Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Клинические проявления рассматриваемого варианта шизофренической нозогении дополняются идеообсессивными расстройствами по типу овладевающих представлений (ложные суждения о состоянии здоровья). Несмотря на неоднократные указания специалистов на непосредственную связь болевых симптомов с сердечно-сосудистой патологией, пациенты склоняются к установлению прямых параллелей между локализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию (уже упомянутые «зуд в правой подмышке», «глубинные болевые точки в крестцовой области» и пр.). Подобная тенденция реализуется «выявлением» множества заболеваний, в ряду которых текущей сердечной патологии может отводиться одно из последних мест.

Обращает на себя внимание минимальная выраженность поведенческих расстройств. Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими обращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неадекватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассуждениями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расширения диагностических обследований и пр. Подавляющее большинство пациентов следует рекомендациям специалистов по режиму активности и диетическим ограничениям, аккуратно принимают назначенные медикаменты, охотно соглашаются на необходимые исследования.

В качестве иллюстрации коэнестопатической нозогении в рамках ШТРЛ с явлениями проприоцептивного диатеза приводится следующее клиническое наблюдение.

Больной Д., 62 года, радиофизик.

АНАМНЕЗ:

Наследственность манифестными психозами не отягощена. Мать отличалась экстравагантностью и эксцентричностью, страдала гипертонической болезнью, умерла от последствий инсульта. Отец злоупотреблял алкоголем, страдал ишемической болезнью сердца, перенес 2 инфаркта миокарда, последний - с летальным исходом.

Родился в срок, от нормально протекавшей беременности и родов. Раннее развитие своевременное. Наиболее успешно усваивал точные науки, намного быстрее сверстников складывал в уме, решал сложные задачи. Большую часть времени проводил за учебниками, выписывал технические журналы. Закончил радиофизический факультет, продолжает работу в том же институте, в настоящее время занимает должность заведующего отделом. Всегда был социально пассивным, общественной работы избегал, держался в стороне от сверстников. В школе был предметом насмешек в связи с плохо развитой моторикой, рассеянностью, неспособностью быстро и адекватно реагировать на шутки. Как в юношеские годы, так и в зрелом возрасте друзей не имел. На работе поддерживает ровные и формальные отношения с коллегами и подчиненными, имеет репутацию замкнутого, поглощенного производственными проблемами человека. В семье (в браке с 28 лет) держится отстраненно от бытовых проблем, во всем соглашается с мнением жены. Начиная с детского возраста, картина соматической патологии носила «атипичный» характер, а некоторые из болезненных проявлений нередко оценивались врачами как «странные» и «непонятные». Так, в возрасте 2 лет перенес коревую пневмонию, которая сопровождалась повышенной возбудимостью. Криком реагировал на яркий свет, резкие звуки. После болезни несколько месяцев не говорил. В возрасте 21 года после очередной простуды в течение месяца отмечалась слабость, потливость, «кидало то в жар, то в озноб». Был госпитализирован с подозрением на пневмонию, однако при обследовании легочной патологии не обнаружилось, а состояние квалифицировано как вегетососудистая дистония. Помимо аномальных реакций на актуальные соматические заболевания на протяжении жизни отмечались множественные, относительно кратковременные (не более 1-2 месяцев) эпизоды тягостных телесных ощущений, которые больной не связывал с заболеваниями внутренних органов. Патологические ощущения возникали спонтанно, причем даже в пределах одного эпизода отличались разнообразием, менялись по степени выраженности, характеру и локализации. Так, в 22 года отмечался 3-недельный период пульсирующих болей внутри головы в теменной и затылочной области, ощущение тяжести в голове; распирающие и режущие боли в глазах с непереносимостью яркого света, тупая боль в области век. Следующий эпизод (34 года) протекал с чувством «саднения» мышц шеи в положении лежа, «скрипа» в позвоночнике при поворотах головы. В 47 лет на протяжении 1,5 месяцев испытывал ноющие боли в области желудка, имеющие форму пластины размером около 6-7 сантиметров, проецирующиеся под кожей на глубине около сантиметра. Обращения за медицинской помощью, как правило, оставались без желаемого эффекта, так как не обнаруживалось объективных причин жалоб. Каких-либо самостоятельных мер по избавлению от недуга не применял. «Терпел», дожидаясь нормализации самочувствия. Проблемы собственного здоровья предпочитал ни с кем не обсуждать, лишь изредка говорил о болях супруге. Как правило, на указанных болезненных ощущениях не фиксировался, изменений в активности и работоспособности не отмечалось.

Первые признаки сердечно-сосудистой патологии появились в 54 года, когда при очередном диспансерном обследовании было выявлено повышение АД до 150/90 мм рт. ст. В возрасте 56 лет при обследовании был диагностирована гипертоническая болезнь II стадии. Была рекомендована гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ), однако медикаменты принимал нерегулярно, не ощущал себя больным. В возрасте 58 лет при очередном обследовании был установлен диагноз «ИБС: стенокардия напряжения II ФК». Ангинозные приступы возникали в связи с физической и эмоциональной нагрузкой, а также при подъемах АД. Уже при первых проявлениях ИБС отмечался атипичный характер телесных ощущений. Собственно болей не испытывал. При объективно верифицируемых эпизодах ишемии миокарда сообщал, что чувствует как сердце «перекатывается», «не бьется, а тикает без сокращения». Наряду с этим жаловался на тошноту, общую слабость с ощущением «ухода энергии из тела». Обычно ангинозные приступы не сопровождались выраженной тревогой, лишь в единичных случаях возникали кратковременные опасения остановки сердца, не достигавшие уровня витального страха смерти.

В течение последних 10-12 месяцев наблюдались спонтанные подъемы АД до 170/120 мм рт. ст. с чувством неопределенной тревоги, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой, головокружением (казалось, что вращаются окружающие предметы), ощущением резкой слабости в мышцах, «мурашек» под кожей, дрожью в теле. При этом возникали опасения потерять сознание на глазах у окружающих. При резких движениях возникало напряжение или резкая слабость в теле, будто все мышцы внезапно утратили тонус и «обвисли». Перенес несколько подобных приступов, последний из которых протекал с выраженными кардиалгиями и завершился кратковременной (до 5 минут) потерей сознания, что послужило причиной госпитализации в Клинику кардиологии.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

Выглядит соответственно возрасту. Речь громкая, в быстром темпе, с напором. В беседе держится без должной дистанции, норовит обнять врача, положить руку на его колено. Быстро теряет нить разговора, соскальзывает, теряется, не может вспомнить, о чем шла речь. Сообщает о разнообразных телесных ощущениях, возникающих в различных комбинациях и последовательности. Как показало объективное обследование, большинство из них обнаруживает отчетливую связь с признаками ишемии или колебаниями АД, верифицируемые совпадением во времени с соответствующей динамикой показателей ЭКГ или АД в ходе суточного мониторирования. Ангинозные приступы сопровождаются ощущением «перекручивания» за грудиной, иррадиирущим в область эпигастрия - «тянущий жгут между сердцем и нижним краем грудины», чувством «ватности» в мышцах, «ломоты» в костях голеней. На фоне подъемов АД возникают телесные ощущения, не поддающиеся точному описанию - «вибрация» внутри мышц голени, «переливание» под кожей вокруг поясничной области, преходящие нарушения зрения (предметы становятся нечеткими, по их контуру появляется «радужный ореол») или слуха («отдаленное гудение» в правом ухе, сравнимое с шумом работающего двигателя). Неприятные ощущения могут возникать и без видимой связи с сердечно-сосудистой патологией - ноющие боли, напоминающие по форме пластину или шар, под кожей или внутри мышц в проекции различных органов (желудок, легкие, мочевой пузырь и пр.). Наряду с этим отмечает ежедневные кратковременные, по несколько минут, эпизоды полного исчезновения всех симптомов телесного недуга с чувством «телесного комфорта» и бодрости. Большую часть дня испытывает тревогу с чувством общего дискомфорта, напряжения, нервозности. Манифестации телесных сенсаций, как правило, сопровождаются опасениями, содержание которых соответствует проекции аномальных ощущений. Дискомфорту в области грудины («сжатие», «перекручивание») сопутствует страх остановки сердца, давящие боли внутри головы, головокружение, затрудненность движений сочетаются с опасениями инсульта и т. д. Стойкой подавленности не испытывает. В то же время настроение неустойчивое, по несколько раз меняется в течение дня. Сообщает, что изменения настроения зависят от самочувствия. При усугублении болей и других тягостных телесных ощущений нарастает раздражительность. Может заплакать, если обнаруживает очередной новый симптом. При облегчении болей «крепнет духом», более оптимистично оценивает перспективы выздоровления. Исчезновение признаков телесного неблагополучия сопровождается отчетливым подъемом настроения с оттенком эйфории. Склонен к пространным рассуждениям по поводу состояния своего здоровья, предлагает собственные трактовки симптомов. Боли в мышцах, нарушения сна, повышенную раздражительность интерпретирует как аллергию на индометацин. Вместе с тем подобные умозаключения поверхностны, неустойчивы, многократно меняются по фабуле в зависимости от характера симптомов. В отделении выделяется среди пациентов назойливым стремлением обсуждать свои соображения по поводу болезней сердца с медицинскими сотрудниками и соседями по палате. В то же время аккуратно выполняет все назначения врачей, соблюдает предписанный режим нагрузок и диетических ограничений. Сон достаточный, лишь изредка отмечается затрудненное засыпание. Изменений аппетита не отмечает.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

Поступил в клинику с жалобами на ощущения «перекатывания сердца» и боли различной локализации (см. выше), возникающие при эмоциональном напряжении или физической нагрузке, сопровождающиеся общей слабостью и проходящие в покое.

Осмотр: состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Частота дыханий - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 65 уд/мин, АД - 180/100 мм рт. ст. Подъемы АД выше привычного уровня (120/80 мм рт. ст.) сопровождаются чувством слабости, головокружением и другими «соматическими» симптомами. Признаков сердечной недостаточности при осмотре нет.

Лабораторно-инструментальные данные:

Общий и биохимический анализы крови без патологии, за исключением гиперлипидемии (триглицериды - 154 мг/дл, общий холестерин - 252 мг/дл).

ЭХО-КГ: левое предсердие - 3,8 см. Другие камеры сердца не расширены. ФВ (фракция выброса) - 62%, зон гипокинезии не выявлено. Гипертрофия стенок левого желудочка (1,18 см). Стенки аорты утолщены, уплотнены, просвет корня аорты 3,7 см. При Эхо-КГ с допплеровским исследованием сердечного кровотока - снижение функции диастолического расслабления миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: за время мониторирования (24 часа) регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 59 уд/мин, максимальной ЧСС 123 уд/мин, средней ЧСС 76 уд/мин. Выявлено 8 эпизодов косовосходящей депрессии сегмента S-T на 1,2 мм в отведениях II, III, aVF, с тенденцией к горизонтализации в восстановительном периоде, 6 из них - в связи с физической нагрузкой, 2 - на фоне эмоционального напряжения. Эпизоды ишемии сопровождались атипичными симптомами - ощущение «перекручивания» сердца, тянущими болями по типу «жгута» за грудиной, слабостью в теле, «ломотой» в нижних конечностях. Зарегистрированы 10 желудочковых экстрасистол, 6 из них - с чувством тревоги, страхом остановки сердца, ощущением «болезненного комка» под грудиной, 4 - пациентом не ощущались. Сегмент S-T и зубец T - без диагностически значимой динамики.

Тредмил-тест: протокол Bruce. Тип нагрузки - непрерывно нарастающий. Причина прекращения нагрузочного теста - жалобы пациента (неприятные ощущения слева от грудины, головокружение, слабость). Изменения ЭКГ на фоне нагрузочного теста: на пике нагрузки выявлена косовосходящая депрессия сегмента S-T на 1,2 мм в отведениях II, III, aVF, с тенденцией к горизонтализации в восстановительном периоде. Заключение: проба на ИБС положительная, толерантность к нагрузке средняя, нормотонический тип реакции на нагрузку, нарушения ритма не индуцированы.

КТ (компьютерная томография) коронарных артерий: визуализируются кальцинаты в проекции проксимального и среднего сегментов передней межжелудочковой ветви объемом 378 куб. мм., КИ (кальциевый индекс) = 451 ед.; в проекции проксимального, среднего отделов огибающей артерии кальцинаты объемом 9 куб. мм., КИ = 9 ед. Суммарный КИ = 461 ед. Заключение: КТ-картина атеросклероза коронарных артерий.

По результатам проведенного обследования был установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь I стадии, III степени, очень высокого риска. Гиперлипидемия. Шизофреническая нозогения в форме тревожно-коэнестопатической реакции.

В Клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова проводилось лечение: в-адреноблокаторами (атенолол 25 мг 2 раза в день), ингибиторами АПФ (престариум 4 мг), аспирином (тромбо-АСС 100 мг), статинами (зокор 10 мг).

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР:

Клиническая картина состояния определяется тревожно-коэнестезиопатическими расстройствами, включающими амплифицированные проявления соматического заболевания.

Опираясь на жалобы, данные физикального и инструментального обследования можно констатировать непосредственную связь манифестации большинства аномальных телесных ощущений с сердечно-сосудистой патологией. Явления ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и ЭКГ во время выполнения нагрузочных проб, подъемы АД сопровождаются отчетливыми манифестациями болей и других аномальных телесных сенсаций.

Предъявляемые соматические жалобы приобретают характер психопатологических образований - нарушений общего чувства тела, что свойственно рассмотренному выше варианту шизотипического РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза. Так, клиника ангинозного приступа представлена широким спектром телесных сенсаций, квалифицируемых в рамках телесных фантазий (ощущения с отчетливым предметным характером - в форме пластины, шара), сенестоалгий и сенестопатий (неопределенные болевые ощущения, описываемые пациентом в терминах физических процессов - вибрация мышц), а также сенестезий (изменения органов чувств - зрения, слуха).

Квалификация состояния пациента в рамках шизофренической нозогении обоснована, с одной стороны, отчетливой связью клинических проявлений с преморбидными (т. е. свойственными до манифестации кардиальной патологии) патохарактерологическими свойствами - реакция в пределах ресурсов личности («конституциональный тип реакции» [Ганнушкин П.Б., 1964]), а с другой - наличием психосоматических корреляций (параллелизм динамики психопатологических проявлений и соматогенных факторов).

Явления шизотипического расстройства (социальная отгороженность со снижением потребности в общении, дефицитарность эмоциональных реакций) конституционально обусловлены. Явления проприоцептивной стигматизации прослеживаются с детского возраста и персистируют на протяжении всей жизни, не усугубляясь соматогенно провоцированными ипохондрическими реакциями с преобладанием явлений сенсоипохондрии (сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии). О принадлежности к кругу ШТРЛ свидетельствуют и закономерности динамики в форме обратимых реакций. В пользу диагноза ШТРЛ также достоверно свидетельствует стабильность конституциональных свойств и сохраняющийся удовлетворительный уровень социальной и профессиональной адаптации.

Таким образом, наиболее обоснованным представляется диагноз тревожно-коэнестопатической шизофренической нозогении в рамках динамики ШТРЛ по типу проприоцептивного диатеза.

Несмотря на формальную сопоставимость указанных аномальных телесных сенсаций с симптомами шизофрении (ядерные симптомы ценестетической шизофрении по G. Huber [1971]), состояние пациента по целому ряду клинических характеристик не соответствует критериям эндогенно-процессуального заболевания. Патологические телесные ощущения неустойчивы, тесно связаны с существующими объективно признаками ишемии или подъемами АД и в значительной степени редуцируются по мере нормализации соматического состояния, не обнаруживая тенденции к аутохтонной динамике. Еще одним важным аргументов против шизофрении является стабильность структуры личности на протяжении всей жизни. Несмотря на многолетнюю длительность психопатологической симптоматики не выявляется признаков свойственной эндогенно-процессуальному заболеванию нарастания личностных изменений и снижения продуктивности.

4.2 Шизотипическое расстройство личности с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей (19 мужчин, средний возраст - 57,2 года).

Наряду с общими для шизотипического РЛ свойствами у пациентов, отнесенных к данной подгруппе, выявляется доминирование на протяжении всей жизни сверхценных идей (носители сверхценных идей по П.Б. Ганнушкину [1964]). Сверхценные образования (чаще сутяжничество и изобретательство) реализуются прежде всего в сфере профессиональной деятельности, а также в увлечениях, безраздельно поглощающих все внимание и энергию. Профессиональная жизнь изобилует различными перипетиями (частая смена мест работы, производственные взыскания), что связано с прямолинейностью, конфликтностью, нетерпимостью к лицам (включая руководство), препятствующим в представлении пациентов воплощению рационализаторских разработок, предложений, связанных с модернизацией технических процессов, реорганизацией производства. Остальные стороны жизни и связанные с нею потрясения (быт, семейные неурядицы и даже смерть близких) зачастую отступают на периферию сознания и не вызывают адекватного чувства эмоциональной сопричастности [Косачев А.Л., 1975; Kraushar M.F., 1992].

Другая важная характеристика патохарактерологического склада (в сопоставлении с рассмотренным выше проприоцептивным вариантом шизотипического РЛ) - конституционально обусловленная «устойчивость» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1967, 1969, 1979; Druss R. G., 1988] с повышенным порогом утомляемости и болевой чувствительности при отсутствии склонности к выявлению аномальных телесных сенсаций. В условиях манифестации соматической патологии у большинства лиц этого контингента наблюдаются лишь минимальные признаки телесного неблагополучия, которые не только не амплифицируются за счет присоединения полиморфных соматоформных расстройств, но напротив, игнорируются пациентами.

Нозогении у пациентов рассматриваемой подгруппы шизотипических РЛ протекают с преобладанием паранойяльно-ипохондрических расстройств.

Развитие нозогенной реакции регистрируется во всех наблюдениях в связи с ургентной (инфаркт миокарда, гипертонический криз) сердечно-сосудистой патологией (ИБС - 10 набл., ГБ - 2 набл., ГБ и ИБС - 2 набл.). Лишь у 3 больных в изученных наблюдениях сердечно-сосудистое заболевание диагностировано впервые, в то время как у остальных 16 пациентов обострение, повлекшее настоящую госпитализацию развивается на фоне предшествующего стажа соматической болезни длительностью в среднем до 5,3 лет.

В ряду наиболее частых (17 наблюдений из 19, 86%) выступают шизофренические нозогении с картиной паранойи изобретательства. Уже в первые дни пребывания в стационаре формируется своя концепция телесного недуга, сопровождающаяся разработкой собственных методов избавления от соматического заболевания.

В одних случаях (первый тип - 6 наблюдений из 19, 29%) психопатологические расстройства приобретают характер «паранойи желания» [Kretschmer E., 1927]. Пациенты ограничиваются прожектами создания приборов или синтеза веществ, способных ликвидировать последствия атеросклероза, улучшить кровоток. Характер предлагаемых методов, как правило, соответствует профилю специализации пациентов и находит соответствующее отражение в их восприятии биологических процессов. Например, в понимании инженеров внутренние органы составляют сложный механический или электронный аппарат, в работе которого «нарушены контакты», «сместился центр масс», для слесарей «поломка» состоит в расстройстве кровообращения, где сосудистое русло представляется системой труб и сообщающихся сосудов. Идеи борьбы с образовавшимися атеросклеротическими бляшками реализуются путем конструирования «механических червячков», которые можно было бы с помощью магнита провести по всем сосудам, чтобы они «как ершики» очистили систему кровотока.

Подобные прожекты отражают не столько стремление к воплощению в реальность тех или иных замыслов, сколько надежду хотя бы в мечтах приблизить выздоровление. В структуре концептуальных построений преобладают мечтательность и альтруизм (размышления о возможности открытия пока не известных лекарственных препаратов и методов лечения, основанных на «законах функционирования» организма, которые также еще предстоит разработать). При этом больные не пытаются перейти от замыслов к их реализации. Все «разработки» остаются на бумаге. Пациенты лишь рассуждают о том, что с помощью изобретений будут излечены как собственные недуги, так и серьезные соматические заболевания у других людей, охотно делятся своими планами с окружающими, намерены в дальнейшем ознакомить со своими «открытиями» широкие круги общественности.

При втором типе рассматриваемых нозогений (4 наблюдения из 19, 21%) шизофренические реакции принимают форму «паранойи борьбы» [Kretschmer E., 1927]. В этих случаях, в отличие от наблюдений, отнесенных к расстройствам типа «паранойи желания», на первый план выступает борьба за восстановление здоровья путем внедрения самостоятельно изобретенного метода «ликвидации» сердечно-сосудистой патологии. Собственные представления о генезе заболеваний сердца и сосудов, почерпнутые, как правило, из случайных источников или основанные на специальных медицинских знаниях, приобретают доминирующее положение в сознании пациентов. Идея достижения поставленной цели выступает в качестве главного смыслообразующего мотива поведения, тогда как другие, доминировавшие ранее, мотивы дезактуализируются и отступают на второй план.

Формирующиеся в рамках нозогении паранойяльные расстройства выступают на фоне монотонно повышенного аффекта (гипертимия, хроническая гипомания). Не осознавая неадекватности своего поведения, пациенты неустанно обращаются в различные инстанции, добиваются консультаций у различных специалистов, составляют многочисленные письменные обращения и запросы в экспертные учреждения, добиваясь намеченной цели. Попытки разъяснения неадекватности предлагаемых методов лечения воспринимаются без должной критики. Напротив, со свойственной личностям паранойяльного круга повышенной подозрительностью, они интерпретируют отказ в признании изобретения как результат недоброжелательного отношения в свой адрес (зависть, карьеризм), что в отдельных случаях может сопровождаться транзиторными несистематизированными идеями отношения [Gaupp R., 1910].

Явления паранойи борьбы нередко сопряжены со значительными изменениями образа жизни и отчетливыми признаками социальной дезадаптации. Игнорируя потенциальные негативные социальные и экономические последствия для семьи больные резко ограничивают профессиональную активность (вплоть до увольнения с работы), посвящая практически все время и средства реализации собственных планов.

Третий вариант шизофренической нозогении с преобладанием паранойяльных расстройств определяется симптомокомплексом, характерным для паранойяльных расстройств группы «вялых фанатиков» [Ганнушкин П.Б., 1964] (второй тип - 7 наблюдений из 19, 36%). Узнав от врачей об имеющемся у них склеротическом поражении сосудов, больные становятся последователями различных оздоровительных теорий, почерпнутых из популярных изданий. Общие рассуждения о влиянии электромагнитного излучения, физиологических жидкостей, травяных сборов, разного рода оздоровительных гимнастик, представления о влиянии биоритмов на тонус сосудов и гемодинамику воспринимаются как руководство к действию (ношение «магнитных» пластырей, уринотерапия, занятия йогой, употребление больших количеств жидкости для уменьшения «зашлакованности» и пр.). При этом приверженность тому или иному «нетрадиционному» способу борьбы с болезнью приобретает крайне утрированные и неадекватные реальной клинической ситуации формы. Постулаты о целебных свойствах подобного рода методов лечения воспринимаются как истина в последней инстанции. Доводы лечащих врачей оцениваются исключительно сквозь призму принятой на веру концепции выздоровления: медицинские рекомендации, совпадающие с этой концепцией, включаются в число доказательств собственной правоты, а противоречия с современной медициной без колебаний отвергаются как «ложные», «надуманные» и пр. Следуя рекомендациям разного рода целителей, пациенты значительно ограничивают прием предписанных кардиологом медикаментов, игнорируют требования диетических ограничений и контроля над физическими нагрузками. Проявления аномального поведения дополняются попытками найти соучастие и согласие с принятыми на веру чужими взглядами на коррекцию сердечно-сосудистой патологии среди лиц из ближайшего окружения (родственники, коллеги, соседи по палате и т. д.).

Явления нейрокогнитивного дефицита, присущие шизотипическому РЛ, реализуются в рассматриваемых случаях недостаточностью критических функций, непониманием нелепости и потенциальной опасности собственных высказываний и поступков в отношении своего здоровья и состояния окружающих.

Четвертый тип шизофренических нозогений с преобладанием паранойяльных расстройств представлен эквитными (сутяжными) реакциями [Выборных Д.Э., Дробижев М.Ю., 1999] (2 наблюдения из 14, 14%). В основе эквитных реакций лежат приобретающие доминирующее положение в сознании пациентов представления о неадекватности действий медицинских работников в лечении установленной кардиальной патологии (неверная оценка состояния, использование «неправильных» методов лечения и т. д.).

В отличие от пациентов с паранойяльным расстройством личности в рассматриваемых случаях ШТРЛ доминирующая идея ущерба, нанесенного здоровью вследствие «неадекватных» действий медицинских работников, приобретает нелепый, оторванный от реальной ситуации характер, а картина психических нарушений дополняется явлениями сверхценной ипохондрии с тенденциями к аутоагрессии. Не соглашаясь с доводами квалифицированных специалистов, больные настаивают на изменении диагноза, который, по их мнению, более точно соответствует клинической картине. При этом, опираясь преимущественно на отрывочные сведения о кардиологической патологии, почерпнутые из научно-популярной литературы или от окружающих, нелепым образом систематизируют симптомы, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Без должной критики указывая врачам на «халатность», «недостаток знаний», добиваются приема у администрации клиник, пишут многочисленные жалобы в вышестоящие организации, в которых в мельчайших деталях излагают «упущения» в обследованиях, проведенных медицинскими работниками и собственные взгляды на сложившуюся ситуацию. Наряду с сутяжной активностью обнаруживается неадекватная фиксация на отдельных патологических ощущениях, моносимптомный характер жалоб, склонность к самостоятельному контролю диагностических и лечебных процедур вплоть до стремления к повторному проведению травматичных исследований и вмешательств без достаточных на то клинических оснований.

Так, пациент, одержимый идеей необходимости АКШ, последовательно добивается проведения операции в нескольких учреждениях. Будучи убежден в необходимости хирургического лечения, он настойчиво обращается к разным специалистам с требованием повторных обследований (включая коронароангиографию) с целью подтверждения собственной правоты. В результате в течение 4-х месяцев больной добивается проведения 5 коронароангиографий. Несмотря на то, что по результатам всех указанных исследований не было установлено показаний к АКШ - обнаружен только единичный гемодинамически не значимый стеноз (сужение < 30% от просвета) в проксимальном отделе передней межжелудочковой артерии, что не является показанием для проведения оперативного вмешательства - пациент продолжает настаивать на операции. При этом отказы в удовлетворении требований хирургического лечения сопровождаются обвинениями руководства стационара в халатности, некомпетентности, а также отрывочными идеями преследования - административного «заговора» между различными клиниками с «подтасовкой» результатов исследований для поддержания авторитетности кардиохирурга, который первым указал на нецелесообразность хирургического вмешательства.

В качестве иллюстрации рассмотрим следующее клиническое наблюдение.

Пациент С., 58 лет.

Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Мать - 79 лет, страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом II типа. По характеру мягкая, покладистая, во всем подчинялась требованиям мужа.

Отец - умер в возрасте 63 лет от последствий перенесенного ОНМК. Занимал руководящий пост, был властным, требовательным, нетерпимым к любой несправедливости.

Три сестры страдают ИБС, четвертая перенесла ОНМК.

Из 7 братьев один умер от последствий перенесенного ОНМК, остальные страдают гипертонической болезнью.

Родился в срок, от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Раннее развитие по возрасту. С детства был активным, подвижным ребенком. Стремился к лидерству, в школьные годы охотно занимался общественной работой, был председателем совета отряда, затем комсоргом, сначала класса, потом школы. Легко сходился со сверстниками, но близких друзей не заводил, предпочитал формальные отношения. Отличался повышенным упорством, принципиальностью, например, не давал списывать на уроках, мотивируя это тем, что все должны быть в равных условиях. Нередко с кулаками отстаивал свою точку зрения, не терпел несправедливости по отношению к себе и другим.

Еще в 11-12 лет (4-5 класс школы) твердо решил, что обязательно должен стать врачом. С тех пор перестал интересоваться чем-либо, что не имело непосредственного отношению к достижению поставленной цели. Самостоятельно занимался по вузовским программам, после окончания сельской школы с золотой медалью самостоятельно с первого раза поступил в медицинский институт, после окончания которого с золотой медалью поступил в аспирантуру по хирургии. Закончив обучение и защитив диссертацию, прошел путь от простого хирурга до научного руководителя одного из отраслевых институтов.

С детства нравились физические нагрузки, занимался до изнеможения, ощущая приятную физическую усталость после долгих тренировок. В школе занимался в секции по легкой атлетике, борьбе, занимал призовые места. Продолжил занятия спортом и в институте. Уже после окончания аспирантуры прекратил серьезные занятия спортом, но для себя ежедневно утром делал зарядку по собственной системе, а вечером - занятия йогой, днем делал пробежки по несколько километров.

В возрасте 27 лет женился, от брака - 6 детей (4 дочери, 2 сына). В семье поддерживает сугубо формальные отношения, требует беспрекословного соблюдения заведенных им правил. С первых же дней супружеской жизни завел определенный распорядок во всех семейных делах, включая супружеское общение. Все хозяйство целиком возложил на жену, сам же за порядком в доме не следил, разбрасывал по квартире вещи, не убирал за собой посуду. Воспитанием детей также не интересовался, считая свою роль выполненной. Также не особо следил за своей одеждой: по дому ходил в старом поношенном халате, мог пойти на работу в костюме и кедах.

В работе был активен, деятелен, мог работать по 12 часов в сутки, не чувствуя усталости, если надо, задерживался на работе допоздна, мог не спать по несколько суток. Своим здоровьем интересовался лишь в аспекте поддержания привычного уровня трудоспособности. Переносил простуды на ногах, не снижая активности. Постоянно рационализировал, предлагал свои идеи по улучшению хирургической практики. Радея за свое дело, практически постоянно имел конфликты как с подчиненными, так и с начальством, не терпел уколов в свой адрес, мог взорваться, накричать, хлопнуть дверью, ударить на совещании кулаком по столу. В постоянных конфликтах добился открытия несколько новых хирургических стационаров, оснащения их самой современной на тот момент техникой, выбивал финансирование.

В возрасте около 20-25 лет стал отмечать появление ноющих болей в области эпигастрия, возникающих натощак, провоцированных нервным напряжением. Обследовался, была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, получал консервативное лечение, и была достигнута стойкая ремиссия.

Постепенно (к 45 годам) на фоне постоянного психоэмоционального напряжения у него стали отмечаться подъемы артериального давления (до 160 мм рт.ст.), сопровождавшиеся нестерпимыми распирающими головными болями внутри головы, больше слева, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, не купирующимися обезболивающими препаратами. Однако гипотензивную терапию в то время не принимал.

Постепенно состояние ухудшилось. К 48 годам стал отмечать появление ранее не свойственной слабости в теле, быстрой утомляемости, стал замечать трудности сосредоточения, концентрации внимания, иногда казалось, что был как в тумане. Резко ухудшился сон - испытывал трудности засыпания, в голове неотвязно крутились мысли о пережитом за день, не мог расслабиться. Испытывал значимые трудности при движении, ощущал распухание и жжение всех крупных суставов. Периодически стали отмечаться рези при мочеиспускании. При обследовании было выявлено повышение АД до 180/100, и поставлен диагноз гипертонической болезни, а также даны рекомендации по терапии.

Не доверяя обследовавшим его врачам, решил лечиться от гипертонии самостоятельно, для чего стал испытывать на себе различные методы оздоровления, и в конце концов остановился на голодании по Брегу. Данная система оздоровления предусматривала отказ от мяса, употребление большого количества рыбы, птицы, овощей и фруктов. Стал требовать от жены составления на отдельном листе бумаги ежедневного меню с учетом его диеты, которое он должен был утверждать с вечера.

Помимо этого, раз в квартал (4 раза в год) в течение 7-10 дней снижал употребление твердой пищи, питаясь бульонами и минеральной водой, причем ограничение в еде сопровождалось отчетливым подъемом настроения, активности, улучшением внимания и обострением памяти, улучшался сон. Такие состояния сохранялось в течение месяца после окончания голодания, затем вновь наступал спад.

Примерно к 50 годам отметил, что голодание не приносит прежнего эффекта. Пришел к выводу, что чувство физического недомогания связано с накоплением шлаков в организме. В целях борьбы с «зашлакованностью» перешел с бульонов на минеральную воду, применял клизмы с молочной сывороткой. Делал эти клизмы два раза в сутки, при приходе на работу и перед уходом домой. При этом стал отмечать улучшение состояния с некоторым подъемом активности, что связывал с очищением организма от шлаков. В те дни, когда отмечал наибольшую выраженность «зашлакованности» организма, которую ощущал как свинцовую тяжесть в области печени и прямой кишки, делал себе клизмы и на работе, для чего установил в своем рабочем кабинете ширму, за которой располагались вешалка с закрепленной кружкой Эсмарха, и ведро. При необходимости сделать клизму, не закрывал дверь в кабинет, отвечал входящим из-за ширмы.

Все это время, несмотря на эпизодические подъемы АД до 190/100 мм рт.ст., отказывался от медикаментозной гипотензивной терапии, считая, что всем своим комплексом мер он более эффективно решает все проблемы со здоровьем, включая гипертонию.

В возрасте 57 лет при самостоятельных измерениях АД обнаружил, что на фоне практически постоянно повышенного систолического давления до 200 мм рт.ст. наблюдается не свойственное ранее увеличение диастолического давления до 140 мм рт.ст. Однако, вместо обращения за квалифицированной медицинской помощью, решил, что единственным способом излечить себя будет разработка собственного «радикального» метода борьбы с гипертонией. Проштудировав учебник физики для медицинских институтов, а также проконсультировавшись с физиками-гидродинамиками, разработал собственную теорию развития у него артериальной гипертензии, главная роль в которой отводилась падению общего периферического сопротивления сосудистого русла. В соответствии со своими представлениями приступил к разработке собственного метода хирургического лечения - внедрения импланта в нисходящую часть аорты, что вызвало бы повышение общего периферического сопротивления сердечно-сосудистой системы. Результатом этого стало бы естественное разрастание сети коллатеральных сосудов, и, в конечном итоге, снижение уровня диастолического давления. Будучи одержим идеей «развития коллатералей», создал в рамках учреждения, которым руководил по долгу службы, научную группу, окончательным результатом деятельности которой должно было стать разработка имплантата, сужающего диаметр брюшной аорты. Подобная деятельность сопровождалась отчетливым повышением уровня активности, по несколько суток не покидал лаборатории, отводя на сон не более 2-3 часов за ночь, не чувствуя при этом усталости. Нередко по 1-2 дня вообще отказывался от еды, ссылаясь на необходимость контроля над очередным экспериментом, при этом требовал такой же самоотдачи от подчиненных. Отказался от основных обязанностей по руководству институтом, переложил их исполнение на доверенных сотрудников, выделял часть средств из семейного бюджета на приобретение дорогостоящих материалов и подопытных животных для экспериментальных операций. На собственные средства провел патентный поиск, показавший его приоритет в области создания оперативных методик лечения артериальной гипертонии. Подал заявку на оформление патента; используя свое служебное положение, пытался добиться рассмотрения его метода на коллегии Министерства здравоохранения и социального развития.

Подобное состояние сохранялось в течение года, вплоть до развития на фоне очередного «голодания» (58 лет) гипертонического криза с подъемом АД до 240/160 мм рт.ст., сопровождавшегося потерей сознания. Бригадой скорой помощи был госпитализирован в Отделение реанимации и интенсивной терапии Клиники кардиологии ММА имени И.М. Сеченова с диагнозом гипертоническая болезнь.

После восстановления сознания был возбужден, пытался руководить действиями реаниматологов. В связи с неадекватным поведением был направлен на консультацию к психиатру.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

Выглядит соответственно возрасту. Одет в спортивный костюм, мятую спортивную майку с грязными пятнами, растянутые носки, старые кеды без шнурков. При этом гладко выбрит, аккуратно причесан - «волосок к волоску». При входе в кабинет осматривается по сторонам, перед тем, как сеть, проверяет на прочность кресло. Легко согласился на беседу, однако на всем протяжении обследования держится напряженно, сидит вполоборота к врачу. Речь громкая, модулированная, с напором. В рассказе о своем состоянии крайне неохотно излагает соматические жалобы, весь разговор сходится на тему оздоровления, на все остальные темы реагирует без какой-либо эмоциональной вовлеченности.

Говорит, что оказался в клинике совершенно случайно - переусердствовал с голоданием и режимом работы, из-за чего у него нарушилась сердечная деятельность. Подробно и обстоятельно, в подробностях описывает применяемые методики оздоровления, рисует схемы и графики, описывающие механизм воздействия внедренного в аорту импланта.

Считает главной целью оздоровления - добиться избавления от шлаков, засоряющих организм, улучшив этим мыслительную деятельность. Разрабатываемая методика оперативного вмешательства на аорте видится «единственным радикальным» способом вернуть себе активность. Относится к своему состоянию без критики. Считает, что теперь для восстановления былого «потенциала здоровья», нарушенного попаданием в клинику кардиологии, будет голодать по несколько дней, постепенно доведя количество дней голодания до привычных ему 2-3 недель. В планах - после выписки из клиники обязательно провести успешный эксперимент по внедрению импланта в аорту, чем подтвердить достоверность собственной теории, и добиться официального принятия разработанного им метода хирургического лечения артериальной гипертонии.

Настроение характеризует как повышенное, спит не более 2-3 часов в сутки. Аппетит снижен, не ощущает чувства голода; за последние 6 месяцев похудел на 8 кг.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

Нормального телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, множественные папулезные элементы на коже груди и спины. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца правильный. Пульс 76 ударов в минуту. АД 200/110 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови: лейкоциты 5200 в куб. мл. (п/я 1,5%, с/я 86%, лим. 7%, мон. 5,5%, эоз. 0%), гемоглобин 12 г%, ЦП -- 0,74, эритроциты 5 млн. в куб. мл, СОЭ 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: общ. белок -- 5,9 г%, альбумины -- 3,3 г%, глюкоза -- 114 мг%, общ. билирубин -- 0,5 мг%, прямой билир. -- 0,1 мг%, натрий -- 138 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л. Липидный профиль - нижняя граница нормы. HBs -- отриц., реакция Вассермана -- отриц. Группа крови -- A (II), резус -- положительный. Общий анализ мочи: реакция кислая, уд. вес -- 1012, белок, сахар -- нет, лейк. -- 1--2 в п/зр, эрит. -- 1-2 в п/зр. Копрограмма -- без особенностей.

ЭхоКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгеновское исследование органов грудной клетки - расширение тени сердца за счет левого желудочка. ЭКГ - выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки. Окулист - изменения сосудов глазного дна по гипертоническому типу. Почки - без особенностей. Эндокринолог - данных за симптоматическую артериальную гипертонию не выявлено. Суточное мониторирование АД - зафиксированы постоянно повышенные значения АД: в дневное время АД макс. 200/120 мм рт.ст., в ночное время АД макс. 180/110 мм рт.ст.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Шизофреническая паранойяльно-ипохондрическая нозогенная реакция.

На момент окончательной катамнестической оценки (2 месяца после выписки) за время, прошедшее с момента выписки из стационара, соматическое состояние оставалось стабильным. Принимал назначенную соматотропную терапию в полном объеме в течение первого месяца, со второго месяца стал самостоятельно корректировать дозы лекарственных препаратов, сообразуясь со своим состоянием, однако полностью препараты не отменял, придерживался назначенной схемы лечения.

На фоне приема рисполепта в дозе 2 мг/сут. и лоразепама 1 мг в сут. психическое состояние улучшилось. Редуцировались идеи борьбы за признание собственного изобретения. Проконсультировавшись с ведущими специалистами-кардиологами, отозвал заявку на оформление патента, решив, что его метод еще не настолько опробован, и не доказал еще свою эффективность. Созданную по этой проблеме лабораторию не закрыл, однако, переключил её сотрудников на научную тему по изучению гипертонической болезни, предложенную кардиологами. В ходе беседы признает, что на момент госпитализации был охвачен идеей оперативного лечения гипертонии, не до конца разобравшись в механизмах её возникновения. Считает, что хотя проделанная работа и не нашла практического воплощения, её результаты имеют большое теоретическое значение в понимании проблемы генеза гипертонической болезни.

Продолжает заниматься оздоровлением организма путем голодания по Брегу, но перестал делать себе очистительные клизмы с молочной сывороткой; в ближайшее время не планирует их возобновления, так как ощущает «просветление в голове» и улучшение мыслительной деятельности. Отмечает повышение аппетита, вернулся к своему прежнему весу, а также улучшение ночного сна.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР:

Клиническая картина развившегося состояния определяется паранойяльно-ипохондрической шизофренической нозогенной реакцией в форме паранойи борьбы в рамках динамики шизотипического расстройства личности. Психопатологические расстройства манифестируют вслед за утяжелением гипертонической болезни. Фабула расстройств полностью отражает события, сопряженные с соматическим заболеванием.

Учитывая набор показателей, определяемых в рамках диеменсиональной модели шизотипического расстройства личности (негативные, когнитивные, позитивные, аффективные расстройства), в данном клиническом наблюдении наиболее полно представлены негативные и когнитивные психические расстройства при значимо меньшей выраженности позитивных и аффективных нарушений.

Размерность негативных расстройств представлена психопатоподобными изменениями типа «Vershrobene». Пациенту присущ особый стиль реагирования на внешние события, отражающий эмоциональный дефицит и явления аутизма. Он ведет замкнутый образ жизни, с максимальной сосредоточенностью на работе. В семье поддерживает сугубо формальные отношения, не проявляя эмоциональной сопричастности с домашними, что сопровождается регламентацией супружеского общения, требованием готовить ему пищу отдельно, с учетом диеты и т. п. Чудаковатый облик дополняется неразборчивостью в выборе одежды, безразличием к беспорядку в квартире, и т.п.

Когнитивная размерность представлена склонностью к рассмотрению явлений в необычных аспектах и связях. Пациент ценится в профессиональном кругу благодаря оригинальному мышлению, что подтверждается множеством рационализаторских предложений, сделанными им по работе. В отличие от больных шизофренией, в случае ШТРЛ явления нейрокогнитивного дефицита представлены исключительно в редуцированной форме, причем не обнаруживается признаков астенического или псевдоорганического дефекта, а также явлений редукции энергетического потенциала. Напротив, пациента характеризует высокий уровень социальной адаптации, успешная профессиональная деятельность (достиг должности руководителя отраслевого института), устойчивые отношения в браке.

В пределах размерности позитивных расстройств практически не обнаруживается проявлений, соответствующих критериям типичных для манифестной шизофрении симптомов (бредовых, галлюцинаторных, кататонических).

Аффективная размерность представлена явлениями стойкой гипертимии: вся деятельность пациента до заболевания гипертонической болезнью происходит на фоне монотонно приподнятого аффекта. В ряду проявлений гипертимии выступает стеничность, повышенная работоспособность, настойчивость в осуществлении задуманного.

Таким образом, указанные расстройства достигают клинического уровня и отражают более тяжелые по сравнению с шизоидным РЛ психопатологические нарушения, что делает правомерным квалификацию данного случая в рамках шизотипического расстройства.

Особенностью шизотипического расстройства в данном наблюдении является преобладание расстройств паранойяльного круга - ригидность с отсутствием склонности к компромиссам, недостаточность критики к собственной личности, обостренное чувство справедливости, что соответствует как критериям психопатии по П.Б.Ганнушкину (выраженность, тотальность и устойчивость проявлений), так и критериям МКБ-10 для параноидного личностного расстройства. На это также могут указывать как признаки хронической гипертимии, так и конституционально обусловленная «устойчивость» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R. G., 1995] с повышенным порогом утомляемости и болевой чувствительности, а также прослеживающиеся с детского возраста и персистирующие на протяжении всей жизни явления соматотонии, свойственные пациентам подобного патохарактерологического склада [Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972].

Отнесению пациента преморбидно к группе ШТРЛ по типу «вялых фанатиков» [Ганнушкин П.Б., 1964] способствует также свойственная пациенту приверженность «нетрадиционному» способу борьбы с болезнью (голодание по Брегу), приобретающая крайне утрированные и неадекватные реальной клинической ситуации формы с манипулированием как самой методикой, так и присоединением новых форм воздействий (клизмы с молочной сывороткой по строгому расписанию).

Квалификация состояния пациента в рамках шизофренической нозогении обоснована, с одной стороны, отчетливой связью клинических проявлений с преморбидными патохарактерологическими свойствами - реакция в пределах ресурсов личности, а с другой - наличием параллелизма динамики психопатологических проявлений и соматической патологии (нарастание тяжести течения паранойяльных расстройств при утяжелении гипертонической болезни).

На первый план в структуре реакции выступает борьба за восстановление здоровья путем внедрения самостоятельно изобретенного метода «ликвидации» сердечно-сосудистой патологии. Собственные представления о генезе заболеваний сердца и сосудов, приобретают доминирующее положение в сознании пациента. Идея достижения поставленной цели выступает в качестве главного смыслообразующего мотива поведения.

Формирующиеся в рамках нозогении паранойяльные расстройства выступают на фоне монотонно повышенного аффекта. Добиваясь намеченной цели, пациент в рамках руководимого им учреждения создает научную группу, призванную осуществить разработанную им концепцию хирургического лечения гипертонической болезни. Попытки разъяснения неадекватности предлагаемых методов лечения воспринимаются без какой-либо критики.

Явления паранойи борьбы сопряжены со значительными изменениями образа жизни и отчетливыми признаками социальной дезадаптации. Пациент полностью прекратил отношения с семьей, фактически переложил исполнение своих служебных обязанностей на заместителей, посвящая практически все время и вкладывая все средства в реализацию собственных планов.

В связи с затяжными характером течения паранойяльно-ипохондрической нозогении, тенденцией к систематизации сверхценных идей, необходимо дифференцировать данное состояние от сходных реактивных состояний, формирующихся в рамках эндогенного процесса - паранойяльной шизофрении.