Основи та вибрані розділи онкології у хірургії

Загалом вважається, що частіше хворіють на цю форму раку мешканці промислово розвинених країн. Проте існуючі статистичні дані спростовують це твердження. Так, у Японії захворюваність на рак яєчників становить 2,8 на 100 тис. жіночого населення, а у Швеції - 15,1. Майже така сама захворюваність спостерігається в Україні (15,8), а у Сумській області - 10,8.

В етіології захворювання найбільше значення надається гормональним чинникам і генетичним факторам. За наявності останніх відбувається пошкодження генетичного апарату статевої чи соматичної клітини, що призводить до їх мутації. Внаслідок цього дані клітини стають чутливими до канцерогенних факторів зовнішнього середовища, які й запускають процес малігнізації. «Сімейні раки» якраз і трапляються у осіб, які успадкували генну недостатність. Відомі спадкові захворювання, що проявляються раком яєчників із супутнім раком молочної залози та синдромом Лінга ІІ. При останньому у сім'ях та серед близьких родичів спостерігаються аденокарциноми різної локалізації: рак товстої кишки, яєчників, ендометрія, молочної залози, шлунка та ін.

При гормональній етіології раку яєчників спостерігають гіперреактивність гіпоталамо-гіпофізарної системи, що супроводжується гіперестрогенемією. Остання сама по собі не призводить до малігнізації гонад яєчника, а створює умови для розвитку раку у етрогеночутливих клітинах. Значення гормональних порушень для розвитку раку яєчника підтверджують спостереження, при яких тривале приймання оральних контрацептивних препаратів зменшує ризик розвитку цієї форми раку у 2?3 рази, а даний ефект може зберігатися після відміни контрацептивів до 15 років.

У розвитку раку яєчників гістогенетично можуть брати участь усі структурні компоненти додатків матки, але переважно при цьому уражаються три типи клітин: целомічний епітелій, стромальні та статеві клітини.

З огляду на перелічене патологоанатомічно виділяють: епітеліальні пухлини, пухлини строми, ліпідно-клітинні, герміногенні пухлини.

Перші два типи пухлин бувають як у доброякісному, так і у злоякісному варіантах. Третій тип - пухлини доброякісного характеру. Усі герміногенні пухлини, окрім зрілої тератоми, є злоякісними утвореннями.

Майже усі епітеліальні пухлини бувають двобічними, мають схильність проростати у зовнішню капсулу яєчника, великий розмір, багатокамерність, можуть проникати у черевну порожнину, їх вмістом буває серозна або муцинозно-драглиста рідина, що дало підстави називати їх псевдоміксомами очеревини.

Стромальні пухлини, частіше невеликих розмірів, м'ясисті на розрізі, щільної консистенції, інколи з пустотами, виповненими вмістом різного характеру.

Герміногенні утвори - це кісти, виповнені муцином, «жировою кашею» і т. ін. та недорозвиненими ектодермальними елементами (волосся, кістки, зуби і т. ін.).

Метастатичні пухлини яєчників трапляються у 5% випадків. Частіше їх походження пов'язане із раком шлунка і раком грудної залози. Це так звані метастази Крукенберга. Вони частіше однобічні, солідні, великих розмірів.

За системою TNM рак яєчників поділяють таким чином:

ТХ - даних для оцінки первинної пухлини недостатньо;

ТО - первинна пухлина не визначається;

Т1 - рак обмежений лише яєчниками;

Т2 - пухлина захоплює один або два яєчники з поширенням на органи миски;

Т3 - пухлина захоплює один або два яєчника з метастазами у черевну порожнину або ураженням регіонарних лімфатичних вузлів;

Т4 - окрім основної пухлини, виявляються віддалені метастази (за винятком перитонеальних).

Групи ризику. Оскільки рак яєчників у переважній більшості випадків не має патогномонічних симптомів на ранніх етапах свого перебігу, значення профілактичних оглядів мізерне. З огляду на це у клінічній практиці виділяють так звані групи підвищеного ризику. До них входять жінки з порушеннями функції яєчників (менструальної, дітородної), з кровотечами у менопаузі, «що не залежать від патологічних змін у матці», «безсимптомною» міомою матки, із збільшенням яєчників у менопаузі, з доброякісними пухлинами яєчників, хронічними «запальними» процесами додатків. Установлено, що саме за цих процесів найчастіше трапляються помилки при діагностиці злоякісних пухлин яєчників. Додатково у цю групу включають жінок, які раніше були оперовані з приводу доброякісних пухлин яєчників чи матки, раку молочної залози, шлунково-кишкового тракту та раку щитоподібної залози.

Жінки групи ризику повинні двічі на рік піддаватись такому обстеженню: ректовагінальне, УЗД органів малої миски із застосуванням транспіхвового датчика, визначення пухлинного маркера С-125, за показаннями ? виконання пункції заднього склепіння піхви.

Клініка раку яєчників частіше починає проявлятися при стисненні пухлиною суміжних органів (кишківник, сечовід, сечовий міхур).

Нерідко процес маніфестує синдромом Мейгса: наявністю випоту у плевральній порожнині, який супроводжується болями у грудній клітці, задишкою, покашлюванням, температурою різного типу, відповідними рентгенологічними синдромами з боку грудної порожнини та наявністю асциту.

Рак яєчників може бути гормонопродукуючим. Тоді виділяють фемінізуючі чи маскулінізуючі типи пухлин. При фемінізуючих утворах у дівчаток спостерігається раннє статеве дозрівання, у зрілому віці - гіперплазія ендометрія, у менопаузі - метрорагії. При маскулінізуючих пухлинах (андробластоми) з'являються ознаки дефемінізації: продовження часу між менструаціями, аменорея, атрофія грудних залоз. Спостерігаються ознаки маскулінізації: гірсутизм, збільшення клітора, огрубіння голосу, гіпертрихоз, акне.

Діагностика раку яєчників, як бачимо із наведеного вище, складна. З огляду на це у 70% хворих пухлина діагностується на ІІІ?IV стадіях процесу.

Основним методом діагностики залишається ректоабдомінальний: малі і середні пухлини локалізуються у тазі поза маткою; великі - спереду від матки; внутрішньолігаментарні - відтискують матку вбік і вверх.

Найбільше значення для діагностики має УЗД. Воно й визначає подальшу лікувальну тактику. Можливе також застосування лапароскопії і кульдоскопії. Пункція новоутворень протипоказана з огляду на можливе «розсіювання» злоякісних клітин по черевній порожнині.

Під час проведення диференціальної діагностики інколи доцільні гастроскопія, іригоскопія, цистоскопія, урографія. Про стан заочеревинних лімфовузлів, крім УЗД, може дати інформацію КТ.

Лікування. Незалежно від стадії процесу основним методом лікування раку яєчників є хірургічний. Його завданням в усіх випадках є встановлення, а точніше, підтвердження стадії патологічного процесу ? стадіювання. Установлено, що під час хірургічних втручань при однобічному процесі і навіть неушкодженій капсулі ураженого яєчника ракові клітини у 30% хворих виявляють у перитонеальних змивах. У 15% оперованих КЗН виявляють аж на діафрагмальній поверхні, а у 10% хворих - у парастернальних лімфатичних вузлах. Ось чому при хірургічних втручаннях необхідно брати для дослідження «все, що можна взяти»: і тканини, і випіт. З огляду на перелічене вважається, що при раку яєчника І стадії обов'язковим обсягом втручання є двобічна гістеректомія з оментектомією. При цитологічно підтвердженому раку ІА і ІВ стадій хіміотерапія не застосовується, при раку ІС стадії застосовується хіміотерапія цисплатином. Таким чином, оперативне втручання за всіх форм (і стадій) раку яєчника є завершальним етапом діагностики цього новоутворення.

При поширеному раку яєчників (ІІ?IV ст.) рекомендується циторедуктивна хірургія у комбінації з похідними платини: цисплатин або карбоплатин з циклофосфаном. В основі такого лікування ? видалення по можливості усіх пухлинних мас, навіть при неможливості видалення усієї пухлини. Обов'язково видаляються видимі метастази по вісцеральній і парієтальній очеревині. Нерідко це супроводжується симультанними втручаннями: резекцією кишківника, сечоводів і т. ін.

«Залишені» імплантанти не повинні перебільшувати діаметр 1 см, оскільки при більших їх розмірах кровопостачання пухлини недостатнє, що знижує якість подальшої хіміотерапії. Крім того, у таких «залишках пухлин» (більше 1 см) більшість клітин є неактивними, тобто не ростуть і не діляться, внаслідок чого вони є нечутливими до хіміотерапії.

Нерідко після хіміотерапії можливе повторне оперативне втручання з метою «довидалення» пухлинних мас, можливість чого «після курсу хіміотерапії» збільшується. З огляду на це хворі на рак яєчників оперуються іноді до 2?3 разів у перерві між курсами хіміотерапії. При останній застосовують до 6 циклів за умови оптимальної циторедукції.

Променева терапія застосовується для опромінення ложа видаленої пухлини чи при рецидиві раку при його локалізації у дугласовому просторі чи параметрі. При метастазах у черевну порожнину проводять тотальне опромінення методом «смуг».

12.12 Рак шийки матки

Захворювання відноситься до найбільш поширених у жіночій популяції. У різних країнах світу рак шийки матки (РШМ) займає другу - третю позиції серед онкологічних захворювань у жінок. Щорічно у світі реєструється до 400 000 випадків РШМ, а помирає - до 200 000. Загалом захворюваність на цю локалізацію раку лежить у межах 15?20 на 100 тис. жіночого населення. В Україні захворюваність на РШМ відповідає цим показникам. У той самий час у Бразилії вона значно вища (45,2), а у Ізраїлі - нижча (4,2). У Сумській області цей показник становить - 7,6.

Епідеміологічними факторами ризику захворюваності жінок на РШМ є такі:

Ранній початок статевого життя. Установлено, що при початку статевого життя до 16-річного віку ризик захворюваності збільшується у 16 разів; при вступі до статевих відносин у 16?19 років ризик захворювання на РШМ збільшується лише у 3 рази.

Статева розбещеність, а саме: зміна більше ніж 4 партнерів впродовж життя збільшує захворюваність у 3,6 раза.

Невпорядкована поведінка сексуального партнера - кількість його додаткових статевих зв'язків - збільшує ризик захворюваності на РШМ у 2 рази. Так само впливають на захворюваність венеричні захворювання.

Паління тютюну (сигарет), особливо до 20 років, збільшує частоту захворювання у 4 рази.

До епідеміологічних факторів ризику на РШМ відносять гіповітаміноз на вітаміни А і С, використання оральних контрацептивів, різні типи імуносупресії.

Етіологія. Серед етіологічних факторів РШМ провідна роль належить інфекційним агентам. Серед них найбільш часто спостерігають вірус папіломи людини (HPV). При плоскоклітинному РШМ він виявлений у різних країнах світу у 90% хворих. На цей час ідентифіковано більше 70 типів цього збудника. Превалююче значення у розвитку РШМ мають 16-й і 18-й його типи, дещо рідше - 31-й і 33-й. У анопромежинній зоні знаходиться більше 20 типів HPV, що є додатковим свідченням можливого їх впливу на канцерогенез у статевих органах.

Є свідчення про етіологічне значення у метаплазії епітелію шийки матки вірусу Herpes simplex ІІ типу, особливо при його поєднанні із цитомегаловірусом. Серед причинних факторів сьогодні розглядається і роль хламідійної інфекції.

Підтверджує роль перелічених вірусів у метаплазії епітелію шийки матки наявність вірусної ДНК у метаплазованих клітинах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Рак шийки матки є відносно рідкісним злоякісним процесом, який можна попередити, оскільки він розвивається дуже повільно на тлі деяких передракових захворювань. Тривалість розвитку процесу оцінюють у 10?12 років. До передракових захворювань відносять псевдоерозії (ектопії, ендоцервікоз), істинні ерозії, лейкоплакії, ендоцервіцит, ерозивний ектропіон. Особливістю цих процесів є те, що вони можуть бути виявлені у процесі гінекологічних обстежень при зверненні хворих чи при скринінгових обстеженнях жіночої популяції. Діагностика зазначених процесів досить легка, а лікування - достатньо ефективне.

Клініка. Рак шийки матки тривалий час має субклінічний перебіг. Першими бувають скарги на білі ? лейкорею. Останні при даній локалізації характеризуються виділеннями із статевих шляхів водянистого чи сукровичного характеру. Інколи виділення нагадують помиї. Проте гнійних ознак вони не мають.

Провідною ознакою РШМ є кровотечі, які бувають мимовільними або проявляються після статевого акту - «контактні виділення». Останні можливі навіть і під час менопаузи, що є досить патогномонічним. Описана поява міжциклових виділень крові, так звані «мазання».

Загальний стан хворих тривалий час суттєвих змін не зазнає. Болі у крижах, у попереку, внизу живота чи стегнах свідчать про поширення процесу на регіонарні лімфатичні вузли, на тіло матки, параметрій чи піхву. Частіше такі болі бувають у лівому стегні. Інколи болі зумовлюються тиском пухлини чи збільшених лімфовузлів на магістральні судини, нервові стовбури чи сплетення.

Регіонарними лімфатичними вузлами для РШМ є вузли, локалізовані навколо шийки матки та її тіла, внутрішні здухвинні, передкрижові та бокові крижові.

Розрізняють екзофітну, ендофітну і змішані форми РШМ. При екзофітній і змішаній формах РШМ діагноз встановити не важко. Проте потрібно пам'ятати, що піхвове дослідження, як і дослідження за допомогою дзеркал, потрібно проводити дуже обережно, щоб не спровокувати кровотечу. При таких формах раку шийка матки гіпертрофована, деформована через наявність у ній пухлини типу «цвітної капусти», основа якої широка. Пухлина часто виходить за межі шийки матки.

При ендофітній формі РШМ діагностика суттєво ускладнюється і візуально змін можна не виявити. Лише під час інструментальної пальпації виявляються інфільтрація стінки шийки матки, її ущільнення чи кровоточивість. Лише з ростом пухлини шийка матки збільшується, стає «діжкоподібною», починає кровоточити.

З огляду на тривалий перебіг «фонових» передракових захворювань, при яких спостерігаються порушення росту та диференціації епітелію шийки матки, що має назву цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN), в Україні запропонований такий діагностичний алгоритм: пряме візуальне дослідження з використанням 3% оцтової кислоти ? цитологічне дослідження ? кольпоскопія ? прицільна біопсія, або кюретаж цервікального каналу, ? бімануальне дослідження ? ультразвукове дослідження, а за потреби ? урологічне дослідження та комп'ютерна томографія.

При цервікальній інтраепітеліальній неоплазії (CIN) відбуваються різноманітні зміни епітелію: зміни розміру і форми клітин, зменшення розмірів ядра, збільшення об'єму цитоплазми і т. ін., що має насторожити лікаря на можливість неоплаз. При захопленні у процес 1/3 усієї товщі епітеліального покриву встановлюють І ступінь дисплазії (CIN1), при захопленні 2/3 епітеліального покриву констатують ІІ ступінь дисплазії (CIN2), при захопленні усієї товщі епітелію констатують CIN3, або рак in situ. Еквівалентними назвами CIN1 є легка дисплазія, яка здатна регресувати навіть при консервативному лікуванні; CIN2 визначають як помірну дисплазію, а CIN3 - рак in situ.

В усіх випадках CIN (1, 2, 3) базальна мембрана клітин не уражається, а інвазія у підлеглу строму відсутня. Це й визначає чому рак in situ отримав назву «рак на місці» (преінвазивна карцинома). Саме тому цей тип раку виліковується стовідсотково.

З метою підвищення ефективності візуальних досліджень для виявлення передракових, вони ж фонові, захворювань, або початкових стадій, РШМ застосовують деякі специфічні якісні проби. Так, нанесення на слизову цервікального каналу 3% розчину оцтової кислоти дозволяє вивчити термінальну судинну сітку. При РШМ судини розміщені хаотично, не мають між собою анастомозів. Після обробки кислотою скорочення судин не спостерігається. У той самий час у нормі судини поступово розгалужуються і мають різний калібр. Описана судинна апатія є дуже характерним симптомом малігнізації.

Наступна проба полягає у застосуванні 3% розчину Люголя. Відомо, що за нормальних умов зрілі клітини епітелію насичені глікогеном, який при нанесенні розчину Люголя забарвлюється у темно-коричневий колір. При патологічних змінах епітелій втрачає здатність до специфічного забарвлення. При цьому виявляються йод?негативні ділянки, які додатково вивчаються після 7?40 разового збільшення.

Із підозрілих ділянок слизової цервікального каналу береться мазок для цитологічного дослідження.

Оскільки раковий процес найчастіше виникає у зоні дотику багатошарового плоского епітелію із циліндричним, потрібно намагатися матеріал для цитологічного дослідження забирати із «перехідної» ділянки слизової. Та будемо пам'ятати, що локалізація «перехідних» зон впродовж життя змінюється. Відомо, що у репродуктивний період «перехідна» зона розміщена на межі нижньої та середньої третин цервікального каналу. У менопаузі вона локалізується вище від середини цервікального каналу. У вагітних ця зона зміщується на ектоцервікс.

Кольпоскопія сприяє встановленню локалізації процесу та вибору місця забору біопсійного матеріалу для цитологічного та гістологічного досліджень. Остаточним діагностичним заходом є конічна біопсія.

Лікування. До ефективних методів лікування дисплазій шийки матки відносять електроексцизію або конусоподібну діатермоексцизію. Більш сучасним є застосування лазерної та кріогенної хірургії.

У жінок середнього і молодого віку при збереженій репродуктивній функції перевагу слід надавати хірургічним методам із можливим збереженням яєчників. У разі видалення останніх чи опромінення хворим репродуктивного віку рекомендується гормонозамісна терапія.

При екзофітних пухлинах із метою підвищення операбельності раціональним вважається доопераційне внутрішньопорожнинне опромінення або внутрішньоартеріальна хіміотерапія.

У хворих із метастазами у віддалених лімфатичних вузлах в усіх випадках показане дистанційне опромінення.

При ІІІ стадії РШМ доцільно поєднувати променеве лікування за повною програмою з хіміотерапією.

Лікування хворих на РШМ ІV стадії має паліативний характер.

З метою хіміотерапії рекомендують комбінувати цисплатин, тифосфамід, вінкристин, блеоміцин.

12.13 Рак тіла матки

На сьогодні рак тіла матки (РТМ) ? одна із найбільш частих форм раку жіночих статевих органів. За даними світової літератури, цей тип раку постійно зростає. Проте відомо, що його поширеність у різних регіонах планети суттєво різниться: високі показники РТМ зафіксовані у США серед білого населення та у Канаді ?40 осіб на 100 тис. жінок. У Європі найвища захворюваність на цей тип раку ? у Швейцарії. Найнижча захворюваність ? у Японії.

У Росії РТМ займає перше статистичне місце серед хворих на рак статевих органів. В Україні - четверте місце - 20 хворих на 100 тис. жінок. В усіх країнах світу спостерігається чітка тенденція до зростання частоти захворюваності на цю форму раку серед жінок молодого віку.

Етіологія РТМ. Безумовно, в етіології раку даної локалізації мають значення канцерогенні впливи, про які йшла мова у загальній частині даного посібника. Разом із тим потрібно наголосити, що РТМ є злоякісним процесом, у якому виділяють два етіопатогенетичні типи: гормонозалежний і гормононезалежний, що має значення як для діагностики і лікування, так і для прогнозу.

Гормонозалежний тип РТМ частіше спостерігається у молодих осіб у репродуктивному та передменопаузному віці. Частота цього типу раку серед осіб, хворих на РТМ, досягає 60?70%. Як правило, такі пухлини мають високий ступінь диференціації, рідше - помірний. З огляду на це вони характеризуються незначним типом інфільтративного росту і незначною інвазією у глибину тіла матки, що визначає низьку потенцію раку цього типу до лімфогенного метастазування. Морфологічно цей тип раку має екзофітний ріст. Виживаність понад 5 років становить 75?80%.

Гормононезалежний тип РТМ спостерігається у 30?40% хворих на цю локалізацію процесу. У основному такий рак трапляється у осіб післяменопаузного періоду. Пухлина частіше має залозистосолідний чи солідний тип з глибокою інвазією ендометрія та інфільтрацією прилеглих тканин, що зумовлює раннє лімфатичне метастазування. Зазначене визначає тип росту цього раку, яким є ендофітний, що й характеризує його швидке прогресування, а останнє скорочує 5?річну виживаність до 50?55%.

До фонових процесів, за яких можливий розвиток РТМ, відносять гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникові розлади, при яких спостерігається гіперестрогенія.

До факторів ризику на РТМ відносять: ожиріння, при якому андростендіон, що утворюється у яєчниках та надниркових залозах, активно перетворюється в естрон у підшкірній клітковині, що збільшує ризик розвитку РТМ у 3 рази; перенесений рак молочної залози збільшує частоту РТМ у 14 разів; неадекватна замісна гормонотерапія у менопаузі без застосування прогестинів збільшує ризик РТМ до 8 разів; тривале приймання естрогенів - у 10?15 разів; приймання тамоксифену - у 8 разів; цукровий діабет - у 3 рази; неплідність та порушення менструального циклу і відсутність пологів збільшують частоту РТМ у 2?3 рази порівняно із жінками, які виконали свій функціональний обов'язок; пізня менопауза, що настала після 52 років, за рахунок ановуляторних циклів збільшує частоту РТМ у 2,5 раза; синдром Штейна-Левенталя (полікістоз яєчників); наявність у анамнезі гормонозалежних пухлин; гіпертонічна хвороба; гіпотиреоз. Зазначимо, що й спадковий фактор має не останнє значення.

Серед «місцевих» чинників, що можуть провокувати розвиток РТМ, відомі такі: фіброма матки у кожної четвертої хворої супроводжує РТМ ? гіперплазія ендометрія; ендометріальні поліпи, атипова гіперплазія ендометрія.

Патологоанатомічно, про що йшла мова вище, виділяють екзофітну й ендофітну форми росту. Зрозуміло, трапляються і змішані. Майже у половини випадків процес форми локалізується у ділянці дна матки, нижній сегмент її тіла уражається у 24?25%, уся порожнина матки - у 25%. Перелічене потрібно добре пам'ятати, щоб під час проведення обстеження орієнтуватися, де шукати можливі патологічні зміни.

За гістологічною будовою РТМ буває аденокарциномою у 80% хворих, яка може бути високодиференційованою, помірнодиференційованою та низькодиференційованою. Два перші типи високо?та помірнодиференційовані ? прогностично найбільш сприятливі. У осіб похилого віку частіше трапляється залозисто-плоскоклітинний та муцинозний рак у відсотку, меншому за 10.

У клінічний картині частіше всього спостерігаються серозні, а пізніше - гнійні виділення за відсутності інших ознак запального процесу статевих органів. Кров'янисті виділення у міжменструальний період або менометрорагії, які проявляються після фізичного навантаження, повинні звернути на себе увагу і сприяти деталізованому обстеженню хворих, про що мова йтиме нижче.

Діагностика раку цієї локалізації базується на прискіпливому зборі скарг та анамнезу з огляду на перелічені фактори ризику ? вони ж і передракові патологічні процеси. Під час обстеження хворих основне значення надається вагінальному, ректовагінальному та кольпоскопічному дослідженням із вивченням під мікроскопом цитологічних змін маткового аспірату. Останній почергово забирається із цервікального каналу та із тіла матки. Таким самим чином вивчається і вишкріб із цервікального каналу й тіла матки. Перелічене дає змогу оцінити поширеність патологічного процесу і відповідно визначитись із подальшою методикою лікування.

Ультрасоноскопія дає змогу уточнити характер процесу, особливості його росту, поширеність на прилеглі тканини, регіонарні та віддалені лімфатичні вузли.

До регіонарних лімфовузлів при РТМ відносять внутрішні й зовнішні клубові, затульні, параметральні, пресакральні, параректальні, парааортальні.

У разі порушення прохідності цервікального каналу можливий розвиток гемато- або піометри, що супроводжується виділенням крові чи гною із статевих шляхів. Перелічене значно погіршує прогноз захворювання.

Поява болю - ознака задавненості процесу і поширення його на параметральну клітковину та нервові утворення. Біль може локалізуватись у нижніх відділах живота, здухвинних ділянках, копчику, крижах, нижніх кінцівках, частіше ? лівій, та у будь-яких інших зонах, дотичних до наведених вище.

У разі втягнення у процес сечового міхура, січівника чи уретри больові відчуття можуть симулювати захворювання сечостатевої системи. Головним клінічним проявом буває дизурія.

При поширенні пухлини на параректальну клітковину чи стінку прямої кишки спостерігаються відчуття переповнення останньої із позивами до випорожнення, які звичайно бувають неефективними. Хворі постійно відчувають наявність «стороннього тіла» у прямій кишці. Виникають болі у крижах, особливо у лежачому положенні на спині. Безумовно, ці ознаки можуть супроводжувати аноректальні процеси, проте починати обстежувати жінок із такими проявами потрібно з огляду на можливий гінекологічний процес, оскільки останній трапляється значно частіше і є суттєво агресивнішим за перебігом.

За класифікацією TNM рак тіла матки поділяють так: 0 стадія - carcinoma in situ; І стадія - пухлина обмежена тілом матки та уражає не більше половини товщини біометрія; ІІ стадія - пухлина не виходить за межі матки, поширюючись на її шийку; ІІІ стадія - процес має регіональне поширення, тобто пухлина вростає у серозний шар і/або у придатки; ракові клітини при цьому знаходяться у асцитичній рідині, пухлина поширюється на піхву, проростає у шар сечового міхура чи товстої кишки.

При лікуванні РТМ використовують хірургічні методи, променеві, комбіновані, комплексні методи, гормоно- та хіміотерапію.

Зазначимо, що хірургічний метод, як найбільш радикальний, застосовується лише при ранніх стадіях РТМ. При цьому у більшості хворих виконується лімфаденектомія. При поширенні процесу на шийку матки показана розширена екстирпація матки з додатками.

При комбінованому лікуванні поєднуються хірургічне втручання і променеві методи у різній послідовності.

Поєднане променеве лікування включає внутрішньопорожнинне введення радіоактивних препаратів і дистанційне опромінення малої миски.

До ад?ювантної гормонотерапії РТМ сьогодні ставляться стримано, оскільки виживаність хворих та безрецидивний період при ній практично не збільшуються.

Для паліативної гормонотерапії застосовують таблетовані прогестини (медроксипрогестерон ацетат або мегестрол ацетат). Пропонують інгібітори ароматази (фемара, аримідекс). При хіміотерапії застосовують доксорубіцин, цисплатин, адріаміцин, циклофосфан.

13. ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ

За сучасними уявленнями, лише доброякісні пухлини є обмеженим процесом і діють, головним чином, механічно лише на уражений орган. Відомо, що чим більша пухлина, тим значніша компресія цього органа. Однак зрозуміло, що доброякісна пухлина у верхньому відділі середостіння (лімфома, ліпома, невринома, тератома, тератобластома) може здавлювати аорту, верхню порожнисту вену, підключичні судини, блукаючий нерв, нижній поворотний нерв, що призводить до значних порушень їх функції. Одним із наслідків цього тиску буде зменшене повернення крові до серця, що порушує його роботу. Разом із тим утворюється застій у верхній половині тулуба з усіма випливаючими наслідками.

Ці ж (доброякісні) пухлини у задньому середостінні, а це частіше невриноми, тиснуть на пограничний симпатичний стовбур, блукаючий нерв та стравохід, що призводить до нервових розладів і порушення процесу харчування.

Які б невеликі не були пухлини головного та спинного мозку, оболонок мозку, черепної коробки та хребта, вони спричиняють значні порушення, які за своїми проявами нагадують злоякісні. Отже, тактичний підхід до цих новоутворень повинен бути однозначним - хірургічне видалення пухлини. Усі інші думки є хибними. Ще раз перечитайте написане вище! До того ж у деякому відсотку випадків доброякісні пухлини можуть озлоякіснитися. Скажімо, гамартохондроми легень озлоякіснюються у 0,4 - 2% випадків.

Зовсім інша справа - злоякісні пухлини. Ці новоутворення не є місцевим процесом. Крім того, вони мають інфільтративний та експансивний ріст. Внаслідок цього з плином часу вони постійно збільшуються у розмірах, а побачити чи визначити їх межу візуально чи пальпаторно практично дуже важко. А якщо бути точним, у морфологічному розумінні - неможливо. Продуктами своєї життєдіяльності злоякісні пухлини токсично впливають на весь організм, порушуючи функціонування органів і систем. Таким самим чином діють і продукти порушеного обміну «нормальних» тканин організму під впливом токсичних субстанцій пухлин. Отже, в усіх випадках злоякісних пухлин у хворого має місце ракова хвороба, яка створює дуже складне патофізіологічне підґрунтя, що змушує лікаря у процесі лікування діяти як на саму пухлину, так і на організм хворого у цілому.

Залежно від локалізації пухлини, її характеру та стадії процесу для лікування хворого можуть бути застосовані радикальні методи, паліативні або симптоматичні. До радикальних методів відносять такі, після застосування яких усіма існуючими методами діагностики в організмі хворого виявити будь-які ознаки пухлинного процесу не вдається. Як приклад можна назвати пневмонектомію чи часткектомію при раку легень, субтотальну чи тотальну (гастректомію) резекцію шлунка і т. ін. При променевій терапії до радикальних методів відносять опромінення нижньої губи, шийки матки. При цитостатичній терапії - застосування протипухлинних препаратів при лімфогранулематозі, лейкозах, пухлинах яєчника тощо.

До паліативних методів лікування відносять такі, після застосування яких сучасними діагностичними методами в організмі хворого візуалізують зміни пухлинного характеру. Наприклад: резекція шлунка за наявності поодиноких солітарних метастазів у печінці тощо; опромінення пухлин, які не підлягають хірургічному лікуванню, оскільки вийшли за межі ураженого органа (місцево поширені форми раку); цитостатичне чи гормональне лікування у випадках генералізованих форм пухлинного процесу.

Симптоматичні методи застосовують із метою покращання якості життя хворого шляхом ліквідації або суттєвого полегшення найбільш обтяжливих ознак захворювання, які визначають тяжкість страждань хворого: зменшення чи ліквідація болю, гіпертермії, блювання, неможливості харчуватися природним способом та ін.

З огляду на перелічене усі методи протипухлинного лікування умовно можна поділити на методи локального типу, за якими терапевтичний ефект реалізується місцевою дією на зону первинної пухлини та регіонарні лімфатичні вузли. До системного лікування відносять усі методи медикаментозного впливу на пухлинний процес (цитостатичні, гормональні, біотерапія). Модифікуючими методами називають такі, які посилюють терапевтичний ефект інших протипухлинних засобів (при гіпертермії, гіперглікемії, санаторно-курортне лікування і т. ін.).

Крім того виділяють комбіноване лікування, при якому одночасно або послідовно застосовують два види локальної терапії - оперативне втручання та іонізуюче опромінення.

У разі застосування променевої терапії із двох різних джерел іонізуючого випромінювання лікування називають поєднаним, або сполучним методом променевої терапії. Наприклад, телегамма?терапія (дистанційна терапія) та кюрітерапія (контактна).

При застосуванні одного або двох методів локальної терапії з одним або кількома методами системного впливу на організм хворого говорять про комплексне лікування. Наприклад: хірургічне або променеве лікування чи їх поєднання із застосуванням цитостатичної чи гормональної терапії або одноразово цитостатичної і гормональної.

Хірургічний метод лікування злоякісних пухлин є головним методом, оскільки дозволяє видалити у необхідних межах саму пухлину, частину ураженого органа, а інколи і весь орган залежно від поширеності новоутворення, що встановлюється шляхом експрес-біопсії під час хірургічного втручання. Окрім того, можливе видалення уражених регіонарних лімфовузлів. Саме такі операції (видалення частини чи усього органа єдиним блоком із ділянками регіонарних лімфовузлів та клітковини) мають назву радикальних.

Ці операції бувають розширені - при них видаляють більш віддалені лімфатичні вузли і комбіновані, - за яких, крім пухлини, видаляють додатково один чи декілька суміжних органів. Прикладом перших при резекціях легень є видалення параезофагеальних, паратрахеальних, підключичних лімфовузлів та лімфовузлів кореня протилежної легені; при резекціях шлунка - видалення заочеревинних, парааортальних лімфовузлів і т. ін. При комбінованих операціях, наприклад при резекції легені, резектують непарну вену або стінку порожнистої вени; при резекції шлунка - хвіст підшлункової залози чи селезінку ( або перше і друге); при злоякісній пухлині шиї резектують внутрішню сонну артерію і т. ін. В усіх випадках оперативні втручання на будь-яких органах з приводу злоякісних новоутворень повинні виконуватися із дотриманням головних онкологічних принципів: абластики і антибластики. Принципи останніх сформулював М. М. Петров.

Абластика - це спосіб оперативного втручання, який забезпечує видалення пухлини у межах здорових тканин. Останнє попереджає розсіювання злоякісних клітин у операційній рані під час операції та додатковий їх викид у кров і лімфатичну систему. Це реалізується «шанобливим» ставленням до тканин та пухлин шляхом уникнення зайвого стиснення, зміщення, передавлення і їх «жмакання». Обов'язковим є попереднє перев'язування вен, а потім - артерій. Необхідно запобігати пересіченню судин, що йдуть від пухлини, без попереднього їх перев'язування. Розсікають суміжні тканини завжди у межах здорових ділянок, поза зоною набряку чи інфільтрації. Видаляють уражений орган єдиним блоком разом із лімфатичним колектором.

Запорукою надійної абластики є дотримання анатомічної зональності та футлярності. Анатомічна зона являє собою біологічно цілісну ділянку тканин, яка утворена органом та його регіонарними лімфатичними судинами і вузлами, а також структурами, що лежать на шляху поширення пухлинного процесу. Інколи анатомічна зона може бути утворена частиною органа, наприклад часткою легені чи печінки. Зовнішні межі анатомічної зони у більшості випадків визначаються більшим чи меншим накопиченням жирової клітковини. Футлярність забезпечується листками плеври, очеревини та фасціальними утворами м'язів. Як правило, футлярні утвори обмежені жировою тканиною. Саме вони до певного часу «протидіють» поширенню пухлини на суміжні та віддалені органи. Абластичне втручання повинно проводитися у межах такого природного анатомічного футляра. Абластичність операції забезпечується для 80% злоякісних утворів у стадії Т1-2. При поширенні пухлинного процесу до Т 3-4 або N 2-3 абластичність неможлива. Це призводить до рецидивів процесу у 20% і більше.

Антибластика спрямована на попередження розсіювання ракових клітин у рані чи за межами операційного поля. Це досягається застосуванням таких прийомів:

– відгородженням рани та інших тканин від контакту з пухлиною, частою заміною операційної білизни, рукавичок та інструментів у процесі виконання та завершення окремих етапів операції;

– раннім перев'язуванням венозних та магістральних судин;

– «бережливим» ставлення до пухлини, запобігаючи «силовим діям», які можуть «вичавлювати» ракові пухлини у кров та лімфу;

– перев'язуванням обох кінців порожнистого органа, що видаляється;

– використанням діатермокоагуляції, лазерного скальпеля;

– промиванням рани цитотоксичними засобами (спирт, йод);

– застосуванням доопераційної або субопераційної променевої терапії.

Обсяг оперативного втручання на порожнистих органах визначається макроскопічною поширеністю росту пухлини. При екзофітній формі пухлини обсяг операції легше визначити і відповідно він завжди менший, оскільки поширення пухлини уздовж органа завжди обмежене і візуально контрольоване. При ендофітній формі раку його поширення по стінці органа завжди більше, що й визначає належний обсяг втручання.

При можливості повного видалення пухлини разом із регіонарним лімфатичним апаратом за відсутності віддалених метастазів оперативне втручання одержало назву радикального. Розрізняють типові, комбіновані та розширені радикальні операції.

До комбінованих відносять втручання, за яких виникає потреба додаткового видалення чи часткової резекції поряд розміщених органів чи тканин. Наприклад, резекція верхньої частки легені і вени непарної частки, резекція прямої кишки і стінки сечового міхура. До розширених відносять оперативні втручання, коли, окрім видалення «стандартної» групи регіонарних лімфовузлів, виникає потреба у видаленні інших, більш віддалених, груп вузлів лімфатичного колектора.

Запроваджені у життя суперрадикальні оперативні втручання. Одне з них - девісцерація малої миски - розроблене професором Сумського державного університету Кононенком Миколою Григоровичем. Він має позитивні спостереження після таких втручань у віддалений період ? близько 15 років. Але потрібно мати на увазі: для їх виконання хірург повинен бути упевненим у повній відсутності віддалених метастазів.

Попри все потрібно наголосити на втіленні у життя органозберігаючих операцій. Останні стали можливими завдяки ранній діагностиці злоякісного процесу на рівні рТ 1-2 рNOMO стадії. До таких втручань належать електроконізація шийки матки при tumor in situ, радикальна секторальна резекція грудної залози при Т 1-2, локальне видалення раку прямої кишки при Т 1-2.

У випадках, коли видалення злоякісної пухлини повністю неможливе, для зменшення тиску пухлини на життєво важливі органи виконують паліативні втручання, що дає змогу, якщо не продовжити життя хворому, то поліпшити якість. Такі втручання застосовують при пухлинах мозку, середостіння.

Нерідко життя змушує вдаватися до симптоматичних операцій, які дозволяють ліквідувати ті чи інші симптоми (задишку, затримку сечі) або відновити чи полегшити деякі функції (дихання, травлення чи випорожнення) шляхом трахеостомії, цистостомії, гастростомії, обхідних кишкових анастомозів, цекостомії і т. ін.

Таким чином, при виборі методу хірургічного втручання необхідно чітко встановити такі характеристики патологічного пухлинного процесу:

– локалізацію пухлини в ураженому органі;

– анатомічну форму росту пухлини (ендо? чи екзофітна);

– гістологічну структуру пухлини;

– ступінь поширення пухлини в органі - стадію онкологічного процесу, розмір первинної пухлини, її зв'язок із суміжними органами, стан регіонарних лімфовузлів, наявність віддалених метастазів.

Лише після детального вивчення наведених характеристик хірург має моральне і юридичне право приступати до виконання хірургічного втручання. Проте усі досвідчені хірурги знають, що далеко не завжди до операції вдається отримати реальну відповідь на поставлені питання. Частіше це буває при пухлинах грудної і черевної порожнин, коли після торакотомії чи лапаротомії вдається з'ясувати, що пухлина на деякій площі, а іноді значній, проростає у сусідні органи чи структури. Іноді лише при операції вдається з'ясувати, що технічні можливості для виконання комбінованої чи розширеної операції відсутні, а її виконання може призвести до небажаних наслідків. Тоді спроба до видалення пухлини призупиняється. Такі хірургічні втручання мають назву пробних або експлоративних.

У зв'язку з зазначеним вище, що, як розуміє читач, значною мірою залежить від онкологічної налаштованості медичних закладів загальної мережі охорони здоров'я і від якості клініко-інструментальних обстежень хворих у доопераційний період у спеціалізованих закладах, перелічене число радикально виконаних оперативних втручань з усієї кількості передбачених далеко не завжди збігається. Це дало підстави виділити таке поняття, як операбельність. Воно визначає відсутність загальних протипоказань функціонального характеру та відсутність віддалених метастазів. Статистично цей показник означає відношення кількості хворих на конкретне новоутворення, які прооперовані, до загального числа госпіталізованих хворих із цією ж локалізацією пухлин.

Поряд із цим поняттям визначають таке поняття як резектабельність, що є відношенням кількості радикально оперованих хворих із конкретною локалізацією новоутворення до загальної кількості госпіталізованих хворих із такою пухлиною. Резектабельність визначається місцевими змінами в ураженому органі і поширеністю пухлини за його межі, що дає можливість оперуючому хірургу виконати радикальне втручання.

14. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Сьогодні поряд із хірургічним методом лікування променева терапія залишається провідною при лікуванні онкологічних хворих. Близько 75% із цих хворих підлягають променевій терапії. Остання може застосовуватися як самостійно, так і в комбінації з хірургічними та медикаментозними (хіміотерапевтичними) методами.

Для променевого лікування використовують електромагнітні (рентгенівські та гамма-променеві) і корпускулярні іонізуючи випромінювання (електрони, позитрони, протони, нейтрони та ін.)

Головним фактором, що визначає ефективність променевої терапії, є радіочутливість пухлини. Вона ж залежить від рівня диференціювання та частоти ділення клітин новоутворення: чим нижче диференціювання новоутворення, тим воно чутливіше до променевої терапії. Клітини, які діляться частіше, іонізувальним опромінюванням пошкоджуються більше.

На підставі клінічного та експериментального матеріалів розроблено шкалу радіочутливості різних органів. У порядку її зниження у нормальних тканинах вона представлена нижче.

Лімфоїдна тканина, тимус.

Кістковий мозок.

Яєчко, яєчник.

Епітелій слизових оболонок.

Слинна залоза.

Волосяна цибулина.

Потові та сальні залози.

Епідерміс.

Серозні оболонки, легені.

Нирки.

Надниркові залози.

Підшлункова залоза, печінка.

Щитоподібна залоза.

М'язи.

Сполучна тканина, судини.

Хрящова тканина.

Кісткова тканина.

Нервові ганглії.

Нерви.

Із наведеного випливає, що найбільш чутливими до опромінення - найбільш радіочутливими - є ті органи, які в основному відповідають за імунний стан організму, а від імунітету залежить рівень озлоякіснення тканин різних органів.

Доведено, що здебільшого пухлини зберігають радіочутливість органів і тканин, з яких вони походять. Наводимо радіочутливість тканинних пухлин у порядку їх зниження.

Негоджкінська лімфома.

Ендотеліальна мієлома.

Рак яєчка і яєчника.

Кісткова гігантоклітинна пухлина.

Множинна мієлома.

Базаліома.

Метатипова епітеліома.

Мукоїдна карцинома кишок.

Рак шийки матки.

Аденокарцинома щитоподібної залози.

Рак ротоглотки.

Рак молочної залози.

Плоскоклітинний рак шкіри.

Рак прямої кишки.

Хондросаркома.

Фібросаркома.

Остеогенна саркома.

Меланома.

З метою підсилення променевої дії застосовують методи радіомодифікації, які включають оксигенацію пухлин інгаляційним шляхом чи гіпербаричним, гіпертермію пухлин чи гіперглікемію.

Установлено, що пухлини ендофітного росту менш чутливі до променевої терапії, оскільки значно більше пошкоджують крово- і лімфообіг у дотичних тканинах. Скірозні форми раку та рецидивні пухлини після оперативних втручань також стають радіорезистентними, оскільки в них значно порушена васкуляризація. У зв'язку з цим застосування профілактичного опромінення після радикальних операцій є недоречним.

За способом підведення іонізувальних променів до пухлин променеву терапію поділяють на дистанційну і контактну. Дистанційна терапія за джерелами високовольтних енергій дозволяє опромінювати внутрішні органи на значній глибині. Для опромінення поверхнево розміщених пухлин застосовують низьковольтні близькофокусні установки. Контактна терапія застосовується при внутрішньотканинних та внутрішньопорожнинних новоутвореннях шляхом аплікаційного опромінення чи введення капсул з кобальтом у природні отвори. Цей вид терапії поширений при пухлинах рота, шийки матки, стравоходу, прямої кишки. Іншим методом контактної терапії є введення голок із радіоактивним препаратом безпосередньо у пухлину чи у здорові тканини поряд із новоутворенням, що застосовується при раку шкіри, раку нижньої губи, язика тощо.

У зоні пухлини під час опромінення розвиваються такі зміни: а) зникає запалення навколо новоутворення; б) внаслідок загибелі найбільш чутливих клітин зменшується розмір пухлини; в) розвивається некроз усіх радіочутливих елементів новоутворення; г) внаслідок облітерації дрібних судин зменшується васкуляризація пухлини. З огляду на перелічене променева терапія може бути радикальною. При цьому відбувається повна девіталізація первинної злоякісної пухлини та регіонарних метастазів. За паліативної променевої терапії спостерігається значне зменшення розмірів пухлини, що приводить до продовження життя і покращання його якості. При симптоматичній променевій терапії мають місце зменшення компресії порожнистих вен, зменшення стенозу горла чи зняття больового синдрому.

Ускладнення променевої терапії поділяють на променеві реакції і променеві пошкодження. Променеві реакції виникають у тканинах організму внаслідок опромінення, відразу після нього чи найближчим часом. Розвиваються ці реакції головним чином у тих тканинах, що межують із ураженим пухлиною органом. Зумовлені реакції токсичною дією некротизованих клітин новоутворення та «здорових» клітин, що оточують уражений орган та пухлину. Із зони дії іонізувального опромінювання йде всмоктування продуктів розпаду, що спричиняє розвиток ацидозу та виснаження лужного резерву крові. Поряд із цим відбувається отруєння центральної нервової системи та судинорухливих центрів, яка призводить до поступового зниження артеріального тиску, центрального та периферійного венозного тиску, що зменшує повернення крові до серця. Відтак порушується його робота за рахунок зменшення ударного об'єму. Останнє зумовлює компенсаторну тахікардію. Одночасно розвивається парез судин на рівні мікроциркуляції, який може перейти у стаз у зоні опромінених тканин. Суб'єктивно все це проявляється слабістю, запамороченням, втратою апетиту, нудотою, блюванням. Розвивається гіперемія шкіри обличчя, дрижання усього тіла та кінцівок. Але найбільш типовою загальною реакцією організму на опромінення є гальмування кровотворення, що спричиняє лейкопенію, лімфо- та тромбоцитемію, розвивається анемія.

Місцеві зміни на опромінення характеризуються розвитком сухої еритеми та радіодерматиту (сухого чи ексудативного характеру). Уражаються слизові оболонки, що призводить до стоматиту, езофагіту, циститу, ентероколіту, колоноректиту, кольпіту і т. ін. Типовим на опромінення буває розвиток алопеції - облисіння.

Променеві пошкодження -- це морфологічні зміни, що розвиваються у здорових до опромінення органах і тканинах. Ці зміни, як правило, потребують спеціального лікування. Променеві пошкодження бувають ранніми і пізніми. Ранні пошкодження розвиваються до 3 місяців після опромінення, пізні ? після 3 і більше місяців. У патогенезі променевих пошкоджень має місце ураження ендотелію судин, що спричиняє розвиток ангіїтів усіх систем (артерій, вен та лімфатичних судин). Останнє призводить до порушення мікроциркуляції, розладу транскапілярного обміну і виходу білків у перивазальний простір. Внаслідок цього у інтерстиціальних зонах ущільнюється сполучна тканина, фіброзуються судини, зменшується їх просвіт. Перелічене призводить до розвитку ділянок некрозу. Разом із тим пригнічуються природна реактивність організму, гормональний статус та імунітет.

До ранніх пошкоджень належать гострі виразки та променевий некроз шкіри і слизових оболонок (ротової порожнини, кишечника, сечового міхура і т. ін.), до пізніх ? променевий пневмоніт, медіастиніт, езофагіт, ентероколіт, цистит, кольпіт та інші. Відомі випадки, коли на місці променевого пошкодження розвивалися новоутворення органа, що потрапив у зону опромінення. Латентний період після опромінення може досягати 10 і більше років. Найбільш чутливі до індукування таких пухлин кістковий мозок, щитоподібна залоза, лімфатичні вузли, молочна та грудна залози, тканини горла.

Клінічне планування променевого лікування кожного хворого проводиться за участі променевого терапевта (радіаційного онколога) та хірурга і хіміотерапевта.

З метою максимального підведення опромінення до пухлини останню фракціонують, тобто поділяють на зони. Вони бувають дрібно-, середньо- та великофракційними.

За одиницю поглинутої дози прийнято 1 Гр (Грей), що відповідає 1 Дж/кг. При дрібнофракціонованому опроміненні сумарні дози коливаються у межах від 20 до 80 Гр.

Лікувальні дози завжди залежать від виду пухлини, її розмірів та глибини залягання.

15. ХІМІОТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Під час Другої світової війни на одній із військово-морських американських баз трапився вибух снаряда, що містив іприт. Уся обслуга бази постраждала. Через декілька місяців у моряків виявлені ознаки отруєння з проявами анемії, лейкемії, тромбоцитопенії. Пізніше було встановлено, що ці патологічні процеси залежать від гіпоплазії кісткового мозку, що дало підстави використати похідні іприту (ембіхін) для лікування лімфогранулематозу.

Найхарактернішою ознакою цих препаратів є їх антимітотична дія, яка проявляється інгібуючим впливом на різні етапи біосинтезу та функції нуклеїнових кислот. З огляду на це протипухлинні препарати отримали назву цитостатиків. Останні виявляють свою цитостатичну дію на ту частину пухлинних та нормальних клітин, які активно діляться. Інтенсивність поділу характерна для синтетичної фази мітотичного циклу поділу клітин, а також на межі переходу пресинтетичної фази мітотичного циклу поділу клітин, та на межі переходу пресинтетичної фази у синтетичну. На сьогодні знання цих процесів мають поки що лише теоретичне значення. А ось чим швидше росте пухлина, чим більше у пухлині проліферувальних клітин, тим активніше на пухлину діють цитостатичні (протипухлинні) препарати. Таку особливість мають низькодиференційовані тканини. Отже, для клініциста незрівнянно велику допомогу нададуть патоморфологічні дослідження, які проводяться у доопераційний період та субопераційно.

За походженням цитостатичні препарати поділяють на такі групи:

1. Алкілувальні препарати - хлорамбуцил, циклофосфамід та ін.

2. Аналоги метаболітів - метотрексат, 5-фторурацил, фторафур та ін.

3. Протипухлинні антибіотики - мітоміцин, доксорубіцин, епірубіцин та ін.

4. Препарати рослинного походження ? вінбластин, вінкристин, віндезин та ін.

5. Ферменти - L-аспарагіназа, іринотекан.

6. Синтетичні препарати - цисплатин, карбоплатин, кармустин, ломустин, семустин, дакарбазин, прокарбазин та ін.

Експериментально встановлено, що терапевтичний ефект цитостатичної терапії обернено пропорційний масі пухлини. Отже, чим менша за розміром пухлина, тим більший ефект від лікування. З цією метою рекомендується так зване циторедуктивне лікування, під ним розуміють зменшення пухлинного навантаження (об'єму пухлини) шляхом радикального чи паліативного втручання або застосування променевої терапії.

Метастази, як правило, звичайно бувають більш чутливими до цитостатиків, ніж первинна пухлина. Високочутливими до лікування є метастази пухлин у м'які тканини та лімфатичні вузли; відносно резистентними є метастази у кістки, печінку, легені; резистентними є метастази у головний мозок.

...