Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Наиболее существенными, общими для всех выделенных типов транзиторных психозов клиническими свойствами ТП, наряду с внезапным или острым началом, кратковременностью, остротой, полиморфизмом и изменчивостью проявлений, являются наличие острого чувственного бреда, преимущественно персекуторной тематики, психических автоматизмов, в первую очередь идеаторных, иллюзий и псевдогаллюцинаций, в том числе зрительных, аффекта недоумения, эпизодов измененного сознания, галлюцинаторно-бредового возбуждения, а также определенная экзогенно-органическая окраска клинической картины психоза.

При развитии у больного нескольких транзиторных психозов повторные галлюцинаторно-параноидные приступы отличаются от манифестных усложнением проявлений от приступа к приступу за счет расширения составляющих синдрома психического автоматизма и возникновения парафренного бреда. Повторные депрессивно-параноидные транзиторные психозы обнаруживают тенденцию к упрощению симптоматики, возникновению амбулаторно протекающих приступов. Прогностически они более благоприятны, чем галлюцинаторно-параноидные и парафренные.

Манифестные транзиторные психотические приступы как правило не приводят к дефицитарным изменениям личности. В постпсихотическом периоде пациенты возвращаются на прежний уровень социального функционирования. Неглубокие негативные изменения личности возникают лишь после повторных транзиторных психозов у части больных с преморбидными шизоидными чертами.

При проведении психофармакотерапии у больных кардиологического стационара, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством личности используются психотропные средства всех основных фармакологических классов, которые назначаются в соответствии с их основными показаниями, разработанными дли их применения в условиях специализированных психиатрических учреждений. Однако, как этой свойственно фармакотерапии любых психических расстройств в общемедицинской сети, предпочтительность выбора психотропных препаратов определяется, в первую очередь, соображениями безопасности, т.е. необходимостью учитывать показатели переносимости и безопасности назначаемых психотропных препаратов, спектр их побочных эффектов, а также любые, в том числе и единичные, сообщения об интеракции указанных медикаментов или влиянии транквилизаторов, антидепрессантов и антипсихотиков на функции внутренних органов, в частности, явления кардиотоксичности [Дробижев М.Ю., 1994, 1998; Подрезова Л.И. с соавт., 1997].

Применение в кардиологической практике препаратов, относимых к типичным (конвенциональным) антипсихотикам сопряжено с рядом неблагоприятных эффектов на состояние сердечно-сосудистой системы, а также нежелательных лекарственных взаимодействий.

Применение антипсихотиков - производных фенотиазина (хлопромазин, левомепромазин и др.), может усугубить течение сердечной недостаточности [Bazire S., 1997]. Кроме того, эти препараты повышают потребность миокарда в кислороде, а за счет угнетения сосудодвигательного центра обладают наиболее выраженной способностью снижать артериальное давление (вплоть до развития коллапса) [Hugues F.C. et al., 1992]. Также необходимо отметить, что некоторые производные фенотиазина (тиоридазин) могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию (torsade de pointes), фибрилляцию желудочков [Napolitano C. et al., 1994].

Производные бутирофенона (галоперидол), обладающие наиболее выраженным антипсихотическим действием, нередко провоцируют желудочковую экстрасистолию. Кроме того, на фоне применения галоперидола в терапевтических дозах возможны изменения в показателях ЭКГ, такие как закругленность, зазубренность, деформация и инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, появление волны U и депрессия сегмента ST. Однако, большинством исследователей эти изменения расцениваются как сравнительно доброкачественные, не требующие отмены препарата [Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992].

Безопасность использования анксиолитиков (транквилизаторов) в кардиологической клинике связана с отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами. Рассматриваемые препараты не оказывают сколь-нибудь значимого влияния на насосную функцию сердца, уровень АД, проводимость кардиомиоцитов, а также способствуют развитию гематологических осложнений [Bazire S., 1997; Дробижев М. Ю., 2000]. Имеются лишь отдельные упоминания о возможности обратимого и нефатального угнетения дыхательного центра при внутривенном введении высоких доз диазепама, особенно у пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Дроздов Д. В. с соавт., 1994; Schatzber A. F. et al., 1997]. Также отметим единичные сообщения о том, что некоторые производные бензодиазепина (диазепам при внутривенном введении и лоразепам -- при пероральном) могут несколько снижать сократимость миокарда, вследствие чего регистрируется небольшое, как правило, оцениваемое как клинически не значимое, снижение объема сердечного выброса [British National Formulary № 31, 1996].

В то же время бензодиазепиновые анксиолитики обладают целым рядом терапевтически желательных кардиотропных воздействий. В ряде экспериментальных работ было показано, что производные бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам) уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Дроздов Д. В. и соавт., 1994; Сыркина Е.А., 1989].

Бензодиазепины обладают коронаролитическими свойствами. Так, при внутривенном введении диазепама наблюдается значимое увеличение кровотока по венечным сосудам как у здоровых людей (в отсутствие коронарной недостаточности), так и у больных ИБС [Singh A. N., 1992]. Рекомендуется даже использовать бензодиазепиновые анксиолитики в реаниматологической практике для «откладывания» роста потребности в кислороде у тяжелобольных (особенно с сочетанной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью), которым необходимо проводить те или иные манипуляции [Triozzi P.L. et al., 1988].

При рассмотрении применения тимоаналептиков у больных кардиологического профиля отметим, что по имеющимся литературным данным предпочтительными для использования являются антидепрессанты, относящиеся к «новым» поколениям рассматриваемого класса медикаментозных средств, и не обладающие самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), блокаторы центральных ?-адренорецепторов (БЦА), селективные активаторы обратного захвата серотонина (САОЗС), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А -- моклобемид, пиразидол). Антидепрессанты указанных классов не влияют на сократимость сердца (даже в высоких дозах) [Шубина Т. И., Зайцев В. П., 1988; Ban T. A., 1980]. Ортостатические явления при приеме миансерина и тианептина возникают очень редко [Дробижев М. Ю. c соавт., 1998; Hugues F. C. et al., 1992; Mets T. F., 1995]. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам), по-видимому, вообще не влияют на АД и не вызывают явлений ортостатизма [Иванов С.В. с соавт., 2001; Смулевич А. Б. c соавт., 1997, 1998; Rickel K., Schweizer E., 1990]. Рассматриваемые препараты практически не влияют на ритм и проводящую систему сердца, не изменяют картину ЭКГ [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Машковский М. Д., 1996; Doogan D. P., 1991]. Сообщаются лишь единичные случаи развития брадикардии на фоне приема флуоксетина [Зайцев В.П., Шхвацабая И.К., 1978].

Безопасность и переносимость изученных препаратов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами. Указывается, что результаты интеракции рассматриваемых антидепрессантов и соматотропных препаратов носят достаточно ограниченный характер [Дробижев М.Ю. с соавт, 1997]. Так, например, при сочетании ?-адреноблокаторов (атенолол, пропранолол) и СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) не отмечено ни клинически значимых взаимодействий, ни изменений ЭКГ [Drake W.M., Gordon G.D., 1994].

Применение тимоаналептиков первых поколения, в первую очередь - трициклических антидепрессантов и необратимых неселективных ингибиторов МАО, несмотря на их высокую эффективность, сопряжено с наличием ряда неблагоприятных соматотропных эффектов и лекарственных взаимодействий. Соответственно, препараты этого класса (а также селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН), селективных ингибиторы поглощения серотонина (СИПС)) относят к препаратам, нежелательным для лечения больных с сопутствующей соматической патологией [Смулевич А.Б. с соавт., 2005]. Среди неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов рассматриваются ортостатическая гипотензия (имипрамин, ниаламид) [Bazire S., 1997], нарушения ритма и проводимости - увеличение продолжительности интервалов PR, QRS, QTc и замедление внутрижелудочковой проводимости [Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992]. Завершая характеристику подобных антидепрессантов, следует подчеркнуть, что для них характерны неблагоприятные взаимодействия с широким кругом соматотропных препаратов из-за опасности развития гипертонических кризов, гипертермии, судорог и даже летального исхода - т. н. «сырный эффект» [Спивак Л.И. с соавт., 1988; Bazire S., 1997] - впервые отмеченный при одновременном применении ИМАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености, красное вино и др.), отчего и происходит название «сырный эффект». Основным механизмом данного взаимодействия является снижение скорости инактивации симпатомиметических соединений моноаминоксидазой, что приводит к накоплению избыточных количеств симпатомиметиков в синапсе, усилению стимуляции постсинаптических адренорецепторов и, в результате, к выраженному гипертензивному и сосудосуживающему действиям.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о предпочтительности применения при лечении психических расстройств в кардиологической практике препаратов, характеризующихся максимальными показателями переносимости и безопасности, а также минимальными взаимодействиями с соматотропными препаратами.

В то же время, практически не представлено работ, в которых систематическому изучению подвергалась бы проблема психофармакотерапии послеоперационных соматогенных психозов. В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть возможности применения отдельных представителей класса антипсихотиков (которые, несомненно, являются препаратами первого выбора для купирования психозов) на основании доступных публикаций.

Эффективность типичных антипсихотиков в лечении делирия подтверждается значимой редукцией симптомов психоза, улучшением когнитивных функций и нормализацией сна [Lipowski Z. J., 1980].

При выборе средств для терапии соматогенных психозов среди типичных антипсихотиков предпочтение традиционно отдается бутирофенонам, в первую очередь - галоперидолу, наиболее полно соответствующему предъявляемым требованиям: применение бутирофенонов сопряжено с минимальным уровнем кардиотоксичности, седации и риска лекарственного взаимодействия при высоких показателях антипсихотического эффекта [Settle E.C., 1983]. К преимуществам галоперидола также относится наличие альтернативных путей введения - наряду с пероральным внутримышечное или внутривенное капельное введение. При пероральном приеме галоперидол всасывается медленно -- начинает определяться в плазме через 60 - 90 минут после приема, а пиковая концентрация регистрируется не ранее, чем через 4 часа. Внутримышечное введение обеспечивает достижение пиковой концентрации в плазме в течение 20 - 40 минут, а внутривенные инфузии позволяют добиться максимально быстрого эффекта - «пик» концентрации устанавливается в течение нескольких минут. Важно отметить, что при внутривенном введении отмечается столь же быстрое снижение концентрации - в течение 1 часа в фазе распределения [Forsman A., Ohman R., 1983]. Период полужизни варьирует от 12 до 36 часов, в связи с чем стойкая концентрация активного вещества в плазме при регулярном приеме препарата сохраняется сравнительно долго даже после отмены галоперидола.

В соответствии с современными представлениями рекомендуются следующие интервалы доз галоперидола (для любого метода введения) в зависимости от тяжести делирия: легкий - 0,5 - 1 мг; умеренный - 2 - 5 мг; тяжелый с психомоторным возбуждением - 5 - 10 мг. При этом указывается, что повторное введение дозы должно происходить не ранее, чем через 30 минут после предыдущей - период, необходимый для полной реализации терапевтического эффекта препарата [Wise M. G. et al, 1999]. У пациентов старше 60 лет при необходимости быстрого купирования психопатологических расстройств рекомендуется внутримышечное введение галоперидола по 0,5 мг с интервалом 60 минут [Lipowski Z. J., 1980].

При делириях с крайне тяжелым психомоторным возбуждением могут использоваться значительно более высокие дозы. Сообщается об эффективном купировании тяжелой ажитации в результате повторных внутривенных инфузий галоперидола, при которых суммарная доза препарата за 24 часа достигала от 100 мг до 1000 мг [Levenson J.L., 1995; Riker R.R. et al., 1994; Wilt J.L. et al., 1993].

Важно учитывать, что галоперидол не всегда позволяет купировать делирий. Как сообщают, монотерапия галоперидолом делирия, связанного с тяжелой онкологической патологией, эффективна примерно в 60 % случаях. Остальным пациентам дополнительно (в рамках комбинированной терапии) вводились другие антипсихотики (хлорпромазин), либо транквилизаторы (лоразепам, мидазолам).

Кроме того, следует отметить возможность развития тяжелых экстрапирамидных расстройств и высокий риск неблагоприятных лекарственных (метаболических) взаимодействий со многими медикаментами, традиционно использующимися в условиях реанимации; метаболизм этих средств протекает с участием цитохромов CYP 2D6 (кодеин, оксикодон, трамадол и др.), а галоперидол является ингибитором этого печеночного изофермента [Bernard S. A., Bruera E., 2000].

Еще один представитель бутирофенонов -- дроперидол -- представлен только инъекционной формой для внутримышечных и внутривенных инфузий. Дроперидол обладает более коротким периодом полувыведения (2--3 часа) и отличается от галоперидола более быстрым и мощным антипсихотическим действием, а также более выраженным седативным эффектом. Сообщается о применении препарата в дозах 5-15 мг с интервалами введения 4 -- 6 часов [van Leeuwen A.M. et al., 1977]. Однако в более поздних работах был установлен целый ряд клинически значимых кардиотоксических эффектов дроперидола - ортостатическая гипотензия вследствие блокады б1-адренорецепторов и пролонгация интервала QTc в среднем на 17 % [Frye M. et al., 1995], вплоть до повышения риска летального исхода [Haines J. et al., 2001]. По этим причинам возможности использования дроперидола в кардиореанимации ограничены, а в некоторых странах препарат вообще изъят из списка разрешенных для применения медикаментов [Caraceni A., Grassi L., 2004].

Среди алифатических производных фенотиазина чаще других в клинической практике используется хлорпромазин - прототип антипсихотиков рассматриваемой группы, доступный как для перорального, так и инъекционного применения (вводится внутримышечно или внутривенно) [Caraceni A., Grassi L., 2004].

Хотя препараты этой группы уступают галоперидолу по выраженности антипсихотического эффекта (воздействие на бредовую, галлюцинаторную, кататоническую симптоматику), они обладают более мощным седативным действием. В связи с этим производные фенотиазина используются преимущественно при наиболее тяжелых формах психомоторного возбуждения, как в рамках монотерапии, так и в комбинации с производными бутирофенона или другими антипсихотиками. Вместе с тем использование производных фенотиазина в кардиологии и кардиохирургии требует осторожности, в первую очередь в связи с неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему (нарушение сердечной проводимости, гипотензивные и пр. свойства, обусловленные блокадой б-адренергических рецепторов) [Caraceni A., Grassi L., 2004].

В настоящее время арсенал средств, показанных для терапии соматогенных психозов, расширился за счет атипичных антипсихотиков - клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина, зипрасидона и др., представленным широким спектром лекарственных форм, как пероральных (таблетки, капли, сиропы), так в растворах для внутримышечных инъекций короткого (оланзапин, зипрасидон) и длительного (рисперидон) действия.

Особенности механизма действия (сбалансированный антагонизм в отношении 5HT2A серотониновых и D2 дофаминовых рецепторов) реализуются в таких преимуществах атипичных антипсихотиков, как благоприятный профиль переносимости и безопасности (минимальный уровень седации в дневное время, малая выраженность (или отсутствие) экстрапирамидных расстройств, снижение риска гиперпролактинемии [Stahl S. M., 1999]) в сочетании с достаточно высокой эффективностью при купировании психомоторного возбуждения и других психопатологических расстройств (как позитивных, так и негативных). Атипичные антипсихотики (кроме клозапина) не обладают выраженными кардиотоксическими свойствами и не оказывают угнетающего действия на дыхательный центр.

При этом следует учитывать определенные различия в рецепторных профилях каждого из представителей этой группы, которые могут оказать существенное влияние на выбор препарата в тех или иных клинических ситуациях. Некоторые атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин) являются блокаторами относительно широкого спектра рецепторов, включая норадренергические, холинергические, гистаминергические и серотонинергические (подтипы 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT2A) рецепторные системы. Другие препараты (рисперидон, зипрасидон) обладают преимущественно серотонинергическим действием с селективной блокадой рецепторов 5HT2A [Goldstein J. M., 2000].

Клозапин - первый из атипичных антипсихотиков (синтезирован в середине 1960-х, доступен в таблетированной и инъекционной форме) - обладает выраженными седативными свойствами, что определяет показания к его назначению у больных с психомоторным возбуждением и агрессивным поведением. Однако область применения препарата ограничивается, как правило, лечением шизофрении. Использование клозапина в кардиологии и кардиохирургии нецелесообразно в связи с выраженными сердечно-сосудистыми побочными эффектами, включая ортостатическую гипотензию, тахикардию, значимые изменения показателей реполяризации на ЭКГ, а также повышенным риском судорожных припадков, развития агранулоцитоза (частота 1-2 %) и лекарственного делирия [Wilkins-Ho M., Hollander Y., 1997; van der Molen-Eijgenraam M. et al., 2001].

Оланзапин может рассматриваться в числе препаратов выбора среди антипсихотиков на этапе купирующей терапии. Несмотря на сходство с клозапином (химическая структура, рецепторный профиль) оланзапин не вызывает свойственных клозапину побочных эффектов, в том числе сердечно-сосудистых, не влияет на кроветворную систему.

По данным A. Sipahimalam, P. Masand [1998] и Y. K. Skrobik с соавт. [2004], изучавших сравнительную эффективность таблетированной формы оланзапина и галоперидола (средняя доза оланзапина составила 8,2 мг/сут, максимальная 15 мг/сут; галоперидола - 5,1 мг/сут) в равных по объему выборках (по 11 пациентов в каждой), применение оланзапина сопровождается более выраженной редукцией симптомов делирия разной этиологии.

Сообщается также об эффективном применении оланзапина при делирии, осложненном политоксическим воздействием ряда медикаментов (включая опиоиды и прохлорперазин) у больного, резистентного к лоразепаму и с непереносимостью галоперидола (выраженные экстрапирамидные нарушения). Введение оланзапина по 10 мг внутрь на ночь сопровождалось быстрым обратным развитием психоза при отсутствии значимых побочных эффектов [Passik S. D., Cooper M., 1999].

Указывается на высокую эффективность перорального введения оланзапина при терапии делирия, связанного с онкологической патологией (79 пациентов). У большинства пациентов при использовании препарата в суточных дозах от 3 до 6,5 мг) отмечалось выраженное улучшение состояния [Breitbart W. et al., 2002]. При этом указывается, что старческий возраст является фактором, ухудшающим прогноз эффективности терапии: доля респондеров среди больных старше 70 лет составила 70 %, тогда как в более молодой возрастной группе - 90 %.

Опубликованы данные по успешному использованию перорального оланзапина в лечении делириев, связанных с различными соматическими заболеваниями и хирургическими вмешательствами (20 пациентов) [Kim K.S. et al., 2001]. Терапию начинали с малых доз препарата (4,6±0,9) мг/сут, затем постепенно повышали количество препарата до достижения эффекта (максимальная суточная доза 8,8±2,2 мг). В результате такого подхода у всех пациентов отмечалась достоверная редукция делириозной симптоматики в среднем через 7 дней лечения. Подобранная эмпирическим путем оптимальная доза оланзапина составила 5.9± 1,5 мг/сут, максимальный уровень терапевтического эффекта регистрировался на 3-4 день лечения. Клинически выраженных побочных эффектов, требовавших значимой коррекции дозы или отмены оланзапина не отмечалось.

Уместно указать на хорошие результаты применения инъекционного оланзапина в терапии психозов с выраженным психомоторным возбуждением у больных пожилого возраста с деменцией различной этиологии (включая сосудистую, альцгеймеровскую и смешанную) [Cummings J.L. et al., 2002; Marsh L. et al., 2001; Meehan K.M. et al., 2002; Sipahimalani A. et al., 1998]. Установлена быстрая (в течение первых суток и даже часов) редукция ажитации с улучшением когнитивных функций при отсутствии признаков непереносимости препарата, который использовался в дозах 5 - 10 мг/сут. Причем авторы отмечают значительно более благоприятный профиль переносимости оланзапина в сравнении с бензодиазепиновым транквилизатором лоразепамом (внутримышечные инъекции 1-2 мг/сут), в первую очередь - отсутствие чрезмерной седации и сопутствующих нарушений координации моторики в дневное время.

Зипрасидон - еще один атипичный антипсихотик, доступный в форме для внутримышечных инъекций короткого действия, обладающий благоприятным профилем переносимости с минимальным уровнем экстрапирамидных нарушений и антихолинергических побочных эффектов. Однако применение зипрасидона в терапии постинфарктных и послеоперационных психозов требует осторожности в связи с потенциальным неблагоприятным влиянием на функции сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, увеличение интервала QT [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Дополнительно следует указать на вероятность повышенной седации и головокружений, особенно при проведении терапии у пациентов пожилого возраста.

На момент проведения исследования данные по применению зипрасидона в терапии делирия ограничены. Сообщается лишь об успешном опыте использования перорального зипрасидона в дозе 100 мг/сут (3-разовый прием: 40/20/40 мг) при лечении делирия у больного с криптококковым менингитом и нарушениями электролитного баланса с непереносимостью рисперидона (экстрапирамидные побочные эффекты) [Leso L., Schwartz T.L., 2002].

Рисперидон с эффектом применяется в терапии ажитации и коррекции агрессивного поведения при психозах у больных деменцией в дозах от 0.5 мг до 1.5-2 мг в сутки [Khouzam H.R., 1997; Workman R.H. et al., 1997; Herrmann N. et al., 1998]. Сообщается о нескольких случаях успешного применения рисперидона в дозах 3-4 мг/сут для лечения делирия [Sipahimalani A. et al., 1997]. В то же время приводятся указания на потенциальный риск провоцирования делириозной симптоматики при назначении рисперидона, оцениваемого в 1.6 % [Zarate C.A. et al., 1997].

Кветиапин является антипсихотиком с отчетливыми седативными свойствами, что определяет потенциальную пользу этого медикамента при лечении делириозных состояний. Эффективность и безопасность кветиапина подтверждена при терапии делириев различной этиологии [Schwartz T. L., Masand P. S., 2000; Torres R. et al., 2001]. Показано, что по выраженности эффекта кветиапин равен галоперидолу при неосложненных делириях (по 90 % респондеров в каждой группе) [Pae C.U. et al., 2004]. Также указывается на целесообразность применения кветиапина в случаях делириозных расстройств при резистентности к традиционным антипсихотикам [Al-Samarrai S. et al., 2003]. Приводятся положительные результаты лечения кветиапином делирия у соматически ослабленных пациентов пожилого возраста [Kim K.Y. et al., 2003].

В связи с тем, что в настоящее время кветиапин доступен только в таблетированной форме (для перорального применения), его использование в терапии делирия ограничивается пациентами, способными принимать медикаменты внутрь и рамками поддерживающей терапии в резидуальном периоде психоза (при наличии показаний).

Относительно применения кветиапина в условиях кардиореанимации следует указать на ряд обстоятельств, определяющих необходимость соблюдения осторожность и тщательного титрования доз препарата, особенно у больных пожилого возраста. К ним относятся: потенциально возможное неблагоприятное влияние на функции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия), выраженный седативный эффект в дневное время, снижение клиренса препарата примерно на 40 % у пожилых пациентов [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Дополнительно следует указать и тот факт, что эффективные суточные дозы кветиапина при терапии делирия у больных с соматической (в том числе и кардиологической) патологией варьируют в широких пределах - от 25 до 800 мг.

Наряду с антипсихотиками в терапии психозов достаточно широко используются бензодиазепиновые транквилизаторы, назначаемые, как правило, в рамках комбинированной терапии с антипсихотиками при необходимости ускорить купирование психомоторного возбуждения [Мосолов С.Н., 1996].

Однако использование транквилизаторов для купирования психотических состояний в условиях кардиологической реанимации должно быть обосновано, и лимитируется выраженным седативным эффектом, а также возможностью развития у пожилых пациентов атаксии, явлений угнетения активности дыхательного центра. Бензодиазепины относятся к средствам, применяемым для купирования делирия и, как на это уже указывалось выше, могут (особенно при наличии определенной предрасположенности) провоцировать расстройства сознания. Соответственно транквилизаторы этого класса не следует назначать пациентам с явлениями зависимости от бензодиазепинов в анамнезе. С большой осторожностью проводится терапия бензодиазепинами и у пациентов с зависимостью от алкоголя.

Инъекционные формы транквилизаторов (диазепам, феназепам) применяются, как правило, в качестве дополнительных средств в случаях наиболее тяжелого психомоторного возбуждения, не купируемого монотерапией антипсихотиками, при условии подключения пациента к аппарату ИВЛ. Производные бензодиазепина являются также дополнительным видом терапии у пациентов с плохой переносимостью антипсихотических средств. При комбинированном применении транквилизаторов и антипсихотиков можно использовать меньшие дозы последних [Menza M.A. et al., 1988].

При терапии контингента пожилых пациентов, а также больных с гепатитом или получающих препараты, блокирующие функцию печени (циметидин, изониазид и др.), необходимы меньшие дозы бензодиазепинов. Введение адекватной начальной дозы транквилизатора уменьшает риск развития побочных эффектов, а также явлений парадоксального возбуждения с нарастанием поведенческих расстройств).

В единичных публикациях сообщается о применении психотропных препаратов других фармакологических классов в терапии соматогенных психозов. Учитывая малое число наблюдений и отсутствие показаний к применению в терапии психозов, место препаратов других классов требует дальнейшего уточнения. Приводятся удовлетворительные результаты использования современного антидепрессанта миансерина, механизм действия которого связан с антагонизмом в отношении б2-адренергических пресинаптических рецепторов (повышение норадренергической активности), серотонинергических рецепторов 5-HT2A/2C (анксиолитические свойства) и гистаминовых Н1 рецепторов (седативные свойства). Миансерин назначался для купирования делириозной симптоматики у 62 пациентов пожилого возраста, 40 % из которых страдали деменцией. Пероральное применение препарата по 10 - 30 мг однократно в сутки (на ночь) сопровождалось коррекцией поведенческих нарушений, нормализацией сна и редукцией галлюцинаторных расстройств, но без признаков улучшения когнитивных функций [Uchiyama M. et al., 1996]. В то же время имеются сообщения о развитии делирия у пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией на фоне одновременного приема обычных доз миансерина и трициклических антидепрессантов [Bonne O. et al., 1995].

Также можно отметить одно клиническое наблюдение, связанное с успешным применением нормотимика карбамазепина в комбинации с небензодиазепиновым транквилизатором буспироном для купирования психомоторного возбуждения после черепно-мозговой травмы [Pourcher E. et al., 1994].

Таким образом, в результате анализа доступных публикаций по проблеме шизофрении и расстройств шизофренического спектра у больных с сердечно-сосудистой патологией обнаруживается следующее.

В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени не проводилось.

Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизофрении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направления - влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1984; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R., 2003; Rickelman B.L., 2004].

В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии посвящено ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на малых группах пациентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения клиники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией.

В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развивающиеся в условиях тяжелого соматического состояния - инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на открытом сердце [Levenson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологическая структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов остаются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиатров - кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведенные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech B. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клинические варианты в рамках делирия.

В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики. Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечно-сосудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кардиотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lindstrom E. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения.

Представленные данные современных публикаций свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у пациентов кардиологического стационара, которая определяется как высокой распространенностью этих форм психической патологии в рассматриваемом контингенте больных, так и недостаточной разработанностью клинических аспектов вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных.



ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленной цели и задач исследования представляется необходимым раздельное рассмотрение проблемы распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре, проблем клиники и типологии вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у пациентов, госпитализированных для консервативного лечения в кардиологический стационар, и проблем транзиторных эндогеноморфных психозов и соматогенных обострений шизофрении у пациентов, госпитализированных для оперативного лечения в кардиохирургические стационары. Соответственно, были сформированы и изучены три независимых выборки из числа пациентов кардиологического и кардиохирургического стационаров.

Основными методами, использованными в настоящей работе, являлись клинический и клинико-эпидемиологический.

При установлении диагноза малопрогредиентного эндогенного процесса наиболее адекватным для решения задач настоящего исследования представляется использование предложенного А. Б. Смулевичем [Смулевич А. Б., 1987] так называемого интегрального подхода, основанного не на каком-либо отдельном критерии, а на совокупности признаков. Так, при установлении рассматриваемого диагноза учитывается как наследственная отягощенность расстройствами шизофренического спектра, включая проявления различных форм шизофрении и конституциональные аномалии шизоидного круга [Rosenthal D., 1975], резкие изменения уровня социальной адаптации, сопряженные с характерологическими сдвигами и сопровождающиеся «надломом профессионального стандарта» [Mundt Ch.,1938], так и клинические признаки (рудиментарные позитивные психопатологические нарушения, свойственные прогредиентным и психотическим формам эндогенного процесса, расстройства мышления, а также негативная симптоматика).

В основу диагностики шизотипического расстройства личности заложены операциональные критерии текстовой версии DSM-IV-TR [1994]. В настоящей работе термин «шизотипическое расстройство личности» понимается как устойчивая констелляция патохарактерологических черт, обнаруживающих свойства расстройств шизофренического спектра, динамика которых не обнаруживает связи с эндогенным процессом.

Несмотря на наличие предпочтительных для эндогенного процесса симптомокомплексов, психопатологические проявления шизотипического расстройства личности не вписываются в картину манифестных форм прогредиентного эндогенного процесса. По этой причине констатируется невозможность идентификации подобных случаев ни по параметрам статики, ни динамики в рамках сформулированной ещё E. Kraepelin [1920] моделью шизофрении - болезни, интегрирующей в единый комплекс позитивные и негативные психопатологические проявления и характеризующейся прогредиентным течением с формированием дефекта.

В свете концепции шизофренического спектра [Rosenthal D., 1975] шизотипическое расстройство рассматривается как клиническое образование, с одной стороны, примыкающее к шизоидным расстройствам личности, а с другой - к манифестным (традиционным крепелиновским) формам эндогенного процесса. Соответственно «внутри» шизотипического расстройства выделяется группа аномалий личности с явлениями психопатологического (шизофренического) диатеза, обозначенная как шизотипическое расстройство личности, и группа шизотаксии, сопоставимая с принятым в отечественной литературе понятием вялотекущей шизофрении.

Таким образом, облигатным условием включения в выборку ШТРЛ данного исследования было соответствием двум основным критериям: 1) наличие признаков шизотипического расстройства; 2) отсутствие признаков эндогенно процессуального заболевания, включая приведенные выше критерии вялотекущей шизофрении.

Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное согласие пациентов. Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, архивные истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карточки, справки, протоколы заседаний ВТЭК). Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН, профессора А. Б. Смулевича.

Кардиологическое обследование, помимо стандартных рутинных методов исследования, предусматривало оценку показателей ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) (липидный спектр крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, коронароангиография или шунтография, стресс-ЭХО-КГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой на велоэргометре, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, суточное мониторирование АД с проведением психологических нагрузок, УЗИ органов брюшной полости и малого таза) с вынесением окончательного экспертного заключения в результате клинических разборов под руководством директора Клиники кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова профессора А. Л. Сыркина.

Предметом изучения явились три выборки больных кардиологических стационаров: выборка эпидемиологического исследования (n=1029), клинического исследования вялотекущей шизофрении и расстройств шизофренического спектра (n=108), и клинического исследования послеоперационных психозов (n=20). Соответственно формировались критерии включения и исключения.

В выборку эпидемиологического исследования включались все пациенты, последовательно поступавшие в Клинику кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова. Критериев исключения для выборки эпидемиологического исследования не предусматривалось.

В клиническую выборку вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности включались пациенты, соответствующие приведенным выше критериям вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности. Из исследования исключались пациенты с органическими заболеваниями головного мозга, алкоголизмом, наркоманией.

В клиническую выборку послеоперационных психозов включались все пациенты с психозами, развившимися после оперативного вмешательства на открытом сердце. Критериев исключения для клинической выборки послеоперационных психозов не предусматривалось.

2.1 Эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре

Для оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в условиях кардиологического стационара сформирована выборка из пациентов, обследованных в Клинике кардиологии (руководитель - член-корреспондент РАЕН, профессор А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор -- академик РАН и РАМН М. Н. Пальцев). В данную выборку включались больные, последовательно поступавшие в кардиологическое отделение за период с 1 января 2002 года по 31 декабря 2002 года (n=1029). Все пациенты при поступлении обследовались при участии автора и других сотрудников НЦПЗ РАМН (д.м.н. М.Ю. Дробижев, к.м.н. К.А. Батурин). В последующем все пациенты с указанными диагнозами (n=70) оставались под наблюдением психиатра как минимум до выписки из кардиологического стационара; за этот период проводился сбор необходимых для верификации диагноза клинических и анамнестических сведений.

Для статистического анализа сформированной базы данных использовался лицензионный комплект программ Statistica for Windows v.5.5 Russian. Применялись двухсторонний t-критерий, критерий ?2, точный двухсторонний тест Фишера, критерий Манфреда-Уитни для малых выборок (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики.

Данные о социально-демографических показателях и диагнозах основного и сопутствующих соматических заболевания в выделенной группе больных показаны в Таблицах 1 и 2, соответственно.

2.2 Клиническая оценка вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у пациентов кардиологического стационара

Выборка исследования сформирована за период с 1 января 2003 года по 31 декабря 2004 года из числа пациентов с верифицированным диагнозом вялотекущей шизофрении или шизотипического расстройства личности (108 пациентов, 76 мужчин, 32 женщины, в возрасте от 41 до 76 лет; средний возраст - 58,3±4,3 года), госпитализированных в клинику Отдела кардиологии НИЦ (руководитель - профессор А. Л. Сыркин) ММА имени И. М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М. А. Пальцев).

Социально-демографические показатели по выборке в целом представлены в Таблице 3. Социально-демографические показатели по обеим выделенным группам пациентов представлены в Таблице 4. Распределение больных по диагнозам соматических заболеваний отражено в Таблице 5.

Социально-демографические показатели больных клинической выборки исследования полностью сопоставимы с данными эпидемиологического исследования. Различия в значениях показателей между группами пациентов статистически не значимы и находятся в пределах погрешности. Соответственно, с учетом сплошного характера проведенного эпидемиологического исследования, выборка клинического исследования больных кардиологического стационара, страдающих вялотекущей шизофренией или шизотипическим расстройством личности, может рассматриваться как репрезентативная.

Первую группу (n=68; 44 мужчины, 24 женщины, средний возраст 59,1±4,9 года) составили пациенты с вялотекущей шизофренией, госпитализированные в Клинику кардиологии ММА имени И. М. Сеченова по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ).

Вторую группу (40 пациентов, 32 мужчины, 8 женщин, средний возраст 58,3±4,3 года) составили пациенты с шизотипическим расстройством личности, госпитализированные в Клинику кардиологии ММА имени И. М. Сеченова по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ).

Помимо достижения основной цели - определения распространенности ВШ и ШТРЛ в условиях кардиологического стационара, были выявлены определенные закономерности, подтверждающие более неблагоприятный социальный прогноз течения ВШ по сравнению с ШТРЛ. К их числу относятся: средний возраст манифестации психического заболевания, средняя длительность его течения, показатели уровня образования, трудоспособности и выхода на инвалидность, а также семейный статус пациентов (см. Таблицу 4).

Определяются различия по уровню образования (в группе ВШ преобладают пациенты с средним специальным, средним и неполным средним образованием, тогда как в группе ШТРЛ преобладают пациенты с высшим и неполным высшим образованием). В группе ШТРЛ обнаруживается преобладание пациентов со свободной профессией (12,5%).

Хотя сравнение по доле работающих пациентов в двух группах не обнаруживает существенных отличий (72% в группе ВШ против 75% в группе ШТРЛ), но соотношение больных по преимущественному характеру труда (физический/умственный) достоверно различается: примерно 1 к 3 в группе ВШ против 2 к 3 в группе ШТРЛ.

Таблица № 1. Социально-демографические показатели пациентов с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности (n=68) в выборке эпидемиологического исследования (n=1029).

Социально-демографические показатели	70	100%
Возраст (в годах)	57,9±3,1
Мужчины	48	68,6%
Женщины	22	31,4%
Образование
Высшее	26	37,1%
Неполное высшее	23	32,8%
Среднее специальное	11	15,7%
Среднее	7	10%
Неполное среднее	3	4,4%
Трудовой статус
Работают, из них:	50	71,4%
- заняты преимущественно физическим трудом	16	32%
- заняты преимущественно умственным трудом	34	68%
- работают, находясь на пенсии/инвалидности	10	20%
Инвалиды по соматическому заболеванию	8	11,4%
Инвалиды по психическому заболеванию	4	5,7%
Не работают (на пенсии по возрасту)	14	20%
Не работают без оформления инвалидности	4	5,7%
Семейное положение
Женаты (замужем)	42	60%
Разведен (а)	17	24,3%
Холост/не замужем	6	8,6%
Вдовец/вдова	5	7,1%
Социальное положение
Научные работники	17	24,3%
Военнослужащие	-	-
Руководящие работники	10	14,3%
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т. п.)	19	27,1%
Служащие (ср. тех. персонал, низший менеджмент и пр.)	9	12,9%
Работники сферы обслуживания	3	4,3%
Квалифицированные рабочие	4	5,7%
Неквалифицированные рабочие	2	2,8%
Сельскохозяйственные рабочие	-	-
Свободная профессия	6	8,6%

Таблица 2. Диагнозы основных и ведущих сопутствующих соматических заболеваний (с указанием тяжести течения) в выборке эпидемиологического исследования вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности (n=70).

Диагноз основного соматического заболевания и ведущие сопутствующие заболевания	Мужчины (n=48)	Женщины(n=22)
	Абс.	%	Абс.	%
Основное заболевание:
Ишемическая болезнь сердца	28	58,3%	4	18,2%
преобладающий функциональный класс стенокардии	III - IV ФК	II - III ФК
инфаркт миокарда	23	85,2%	2	50%
Гипертоническая болезнь	8	16,7%	6	27,3%
Сочетанная патология (ИБС и ГБ)	12	25%	12	54,5%
Сопутствующие заболевания:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей	3	6,25%	6	27,3%
Бронхиальная астма	1	2,1%	2	9,1%
Язвенная болезнь желудка/ двенадцатиперстной кишки	11	22,9%	-	-

Различаются также показатели инвалидности по соматическим и психическим заболеваниям. Так, в группе ВШ показатель инвалидности по соматическому заболеванию составляет 5,9% (4 пациента на 68) против 20% (8 пациентов на 40) в группе ШТРЛ. Напротив, в группе ШТРЛ не обнаруживается инвалидов по психическому заболеванию, тогда как в группе ВШ инвалидами является 8 пациентов из 68 (8,8%).

Подобные же выраженные расхождения определяются и при анализе семейного положения в выделенных группах пациентов. Так, в группе ВШ значимо ниже процент женатых/замужних (48,5% против 82,5% в группе ШТРЛ) и выше процент разведенных (38,2% против 5% в группе ШТРЛ), тогда как показатели по числу холостых и вдовцов не обнаруживают значимых отличий. Помимо этого, установлена гетерогенность распределения по полу и основным соматическим заболеваниям. У больных вялотекущей шизофренией (ВШ) соотношение мужчины/женщины составляет 44 к 24, тогда как у пациентов с шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ) соответствующая пропорция представлена как 32 к 8.

Переходя к оценке различий по диагнозам соматических заболеваний, отметим несоответствия как в процентном распределении больных по диагнозам соматических заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), и сочетанной патологии (ИБС+ГБ). В группе ВШ обнаруживается примерно равная представленность ИБС и ГБ (29,4% и 23,5%), при относительном преобладании сочетанной патологии (47,1%). В группе ШТРЛ наиболее представленной является группа пациентов с ИБС (60%), тогда как ГБ и сочетанная патология представлены менее значительно (12,5% и 27,5%, соответственно). В группе ШТРЛ представлены более тяжелые функциональные классы стенокардии (III-IV против I-III в группе ВШ). По остальным показателям достоверных различий не выявляется.

Завершая рассмотрение характеристик сформированных выборок, следует отметить, что возможность экстраполяции выявленных закономерностей в социодемографических и клинических показателей на популяцию пациентов кардиологических стационаров в целом требует определенной осторожности, поскольку в исследование включались пациенты, отбираемые на базе научного лечебного учреждения, допускающего определенные ограничения в госпитализации больных, связанные с научной тематикой работ, проводимых его сотрудниками.

Таблица № 3. Социально-демографические показатели по клинической выборке исследования ВШ и ШТРЛ (n=108).

Социально-демографические характеристики	Абс.	%
Возраст (в годах)	58,3±4,3
Мужчины	76	71,4%
Женщины	32	29,6%
Образование
Высшее	40	37%
Неполное высшее	35	32,4%
Среднее специальное	18	16,7%
Среднее	12	11,1%
Неполное среднее	3	1,8%
Трудовой статус
Работают, из них:	79	73,1%
- заняты преимущественно физическим трудом	26	32,9%
- заняты преимущественно умственным трудом	53	67,1%
- работают, находясь на пенсии/инвалидности	17	15,7%
Инвалиды по соматическому заболеванию	12	11,1%
Инвалиды по психическому заболеванию	6	5,5%
Не работают (на пенсии по возрасту)	24	22,2%
Не работают в трудоспособном возрасте без оформления инвалидности	4	3,7%
Семейное положение
Женаты (замужем)	66	61,1%
Разведен (а)	28	25,9%
Холост/не замужем	8	7,5%
Вдовец/вдова	6	5,5%
Социальное положение
Научные работники	28	25,9%
Военнослужащие	2	1,9%
Руководящие работники	14	12,9%
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т. п.)	29	26,9%
Служащие (ср. тех. персонал, низший менеджмент и пр.)	15	13,9%
Работники сферы обслуживания	5	4,7%
Квалифицированные рабочие	6	5,5%
Неквалифицированные рабочие	1	0,9%
Сельскохозяйственные рабочие	1	0,9%
Свободная профессия	7	6,5%

Таблица 4. Социально-демографические показатели больных пациентов с вялотекущей шизофренией (ВШ) и шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ).

Социально-демографические характеристики	ВШ (n=68)	%	ШТРЛ (n=40)	%
Средний возраст (в годах)	59,1±4,9		58,3±4,3
Мужчины	44	59,3%	32*	80%
Женщины	24*	40,7%	8	20%
Образование
Высшее	18	26,5%	22*	55%
Неполное высшее	25	36,7%	10	25%
Среднее специальное	12	17,6%	6	15%
Среднее	10*	14,7%	2	5%
Неполное среднее	3	4,4%	-	-
Трудовой статус
Работают, из них: <...

Подобные документы

• Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

  Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети. Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов. Сравнительный анализ неврозов различных органов.
  
  диссертация [404,6 K], добавлен 25.12.2002
  

• Функциональные гастроэнтерологические расстройства и психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы

  Основные симптомы гастроэнтерологической патологии и методы её обследования. Психосоматические расстройства при гастрите, язвенной болезни, дуодените, колите, заболеваниях мочевыводящей системы. Психические нарушения при печеночной недостаточности.
  
  реферат [47,2 K], добавлен 18.05.2015
  

• Значение осведомленности населения г. Екатеринбурга об ишемической болезни сердца с целью улучшения качества жизни и профилактики сердечно–сосудистых заболеваний

  Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.
  
  курсовая работа [2,1 M], добавлен 21.04.2015
  

• Оценка затрат и результатов фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца

  Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.
  
  курсовая работа [52,2 K], добавлен 05.12.2011
  

• Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте

  Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.
  
  статья [70,3 K], добавлен 18.07.2013
  

• Тромбоз, эмболия, инфаркт

  Причины и симптомы тромбоза. Лечение расстройства сердечно-сосудистой системы или проблемы со свертываемостью крови. Патогенез и виды эмболии, причины их возникновения. Изучение возникновения инфаркта миокарда как острой формы ишемической болезни сердца.
  
  презентация [278,1 K], добавлен 25.11.2015
  

• Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

  Проведение хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. Предоперационная подготовка и проведение анестезии у данной категории больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, индекс риска развития осложнений.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 06.11.2009
  

• Психические расстройства, связанные с беременностью и родами. Послеродовые психозы

  Этиология и патогенез психических расстройств. Наиболее вероятные факторы, обуславливающие развитие патологии со стороны психики. Психические расстройства в период беременности. Типичные последствия послеродовых психозов. Экзогенный и эндогенный психозы.
  
  презентация [890,0 K], добавлен 13.11.2016
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) факторы ишемической болезни сердца. Лечение расстройства коронарного кровообращения поражение миокарда. Патогенез стенокардии. Распространенность, факторы риска развития и значимость ИБС.
  
  презентация [413,8 K], добавлен 01.05.2016
  

• Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

  Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.
  
  контрольная работа [25,8 K], добавлен 16.03.2011
  

• Болезни сердечно-сосудистой системы

  Морфогенетические стадии атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, атерокальциноз. Периоды гипертонической болезни, первичные и вторичные изменения. Общее понятие об ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда, хронические формы.
  
  лекция [2,5 M], добавлен 25.11.2016
  

• Болезни сердечно-сосудистой системы и оказание доврачебной помощи

  Диагностика заболеваний и травм сердечно-сосудистой системы и оказание неотложной доврачебной помощи при них. Стенокардия как одна из форм ишемической болезни сердца. Особенности острой сердечно-сосудистой недостаточности при физических перегрузках.
  
  реферат [21,4 K], добавлен 21.04.2011
  

• Исследование и лечение ишемической болезни сердца

  Понятие ишемической болезни сердца, ее виды, симптомы, лечение и профилактика. Причины нарушения кровотока по коронарным артериям. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в России и смертность от них. Факторы, влияющие на предрасположенность.
  
  курсовая работа [441,8 K], добавлен 07.04.2015
  

• Эндогенные психозы и их зависимость от психоактивных веществ

  Вторичный алкоголизм, роль преморбидных особенностей личности в развитии наркопатологии. Эндогенные заболевания шизофренического спектра, злоупотребление психоактивными веществами (наркотиками и алкоголем). Лечение болезней шизофренического спектра.
  
  презентация [5,7 M], добавлен 21.12.2011
  

• Психологические факторы, обусловливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста

  Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.
  
  дипломная работа [424,8 K], добавлен 20.11.2011
  

• Методы исследования сердечно-сосудистой системы

  Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.
  
  презентация [781,2 K], добавлен 20.10.2013
  

• Исследование умерших от ишемической болезни сердца

  Изучение сердечно-сосудистой системы. Рассмотрение техники вскрытия сердца в зависимости от задач, стоящих перед прозектором. Правила проведения осмотра пристеночного эндокарда, предсердий, желудочков, клапанов, овального отверстия и сосочковых мышц.
  
  презентация [3,9 M], добавлен 27.03.2014
  

• Современные стандарты лечения стабильной ишемической болезни сердца

  Цели и основные направления лечения больных стабильной стенокардией. Дозы аспирина и риск сердечно-сосудистых событий. Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС. Принцип назначения статинов. Антиангинальная (антиишемическая) терапия.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 20.02.2011
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Сестринский процесс при профилактике и лечении ишемической болезни сердца

  Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний, лечение. Особенности психологического состояния пациентов. Сравнительный анализ сестринского процесса при ишемической болезни сердца у пациентов кардиологического, терапевтического, хирургического отделений.
  
  дипломная работа [138,0 K], добавлен 15.06.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам