Основи та вибрані розділи онкології у хірургії

Разом із тим деякі із перелічених захворювань належать до облігатних передракових процесів, тобто таких, які обов'язково трансформуються у злоякісні. Ось тут можливості загальної системи медичного обслуговування населення щодо своєчасного вивчення і лікування таких захворювань необмежені. Існуюча система диспансеризації цьому сприяє. Хоча можна закинути і цій тезі: незважаючи на диспансеризацію, кількість хворих на злоякісні захворювання не зменшується, а збільшується. На нашу думку, контртезою є така: людство загалом, а люди зокрема, заплющивши очі, кинулись у чорторий цивілізації …, а у житті за все потрібно розраховуватись, оскільки Природа не вибачає зневажливого до неї ставлення. Та про це мова буде у розділі щодо профілактики злоякісних захворювань.

7. ВИДИ НОВОУТВОРЕНЬ

Вище ми встановили, що вплив тих чи інших канцерогенних факторів, незалежно від їх походження, здатний спричинити мутації клітин різних органів. Структурні чи функціональні порушення геному клітин утворюють новий їх тип, здатний до незалежного автономного росту. Ця риса при різних новоутвореннях проявляється з неоднаковою інтенсивністю. З огляду на «автономну неоднаковість» усі пухлини поділяють на доброякісні та злоякісні. Класифікація пухлин, окрім зазначеного, базується на морфологічному та клінічному принципах. Згідно з останнім такий поділ деякою мірою умовний, оскільки «доброякісна» у морфологічному плані пухлина, що розміщена у головному мозку, за рахунок її тиску на всі відділи останнього, у т. ч. і життєво важливі центри, дуже швидко може стати причиною смерті. Будь-яка доброякісна пухлина порожнистих органів черевної порожнини може спричинити непрохідність кишківника, що неминуче призводить до смертельного наслідку у разі запізнення з оперативним втручанням. Таких прикладів можна навести багато. Отже, клінічний перебіг будь-якого новоутворення значною мірою визначається не лише його морфологічною будовою, а й значною мірою його локалізацією.

Найбільш характерною особливістю доброякісних пухлин є їх схильність до обмеженого інкапсульованого росту. Доброякісні новоутворення (tumor benignus) отримали свої назви від тканин, з яких вони виникли, з додаванням суфікса "-ома" (від гр. "онкома" ? пухлина). Так, пухлину із жирової тканини називають ліпома, із м'язів - міома, із судин - ангіома, із нервів - невринома, із хряща - хондрома, із кісток ? остеома і т. ін. Поверхнево розміщені доброякісні новоутворення здебільшого мають кулясту форму з чіткою і рівною поверхнею; вони безболісні та рухливі, оскільки не пов'язані з оточувальними тканинами. Регіонарні до таких пухлин лімфатичні вузли не збільшені, якщо пухлина «не запалена» (не інфікована). Метастазів у доброякісних пухлин не буває.

Як правило доброякісні новоутворення за клітинною структурою мало чим відрізняються від тканини, з якої виникли. Ростуть вони звичайно повільно, роками, досягаючи інколи значних розмірів. Такий ріст отримав назву експансивного, оскільки пухлини не вростають у суміжні тканини і органи, а лише відтісняють їх. Такі пухлини мають капсулу різної товщини і, практично, не впливають на загальний стан організму. Клінічно у більшості випадків ці пухлини можуть проявлятися ознаками стиснення сусідніх порожнистих органів, великих судин чи нервів, що залежить від розміру пухлини. Після видалення вони, як правило, не дають рецидивів. Вище ми зауважили, що залежно від локалізації доброякісні новоутворення можуть поводити себе "не по?доброму", спричиняючи порушення функцій суміжних органів, інколи навіть загрожуючи життю при зміщенні та порушенні роботи органів середостіння, головного мозку, порожнистих органів, вен, аорти, спинного мозку.

Нерідко трапляються місцеводеструктивні пухлини, які за клітинними та морфологічними ознаками є доброякісними, але за особливостями інфільтративного росту та клінічним перебігом, що супроводжується частими рецидивами, більш подібні до злоякісних. Серед таких потрібно назвати десмоїдні фіброми (агресивний фіброматоз), які незалежно від розмірів новоутвору деякі автори називають фібросаркомою І стадії; фіброми носоглотки і міжм?язові ліпоми, що дифузно інфільтрують сусідні тканини, а при видаленні майже стовідсотково рецидивують; гігантоклітинні пухлини, гемангіоендотеліоми, аденоми бронхів та ін. Проте за морфологічною будовою вони все ж доброякісні, а клінічний перебіг, як виняток, відрізняється швидше «неприборканістю», ніж злоякісністю.

Особливе місце серед новоутворень займає "рак на місці" (cancerinsitu), про що ми говорили вище. На певному даному етапі воно перебуває у неінфільтруючій фазі розвитку як преінвазивний утвір і локалізується лише у межах слизової оболонки. Найчастіше така пухлина діагностується у ділянці шийки матки завдяки широкому застосуванню кольпоскопії.

Злоякісні пухлини (tumormalignum) поділяють на дві великі групи:

? епітеліальні пухлини, що розвиваються із залозистого чи покривного епітелію, ? рак (саnсеr, carcinoma);

? сполучнотканинні, абомезенхімальні, пухлини ? саркома (sarcoma). Серед останніх за походженням виділяють остеосаркоми, невросаркоми, ангіосаркоми та ін. До цих пухлин належать також хвороби кровотворних органів ? гемобластози: лейкози, Неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз.

Необхідно зазначити, що нерідко у практичній онкології для зручності терміном "рак" називають усі злоякісні пухлини незалежно від їх тканинного походження, що, безумовно, не є правильним. Макроскопічно, тобто візуально, ракові пухлини, як і саркоми, частіше бувають неправильної форми. Їх поверхня бугриста, на дотик - щільна. Вони мало або майже нерухливі, зрощені із сусідніми тканинами, мають посилено розвинені судини, легко кровоточать при дотику.

Для злоякісних пухлин характерні такі клінічні ознаки.

1 Швидкий ріст новоутворення внаслідок безконтрольного розмноження клітин.

2Відносна автономність росту, тобто незалежність розмноження клітин пухлини ? вони менше, ніж нормальні, реагують на фактори, які контролюють ріст тканини взагалі.

3 Анаплазія пухлин, абовтрата ними властивостей, що характерні для нормальних диференційованих клітин.

4 Інвазійний, тобто інфільтративний, ріст, завдяки чому пухлина проростає усі шари органа, у якому вона утворилися, і вростає у суміжні тканини, руйнуючи їх на різну глибину у вигляді інфільтратів, паростків, коренів чи тяжів, подібно до клішней рака, що й дало стародавнім лікарям привід назвати цю хворобу саме «рак». У зв'язку з переліченим визначити межі пухлини практично неможливо. Клінічно виділяють два типи росту таких пухлин: ендофітний, що може бути синонімом інфільтративний, при якому пухлина росте всередині органа чи у його стінці, та екзофітний ріст, за якого пухлина вростає у просвіт органа і має відносно чіткі краї. Звичайно такий тип пухлин метастазує значно пізніше. У зв'язку з вищезазначиним, для радикалізації втручання пухлини, особливо ендофітного характеру, видаляють блоком із частиною "нормальних" оточувальних тканин, а іноді навіть із декількома органами, ділянкою тіла чи кінцівкою.

5 Схильність до рецидивів. Останні найчастіше виникають при інфільтруючому рості новоутворень і наявності "розкиданих" комплексів клітин пухлини у здорових на перший погляд тканинах, які визначають шляхом цитологічного чи гістологічного досліджень, що, практично, здійснюється шляхом субопераційної (під час оперативного втручання) біопсії.

6 Здатність до метастазування. На перших етапах розвитку пухлина, про що йшла мова вище, завжди локалізована. З часом, через декілька тижнів місяців чи років, руйнуються базальні мембрани клітин і починається поширення процесу. Метастазування проходить у декілька етапів: а) відділення клітин від пухлини; б) проникнення цих клітин у лімфатичне або кров'яне русло; в) міграція та циркуляція клітин у лімфі та крові по всьому організму. У цей період багато клітинних комплексів внаслідок достатнього імунітету лізується й гине. Для тих клітин, що зберегли життєздатність, настає ще декілька етапів:

а)прилипання клітин до стінок судин, що відбувається частіше у лімфатичних вузлах;

б)утворення пухлинного ембола;

в) вихід клітин із судинного русла зовні;

г) утворення і розвиток метастатичного вузла.

Карциноми спочатку метастазують лімфогенно, пізніше ? гематогенно, саркоми ж із самого початку ?гематогенно. Метастази карцином здебільшого осідають у регіонарних лімфатичних вузлах, які є бар'єром на шляху поширення елементів пухлини. Це ? місцевопоширений процес. При появі віддалених лімфогенних метастазів, частіше у надключичній ділянці зліва (так званий метастаз Вірхова), або гематогенних метастазів у різних органах, говорять про фазу дисемінації пухлини, тобто про IV клінічну стадію процесу. Метастази рідко бувають поодинокі, частіше вони множинні. Клінічні спостереження свідчать, що існує деяка закономірність метастазування. Так, у кістки скелета метастазує здебільшого рак легень, нирок, передміхурової залози, молочної, щитоподібної та підшлункової залоз. Відомі дві форми метастазів у кістки: а) остеолітична, при якій виникає лізис (деструкція і дефект) ділянки кістки; б) остеобластична, при якій розвивається остеосклероз ділянок кісти. Відмічено також найбільш типову локалізацію метастазів у кістках: раку молочної залози ? у нижньогрудному та поперековому відділах хребта; в) раку передміхурової залози ? у кістках таза. Трубчасті кістки уражуються метастазами значно рідше.

Трапляються також метастази. Вони з'являються внаслідок перенесення клітин пухлини на здорові тканини під час операції ? своєрідне перевивання пухлини. У печінку і легені можуть метастазувати карциноми і саркоми різних локацій. У селезінці метастази, як і первинні пухлини, практично не трапляються. Воно й зрозуміло, оскільки селезінка є головним імунним органом.

Поряд з онкологією дорослих виникла і досить успішно розвивається самостійна дисципліна ? дитяча онкологія. Із загальною онкологією вона має багато спільного, їй властиві і деякі свої особливості. Серед них потрібно пам'ятати таке. Більшість пухлин у дітей має природжений характер. Про це свідчать випадки трансплацентарного бластомогенезу, тобто передачі пухлин через плаценту. Канцерогенний внутрішньоматковий ефект реалізується частіше на третьому триместрі вагітності. Велика небезпека виникнення уроджених пухлин зафіксована при опроміненні плода у першому триместрі. Подібні випадки траплялися навіть при одноразовому рентгенологічному обстеженні вагітних. Появу деяких пухлин можна пов'язати з вадами розвитку. Так, нефробластома частіше виникає при вадах розвитку нирки, а саме: подвоєній чи підковоподібній нирці.

У дитячому віці на відміну від дорослих значно більшу питому вагу займають доброякісні новоутворення.

У дітей візуальні пухлини, тобто такі, що трапляються у покривних шарах тіла, порівняно бувають рідко.

Типові пухлини дитячого віку локалізуються частіше у глибині тканини: пухлини головного мозку, заочеревинного простору і т. ін.

Для пухлин дитячого віку характерні вікові особливості розвитку пухлини ? піки. У перші 4 роки трапляється 50% пухлин, які бувають у дітей. До 3-річного віку спостерігаються ретинобластоми (пухлини сітківки ока), гепатобластоми (пухлини печінки), тератоми (змішані пухлини з різних тканин), нефробластоми (пухлини нирок), пухлини сечового міхура, яєчок, піхви. Після 10 років частіше бувають пухлини кісток, яєчників, лімфоми.

У дітей переважають гемобластози. Вони трапляються у половини хворих дітей на онкологічні процеси.

Структура пухлин у дітей і дорослих суттєво різниться. Так, дорослим хворим в основному властиві ракові пухлини, тоді як у дітей вони спостерігаються лише у 1% хворих. Для дитячого віку характерні мезенхімальні пухлини ? саркоми. З цього випливають й інші особливості дитячої онкології, а саме: а) діагностика ракових пухлин багатьох внутрішніх органів (бронхів, шлунково-кишкового і сечостатевого тракту та ін.), які завдяки розвитку ендоскопічної техніки стали візуальними, може бути достатньо ранньою і масовою. Виявити ж саркому у ранній фазі розвитку практично неможливо, швидше, це виняток; б) обсяг оперативних втручань при карциномах і саркомах значно відрізняється: видалення ракових пухлин супроводжуються широкими лімфаденектоміями з метастатичними вузлами, а при саркомах такі операції ? недоцільні.

Клінічний перебіг пухлин у дитячому організмі більш агресивний, оскільки генералізація процесу настає значно раніше. Пухлини у дитячому віці часто «приховуються» під різними «масками». Нерідко маніфестація захворювання, особливо при гемобластозах, може супроводжувати, або провокувати чи й імітувати будь-яку гостру інфекцію. З приводу «таких процесів» дитину помилково і тривало лікують, що призводить до задавненості.

Діагностика пухлин у дітей порівняно з дорослими хворими значно складніша: а) у малої дитини неможливо повною мірою з'ясувати скарги та початок захворювання; б) для повноцінного обстеження таких дітей нерідко потрібно застосовувати загальне знеболення, що дає можливість виконати у повному обсязі належні діагностичні маніпуляції.

Складнощі і труднощі лікування онкологічних хворих дитячого віку зумовлені: підвищеною небезпекою втрати крові, особливо у малюків; труднощами корекції гомеостазу у дитячому віці, порушеннями топографоанатомічних взаємовідносин з органами і магістральними судинами при великих пухлинах, комбінацією пухлин із вадами розвитку, які необхідно корегувати.

У дітей, порівняно з дорослими, обсяг операцій відносно маси їх тіла значно більший, а вони й травматичніші, оскільки видаляються пухлини більшого об'єму (печінки, нирок, заочеревинні та ін.).

Чутливість первинних пухлин і метастазів до хіміопроменевої терапії у дітей більш висока, ніж у дорослих. Тому навіть при дуже задавненому процесі у дитини таке лікування має сенс і його необхідно обов'язково проводити.

Наслідки і ускладнення променевої терапії у дітей і дорослих відрізняються: а) у дітей частіше і за менших доз виникають диспептичні явища, пригнічення гемопоезу та інше; б) опромінення у дітей зон росту кісток призводить до укорочення і атрофії кінцівок, деформації хребта; в) на місці опромінення у віддалений термін інколи можуть виникати органні чи неорганні вторинні пухлини.

У дитячій онкології нерідко спостерігаються випадки спонтанної регресії пухлин, а інколи вони трансформуються у доброякісний аналог, наприклад нейробластома - у гангліоневрому).

Терміни, що свідчать про вилікування хворих у дитячій і загальній онкології, різні. А саме: 2-річне виживання дітей без рецидиву і метастазів прирівнюється чи є ідентичним 5-річному виживанню у дорослих.

8. КЛАСИФІКАЦІЯ КЛІНІЧНИХ ГРУП ХВОРИХ НА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ

З метою диспансеризації хворих із передраковими захворюваннями і злоякісними пухлинами виділяють такі клінічні групи:

І-а група ? це пацієнти із захворюваннями, підозрілими на злоякісні новоутворення. Таких хворих певний час досконало обстежують, іноді повторно, після чого знімають з обліку або ж переводять у іншу диспансерну групу.

І-б група ? пацієнти на передпухлинні захворювання.

II група - це хворі на злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню: хіміотерапевтичному, променевому чи гормональному.

ІІ-а група ? хворі на злоякісні пухлини, які підлягають радикальному оперативному лікуванню.

III група ? хворі на злоякісні пухлини, які перенесли радикальне хірургічне, комбіноване чи комплексне лікування. Таких осіб вважають практично здоровими. Поява рецидиву або метастазів дає підставу перевести такого хворого в IIгрупу для проведення спеціального хіміотерапевтичного, променевого чи й комбінованого, а інколи навіть у групу ІІ-а для повторного оперативного радикального лікування чи у групу IV, якщо така терапія через поширеність процесу уже неможлива.

IV група ? це хворі на злоякісні пухлини, яким показане паліативне хірургічне чи симптоматичне комбіноване або комплексне лікування.

Читач повинен чітко засвоїти, що клінічна група у кожного хворого встановлюється залежно від його стану та етапу лікування, на якому він перебуває. Наприклад, під час профілактичного огляду запідозрено пухлину. Щоб хворий не «загубився», його беруть на диспансерний облік у групу І-а. Протягом 10?12 днів проводять повне клінічне, лабораторне та ендоскопічне обстеження. Якщо виявиться передрак, хворого переводять до групи І-б для проведення подальших етапів диспансеризації. При підтвердженні злоякісного новоутворення хворого переводять до груп ІІ-а, IIчи IV. Після оперативного лікування хворим групи ІІ-а змінюють диспансерну групу на ІІІ або ІV. Отже, клінічна група хворих ? це динамічний статистичний показник, який змінюється в процесі спостереження.

9. СТАДІЇ ПУХЛИН

Під стадією захворювання об'єктивно потрібно розуміти анатомічно ? просторове поширення процесу, яке об'єктивно встановлюється при клінічному, рентгенорадіологічному, ендоскопічному і лабораторному методах обстеження. Стадія процесу виставляється на підставі таких ознак: а) розміру пухлини чи ступеня ураження органа; б) проростання пухлини у суміжні органи; в) відсутності або наявності збільшених регіонарних чи лімфовузлів метастазів; г) наявності чи відсутності метастазів. Стадія хвороби ніколи не змінюється. Незалежно від методу лікування вона залишається тією, що була встановлена при виявленні новоутворення і підтверджена чи змінена під час операції, якщо та виконувалася.

Поряд із цим існує ще й таке морфологічне поняття, як «нульова» стадія. За своїм просторовим поширенням це передінвазивна карцинома (Са insitu). До неї відносять внутрішньоепітеліальний рак шийки матки та внутрішньопротокову карциному молочної залози.

За наведеними ознаками виділяють 4 стадії злоякісних пухлин.

При І стадії пухлина, як правило, не перевищує 3 см, метастазів немає.

При II стадії пухлина не більша від 5 см, проростає у глибокі шари стінки органів. Можуть бути поодинокі рухливі регіонарні метастази.

При Ш стадії новоутворення має такі характерні ознаки:

а) пухлина більша ніж 5 см, поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає у суміжні органи; можуть бути поодинокі регіонарні метастази, віддалених метастазів немає;б) незалежно від розмірів головної пухлини (велика чи мала) можливі множинні регіонарні метастази.

При IV стадії пухлина проростає в сусідні органи або виявляються віддалені лімфогенні чи гематогенні метастази незалежно від розмірів первинної пухлини. Наявність таких метастазів, якщо навіть не виявлена основна пухлина, дає підставу для визначення цієї ж стадії (ІV) поширеності процесу.

Необхідно зазначити, що уявлення про рухливість та проростання пухлини і наявність метастазів у лімфатичних вузлах ? критерій досить суб'єктивний. Тому для багатьох локалізацій новоутворень визначення стадії можливо лише під час хірургічного втручання, а нерідко ? вже після гістологічного дослідження пухлини і лімфатичних вузлів, яке потрібно виконувати не лише після оперативного втручання, а й під час останнього, що має назву субопераційної діагностики. Інколи лише вона дає змогу вирішувати питання про стадії і, відповідно, про обсяг оперативного втручання.

Розміри пухлини також не завжди можуть бути основним критерієм при визначенні її стадії. Для деяких локалізацій новоутворень важливими є ступінь звуження порожнистого органа (трахеї, бронхів, стравоходу), поширення вздовж нього і глибина інвазії та інфільтрації. Отже, розмір пухлини, проростання, наявність метастазів і навіть стадія ? поняття в онкології досить відносні. Наприклад, ПІ стадія раку шкіри нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота ? це пухлина у межах 3 см у діаметрі; ця ж стадія раку молочної залози та шлунка ? пухлина розміром 5 см і більше. Разом із тим саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см у діаметрі, належить до ІІ стадії. Проростання пухлини у суміжні органи і структури незалежно від розміру здебільшого характеризує IV стадію новоутворення. У той самий час необхідно враховувати характер структур, у які проросла пухлина, а саме: при проростанні новоутвору у плевру, перикард і діафрагму за можливості виконати їх резекцію ? пухлину відносять до III стадії; з іншого боку, при вростанні новоутвору у стравохід, аорту чи порожнисті вени фахівець вимушений констатувати IV стадію злоякісного процесу. Важливим є не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенного чи гематогенного поширення. Отже, стадія процесу і наявність метастазів в одних випадках визначають операбельність хворого, тобто суб'єктивно?об'єктивні показання до можливості застосування операції (рак легені з лімфовузлами у корені легені, саркома гомілки з метастазами у пахвинні лімфовузли і т. ін.). Якщо є периферійні метастази ? хворий вважається неоперабельним (рак шлунка за наявності Вірховського метастазу). При цьому обов'язково враховуються функціональні резерви хворого, які дають йому змогу перенести хірургічне втручання. З іншого боку, існує поняття резектабельності. Воно означає можливість операційної бригади (головним чином провідного хірурга клініки чи відділення) видалити пухлину з м'яких тканин чи клітковини (заочеревиний простір, середостіння) або виконати резекцію того чи іншого органа, особливо при проростанні пухлини у суміжні органи та судини за наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Таким чином, операбельність ? поняття більш суб'єктивне, а резектабельність ? більш об'єктивне, оскільки визначається вже під час операції. Разом із тим треба чітко засвоїти, що стадії онкологічного процесу і клінічні групи ? поняття не тотожні. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування нерідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим навіть із IV стадією новоутворення.

При злоякісних захворюваннях лімфатичної системи (лімфогранулематоз, Неходжкінські лімфоми) також виділяють 4 стадії. Але, на відміну від інших новоутворень, кожна стадія при цих процесах вміщує 2 підстадії. При підстадії А відсутні загальні симптоми. При підстадії Б має місце хоча б один із таких симптомів, як схуднення за останні 6 міс. на 10% маси тіла, температуру тіла вищу ніж 38 °С, нічний піт та ін.

Впродовж останнього десятиріччя наведені підстадії рекомендують доповнювати ще й ознаками біологічної активності пухлинного процесу. Так, при підстадії А немає активності. Підстадія Б має дві чи більше таких ознак активності: ШОЕ ? більша ніж 30 мм/год; фібриноген ? більший ніж 5 г/л; лейкоцити більші ніж 12х109/л; альбуміни - менші ніж 35%; б 2 - глобуліни - більші ніж 12% і та ін.

10. МІЖНАРОДНА АНАЛІТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ЗА СИСТЕМОЮ TNM

Міжнародна класифікація ТNМ (лат. Т?tumor; N? nodulus; М?metastasis) розроблена в 1953 році і постійно удосконалюється. Класифікація базується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного та лабораторного обстежень, які проведено до початку лікування. При цьому обов'язкова гістологічна верифікація процесу.

За допомогою даної класифікації можливі найбільш ефективний повноцінний обмін інформацією між лікарями і установами та ведення звітності і міжнародне спілкування. Загальним є те, що при Т1-Т2 завжди можлива радикальна операція. При ТЗ втручання можливе, але лише в комбінованому варіанті і з резекцією суміжних органів та структур. При Т4 таке втручання можливе лише інколи. Як правило, радикально пухлину

У даній класифікації символ «Т» означає розмір та місцеве поширення первинної пухлини і має певні відмінності для новоутворень різних органів. Сьогодні прийняті такі варіанти символу: ТХ, який означає відсутність належної кількості інформації для встановлення розмірів пухлини; Т0 ? первинна пухлина не виявлена; Тіs ? саnсег іnsitu («рак на місці»); Т 1-4 ? розміри пухлин і її поширеність.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій не завжди збігаються. Загальним є те що при Т1 - Т2 завжди можлива радикальна операція. При Т3 втручання можливе, але лише в комбінованому варіанті і часто з резекцією прилеглих органів та структур. При Т4 таке втручання можливе лише інколи. Як правило радикально пухлину при цьому видалити неможливо. За показаннями виконуються паліативні та симптоматичні операції з метою зменшення тиску на життєво важливі органи, судини, нервові утворення і т. ін.

Символ «N» означає стан регіонарних та юкстарегіонарних і більш віддалених лімфатичних вузлів. Юкстарегіонарні лімфовузли ? це суміжні з регіонарними групи лімфатичних вузлів, ? тобто наступний етап та колектор метастазування. Застосовуються такі значення символу: NХ - при цьому відсутні дані для визначення стану реґіонарних лімфовузлів; N0 ? ознак метастазів у лімфатичних вузлах немає, N1 ? метастази в регіонарних лімфатичних вузлах (І етап); N2 ? метастази в юкстарегіонарних лімфовузлах (П етап); N3 ? метастази у більш віддалених лімфатичних вузлах (III етап).

Символ "М" означає наявність віддалених метастазів і має такі характеристики: МХ ? даних про наявність віддалених метастазів недостатньо; М0 ? віддалені метастази не виявлені; МІ - мають місце віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, перикарду, у шкірі, м'яких тканинах та кістках). З точки зору лікувальної тактики виділяється МІа, що означає наявність віддалених ізольованих чи поодиноких метастазів, які можна видалити. МІб - наявність віддалених множинних метастази, які видалити неможливо.

Окрім наведеної класифікації, існує післяхірургічна або пагогістологічна класифікація - pТNМ. Дана класифікація передбачає відображення ступеня проростання стінки порожнистого органа. Так, при p1 рак інфільтрує лише слизову оболонку, при p2 пухлина проростає під слизовий шар,при pЗ має місце інфільтрація м'язової оболонки органа, при p4 пухлина проростає усі шари стінки органа, у тому числі і серозний, можливе поширення пухлини на дотичні органи.

Окрім цих критеріїв, використовуються також гістологічні висновки про ступінь диференційованості пухлин, що характеризує рівень анаплазії, або стан злоякісності. Для визначення цієї характеристики пухлин застосовується символ G з його різновидами: G1 ? аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин, G2 ? аденокарцинома із середнім ступенем диференціювання клітин, G3 ? аденокарцинома анапластичного характеру. Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають без перебільшення найбільш важливе прогностичне значення. Наприклад, після резекції шлунка з приводу раннього раку, що локалізується лише на слизовій оболонці, понад 5 років живе 100% оперованих; при проростанні пухлини у м'язовий шар протягом 5 років живе не більше ніж 70% хворих; при поширенні пухлини на серозну оболонку шлунка понад 5 років живе менше 20% оперованих. При анапластичних карциномах результати лікування значно гірші ніж при високодиференційованих пухлинах.

11. ДІАГНОСТИКА ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

11.1 Загальні питання діагностики онкологічних захворювань

Залежно від того, у якому з періодів розвитку злоякісного процесу діагностується пухлина, розрізняють такі рівні діагностики: надзвичайно рання, своєчасна і несвоєчасна (пізня).

Надзвичайно рання діагностика - це пренатальне розпізнавання пухлини. Воно можливе дуже рідко і трапляється при нефробластомах, нейробластомах та при деяких формах лейкозу, коли ще формула крові не зазнала змін, а у кістковому мозку виявляються характерні клітинні ознаки. Наприклад, при хронічних мієлолейкозах спостерігають зміни хромосомного складу ядра клітин - «філадельфійську хромосому». До цього ж рівня діагностики відносять встановлення пігментної ксеродерми, дерматозу Боуена та еритроплакії Кейра. Ці процеси розцінюють як своєрідну форму внутрішньоепітеліального раку.

Рання діагностика можлива при початкових стадіях процесу, коли вже нормальна клітина трансформувалася у ракову, але вона залишається рости в епітелії, не виходячи за межі базальної мембрани. Такий ріст називають внутрішньоепітеліальним (преінвазивним), а саму пухлину ? «рак на місці» ? cancerinsitu. Подібні пухлини не дають метастазів. Внаслідок адекватного лікування досягається повне виліковування у 97 - 98% хворих.

Своєчасна діагностика раку кваліфікується на стадіях Т1 - Т2. Вважається, що на цьому рівні діагностики у регіонарних, а подеколи і віддалених лімфовузлах у 15-30% хворих уже існують доклінічні метастази. Внаслідок цього повне виліковування таких хворих можливе лише у 70-85% хворих. Ураховуючи, що розмір пухлини на цьому рівні досягає декількох сантиметрів (2?5 см), треба розуміти, що на її ріст «пішло» декілька років, отже, для діагностики пухлини часу було цілком достатньо.

Несвоєчасною діагностикою раку називаємо таку, коли пухлина в усіх стадіях за символом «Т» поєднується з метастазами у регіонарні (N1, N2, N3) та віддалені (М1) лімфовузли.

Загалом діагностика пухлин поділяється на два етапи. На І етапі виконують первинну діагностику, тобто виявлення пухлини. Це завдання покладається на лікарів первинної медичної ланки (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, міська лікарня) та на лікарів-спеціалістів, до яких звернувся даний хворий, оскільки відчувши деякі розлади в організмі, хворий у більшості випадків «самотужки» вибирає фахівця, до якого, як йому здається, потрібно звернутись. Тому лікар будь-якого фаху повинен володіти знаннями, які б дозволили йому при першому ж огляді запідозрити злоякісний процес, якщо такий існує. Крім того, у будь-якого лікаря повинно бути відчуття онкологічної настороженості. Від неї нерідко залежить подальша доля хворого.

Поняття онкологічної настороженості включає:

– знання симптоматики ранніх стадій пухлини різних органів;

– знання передракових захворювань та методів їх діагностики і лікування;

– знання організаційної структури онкологічної допомоги і порядок направлення хворих за призначенням;

– особливості належного обстеження хворих із метою виключення раку;

– у складних випадках вважати за необхідне просити про допомогу більш досвідченого фахівця.

На IIетапі проводиться уточнювальна діагностика. Як правило, вона виконується у стаціонарі, де хворий проходить диференціальну діагностику і відповідне лікування. При цьому встановлюють характер пухлини і ступінь її поширення. Разом із тим проводиться морфологічна верифікація процесу і вивчається функціональний стан хворого. Та перш ніж вдатися до застосування складних, вартісних і не зовсім безпечних методів діагностики, у тому числі й агресивних, лікар зобов'язаний використати максимально можливо класичні методи обстеження. Сімейний анамнез може виявити несприятливий генетичний фон - пухлинні захворювання у кровних родичів. Професійний анамнез може встановити шкідливі умови виробництва, а анамнез життя - виявити затятого курця, що може «хронічну пневмонію» «перекваліфікувати» у пухлину легень.

Просте пальпаторне дослідження периферійних лімфовузлів чи ректальне дослідження може скерувати подальше дослідження більш цілеспрямовано.

Таким чином, пухлина може бути виявлена: а) при обстеженні осіб, які звернулися зі скаргами у поліклініку; б) на профілактичних оглядах; в) при спостереженні диспансерних груп населення (виразкова хвороба, хронічний гепатит і т. ін.); г) при обстеженні у стаціонарі з приводу інших хвороб; д) під час планових чи екстрених операцій; е) на аутопсії.

З клінічної точки зору розвиток злоякісних пухлин поділяють на три періоди: 1) передбластоматозний; 2) доклінічна пухлина; 3) пухлина з клінічними проявами. Кожний наступний період розвитку пухлини більш короткий, ніж попередній. Тривалість першого періоду може тягнутися багато років, а інколи - все життя, і пухлина не розвивається. Другий період - доклінічний рак - перебігає від появи перших ракових клітин до перших клінічних проявів захворювання. Він теж може тривати досить значний час. Так, дані експериментальної і клінічної онкології свідчать, що від першої ракової клітини до пухлини діаметром 1 см карцинома може рости декілька років. Відомо, що периферійна аденокарцинома легені до зазначеного розміру росте у середньому 3?4 роки, плоскоклітинний рак - 5?6 років, недиференційована карцинома ? 2?3 роки. Аденокарцинома молочної залози збільшується до 2 см у діаметрі за 3?4 роки. Встановлено, що темпи росту злоякісних пухлин прискорюються пропорційно збільшенню діаметра утворення. Третій період розвитку злоякісних пухлин - клінічний рак - тягнеться від появи перших клінічних ознак хвороби до фіналу життя хворого. Тривалість цього періоду найкоротша ? місяці і рідко роки.

Головним завданням сучасної онкології є розроблення шляхів і методів діагностики доклінічного малого раку. Це можливо за достатньої організаційної роботи при обстеженні всього населення регіону шляхом проведення профілактичних оглядів. Останні ділять на ряд видів, кожний з яких має свої завдання і використовує відповідні методи.

Індивідуальні профогляди. Кожний хворий, який звертається у поліклініку чи перебуває у стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен обстежуватися не менше одного разу на рік на предмет новоутворення. Таке обстеження включає мануальне вивчення молочних залоз. При підозрі на пухлину виконується мамографія, залежно від скарг ? відповідне гінекологічне обстеження. Обов'язково проводиться вивчення грудних залоз і у чоловіків. При ректальному дослідженні вивчається не лише пряма кишка, а й передміхурова залоза. Мануальне обстеження щитоподібної залози доповнюється за потреби - ультрасоноскопією та вивченням регіонарних лімфатичних вузлів. Проводиться уточнення існування пігментних чи гіперкератозних утворень шкіри та їх огляд.

Комплексні огляди. Проводять бригадою лікарів основних спеціальностей (терапевт, хірург, невропатолог) для виявлення захворювань взагалі, а поряд із цим і онкологічних. Оглядають при цьому усе населення чи всіх працюючих на підприємстві.

Цільові огляди проводять із метою виявлення заздалегідь визначених професійних хвороб. Скажімо, у робітників хімічної, особливо анілінової промисловості, - на можливості раку сечового міхура; на азбестових підприємствах - раку легень і плеври; на шахтах - різних хвороб легень і таке інше.

Двохетапні огляди. На першому з них під час проведення масових флюорографій та цитологічних досліджень різноманітних виділень виявляють осіб із підвищеним ризиком чи вже підозрою на захворювання. На другому етапі відібрані групи таких людей викликаються для обстеження більш детально уточнювальними методами: рентгенографія, томографія, КТ, ендоскопія. Проте потрібно зазначити, що через недосконалість організаційних форм таких профілактичних оглядів та недостатнє матеріальне забезпечення їх ефективність здебільшого незначна. На превеликий жаль, на подібних профоглядах виявляють менше 10% хворих із уперше виявленими злоякісними пухлинами.

Людей із високим ризиком на онкологічне захворювання потрібно обстежувати 2 рази на рік. Проте робити це потрібно не формально, а з високою професійною компетентністю. Оскільки від першого контакту хворого з лікарем, на чому ми наполягали вище, нерідко залежить доля хворого. З огляду на це наголошуємо, що у лікарів усіх клінічних спеціальностей повинна бути не лише висока онкологічна настороженість, а й відповідна професійна компетентність, що є підґрунтям своєчасної діагностики клінічного раку.

До поняття «професійної компетентності» відносимо таке:

- уміння лікаря зосередитися на неквапливому зібранні анамнезу і ретельному виявленні скарг незалежно від свого фаху. При цьому звертають особливу увагу на втраті у хворого зацікавленості до захоплень у минулому, появу байдужого ставлення до роботи, апатію до родинних зв'язків, невмотивовану зміну чи зміни настрою, ранню або підвищену втому, необґрунтовану відразу до куріння чи якоїсь їжі (м'ясо, риба і т. ін.), відразу до якихось запахів, втрату маси тіла, появу нетипових виділень (мокротиння із запахом, з кров'ю, зі сторонніми домішками, крові у сечі чи у калі, виділення крові із статевих органів і та ін.); порушення прохідності через природні канали та отвори (порушення ковтання, затримка або «застрявання» за грудниною твердої їжі, відригування, здуття або бурчання у животі та болі при цьому, порушення випорожнення кишечника, порушення сечовиділення і т. ін.); зміну форми, кольору чи розміру утворів, що до цього існували на шкірі чи слизових оболонках, або появу таких, зміну скарг при хворобах, від яких хворий лікувався раніше. Разом із тим лікар мусить виявити усі шкідливі звички у минулому та на даний час (паління, жування тютюну, вживання дуже гарячої страви - «прямо з вогню» і т. ін.). Вивчаючи анамнез життя, потрібно уточнити усі хвороби, на які страждали чи страждають найближчі кровні родичі (батьки, їх сестри та брати, власні брати і сестри). Якщо хтось із найближчих родичів помер, потрібно з'ясувати, від яких саме захворювань.

11.2 Групи ризику на онкологічні захворювання

онкологія хірургія злоякісний діагностика

Дуже важливими є уміння лікаря уважно обстежувати кожного хворого, який звернувся з будь-якого приводу, незалежно від свого фаху з метою виявлення можливого онкологічного захворювання; достатнє орієнтування у загальній онкології і знання лікарями будь-якого фаху «своїх» груп онкологічного ризику.

До хворих, які підлягають спостереженню у терапевта, відносять такі групи:

– хронічний необструктивний бронхіт із частими загостреннями;

– задавнену пневмонію;

– виразкову хворобу із частими загостреннями чи ускладненнями;

– атрофічний гастрит;

– сімейний поліпоз товстого кишечника, синдром Гартнера, синдром Пейтца?Егерса, синдром Турко;

– поліпи шлунка, поліпоз шлунка чи кишечника;

– хронічний коліт із частими загостреннями;

– неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона;

– ахалазію, лейкоплакію стравоходу, рубцеву стриктуру стравоходу.

Групи ризику, що підлягають спостереженню у ендокринолога.

– дифузний токсичний зоб;

– аутоімунний тиреоїдит;

– вузловий тиреоїдний зоб;

– множинний ендокринний аденоматоз, тип І;

– множинний ендокринний аденоматоз, тип ІІ і тип ІІІ (синдром невром слизових оболонок).

– синдром Тернера, синдром тестикулярної фемінізації;

– гіполютеїнові дисфункції яєчників.

Групи ризику, що підлягають спостереженню у гематолога:

– гострі лейкози;

– мієлолейкоз хронічний;

– лімфолейкоз хронічний;

– мієломна хвороба;

– остеомієлолейкоз;

– гіпопластична анемія;

– лімфаденопатія.

Групи ризику, що підлягають спостереженню у невропатолога:

– радикулопатії (шийні, грудні, попереково-крижові) після гострого нападу з тимчасовою втратою працездатності, з частими загостреннями, із задавненим загостренням;

– нейрофіброматоз;

– атаксія - телеангіектазія.

Групи ризику, що підлягають спостереженню у хірурга:

– дифузний поліпоз товстої кишки (після оперативного втручання), множинні поліпи і тубулярно-ворсинчасті аденоми, поодинокі тубулярні аденоми;

– поодинокі поліпи товстої кишки розміром не менше 4 мм, що не підлягають оперативному втручанню;

– фіброзно-кістозна мастопатія (фіброаденоматоз або дисгормональні дисплазії);

– фіброаденома молочної залози;

– внутрішньопротокові папіломи молочної залози.

Групи ризику, що підлягають спостереженню в уролога:

– аденома передміхурової залози;

– хронічний простатит;

– папілома, поліпи сечового міхура і уретри;

– лейкоплакія, лейкокератоз, папіломи статевого члена.

Групи ризику для спостереження травматолога-ортопеда:

– стан після оперативного втручання на кістково-суглобовому апараті у зв'язку з пухлинним чи системним ураженням.

Групи ризику для спостереження у стоматолога:

– лейкоплакії;

– червоний плескатий лишай;

– абразивний хейліт Манганотті;

– кератоакантома, або шкірний ріг;

– папіломатоз порожнини рота;

– стан після операції з приводу доброякісних утворень кісток щелепно-лицевої зони;

– променеві ураження кісток і м'яких тканин щелепно-лицевої зони.

Групи ризику для спостереження у дерматолога:

– дерматоміозит;

– баланопостит, крауроз;

– невуси (судинні, пігментні);

– пігментна ксеродерма;

– синдром множинних родимок.

Групи ризику для спостереження у гінеколога:

– ерозія шийки матки;

– ектропіон;

– поліпи шийки матки і ендометрія;

– ендометріоз;

– кондиломи шийки матки;

– дискератози шийки матки (лейкоплакія, крауроз);

– гіперплазія ендометрія;

– аденоматоз;

– дисплазія епітелію шийки матки І?ІІ ступенів.

Під час проведення обстеження будь-якого хворого, крім знань вищенаведених груп ризику, лікар повинен бути озброєним знаннями паранеопластичних симптомів та їх варіантів і особливостей перебігу злоякісних пухлин на різних стадіях.

Вище зазначалося, що сукупна дія різних продуктів життєдіяльності пухлин на організм є причиною появи паранеобластичних ознак. У якій би галузі медицини лікар не працював, він повинен добре їх знати і уміти застосовувати ці знання на практиці.

При непереборних труднощах у діагностиці будь-якого захворювання лікар насамперед мусить подумати про можливість саме такого перебігу новоутворення чи проявів його ускладнень.

Хворого з підозрою на рак потрібно дообстежити у короткий термін (не більше 10 діб) і направити до відповідного онкологічного етапу: до районного хірурга, міського хірурга, у міський онкодиспансер, обласний онкодиспансер.

Відсутність онкологічної настороженості у лікарів загальної мережі лікувально-профілактичних закладів призводить до лікарських помилок, які у 40?45% хворих, а в онкопедіатрії навіть у 80?85% стають головною причиною задавненості злоякісних пухлин.

Крім помилок, які випливають через невиконання перелічених правил та алгоритму діагностики злоякісних пухлин, до несвоєчасного виявлення раку призводять тактичні помилки, а саме: а) тривале спостереження хронічних запальних процесів без верифікації діагнозу; б) проведення неадекватного чи протипоказаного лікування (фізіотерапевтичні і теплові процедури та ін.).

При обстеженні дітей спочатку збирають віддалений анамнез. Уточнюють вік батьків і професійні шкідливості, що діяли на них до зачаття цієї дитини та в період вагітності; наявність викиднів у даній сім'ї та пороків розвитку, а також наявність дітей, які хворіли на злоякісні пухлини. Після цього вивчають скарги, початок і перебіг захворювання у даної дитини. Відомо, що багато ознак з'являються поволі і на них батьки не завжди звертають увагу. Інколи вони згадують, що декілька тижнів чи місяців тому змінилася поведінка дитини: вона стала неуважною, роздратованою, вередливою, плаксивою, перестала цікавитися іграшками, грати в улюблені ігри; школяр неохоче виконує завдання, які раніше робив із задоволенням; з'явилася безпричинна втома, дитина почала частіше прагнути відпочити, у неї знизився апетит, з'явилися диспептичні явища. Якщо наведене проходить швидко, батьки часто на це не звертають увагу або «лікують» дитину самостійно.

Сукупність наведених ознак, що нерідко спостерігаються і при інших гострих чи хронічних захворюваннях, але, як правило, завжди супроводжують злоякісні пухлини, і складає клінічний «симптомокомплекс злоякісних новоутворень». Завдання лікаря - не залишити без уваги нез'ясовані чи незрозумілі скарги та симптоми і дати їм правильне трактування, виявити причину появи таких симптомів. Доки це не буде зроблено, лікар не має морального права відкинути гіпотезу про злоякісну пухлину.

11.3 Об'єктивне обстеження хворих на онкологічні захворювання

Проводячи об'єктивне обстеження, застосовують ті самі методи, що й при інших хворобах різноманітної локалізації. Вже зовнішній огляд може дати надзвичайно багато. Відомо, що онкологічні хворі у більшості випадків мають зменшену масу тіла, шкіра у них бліда із землистим відтінком, що створює враження виснаженості. Найчастіше ці ознаки бувають більш характерними для задавнених пухлин шлунково-кишкового тракту. Але такий вигляд можуть мати хворі і при невеликих операбельних пухлинах, ускладнених вторинною анемією внаслідок повторних кровотеч, непрохідності і т. п. З огляду на це вважати хворих у подібному стані заздалегідь неоперабельними ? груба помилка. І, навпаки, немало хворих із дуже задавненим процесом мають зовнішній вигляд здорової людини. Усе ж зверніть увагу на блідо-сіре чоло і «погаслі», «затягнені туманом» очі, вам усе стане зрозумілим, особливо коли згадаєте «малі» симптоми злоякісних новоутворень та паранеопластичні прояви.

При пухлинах зовнішньої локалізації діагноз можна поставити уже при огляді пацієнта. Прикладом може бути невеликий, частіше на шкірі обличчя, білуватий вузлик із виразкою у центрі - базаліома шкіри - базальноклітинний рак; наявність тріщини, кровоточивості, мокнення або поява вузла на «невусі» (пігментна пляма, родимка) ? характерні ознаки меланобластоми; наявність на шкірі крововиливів різноманітного характеру (від екхімозів до петехій) на тлі характерної блідості шкіри спостерігаються при лейкозах; крововиливи навколо очей та вузли у лобній чи волосяній частинах голови трапляються при нейробластомі у дітей; симптом «лимонної шкірки» над пухлиною у молочній залозі ? ознака раку молочної залози; кульгавість, потовщення і деформація нижньої кінцівки, обмеження рухів у суглобі -- ознака пухлини кісток і м'яких тканин; деформовані живіт або крижово-куприкова ділянка трапляються при пухлинах черевної порожнини, заочеревинного простору або малої миски; деформована вузлами шия «ніби картопля у вузлику» - ознака лімфогранулематозу . Нерідко привертають до себе увагу значно розвинена сітка кровоносних судин якоїсь частини тіла (шкіри), пастозність чи набряк якоїсь ділянки тіла, що спостерігаються регіонально до пухлини і характеризують порушення відтоку крові чи лімфи за рахунок тромбозу чи механічного здавлення цих судин. Це все перші ознаки, на яких лікар зобов'язаний зосередити увагу. Надзвичайно важливе значення має пальпація, але вже студент, інтерн, а далі - лікар повинні пам'ятати, що пальпація пухлини повинна бути достатньо ніжною, самими кінчиками пальців, це попереджує перш за все її механічну травму і, зрозуміло, стимуляцію росту. Окрім того груба пальпація сприяє надходженню елементів пухлини у лімфу і кров, що провокує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити планомірно: голова, завушні ділянки, задні та бічні шийні, підщелепні зони та підборіддя, зону щитоподібної залози, над? і підключичні ділянки, молочна (грудна) залоза клітка і т. ін. З особливою увагою необхідно вивчити стан лімфатичних вузлів усіх ділянок тіла, що доступні для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної лімфотечії: для нижніх кінцівок і прямої кишки - пахвинні та клубові вузли; для верхніх кінцівок - ліктьові, пахвові та шийні; для молочної і грудної залоз - пахвові, під- і надключичні; для голови - підщелепні та шийні. Особливо уважно потрібно прощупати ділянку у куті між ключицею і кивальним м'язом зліва, що є типовою локалізацією метастазування пухлин черевної порожнини, середостіння верхньої частки лівої легені, молочної та грудної залоз. Відсів метастазів у цю ділянку ? вузол Вірхова: його виявлення свідчить про IVстадію зазначених вище процесів. Типовим місцем метастазування раку нижньої частки зліва та правобічного легеневого процесу бувають лімфовузли правої надключичної ділянки. Інколи у цю зону метастазують пухлини середостіння і черевної порожнини. Уражені метастазами лімфатичні вузли завжди збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, круглі, інколи (дуже рідко) спаяні між собою у конгломерати, що відносно добре зміщуються.

Пальпація живота є найбільш простим, але дуже важливим за інформативністю методом. Пальпувати живіт можна у кожного пацієнта, у тому числі й у дитини, яка плаче, використовуючи при цьому паузи між вдихом і видихом. Найголовніше під час дослідження живота виключити наявність асциту і з'ясувати стан печінки, у якій дуже часто локалізуються метастази. Уражена метастазами печінка збільшена, щільна, горбкувата, із заокругленим краєм. У дітей, окрім печінки і селезінки, необхідно пропальпувати ділянки нирок і паравертебральну зону. Останні є найбільш частими локалізаціями метастазів нефробластоми і нейробластоми. У дітей при сумнівних результатах доцільно провести пальпацію живота під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное впродовж 3?4 хв проводиться штучна вентиляція легень і одночасно виконується пальпація усіх ділянок живота і заочеревинного простору. Крім того, за необхідності, у цей час використовують різні діагностичні маніпуляції: пункції, катетеризації і т. ін.

При підозрі на пухлину черевної порожнини та миски обов'язковим і незамінним є бімануальне дослідження через черевну стінку і піхву, через черевну стінку і пряму кишку . При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол-інфільтрат у зоні міхурово-прямокишкової очеревини (метастаз Шніцлера). Останній є результатом ретроградного метастазування при пухлинах шлунка внаслідок порушення нормальної течії лімфи. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінекологічне дослідження.

Нерідко пальпація дає можливість визначити розміри, форму, характер поверхні, консистенцію, болючість, рухливість та відношення пухлини до суміжних органів і тканин. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації та стадії процесу. Необхідно підкреслити, що в онкологічній практиці симптом «рухливості пухлини» прийнято вважати вирішальним у визначенні її характеру: рухлива пухлина - ознака її доброякісності, нерухлива - ознака злоякісності. Але на практиці це підтверджується не завжди. Злоякісні пухлини черевних органів порівняно тривалий час залишаються рухливими, а їх нерухливість, швидше, свідчить про зрощення пухлин із суміжними тканинами й органами. Пухлини заочеревинного простору і порожнини миски як доброякісні, так і злоякісні, як правило, нерухливі. Однак хворі з подібними процесами, за невеликим винятком, бувають операбельними і резектабельними. Відмова їм в операції на підставі симптому «нерухливості пухлини» - серйозна тактична помилка. Отже, інтерпретація названого симптому повинна бути дуже зваженою і продуманою.

Перкусія й аускультація грудної клітки проводяться за стандартними методиками. Ми на них не зупиняємося лише тому, що вони досить детально висвітлені у наших попередніх працях.

11.4 Додаткові методи обстеження хворих на онкологічні захворювання

Із першої групи методів дослідження (загальноприйняті) найбільше значення мають: клінічні дослідження крові - особлива увага приділяється анемії, відхиленням від усереднених значень окремих фракцій лейкоцитів, тромбоцитів, прискоренням ШЗЕ. При біохімічному дослідженні крові надається значення рівню білка та співвідношенню альбумінів і глобулінів, вмісту фібриногену. При дослідженні сечі приділяють увагу появі у ній еритроцитів. При копрологічних дослідженнях звертають увагу на виявлення у калі крові, неперевареної їжі, жиру і т. ін. Досліджуючи мокротиння, звертають увагу на наявність у ньому еритроцитів та клітин злоякісного новоутворення. За результатами досліджень шлункового соку звертають увагу на рівень його кислотності; при дослідженні спинномозкової рідини - на рівень у ній білка, появу еритроцитів і т. ін.

...