Диференціальна діагностика вогнищевих процесів у фтизіопульмонології

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ВОГНИЩЕВИХ ПРОЦЕСІВ У ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇ

І.Д. Дужий

Суми - 2009

Рецензенти:

М.Г.Бойко - доктор медичних наук професор, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології української медичної стоматологічної академії;

І.Т.П'ятночка - доктор медичних наук, професор

Рекомендовано Міністерством охорони здоров'я України як навчальний посібник для студентів ІУ-УІ курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів (протокол № 2 від 12.10.2009 р.)

Дужий І.Д.

Д81 Диференціальна діагностика вогнищевих процесів у фтизіопульмонології: навч. посіб. /І.Д.Дужий.-Суми:Вид-во

СумДУ, 2009.- с.

Посібник, що пропонується читачеві, є найбільш фундаментальним доробком, який висвітлює питання диференціальної діагностики вогнищевих патологічних процесів. Робота базується на даних патофізіології та патоморфології. В її основу покладено особистий досвід автора, який працює над цією проблемою майже півстоліття. Особливістю посібника є наявність у ньому тестів для самоконтролю. Приваблює хороша мова і живий стиль викладання матеріалу.

Замість передмови

рак туберкульоз кровообіг захворювання

Початок моєї практичної діяльності збігся з таким періодом у вітчизняній медицині і фтизіатрії, зокрема, коли у розпорядженні лікаря, який починав лікувати хворого на будь-яку форму сухот, було лише три антибактеріальні препарати: стрептоміцин, фтивазид (значно слабший аналог сучасного ізоніазиду) і ПАСК. Ці препарати фтизіатри ще й намагалися по-різному комбінувати. Проте препаратів неспецифічної, симптоматичної та дезінтоксикаційної дії було стільки, скільки міг знати лікар. Зрозуміло, що патогенетичні, дезінтоксикаційні та симптоматичні препарати сьогодні значно ефективніші за ті, якими ми користувалися "учора". І все ж необхідно сказати, що результати лікування у той, «старий» час були не гіршими, ніж за сьогоднішні 4 - 5 препаратні схеми. Про ефективність антибактеріальних препаратів вже й не йдеться, їх і порівнювати некоректно. А результати, як ми добре знаємо, далекі від бажаних. Чому?

На початку моєї професійної діяльності довелось у якомусь з часописів прочитати фразу, суть якої полягала у тому, що вогнищевий туберкульоз легень - це найпростіша і найлегша форма сухот як для виявлення, так і для диференціальної діагностики.

Навчені життєвим досвідом люди давно встановили, що чим менше знається і розуміється на якомусь питанні та чи інша особа, тим їй усе зрозуміліше. Дійсно, про що їй замислюватися, якщо вона, як і я у той час, знає лише те, що для вогнищевих форм сухот притаманна наявність у верхніх частках легень вогнищевих утворень. Окрім того, мені було неважко, оскільки поруч працювала людина колосальної ерудиції і спеціальних знань - Микола Анатолійович Шевченко, який знав фтизіатрію і хірургію, володів усіма методами рентгенології. Практично усіх до- і післяопераційних хворих він обстежував за рентгенівським апаратом сам. Зрозуміло, що мені нікуди було подітися, якби я того й хотів. Але мені так кортіло піднятися до його рівня, що я ще й випереджав його у показаннях до рентгеноскопії. Він же мав добру вдачу і ділився зі мною знаннями без застережень. Таким чином, особливих труднощів у діагностиці я не відчував і вважав, що фраза, яку я нагадав спочатку «передмови» - «свята істина»...

Через деякий час у палату, яку я вів, перевели хворого В. з «вогнищевим туберкульозом верхньої частки лівої легені, що мав торпідний перебіг. До мене він лікувався протягом 3 місяців. Я провів лікування іще впродовж 2 місяців. Але позитивної динаміки процесу не було. Хірургічна активність у ті часи у нашому відділенні була відносно низькою. Хворий почав нудитись і проситись на амбулаторне лікування. Я порадився із завідувачем відділення і хворого перевели на амбулаторне лікування. За існуючими нормативами він мав право на 10 місяців лікування, перебуваючи на лікарняному. Через тиждень-другий я за даного хворого вже забув. Згадав лише, коли він прийшов на консультацію з дільничним фтизіатром. На той час у хворого виник біль у ділянці шиї. При огляді та пальпації зліва на шиї і в надключичній ділянках визначалося чотири безболісних, помірно рухливих лімфовузли. На наступний день один з них «взяли» на гістологічне дослідження. Висновок був невтішним: метастаз аденокарциноми легені. А "вогнищевий процес" на верхівці легені залишався без динаміки! Ніби відсіви злоякісних клітин за течією лімфи це не є динамікою! Така "легкість діагностики" мене тоді настільки вразила, що зараз я впевнений: мала форма туберкульозу легень, якою є вогнищеві сухоти, найбільш складна для диференціальної діагностики і верифікації. У зв'язку з цим пропоную допитливого читача пройти разом зі мною сторінками даного посібника, аби у нього не виникла легковажна думка, що нагадувала б наведену вище, або іще гірше - легковажне ставлення до «вогнищевого легеневого процесу, у тому числі і туберкульозного генезу» та до його носіїв…

Автор

1. До визначення поняття «вогнищевий легеневий процес»

Відомо, що анатомічно легені являють собою орган, наповнений кров'ю і повітрям. Останнє життєво необхідне організму людини, оскільки більшість фізіологічних процесів проходять за наявності необхідної кількості кисню. За таких умов коефіцієнт корисної дії обмінних процесів є максимально високим, що сприяє нормальному функціонуванню усіх органів і систем. Недостатнє постачання кисню до тканин веде до переходу обміну речовин на більш низький, безкисневий рівень, коефіцієнт корисної дії при якому значно нижчий. На певному етапі це компенсується за рахунок більш напруженого функціонування органів і систем, а відтак і організму в цілому. Нормальне постачання кисню до усіх органів відбувається постійно рухомим органом -кров'ю. Отже, легені являють собою ємності для повітря і крові. Оскільки повітря є променево негативною субстанцією, а кров - променево позитивною, нормальний легеневий малюнок зумовлюється легеневими судинами (артеріями і венами) як такими, що є вмістилищем для крові. У патологічних умовах легеневий малюнок змінюється за рахунок зміни ходу судин та їх наповнення і т. ін. Одночасно із цим зміна характеру малюнка відбувається за рахунок виходу за межі судин рідкої частини крові - плазми, а будь-яке запалення завжди супроводжується цим процесом, що зумовлює появу зображень на рентгенівських знімках, які в нормі не існують і визначаються як плями, або тіні. Таким чином, при описанні рентгенограми грудної клітки додається аналіз тіньових зображень, отриманих на плівці при проходженні Х-променів крізь грудну порожнину. Легеневий малюнок являє собою зображення існуючих нормальних чи змінених, тінеутворень, а плями або вогнищеві тіні - додаткові або патолічні утворення.

Запальні процеси у легенях можуть мати найрізноманітнішу локалізацію, що значною мірою визначається характером і біологічними особливостями збудників, виходом рідкої частини крові та її формених елементів за межі судин у ложе бронхосудинних колекторіві міжальвеолярні та міжлобулярні перетинки. Перелічені відділи легень звичайно визначаються як інтерстиціальний простір. Набухання даного простору за рахунок екстравазату буде змінювати легеневий малюнок. Окрім цього екстравазат, незалежно від його характеру, може просякати бронхіальну стінку та потрапляти у термінальну, повітропровідну їх частину або у респіраторні відділи бронхів, альвеолярні ходи та альвеоли. Це, власне, і буде зумовлювати характер патологічних плям - рентгенологічних тіней. Залежно від різноманітних характеристик останніх Л.Д.Линденбратен (1971) та інші автори з-поміж таких тінеутворень виділяють вогнищеві тіні - вогнища, які визначають як зображення дрібних обмежених ущільнень легеневої тканини, розмір яких не перебільшує 10 мм. Розміщуватися вогнища можуть у одній чи обох легенях, але займають при цьому простір, обмежений двома міжребровими проміжками. Саме це і є принциповим. Принциповим тому, що деякі автори обмежують кількістю до 10. Наголошуємо: скільки «поміститься» у зазначений проміжок, стільки і «поміститься». Це залежить від багатьох чинників!

В.А.Александрова (1983) рекомендує вивчати перелічені нижче рентгенологічні ознаки вогнищевих утворень. На її думку, це може дати лікарю променевому діагносту, а особливо клініцисту, якщо не ключі до розв'язання диференціально-діагностичних задач, то щонайменше стати лакмусовим папірцем на цьому шляху.

Локалізація вогнищ може бути будь-якою. Туберкульозні ж утворення найчастіше зустрічаються в С_І-ІІ, рідше - у С_VI. Злоякісні утворення такого типу здебільшого розміщуються у С_ІІІ та С_IV-V. Але ці вказівки можуть бути лише напрямком для роздумів.

Характер тіней визначається їх формою і розмірами. До туберкульозних вогнищ у гостру фазу та при загасанні процесу характерні правильна форма і однотипність розмірів. При захворюваннях судин, бронхогенних кістах, метастатичних пухлинах, грибкових та паразитарних процесах вогнищам також притаманна правильна форма. Первинні злоякісні пухлини, як правило, мають полігональну форму, що визначається наявністю одного чи декількох вип'ячувань. При пневмонічних процесах, мікроателектазах та мікроінфарктах внаслідок мікроемболій чи мікротромбозів при тромбогеморагічному синдромі (синдром ДВЗ) зустрічається у більшості випадків неправильна форма вогнищевих тіней.

Інтенсивність вогнищ визначається головним чином етіологією процесу. Так, неопластичні вогнищеві утворення первинного чи вторинного ґенезу завжди наближаються до ребрової щільності. І це не залежить від їх розмірів. Туберкульозні вогнища великих розмірів у більшості випадків «м'які», а дрібні - головним чином м'які. Грибкові і паразитарні вогнищеві утворення в основному мають інтенсивний характер. На противагу їм пневмонічні вогнищеві ущільнення звичайно ніжніші, ніж такі утворення при легеневих сухотах та інших процесах.

Структура тінеутворень для деяких процесів досить характерна. Так, при туберкульозі вона неоднорідна, оскільки вогнища складаються із декількох горбочків, які у більшості випадків знаходяться на різних етапах свого біологічного розвитку. З іншого боку, фібротизація та завапнення вогнищ спричиняють той самий ефект. Необхідно пам'ятати, що кальцинація вогнищ трапляється і при грибиків, і при паразитарних вогнищевих тінеутвореннях. Первинні неопластичні вогнищеві процеси теж бувають складеними із декількох окремих вогнищ, що робить їх неоднорідними, але це легко роздивитись на повздовжній чи при комп'ютерній томограмах. При пневмоніях вогнища частіше однорідні.

Зовнішні контури вогнищ при туберкульозі залежать від фази процесу, а саме: розмиті, нечіткі обриси вогнищ свідчать про активний і у більшості випадків інфільтративний характер запалення. Чіткі контури є проявом зворотного розвитку процесу: фібротизації та осифікації вогнищевих утворень. Усі неопластичні процеси характеризуються чітким відмежуванням від здорової легеневої паренхіми. Такий самий тип межі мають тінеутворення грибкового та паразитарного характеру, що не зустрічається при пневмоніях будь-якої етіології.

Про кількість вогнищ мова йшла раніше. Наразі ж необхідно наголосити, що для туберкульозу характерні вогнища одного розміру. Для злоякісного процесу - різного. Грибкові і паразитарні тіні звичайно розмірами не відрізняються. Пневмонічні вогнищеві тіні у більшості випадків мають різні розміри.

Стан оточуючої легеневої паренхіми відрізняється при більшості патологічних процесів. Якщо при туберкульозі виявляються вогнища завапнення на тлі деформованого фіброзними тяжами малюнка, то при грибкових і паразитарних процесах завапнення не супроводжується фіброзною деформацією архітектоніки легеневого малюнка.

При онкологічних процесах уважне вивчення оточуючих тканин може виявити сітчастий малюнок, що свідчитиме за лімфатичний застій (лімфатичний набряк, стаз) інтерстиціального простору.

Для банального запального процесу наведені вище феномени не характерні.

Стан кореня легені інколи може мати основне значення при верифікації вогнищевих процесів. Петрифікати у корені легені свідчать про туберкульоз, хоча трапляються і при деяких грибкових запаленнях. «Набите» булижником межистіння при розширеному корені - ознака системного захворювання лімфатичної системи та саркоїдозу. Останнє зустрічається і при метастазах із віддалених від легень органів.

Коротко наведені ознаки вогнищевих тінеутворень, зрозуміло, не є стовідсотково патогмонічними для тих чи інших легеневих процесів, проте вони можуть стати індикатором, який вкаже на шлях до можливої верифікації захворювання.

2. Вогнищева пневмонія

Даний тип пневмонії є найбільш поширеним гострим патологічним процесом, що виявляється в позагоспітальних та госпітальних умовах. Серед хворих, що госпіталізуються у терапевтичні стаціонари з діагнозом позагоспітальна пневмонія, у 75% випадків має місце вогнищева пневмонія.

Серед збудників, що призводять до розвитку бактеріальних пневмоній такого типу, найчастіше трапляються пневмококи (56,2%), гемофільна паличка (16,7%), золотистий стафілокок (10,4%), гноячковий стафілокок (12,5%) та умовно-патогенна флора (4,2%). З іншого боку, при вірусно-бактеріальних пневмоніях вогнищевого типу зустрічається зворотна ситуація, при якій зазначені збудники трапляються в такій послідовності: пневмококи - у 10,3% випадків, гемофільна паличка - у 5,1%, золотистий стафілокок - у 28,2 %, гноячковий стафілокок - у 17,9%, умовно-патогенна мікрофлора - у 38,5% (Н. М. Коломоец, 1992). За даними переважної більшості авторів в умовах сьогодення практично при всіх запальних захворюваннях інфекційної природи спостерігається збільшення питомої ваги мікроорганізмів умовно-патологічного ряду. Є думка, що ця мікрофлора має вирішальне значення значення лише для «запуску» інфекційного запального процесу, а подальша доля останнього визначається типовою патогенною бактеріальною мікрофлорою. З огляду на те, що вогнищева пневмонія у значному відсотку випадків на першому етапі свого розвитку етіологічним збудником має умовно-патогенну флору, а маніфестація процесу, її перебіг та прояви рентгеноморфологічної картини визначаються саме її характером. У більшості випадків клінічна картина значно змінена і має абортивний перебіг, що зближує бактеріальний процес з вірусними пневмоніями та хронічними захворюваннями, особливо туберкульозного характеру. Окрім цього, рентгенологічні прояви значно затримуються, а характер рентгеноморфологічної картини все частіше нагадує патологічні процеси природженого характеру, а саме - різноманітні вади легень. Диференціальна діагностика вогнищевих пневмоній з наведеними групами патологічних процесів має принципове значення, оскільки тривалість антибактеріальної терапії при зазначених процесах суттєво відрізняється. При подібних процесах часто застосовуються діаметрально протилежні антибактеріальні засоби. Крім цього, у деяких випадках доцільне лише оперативне лікування, а своєчасність застосування хірургічних методів буває визначальним у подальшому прогнозі не лише для здоров'я і працездатності, а й для життя.

Розпочинати діагностичний процес як завжди необхідно з прискіпливого збору анамнезу. Пневмоніям вогнищевого типу притаманне порушення динамічного взаємозв'язку макроорганізму з навколишнім і часто екологічно зміненим зовнішнім середовищем. Останнє може спостерігатись як безпосередньо перед захворюванням, так і у більш віддалений період. В останньому випадку між такою ситуацією і даним патологічним процесом (пневмонією) «вклинюється» якась проміжна, найчастіше локальна інфекція. Нею можуть бути гноячкові захворювання, ангіни, загострення тонзилітів або якісно інші оральні захворювання. До цих процесів можна віднести синусити будь-якого характеру та отити. Особлива роль належить аденовірусним інфекціям та гострим респіраторним захворюванням. У рамках цього посібника немає потреби їх перелічувати. Нашим завданням є необхідність наголосити на ключових позиціях, які сприятимуть диференціально-діагностичному процесу.

Отже, обставинами, що «зіштовхнули» макроорганізм із нормальних «рамок буття» у більшості випадків трапляється «збій» температурної рівноваги. Як правило, це буває просте переохолодження у осінньо-зимовий період, перегрівання під час роботи, яка відбувається на протягах, лежання на холодній і мокрій землі, що буває у водіїв, купання у холодній воді, переохолодження мокрих ніг і т. ін. Особливо це стосується зниження реактивності та імунного статусу організму, що призводить до зниження порогу стійкості людини до мікрофлори, яка з нею постійно співіснує, колонізуючи ротову порожнину та верхні дихальні шляхи. Це стосується перш за все умовно-патогенної флори, про що йшла мова вище. Остання і відіграє роль пускового механізму у розвитку госпітальної і позагоспітальної вогнищевої пневмонії. До чинників, які можуть бути причетними до зламу імунітету, окрім перелічених, належать елементарні порушення харчування за типом недоїдання взагалі та його незбалансованість і несвоєчасність, збіднення продуктів харчування вітамінами та мікроелементами, що звичайно спостерігається у зимовий і весняний періоди, перенасичення продуктів харчування різноманітними хімікатами (нітрати, нітрити, засоби боротьби із шкідниками та хворобами). В умовах «хворобливої» урбанізації, коли все більша кількість людей харчується «з базару», перелічені фактори починають відігравати домінуючу роль у зламі імунітету та природної реактивності організму. Хто ж в умовах глобального фетишизму грошей буде обмежувати господарство екологічною чистотою виробництва?! Головне виростити багато і запропонувати на продаж привабливий на вигляд продукт! І на це у більшості випадків «попадається» наш довірливий співвітчизник.

Оскільки для більшості інфекцій легень вхідними ворітьми для збудників є верхні дихальні шляхи, функціональний стан останніх для розвитку пневмонії має основне значення. Нормально функціонуючий епітелій слизової оболонки носоглотки, виділяючи слиз та ряд бактерицидних і бактеріостатичних речовин, серед яких особливо треба наголосити на лізоцимі, який знешкоджує або гальмує вірулентність збудників вже у верхніх відділах цього тракту. У глибоких його відрізках основна роль належить війчастому епітелію, який елімінує додаткову мікрофлору разом із продукованим слизом у ротову порожнину, звідки він або випльовується, або проковтується і перетравлюється у шлунково-кишковому тракті. В нормальних умовах кількість такого «фізіологічного» мокротиння, тобто слизу трахеобронхіального дерева за добу виділяється до 100-120 мл. В умовах сьогодення, коли на кожного жителя планети, а наша держава не є винятком, у великих містах викидається по 200-300 т за рік промислових відходів, робота епітелію дихальних шляхів, у тому числі війчастого, значно порушується, і він перестає справлятись із покладеною на нього природою функцією. Особливо порушується елімінативна функція верхньодольових бронхів, які відходять від головних під прямим чи тупим кутами. Це стосується значною мірою також і сегментарних бронхів С_І,С_ІІ С_ІУ та C_VI. Ось тут найчастіше і розвиваються запальні процеси вогнищевого характеру, що і є предметом даного посібника. Саме це і змусило нас більш детально зупинитися на передумовах розвитку таких процесів, оскільки їх знання вже є першою сходинкою диференціально-діагностичного процесу.

Нарешті, не можна не зупинитися на епідемії куріння цигарок. Відомо, що понад 100 тис осіб у Європі щорічно гине від хвороб, прямо пов'язаних із цим типом морально-психологічної розбещеності. Це особливо прикро, що до паління мають відношення і ті, хто за своїм статусом мав би пропагувати протилежно інший спосіб життя. За даними спеціальної і санітарно-просвітницької літератури, серед хворих на туберкульоз легень 75-85% палять цигарки, серед хворих на рак легень 90 - 95%, серед хворих на хронічні запальні захворювання легень - 65-70%, Ми вже не нагадуємо про зв'язок із курінням практично усіх захворювань судин (ендартериїти, гіпертонія, ішемічна хвороба серця) та захворювань шлунка. І при такій ситуації в Україні палять 75% чоловіків, 25% жінок та четверта частина школярів! Наздоганяємо Європу! І не потрібно цинічних зауважень щодо «легких» цигарок. Таких немає. Є «легке» життя, коли під «чадом» цигаркової отрути усі його колізії сприймаються «полегшено», а точніше - суб'єктивно оманливо. Гадаємо, зайве нагадувати про вплив продуктів згоряння тютюну на генетичний апарат як жінок, так і чоловіків. Але наголосимо, що сучасні покоління таким шляхом отримували і отримують «слабкі» легені, які не здатні в умовах сьогодення протистояти як неспецифічним захворюванням легень, так і туберкульозу та раку. Таким чином, збираючи анамнез при проведенні диференціальної діагностики, необхідно пам'ятати про цей чинник і з'ясовувати його існування хоча б до рівня поколінь дідусів і бабусь.

Клінічні прояви захворювання деякою мірою залежать від збудника і у значному відсотку від стану макроорганізму. Типово вогнищево-пневмонічний процес розпочинається гостро. Хворий може назвати навіть час захворювання, що визначається маніфестацією клінічних проявів. До таких належать лихоманка, слабкість, «ломота» в усіх групах м'язів, що стало приводом для вислову «ніби перетерло у млині». Температура підвищується залежно від реактивності організму і завжди значно вища у молодих та фізично міцних людей.

Зауважимо, що останніми десятиліттями подібний перебіг процесу у хворих на вогнищеву пневмонію трапляється значно рідше. Відомі випадки, коли температура піднімається лише до субфебрильних цифр, а із скарг бувають лише млявість, кволість. Наведені ознаки проявляються не під час будь-якого навантаження, а у стані повного спокою, що наближає таку клініку до «туберкульозної». Дати пояснення таким проявам хворі не можуть, що змушує їх звернутися до лікаря. Поряд із цими симптомами спостерігається пітливість різної інтенсивності, яка чітко залежить від фізичного навантаження і визначається останнім. На противагу цьому при вогнищевому туберкульозі, як і при туберкульозі взагалі, пітливість спостерігається у спокої і не залежить від фізичних зусиль, хоча, зрозуміло, під впливом останніх вона теж матиме місце. Якщо при вогнищевій пневмонії хворий «обливається» потом при підйомі на один марш сходів або «за мискою борщу», то туберкульозний хворий пітніє, сидячи на дивані перед телевізором. Та найбільш характерною ознакою пітливості при вогнищевому туберкульозі є її нічний характер. Окрім цього, пітливість при вогнищевому туберкульозі супроводжує хворого замість температури як її еквівалент, тобто при її нормальних показниках або при мінімальних цифрах. У той самий час при пневмонії нічний піт супроводжує високу температуру і часто буває «проливним». Одночасно з переліченими ознаками у хворих на вогнищеву пневмонію «страждає» апетит. На час втрати останнього хворий може «вказати пальцем», тоді як при туберкульозному вогнищевому процесі ця втрата не настільки позначена і тим більше не окреслена у часі. Крім цього, на даний час трапляються випадки, коли перелічені симптоми при обох процесах або відсутні, або практично ідентичні. Вище ми говорили, що такий стертоабортивний перебіг пневмонії зумовлюється умовно-патогенною та сапрофітною мікрофлорою. У таких випадках залишається надія на виявлення відповідних ознак хвороби при фізикальному обстеженні пацієнта.

При візуальному огляді хворого на вогнищевий туберкульоз часто проглядується венозний малюнок під ключицею, а у хворого на пневмонію такого не буває. Все ж відмітимо, що це ознака не свіжого, а задавненого процесу! При туберкульозі за найтихішою перкусією за даними деяких авторів, іноді можна виявити укорочений звук під ключицями, а при вогнищевій пневмонії - навряд. Але ця ознака більше схожа на фантастичну, отже, і гаяти час на її відшукування - даремна праця. А згадали ми про неї тому, що у всіх посібниках на перкусії при таких процесах наголошують як на діагностичному тесті. При аускультації знаходимо ніжні дрібнопухирчасті хрипи при пневмонії, а при сухотах - сухі. Та для їх знаходження потрібен чималий досвід.

Клінічні дослідження крові у ј хворих на вогнищеву пневмонію виявляють незначний лейкоцитоз, а при сухотах - ні. Зсув формули крові вліво характерний для пневмонії, а для туберкульозу - не характерний. Прискорена ШЗЕ може мати місце при обох процесах, але при неспецифічному запаленні легень - більш чітко.

Імуноферментні дослідження (ІФД) крові та полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) теоретично можуть дещо прояснити. Разом з тим перенесений у минулому туберкульоз легко «зіб'є» думку клініциста з правильного шляху.

Рентгенологічно вогнищева пневмонія, як і більшість інших запальних процесів, найчастіше виявляється у правій легені. В існуючих посібниках повідомляється, що пневмонія в основному локалізується в С_УІ. Мусимо застерегти, що якби це було так, «легким був би хліб» у фтизіопульмонолога і променевого діагноста. Останнім часом вогнищева пневмонія дуже часто виявляється у верхніх частках як справа, так і зліва. На прямій оглядовій рентгенограмі зміни виявляються в І-ІІ міжребер'ях, рідше - в ІІІ. На відміну від специфічних вогнищевих утворень пневмонічні локалізуються на тлі незміненої легеневої паренхіми. Самі вогнища звичайно мають середній (4-6 мм) і великий (7-10 мм) розмір. За інтенсивністю вони значно ніжніші, ніж туберкульозні, і їх помилково можна віднести до м'яких туберкульозних, або дрібних, що знаходяться у фазі інфільтрації. Звичайно вогнищеві утворення при пневмонії завжди, а краще сказати у більшості випадків мають гомогенний характер, що при туберкульозі трапляються дуже рідко. При сухотах вогнища частіше локалізуються на тлі тяжистих чи сітчастих утворень, що свідчить про наявність алергічного компонента, який завжди має місце при туберкульозному запаленні. Дуже часто при сухотах у легеневій паренхімі або у лімфатичних вузлах кореня легені чи межистінні знаходять петрифікати. Ось такі зміни, серед яких визначальними є фіброзна трансформація паренхіми, у якій знаходять петрифікати, звичайно визначають як туберкульозне тло, що нерідко буває формальною підставою для верифікації процесу як туберкульозного. У попередньому підрозділі ми говорили про помилковість такого підходу при проведенні диференціальної діагностики.

Незважаючи на перелічене, трапляються випадки, коли наведених ознак для встановлення діагнозу недостатньо. Тоді застосовується поздовжня томографія або комп'ютерне дослідження. Вивчення структури вогнищ при пошаровому дослідженні допомагає встановити «туберкульозну» негомогенність вогнищ або завапнення. Виникає питання: а чи можна знайти вапно у пневмонічному вогнищі? Можна, якщо неспецифічне вогнище утворилося навколо петрифіката, що існував. І про це наголошувалось вище! Тоді як бути з діагнозом? Читаємо далі.

Згідно з наказом МОЗ України № 499 дослідження мокротиння проводиться три дні підряд шляхом мікроскопії, після чого виконують посів досліджуваного матеріалу. Виявлення кислотостійких паличок у декількох дослідженнях - вірогідне підтвердження діагнозу. Висівання отриманих КСП (кислотостійкі палички) на живильне середовище Левенштейна Йєнсена дозволяє отримати достовірне підтвердження туберкульозного процесу, оскільки саме це середовище є вибірковим для росту туберкульозних паличок.

І все ж можлива ситуація, при якій МБТ за різних причин не виділяються. До таких можна віднести відсутність розпаду, блокаду просвіту бронха і т. ін. Це може створити непереборні діагностичні труднощі. Тоді останнім діагностичним критерієм залишається пробна неспецифічна антибактеріальна терапія. Звичайно вона проводиться препаратами широкого спектру неспецифічної дії. Лікування проводять двома циклами по 8-10 днів. Зауважимо, що пневмонію, яка б розсмокталася за 8-10 днів, спостерігати дуже важко. Ось чому потрібно два цикли. Після останнього циклу, а не першого (!), виконують променеве дослідження за тими самими параметрами і умовами, що й до лікування. Позитивна динаміка через 20-24 дні - свідчення неспецифічної вогнищевої пневмонії. Відсутність такої динаміки - вірогідні дані про вогнищевий туберкульоз.

Отже, перелічені методики не можуть дати лікарю правильного напрямку для верифікації захворювання, а в деяких випадках - швидше заплутають. Найбільш надійними залишаються дані анамнезу. Підтвердити ті чи інші варіанти спроможне променеве дослідження.

3. Вогнищевий туберкульоз

Вогнищевий туберкульоз відноситься до «малих» форм туберкульозу. Таке визначення зроблено за формальними ознаками захворювання, а саме, за розміром і поширенням патологічних змін у легенях. З іншого боку, за складністю інтерпретації таких змін та відповідальності при верифікації хвороби дану форму туберкульозу потрібно віднести до великих «оманливців».

Головним патоморфологічним елементом, що притаманий даній формі туберкульозу, є вогнищеві утворення, які локалізуються в легеневій паренхімі. Розмір таких утворень, за даними більшості авторів, не перевищує 10 мм.

Частота сучасного вогнищевого туберкульозу на теренах колишнього радянського простору знаходиться у межах 15-28%, хоча у недалекому, минулому, лише 18-20 років тому, його частота серед вперше виявлених хворих сягала 45-65%. Це, на нашу думку, було доситьо красномовним свідченням належної організації протитуберкульозної служби і її ефективності. Сьогодні ВООЗ за ефективністю протитуберкульозної допомоги населенню віднесла Україну, як і інші держави СНД, до країн, що розвиваються, тобто до країн третього світу. І це тоді, як перше телевізійне зображення отримав наш співвітчизник, перший комп'ютер сконструював киянин, а космос підкорила ракета, що була збудована в українському Дніпропетровському науково-промисловому об'єднанні.

За патогенезом виділяють два шляхи розвитку вогнищевого туберкульозу легень. При екзогенному шляху захворювання розвивається внаслідок потрапляння інфекційного збудника ззовні, тобто внаслідок суперінфікування. Сьогодні можливості для реалізації такого шляху не обмежені. Кількість хворих на туберкульоз постійно збільшується, незважаючи на зусилля медиків і гуманітарну допомогу ВООЗ. Зараження можливе як одноразовими масивними дозами так і поступовим надходженням та накопиченням допорогової дози. Поступово остання перетворюється в таку, що здатна подолати рівень природної та набутої стійкості до мікобактерій туберкульозу. Безумовно, при окресленому етіопатогенезі збудники захворювання швидше осідають у сенсибілізованих зонах, де відбулось первинне осідання мікобактерій під час первинного інфікування - зона первинного афекту - або у ділянках легень, сенсибілізованих раніше перенесеним туберкульозним процесом. Такими зонами легень у переважній більшості випадків бувають верхівки легень. Цей чинник є однією із важливих диференціально-діагностичних ознак. До цього необхідно додати, що доросле населення нашої держави інфіковане практично повністю - 85 - 90%. Безумовно, збудник залишається збудником, але, окрім нього та чутливої до збудника сенсибілізованої легені, потрібна відповідна «налаштованість» макроорганізму до розвитку інфекції на рівні зниження природної резистентності та імунобіологічних захисних сил.

При ендогенному шляху розвитку захворювання найчастіше буває наслідком реактивації вогнищ, що залишились після первинного інфікування. До останніх відносять вогнища Симона, Ашоф-Пуля та Абрикосова. Сприяти реактивації зазначених залишкових легеневих змін можуть різноманітні фактори, серед яких найважливішими є виснажливі хвороби, травми, грубі порушення режиму харчування, зміна кліматичної зони, професійні впливи. Особливого значення надається наведеним вище чинникам, коли їх прояви співпадають із періодом статевого дозрівання. Окрім цього, при проведенні диференціальної діагностики враховується належність хворого до груп ризику. Серед таких необхідно назвати хронічні захворювання легень неспецифічного характеру, хронічний бронхіт, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і 12 палої кишки, тривале вживання гормонів, цитостатиків, вагітність, важкі оперативні втручання. Наведене необхідно вдумливо враховувати при верифікації хвороби. Наголосимо, що це у ряді випадків зможе допомогти з'ясувати істину. Отже, діагностика туберкульозного процесу розпочинається задовго до вивчення лікарем хворого і хвороби. Щоб підтвердити роль наведених чинників у патогенезі вогнищевого туберкульозу зазначимо, що для розвитку туберкульозної гранульоми, тобто туберкульозного горбка, який є елементарною специфічною часточкою туберкульозного запалення, досить 10 мікобактерій. Зрозуміло, що це дуже мало. До того ж на цьому етапі процес може зупинитися, а гранульоми - фібротизуватися чи завапнитись. У той самий час для утворення туберкульозного вогнища необхідно вже 10^-6 мікобактерій туберкульозу. Різниця, як бачимо, досить суттєва. Разом з тим, внаслідок злиття злиття докупи 3-4 гранульом утворюється туберкульозне вогнище. Але для цього потрібна наявність якихось із перелічених вище передумов. Знання останніх та творче врахування - один з кроків до верифікації туберкульозного запалення взагалі і вогнищевого - зокрема.

При ендогенному патогенезі вогнищевого туберкульозу останній може бути результатом зворотного розвитку більших за поширеністю процесів, а саме: інфільтративного, дисемінованого чи навіть фіброзно-кавернозного. Але при такому патогенезі діагностичних труднощів при вогнищевому процесі буває менше. Та потрібно пам'ятати, що при інволюції зазначених процесів можливі інші труднощі, але вони будуть розглянуті у відповідному підрозділі. Наступним діагностичним етапом при вогнищевому процесі є вивчення клінічних ознак хвороби і її перебіг.

Діагностичний період туберкульозу може затягуватися на багато місяців, а нерідко років. За цей час пацієнт, виділяючи значну кількість мікобактерій в оточуюче середовище, заражає за 1 рік 20-25 осіб.

Раніше ми говорили, що часто вже вперше діагностовано сухоти мають поширений характер. Отже, до маніфестації хвороби, а точніше - до її верифікації, пройшов більш-менш тривалий часовий відрізок.

Чому ж не трапилось чи чому трапляється? Чому, нарешті, ми наголосили на верифікації хвороби, а не на її маніфестації? Можна було б дати відповідь декількома словами, тому що сухоти в умовах сьогодення, і ми на цьому вже наголосили, неперевершений хамелеон. Останнє має підґрунтя в патогенезі хвороби, де головним чином є ураження судин дрібного калібру - ендартериїти, периартериїти, панартериїти, флебіти та лімфангіїти - усіх органів і систем, а відтак - симптоматика із відповідних зон. Разом з тим розвивається сенсибілізація тих самих органів. При цьому в процес включаються практично усі серозні оболонки. Частіше ними бувають плевра, перикард, очеревина, суглобові сумки, мозкові оболонки. Ось на цьому етапі та й на наступному, коли вже має місце органна локалізація хвороби, симптоматика сухот може бути настільки різноманітною і картатою, що поки пацієнт знайде «свого» лікаря, минає досить тривалий термін, протягом якого «пошукач» може познайомитись з багатьма, якщо не з більшістю фахівців охорони нашого здоров'я.

Загальна слабість, яка може проявитись без будь-яких причин чи чинників з'являється нерідко відразу вранці. І тоді хворий не поспішає до лікаря, заспокоюючи себе тим, що «пізно ліг» і не встиг відпочити. Якщо ж на лихо ще й палить чи вживає алкоголь, думки йдуть іншим шляхом: треба похмелитись чи закурити. Вживши чергову дозу алкоголю чи нікотину, чи те й інше разом, знову, як і напередодні, впадає під дію цієї отрути …і так кожного дня: місяць за місяцем …, а там і роками. Все залежить від добових доз цих речовин, речовин, які поступово, але чимраз дужче, позбавляють людину і волі, і критики.

Кашель, що поступово превалює над іншими симптомами, тривалий час розцінюється як кашель «курця» чи любителя «зеленого змія». І лише випадок чи ускладнення ведуть таку людину до дільничного лікаря, який за 5-7 хвилин повинен з'ясувати суть хвороби. За цей час лікар, який би він не був досвідчений, не встигне розібратися навіть із професійним анамнезом. А без нього у фтизіопульмонології - діагноз встановити не можна. Ось тут і починають виникати «гострі респіраторні та гострі респіраторно-вірусні інфекції». Інколи відразу визнається бронхіт курця і тому подібне.

Коли ж у хворого незначна пітливість, то він і сам її приховує, вбачаючи у ній прояв «перебору» алкоголю чи потребу похмелитися. Це ж інколи стосується і проявів нікотинової інтоксикації чи потреби випалити чергову дозу цигаркового дурману.

Головний біль, біль у серці і в кінцівках пов'язують із великим навантаженням на роботі та перевтомою. Якщо цей феномен не пов'язується із зазначеною слабістю та покашлюванням, хворого лікують від гіпертонічної на перших етапах та гіпотонічної хвороби пізніше. З'ясовують і знаходять «коронарну» хворобу або інтоксикаційний міокардит. Нерідко діагностують панкардит, особливо за наявності випоту в серцевій сорочці. Сьогодні його встановити за допомогою ультразвукового діагностування зовсім неважко. Інша справа - правильно інтерпретувати. Але про це мова піде пізніше.

Болі в кінцівках легко пов'язують із ендартериїтом у молодих людей або ж із атеросклерозом у представників сильної статі старшого віку, особливо при їх схильності до дружби із Бахуром чи наявною нікотиновою залежністю, забуваючи при цьому прощупати пульсацію артерії тилу ступні і задньої гомілкової. Зрозуміло зробити розумний вигляд і запропонувати реографічне обстеження легше, ніж самому виконати доступний і достовірний прийом… Але відмовитись від вперше встановленого діагнозу лікарю не менш важко, ніж відкинути діагноз, «встановлений попередніми фахівцями». Встановлений діагноз на даному етапі рідко відкине і судинний хірург, пояснивши відсутність порушень трофіки наявністю колатералей і таке інше.

Симптоми тахікардії в поєднанні з гіпотонією можуть послужити причиною, щоб звернутися до ендокринолога. Останньому розібратись із цим синдромом буде іще важче, оскільки він обтяжений обов'язками як фахівець і повинен поставити остаточний діагноз. А як це зробити, якщо патогенетично щитоподібна залоза і надниркові залози зазнають токсичної дії на них продуктів розпаду мікобактерій, лейкоцитів і білків організму. За рахунок дії цих уламків інтоксикаційний синдром, що часто має місце, визначається за допомогою ультразвукового дослідження як гіпертрофія цих органів. Отже, відмовитися від «визнання» хворого «своїм» пацієнтом ендокринологу нелегко, а визнати «своїм» - важко.

При болях у суглобах хворого досліджують терапевти, кардіологи, ревматологи. Намагаються при цьому виявити ознаки якогось артриту чи ревматизму, тонзилярної інтоксикації чи колагенезу, особливо коли пацієнт належить до жіночої статі.

Болі в ногах і суглобах нерідко «водять» людину від терапевта до ревматолога, від хірурга до невропатолога, від нейрохірурга до ортопеда.

І скільки витрачається при цьому людино-хвилин, людино-годин і, нарешті, - людино-днів підрахувати важко. А це все гроші, це час, який забирається у іншого пацієнта. Нарешті, це те, що витискує у лікаря енергію, наснагу… Це те, що породжує у людей, наших співвітчизників, зневіру до охорони власного здоров'я тими, хто покликаний його зберегти. Уважний читач побачив, що ми зробили наголос на неспецифічних симптомах і синдромах. У фтизіопульмонології вони мають збірну назву - «параспецифічні». Отже, наголосимо: знання пара специфічних симптомів озброює лікаря для клінічного мислення. Оскільки в будь-якому випадку діагноз сухот повинен бути перш за все рентгенологічним, лікар має вирішити питання про термін такого обстеження. Для цього треба пам'ятати, що неспецифічні зміни в легенях, характерні для бактері….як показує досвід, слід шукати не через 10-12 днів, що нерідко рекомендують численні автори, а через 18-20, якщо не хочемо знову повторити таке обстеження іще раз через ті самі 10-12 днів.

Якщо у лікаря виникає думка про дисемінований туберкульоз легень або при першому променевому обстеженні зміни у легенях знайдені не були, робити рентгенологічне дослідження бажано через 21-24 дні, оскільки туберкульозні специфічні висипання з'являються у легеневій паренхімі і проявляються на рентгенограмах саме в такий термін. Якщо ж хворий «не вкладається» в ці часові рамки (ми знаємо середній ліжко-день має бути 12-14 днів), його краще виписати з рекомендацією пройти променеве обстеження в призначений термін.

Усі добре знають про необхідність флюорографічного обстеження. Все це так, все це добре, коли йдеться про профілактичне обстеження. Але коли лікар проводить діагностику, не треба «економити» на променевому навантаженні і коштах, треба діагностувати. І тут повинна бути виконана великоформатна рентгенографія. Інакше не може бути, оскільки повторювати дообстеження виникне потреба обов'язково і тоді все ж таки доведеться скористатися нормальною рентгенографією.

Ось такими думками щодо вчасної діагностики сухот хотілося поділитися в умовах сьогодення та епідемій туберкульозу.

Клінічні лабораторні дослідження мають суттєво допомогти при діагностиці захворювання, оскільки значних змін у периферійній крові при вогнищевому туберкульозі за винятком деякої лімфопенії і моноцитопенії не спостерігається. Отже, знаходження більшого чи меншого зсуву лейкоцитарної формули вліво повинно навести на думку про наявність неспецифічного запалення легень або якогось процесу іншого генезу з приєднанням бактеріального чи грибкового неспецифічного запалення.

У процесі диференціальної діагностики вогнищевих процесів дуже важливим є дослідження мокротиння, яке необхідно виконувати усім пацієнтам, які кашляють впродовж 3 і більше тижнів. При цьому обов'язково виконують мікроскопічне і культуральне (посівом) дослідження. Вивчення мокротиння проводиться щоденно тричі поспіль. Яка мета дослідження? Перш за все, знайти або відхилити наявність клітин злоякісного новоутворення, що проводиться у кативному мазку. Необхідно знайти чи відкинути думку про кислотостійкі мікобактерії (КСП), яких відомо понад 70. Виявлення таких робить думку лікаря, яка виникла в процесі ознайомлення з анамнезом захворювання, скаргами хворого та клінічним перебігом процесу більш вірогідною стосовно можливого туберкульозного процесу. Уже з часу позитивної мікроскопії мазка, особливо коли така була дворазовою, можна призначати специфічну протитуберкульозну антибактеріальну терапію. Це формально. Але потрібно підтвердити, що знайдеш кислотостійкі палички є туберкульозними мікобактеріями. З означеною метою проводиться культуральне дослідження на живильному середовищі Йєнсена-Левенштейна, яке є вибірковим для мікобактерій Коха. Інші кислотостійкі мікобактерії у цьому середовищі не ростуть. Недоліком даного дослідження є те, що остаточний результат вдається отримати через 30-45 днів. Ось тоді вже можна достовірно висловитись і стосовно бацилярності хворого. Але це все буде, як зазначено вище, через місяць-півтора.

Наразі ж необхідно продовжити обстеження хворого не лише на предмет підтвердження специфічності процесу, а й визначення його форми. Необхідні дані можемо отримати за допомогою променевих методів. Стандартом при цьому є типова рентгенографія, яка виконується в обов'язковому порядку у двох проекціях: прямій оглядовій і боковій оглядовій.

Вогнищевий туберкульоз найчастіше локалізується у верхівках легень (С_І-С_ІІ), але частіше у задньо-верхньому сегменті (С_ІІ). Існують праці, за якими останнім часом вогнищевий туберкульоз все частіше виявляється у С_УІ (М.І.Сахелашвили). За даними автора, така локалізація вогнищевого процесу зустрічається як первинна форма сухот і може уражати людей аж до 35 річного віку. На її думку, дана локалізація одна із особливостей сучасного туберкульозу. Рентгенологічно вона відповідає І-ІІ міжребровим проміжкам.

При даній формі сухот легеневі вогнищеві тіні мають три типи, які розташовуються на тлі тяжистих та сітчастих ущільнень. Рентгенологічно вогнищевому туберкульозу відповідають затемнення, які складаються із 3-4 горбиків або гранульом. У центрі кожної з них знаходиться зона сухого некрозу, який отримав назву казеоз. З огляду на те, що вогнище - це поєднання декількох горбиків, структура нового утворення у більшості випадків неоднорідна, а інтенсивність - помірна. З огляду на перелічене при порівнянні з вогнищами при неспецифічній пневмонії туберкульозні утворення більш інтенсивні та неоднорідні. При пневмонії вони значно ніжніші і однорідніші. Разом з тим ще при непластичних процесах дрібні вогнища щільніші, ніж при туберкульозі. Гомогенність для злоякісних процесів також не характерна, як і для туберкульозу, хоча зрідка все ж трапляється. Але, наголосимо, неопластичні вогнища значно інтенсивніші, ніж туберкульозні, що особливо проявляється при більш значних розмірах.

Хотілось би звернути увагу, що зовнішні контури при специфічному процесі чіткіші, ніж при пневмонії. Одночасно наголошуємо що неспецифічні вогнища, як і туберкульозні, не мають променистості, що досить характерна для неопластичних утворень.

Щодо розмірів вогнищ, зазначимо, що для вогнищевого туберкульозу легень характерні такі. Дрібні вогнища 3-4 мм у діаметрі мають здебільшого продуктивний характер, основу якого складає фіброзна трансформація. Такі вогнища здебільшого Трапляються у стадії розсмоктування запалення та рубцювання. Великі вогнища - 9 - 12 мм - являють собою осумкування казеозу або ексудативно - пневмонічні прояви прогресуючого туберкульозу. Зовнішні контури таких вогнищ звичайно не бувають чіткими, але у більшості випадків відносно правильні.

У разі осумкування казеозу формуються туберкуломи, які можуть мати солітарний чи конгломеративний характер. При ексудативно-пневмонічних проявах наступною фазою процесу буває розпад. Наведені можливі наслідки вогнищевого туберкульозу переводять його у «хірургічний туберкульоз» Цього не варто боятися. Необхідно лише пам'ятати, що туберкулому можна вилікувати тільки оперативним шляхом. А при утворенні порожнини розпаду багаторазово збільшується не лише бацилярність, а й відсоток резистентних мікобактерій. Окрім цього, монорезистентність досить швидко переходить у полірезистентність, а остання - у мультирезистентність. Про тактику при таких процесах мова буде йти у відповідному підрозділі. Поряд з наведеними вогнищевими утвореннями часто знаходять дрібні чи й завапнені вогнища та вогнища середнього розміру, що відрізняє цей процес від неопластичного, при якому контури вогнищ, хоч і чіткі і звичайно неправильні, а кількість самих вогнищ на противагу вогнищевому туберкульозу - одне, рідко - два-три. При непластичних процесах майже завжди відсутній туберкульозний фон. Але цей аргумент не може використовуватись категорично, оскільки відомо, що туберкульозні вогнища звичайно розташовуються на тлі фіброзно трансформованої паренхіми, яка є сприятливим грунтом для злоякісної метаплазії. У померлих від від злоякісних легеневих процесів туберкульозні зміни вогнищевого характеру виявляються у 2-2,75% випадків, а у небіжчиків внаслідок туберкульозу злоякісні елементи, що розташувалися на тлі туберкульозних змін, знаходили у 1,25-2,5% випадків. Таким чином, категоричність мислення при диференціальній діагностиці подібних легеневих утворень - не кращий порадник, швидше індикатор недосвідченості.

При вогнищевій пневмонії тіньові утворення частіше одного розміру, а їх зовнішні контури ніби «губляться» в оточуючій паренхімі. Вогнища середнього розміру - 5-8 мм - при туберкульозному запаленні за своєю структурою займають проміжне місце між дрібними (фіброзними) і великими (казеозними) тінеутвореннями. На противагу вогнищевій пневмонії, при якій вогнища завжди однотипні, у хворих із специфічним запаленням зустрічаються у більшості випадків усі три типи утворень або їх комбінації. Переважання дрібних і середніх вогнищ - свідчення позитивного перебігу захворювання, тобто одужання; переважання середніх і великих вогнищ, залежно від клінічного перебігу захворювання та даних бактеріології, може свідчити або про початок одужання, або про прогресування недуги. Найбільш об'єктивно про це можна говорити слідкуючи за динамікою рентгенологічних змін. Збільшується кількість дрібних та середніх вогнищ, особливо дрібних - ознака, що процес набув інволютивного характеру. Збільшується кількість середніх та великих вогнищ - процес еволюціонує і треба думати, що робити. Паралельно із цим вогнища при пневмонії вогнища не мають такої багатовимірної характеристики. При позитивному перебігу захворювання вони розсмоктуються, і досить швидко (3-4 тижні), а при негативному зливаються, поширюються. Інколи настає розпад, що проявляється рівнем у порожнині, а клінічно - значним виділенням харкотиння. При неопластичному процесі вогнищеве утворення або не змінюється у розмірі, або, залежно від терміну контролю, проявляється тенденція до його збільшення. Особливістю росту пухлин є апозиційний характер. Відразу наголосимо, що інколи злоякісна пухлина залишається без «руху» до 3-4 місяців, вводячи фахівців в оману своєю «відсутністю росту». Відсутність динаміки процесу, особливо коли утворення «одиноке» або має одного супутника,- показник негативний і швидше необхідно думати, що ми помилились на початку терапії, а зараз необхідно змінити діагноз і якомога швидше вдатися до лікувально-діагностичної торакотомії, оскільки наведена ознака - характерна риса злоякісного процесу.

Верхівковий непластичний процес двобічним не буває, якщо він, безумовно, не метастатичний.

Зазначимо, що метастатичні зміни частіше локалізуються у середніх чи нижніх легеневих полях. Це саме стосується і вогнищевої пневмонії. Частіше вона буває однобічною. Якщо ж зустрічається двобічна, то уражається верхівка однієї легені і нижні відділи іншої легені або лише нижні і середні поля. Зрозуміло, коли не стосується до септикопіємії, але тоді йдеться не про вогнищевий процес. Канцероматоз звичайно має двобічний характер, але знову ж таки мова йде про дисемінований процес, а не вогнищевий. Отже, коло процесів, з якими необхідно проводити диференціацію вогнищевих утворень, звужується, а, врахувавши анамнез життя та хвороби, за допомогою маніфестації процесу і його перебігу можна буде віднайти наріжні ознаки для верифікації вогнищевого туберкульозу.

При однобічному верхівковому процесі не можна забувати про еозинофільну пневмонію, частку непарної чи напівнепарної вени, бронхіоло альвеолярний рак та грибкові захворювання, особливо актиномікоз, артеріовенозні аневризми. Пам'ятаючи про цей ряд процесів, необхідно звернутись до підрозділів, що їх висвітлюють. Тримаючи у скарбниці своєї пам'яті перелічені патологічні процеси, лікар, зваживши на наведені нами вузлові діагностичні критерії, зможе розібратись сам і довести оточуючим свою правоту.