Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиентным формам эндогенного заболевания -82 %. Из них в 59 % установлена латентная шизофрения, а в 23 % -- вялотекущая шизофрения. Доля манифестной шизофрении составляет лишь 18 % (5 % -- параноидная, 13 % -- гебефреническая шизофрения) [Смулевич А. Б. с соавт., 2003].

При этом в подавляющем числе случаев пациенты общемедицинской сети с рассматриваемыми психическими расстройствами остаются вне поля зрения психиатрической службы. Лишь 19 %> больных наблюдаются в ПНД и еще около 9 % эпизодически обращались за психиатрической помощью. В свою очередь более 70 % больных несмотря на сравнительно большую давность шизофрении и расстройств шизофренического спектра, выявленных на момент эпидемиологического обследования, вообще не обращались к психиатру. Данное обстоятельство объясняется наличием особых форм шизофрении и расстройств шизофренического спектра, накапливающихся, в силу особенностей психопатологических проявлений и динамики, в отделениях кардиологического профиля. Подобные формы рассматриваемых психических расстройств, не подвергавшиеся ранее систематическому изучению, составляют предмет настоящего исследования, выполненного на модели пациентов с кардиологической патологией.

Для решения поставленных задач были исследованы 3 выборки.

Выборка эпидемиологического исследования формировалась из всех пациентов, последовательно поступавших и обследованных в Клинике кардиологии (руководитель -- член-корреспондент РАЕН, профессор А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор -- академик РАН и PAMН М. Н. Пальцев) за период с 1 января 2002 года по 1 января 2003 года.

Выборка клинического исследования ВШ и ШТРЛ у больных кардиологического стационара сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом вялотекущей шизофрении или шизотипического расстройства личности (108 пациентов, 76 мужчин, 32 женщины, в возрасте от 41 до 76 лет; средний возраст -- 58,3±4,3 года), госпитализированных в клинику Отдела кардиологии НИЦ ММА имени И. М. Сеченова.

Выборка соматогенных психозов сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении или шизотипического расстройства личности с психозами, развившимися в послеоперационном периоде кардиохирургического вмешательства (аортокоронарное (АКШ) и/или маммарокоронарное (МКШ) шунтирование) (20 пациентов, 14 мужчин, 6 женщин, средний возраст 56,3 года), госпитализированных в отделения кардиохирургии Российского научного центра хирургии РАМН (директор -- академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор -- академик РАМН Бокерия Л. А.)

При установлении диагноза малопрогредиентного эндогенного процесса использовался предложенный А. Б. Смулевичем [1987] интегральный подход, основанный на совокупности диагностических признаков (наследственная отягощенность расстройствами шизофренического спектра, резкие изменения уровня социальной адаптации, сопряженные с характерологическими сдвигами и сопровождающиеся «надломом профессионального стандарта», рудиментарные позитивные психопатологические нарушения, свойственные прогредиентным и психотическим формам эндогенного процесса, расстройства мышления, негативная симптоматика).

Облигатным условием включения в выборку ШТРЛ данного исследования было соответствием двум основным критериям: 1) наличие признаков шизотипического расстройства личности в соответствии с операциональными критериями текстовой версии DSM-IV-TR […]; 2) отсутствие признаков эндогенно процессуального заболевания, включая приведенные выше критерии вялотекущей шизофрении.

Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное согласие пациентов.

Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, архивные истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карточки, справки, протоколы заседаний ВТЭК). Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН, профессора А. Б. Смулевича.

Кардиологическое обследование, помимо стандартных рутинных методов исследования, предусматривало оценку показателей ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) (липидный спектр крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, коронароангиография или шунтография, стресс-ЭХО-КГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой на велоэргометре, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, суточное мониторирование АД с проведением психологических нагрузок, УЗИ органов брюшной полости и малого таза) с вынесением окончательного экспертного заключения в результате клинических разборов под руководством директора Клиники кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова профессора А. Л. Сыркина.

Для статистического анализа использовался лицензионный комплект программ Statistica for Windows v.5.5 Russian. Применялись двухсторонний t-критерий, критерий ч2, точный двухсторонний тест Фишера, критерий Манфрида-Уитни для малых выборок (достоверным считался уровень значимости р<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики.

Результаты

1. Эпидемиологическая оценка распространенности ВШ и ШТРЛ у больных кардиологического стационара

Распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных кардиологического стационара составляет 6,8% (70 пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством личности на 1029 госпитализированных). Доля больных ВШ составила 4% (41 пациентов на 1029 госпитализированных), пациентов с ШТРЛ - 2,8% (29 пациентов на 1029 госпитализированных).

2. Клинические характеристики ВШ у больных кардиологического стационара (n=68)

В условиях кардиологической клиники преобладает ипохондрическая форма вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением без очерченных обострений и с минимальным уровнем дефицитарных изменений. На основании клинического анализа в изученной выборке кардиологических больных (n=68) выделено два варианта вялотекущей ипохондрической шизофрении: органоневротическая (n=63; 92% наблюдений) и сенестетическая (n=5; 8% наблюдений).

2.1 Органоневротическая шизофрения (n=63, 40 мужчин, 23 женщины, средний возраст 58,1 ±3,1 года).

Клинические проявления определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями сердечнососудистой системы (явления кардионевроза): нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии на фоне субклинической кардиологической патологии, и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия -- страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000, 2002].

Соматовегетативные проявления, как правило, обнаруживают сопряженность с объективно верифицированной относительно легко протекающей соматической патологией (ИБС I ФК, гипертоническая болезнь 1--2 стадии, 1 степени риска).

Ассоциация кардионевротической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса проявляется расширением СФР с видоизменением телесных сенсаций, а также усложнением картины невротической ипохондрии. Панические атаки затягиваются на несколько суток. Явления танатофобии перекрываются с обусловленной эндогенным процессом стойкой тревогой и приобретают генерализованный характер. Постоянный стойкий страх за жизнь сочетается с экстенсивным [Marks I.M., 1981] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи («пантревога» [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над рядом жизненно важных функций (многократные измерения ЧСС, АД, регистрации ЭКГ).

В рамках ВШ свойственные органному неврозу кардиалгии трансформируются в сенестоалгии и сенестопатии с вычурной симптоматикой, зачастую с нетипичной локализацией и иррадиацией.

В ряду негативных изменений органоневротической шизофрении отчетливо выступают (в среднем через 4-6 лет после манифестации) проявления астенического дефекта с самощажением, снижением толерантности к нагрузкам, с признаками «соматопсихической хрупкости» [Внуков В.А., 1937], характеризующейся повышенной чувствительностью к любым, даже минимальным нагрузкам, приводящим к резкому усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта, с тенденцией к принятию роли больного, многократным обращениям за медицинской помощью. Наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастает пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности. Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение куга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

2.2 Сенестетическая шизофрения (n=5; 4 мужчины, 1 женщина, средний возраст 38,4 года).

Клиническая картина уже на этапе манифестации психопатологических расстройств определяется негативной симптоматикой с явлениями псевдоорганического дефекта. Признаки углубления психической дефицитарности с нарастанием пассивности, ригидности, сочетаются с отчетливыми проявлениями когнитивного дефицита (снижение уровня суждений, трудности концентрации внимания, наплывы, путаница и обрывы мыслей).

Рудиментарная позитивная симптоматика представлена явлениями коэнестезиопатии (сенесталгии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии [Huber G., 1971]). В отличие от органо-невротической шизофрении патологические телесные сенсации возникают аутохтонно, вне связи с сопутствующей кардиологической патологией, носят либо строго локальный характер, либо не имеют четкой пространственной локализации с иррадиацией по всему телу. Клиническая картина дополняется астеническими расстройствами круга «аутохтонной астении» [Glatzel J., 1969] с доминированием непреходящего чувства утраты тонуса, слабости «во всех мышцах».

Тревожная симптоматика приобретает характер эндогенной тревоги с персистированием стойкого тревожного аффекта в течение всего дня, нецеленаправленным психомоторным возбуждением и элементами растерянности. Явления нозофобии редуцированы -- доминирует диффузный страх с ощущением тотальной телесной катастрофы. На поздних этапах течения заболевания наряду с обратным развитием аффективных расстройств (тревога, гипотимия) отмечается лишь частичное снижение интенсивности аномальных телесных сенсаций на фоне усугубления признаков псевдоорганического дефекта.

3. Шизофренические нозогении в рамках динамики ШТРЛ (n=40).

Шизофренические нозогении манифестируют в условиях стационара в связи с обстоятельствами, связанными с диагностикой и терапией ССЗ. Длительность нозогений варьирует от 2 до 6 месяцев (в среднем 3,4±2,2 месяцев). Обратное развитие нозогении сопровождается полной редукцией психопатологической симптоматики с восстановлением свойственного в преморбиде уровня активности без признаков усугубления ранее свойственных шизоидных черт. В результате клинического анализа 40 наблюдений выделены два варианта шизофренических нозогений в рамках динамики ШТРЛ - тревожно-коэнестезиопатические (n=21) и паранойяльно-ипохондрические (n=19).

3.1 Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении (21 наблюдение, 12 мужчин, 9 женщин, средний возраст 58,8 лет)

Во всех изученных случаях тревожно-коэнестезиопатические нозогенные реакции манифестируют в условиях плановой госпитализации (ГБ -- 3 набл., сочетанная патология (ГБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- 5 набл., ИБС -- 8 набл.) в связи с факторами, связанными с рутинными диагностическими процедурами - выявление признаков неблагоприятной динамики сердечно-сосудистой патологии (нестабильная стенокардия, ИМ, гипертонический криз), осознанием серьезности заболевания и возможных негативных последствиях, наблюдение за другими пациентами отделения, у которых развиваются опасные для жизни осложнения.

Клиническая картина нозогении представлена страхом смерти, опасениями утяжеления болезни и социальных последствий неблагоприятного исхода ССЗ, достигающих на высоте тревоги степени панической атаки. Симптомокомплекс нозогении расширяется за счет полиморфных аномальных телесных сенсаций, квалифицируемых как телесные фантазии [Shontz F.C., 1974; Буренина Н.И., 1996] и коэнестезиопатии.

Наряду с явлениями соматизированной тревоги (соматоформные расстройства) существенный вклад в формирование клинической картины нозогении вносят симптомокомплексы сопутствующего ССЗ. При этом явления коэнестезиопатии развиваются в тесной связи с актуальной симптоматикой ССЗ, определяя, в свою очередь, атипичную форму и локализацию клинических проявлений ССЗ. Так, гипертонический криз сопровождается жалобами на боли, «распирающие суставную сумку коленного сустава», или ощущение «болевой пластины внутри желудка на глубине 5--6 сантиметров от поверхности тела». Приступ стенокардии проявляется «болезненным зудом» в правой подмышечной области, «глубинными болевыми точками» в крестцовой области, ощущением «скручивания и подпрыгивания» в кишечнике и пр.

В ряду клинических проявлений нозогении выступают рудиментарные расстройства мышления, ограничивающиеся ложными суждениями о состоянии здоровья. Пациенты склоняются к установлению прямых параллелей между локализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию. При этом пациенты «выявляют» у себя множество заболеваний, среди которых текущей сердечной патологии может отводиться одно из последних мест.

Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими обращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неадекватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассуждениями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расширения диагностических обследований и пр.

Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении развиваются в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза [Rado S., 1959]. Данный тип ШТРЛ характеризуется свойственными с детского возраста стойкими признаками проприоцептивного диатеза: соматогенно провоцированные (реже - аутохтонные) полиморфные функциональные симптомы, патологические телесные сенсации, явления аллергии, метеопатии, сопряженные с аномальным поведением в болезни (эпизодическая форма психопатологического диатеза [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]). Соматогенные факторы являются облигатным условием манифестации патологических реакций, тогда как иные стрессовые воздействия у контингента больных с рассматриваемым типом ШТРЛ чаще всего провоцируют лишь субклинические психопатологические нарушения тревожно-фобического и аффективного круга. Наличие признаков симптоматической или аутохтонной лабильности не сопровождается в рассматриваемых случаях явлениями социально-трудовой дезадаптации, астенией, явлениями ипохондрической рефлексии. Напротив, признаки недомогания чаще всего либо игнорируются, либо корректируются самостоятельно, без медицинской помощи.

3.2 Паранойяльно-ипохондрический шизофренические нозогении (19 мужчин, средний возраст -- 57,2 года).

Развитие паранойяльно-ипохондрической нозогенной реакции, в отличие от предыдущего варианта нозогении, регистрируется в связи с ургентной (инфаркт миокарда, гипертонический криз) сердечно-сосудистой патологией (ИБС -- 10 набл., ГБ -- 2 набл., ГБ и ИБС -- 2 набл.).

В ряду наиболее частых (17 наблюдений из 19, 84,2%) выступают шизофренические нозогении с картиной паранойи изобретательства. Уже в первые дни пребывания в стационаре формируется своя концепция телесного недуга, сопровождающаяся разработкой собственных методов избавления от соматического заболевания; характер предлагаемых методов, как правило, соответствует профилю специализации пациентов и находит соответствующее отражение в их восприятии биологических процессов.

В одних случаях (6 наблюдений из 19, 31,6%) подобные прожекты отражают не столько стремление к воплощению в реальность тех или иных замыслов, сколько надежду хотя бы в мечтах приблизить выздоровление («паранойя желания» [Kretschmer E., 1950]). В структуре концептуальных построений преобладают мечтательность и альтруизм, при этом больные не пытаются перейти от замыслов к их реализации (все «разработки» остаются на бумаге).

В других случаях (5 из 19, 26,3%) на первый план выступает борьба за восстановление здоровья путем внедрения самостоятельно изобретенного метода «ликвидации» сердечно-сосудистой патологии («паранойя борьбы» [Kretschmer E., 1927]) на фоне монотонно повышенного аффекта (гипертимия, хроническая гипомания). Идея достижения поставленной цели выступает в качестве главного смыслообразующего мотива поведения, тогда как другие, доминировавшие ранее, мотивы дезактуализируются и отступают на второй план.

В остальных наблюдениях паранойи изобретательства (6 из 19, 31,6%) пациенты становятся последователями различного рода нетрадиционных оздоровительных теорий, почерпнутых из популярных изданий («вялые фанатики» [Kretschmer E., 1927]). Доводы врачей оцениваются исключительно сквозь призму принятой на веру концепции выздоровления. Следуя рекомендациям разного рода целителей, пациенты значительно ограничивают прием предписанных кардиологом медикаментов, игнорируют требования диетических ограничений и контроля над физическими нагрузками. Явления нейрокогнитивного дефицита, присущие ШТРЛ, реализуются недостаточностью критических функций, непониманием нелепости и потенциальной опасности собственных высказываний и поступков в отношении своего здоровья и состояния окружающих. В единичных случаях (2 наблюдения из 19, 10,5%) выявляются сутяжные реакции, в основе которых лежат доминирующие представления о неадекватности действий медицинских работников в лечении установленной кардиальной патологии (неверная оценка состояния, использование «неправильных» методов лечения и т. д.).

Паранойяльно-ипохондрические шизофренические нозогении развиваются в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей [Ганнушкин П.Б., 1933]. Выявляется доминирование на протяжении всей жизни сверхценных идей (сутяжничество, изобретательство и др.), реализующихся прежде всего в сфере профессиональной деятельности, изобилующей различными перипетиями (смена мест работы, производственные взыскания), что связано с прямолинейностью, конфликтностью, нетерпимостью к лицам, препятствующим воплощению их разработок. Остальные стороны жизни и связанные с нею потрясения (быт, семейные неурядицы, смерть близких) не вызывают адекватного чувства эмоциональной сопричастности.

Другая важная характеристика патохарактерологического склада -- конституционально обусловленная «устойчивость» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R.G., 1995]. В условиях манифестации ССЗ у большинства лиц с данными типом ШТРЛ наблюдаются лишь субъективно минимальные признаки телесного неблагополучия, которые не только не только не амплифицируются за счет присоединения полиморфных соматоформных расстройств, как при тревожно-коэнестезиопатичских нозогениях, но и игнорируются пациентами.

4. Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце

Наряду с общими характеристиками, включающими сроки манифестации (1-3 сутки после операции), нарушения сознания и явления психомоторного возбуждения, послеоперационные психозы в изученной выборке обнаруживают значимые признаки гетерогенности, как в клинической картине, так и в динамике. Выделено три типа послеоперационных психозов у больных, перенесших операцию АКШ (n=20): посткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенно провоцированный приступ шизофрении.

4.1 Посткардиотомический делирий (n=12; 8 мужчин, 4 женщины; средний возраст 51,1 ±4,1 года).

В половине наблюдений (6 из 12) посткардиотомический делирий развивается у больных, в анамнезе у которых отмечалось злоупотреблением алкоголем. В большинстве случаев (70%) послеоперационный делирий развивается на первый день после операции (в остальных 30% -- на 2-е сутки). Продолжительность делирия - от 1 до 3 (в среднем 1,5) суток.

Клиническая картина делирия соответствует традиционным критериям экзогенных психозов [Тиганов А.С., 1999] и включает нарушения сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), наплывы парейдолий, зрительные и вербальные галлюцинации, чувственный бред, выраженное двигательное возбуждение, агрипнию. В ряду аффективных нарушений преобладает чувство тоски, страха, а также эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

Выраженность психопатологических расстройств варьирует в течение суток: в первой половине дня преобладает состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, в ночное время наблюдается значительное утяжеление помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.

Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза или (3 пациента) -- дополнительно на 1-2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5-7 дней после обратного развития психопатологической симптоматики сохраняется неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной истощаемостью, капризностью и обидчивостью.

4.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (n=6; 5 мужчин, 1 женщина; средний возраст 58,2 года).

Эндогеноморфные транзиторные психозы, в отличие от посткардиотомического делирия, формируются у больных вялотекущей шизофренией (n=4) или шизотипическим расстройством личности (n=2), не обнаруживая значимой связи с злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. При сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 2-4 дня после операции) эндогеноморфным психозам свойственно более длительное течение (от 7 до 11 дней против 2-4 суток при делирии).

В первые 1-2 суток психоза в клинической картине преобладают симптомы делирия (изменения сознания, обманы восприятия), однако в дальнейшем по мере нормализации соматического статуса структура психопатологических расстройств претерпевает значительные изменения. В 4 из 6 наблюдений нарушения сознания приобретают признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду [Тиганов А. С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Картина психоза дополняется признаками кататонии с отчетливыми эпизодами ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма). Также выявляются отрывочные бредовые идеи нанесения вреда медицинскими работниками (намеренно злонаправленные действия хирургов и персонала во время операции).

В трети наблюдений (2 из 6) преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика. С первых же дней отмечается формирование вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия на мысли, эмоции с использованием оборудования в реанимационной палате), а также бредовых идей преследования, что сопровождается ажитацией и агрессивными действиями (разрушение лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских сотрудников).

Нормализация соматического состояния не сопровождается немедленным разрешением психоза. Рудиментарная галлюцинаторно-бредовая и кататоническая симптоматика персистирует на протяжении 14-30 дней (в среднем 19±4,2 дней).

4.3 Соматогенно провоцированные приступы шизофрении (n=2; 1 мужчина, 1 женщина; средний возраст 54,4 года).

Клиническая картина психоза определяется сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной симптоматики.

Характерные для шизофрении психопатологические нарушения выявляются уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. По мере нормализации соматического состояния с обратным развитием нарушений сознания и соматогенных расстройств, клинические проявления психоза (приступообразная шизофрения) приобретают синдромально завершенный характер, в одном случае - маниакально-бредовый, во втором - галлюцинаторно-параноидный.

В обоих случаях отмечается затяжное течение психоза, ремиссия констатирована через 3 и 5 месяцев с момента оперативного вмешательства, соответственно. Психозы послеоперационного периода сопоставимы по клинической картине с психозами в анамнезе пациентов. В первом случае длительность эндогенного заболевания составила 12 лет, в анамнезе 2 приступа маниакально-бредовой структуры продолжительностью 3 и 5 месяцев, соответственно. Во втором -- длительность течения шизофренического процесса составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительностью 4 месяца. У обоих пациентов лечение предыдущих приступов проводилось в условиях психиатрического стационара.

5. Терапия шизофренических нозогений и послеоперационных психозов у больных с сердечно-сосудистой патологией

В терапии ШН в рамках динамики ШТРЛ наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотики, назначаемые (по клиническим показаниям) совместно с антидепрессантами последних поколений и анксиолитиками. Лечение ШН ограничивается курсовым применением терапевтических доз атипичных антипсихотиков. Эффективность терапии шизофренических нозогений оценена как высокая в 55% случаев; еще в 35% результаты лечения признаны удовлетворительными. Лишь в 10% случаев терапия не сопровождалась эффектом. В терапии тревожно-коэнестопатических нозогений предпочтительно применение кветиапина и сульпирида (72% и 76% респондеров, соответственно); паранойяльно-ипохондрических - рисперидона и оланзапина (83% и 67% респондеров, соответственно). Больным с ВШ после этапа купирующей терапии показана длительная поддерживающая терапия атипичными антипсихотиками в минимальных терапевтических дозах.

Объем и длительность психофармакотерапии при соматогенных (послеоперационных) психозах определяется клиническим типом психоза. Наиболее эффективно применение парентеральных форм антипсихотиков, атипичных (оланзапин) или традиционных (галоперидол). При посткардиотомическом делирии медикаментозное воздействие ограничивается кратковременным (1-3 суток) курсом купирующей терапии; при эндогеноморфных психозах после этапа купирующей терапии (6-9 суток) требуется кратковременный этап поддерживающей терапии (до 1 месяца) минимальными терапевтическими дозами атипичных антипсихотиков; терапия соматогенно провоцированных приступов шизофрении, начиная с фазы купирующей терапии, проводится в соответствии с показаниями, разработанными для шизофрении.

Побочные эффекты использовавшихся в исследовании атипичных антипсихотиков были зарегистрированы только у четырех пациентов (10%), соответствовали фармакологическим профилям тестированных препаратов, как правило, не выходили за рамки легкой/умеренной степени тяжести (75%), и становились причиной отмены препарата в трех случаях (7,5%). За время терапии клинически значимых лекарственных взаимодействий между психотропными и соматотропными препаратами выявлено не было.

Выводы

Исследование репрезентативной выборки больных с вялотекущей шизофренией (ВШ), шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ) и послеоперационными психозами в контингенте кардиологического и кардиохирургических стационаров позволило придти к следующим выводам:

1. Распространенность ВШ и ШТРЛ в кардиологическом стационаре оценивается как высокая - 4,0 % и 2,8 % (41 и 29 на 1029 пациентов) соответственно.

2. Эндогенные заболевания в контингенте больных кардиологического стационара представлены преимущественно ипохондрическими вариантами вялотекущей шизофрении: органоневротическая и сенестетическая.

2.1. Клинические проявления органоневротической шизофрении определяют явления кардионевроза, обнаруживающие психосоматический параллелизм (сопряженность экзацербаций ВШ с ухудшением соматического статуса), дублирующие и амплифицирующие актуальную сердечно-сосудистую патологию, а также негативные изменения с явлениями соматопсихической хрупкости.

2.2. Клиническая картина сенестетической ВШ включает коэнестезиопатии (сенестезии, сенестоалгии, сенестопатии) с аутохтонными обострениями, не обнаруживающими тесной ассоциации с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и негативные изменения (аутохтонная астения, псевдоорганический дефект, явления когнитивного дефицита).

3. Шизофренические нозогении (ШН) у больных с сердечно-сосудистой патологией представлены тревожно-коэнестопатическими (ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза) и паранойяльно-ипохондрическими (ШТРЛ по типу носителей сверхценных идей) реакциями.

3.1. Тревожно-коэнестопатические нозогении манифестируют фобическими расстройствами (панические атаки, танатофобия, страх инвалидизации), сопряженными с аномальными телесными сенсациями и овладевающими представлениями.

3.2. Паранойяльно-ипохондрические нозогении представлены сверхценными/бредовыми идеями, в спектре которых - изобретательство методов излечения кардиологического заболевания, нетрадиционных способов оздоровления и сутяжничество с эквитными тенденциями.

4. Послеоперационные (АКШ) психозы представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого - реакции экзогенного типа - посткардиотомический делирий (формируется у лиц с алкогольной зависимостью), на противоположном - эндогеноморфные транзиторные психозы (наблюдаются при ВШ и ШТРЛ) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении.

5. Основным методом лечения больных с ВШ и ШН, коморбидных сердечно-сосудистой патологии, является психофармакотерапия атипичными антипсихотиками, обеспечивающими удовлетворительный эффект при благоприятных профилях переносимости/безопасности и минимальном риске неблагоприятных лекарственных взаимодействий, применяемыми в комбинации с психотропными средствами других классов.

5.1. Выбор медикаментов варьирует в зависимости от синдромальной структуры психопатологических расстройств (ВШ и ШН с преобладанием невротической ипохондрии - сульпирид, явлений коэнестезиопатии -кветиапин, паранойяльно-ипохондрических расстройств - оланзапин и рисперидон).

5.2. Терапия послеоперационных психозов проводится путем парентерального введения атипичных (оланзапин) и традиционных (галоперидол) антипсихотиков.

Психофармакотерапия послеоперационных психозов у больных, перенесших хирургические вмешательства на открытом сердце

Общие принципы

Развитие психоза у больных с сердечно-сосудистой патологией коррелирует с достоверным снижением эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий (вплоть до повышения риска смертности от соматических осложнений) [Caraceni A., Grassi L., 2004].

Подходы к лечению соматогенных психозов реализуются в соответствии с основными принципами терапии этой группы психических расстройств:

* Координация действий психиатра с кардиологом, кардиохирургом и врачами других специальностей, курирующими данного пациента;

* Уточнение этиологии;

* Назначение терапии;

* Обеспечение адекватного лечения сопутствующих расстройств;

* Тщательное наблюдение и обеспечение безопасности больного и медицинского персонала;

* Регулярная оценка и контроль психического статуса;

* Обеспечение необходимой адекватной терапии после купирования острых проявлений психоза.

В связи с тем, что основной причиной возникновения рассматриваемых психозов является ухудшение соматического состояния, успешная терапия предусматривает, в первую очередь, компенсацию проявлений телесного недуга. Первостепенное значение приобретает коррекция нарушений обменных процессов в головном мозге, лежащих в основе клинических проявлений психоза: дезинтоксикационная терапия, купирование метаболических нарушений, отека мозга и пр.

Однако, несмотря на очевидную роль соматотропных средств, в большинстве случаев возникает необходимость психофармакологического воздействия. Назначение психотропных средств связано с необходимостью купирования психомоторного возбуждения, терапией галлюцинаторных и бредовых расстройств, предупреждением агрессивного и аутоагрессивного поведения, и обеспечением возможности проведения жизненно важных терапевтических мероприятий, которые, в свою очередь также имеют важное значение для терапии соматогенных психозов. В одних случаях решение этих задач обеспечивается сравнительно простой схемой психофармакотерапии, в других ситуациях требуется более интенсивная терапия, сопровождающаяся седативным эффектом. Однако, учитывая необходимость активного контакта и определенного уровня физических нагрузок уже в первые дни послеоперационного или постинфарктного периода для успешной кардиологической реабилитации, чрезмерная седация больных в дневное время представляется крайне нежелательной.

Представленная ниже информация основана на результатах собственного исследования эффективности, переносимости и безопасности применения психофармакотерапии в лечении послеоперационных психозов, опыте специалистов сотрудничающих клиник, а также результатах анализа литературы. Предлагаемые схемы психофармакотерапии соматогенных психозов в условиях кардиореанимации не следует рассматривать как окончательные рекомендации.

Главным общим правилом медикаментозной терапии делирия является титрация дозы и учет индивидуальных особенностей пациента [Caraceni A., Grassi L., 2004], поэтому тактика лечения и выбор психотропных средств для каждого конкретного случая допускает значительные вариации.

Проведение психофармакотерапии предусматривает рассмотрение ряда вопросов, главным из которых является определение пропорции риска и пользы в результате введения психотропных препаратов. Качественное проведение лекарственной терапии соматогенных психозов требует соблюдения баланса между эффективностью контроля симптоматики и потенциальной возможностью развития побочных эффектов [Meagher D. J., 2001]. Использование психотропных средств в дозах, необходимых для купирования возбуждения, нередко осложняет оценку психического статуса во время лечения, а также может ухудшать когнитивные функции и в первую очередь - способность пациента понимать указания медицинского персонала и сотрудничать с врачами [Tune L., 2002].

Хотя в большинстве случаев развитие психоза является показанием к назначению купирующей психофармакотерапии, возможны ситуации, когда применение психотропных препаратов нецелесообразно. Так, у пациентов пожилого и старческого возраста при явлениях нерезко выраженного возбуждения на фоне признаков помраченного сознания более рациональной представляется выжидательная тактика. С учетом возможных побочных эффектов анксиолитиков и антипсихотиков (применение психофармакологических препаратов у этого контингента больных может провоцировать либо амплифицировать делириозные состояния) в некоторых случаях, представляющих опасность для жизни, основные усилия должны быть направлены на нормализацию соматического статуса. В ситуациях, когда применение антипсихотиков невозможно по тем или иным причинам (тяжесть соматического состояния, непереносимость антипсихотических препаратов) для ограничения подвижности возбужденных пациентов его можно фиксировать к каркасу функциональной кровати (так называемая «мягкая» фиксация) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. При этом купирование делириозной симптоматики проводится с привлечением анестезиологических методов - интубационный наркоз с последующей искусственной вентиляцией легких.

Наряду с общими принципами выбора средств фармакотерапии психозов в общемедицинской сети, предусматривающими равноправное или даже приоритетное значение безопасности (переносимость, риск лекарственного взаимодействия) препаратов по отношению к их эффективности, к лечению в условиях кардиологической реанимации предъявляются дополнительные требования. Препаратами первого выбора являлись антипсихотики, способные купировать психомоторное возбуждение и другие психопатологические расстройства. При необходимости усиления седативного эффекта и/или редукции дозы антипсихотиков (в случае выраженных побочных эффектов) используются бензодиазепиновые транквилизаторы. Приводятся также указания на возможность применения отдельных представителей психотропных средств других классов (антидепрессанты, нормотимики и пр.).

Тактика терапии соматогенных психозов в условиях кардиологической и кардиохирургической реанимации.

Переходя теперь к описанию психофармакотерапевтических подходов к лечению соматогенных психозов в условиях кардиохирургической реанимации, отметим, что объем и длительность лекарственного воздействия определяется клиническим типом психоза - делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз, или соматогенно провоцированная экзацербация шизофрении. Психофармакотерапия назначается эмпирически с учетом основных принципов: эффективность, безопасность при отсутствии неблагоприятного взаимодействия с кардиотропными препаратами. Используются антипсихотики, обладающие минимальными побочными эффектами в отношении соматических функций. Тактика психофармакотерапии предусматривает 2 этапа: купирующей и поддерживающей терапии.

Делирий.

Лечение послеоперационного делирия проводилось с учетом клинических особенностей этой формы соматогенных психозов и, в большинстве случаев, ограничивается кратковременным - 1--2 дня - курсом купирующей терапии (в отдельных случаях - до 3-х дней). Для лечения использовались инъекционные формы антипсихотиков, предпочтительно атипичных (оланзапин) или производных бутирофенона (галоперидол). При необходимости дополнительной седации парентерально вводились бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам).

Предлагаемая схема купирования делирия в условиях кардиореанимации выглядит так:

1. Вводится 2,5 - 10 мг оланзапина (внутримышечно) или 5-10 мг галоперидола (внутримышечно или внутривенно). Количество вводимого препарата определяется в зависимости от уровня психических нарушений и переносимости препарата (при учете возраста пациента, его соматического состояния и возможного риска развития побочных эффектов).

2. Наблюдение за пациентом после введения антипсихотика продолжается 20-30 минут. При отсутствии реакции на проводимую терапию и незначительную выраженность побочных эффектов, введение антипсихотика повторяется в той же дозе. Данный цикл можно повторять до достижения необходимого эффекта либо до появления выраженных побочных эффектов. Пациент должен быть доступен контакту и не загружен.

3. При необходимости усиления эффекта антипсихотических препаратов или снижения их дозы в случае экстрапирамидных нарушений (галоперидол) показано введение транквилизаторов (диазепам - до 20 мг или феназепам - до 4 мг, внутримышечно или внутривенно). При этом необходимо постоянно наблюдать за функцией дыхания, а также уровнем седации. При явлениях токсического эффекта (подавление функции дыхания и пр.) проводятся реанимационные мероприятия.

Необходимо постоянное титрование дозы вводимых препаратов в зависимости от тяжести психического и соматического состояния. Относительно безопасными являются следующие суточные дозы препаратов: оланзапин -- до 40 мг, галоперидол -- до 120 мг при монотерапии, и до 20 мг/сут и 60 мг/сут соответственно при комбинации с транквилизаторами.

При остающейся после успешного купирования ажитации резидуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики возможно дополнительное применение антипсихотиков в пероральных формах (оланзапин, рисперидон, кветиапин, трифлуоперазин и др.).

При ранней скрининговой оценке симптомов развивающегося делирия в условиях кардиореанимации зачастую требуется меньшее по объему медикаментозное воздействие [Breitbart W. et al, 1996], ограниченное однократной инъекцией антипсихотиков в минимальных терапевтических дозах (оланзапин 5 мг/сут, галоперидол 5 мг/сут), или назначение тех же препаратов в таблетированных формах и в тех же дозах, либо других антипсихотиков: рисперидон 1 - 4 мг/сут, кветиапин 200 - 600 мг/сут. При необходимости дозы рисперидона и кветиапина могут повышаться до максимально безопасных - 6 мг/сут и 800 мг/сут соответственно.

Эндогеноморфные соматогенные психозы

В отличие от делирия, эндогеноморфные соматогенные психозы определяют более высокую потребность в участии психиатра на всех этапах терапии в связи с необходимостью квалифицированной оценки психического статуса, а также более интенсивной и длительной психофармакотерапии.

Лечение эндогеноморфных психозов также осуществляется в два этапа - купирующей и поддерживающей терапии. Длительность и интенсивность антипсихотической терапии варьируют в зависимости от тяжести клинических проявлений и нозологической природы эндогеноморфного психоза.

Транзиторные эндогеноморфные психозы (соматогенно провоцированные состояния - соматогении у больных с шизотипическим расстройством личности или вялотекущей шизофренией) при сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 1-2 дня после операции) и клиническим проявлениям в первые сутки (изменения сознания, обманы восприятия) характеризуются более длительным течением (несколько дней или даже недель против 2-4 суток для делирия) с постепенным видоизменением клинической картины - развитие явлений психического автоматизма, вербального галлюциноза, кататонической симптоматики. Соответственно этап купирующей терапии занимает в среднем 6 - 9 дней. Показано применение антипсихотиков в инъекционных формах (при необходимости - в комбинации с транквилизаторами) в средних терапевтических дозах. При недостаточной эффективности первых инъекций производится наращивание суточного количества препарата путем повторного введения медикаментов, следуя тактике терапии делирия. Однако, в отличие от делирия, после редукции острых проявлений психоза показана поддерживающая терапии антипсихотиками в течение 1-2 месяцев в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с количеством препарата на этапе купирующей терапии (оланзапин 5-10 мг/сут, рисперидон 1-3 мг/сут, галоперидол 2-5 мг/сут).

Соматогенно провоцированные приступы в рамках периодической шизофрении протекают с полиморфной симптоматикой, обусловленной сочетанием признаков эндогенно-процессуальной и соматогенной патологии. Наряду с явлениями, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время) выявляются психопатологические нарушения, свойственные эндогенно-процессуальному заболеванию. В отличие от делирия, по мере нормализации соматического состояния пациента отмечается видоизменение психопатологических синдромов. Наряду с редукцией нарушений сознания, клиническая картина приобретает характер психотического приступа, чаще всего соответствующего манифестным проявлениям приступообразно протекающей шизофрении. При этом свойственные транзиторным эндогеноморфным психозам полиморфизм и изменчивость психопатологических расстройств уступают место синдромально очерченным психопатологическим нарушениям, выступающим в рамках типичных симптомокомплексов (галлюцинаторно-параноидных, аффективно-бредовых, онейроидно-кататонических и др.).

Начиная с фазы купирующей терапии, назначение психотропных средств проводится в соответствии с показаниями, разработанными для шизофрении. В резистентных случаях может потребоваться комбинированное применение антипсихотиков и антидепрессантов разных фармакологических групп (атипичных антипсихотиков, галоперидола, производных фенотиазина). При этом лечение необходимо проводить с соблюдением соответствующих предосторожностей - предпочтительность атипичных антипсихотиков, меньшие дозы и более медленное их наращивание при использовании традиционных антипсихотиков.

Поддерживающая терапия в периоде становления ремиссии продолжается до 3-5 мес или более. Названия и дозировка препаратов, использовавшихся при лечении послеоперационных психозов, приведены в Таблице 13.

Таблица 13. Психотропные средства, использовавшиеся в терапии послеоперационных психозов в изученной выборке, и длительность проведения терапии

Название препарата	Послеоперационный делирий (n=12)	Эндогеноморфный психоз (n=6)	Соматогенное обострение шизофрении (n=2)
	Дозы (мг)	Длительность терапии (сут)	Дозы (мг)	Длительность терапии (сут)	Дозы (мг)	Длительность терапии (сут)
Рисперидон	4	1-2	2-4	5-11	4-8	30-41
Оланзапин	5-10	1-2	5-20	4-9	15-30	28-37
Кветиапин	300	1-2	300-600	3-7	400-800	27-40
Диазепам	10-20	1-2	10-20	При психомоторном возбуждении	20-40	При психомоторном возбуждении



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абабков В. А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. -- 1998. -- № 2. - С.4--8.

2. Аккерман В. И. -- Сов. невропатол., психиатр, и психогиг. 1935, т. 4, № 1 с. 123--130.

3. Бобров А. С. Вялотекущая шизофрения с неврозоподобной структурой приступов. // В кн. А. С. Бобров. Эндогенная депрессия. Иркутск, 2001; 156- 158.

4. Бехтерев В. М. Соматофрения. // Обозрение психиатрии, неврологии и рефлексологии, 1928, № 1, с. 5--12.

5. Бруханский Н. П. К теории шизофрении. // В кн. К проблеме схизофрений. МЕДГИЗ. 1934.

6. Бунеев А. Н. Шизофреноподобные и шизофренические реакции на судебно-психиатрическом материале. Дисс.… докт. мед. наук. -- М. -- 1943. -- 287с.

7. Буренина Н. И. Патологические телесные сенсации. // Журн. невропатол. и психиатр. -- 1997. -- № 5. -- С.12--19.

8. Буренина Н. И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия). Автореф. дисс.… канд. мед. наук. - М., - 1997. -- 23 с.

9. Бурлаков А. В. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенестоипохондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля). // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 3. - С. 106-109.

10. Внуков В. А. О дефекте при шизофреническом процессе. // Тр. 2-го Всесоюзного съезда психиатров и невропатологов. - М., 1937. - С. 466 - 470.

11. Выборных Д. Э. Паранойяльные нозогенные реакции у больных с соматическими заболеваниями.// Журн. неврол. психиат. им. С. С. Корсакова. -- 1998. -- 98. -- № 12. -- с.18-21.

12. Выборных Д. Э. Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия). Дисс.… канд. мед. наук. - М. - 2000.

13. Выборных Д. Э., Дробижев М. Ю. Сутяжные нозогенные реакции. // Журн. неврол. психиат. им. С. С. Корсакова. -- 1999. -- Том 99. -- № 12. -- с.32-36.

14. Ганнушкин П. Б. О шизофренической конституции. М., 1914.

15. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. -- М. -- Медицина - 1964. -- 291 С.

16. Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии. -- М. -- 1946.

17. Гиппократ. О внутренних страданиях. // В кн.: Гиппократ. Избранные книги. Пер. с греч. -- М., «Сварог». -- 1994. -- С.421-493.

18. Гончаров М. В. Эволюционная биология шизофрении (подходы к проблеме). Сообщение 1. Закономерность в дифференциации фенотипов спектра шизоидных аномалий (патологических и непатологических)// Российский психиатрич. журнал. - 1998. -- № 3. - С. 31-37.

19. Горчакова Л. Н. Вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств. Журн. неврол. психиатр. - 1988. - № 5. - С.76-82.

20. Гофман А. Г. Клиническая наркология. М., «Миклош». - 2003. - 215 С.

21. Гуревич М. О., Серейский М. Я. Учебник психиатрии. - М.: Медгиз, 1946.

22. Гурович И. Я., Шмуклер И. Я., Сторинакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М., - 2004. - 491с.

23. Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных - М., 1973. - 56 С.

24. Дробижев М. Ю. Взаимодействие средств, применяемых для лечения соматических заболеваний, и психотропных препаратов //Современная психиатрия. -- 1998. -- № 2. -- С.15-18.

25. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дисс.… докт. мед. наук. М., 2000.

26. Дробижев М. Ю., Лебедева О. И., Добровольский А. В. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. // В кн.: Тревога и обсессии. / Под ред. А. Б. Смулевича. -- М., 1998. -- С.269-278.

27. Дробижев М. Ю., Печерская М. Б. Фармакотерапия психических расстройств у пациентов с ИБС. // В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. -- М. -- 1994. -- с. 113--121.

28. Дроздов Д. В., Аллилуев И. Г., Полтавская М. Г. Применение психотропных препаратов и лекарственные взаимодействия у кардиологических больных. // В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. / Под ред. А. Б. Смулевича, А. Л. Сыркина. -- М., 1994. -- С.101-113.

29. Дроздов Д. В., Новикова Н. А. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии (обзор литературы). // В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. / Под ред. А. Б. Смулевича. -- М., 1992. -- С.136-147.

30. Дубницкая Э. Б. Небредовая ипохондрия при пограничных состояниях (соматоформные расстройства) и вялотекущая шизофрения. // В кн. Ипохондрия и соматоформные расстройства. /Под ред. А. Б. Смулевича. -- М., «Логос». - 1992. - С.17-40.

31. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. -- М. -- 1965. -- 319 с.

32. Зайцев В. П., Шхвацабая И. К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. -- М., 1978. - 242С.

33. Иванов С. В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Дисс. д. м. н. М., 2002.

34. Иванов С. В., Кадушина Е. Б., Захарчук Т. А. Современные серотонинергические антидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата циталопрам в амбулаторной практике). // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - т. 3. - № 2. - С. 95 - 98.

35. Ильина Н. А., Бурлаков А. В. Шизофренические нозогенные реакции у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Аспекты типологии и предикции. // Психиатрия. - 2005. - № 1. - С. 7-16.

36. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 1: Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему. / Под ред. М. Д. Машковского. -- М., 1996.

37. Каменева Е. Н. Шизофрения. Клиника и механизмы шизофренического бреда. -- М. -- 1957. -- 194 с.

38. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. (Caplan H. I., Sadock B. J.) Клиническая психиатрия. В 2-х т. (пер. с англ.). - М, 1994.

39. Ковалевский П. И. Душевные болезни. Б. М., 1905, с. 44--50, 103--106, 465--468.

40. Козырев В. Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2000.

...