенно видоизменялась, обнаруживая (в сравнении с делирием) значительные отличия и в симптоматике формирующихся расстройств. Продолжительность психоза колебалась от 7 до 11 суток, что примерно в 3-4 раза превышало длительность посткардиотомического делирия.

В четырех наблюдениях (3 мужчин, 1 женщина) нарушения сознания приобретали признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду с явлениями двойной ориентировки. Пациенты одновременно выступали в роли объекта хирургического вмешательства, и в роли стороннего наблюдателя, «контролирующего» ход операции. При этом развивались нетипичные для делирия галлюцинаторные расстройства: сценоподобные образы, появлявшиеся в хронологическом порядке по единому «сюжету». Картина психоза дополнялась признаками кататонии с отчетливыми эпизодами кататонического ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма), сохранявшимися и по миновании острого периода психоза при удовлетворительном соматическом состоянии. Наряду с онейроидными и кататоническими симптомокомплексами в рассматриваемых случаях выявлялись отрывочные бредовые идеи нанесения вреда медицинскими работниками (намеренно злонаправленные действия хирургов и персонала во время операции).

В двух других наблюдениях (2 мужчин) c самого начала преобладала параноидная симптоматика. С первых же дней вербальные иллюзии, развивавшиеся в начале психоза по типу акоазмов (звуки типа шипения, скрипа) или обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры и речи персонала, постепенно усложнялись. Отмечалось формирование вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма - идеи воздействия на мысли, эмоции, телесные ощущения с использованием оборудования в реанимационной палате. При этом отмечались соответствующие по содержанию обманам восприятия бредовые идеи преследования. Подобная динамика психопатологической симптоматики обманов восприятия сопровождалась ажитацией и агрессивными действиями (попытки разрушения лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских сотрудников).

В отличие от делирия, значительное улучшение соматического состояния в результате реанимационных мероприятий не сопровождалось немедленным разрешением психоза. Обратная динамика психопатологических нарушений происходила медленнее. В первую очередь восстанавливался уровень сознания с правильной ориентировкой, галлюцинаторно-бредовые симптомы подвергались полной редукции в течение нескольких дней.

Для иллюстрации транзиторного эндогеноморфного психоза рассмотрим клиническое наблюдение.

Больная М., 64 года, инвалид II группы по соматическому заболеванию, не работает.

АНАМНЕЗ

Наследственность отягощена сердечно-сосудистой патологией: мать и два старших брата страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда.

Пробанд - четвертый ребенок в семье. Беременность протекала с токсикозом, родилась недоношенной, на 7 месяце. Росла активной, подвижной. Уже с детских лет имела репутацию странной, чудаковатой. Сверстников сторонилась, избегала коллективных мероприятий, вечеринок. Обнаруживала чрезмерную обидчивость, склонность принимать на свой счет нейтральные высказывания или обращения в адрес других. С некоторым опережением начала читать и писать, обнаруживала признаки эйдетизма (в деталях запоминала события, объемные сложные тексты). В школе с 7 лет, училась охотно, закончила 10 классов с золотой медалью, затем технический институт с красным дипломом. Работала в административных структурах. Ценилась за высокую трудоспособность, умение безошибочно и в срок выполнять поручения, требующие монотонной многочасовой работы с бумагами. Однако, будучи аккуратной в выполнении обязанностей, в быту отличалась разбросанностью, неряшливостью, часто не могла найти необходимые вещи, ошибалась в денежных расчетах. Отношения в семье (замужем с 20 лет, от брака имеет двух дочерей) всегда носили формальный и излишне авторитарный характер. Требуя неукоснительного выполнения своих требований, обычно перекладывала домашние заботы на мужа и дочерей. Не терпела отказов или возражений. В ответ на замечания или несогласие с ее точкой зрения замыкалась, могла по несколько дней, возвращаясь с работы, запираться в своей комнате, не интересуясь проблемами близких. С юношеских лет и на протяжении всей последующей жизни сохранялась вера в магические силы, увлекалась литературой мистического толка. Верила в существование друидов, поэтому каждому походу в лес предшествовал подготовительный ритуал, который старалась выполнять скрытно от окружающих: раскладывала в определенном порядке сухие ветки, затем мысленно извинялась перед друидами за возможный вред, который может нанести лесу своим присутствием. Полагала, что в связи с этим обрела помощь неведомой силы, которая направляла ее в лесу. Считала также, что обладает даром целительства. Пыталась лечить близких и друзей наложением рук. Возникавшие при этом распирающие или колющие ощущения в кончиках пальцев интерпретировала как признак поражения органа или зоны «с плохой энергетикой» в теле другого человека. Уверяла родных, что чувствует энергию трав и растений. Составляла травяные сборы от различных заболеваний, предпочитая применение своих настоев медикаментам.

Кардиальная патология развилась остро в возрасте 62 лет - в условиях психотравмирующей ситуации (последовательно в течение 2-х месяцев - смерть матери и двух старших братьев вследствие ИМ) возникла «жгучая» боль за грудиной. Несколько раз теряла сознание. Была госпитализирована в стационар с поставленным бригадой скорой помощи на основании анализа ЭКГ диагнозом: острый инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. В течение недели находилась в кардиологической реанимации. После курса стационарного и санаторного лечения получила II группу инвалидности. После перенесенного ИМ сохранялись ноющие боли за грудиной, возникающие при движениях, при малейшей физической нагрузке.

Повторно поступила в клинику кардиологии ММА им. И. М. Сеченова через 2 года после первой госпитализации (64 года). При поступлении отмечала ноющие боли за грудиной, возникавшие при движениях, малейшей физической нагрузке, купирующиеся приемом нескольких таблеток нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм. рт. ст.; одышку при подъеме по лестнице на 1 этаж, отечность ног.

Данные физикального исследования при поступлении: Состояние средней тяжести. Отмечается пастозность голеней. Частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 81 уд/мин., АД 160/95 мм рт. ст.

Больной была выполнена коронароангиография. Выявлено множественное поражение коронарного русла: стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) - 80%, стеноз второй диагональной ветви (ДВ) - 75%, стеноз правой коронарной артерии (ПКА) - 80%. На ЭхоКГ - ФВ 51%, гипокинез заднего сегмента ЛЖ, гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий (ПМЖА - 80%, ДВ - 75%, ПКА - 80%). Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, высокого риска. НК IIА ст. II ФК (по NYHA).

Пациентке была выполнена плановая операция АКШ с установкой 4-х шунтов (длительность операции - 5,0 часов, время искусственного кровообращения - 70 мин, время ишемии миокарда - 50 мин). В 1-3 сутки после операции отмечались пароксизмы фибрилляции предсердий. Синусовый ритм восстановлен медикаментозно.

На 2-й день после операции развилось психомоторное возбуждение, неоднократно пыталась выдернуть венозные катетеры, сбрасывала датчики ЭКГ. Была дезориентирована в месте и времени. Выкрикивала бессвязные фразы угрожающего содержания, агрессивно реагировала на приближение персонала, пыталась ударить врачей. Стереотипно повторяла, что ей неправильно вставляют сердечный клапан. Указывая перед собой в пространство, требовала «переустановить датчики». Психомоторное возбуждение и признаки помрачения сознания нарастали к вечеру и достигали максимальной выраженности в первой половине ночи. Днем была заторможена, сонлива, лишь эпизодически (в пределах нескольких минут) понимала обращенную к ней речь, выполняла элементарные инструкции, затем вновь погружалась в глубокий сон. Отмечались эпизоды восковой гибкости с напряжением мышц, застывала с приподнятой над подушкой головой, ротированной внутрь ногой, выпрямленной и отведенной, нависающей над полом.

Через 2-е суток психопатологические расстройства купировались (получала оланзапин 10 мг внутрь на ночь). По выходе из психоза сообщила, что после введения в наркоз видела себя в окружении огромных экранов, на которые детально и в разных ракурсах проецировались события хирургического вмешательства и отображались все её внутренние органы. В хронологическом порядке «наблюдала», как хирурги извлекли из грудной клетки ее сердце и начали сматывать с него длинные черные нити, набрасывая их на стоящие рядом штативы; видела, как врачи вставили в её сердце новый клапан, и затем зашили грудную клетку.

На 8-й день переведена в палату. В отделении вела себя неадекватно. Проходя по коридору, внезапно застывала, подняв ногу, или неожиданно прижималась к стене. Подобные действия объяснять отказывалась либо давала нелепые пояснения («решила отдохнуть», «задумалась» и пр.). Говорила, что при засыпании и пробуждении видит вокруг себя фигуры в красных халатах, протягивающие к ней с потолка сначала черные, а затем белые нити, которые входили к ней под кожу с ощущением зуда или покалывания. К 14 дню поведение упорядочилось, однако вплоть до выписки (в течение трех недель после операции) вопреки неоднократным разъяснениям хирургов сохранялась убежденность в том, что врачи неправильно вставили ей протез аортального клапана. Находила тому доказательство в признаках изменившегося самочувствия - ощущение «измененного направления кровотока» (кровь не выталкивается, а всасывается в сердце), волны жара, накатывающиеся от пальцев ног и уходящие в область сердца, «серый» оттенок кожи. В ряду доказательств выступало и сглаживание (в сравнении с периодом до операции) контуров вен нижних конечностей. Уверяла, что подкожные вены на голени вообще исчезли, что, по ее мнению, свидетельствовало о том, что кровеносные сосуды «спались» из-за неправильного кровотока. При этом активно своих идей не высказывала. Ни на что спонтанно не жаловалась, с врачами общалась формально корректно.

Соматическое состояние после операции АКШ.

Жалоб нет.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин. АД 120/75 мм рт. ст.

Общий и биохимический анализы крови без отклонений от нормы.

ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 71 в мин. Отклонение ЭОС влево. Рубцовые изменения миокарда в области нижней стенки левого желудочка.

ЭХОКГ: Аорта уплощена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Левый желудочек: КДР - 5,9 см (норма до 5,6 см), МЖП - 1,5 см., ЗСЛЖ - 1,4см., КДО - 190 мл, КСО - 112мл. Фракция выброса левого желудочка 43%. Гипокинезия заднего сегмента левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Ритм синусовый. Минимальная ЧСС 50 уд/мин, максимальная ЧСС 122 уд/мин. Средняя ЧСС 60 уд/мин. Сегмент S-T и зубец T - без диагностически значимой динамики.

Диагноз: Постинфарктный (2002 г) и атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после операции АКШ в 2004 году. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, высокого риска. Соматогенный шизофреноформный психоз.

Состояние в раннем послеоперационном периоде АКШ определяется соматогенным транзиторным эндогеноморфным психозом. Временная связь манифестации психопатологической симптоматики с соматогенным фактором не вызывает сомнений: типичные для послеоперационных психозов сроки развития - 2 сутки после хирургического вмешательства; значительная редукция бредовых, галлюцинаторных и двигательных расстройств по мере нормализации соматического состояния. В пользу соматогенной природы психоза свидетельствует ряд клинических признаков, включая помрачение сознания (дезориентация в месте и времени) и психомоторное возбуждение, а также характерные суточные колебания - утяжеление помрачения сознания и ажитации в ночное время. Также следует указать и на аутовисцероскопические галлюцинации (зрительные образы собственных внутренних органов), рассматриваемые в ряду клинических проявлений органических психозов (описаны в рамках психических расстройств при энцефалитах) [Полтавский В. Г., 1965].

Однако наряду с перечисленными выше критериями, соответствующими картине послеоперационного делирия, выявляется целый ряд симптомокомплексов, препятствующих подобной квалификации.

В первую очередь необходимо отметить онейроидный характер помрачения сознания. Обнаруживается двойная ориентировка в собственной личности, не свойственная нарушениям сознания при типичном делирии [Гофман А.Г., 2003]. Пациентка одновременно выступает и в роли объекта хирургического вмешательства, и в роли стороннего наблюдателя, «контролирующего» ход операции. Также необходимо указать и на атипичную (по отношению к делирию) картину галлюцинаторных расстройств - сценоподобные образы, развивающиеся в хронологическом порядке по единому «сюжету». В пользу квалификации состояния в рамках эндогеноморфного психоза свидетельствуют и не свойственные делирию рудиментарные кататоноподобные симптомы (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма) на второй неделе после операции, сохранявшиеся на фоне удовлетворительного соматического состояния.

Атипичные проявления перенесенного психоза сохраняются и в резидуальном периоде. По мере обратного развития расстройств сознания и редукции галлюцинаторной симптоматики отмечается резидуальный бред, тесно сопряженный с перенесенными в периоде психоза галлюцинаторными расстройствами (галлюцинаторный бред) - идеи нанесения вреда медицинскими работниками (ошибочные действия хирургов во время операции, приводящие к неправильной установке сердечного клапана). При этом на первый план выходит интерпретативная составляющая галлюцинаторно-параноидного синдрома со склонностью к выявлению и систематизации «доказательств» хирургической ошибки - односторонняя трактовка аномальных телесных ощущений и объективно связанных с перенесенным вмешательством проявлений (болей, изменений цвета кожи в связи с послеоперационной анемией и пр.).

В то же время необходимо констатировать, что развившийся в послеоперационном периоде психоз не приобретает характера соматогенно провоцированного приступа шизофрении. В клинической картине не обнаруживается характерной для эндогенно-процессуального заболевания динамики - психопатологические симптомы транзиторны, бредовые расстройства остаются строго ограниченными, сохраняют связь с перенесенными в остром периоде психоза галлюцинаторными расстройствами. В резидуальном периоде галлюцинаторно-бредовая симптоматика дезактуализируется, ограничивается отрывочными идеями причиненного здоровью вреда, не реализующимися в поведении и выявляющимися лишь при целенаправленном расспросе.

Учитывая приведенные выше клинические данные, наиболее адекватной представляется квалификация состояния в рамках соматогенного транзиторного эндогеноморфного психоза.

Преморбидные свойства выступают в рамках шизотипического расстройства личности. Об этом свидетельствуют, в первую очередь явления эмоционального дефицита (формальность в отношениях с окружающими с утрированной сенситивностью) и особенности когнитивной составляющей с признаками магического мышления. В плане приведенных клинических фактов перенесенный послеоперационный психоз может рассматриваться как реализация шизофренического диатеза, составляющего, по мнению ряда авторов, базисную структуру шизотипической личности [Rado S., 1953].

5.3 Соматогенно провоцированные приступы в рамках периодической шизофрении (n=2; 1 мужчина, 1 женщина; средний возраст 54,4 года).

В одном случае квалифицирован маниакально-бредовой, в другом -галлюцинаторно-параноидный синдромы. Клиническая картина психозов определялась процессуально обусловленной и соматогенной патологиями.

Характерные для шизофрении психопатологические нарушения, в отличие от транзиторных эндогеноморфных психозов (которым предшествует очерченный период делириозной симптоматики), выявлялись уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время) определялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. По мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания, клинические проявления психоза не редуцируются, а приобретают синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении.

В случае маниакально-бредового приступа клиническая картина определялась маниакальным аффектом и явлениями эротоманического бреда. В первые 1-2 суток после операции отмечалось выраженное психомоторное возбуждение. Пациентка вскакивала с кровати, вырывала катетеры и контрольные датчики, в открытую мастурбировала, неоднократно пыталась вступить в половую связь с медицинским персоналом и пациентами реанимационного отделения. На 3 сутки на фоне значительного улучшения соматического статуса на первый план в клинической картине выступали признаки маниакального аффекта с явлениями эротоманического бреда. Пациентка не удерживалась в кровати, стремилась покинуть реанимационную палату, мотивируя это необходимости встречи с объектом привязанности, утверждала, что в нее влюблен один из сотрудников клиники, требовала близости с ним.

У второго пациента (так же как и в первом случае) восстановление соматического состояния сопровождалось становлением бреда воздействия (влияние на мысли и поступки со стороны персонала с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями, с агрессией и попытками физического насилия в отношении сотрудников и пациентов, рассматриваемых в качестве «преследователей».

В обоих случаях эндогенный психоз приобретал затяжное течение, ремиссия была констатирована через 3 и 5 месяцев с момента оперативного вмешательства, соответственно (из которых 2 месяца пациенты провели в реанимационном отделении, а затем были переведены в кардиохирургические отделения, с условием круглосуточного наблюдения).

Развившиеся в послеоперационном периоде психозы сопоставимы по клинической картине с психозами, наблюдавшимися на предшествующих этапах течения заболевания. В первом случае длительность эндогенного заболевания составила 12 лет, в анамнезе выявлены 2 приступа маниакально-бредовой структуры продолжительностью 3 и 5 месяцев, соответственно. Во втором - длительность течения шизофренического процесса составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительностью 4 месяца. У обоих пациентов лечение предыдущих приступов проводилось в условиях психиатрического стационара.

Завершая рассмотрение проблемы психозов, развивающихся в послеоперационном периоде оперативных вмешательств на открытом сердце (АКШ и/или МКШ),отметим, что все они представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого - реакции экзогенного типа - посткардиотомический делирий (формируется у лиц с алкогольной зависимостью), на противоположном - эндогеноморфные транзиторные психозы (наблюдаются при ВШ и ШТРЛ) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении.

ГЛАВА 6. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ НОЗОГЕНИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПСИХОЗОВ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИК

Терапия больных вялотекущей шизофренией осуществлялась в соответствии с подходами, сформулированными на основании данных предыдущих исследований [Смулевич А.Б. с соавт., 1994, 1996, 1997, 1998, 2002, 2005].

При оказании специализированной помощи больным с послеоперационными психозами, вошедшим в одну из выборок данного исследования, в связи с ограниченным число наблюдений сравнительный анализ разных антипсихотиков не представлялся возможным. Полученные в ходе терапии больных указанной выборки данные обобщены в форме практических рекомендации, изложенных в Приложении к настоящей диссертационной работе.

В рамках данного исследования детальный анализ эффективности и безопасности психофармакотерапии проводился только в аспекте лечения пациентов с шизофреническими нозогенными реакциями.

На протяжении последних лет проблемы психофармакотерапии нозогенных реакций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями затрагиваются в ограниченном круге публикаций. Анализ последних позволяет прийти к выводу, что в системе медикаментозного лечения психогенных реакций, наряду с традиционными, появились и новые тенденции. Если при классическом подходе, наряду с психопатологической структурой нозогений, принимается во внимание безопасность и переносимость психофармакологических препаратов [Laederach-Hofmann K., Fisch H.U., 2003; Glassman A.H. et al., 2002; Roose S.P., 2001], то в контексте сравнительно недавно проведенных исследований становится очевидной и целесообразность учета кардиотропной активности психотропных средств [Yeragani V.K. et al., 2002; Harter M., 2002]. В отечественной психиатрии этот подход последовательно реализуется в целом ряде монографий и публикаций в периодической печати, выполненных сотрудниками Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и Клиники кардиологии ММА им. И. М. Сеченова [Дробижев М. Ю., 2001; Смулевич А. Б., 2003; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Козырев В. Н. и др., 1999].

С учетом собственных материалов и данных ряда исследований могут быть сформулированы следующие рекомендации по проведению психофармакотерапии нозогенных реакций у больных ИБС.

При использовании психотропных средств целесообразно (в тех случаях, где это возможно) ограничиться рамками монотерапии, назначать лекарства в малых (по сравнению с используемыми в специализированных психиатрических учреждениях) дозах. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных эффектов увеличение суточного количества препаратов проводится постепенно. В целях минимизации возможных взаимодействий с кардиотропными препаратами, а также явлений «поведенческой токсичности» (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций) в процессе терапии производится подбор адекватных доз, а при необходимости и смена препаратов (замена антипсихотических средств транквилизаторами, трициклических антидепрессантов - СИОЗС, ИОЗСН или ОИМАО-А). Наконец, с учетом того, что ИБС часто сопутствует иная тяжелая соматическая патология (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), приоритет принадлежит медикаментам, не только не нарушающим функций внутренних органов, но обладающих благоприятным сомато- и кардиотропным действием [Мосолов С.Н., 1996]. Среди таких средств следует в первую очередь упомянуть транквилизаторы - производные бензодиазепина, обладающие, наряду с анксиолитическим, седативным, антиаритмическим, коронаролитическим, противоязвенным эффектами [Яворовский А. Г. c соавт., 2002; Rao B.R., 1995; Barr G. et al., 2000; Dowd N.P. et al., 2001; Middlehurst R. et al., 1999; Iapichino G. et al., 2003], а также нормотимик ламотрджин. Следует упомянуть и о антиагрегантных свойствах СИОЗС [Pollock B.G. et al., 2000], обезболивающем эффекте ТЦА и антидепрессантов двойного действия (милнаципран, дулоксетин) [Bradley R.H.et al., 2003], редуцирующем влиянии сульпирида на патологические процессы в желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и «оперированного желудка») [Смулевич А. Б., Иванов С. В. 2000; Овсянников С. А.,2003].

В соответствии с использованным в данном исследовании подходом к терапии (см. Глава 2 «Материалы и методы») психофармакотерапия антипсихотиками проведена у всех пациентов с шизофреническими нозогениями в рамках динамики ШТРЛ (n=40). В целях определения предпочтительных для лечения рассматриваемых шизофренических нозогений выбор первого антипсихотика определялся очередностью поступления пациентов в кардиологический стационар по следующей схеме: первому пациенту на старте терапии назначался кветиапин, второму - оланзапин, третьему - рисперидон, четвертому - сульпирид или галоперидол. На первые 3 дня каждый из антипсихотиков назначался в минимальной терапевтической дозе (в соответствии с зарегистрированными показаниями), в дальнейшем осуществлялась коррекция дозы в зависимости от эффективности и переносимости антипсихотика (в пределах зарегистрированных интервалов терапевтических суточных доз). Учитывая различия в синдромальной структуре рассматриваемых типов шизофренических нозогений и рациональный подбор средств фармакотерапии, выбор препарата сравнения из числа традиционных антипсихотиков определялся в зависимости от клинических особенностей ведущего психопатологического синдрома. У больных с тревожно-коэнестопатическими реакциями использовался сульпирид, у пациентов с паранойяльно-ипохондрическими нозогениями - галоперидол (такой подход обосновывается результатами исследований, свидетельствующих о высокой эффективности сульпирида в коррекции явлений сенсоипохондрии и галоперидола - идеоипохондрии с преобладанием расстройств паранойяльного круга [Выборных Д.Э., 2000; Serban G., 1984]).

В 10 случаях (25% наблюдений) имело место комбинированное применение антипсихотиков с анксиолитиками и/или тимоаналептиками. Дополнительное назначение анксиолитика и/или антидепрессанта осуществлялось в рамках коррекции выраженных явлений инсомнии, тревоги и/или гипотимии.

При необходимости назначения анксиолитиков (4 наблюдения из 21, 19%) применялись препараты с доказанной эффективностью и безопасностью применения в условиях кардиологической клиники [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2005]: лоразепам (в дозе от 0,5 до 2,5 мг) или феназепам (в дозе от 0,5 до 2 мг). При необходимости назначения тимоаналептиков (3 наблюдения из 21, 14,3%) использовались пароксетин (в дозе от 20 до 40 мг), ципралекс (в дозе от 10 до 20 мг) [Смулевич А. Б., Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998; Rickel K., Schweizer E., 1990]. В единичном случае (4,8%) использовалось сочетанное назначение анксиолитиков и тимоаналептиков (феназепам 1,5 мг и пароксетин 20 мг).

Длительность курсов лечения варьировала от 6 до 14 недель. Для увеличения количества пациентов в интересах анализа эффективности и переносимости суммарные оценки ограничены сроком 6 недель, в течение которого все пациенты принимали психофармакотерапию в условиях кардиологического стационара (в дальнейшем часть больных продолжили поддерживающую терапию, оставаясь под амбулаторным наблюдением). Психотропные средства с указанием суточных доз приводятся в Таблице 12.

Общая эффективность психофармакотерапии в данной выборке составила 56%. Еще в 35% результаты лечения могут быть признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств. Лишь в 10% (n=4 из 40) случаев терапия не сопровождалась эффектом. Основными причинами неудовлетворительного исхода лечения служили побочные эффекты психотропных средств (n=3) или отказ пациента по причинам, не имеющим прямой связи с лечением (n=1). В целом эти показатели отражают высокую эффективность антипсихотиков, как в рамках моно-, так и комбинированной терапии.

Таблица 12. Дозы (максимальные, минимальные, средние) психотропных средств, использовавшихся в фармакотерапии шизофренических нозогений у больных кардиологического стационара.

В соответствии с результатами интегративного анализа эффективности терапии атипичными антипсихотиками выявляются выраженные различия в показателях долей респондеров в зависимости от типа шизофренической нозогении - тревожно-коэнестопатической или паранойяльно-ипохондрической (респондерами считали пациентов со снижением стартового общего балла CGI-S і4 на і 2, или снижением стартового общего балла CGI-S =3 на і 1) в рамках первых 8 недель терапии. В случае преждевременной отмены стартового антипсихотика по причине побочных эффектов или недостаточного терапевтического эффекта пациент регистрировался в качестве нон-респодера по отношению к данному препарату. Факт назначения сопутствующей терапии анксиолитиком и/или тимоаналептиком для усиления терапевтического эффекта не относилось к критерию неэффективности антипсихотика.

В связи с тем, что в процессе лечения происходила замена препаратов, оценка соответствия критериям респондеров проводилась на момент окончательной оценки на 8 неделе терапии.

Учитывая относительно малый объем выборки, при обработке данных использовались методы дескриптивной статистики без оценки достоверности различий.

У пациентов с тревожно-коэнестопатическими реакциями (n=21) в ряду антипсихотиков наиболее эффективными оказались кветиапин и сульпирид (Рисунок 1). Согласно методике исследования, на момент окончательной оценки (8-я неделя терапии) обнаруживаются существенные изменения в распределении пациентов в группах изученных антипсихотиков. На момент начала терапии число пациентов в группах кветиапина, сульпирида, рисперидона и оланзапина составляло 5, 5, 5 и 6 пациентов, соответственно. На момент окончательной оценки число больных в группах кветиапина и сульпирида увеличилось, и составило 7 и 8 (+40% и +60%, соответственно), а в группах рисперидона и оланзапина уменьшилось, и составило 3 и 3 (-40% и -50%, соответственно). В конечном итоге число пациентов, получавших каждый из антипсихотиков на протяжении 6 недель терапии, от которого рассчитывались приведенные ниже доли респондеров, составило: кветиапин - 7; сульпирид - 8; рисперидон - 5; оланзапин - 6 пациентов.

Доли респондеров при лечении кветиапином и сульпиридом составили 72% (5 из 7 наблюдений) и 76% (6 из 8 наблюдений), соответственно. Более низкие показатели эффективности при использовании других ААП - рисперидон (40%; 2 из 5 наблюдений), оланзапин (50%; 3 из 6 наблюдений) объясняются, в первую очередь, проблемами с переносимостью этих медикаментов при попытках увеличения стартовых доз для достижения оптимального терапевтического эффекта. В большинстве случаев причиной преждевременной отмены рисперидона служили экстрапирамидные нарушения и/или признаки гиперпролактинемии (n=2). Прекращение лечения оланзапином требовалось преимущественно в связи с выраженным седативным эффектом, в единичном случае - в связи с отчетливым увеличением аппетита.

Рисунок 1. Доли респондеров при фармакотерапии антипсихотиками больных с тревожно-коэнестопатическими реакциями.

Клиническая эффективность кветиапина и сульпирида в наибольшей степени проявлялась в отношении эссенциальных сенестопатий. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Элементарные и алгические сенестопатии по характеру ответа на терапию занимают среднее положение между двумя уже рассмотренными группами процессуальных сенестоипохондрических расстройств.

Полученные данные в целом соответствуют результатам ранее проведенных исследований, подтверждающих эффективность кветиапина и сульпирида в терапии коэнестопатических расстройств у больных кардиологической клиники в рамках вялотекущей шизофрении и органными неврозами [Бурлаков А.В., 2002; Иванов С.В., 2002; Смулевич А.Б. и соавт., 2005].

У пациентов с паранойяльно-ипохондрическими реакциями (n=19) выявляются противоположные тенденции в предпочтительной эффективности рассматриваемых антипсихотиков (напомним, что при данном типе шизофренических нозогений в качестве представителя конвенциональных антипсихотиков использовался галоперидол, тогда как сульпирид не назначался).

На момент начала терапии число пациентов в группах кветиапина, галоперидола, рисперидона и оланзапина составляло 5, 4, 5 и 5 пациентов, соответственно. На момент окончательной оценки число больных в группах кветиапина и галоперидола уменьшилось, и составило 4 и 3 (-20% и -25%, соответственно), а в группах рисперидона и оланзапина увеличилось, и составило 6 и 6 (+20% в каждой из групп). В конечном итоге число пациентов, получавших каждый из антипсихотиков на протяжении 6 недель терапии, от которого рассчитывались приведенные ниже доли респондеров, составило: кветиапин - 5; галоперидол - 4; рисперидон - 6; оланзапин - 6 пациентов.

Наиболее выраженное улучшение регистрировалось при терапии рисперидоном и оланзапином, менее эффективным (по показателю долей респондеров) оказался галоперидол; наименее благоприятные результаты лечения фиксировались при назначении кветиапина (Рисунок 2).

Рисунок 2. Доли респондеров при фармакотерапии антипсихотиками больных с паранойяльно-ипохондрическими реакциями.

Доли респондеров при лечении кветиапином, галоперидолом, рисперидоном и оланзапином составили 20% (1 из 5), 50% (2 из 4), 83% (5 из 6) и 67% (4 из 6), соответственно. Относительно низкие показатели эффективности при использовании галоперидола объясняются, в первую очередь, проблемами с переносимостью - отчетливые экстрапирамидные нарушения. Последние выступают как самостоятельная либо косвенная причина преждевременной отмены препарата (потребность в дополнительном применении антихолинергических средств, нежелательных в терапии больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией - тригексифенидил). Следует отметить, что у большинства пациентов, у которых в качестве стартового антипсихотика использовался галоперидол (3 из 4, 75%), в первые дни лечения наблюдался положительный терапевтический ответ. Однако при попытках повышения дозы для достижения желаемого эффекта возникали указанные выше побочные эффекты, что приводило к необходимости замены препарата на другой антипсихотик.

В отношении кветиапина прослеживаются иные закономерности. При достаточно высоких показателях переносимости в дозах до 400 мг/сут, достаточных для успешного применения этого препарата при тревожно-коэнестопатических реакциях, в группе больных с паранойяльно-ипохондрическими нозогениями требуемого терапевтического эффекта не отмечалось. Попытки дальнейшего повышения дозы либо не сопровождались увеличением терапевтической активности, либо обнаруживали сопряженность с нарастанием побочных эффектов (сонливость, головокружение), требовавших отмены препарата по настоянию пациентов или по клиническим показаниям (гипотензивный эффект) [Madhusoodanan S. et al., 2000; Tandon R., 2002].

Клинический эффект рисперидона, оланзапина и галоперидола реализуется дезактуализацией сверхценных идей, связанных с поиском способов «оптимизации» лечения. Одновременно облегчается терапевтический процесс (прекращаются попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать те или иные препараты, увеличить физические нагрузки и т.д.). Результаты психофармакотерапии сутяжных реакций менее благоприятны - отмечалась лишь частичная редукция сутяжных (эквитных) домогательств.

Анксиолитики (феназепам в дозе 1,5 мг) назначались двум пациентам (10,5% наблюдений) с явлениями стойкой инсомнии.

В целом сердечно-сосудистая переносимость атипичных антипсихотиков оказалась достаточно высокой. В ходе лечения фиксировались лишь единичные признаки кардиотоксичности в форме транзиторных гипотензивных эффектов при использовании кветиапина: 2 пациента с диагнозом ГБ (2 наблюдения из 40, 5%) - снижение цифр АД от стабильного уровня 145/90 мм. рт. ст. до 115/75 мм. рт. ст., и с 140/90 мм. рт. ст. до 110/70 мм. рт. ст. на 1-е и 2-е сутки, соответственно, после повышения суточной дозы кветиапина до 500мг и 600 мг, соответственно (оба пациента с паранойяльно-ипохондрическими нозогениями). В обоих случаях в первые же сутки после замены антипсихотика (1 - рисперидон, 2 - оланзапин) наблюдалось возвращение цифр АД к прежнему уровню.

Других клинически значимых изменений в параметрах ЭКГ и других инструментальных методов, а также по данным клинической динамики соматического статуса неблагоприятных побочных эффектов не наблюдалось. Клинически значимых признаков взаимодействия с медикаментами, используемыми в качестве базисной терапии кардиологической и другой соматической патологии не отмечалось.

Таким образом, завершая рассмотрение проблемы терапии шизофренических нозогений в рамках динамики ШТРЛ, отметим, что при использовании психотропных средств целесообразно ограничиться рамками монотерапии, а также назначать лекарства в малых, по сравнению с используемыми в специализированных психиатрических учреждениях, дозах. Наиболее предпочтительными средствами психофармакотерапии шизофренических нозогений являются атипичные антипсихотики. В терапии тревожно-коэнестопатических нозогений эффективно применение кветиапина и сульпирида, паранойяльно-ипохондрических - рисперидона и оланзапина. При необходимости назначения анксиолитиков целесообразно применение лоразепама или феназепама. При необходимости назначения тимоаналептиков показано применение препаратов класса СИОЗС (пароксетин, циталопрам).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сопутствующей соматической патологией представляется актуальной как в связи с высокой распространенностью, так и недостаточной разработанностью аспектов клиники, терапии и организации специализированной помощи этому контингенту пациентов.