Основи та вибрані розділи онкології у хірургії

Етіологія та фактори ризику. Вважається, що РМЗ може бути результатом генетичних і гормональних змін в організмі та впливу зовнішнього середовища. Провести межу між етіологічними чинниками і фоновими процесами чи факторами ризику вдається далеко не завжди. До останніх відносять: 1) вік понад 40 років; 2) спадкові фактори; 3) рак в анамнезі; 4) дисгормональну дисплазію молочної залози з атипією; 5) ендогенні ендокринні фактори (раннє менархе, пізня менопауза, перша вагітність після 30 років, ожиріння, цукровий діабет); 6) екзогенні ендокринні фактори (естрогенна замісна терапія в постменопаузі, оральні контрацептиви); 7) операції на молочній залозі, незважаючи на їх давність, оскільки інколи рак оперованої молочної залози розвивається через 20-30 років після секторальної резекції з приводу доброякісних пухлин; 8) фактори зовнішнього середовища, до яких належать місце народження і проживання, характер традиційного харчування, алкоголь, іонізуюче випромінювання, травми, паління тютюну тощо.

Факторами, що зменшують ризик розвитку РМЗ, є вагітність до 18 років, рання менопауза, хірургічна кастрація у віці до 37 років.

Клініка. Клінічна картина раку молочної залози характеризується у першу чергу появою пухлинного вузла або ущільнення з нечіткими межами у молочній залозі. Спостерігається зміна положення залози ? вона разом із соском підтягнута догори або набубнявіла й опущена донизу. Патологічні виділення із соска спостерігаються у 3% жінок і у 20% чоловіків. У більшості хворих виділення свідчать про доброякісні зміни: фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньопротокова папілома та ін. Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні ? для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові ? для внутрішньопротокової ектазії, кров'янисті ? для внутрішньопротокової папіломи (хвороба Мінца). Однак виділення у жінок, після 50 років більш ймовірні для злоякісного росту. Серозні виділення при РМЗ трапляються лише у 5 % хворих, сукровичні ? у 15 %, кров'янисті ? у 20 %, а водянисті - у 50 % хворих. За наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень виявляють клітини злоякісного новоутворення. Приблизно у 2,5% хворих спостерігають двобічні раки молочних залоз. Вузол у другій залозі може виявитися як метастазом, так і другою самостійною пухлиною.

Локально над місцем розташування пухлини визначається втягнення шкіри, іноді ? симптом апельсинової кірки, а у подальшому виникає виразка. Гіперемія шкіри над пухлиною - ознака специфічного лімфангіту. Потовщення складок ареоли - симптом Краузе - локальний лімфостаз внаслідок ураження лімфатичного сплетення субареолярної зони. При потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним - симптом Прибрама. Під час натискування долонею на всю поверхню молочної залози під долонею відчувається пухлинний вузол, який не зміщується. При доброякісних пухлинах такі вузли зміщуються за межі долоні - симптом Кеніга. Найчастіше раковий вузол локалізується у верхньозовнішньому квадранті. Пухлина середніх або великих розмірів деформує контур молочної залози. У пахвових, під- і надключичних ділянках можуть пальпуватися збільшені лімфатичні вузли щільно-еластичної консистенції. Окрім типових форм раку молочної залози, виділяють особливі його форми: маститоподібну та бешихоподібну, панцирний рак і рак Педжета.

Маститоподібний рак, що видно із назви, за клінічними перебігом нагадує гострий мастит. Ця форма хвороби відрізняється бурхливою клінікою з різким збільшенням молочної залози, її набряком і болючістю. Шкіра над залозою напружена, гаряча на дотик, гіперемована. Маститоподібний рак нерідко спричиняє тяжкі за прогнозом діагностичні помилки, пов'язані з розтином «запаленої» залози й іншими маніпуляціями.

Бешихоподібна форма раку молочної залози відрізняється появою різкого почервоніння на шкірі залози з нерівними зубоподібними краями, яке іноді поширюється за її межі. Спостерігається значне підвищення температури. Ця форма раку може бути прийнята за бешихове запалення з відповідним призначенням різних фізіотерапевтичних процедур і медикаментів, що провокують швидкий ріст пухлини.

Панцирний рак виникає внаслідок ракової інфільтрації, яка поширюється вздовж лімфатичних судин шкіри, що призводить до горбистого потовщення шкірного покриву залози. Поступово утворюється щільний панцир, що охоплює половину, а іноді і всю грудну клітку. Перебіг цієї форми захворювання вкрай злоякісний, оскільки лікують молочну залозу із «запаленням неспецифічного» генезу.

Особливу форму злоякісного ураження соска й ареоли молочної залози являє собою рак Педжета. На початкових стадіях виникають гіперкератоз і мокнення соска, що нерідко нагадує екзему. Надалі ракова пухлина поширюється по протоках залози у глибину, утворюючи типовий раковий вузол із метастатичним ураженням лімфатичного апарату. У цієї форми рака перебіг порівняно повільний, іноді впродовж декількох років, обмежуючись ураженням лише соска.

Крім того за особливістю клінічного перебігу трапляються злоякісні новоутворення, які отримали назву «хамелеоноподібних» форм. Прикладом може бути гіпотиреоїдна форма, що супроводжується гіпотиреозом, ожирінням, фолікулярними кістами яєчників тощо. Ця форма РМЗ рано метастазує, а прогноз здебільшого несприятливий.

Яєчникова форма РМЗ супроводжується мастопатією, кістозними змінами у яєчниках, ожирінням, різноманітними сексуальними розладами. Наднирникова форма характеризується симптомокомплексом гіпертонічної хвороби, ожирінням, високим рівнем холестерину, фіброміомами матки, цукровим діабетом. Трапляється стареча форма РМЗ, за якої порівняно з іншими формами прогноз більш сприятливий. Рак вагітних, як правило, має тяжкий перебіг.

Діагностика. Діагностика РМЗ передбачає детальний збір анамнезу життя і хвороби з урахуванням можливих факторів ризику, огляд і пальпацію молочних залоз, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Одним із провідних методів діагностики різних форм РМЗ є рентгенологічне дослідження молочних залоз - мамографія та ультрасоноскопія.

Мамографія дозволяє виявити вогнище пухлини розміром від 3 мм. Пропонуються дуктографія, тобто рентгенологічне дослідження контрастованих молочних проток, та мікроендоскопія. Остання дозволяє виявити вузли розміром від 0,1 мм.

Ультрасоноскопія з використанням кольорового допплерівського дослідження дозволяє оцінити не лише структуру новоутворення, а й його взаємовідношення з оточувальними анатомічними структурами. Інформативність, нешкідливість і можливість багаторазового застосування визначають цей метод як скринінговий у променевій діагностиці РМЗ. Перспективним і високоінформативним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія. Важливе місце у діагностиці РМЗ займають імуноферментні методи.

Завершальним етапом діагностики РМЗ є цитологічне та гістологічне дослідження. Актуальними методами сучасної діагностики є виявлення та візуалізація сторожових (сигнальних) лімфатичних вузлів. Концепція сторожових лімфатичних вузлів дає нову можливість відбору хворих для відповідного хірургічного лікування з приводу РМЗ.

Встановлено, що пухлина діаметром 1 см містить приблизно 10Ч9 злоякісних клітин. Ураховуючи час подвоєння росту пухлини, вважається, що розвиток РМЗ від однієї клітини до об'єму одного сантиметра може тривати від двох до 17 років (30?40 подвоєнь). Пухлині розміром 1 см необхідно іще 10 подвоєнь, щоб стати причиною смерті хворої. Крім ракових пухлин у молочних залозах можуть виникати і неепітеліальні злоякісні пухлини - саркоми ?12%, в діагностиці й лікуванні яких немає принципових відмінностей від раку.

Метастази у лімфатичні вузли є передвісниками системної хвороби.

Регіонарними лімфатичними вузлами для молочної залози на боці ураження є: 1) пахвові лімфовузли, які розміщені зовні від латерального краю малого грудного м'яза; лімфовузли між медіальним і латеральним краями цього м'яза, міжпекторальні лімфовузли (Роттера) та ті, що розміщені медіальніше від внутрішнього краю малого грудного м'яза; 2) підключичні лімфовузли; 3) внутрішні грудні лімфовузли, що розміщені вздовж краю груднини; 4) надключичні лімфовузли.

Інші групи уражених лімфатичних колекторів класифікуються як віддалені метастази (М1), включаючи шийні та контралатеральні внутрішні грудні лімфатичні вузли.

За розміром первинної пухлини (Т), ураженням регіонарних лімфовузлів та віддалених метастазів РМЗ класифікується таким чином.

ТХ ? первинна пухлина не може бути визначеною; Т0 ? немає ознак первинної пухлини; Тis - карцинома insitu; Тis (Paget) - рак Педжета соска; Т1 - пухлина < 2 см у найбільшому вимірі; Т2 ? пухлина > 2 см, але < 5 см у найбільшому вимірі;Т3 ? пухлина > 5 см у найбільшому вимірі;Т4 ? пухлина будь-якого розміру з поширенням новоутворення на грудну стінку або шкіру.

NХ - регіонарні лімфовузли не можуть бути визначеними; N0 - лімфатичні вузли метастазами не уражені; N1 - метастаз(и) у лімфатичні вузли пахвової ділянки на боці ураження (рухливі); N2 ? у пахвові лімфатичні вузли, які зрощені між собою або фіксовані до оточувальних тканин, метастази у внутрішньогрудні лімфатичні вузли; N3 - метастаз(и) у підключичні лімфатичні вузли з або без ураження пахвових чи внутрішніх грудних.

МХ - віддалені метастази не можуть бути визначеними; М0 ? немає віддалених метастазів; М1 ? віддалені метастази РМЗ найчастіше визначають у легенях, кістках скелета, печінки, головного мозку, яєчниках, протилежній молочній залозі.

Остаточний діагноз установлюється на основі патоморфологічного дослідження видаленої пухлини і лімфатичних вузлів.

Лікування.На сучасному етапі вибір методу лікування визначається стадією пухлинного процесу, клінічною формою РМЗ, віком, загальним станом хворих, гістологічною структурою пухлини (ступенем злоякісності), рівнем рецепторів стероїдних гормонів, імуногістохімічними показниками тощо. Найбільш перспективним у пацієнток на РМЗ наразі вважається комплексний метод, який включає хірургічне втручання та консервативні методи спеціального протипухлинного лікування.

До останнього часу «золотим стандартом» вважалася радикальна мастектомія за Холстедом - Мейєром (Нalsted?Meyer). Вона включала видалення молочної залози, великого і малого грудних м?язів, аксилярної, підлопаткової і підключичної клітковини . При ураженні парастернальних лімфовузлів застосовувалася розширена радикальна мастектомія за Урбаном (Urban).

Застосування променевої терапії та хіміопрепаратів дозволило замінити радикальну мастектомію за Холстедом - Мейєром як дуже травматичне втручання на менші за обсягом і менш травмуючі операції або й зберегти у деяких хворих молочну залозу, особливо на ранніх стадіях процесу та у осіб репродуктивного віку.

Передопераційній променевій терапії підлягають хворі з пухлинами діаметром 5 см і більше, особливо при інфільтративних формах раку з наявністю метастазів у пахвових лімфовузлах.

Хіміотерапія рекомендується в усіх випадках метастатичного ураження лімфовузлів. З цією метою застосовують препарати таксанового ряду, які вважаються найбільш активними, та антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин, 4-епідоксорубіцин), алкалоїди барвінку.

Гормональна терапія. Ефективність ендокринної терапії метастатичного раку залежить від наявності в клітинах пухлини естрогенних (ЕR) і прогестеронових (РR) рецепторів. Якщо пухлина рецептор-позитивна (ЕR+, РR+), то ефективність гормонотерапії становить 70 %. Пацієнти з рецептор-негативним статусом (ЕR-, РR-) лише у 10 % випадків чутливі до такої терапії.

Імунотерапія. Важливою причиною незадовільних результатів лікування хворих на РМЗ є істотні порушення функціонального стану імунної системи, в основі яких лежать поширеність пухлинного процесу та застосування агресивних методів терапії. Уже досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива використання у хворих на РМЗ імунотерапії. Її метою є імунореабілітація хворих під час та після протипухлинного лікування, а також пригнічення росту чи знищення залишкових злоякісних клітин шляхом активації системи природного протипухлинного імунітету. Накопичений досвід використання з метою імунотерапії гормонів тимуса (тимозина, тималіна, Т-активіна, імунофана), рекомбінантних інтерферонів (лаферона, реаферона), моноклональних антитіл дають обнадійливий результат.

Останнім часом інтерес до протипухлинних вакцин у лікуванні онкологічних захворювань підвищився. В експериментальних дослідженнях отримано позитивні результати застосування вакцинотерапії при деяких злоякісних новоутвореннях. Поряд із розробленням новітніх вакцин за допомогою сучасних методів генної та клітинної інженерії (пептидних протипухлинних вакцин та вакцин на основі амінокислотних послідовностей) важливим напрямом досліджень вважається створення гомо- та аутовакцин на основі пухлинних клітин, які теоретично містять увесь спектр антигенів, властивих конкретному новоутворенню. За результатами клінічних досліджень висловлюється думка, що саме такі вакцини є найбільш адекватні для індивідуалізованої імунотерапії.

Диспансерне спостереження. Пацієнтів оглядають кожні три місяці впродовж перших трьох років. Потім ? два рази на рік. Мета спостереження - виявлення місцевих та регіонарних рецидивів і метастазів на початкових стадіях розвитку, коли ще можна здійснити успішне лікування.

Мамографія неоперованої залози здійснюється щорічно. Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини ? двічі на рік у перші два роки, далі - один раз на рік. УЗД печінки, яєчників, підшлункової залози - один раз на півроку. Проводиться щорічне обстеження гінекологом.

Прогноз залежить, у першу чергу, від стадії раку молочної залози. Десятирічне виживання при стадії 0 становить 95 %, при стадії І - 88 %, при ІІ стадії - 66 %, при ІІІ стадії - 36 %, а при ІV - 7 %.

Профілактика раку молочної залози полягає насамперед у своєчасному лікуванні хворих від передракових ущільнень у молочних залозах, а також у дотриманні нормального фізіологічного ритму життя (вагітність, годування) із скороченням до мінімуму кількості абортів. У діагностиці раку молочної залози важливе значення мають систематичні самостійні обстеження і щорічні профілактичні лікарські огляди жінок у віці понад 40 років. Мамографія рекомендується 1 раз на 2 роки у віці після 40 років, 1 раз на рік ? після 50 років. Жінкам, які відносяться до груп ризику, рекомендована щорічна мамографія, починаючи, з можливо раннього віку.

12.3 Рак щитоподібної залози

Рак щитоподібної залози належить до групи пухлин, захворюваність на які зростає. Водночас у всьому світі спостерігається тенденція до його омолодження, тобто до розвитку захворювання у молодих людей, а інколи і у дітей.

Хоча причина раку точно не встановлена, але певна роль у цьому відводиться нестачі йоду, дії іонізуючої радіації (зовнішнього опромінення або приймання радіоактивного йоду) та порушенню імунітету.

Установлено, що рак щитоподібної залози може розвиватися на тлі попередньо існувавших доброякісних аденом, багатовузлового зоба, кіст? до 10?12% випадків. Разом із тим не заперечується можливість чиннику спадковості.

Епідеміологія. Захворюваність на рак щитоподібної залози в Україні становить близько 1,5% серед усіх злоякісних пухлин. Кількість захворювань серед жінок удвічі?утричі вища, ніж серед чоловіків. Найчастіше хворіють люди віком 40?60 років, хоча, як уже зазначалося, хвороба має тенденцію до омолодження.

Етіологія. Етіологічну роль у виникненні раку щитоподібної залози, крім переліченого, відіграють гормональні зрушення та іонізуюча радіація. Після аварії на Чорнобильській АЕС в Україні помітно зросла захворюваність на рак щитоподібної залози у дітей.

Класифікація хвороби. Гістологічно рак щитоподібної залози поділяють на папілярний ? близько 76%, фолікулярний ? близько 14%, медулярний ? близько 5?6%, недиференційований і анапластичний рак ? близько 3,5?4%.

Рідше спостерігається саркома, лімфома, фібросаркома, епідермоїдний та метастатичний рак. На частку цих утворів припадає 1?2% випадків від усіх злоякісних новоутворень щитоподібної залози.

За міжнародною класифікацією за TNM рак щитоподібної залози поділяються так:

ТХ - даних для встановлення пухлини недостатньо.

Т0 ? первинна пухлина не визначається.

Т1 ? визначається пухлина до 1 см у найбільшому вимірі, яка обмежена тканиною щитоподібної залози.

Т2 - має місце пухлина до 4 см, що обмежена тканиною щитоподібної залози.

Т3 - встановлена пухлина понад 4 см, яка обмежена тканиною залози.

Т4 - визначається пухлина будь-яких розмірів при її поширенні за межі капсули щитоподібної залози.

NХ - даних для визначення виражених лімфовузлів немає.

N0 ? регіонарні лімфатичні вузли не уражені.

N1 ? рухливі метастази у гомолатеральні лімфатичні вузли шиї.

N2 ? рухливі метастази у протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї.

N3 ? нерухливі метастази у лімфатичні вузли.

М0 ? немає віддалених метастазів.

М1 ? наявні віддалені метастази.

Клінічні прояви. Одними з перших об'єктивних ознак раку щитоподібної залози є збільшення її розмірів і поява у ній щільного вузла. У одних випадках під час пальпації вузлів визначають їх чіткі контури й гладеньку поверхню, що свідчить про експансивний ріст і торпідний перебіг процесу; в інших ? неправильну форму, згладженість контурів, малу рухливість, що характерно для інфільтративного росту. Існують приховані форми, коли першою ознакою хвороби є поява метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах шиї, а пухлина у щитоподібній залозі клінічно не визначається. У випадках задавненої хвороби пухлина проростає оточувальні тканини й органи, що зумовлює відповідну симптоматику: виникають кашель, захриплість голосу, задишка, порушення акту ковтання.

Діагностика раку щитоподібної залози ґрунтується на даних огляду, пальпації, цитологічного дослідження, радіоізотопного сканування, пневмотиреоїдографії. Швидкий ріст пухлини, її щільність, а також асиметрія і горбистість залози дають підставу запідозрити рак. Дані пункційної біопсії, наявність «холодної» зони на сканограмі, визначення дефекту наповнення на контрастній тиреоїдолімфограмі дають змогу підтвердити діагноз.

Лікування. Основним методом лікування раку щитоподібної залози є хірургічний (геміструмектомія, струмектомія). При поширеному місцевому процесі з наявністю регіонарних метастазів проводять перед- і післяопераційну променеву терапію, лімфаденектомію. На пізніх стадіях хвороби застосовують променеву терапію. Після хірургічного і комбінованого лікування призначають гормони щитоподібної залози (тиреоїдин, трийодотиронін, тиреокомб, L-тироксин) в індивідуалізованих дозах.

Малюнок 12 ? Сканограма при раку щитоподібної залози



Малюнок 13 ? Сканограма при раку щитоподібної залози

12.4 Рак легень

Останніми десятиліттями кількість хворих на вперше виявлений рак легень постійно збільшується. Це стосується усіх країн світу. Разом із тим встановлено, що чим більше промислово розвинена країна, тим більша захворюваність на злоякісні процеси взагалі і особливо на рак легень. До таких держав відносять Англію, Німеччину, США, Японію. Захворюваність у цих регіонах на рак даної локалізації перебільшує 70 осіб на 100 тис. населення. У Росії й Україні захворюваність на рак легень знаходиться у межах 40?50 на 100 тис. населення. Проте, з огляду на перелічене у Кіровоградській, Донецькій, Запорізькій та Миколаївській областях вона становить 65,8 на 100 тис. населення. Найменша захворюваність у нашій державі спостерігається в аграрних регіонах, особливо на заході країни (Закарпатська, Луцька, Тернопільська області). Частіше на рак легень хворіють особи, які мешкають у містах з розвиненою промисловістю та великою завантаженістю автотранспортом. Серед хворих на рак легень переважають особи чоловічої статі - 77,7 на 100 тис. населення, у той час як серед жінок - 14,2. Як і при інших онкологічних захворюваннях, на рак легень частіше страждають люди старшого віку, понад 60 років. Найвищі показники захворюваності спостерігаються після 70 років. У останній віковій категорії захворюваність у чоловіків становить 435 осіб на 100 тис. населення і 53 - у жінок.

Етіологія. Причиною раку легень є всі ті зовнішні і внутрішні чинники які перелічені у загальній частині цієї роботи. Та все ж вкажемо на значення забрудненості атмосфери, що ілюструється наведеними вище епідеміологічними даними. Необхідно наголосити на екологічних негараздах, серед яких провідне місце займають різноманітні викиди хімічних сполук і продуктів неповного згоряння у навколишнє середовище. Відомо, що кількість канцерогенів у атмосферному середовищі залежить від рівня інсоляції у тому чи іншому регіоні. Так, встановлено, що у похмурі дні їх кількість зростає у 100 і більше разів. Доведено, що шахтарі та працівники аналогічних гірничодобувних галузей промисловості хворіють на рак легень значно частіше. У шахтарів цей процес найчастіше розвивається після 15?20 років підземної роботи. Однією з канцерогенних речовин є азбест. Останній входить до багатьох мінералів, що добуваються промисловим шляхом, а кількість таких постійно збільшується. Азбест входить у тій чи іншій кількості до 300 найменувань різноманітних промислових товарів, що найширше застосовуються у будівництві. За своєю дією на організм людини азбест є найпотужнішим канцерогенним чинником, який призводить не лише до розвитку раку легень, а й до злоякісних утворень плеври. З огляду на це широко відомий судовий процес, який відбувся в Італії взимку 2011?2012 років щодо заборони азбестового виробництва, що забирало життя у кожного третього робітника. Особливо необхідно наголосити на значенні для розвитку раку легень паління. Відсилаючи читача до загальної частини підручника, наголосимо, що серед осіб, які страждають на рак легень, у анамнезі має місце паління цигарок понад 20 років. Окремо зазначимо, що серед осіб, які спалюють 40 і більше цигарок за 1 добу, захворюваність на рак легень більша, ніж серед тих, хто позбавлений цієї злощасної звички, у 25 разів.

Передрак. До захворювань, які бувають морфологічним підґрунтям розвитку раку легень, відносять практично усі хронічні захворювання легень. Серед них перелічемо такі: хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, обмежений пневмосклероз, емфізема легень, професійні захворювання, кісти легень, деякі доброякісні процеси (гамартома, гамартохондрома), грибкові захворювання, метатуберкульозні зміни. Відомі навіть випадки розвитку раку легені у стінці туберкуломи. Загалом частота малігнізації названих процесів знаходиться у межах 10?15%.

Патологічна анатомія. Відомо, що вже від самого початку життя в організмі відбувається мутація клітин різних органів, при яких утворюється певна кількість злоякісних. Завдяки нормальному функціонуванню імунної системи її складові такі клітини знищують, це призводить до санації відповідних органів та відновлення рівноваги гомеостазу, що гальмує розвиток злоякісних утворів. Проте встановлено, що залежно від імунного стану організму та дії на нього ендогенних і екзогенних канцерогенів кількість перероджених клітин поступово збільшується. Від утворених декількох мутантно перероджених клітин до розвитку пухлини діаметром 1 мм потрібно до 1 млн таких клітин, на що «витрачається» значний період часу, який вимірюється 4?8 а у деяких випадках - 12 роками. Як правило, рак легень розвивається у слизовій оболонці бронхіального дерева. Остання є багатошаровою, і від утвореного ядра у тому чи іншому її шарі поступово розвивається якась із форм раку легень. Поза межами злоякісного переродження залишаються лише миготливий епітелій бронхів та альвеолярний епітелій.

У превалюючій кількості випадків рак легень розвивається у сегментарних бронхах, часткових та головних. Такий рак легень носить назву центрального і спостерігається у 75?85% новоутворень. Рідше спостерігається ураження субсегментарних бронхів, а його частота знаходиться у межах 15?20%. Такий рак легень має назву периферійного.

За гістологічною будовою частіше трапляється плоскоклітинний рак - 40?50%. Ця форма раку легень є превалюючою у старшому віці. Клінічною його характеристикою буває більш доброякісний перебіг процесу. Це стосується як швидкості росту новоутворення, так і його метастазування. Значно активнішою формою раку легень є аденокарцинома - 15?35%. Перебіг такої форми раку легень є значно активнішим. Рідше трапляється дрібноклітинний рак легень - 20?25% та великоклітинний - 10?15%. Знання гістологічної будови раку легень має особливе значення при застосуванні різних специфічних методів лікування (променева терапії, хіміотерапія), оскільки чутливість різних форм раку до цих методів лікування має суттєві відмінності.

З огляду на потужну васкуляризацію легень ракові клітини, залежно від локалізації основного процесу, проникають у капіляри та інші дрібні судини, утворюючи у них мікротромби, які залежно від стану організму можуть легко поширюватися на суміжні тканини та поряд розташовані органи. З огляду на це, залежно від гістологічної будови пухлини, рак легень поширюється на оточувальну паренхіму, інші сегменти й частки, серце і перикард, стравохід та діафрагму, аорту й порожнисті вени, що може провокувати різноманітні клінічні прояви і збивати з правильного шляху клініциста. У інших випадках процес може поширюватися на нервові утвори (блукаючий нерв, симпатичний стовбур, діафрагмальний нерв, плечове сплетення, нижній гортанний нерв, міжреброві нерви) та хребці, що спричиняє відповідні неврологічні прояви (больові та функціональні типи - синдром Горнера) і призводить до тривалого помилкового неспецифічного лікування. Нерідко пухлина проростає у парієтальну плевру, грудну стінку, м'язи, кісткові утвори і зумовлює невиправдану затримку при верифікації процесу. З огляду на те, що легені і плевральна порожнина мають потужну васкуляризацію лімфатичними утворами, це зумовлює досить швидке метастазування у регіонарні лімфатичні вузли, якими є внутрішньолегеневі, що розміщені у міжсегментарних зонах, міжчасткові та кореневі. З першого колектора лімфовузлів лімфа несе «відпрацьовані» речовини з легеневої паренхіми, а разом із ними і клітини злоякісного новоутворення. Другий сектор лімфовузлів розміщений трахеобронхіально, паратрахеально, параезофагеально, паракавально, парааортально, у аортальному вікні, яке утворене дугою аорти. Окрім того, лімфа потрапляє у діафрагмальні вузли, та у лімфовузли кореня протилежної легені. Такими вузлами можуть бути ті, що оточують інші магістральні судини, особливо у черевній порожнині. За наявності метастазів у перелічених вузлах хірургічне втручання можливе лише у випадках, коли вони визначаються під час торакотомії і поодинокі. Наступним етапом метастазування з легень є шийні та шийно-ключичні лімфатичні вузли. Напрямок метастазів частіше буває таким: від правої легені та верхньої частки зліва вузли сприймають лімфу у правих шийно-ключичних вузлах, від нижньої частки лівої легені такими вузлами є ліві шийно-надключичні вузли. Знаходження метастазів у третій групі лімфовузлів звичайно є ознакою задавненості процесу і навіть метастазів у інших органах хворого.

Клінічна картина раку легень залежить від перелічених чинників. Крім того, вона залежить від типу раку легень, а саме: центральної його форми, периферійної чи атипової. При центральній локалізації форми раку легень у клінічній картині превалюють симптоми порушення бронхіальної прохідності, що залежить від зміни аеродинаміки, яка супроводжується гіпоксемією та гіпоксією, а у подальшому - гіперкапнією, та від тиску новоутвору на розміщені поряд чутливі утворення: перикард, порожнисті вени, діафрагмальні нерви, блукаючий нерв. При периферійному раку параканкрозні зміни супроводжуються ознаками пневмонії, яка важко піддається антибактеріальній терапії і досить швидко рецидивує. Разом із тим «така» пневмонія не є типово продуктивною, а супроводжується «нудним» неефективним кашлем. При аускультації таких хворих над легенями як правило мало чути, що не вкладається у рамки клінічного перебігу звичайної банальної пневмонії. Верхівковий рак легень, часто супроводжується больовим синдромом, який приймають за плексити чи за ураження паравертебральних гангліїв або остеохондроз. При цьому можуть мати місце вегетативні прояви типу значної пітливості, блідості або гіперемії, а нерідко ? прояви синдрому Горнера: звуження очної щілини, птоз, звуження зіниці ока - міоз. Базальний, субплеврально локалізований рак легень може супроводжуватися болями у черевній порожнині або у ділянці серця, що нерідко провокує на встановлення таких діагнозів, як гепатит, холецистит, ішемічна хвороба серця. Подібні прояви трапляються частіше у осіб старшого віку.

Від локалізації пухлини (прикоренева, верхівкова, наддіафрагмальна; залежить її тиск на ті чи інші анатомічні структури, що спричиняє саме такі прояви захворювання, які трапляються лише при даній локалізації. Описаний перебіг клініки верхівкової та наддіафрагмальної локалізації процесу є ілюстрацією цього положення. Те саме можна сказати і про прикореневу форму раку легень, за якої можливий тиск на блукаючий нерв, симпатичний нервовий стовбур, діафрагмальний нерв, стравохід та серце. Усе це може проявлятися клінікою, яка «дуже далека» від злоякісних процесів, а саме: порушеннями акту дихання, розладами серцевої діяльності, бронхоспастичними ознаками, дисфагією і т. ін.

Патологоанатомічно форми росту раку легень можуть бути екзофітними, ендофітними та проміжними. Залежно від цього виникають різні типи порушень аеродинаміки у бронхіальному дереві. Так, при екзофітному рості, який перекриває до 1/3 просвіту бронха, спостерігаються задишка при значному фізичному навантаженні, а при променевому обстеженні - незначний гіпопневматоз відповідних відділів легені за рахунок недостатньої аерації периферійних відділів легень. При обтурації просвіту бронха до Ѕ задишка збільшується при навантаженнях середньої важкості, а при променевому обстеженні спостерігається гіпервентиляція відповідних ділянок легені за рахунок затримки повітря у дистальних відділах під час видиху, коли проходження повітря натикається на перепону у вигляді внутрішньобронхіального утвору. При закритті просвіту бронха до ѕ його діаметра розвивається гіпопневматоз, який наближається до ателектазу. Задишка при цьому має постійний характер і супроводжується неприємними відчуттями у грудній клітці за рахунок зміщення межистіння під час вдиху у напрямку ураженої легені, що зумовлюється емфізематозним здуттям протилежної легені. Усі інші ознаки захворювання зумовлюються гіпоксемією і гіпоксією. При більш значній обтурації просвіту бронха розвиваються явища ателектазу і відповідні їм клінічні прояви. При ендофітних формах росту пухлини спостерігається стиснення бронхів і судин навколо бронхів, що викликає аеродинамічні прояви та паренхіматозні порушення, які нагадують пневмонію більшого чи меншого поширення: задишка, кашель, явища інтоксикації, підвищення температури. При «проміжному» типі росту пухлини клінічний перебіг та променеві ознаки захворювання можуть суміщатись із описаними вище.

Стадія легеневого ракового процесу визначається за розмірами первинної пухлини (Т), наявністю метастазів у одній із перелічених вище груп лімфовузлів (N), наявністю метастазів у віддалених ділянках ураженої легені чи контралатеральної легені та в інших органах і системах (М), що відповідає класифікації (TNM).

За розмірами первинної пухлини стадія ТХ визначається при недостатніх даних для оцінки розмірів первинної пухлини, оскільки остання не візуалізується ні променевими, ні ендоскопічними методами.

Стадія Т0 встановлюється у випадках, коли первинна пухлина не визначається.

Стадія Тis інтерпретується як carcinomainsitu, тобто така, яка не виходить за межі ураженої клітини.

При стадія Т1 пухлина у легеневій паренхімі не перевершує 3 см у діаметрі.

Стадія Т2 установлюється у випадках, коли первинна пухлина має розміри понад 3 см або переходить на головні бронхи не ближче 2 см до кіля головного бронха, при інфільтрації вісцеральної плеври, супутніх ателектазах чи обструктивній пневмонії.

При стадії Т3 пухлина має будь-який розмір, але при цьому відбувається проростання у грудну стінку, діафрагму, медіастинальну плевру, перикард або головний бронх ближче 2 см до кіля головних бронхів.

Стадія Т4 встановлюється при пухлині будь-якого розміру, але за наявності інфільтрації середостіння, серця, магістральних судин, трахеї, стравоходу, тіл хребців, біфуркації трахеї або коли має місце плевральний випіт із наявністю у ньому КЗН.

Наступним чинником, за яким визначається стадія пухлини, як зазначалося вище, є ураження регіонарних лімфовузлів.

Стадія NХ встановлюється у випадках, коли немає даних чи не можна оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Стадія N0 встановлюється у випадках, коли ознаки ураження лімфовузлів відсутні.

Стадія N1 констатується при ураженні регіонарних, внутрішньолегеневих лімфатичних вузлів.

Стадія N2 встановлюється за наявності збільшених середостінних або біфуркаційних лімфатичних вузлів.

При стадії N3 мають місце контралатеральні вузли у корені легені чи середостінні або встановлені шийно-надключичні метастази.

За наявності віддалених метастазів стадіювання раку легень визначається таким чином:

Стадія МХ - встановлюється через недостатність даних про можливі метастази.

Стадія М0 - встановлюється за відсутності віддалених метастазів;

Стадія М1 - встановлюється за наявності віддалених метастазів.

За наявності ускладнень захворювання, до яких належать параканкрозна пневмонія, абсцедування, розвиток плевриту, перикардиту, проростання пухлини у стравохід, діафрагму тощо, клінічний перебіг процесу починає нагадувати захворювання, подібне до процесів, що перебігають із переліченими синдромами. Усе це створює непереборні труднощі при інтерпретації клінічних ознак захворювання і верифікації процесу. Деякою мірою розібратись із характером захворювання допомагає стійкість процесу до відповідної медикаментозної терапії або швидкий розвиток рецидиву. У подібних випадках потрібно намагатися вирішити питання шляхом отримання біоптатів та проведенням цитогістологічних досліджень із метою встановлення КЗН.

Оскільки злоякісні патологічні процеси, у тому числі й рак легень, значною мірою є наслідком тривалого розвитку, що можливо частіше всього у старшому та похилому віці, у більшості випадків спостерігаються різноманітні супутні патологічні процеси. Останнє, зрозуміло, ускладнює можливості лікаря для своєчасного встановлення характеру процесу. Серед таких захворювань потрібно мати на увазі патологічні процеси серцево-судинної системи, печінки, легень, шлунка, стравоходу, хребта. За наявності клінічних ознак таких захворювань у осіб старшого віку завжди потрібно подумати про можливість онкологічного процесу.

Узагальнюючи методи і способи діагностики раку легень, необхідно наголосити, що більшість із клінічних симптомів лікарі на всіх етапах діагностики або «пропускають», не надаючи їм належного значення, або ж неправильно інтерпретують, приймаючи їх за прояви хвороб, про які мова йшла вище. З огляду на це вважаємо за доцільне об'єднати усі прояви раку легень у такі підгрупи:

Клінічні прояви раку легень складаються із загальних симптомів та синдромів, які є вираженням явищ специфічної чи неспецифічної інтоксикації. До таких ознак відносимо невмотивовану слабість, утому, порушення сну і апетиту, порушення психологічного стану, втрату маси тіла і т. ін. До паранеопластичних синдромів відносимо ті, що зумовлені ендокринними порушеннями внаслідок утворення деякими типами пухлин гормонів та нейром'язових медіаторів. Температурна реакція не має характерних ознак і більшою мірою залежить від ускладнень за рахунок тиснення пухлини на бронхи та порушень їх прохідності. Останнє має особливе значення при центральних формах раку який, як зазначено вище, спостерігається до 85% випадків. Різний ступінь дихальної недостатності залежить від рівня обтурації чи стиснення часткових та сегментарних бронхів, чому треба приділяти особливу увагу. Подразнення бронхів викликає кашльовий рефлекс у разі розміщення пухлини біля тусиногенних зон розгалуження часткових чи сегментарних бронхів. Виділення слизу, яке в нормі досягає 100?120 мл, при порушенні прохідності значно збільшується під час фізичної активності хворого, чому потрібно надавати діагностичного значення, оскільки у спокої виділення бронхіального секрету затримується. Больовий синдром залежить від втягнення у патологічний процес прикореневих нервових утворень або проростання вісцеральної плеври з переходом процесу на грудну стінку. Здебільшого подібні зміни тривалий час трактуються як різноманітні неврологічні патологічні стани. Лише поєднавши даний синдром із переліченими та взявши до уваги анамнез захворювання і сімейний анамнез, можна дійти правильного висновку. Не можна забувати про функціональні порушення як із боку дихальної, так і серцево-судинної системи. За відсутності належного морфологічного субстрату, який би дав їм обґрунтування, ці зміни потрібно коригувати з огляду на можливий онкологічний легеневий процес.

Серед променевих синдромів, які при раку легень мають першочергове значення, необхідно звернути увагу на порушення бронхіальної прохідності, різні типи яких описані вище. Зміна легеневого малюнка при злоякісному новоутворі у легенях спостерігається за рахунок тиску останнього на кровоносні та лімфатичні судини. Необхідно наголосити, що ці зміни у здебільшого мають відносно локальний характер, залишаючись у зоні відповідної частки чи сегмента. Кулясті утвори мають особливе значення з огляду на потребу у диференціальній діагностиці з багатьма доброякісними процесами, грибковими, запальними і, що особливо важливо, з утворами туберкульозного генезу. Потрібно пам'ятати, що нерідко (1,5?2,5% випадків) туберкульозні зміни поєднуються із кулястими утворами злоякісного генезу. Останнє накладає особливу відповідальність на лікаря та рентгенолога як фахівця загальної практики, так і онкологічних закладів. Порожнини нерідко спостерігаються при периферійних формах раку легень і характеризуються неправильною внутрішньою формою розпаду з ділянками «виступів та западин», які частіше локалізуються на одному із півкіл порожнини. Як правило, порожнисті утвори при раку легень не мають вмісту за типом «горизонтального рівня рідини», що характеризує більшість неспецифічних порожнистих процесів. Деформація кореня легені залежить від порушення відтоку лімфи та крові від периферії легені до центра і за рахунок збільшених до різного рівня відповідних лімфатичних вузлів. Цьому феномену потрібно приділяти належну увагу, особливо при його однобічному прояві. Вогнищеві затемнення за їх обмеженої кількості (1?2, рідко ? 3) необхідно диференціювати як із бактеріальними запаленнями, так і з вогнищевими формами туберкульозу. У цих випадках особливе значення потрібно приділити сімейному, професійному та «туберкульозному» анамнезу. Те ж саме необхідно сказати і за обмежені інфільтративні утвори при їх локалізації у «вибіркових» для онкологічних процесів зонах легень: С3, С6, С4?5 та за відсутності відповідного анамнезу, про що йшла мова вище.

На даному етапі розвитку медицини особливе значення надається ендоскопічним методам діагностики, які дають у більшості випадків, особливо при центральних формах раку легень, можливість вивчити не лише візуально ендо- та перибронхіальні зміни, а й залучити для дослідження той чи інший біопсійний матеріал, що вдається зробити шляхом щіточкового зчищення слизової бронхів, пункційного забору або зкусування за допомогою спеціальних щипців. Ознаки, які вдається отримати при ендоскопії, поділяють на прямі та опосередковані. До прямих ознак відносять наявність додаткових утворів різних розмірів і форми, наявність виразок неправильної форми, інфільтративного потовщення слизової оболонки, конусоподібного звуження бронха у дистальному напрямку або звуження бронха на обмеженому відрізку. До непрямих (опосередкованих) ознак відносять інфільтрацію слизової оболонки відносно дифузного характеру, відсутність малюнка бронхіальних кілець на обмеженому відрізку, зміщення вічка відповідних бронхів, випинання стінок бронхів, ригідність стінок бронхів при інструментальному дослідженні, обмежені розширення судин у деяких відділах бронхів. Обов'язково ураховується відсутність рухливості бронхів під час дихання та розкриття вічок останніх. Звертається увага на наявність будь-яких виділень із дистальних бронхів, особливо геморагічного характеру у ділянках ендоскопічних змін бронхів.

При проведенні діагностики раку легень потрібно пам'ятати, що останній у своєму перебігу має 3 періоди розвитку: доклінічний період, період ранніх клінічних проявів і фазу поширеного захворіння. У доклінічний період найбільше значення мають сімейний анамнез, анамнез життя та професійний. Особливе значення надається роботі хворого з різними сильнодіючими хімічними речовинами та палінням цигарок.

У період ранніх проявів необхідно пам'ятати про можливість паранеопластичних проявів, про що йшла мова вище, та функціональні порушення, які супроводжують центральні форми раку легень. Під час проведення променевого дослідження необхідно пам'ятати про «етапність» рентгенологічних змін, які відображають рівень порушення бронхіальної прохідності: ізольоване посилення чи збіднення інтенсивності легеневого поля, емфізематозні прояви та наявність ателектазу. Зауважимо, що на 100 тис профілактичних флюорографій у молодому, до 50 років, віці виявляється 10 раків легень; на цю ж кількість обстежень у 50?60 років виявляється 30 раків легень, а після 60 років - у 100 обстежених.

У фазу поширеності захворювання діагностика раку легень ускладнюється, з одного боку, різноманітними «додатковими» симптомами, що зміщує напрямок діагностичного процесу на інші захворювання, а з іншого, за належної налаштованості лікарів, ? до проведення спеціальних обстежень, які дуже швидко дають можливість поставити крапку над «і»: променеві обстеження із застосуванням КТ, ендоскопічні обстеження із біопсією та цитоморфологічними дослідженнями.

Лікування раку легень при І - ІІ стадіях процесу є оперативним. При ІІ - ІІІ стадіях при N1 доцільне доопераційне опромінення, після чого збільшуються або з?являються можливості при ІІІ стадії раку радикального хірургічного втручання.

Доцільно застосовувати такі типи втручань: пневмонектомію, лобектомію, сегментектомію при обов'язковому видаленні клітковини і лімфовузлів усіх регіонів межистіння аж до кореня протилежної легені. Рекомендують застосування пластичних операцій, при яких виконують резекції бронхів із подальшою їх пластикою та видаленням тієї чи іншої частини легені. З огляду на те, що від збільшення обсягу хірургічного втручання тривалість життя не збільшується, а якість його суттєво зменшується, доцільно виконувати оперативні втручання меншими за обсягом, але обов'язково радикальними за абластикою.

Разом із тим спостереження показують, що променева терапія скільки-небудь суттєвого впливу на виживання хворих не дає. Оптимальна сумарна доза опромінення становить 50?60 Гр.

До хіміопрепаратів недрібноклітинний рак легень (плоскоклітинний, аденокарцинома) не чутливий. Залишається чутливим лише дрібноклітинний. При цьому можлива як монотерапія, так і комбіноване лікування. Рекомендують такі цитостатики: цисплатин, вінбластин, циклофосфан, доксорубіцин.

Впродовж 5 років живуть 30% хворих, які перенесли радикальне хірургічне втручання. Найбільша ефективність лікування досягається при плоскоклітинному варіанті процесу. Хворим на рак легень протипоказані фізична праця та перебування в умовах перегрівання, переохолодження та запилення.

12.5 Рак стравоходу

Рак стравоходу виникає із епітелію слизової оболонки стравоходу. У верхніх відділах це буває плоскоклітинний рак, у нижніх - аденокарцинома. Серед інших онкологічних процесів рак стравоходу займає 6?9-те місце.

Епідеміологія. Поширеність раку стравоходу у різних країнах суттєво різниться. На кінець минулого століття в Україні рак стравоходу спостерігався у 4,3 хворих на 100 тис. населення. У 2011 році захворюваність у нашій державі була на рівні 8,8 на 100 тис населення. У Сумській області - 9,2. Найнижча захворюваність має місце в областях Західної України: Івано-Франківській - 2,6, у Закарпатській - 2,5, у м. Києві - 2,5 на 100 тис. населення. Захворюваність серед чоловічої популяції на рак стравоходу у 5?7 разів вища, ніж серед жіночої.

У Західній Європі і Америці захворюваність на цю локалізацію процесу значно вища. Найбільших цифр вона досягає у країнах, прилеглих до Північного Льодовитого океану: Гренландія, Ісландія, Якутія - до 40 на 100 тис. населення. На території Ірану і в деяких регіонах Китаю захворюваність досягає 100 випадків на 100 тис. населення. Останнє пояснюється особливостями харчування, а саме: вживанням солоного м'яса, риби, гарячого риб'ячого жиру, алкоголю, палінням сигарет.

Етіологія. Вважається, що особливості харчування відіграють головну роль у розвитку цього типу раку. Куріння збільшує частоту раку стравоходу плоскоклітинного типу у 5?10 разів. Останній тип раку, частіше локалізується у верхніх відділах стравоходу, куди заковтується слина з продуктами згоряння табаку. До нижніх відділів стравоходу вона доходить значно розбавлена секретом стравоходу, внаслідок чого канцерогенна дія значно послаблюється.

У курців, які вживають алкоголь у значних кількостях, ризик раку стравоходу збільшується у 100 разів. Таку саму роль відіграє гіповітаміноз А, Е, В і С. Надається значення недостатній кількості деяких мікроелементів у воді та харчах: селену, молібдену.

Вважається, що у розвитку раку стравоходу мають значення генетичні порушення, серед яких зміни у шести хромосомах.

До передракових станів відносять такі:

? тилоз - фокальна кератодермія ? спадкове захворювання, для якого характерний гіперкератоз долоней і ступень та папіломатоз стравоходу;

? синдром Пламмера-Вінсона, який визначається спленомегалією, залізодефіцитною анемією, глоситом, дисфагією;

? хімічні опіки стравоходу та стриктури, що його супроводжують, можуть призводити до розвитку раку у середній третині стравоходу;

? ахалазія стравоходу порушує його нормальну моторику і призводить до закидання вмісту шлунка у нижні відділи стравоходу, що підвищує ризик раку у 20?30 разів;

? стравохід Баррета, супроводжується метаплазією залозистого епітелію нижніх відділів стравоходу у циліндричний, який нагадує епітелій кишечника. При гастроезофагеальному рефлюксі такі зміни стравоходу спостерігаються до 20%. Ризик раку стравоходу (аденокарциноми) при цьому збільшується у 40 разів.

Факторами ризику раку стравоходу є куріння та зловживання алкоголем, особливо їх поєднання, зловживання жирами, наявність пухлин голови та шиї, раку легень, регіони проживання з високою захворюваністю на рак стравоходу, доброякісні пухлини стравоходу: фіброми, невриноми, лейоміоми, папіломи.

Анатомічно виділяють рак шийного відділу стравоходу, що спостерігається до 2% серед усіх виявлених хворих, рак верхньогрудного відділу - до 23%, рак нижньогрудного - до 27%, рак кардіального відділу - до 48%.

За характером росту пухлини виділяють екзофітний рак стравоходу, при якому пухлина має вузлову форму, «грибоподібну» ? поліпоподібну; ендофітну форму - інфільтративну, яка дифузно уражає усю стінку стравоходу; мезофітну форму, яка поєднує ознаки наведених вище форм.

За гістологічною будовою розрізняють плоскоклітинний рак стравоходу, який звичайно виявляється у верхніх відділах останнього і трапляється до 30% випадків; аденокарциному, що спостерігається у нижніх відділах стравоходу до 65% серед усіх форм цієї пухлини; та недиференційований рак - 5%.

Регіонарними лімфовузлами, що розміщені на шляху відтоку лімфи від пухлини, є лімфовузли середостіння (параезофагеальні, парааортальні), паракардіальні, шийні.

За системою TNM рак стравоходу класифікують так:

ТХ - коли недостатньо даних про наявність пухлини;

Т0 - коли відсутні дані про наявність пухлини;

Tis- коли має внутрішньоклітинне ураження;

Т1 - при ураженні слизової та підслизової оболонок;

Т2 - коли пухлина проростає у м'язовий шар;

Т3 - коли пухлина проростає у зовнішню оболонку стравоходу;

Т4 - пухлина проростає у суміжні структури.

За ураженням регіонарних лімфатичних вузлів рак стравоходу поділяють так:

NХ - коли відсутня достатня кількість даних про ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N0 - немає даних про наявні метастази у регіонарні лімфатичні вузли;

N1 - мають місце ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

За віддаленими метастазами рак стравоходу поділяють так:

МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

М0 - немає віддалених метастазів;

М1 - мають місце віддалені метастази.

Клінічна картина раку стравоходу складається з 3 груп симптомів: загальних, місцевих та таких, що зумовлені віддаленими метастазами.

До загальних ознак відносять слабість, утому, втрату зацікавленості до життя, відсутність апетиту та інші, зумовлені явищами анемії та інтоксикації.

До місцевих симптомів відносимо ті, що пов'язані з впливом самої пухлини на проходження їжі. Найбільш частим симптомом буває порушення прохідності стравоходу під час приймання їжі - дисфагія. Виділяють 4 ступені її вираженості: 1-й ступінь - при утрудненні проходження твердої їжі (хліб, м'ясо, овочі); 2-й ступінь - при утрудненні проходження напіврідкої їжі (каші, пюре); 3-й ступінь - при утрудненні ковтання рідини; 4-й ступінь - при повній непрохідності стравоходу. Дисфагія трапляється у 75% хворих. Наступним симптомом у таких хворих буває схуднення.

З огляду на тиск пухлини на суміжні органи виділяють болі різного характеру та порушення їх функцій, що залежить від впливу самої пухлини на оточувальні органи. Частіше всього ці симптоми трапляються при ураженні середнього відділу стравоходу. Охриплість голосу, а інколи явища аспірації та кашлю спостерігаються при ураженні поворотного нерва та метастазах у лімфовузли навколо дуги аорти. Болі у наключичній ділянці та плечовому поясі, що супроводжуються задишкою і високим стоянням купола діафрагми на будь-якому боці, мають місце при ураженні діафрагмального нерва. Пітливість, тахікардія, головний біль та запаморочення бувають при ураженні блукаючого нерва. Головний біль і тахікардія при підвищеному тиску бувають ознакою ураження симпатичного нервового стовбура. Болі за грудниною, які віддають у лівий плечовий пояс, характеризують тиск пухлини на висхідний відділ аорти. При проростанні пухлини у трахею можливий імперативний кашель сухого характеру, який іноді супроводжується кровохарканням, а при утворенні нориці кашель виникає під час приймання їжі та вживання напоїв.

...