Основи та вибрані розділи онкології у хірургії

Одночасне застосування кількох протипухлинних препаратів значно ефективніше, ніж одного препарату. Проте відповідно зростає і токсичність терапії.

Таким чином, за чутливістю до хіміопрепаратів пухлини поділяють на: 1) високочутливі (лейкози, лімфоми, саркома Юінга); 2) відносно чутливі (рак яєчників, рак молочної залози, дрібноклітинний рак легень, саркома м'яких тканин); 3) відносно резистентні (рак шлунка, товстої і прямої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми); 4) резистентні (рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози).

З огляду на зазначене хіміотерапія проводиться як комбінована. Звичайно одночасно чи послідовно застосовується кілька цитостатиків, але кожний із них повинен бути активним стосовно даної локалізації і даної морфологічної будови пухлини. Разом із тим вони повинні мати різний спектр токсичної дії.

Хіміотерапію проводять цикловими інтермітивними способами. Курси лікування повторюють через певні проміжки часу, дочекавшись відновлення тих чи інших пошкоджень у нормальних тканинах.

Лікування при курсовому способі проводять без перерви до появи побічної дії препаратів.

При обох способах лікування серед побічних негативних впливів, які вимагають негайного припинення лікування, є пригнічення гемопоезу до кількості лейкоцитів у периферійній крові 2,0х109/л, тромбоцитів - до 75х109/л, еритроцитів - до 2,0х1012/л. При дещо меншому зменшенні цих показників дозу цитостатиків доводять до 50% початкової.

Залежно від виду пухлини, її стадії та локалізації існують такі способи хіміотерапії: системна, регіонарна і локальна. Системне введення препаратів розраховане на загальну їх дію і забезпечується пероральним та парентеральним введенням (підшкірним, внутрішньом?язовим, внутрішньовенним, ректальним). Регіонарне введення реалізується створенням високих концентрацій у судинах, що входять до пухлини чи органа, у якому локалізується новоутворення. Частіше такий спосіб застосовується при розміщенні пухлини на верхній чи нижній кінцівці, на верхній щелепі, обличчі, носі чи придаткових пазухах носа. При цьому препарат вводять у лицеву артерію. Локальне введення застосовують для безпосередньої дії на пухлину при її поверхневому розміщенні чи введенні у серозні порожнини за наявності в них ракового випоту (плевральна та черевна порожнини), сечовий міхур та ін. Хіміопрепарати при цьому застосовуються у спеціальних медикаментозних формах (мазі, лініменти, розчини).

Беручи до уваги показання та мету, виділяють такі види хіміотерапії:

? ад'ювантну. Застосовується після радикальних хірургічних втручань для ліквідації можливих метастазів пухлини та як допоміжний засіб знешкодження ракових пухлин, що залишилися в зоні операції або «відсіялися» течією крові чи лімфи. Застосовується ад'ювантна хіміотерапія при пухлинах Вільмса, деяких саркомах у дітей, остеосаркомі, раку молочної залози, раку шлунка;

– неоад'ювантну. Застосовується перед оперативним втручанням для зменшення активності пухлини, що дає можливість запобігти «розсіюванню» її клітин під час оперативного втручання та метастазування. Зменшення розмірів новоутворення водночас зменшує травматичність втручання і все, що з цим пов'язане. Віддалені п'ятирічні результати із застосуванням неоад'ювантної хіміотерапії є кращими, ніж комбінації радикальних операцій з ад'ювантною терапією;

– консолідуючу (підтримуючу). Проводять після основного курсу для профілактики рецидиву хвороби. Найчастіше вона застосовується при лейкозах і лімфогранулематозі.

Найближчі ускладнення хіміотерапії (пригнічення кісткового мозку, неврологічні порушення, диспепсія, токсичні ураження внутрішніх органів) розвиваються впродовж першого тижня після її закінчення.

Віддалені ускладнення стосуються кровотворних органів (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) і розвиваються за декілька тижнів після закінчення хіміотерапії. Відомі токсичні прояви з боку легень (пневмосклероз), середостіння (фіброзний медіастиніт), з боку серця (порушення метаболізму, скорочувальної його функції, що призводить до зниження артеріального тиску, тахіаритмій, міокардитів, перикардитів, інфарктів і т. п.), шлунково-кишкового тракту (стоматит, гастрит, ентерит, коліт), сечовидільної системи (нефрит, цистит), шкіри (еритема, гіперпігментація, гіперкератоз, алопеція).

Крім описаних ускладнень, після хіміотерапії бувають флебіти, тромбофлебіти та підшкірні некрози.

За рекомендаціями ВООЗ, виділяють чотири ступені локального ефекту після хіміотерапії солідних форм злоякісних пухлин:

1) повну регресію, що супроводжується розсмоктуванням утворів, що існували;

2) часткову регресію, при якій спостерігається зменшення розмірів усіх утворів, що об'єктивно існували, до 50% і більше;

3) стабілізація процесу, що означає зменшення утворів, що об'єктивно існували, менше ніж на 50% або збільшення утворів не більше ніж на 25%;

4) прогресування новоутворення, при якому має місце збільшення пухлин, що існували, на 25% і більше або поява нових.

Оскільки сучасним протипухлинним препаратам властиві обмежена вибіркова дія та дуже низький терапевтичний індекс, що не перевищує 5, їм усім притаманна різноманітна токсична дія. Остання, крім місцевих проявів, спричиняє і загальну дію. За частотою і значенням на першому місці знаходиться мієлодепресія. Вона проявляється лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією і гіпоплазією аж до аплазії кісткового мозку. Найбільш стійким до цитостатиків є червоний паросток кровотворення. Проте потрібно пам'ятати, що він (червоний паросток) страждає і від токсичної дії злоякісних пухлин. Ось тут повинно проявитись уміння лікаря клінічно мислити і провести якісну диференціальну діагностику між пухлинною анемією і анемією, що зумовлена цитостатичною терапією. Констатація депресії еритропоезу за відсутності кровотечі - серйозний сигнал небезпеки аплазії кровотворення, що є смертельною небезпекою для таких хворих. Зменшення лейкоцитів до 3,0х109/л, а тромбоцитів - до 90х109/л ? показання до зменшення разової дози цитостатиків на 50%. Зменшення лейкоцитів до 2,0х109/л, тромбоцитів - до 75х109/л, еритроцитів - до 2,0х1012/л ? сигнал для негайного призупинення хіміотерапії.

При перших ознаках запальних процесів на тлі хіміотерапії у вигляді температури тіла вище за 38 °С, кашлю, нежитю, пітливості, затримках у випорожненнях, печії при сечовипусканні, спонтанних підшкірних крововиливах, кровоточивості із носа, ясен, травного каналу, сечовидільних шляхів необхідно терміново застосувати антибіотики широкого спектра дії.

На другому за частотою місці серед ускладнень цитостатичної терапії є диспептичний синдром, а саме: анорексія, нудота, блювання, діарея.

Нерідко хіміотерапія ускладнюється ураженням слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, серед яких превалює стоматит від афтозного до виразкового. У тяжких випадках уражаються стравохід, шлунок, тонкий і товстий кишечник.

Нерідко токсична дія хіміопрепаратів спрямовується на печінку, що проявляється зміною білірубіну, трансаміназ, фосфатази. Токсична дія на нирки визначається за сечовиною, креатиніном, протеїнурією, гематурією.

Більшість цитостатичних препаратів пригнічують репродуктивну функцію у чоловіків і жінок. Хоча ці зміни й зворотні, для нормалізації функцій потрібно багато часу.

Найбільш емоційно несприятливим ускладненням є випадання волосся - алопеція.

16. ГОРМОНОТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ

На сьогодні встановлено, що значна частина органів має чутливі рецептори до тих чи інших гормонів. Завдяки цим рецепторам гормони діють на весь організм людини, змінюючи функції різних систем. Виявити наявність гормоночутливих рецепторів вдається за допомогою імуногістологічних та імуноцитологічних досліджень. При цьому встановлюють не лише наявність таких рецепторів, а й їх кількість. Перелічене характеризує «гормональний статус» людини. Окрім того встановлено, що гормони можуть продукувати не лише ендокринні органи, а й інші тканини організму. Більше того, встановлено, що й деякі пухлини здатні до такої продукції.

З огляду на перелічене, враховуючи відношення деяких новоутворень до гормонів, розрізняють гормонозумовлені, гормоноактивні та гормонозалежні пухлини.

До гормонозумовлених пухлин відносять ті, у патогенезі яких провідну роль відіграє порушення гормональної рівноваги в організмі. Прикладом може бути рак молочної залози, в основі розвитку якого є порушення функції яєчників або щитоподібної залози.

До гормонозалежних пухлин відносять ті, які для свого розвитку потребують якогось визначеного гормонального впливу. За умов гальмування виділення гормонів чи повного припинення виділення гормонів, що впливають на процес проліферації у гормонозалежних органах, спостерігається припинення росту пухлин. До гормонозалежних пухлин відносять частину новоутворень молочної залози, новоутворень яєчників і яєчок, передміхурової залози, щитоподібної залози, нирок, матки.

До гормоноактивних новоутворень відносять пухлини, які самі продукують гормони, тим самим впливаючи на різні органи і системи та провокуючи клінічні прояви, які відносяться до паранеопластичних. До таких пухлин відносять карциноїд легень, карциноїд кишківника, пухлини гіпофіза, надниркових залоз тощо.

Установлено, що існують рецепторочутливі клітини до естрогенів ? естроген-рецептори, рецепторочутливі клітини до прогестерону ? прогестерон-рецептори. Доведено, що одні й ті самі пухлини у різних хворих містять неоднакову кількість рецепторочутливих клітин до тих самих гормонів. Залежно від кількості останніх можуть призначатися ті чи інші гормональні чи антигормональні препарати.

За своїми методами гормонотерапію поділяють на аблативну і адитивну. Під аблативною гормонотерапією розуміють хірургічне виключення функції відповідних залоз внутрішньої секреції. Наприклад, при раку молочної залози і ендометрія виконують оваріоектомію; при раку передміхурової залози ? орхектомію. Цієї ж мети можна досягти і шляхом променевої кастрації.

Установлено, що оваріоектомія у репродуктивному віці дає ефект у 32% хворих, а при естрогенпозитивному раку молочної залози ? у 57% осіб. У хворих віком до 35 років ефект лікування значно гірший. Орхектомія дає позитивний ефект у 35?45 % хворих на рак передміхурової залози, але ця операція відчутно погіршує якість життя хворого.

Під адитивною гормонотерапією розуміють застосування конкуруючих гормонів. Наприклад, при новоутвореннях, пов'язаних із жіночою статевою системою (рак молочної залози та ендометрія), призначають андрогени; при раку передміхурової залози ? естрогени.

Застосовуючи гормонотерапію хворим жіночої статі, терапевт-онколог перш за все повинен керуватися віком хворої, її менструальним статусом, стадією захворювання, наявністю метастазів і, що особливо важливо, рецептороналежністю клітин пухлини.

Вивчивши чутливість пухлини до тих чи інших гормонів, призначається відповідна терапія. За наявності високого вмісту позитивних рецепторів до естрогенів і прогестерону при раку молочної залози від гормонотерапії естрогенами позитивний ефект досягається у 73%?79% хворих з тривалістю ремісії до 12?18 місяців, а у окремих пацієнток ? до 3?10 років. Після проведеного курсу терапії лікувальний ефект розвивається через декілька тижнів, а якщо вже є метастази, то значно пізніше, через 2?3 місяці. Значно кращий ефект досягається у хворих у післяменопаузний чи передменопаузний період. При невідомому рецепторному статусі пухлини позитивний ефект значно нижчий ? у 62?70% хворих. У репродуктивний період лікування ефект досягає лише 31%. Разом із тим, якщо вдається досягти хоча б такого результату, до гормонотерапії може бути додана оваріоектомія, що суттєво підвищує остаточний ефект лікування.

Крім чутливості ракових клітин до гормонів, при проведенні гормонотерапії має значення рівень диференціації пухлини: чим вона вища, тим кращий лікувальний ефект.

При раку передміхурової залози, окрім естрогенів, застосовують антиандрогени. Останні класифікують на антиандрогени простої і подвійної дії. Антиандрогени простої дії мають лише периферійну дію, тобто блокують андрогенні рецептори у клітинах передміхурової залози. До таких препаратів належать флутамід та анандрон. Препарати подвійної дії (ципротерон ацетат ? андрокур), окрім наведеного вище ефекту, через супресію гіпофізарних гонадотропних гормонів зменшують синтез тестостерону та естрадіолу на 90 %. Як розуміє читач, застосування цього препарату на сьогодні є альтернативою орхектомії.

З антиестрогенів широко застосовується тамоксифен, який має найкращий ефект у період післяменопаузи. Нарешті, відомо, що естрогени утворюються не лише у яєчниках, а й у жировій та м'язовій тканинах, у печінці і надниркових залозах. Ресинтез естрогенів відбувається із андростендіону шляхом ароматазної реакції. Отже, інгібіція ароматази сприяє зменшенню синтезу естрону і естрадіолу у пацієнток після оваріоектомії чи у період післяменопаузи. Саме у ці періоди і рекомендується призначення інгібіторів ароматази. Найкращим їх представником є аміноглютетимід, летрозол і анастразол. Разом із тим треба відзначити, що ця група препаратів гірше переноситься, ніж антигормони типу тамоксифену, але краще, ніж естрогени і андрогени.

Ураховуючи наведене вище, можна з упевненістю засвідчити, що гормонотерапія сьогодні є перспективним методом лікування значної кількості злоякісних новоутворень. Найширше використовуються для лікування раку антиестрогени типу тамоксифену, тореміфену. Підраховано, що їх щороку приймає понад 1 млн жінок в усьому світі, оскільки побічні ефекти цих препаратів незначні. Найсерйознішими з них є ризик тромбоутворення та канцерогенний вплив на ендометрій.

Антиандрогени нестероїдного характеру (флутамід, бікалутамід) та стероїдного (ципротерону ацетат) застосовують при паліативній терапії раку передміхурової залози.

Інгібітори ароматази, зменшуючи утворення в організмі естрогенів з їхніх попередників у жировій тканині, м'язах, печінці, пухлинах, усе ширше застосовують при паліативній гормонотерапії раку молочної залози. До цих препаратів відносять аміноглютетимід, летрозол, анаєтрозол, екземестан.

Антагоністи лютеїнізуючого гормону рилізинг-фактора (бузерелін, гозерелін) призводять до медикаментозної кастрації і застосовують при раку простати і молочної залози.

Таким чином, гормонотерапія доповнює хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи, а в окремих випадках може застосовуватися і самостійно.

17. ІМУНОТЕРАПІЯ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ

Виникнення злоякісного росту в організмі людини в усіх випадках залежить від порушень у імунній системі. Вони ж, у свою чергу, значною мірою провокуються порушеннями у системі природної резистентності організму. Останні визначаються титром комплементу крові, титром лізоциму крові та вмістом секретів у тих чи інших органах, рівнем пропердину крові, фагоцитарної активності нейтрофілів та ін. Базуючись на цих даних, опосередковано можна визначити рівень імунного захисту у людини. Більш точні дані отримують шляхом визначення власне імунітету. Так, клітинно-опосередкований імунітет оцінюється кількісно і якісно. За допомогою реакції спонтанного розеткоутворення еритроцитів барана кількісно визначають різні фракції Т-лімфоцитів: загальну популяцію Т-клітин, субпопуляцію Т-хелперів, Т-супресорів, Т-кілерів.

Стан гуморального імунітету опосередковано здійснюється В-лімфоцитами. Кожен із таких лімфоцитів «уміє» розпізнати лише «свою» антиген-молекулу. При цьому остання ідентифікується як «чужа». Крім того активовані В-лімфоцити утворюють антитіла. Ними є імуноглобуліни різних класів: IgA, IgE, IgM, IgY. Утворення таких глобулінів детермінується відповідними генами, яких у організмі нараховується близько 30. Ці гени забезпечують синтез близько 1 мільярда імуноглобулінів. «Мічені» на попередньому етапі В-лімфоцитами антигенні молекули руйнуються антитілами й іншими представниками імунорезистентності організму: лізоцимом, пропердином та ін.

Обидва типи лімфоцитів (В- і Т-лімфоцити) у процесі імунного захисту, який відбувається як на зовнішні антигени, що надходять у організм будь-яким шляхом (у тому числі й шляхом трансплантації), так і на внутрішні антигени, якими можуть стати будь-які клітини організму внаслідок метаплазії за тих чи інших умов, мають здатність стимулювати один одного за допомогою «власних» дуже сильних гормонів, які діють лише місцево, у зоні їх утворення. Ці гормони отримали назву цитокінів. Як бачимо з визначення, функцією таких гормонів є їх гальмівний вплив на відповідні клітини в організмі.

Окрім Т- і В-лімфоцитів в організмі у обмеженій кількості існують й інші цитотоксичні клітини: LAK-клітини, NK-клітини.

Недостатня кількість або функціональна недостатність побіжно перелічених факторів природної резистентності та імунного захисту організму робить хворого «обеззброєним» у поєдинку зі злоякісними пухлинами.

Перші ідеї імунотерапії злоякісних процесів виникли ще на початку минулого століття. Першими спробами впливу на імунітет була його стимуляція знезараженими (убитими) бактеріями. В онкології вдавалися до такої стимуляції введенням в організм ракових клітин, убитих різними способами. Позитивні результати не були отримані.

З огляду на перелічене та базуючись на новітніх відкриттях молекулярної біології, фізіології та генної інженерії у галузі патології клітин (мітотичний цикл, апоптоз, онкогени, рецептори), імунній системі відводиться роль вартового антигенної стабільності організму. Імунотерапія на сьогодні є безцінним коригувальним методом, який є доповненням до традиційних методів лікування злоякісних пухлин, особливо за наявності можливих метастазів, оскільки дія такої терапії є системною. На відміну від хіміотерапевтичних засобів імунна терапія діє вибірково на клітини зі зміненим геномом (аутоантигени - внутрішні антигени), не впливаючи негативно на незмінені, здорові клітини.

Розрізняють активну і пасивну імунотерапію.

Активна імунотерапія може бути неспецифічною і специфічною. За першої застосовують вакцину BCG, C-parvum, левамізол, продигіозан та ін. з розрахунку імунізувати організм хворого зовнішніми антигенами для розвитку імунної реакції, здатної знешкодити чи відторгнути злоякісний утвір.

Застосування інтерферону чи інтерлейкіну створило можливість вибіркової стимуляції імунної системи, що допомагає цілеспрямовано модифікувати імунну відповідь. З огляду на загальну імуносупресію таке лікування хворих має обмежене застосування.

Специфічна імунотерапія - імунізація організму хворого убитими пухлинними клітинами чи екстрактом з них - поки що не дала успіху і перебуває на етапі розроблення.

Пасивна імунотерапія ? це перенесення до організму хворого на злоякісний процес клітин (лімфоцити, макрофаги) або антитіл (IgE, ІM), які можуть прямо або опосередковано змінити імунну відповідь організму на можливе чи існуюче новоутворення. Проте розвиток даної методики гальмують труднощі отримання перелічених факторів.

Останніми роками, після відкриття IL-2, вдалося досягти поділу цитотоксичних лімфоцитів поза межами організму. Такі лімфоцити можна отримати із видаленої пухлини. Окрім стимуляції до збільшення кількості лімфоцитів, IL-2 змушує їх знищувати ракові клітини (LАК-клітини). Та знову зауважимо, зазначене перебуває на стадії пошуку. Застосування IL-2 та LАК-клітин суттєво посилює протипухлинний захист.

У США проводять клінічні випробування генетично модифікованих лімфоцитів, отриманих шляхом введення у геном лімфоцитів гена цитокінів, а саме: гена фактора некрозу пухлин, інтерферону та гена IL-2.

Крім того, шляхом генної інженерії отримано низку генних препаратів, які мають лікувальну дію. Ці препарати є оголеними фрагментами ДНК певного гена. При їх уведенні в організм вони спричиняють властиві для себе патофізіологічні (чи фізіологічні) ефекти: інгібіцію чи стимуляцію поділу клітин, апоптоз клітин, гальмування диференціації клітин і т. ін.

Залежно від локалізації пухлини та її гістологічної будови імунотерапія при комплексному лікуванні злоякісних новоутворень сприяє підвищенню ефективності лікування і збільшує на 18?51% п'ятирічне виживання хворих.

18. СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Цей вид терапії застосовують, головним чином, у хворих з IV клінічною групою злоякісних новоутворень і спрямовують на покращання їх загального стану та створення передумов, які б полегшили переносність порушення функції уражених та суміжних органів і пов'язаних з ними болів. За хірургічні методи симптоматичної терапії йшла мова раніше. Наразі поговоримо за медикаментозне лікування.

Чи не найважливішим у онкології є підтримка відповідного позитивного психологічного стану у хворого. Цей процес починається вже від часу діагностики хвороби. Західна та американська медицина вважає, що хворий повинен знати все про свій діагноз і відповідно про власні перспективи. Медицина країн СНД на це має дещо інші погляди, намагаючись зберегти психологічний стан пацієнта у рівновазі. Але це не завжди приводить до бажаних результатів, тому що скільки хворих, стільки й психологічних індивідуумів. Кожна ж людина по-своєму реагує на всі подразники, у тому числі й на хворобу, намагаючись виходити з будь-якої ситуації власними зусиллями і методами та власними шляхами, що значною мірою відповідає вихованню та інтелекту, оскільки вільна людина має на це право. При цьому не треба забувати, що особистість із сильним та діяльним характером, незважаючи на всю складність обставин, буде діяти і боротися. Зовсім інакше себе поводитиме меланхолічна слабодуха особа. Але будьмо свідомі, що за будь-яких обставин хворий хоче жити. Отже, враховуючи викладене, варто уважно вивчати пацієнта і подавати йому інформацію лише ту, яка в кожному конкретному випадку буде налаштовувати його на боротьбу за власне здоров'я. Частину інформації, яка не може сприяти останньому, доцільно передати найближчим родичам з урахуванням їх взаємовідносин із хворим.

Якщо пацієнту, з огляду на діагноз за системою ТNМ та клінічною групою, можна радикально допомогти шляхом оперативного втручання, він, на нашу думку, повинен знати, який орган уражений (без наголошення на злоякісності процесу) та який обсяг оперативного втручання його чекає. У разі відмови пацієнта від оперативного втручання доцільно говорити правду про злоякісність процесу. Деяких хворих це може мобілізувати на активну боротьбу за здоров'я, а можливо й життя.

Якщо у хворого встановлено IVклінічну групу хвороби, особам із слабким характером здебільшого не доцільно про це говорити. Бажано відвернути його увагу від основного процесу і зосередити на другорядних симптомах, давши можливість якомога триваліше бути з сім'єю та близькими, призначивши відповідне, суто симптоматичне лікування. Хворим цієї ж клінічної групи, але із сильним характером інколи можна видати повну інформацію, «окресливши» час для завершення земних справ та зосередження на спілкуванні з Богом, що значно полегшує буття і робить його відносно страшним, а інколи і бажаним перехід у інший світ.

Суто симптоматичне лікування полягає в корекції порушень функцій тих чи інших органів. Найважливішим при цьому є видалення патологічних секретів із серозних порожнин: плевральної ? шляхом пункції плевральної порожнини у VIIІ?IХ міжребер?ях по задньоаксилярній лінії; черевної ? шляхом лапароцентезу нижче і лівіше від пупка на два-три пальці; перикарда ? шляхом пункції останнього у точці Ларрея.

У онкологічних хворих попри всі симптоми захворювання больовий синдром у більшості випадків буває провідним і проявляється у формі хронічного болю, який сам по собі стає хворобою, що робить життя нестерпним. Цей синдром у значної частини таких хворих є визначальним у їхньому житті. Біль перестає бути захисною реакцією організму, як це визначено Природою, а перетворюється на постійні муки.

Патогенетичний біль поділяють на ноницептивний, пов'язаний з подразненням больових рецепторів: вісцеральний і соматичний.

Невропатичний біль зумовлений ураженням периферійних чи центральних відділів нервової системи (проростанням чи стисненням).

Психогенний біль виникає як реакція на значну емоційну дію (стрес).

Біль, що триває більше 3 місяців, відносять до хронічного.

Для визначення інтенсивності болю запропоновано декілька методик. Найбільш простою є 5 бальна вербальна шкала: 0 балів - болю нема, 1 бал - слабкий біль, 2 бали - біль помірний, 3 бали - біль сильний, 4 бали - нестерпний, дуже сильний біль.

За рекомендаціями ВООЗ, виділяють три ступені фармакотерапії:

? за першого ступеня призначають неопіоїдні аналгетики;

? за другого ступеня - до неопіоїдних аналгетиків додають «м'які» опіоїдні;

? за третього ступеня призначають сильнодіючі опіоїдні аналгетики.

Є пропозиції виділяти четвертий ступінь, за якого призначають інвазивні методи аналгезії.

До неопіоїдних аналгетиків відносять неспецифічні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, ортофен, ібупрофен, індометацин, німід), похідні піразолону (метамізол натрію).

До м'яких опіоїдних аналгетиків відносять ненаркотичні анальгетики (трамадол, бутарфанол, налбуфін), наркотичні аналгетики (кодеїн, тримеперидин).

До сильнодіючих опіоїдних аналгетиків відносять бупренорфін, морфін, фентаніл.

Задишка в онкологічних хворих буває пов'язана з інфільтративним ростом пухлини. У цих випадках рекомендують глюкокортикоїди перорально чи внутрішньом'язово; призначають бронходилататори (теофілін, сальбутамол); проводять лікування інфекцій; інколи (при центральній формі раку легень) - паліативні курси променевої терапії; антихолінергічні (антронін) з метою зменшення секреції бронхів.

Якщо немає інфільтративних змін у легенях, призначають невеликі дози морфіну, комбінують хлорпромазин з морфіном; призначають антихолінергічні засоби (атропін, скополамін), глюкокортикоїди на декілька днів (60?120мг/добу).

У термінальних хворих призначають наркотичні аналгетики, оксигенотерапію за допомогою масок, інколи - закис азоту.

Кашель непродуктивного характеру не дає змоги хворим перепочити ні вдень, ні вночі. Нерідко кашель спричиняє порушення серцевої діяльності, порушення свідомості аж до її втрати, головний біль та крововиливи у сітківку. Розвиваються дисфагія, м'язові болі, переломи ребер.

Рекомендуються теплий чай, кодеїн.

Кровохаркання дуже загрозливий симптом, а кровотеча часто має смертельний характер.

У таких хворих від променевої терапії відмовляються. Призначають «домашні» засоби: настій деревію, калини, кори дуба, вільхи. Рекомендують іпсилон-амінокапронову кислоту, вітамін С.

Променевий пневмоніт - розвивається через декілька (2?3) тижнів після променевої терапії, а іноді і через декілька місяців. З метою лікування рекомендують глюкокортикоїди (40?60 мг/добу) терміном до 1 місяця. Пневмоніт може перейти у фіброз із розвитком дихальної недостатності. Для його лікування застосовують неспецифічні протизапальні препарати.

Інфекційні враження легень можуть мати бактеріальне, грибкове та поєднане походження. З метою лікування призначають захищені пеніциліни, цефалоспорини. Дуже ефективними виявляються фторхінолони на тлі неспецифічних протизапальних засобів.

Тромбоемболія легеневої артерії супроводжується болями, задишкою, кровохарканням. Залежно від прогнозу за основним процесом призначають низькомолекулярні гепарини з вазолітиками або лише вазолітики з аналгетиками.

Проростання чи стиснення магістральних судин супроводжується болями і набряком. Особливо виразно це проявляється при стисненні верхньої порожнистої вени. Для лікування синдрому верхньої порожнистої вени застосовують глюкокортикоїди. Ефект - тимчасовий. У подальшому - аналгетики.

Серед порушень функції шлунково-кишкового тракту важливе місце займають диспепсії. Вони залежать від підвищеної секреції шлунка, тиснення на ШКТ зсередини і ззовні. Рекомендують антациди (альмагель, гавіскон, рені) , блокатори Н2-рецепторів (ранітидин, ціметидин, омепразол). Хворим, які приймають НП33, - аналоги простагландину (мізопростол).

Для стимуляції гастродуоденальної моторики ? метоклопрамід (домперіодон); при метеоризмі - активоване вугілля, лігнін.

При нудоті та блюванні через хіміопрепарати і опромінення - галоперидол, або прохлорперазин. При закрепах, зокрема, призначають велику кількість води, клітковини. Рекомендуються сенозиди А і В, бісакодил, сенаде. Якщо це недопомагає - гіпертонічні клізми з гліцерином, свічки з бісакодилом. При неефективності ? пальцьове звільнення ампули прямої кишки.

Діарея. Для її ліквідації: панкреатичні ферменти, холіноблокатори, настойки дубильних трав, лоперамід.

19. ДЕОНТОЛОГІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Значна поширеність онкологічних захворювань, особливо останніми десятиліттями, ставить перед лікарями підвищені вимоги як у діагностичному плані, так і в царині лікування таких хворих. Значення цих двох складових у сучасних умовах незрівнянно посилюється з огляду на те, що, незважаючи на сучасні досягнення медичної науки і появу новітніх діагностичних технологій, якість розпізнавання онкологічних процесів залишає бажати кращого. Це пояснюється значною мірою особливостями перебігу захворювань, до яких відносять аклінічну стадію процесу, нетипову симптоматику при деяких захворюваннях, коли виникають «проявами» з боку інших органів чи систем, а обстеження проводять «суміжні» фахівці. Та найбільше значення при діагностиці мають так звані паранеопластичні прояви захворювання, характер яких визначається інтоксикацією організму, ендотоксинами, які виробляються в організмі внаслідок розвитку новоутворення, та продукцією пухлинами біологічно активних речовин і гормонів. Паранеопластичні прояви інколи роками «водять» хворих від лікаря до лікаря, своєрідно маскуючи основний процес. «Демократизація» суспільства вимагає від лікарів «підвищеної» моральності і особливої уваги до виконання деяких норм етикету з огляду на права людини. Зазначене базується на співвідношенні обов'язку і обов'язкового. Цю проблему вивчає розділ етики, який називається деонтологією. Загалом це взаємовідношення моральних, професійних якостей, юридичних обов'язків і правил поведінки (етичних норм) медичних працівників між собою та стосовно до хворого.

Обов'язок кожного медичного працівника зробити все, щоб хворий не впав у депресію, щоб у нього не розвинувся страх перед хворобою і перед медичним закладом, у якому він має впродовж деякого часу проходити лікування. Усе починається із амбулаторного етапу, на якому хворого знайомлять не лише із характером захворювання, а й з наступними методами подальшого уточнення і верифікації захворювання та можливими методами лікування. Доцільно при одній з перших бесід із хворим, ніби між іншим, навести хоча б один із останніх випадків позитивного результату лікування.

Після госпіталізації хворого у стаціонар потрібно ознайомити його з результатами обстеження. Бажано при цьому з?ясувати склад його сім'ї та схильності окремих її членів до тих чи інших реалій життя. Це допомагає викликати відповідну повагу у хворого до лікаря і встановити належний рівень довіри. На цьому етапі належить установити найбільш довірену особу для хворого серед його близьких чи рідних. Це має бути людина максимально зацікавлена в оздоровленні хворого. Саме їй до певного етапу обстеження потрібно говорити всю правду, тоді як хворому - лише правду. Безумовно, це не дуже просто, бо вимагає належного досвіду та спеціальної професійної та психологічної підготовки.

На наступному етапі належить детально дати хворому усю отриману інформацію і всі можливі варіанти лікування, подаючи їх у такому взаємовідношенні, щоб хворий міг самостійно, що дуже важливо, вибрати найбільш оптимальний варіант.

На завершальному етапі бесіди потрібно підбити підсумок спілкування з обов'язковим визначенням у ньому ролі хворого. Це дасть йому можливість відчути свою причетність до процесу, що деяким чином відволікає від тяжких думок стосовно майбутнього і таке ін.

Окрім переліченого, потрібно не забувати, що кращим методом у лікуванні таких хворих, особливо у випадках, коли радикальне лікування неможливе, є стілець лікаря біля ліжка хворого.

В онкологічному відділенні будь-якого напрямку має бути створена доброзичлива обстановка. Лікарі і медичні сестри у стосунках між собою і хворими повинні бути ввічливими і за будь-яких обставин люб'язними. Усі співробітники відділення зобов'язані знати не лише хворих, а й органний характер процесу. Недопустимо висловлювати свою думку стосовно призначеного методу лікування, яка б розходилася із думкою лікуючого лікаря. Треба розуміти, що усі спеціальні призначення, у т. ч. оперативне втручання, променева терапія і хіміотерапія узгоджуються, із завідувачем відділення та із спеціальними комісіями.

Необхідно пам'ятати, що кожен хворий має право на збереження інформації щодо свого стану здоров'я, про що мова йшла вище. Таке право охороняється Декларацією про права хворого Всесвітньої медичної асоціації, основними положеннями якої є:

? уся інформація про стан хворого, діагноз, прогноз, проведене лікування та інша особиста інформація повинні зберігатися у таємниці навіть після смерті хворого;

? інформація може озвучуватися тільки за особистої згоди хворого та у випадках, передбачених діючим законодавством;

? уся особиста інформація про хворого має бути захищена. Захист повинен відповідати вибраному способу збереження інформації.

Нам здається, що найкраще все підсумовано у глибокій думці Авіцени: «Зберігайте таємницю від усіх тих, хто розпитує». Пам'ятаймо, що «тими» можуть бути і колеги з інших закладів, і співробітники, і сусіди, і «добрі знайомі», і навіть родичі, оскільки нам ніхто не доповідав і не доповідає, особливо чесно, з якою метою їм потрібна інформація за Вашого, колего, хворого. А Ваш хворий, ? це вже Ваша часточка, і Ви теж маєте право на захищеність інформації … Тож оберігайте і її, і себе…

Останні десятиліття характеризуються підвищеною увагою до прав людини. Це породжує безліч проблем у царині моралі і права. Ще Гіппократ закликав до спостереження за реальним світом. Він вважав, що лікар мусить робити те, що вважає за потрібне, а не те, що хотів би хворий. Парацельс вважав, що лікар повинен діяти на підставі свого власного досвіду і вироблених цінностей, а для цього потрібна тяжка робота над формуванням свого «Я», виробленням «морального камертона». Перелічене вимагає від лікаря належної манери триматись, одягатися, говорити та жартувати моральним чином у присутності хворого, його родичів чи відвідувачів. Лікар-онколог, як ніхто інший, має бути трудолюбивим, бажати добра хворим усім своїм єством. Але за останні 20 років роль особистості лікаря в долі хворого зменшилася за рахунок застосування новітньої апаратури та технологій. В основі «партнерства» лікар - хворий превалює повага до особистості хворого. Формально від лікаря вимагається: 1) обстеження хворого і надання йому повної об'єктивної інформації щодо стану здоров'я; 2) ознайомлення хворого з існуючими методами лікування і надання йому можливості самому прийняти рішення. Але дозвольте запитати, кому прийде на думку бажання рішення, сівши у літак, розпитати у пілота, як він збирається вести літак і дати йому «цінні вказівки», як це робити?! - І це кожному із 300 пасажирів повітряного лайнера! Гадаємо, читач розуміє, що станеться потім … Але ж у всіх хворих свій «лайнер», назва якому - життя… Щоб уникнути подібної ситуації в онкологічних закладах, існують спеціалізовані комісії, які визначають тактику подальшого лікування … Хоча, знову ж таки, право вибору залишається за хворим …Одна справа, якщо життєва ситуація стає нестерпною, розумна людина не вважає її такою, яку потрібно продовжувати … Але на це потрібно належне законодавство, яке у нас відсутнє.

20. ПРОФІЛАКТИКА ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Історичні відомості щодо злоякісних новоутворень, серед яких, зрозуміло, переважали візуальні форми процесів, сягають глибокої давнини. Про них було відомо лікарям Стародавнього Єгипту, Індії, Китаю і навіть Перу. Але то були поодинокі випадки. З кінця минулого століття і особливо у перше десятиліття поточного захворюваність на злоякісні новоутворення значно зросла. Не виключено, що цьому сприяють новітні технології діагностики. Та останні покращили діагностику головним чином «внутрішніх» ракових процесів. Але ж зростає захворюваність на всі новоутворення без винятку! Цифри, якими сьогодні володіють онкологи, вражають! Достатньо нагадати щорічну реєстрацію нових випадків раку, яка у світовому масштабі становить 10 млн випадків. При цьому щороку помирає від злоякісних пухлин 6,2 млн. людей. Є повідомлення, що за останні 20 років минулого століття випадків захворювання на рак виявлено більше, ніж за всю історію людства (Скачко, 2003). Така статистика не може не справити гнітючого враження! Ми бачимо, що це глобальна проблема. Актуальність її в тому, що у світовому масштабі захворюваність значно більша у високорозвинених країнах, де люди «розплачуються» за свою «цивілізованість» і зневажливе ставлення до Природи та її законів. Перелічене ставить перед світовим загалом питання щодо можливостей попередження ракових захворювань. Рівною мірою це стосується і нашої держави.

Дослідженнями гігієністів установлено, що рівень здоров'я людей на 50?60% залежить від способу життя і харчування, на 18?20% ? від зовнішнього середовища, на 18?20% ? від генетичних чинників і лише на 5?10% ? від ефективності роботи органів системи охорони здоров'я. У попередніх розділах, де йшла мова про причини злоякісних новоутворень та особливості канцерогенезу, обговорювалися саме ці чинники як такі, що негативно впливають на організм людини і можуть ініціювати розвиток злоякісних новоутворень.

З огляду на це профілактика ракових захворювань на підставі світового досвіду передбачає три етапи і два напрямки.

На І етапі потрібно створити умови для максимального уникнення дії шкідливих факторів зовнішнього середовища, створити нормальне екологічне довкілля, що можна визначити як суспільну профілактику. Цей етап профілактики розвитку злоякісних новоутворень включає індустріальний напрямок. Він полягає у тому, щоб звести до мінімуму викиди у зовнішнє середовище і вплив на людей промислових шкідливих канцерогенів. З цією метою необхідно запровадити будівництво підприємств з надійними захисними спорудами та сучасною технологією перероблення шкідливих відходів з їх утилізацією; пропонується автоматизація шкідливих ділянок виробництва, конструювання двигунів внутрішнього згоряння, які найменше забруднюють атмосферу продуктами неповного згоряння, побудову міст з озелененими, що добре провітрюються, вулицями та інше.

На превеликий жаль, на практиці ми бачимо зворотне. Викиди в атмосферу «відпрацьованих» речовин на 1 людину за рік становлять 3000 кг. За інше ми не говоримо. Лише зупинимося на цих кілограмах. Куди вони діваються? - Частково переходять у підземні води, а далі ? в озера, річки, моря. Потім ми їх «випиваємо і з'їдаємо» разом з іншими продуктами харчування. Дехто вважає, що у рибних річкових, а тим більше морських, продуктах «ті кілограми» відсутні - наївний обман і самообман. Ось звідки така кількість новоутворень, яка була зафіксована впродовж останніх десятиріч.

Наші вулиці захаращені потоками машин, які не дають змоги пішоходам перейти вулицю, а якщо й дають, зупиняючись «для блага пішоходів», то роблять якраз зворотне, оскільки при зупинках і під час відтворення руху у довкілля викидається незрівнянно більша кількість продуктів згоряння, ніж під час постійного руху. Що тут робити?! - Думаймо!

Ми спостерігаємо, як повсюди знищуються рекреаційні зони та зони озеленення. Останні «добудовуються» чи забудовуються, злісно порушуючи усі санітарні норми. І нікого це не турбує! Ніхто не звертає уваги на протести спільноти! Про такі порушення у Києві і Харкові писали і пишуть, ми їх спостерігаємо і в Сумах, але злочинні дії не припиняються. Воістину «цивілізація» перетворилася на «дебілізацію». А якими словами це зупинити?!

Ми вже не говоримо про невиправдане нищення лісів та насаджень. А ліси - це легені Планети.

Отже, надіятися на профілактичні засоби індустріального напрямку, а вони повністю залежать від держави, ? марна справа. Тож поговоримо за особисту профілактику. Оскільки рівень здоров'я людини на 50?60% завжди залежав, залежить і буде залежати від способу її життя, спробуємо зосередитися на наших профілактичних намаганнях, а саме на особистій профілактиці.

Установлено, що за надлишкової маси тіла на 40% загроза раку у чоловіків зростає на 33%, а у жінок - на 50%. Де ж беруться ці кілограми? Відомі два прості шляхи: надлишкове висококалорійне харчування і недостатня фізична та розумова діяльність (читай?рухливість) - гіпокінезія. Відразу ж поставимо крапку над «і». - Ці два чинники мають бути збалансованими: «динамічні» витрати повинні «перекривати» калорійність надходжень. Деяка нестача останніх збалансується енергією Космосу.

Оскільки нашим завданням в умовах даного видання є визначення основних напрямків профілактики онкопроцесів, не будемо деталізувати окремі чинники. Проте зазначимо, що продукти обміну речовин, залежно від їх якості, чистоти та природної належності первинного субстрату, проміжні продукти окисних процесів в організмі можуть на певних етапах обміну речовин набувати для тих чи інших органів токсичних впливів. Особливо небезпечними є ендотоксини білкового походження. Підкреслимо токсичність білків молока, оскільки в організмі дорослої людини відсутні ферменти, необхідні для їх перетравлення і засвоєння. При цьому перш за все страждають печінка, підшлункова залоза, судини, нервова система. Найбільше ж від дії ендотоксинів страждає імунна система, що залишає організм обеззброєним проти онкогенів і «збочених» канцерогенами у процесі свого поділу клітин. Недостатня кількість вітамінів А, Е та С сприяє неконтрольованому поділу клітин, що стимулює, якщо не активує, канцерогенез. Перелічене особливо небезпечне на тлі гіподинамії, оскільки остання зменшує активність лейкоцитів взагалі, а лімфоцитів - зокрема. Вони втрачають здатність розпізнавати навіть чужі клітини, а розбалансовані у своєму поділі навіть власні клітини для організму вже є чужорідними. Окрім того, при гіпокінезії значно зменшується кількість лімфоцитів усіх розмірів не лише у кровоносному русі, а й в органах - продуцентах (селезінка, лімфовузли), що залишає організм без клітинного захисту…

Отже, попередити отруєння організму ендотоксинами можна двома шляхами: природним харчуванням із належною кількістю вітамінів і достатньою рухливістю. Остання легко вимірюється кілометрами: від 3?4 до 7?8 і більше, залежно від віку, статі та тренованості. Ми не говоримо, що це залежить від функціональної здатності організму того чи іншого суб'єкта. Але студент та лікар повинен бути збереженим. Починайте відразу. Але пам'ятайте, в усьому повинна мати місце послідовність і дозованість. Підкреслимо: здоров'я людини у сучасних умовах - це праця і ще раз праця, праця систематична. Від того, наскільки вона є чи її немає, залежить відповідь організму на будь-які подразники, у т. ч. канцерогени. Це можна визначити як рівень якості життя, а відтак назвати профілактикою новоутворень…

Установлено, що ожиріння, негативні емоції, ксенобіотики (консерванти, стабілізатори, ароматизатори - синтетичні хімічні сполуки) гальмують активність макрофагів. Ксенобіотики, продовжуючи термін використання деяких продуктів, скорочують життя споживачів. Нерідко це відбувається за рахунок розвитку онкозахворювань. Тож будемо постійно мати це на увазі у нашій профілактичній роботі, у т. ч. онкозахворювань.

На II етапі профілактичної роботи необхідно своєчасно виявляти клітинні проліферати, тобто передраки, і адекватно лікувати передбластоматозні стани. Хворі, які не вилікувалися чи повністю не оздоровлені, повинні бути постійно на диспансерному обліку.

ІІІ етап профілактичної роботи - це попередження прогресування виявленої пухлини шляхом застосування оптимальних методів лікування.

Гігієнічний напрямок ураховує відповідальне ставлення людини до свого здоров'я та дотримання правил особистої гігієни у найширшому її розумінні: гігієни психологічної, моральної і фізичної. Про боротьбу із шкідливими звичками ми вже говорили. Узагальнимо: за власне здоров'я людина відповідає особисто і перед близькими, і перед дітьми, і перед суспільством.

21. РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Слово «реабілітація» походить від двох слів: «ре», що означає повернення, відновлення, та латинського habilitas ? придатність, спроможність. У медико-соціальному значенні реабілітація ? це система державних заходів, спрямованих на попередження розвитку різноманітних патологічних процесів, що призводять до тимчасової чи постійної втрати працездатності. В онкологію це поняття увійшло впродовж останніх десятиліть. Під цим терміном розуміють комплекс заходів, спрямованих на відновлення або компенсацію порушених функцій організму та відновлення соціальних і трудових функцій хворих та інвалідів. Підсумовуючи, реабілітація - це створення умов для повноціння життя хворих чи «контингентів» диспансерної групи у суспільстві. Система поєднує сумісну діяльність органів охорони здоров'я, органів соціального забезпечення, економіки, освіти та представників «суміжних» суспільних організацій.

Медична частина проблеми дуже відповідальна і складна для її вирішення. Причини цього зрозумілі з огляду на патогенез новоутворень, клінічні прояви останніх і можливості ранньої діагностики. Перелічене вирішальним чином впливає на медичну реабілітацію, а саме: prognosis guo ad vitam (прогноз для життя), prognosis guo ad valitudinem(прогноз для здоров'я), prognosis guo ad laboram (прогноз для працездатності). Гадаємо, розшифровувати зміст кожного із наведених висловів зайве. Хоча нагадати дещо із складових не завадить. Отже, для кожного із трьох чинників найважливішим буде своєчасна діагностика пухлин. Пам'ятаймо! Рак на стадії іn situ дає 100% одужання. Рак шлунка, що не поширився за межі слизової оболонки, дає повне одужання у 100% випадків. Ось так повинна вирішуватися та частина реабілітації, що стосується життя пацієнта. Друга складова, а саме: здоров'я хворого після проведеного радикального лікування, має свої особливості. Своєчасне виявлення онкопроцесу в усіх випадках має не менше значення, ніж у першому. Чим раніше виявлено захворювання, тим менший обсяг оперативного втручання доводиться виконувати, а це головний чинник, що визначає якість життя. Ні у кого не викликає сумнівів, що порівнювати функціональний стан хворого після видалення частки легені чи всієї легені некоректно. Або, скажімо, рівень травлення в організмі оперованого після резекції 2/3 шлунка і після гастректомії.

Більшість хворих після оперативних втручань із приводу онкологічних захворювань повинні постійно перебувати під наглядом лікаря для своєчасного проведення реабілітаційного лікування, яке у кожному конкретному випадку повинно бути індивідуалізованим. Останнє враховує вік і стать реабілітанта, характер процесу і радикалізм оперативного втручання, характер променевої та хіміотерапії, переносність пацієнтом спеціальних методів лікування, характер ускладнень, стан імунітету та показники клінічних і біохімічних досліджень крові, стан згортальної системи та багато іншого. У перший рік після радикального лікування проводять обстеження хворого кожні три місяці, впродовж другого року - двічі на рік. Оскільки рецидиви і метастази проявляються у більшості випадків на третьому році після радикального лікування, то у цей період контрольні обстеження проводять знову кожний квартал, як і у перший рік спостереження.

Питання працездатності при онкологічних захворюваннях, у тому числі і після проведеного радикального лікування, вирішувати дуже складно з урахуванням можливих рецидивів та появи метастазів. Маючи це на увазі, у більшості хворих після втручань на грудній клітці, органах черевної порожнини, заочеревинного простору та кінцівках із застосуванням ампутацій у перші два-три роки дається можливість максимально відновити здоров'я, визнаючи їх непрацездатними та призначаючи ІІ групу інвалідності. З іншого боку, залежно від характеру процесу та функціонального стану хворого, а головне, враховуючи особливості характеру реабілітанта та його ставлення до життя, можливе визнання таких людей обмежено працездатними з призначенням IIIгрупи інвалідності. За таких обставин людина може працювати неповний день, мати обмеження щодо відряджень, обмеження роботи на вулиці у зимовий період і таке інше.

Разом із тим органами соціального забезпечення проводяться відповідні заходи із перенавчання хворих, які перебувають у III клінічній групі диспансерного обліку, з метою набуття ними іншої професії, яка б відповідала новому функціональному стану реабілітанта.

Таким чином, усі реабілітаційні заходи з профілактики і лікування онкологічних хворих повинні передбачати у перспективі не лише збереження життя, а й ураховувати його якість та відновлення втрачених функцій з метою повернення до суспільно корисної праці та повноцінного життя.

Вирішення цих питань бажано проводити у спеціалізованих центрах чи відділеннях реабілітації, що було запропоновано ще на І Міжнародному симпозіумі (1964 р.) з реабілітації онкологічних хворих.

У нашій країні існують центри, де тренують навіть спортсменів із різноманітними вадами для параолімпійських ігор. Отже, будемо надіятися, що такі центри на часі і для онкологічних хворих. Будьмо свідомі, що повернення таких реабілітантів до активної діяльності ? запорука і віра у повне їх одужання. Це сприятиме відновленню соціального положення хворих і повністю відповідатиме змісту терміна «реабілітація».

Разом із тим потрібно пам'ятати, що проблема смерті від раку залишається актуальною. Кожна п'ята смерть на Землі зумовлена онкологічними хворобами. Смерть від раку настає після тривалого мученицького періоду, в основі якого больовий синдром та порушення функцій життєво важливих органів. У якийсь період життя цих хворих настає момент, коли ніякі методи лікування не можуть ні затримати, ні зупинити фатальний кінець розвитку події, і хворі поступово йдуть із життя. У лікарнях загального профілю за існуючого законодавства вирішувати питання допомоги таким хворим важко та й неможливо. З огляду на це у світі поширюється створення «госпісів» ? закладів для надання паліативної допомоги хворим, терапевтичні можливості для яких вичерпані. В Україні подібний «госпіс» створено у Львові. В інших областях щодо цього роблять перші спроби, що є проявом гуманізації суспільства і ознакою його зрілості та людяності.