Основи та вибрані розділи онкології у хірургії

Останнім часом усе більшого значення надають імунодіагностиці, хоча на сьогодні вона залишається поза межею практичного застосування з огляду на існуючі економічні та організаційні негаразди. Все ж ці знання, безумовно, нинішнє покоління студентів уже буде застосовувати у повному обсязі на початку своєї діяльності.

Пухлиноспецифічні та пухлиноасоційовані сполуки -маркери злоякісних пухлин - можуть бути визначені як у крові, так і в інших біологічних рідинах (спинномозкова, плевральна та асцитична). Існує ряд пухлин, які з досить високою вірогідністю визначаються саме таким шляхом. Наприклад, маркером раку печінки, тератобластоми яєчка та яєчника є альфа-фітопротеїн (АФП), який визначається пробою Абелєва?Татаринова. Специфічність проби досягає 80?90%. Позитивна проба на АФП на багато місяців (6?12) може випередити клінічну симптоматику зазначених злоякісних пухлин. Збільшення концентрації хронічного гонадотропіну людини (ХГЛ) свідчить про наявність герміногенних пухлин яєчників: дисгерміном, тератобластом, хоріоепітеліом.

Рак товстого кишечника, підшлункової залози та легенів характеризує раково-ембріональний антиген (РЕА), що трапляється у 70?75% хворих. Цей самий антиген спостерігається у 50% хворих на рак грудної залози та тіла матки. Дані цифри свідчать про його незначну специфічність, що, зрозуміло, ускладнює процес диференціації. Разом із тим після оперативного видалення цих пухлин уже через декілька днів маркер зникає із крові, що ніби свідчить про надійність даного тесту. Але ж при його виявленні потрібно думати щонайменше про 4 нозологічні форми раку.

Маркером хоріонепітеліоми є хоріонічний гонадотропін (ХГ). Він визначається за наявності цієї пухлини у 100% хворих.

Маркером раку передміхурової залози є кисла фосфатаза.

Останнім часом у діагностиці онкологічних захворювань широко застосовують визначення таких пухлиноасоційованих антигенів, як СА - 125, СА - 19?9 та ін. Так, підвищення рівня СА - 125 у сироватці крові - високоспецифічне для раку яєчників, а тому й пропонується для диференціації запальних захворювань яєчників і раку останніх. Установлено, що вже через 3-6 тижнів після радикально виконаної операції ? екстирпації яєчників ? рівень СА - 125 у 8% хворих знижується до норми. У той самий час при рецидиві процесу в усіх 100% хворих спостерігають підвищення рівня СА - 125. Більше того, у 65% хворих таке підвищення рівня СА - 125 випереджає клінічні ознаки рецидиву на 6 міс.

Перспективність і практичне значення цих методів цілком зрозумілі, залишається лише втілити їх у життя, але на це потрібні час і належна економічна стабільність.

11.5 Інвазійні та біопсійні методи дослідження в онкології

Із спеціальних методів дослідження при сучасній діагностиці пухлин визначитись із характером захворювання допомагають інвазійні методики, які, окрім візуального вивчення відповідних ділянок хворого організму, допомагають отримати біопсійний матеріал, що може бути досліджений цитологічним, гістологічним, мікробіологічним чи імунологічним методами. До таких обстежень належать пункційна біопсія периферійних лімфатичних вузлів, прескаленна біопсія, медіастиноскопія, бронхоскопія, транстрахеальна та трансбронхіальна біопсія, торакоскопія (плевроскопія), пункційна біопсія плеври і легень, відкрита біопсія.

Пункційна біопсія периферійних лімфатичних вузлів. Показаннями до неї є наявність ізольованих периферійних лімфовузлів або множинних лімфатичних вузлів різних груп від 2 см у діаметрі. Втручання виконується товстою голкою сухим шприцом після попереднього знеболення шкіри і підшкірної клітковини. Лімфатичний вузол утримується двома пальцями лівої руки для його збереження у належному положенні, а правою рукою виконується пункція вузла із засмоктуванням його вмісту. Отриманий матеріал переноситься на скельце і розмазується голкою у центральній його ділянці без фарбування і фіксації. Після цього препарат відразу передається лікарю-цитологу. Такий самий препарат передається і лаборанту-бактеріологу. За достатньої кількості матеріалу виконується посів на відповідне живильне середовище.

Прескаленна біопсія клітковини. Обґрунтуванням цього дослідження є шляхи відтоку лімфи з легень та середостіння. А саме: від правої легені та нижньої частки лівої легені лімфа поширюється у праві надключичні лімфовузли; від верхньої частки лівої легені лімфа відтікає у ліві надключичні лімфовузли; від середостіння відтік лімфи може бути в обидві надключичні зони. Кількість лімфовузлів у цих зонах варіює від 1 до 23 у 97% осіб. Отже, показаннями до виконання даної операції є наявність збільшених лімфатичних вузлів у тій чи іншій надключичній ділянці. З огляду на це об'єктивне обстеження будь-якого хворого з легеневим патологічним процесом або підозрою на туберкульоз периферійних лімфатичних вузлів повинно розпочинатись із мануального вивчення надключичних та шийних ділянок.

Цю операцію запропонував у 1949 році Daniels. З того часу вона застосовується без будь-яких додаткових удосконалень.Операцію виконують у положенні на спині з підкладеними під плечі валиками і розвернутою головою у бік, протилежний патологічному процесу. Під місцевою анестезією розрізають шкіру до 5?7 см на 2 см вище і паралельно ключиці між зовнішньою яремною веною і зовнішнім краєм груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, першої фасції, підшкірного м'яза шиї і другої та третьої фасцій знаходять клітковину, локалізовану на передньому драбинчастому м'язі, яку видаляють повністю з кута між внутрішньою яремною і підключичною венами, не витрачаючи час на відшукування окремих лімфовузлів. Отриманий матеріал відправляють для цитогістологічного дослідження. За збірною статистикою результативність біопсії Даніельса за відсутності мануально визначених лімфовузлів знаходиться у межах 15?20%, тоді як при пальпаторно визначених лімфовузлах - у 30?35% обстежених.

Медіастиноскопія. Операція виконується за наявності збільшених лімфовузлів середостіння чи підозрі на додаткове утворення у цій зоні. Останні можуть мати місце при онкологічних та системних процесах і при туберкульозі лімфовузлів, силікотуберкульозі, саркоїдозі, захворюваннях крові та деяких інших лімфаденопатіях за відсутності збільшених периферійних лімфовузлів, що унеможливлює верифікацію процесу. Ця операція має найбільше показань при дисемінованих процесах у легенях і дає можливість верифікувати процес до 75?80% випадків. Звичайно операцію виконують під інтратрахеальним наркозом. Положення хворого на операційному столі на спині з валиками під плечима. Шия при цьому максимально розгинається, а голова відводиться у бік. Розріз шкіри виконують паралельно вирізці груднини довжиною до 5?7см. Розсікаються фасція, що прикриває підшкірний м'яз шкіри, сам м'яз та середня фасція шиї і тупо розшаровуються груднино-під'язикові м'язи шиї, що прикривають трахею. Після цього указівний палець лівої руки тильною поверхнею вводять до трахеї, руйнуючи передтрахеальну фасцію і клітковину. Таким чином утворюється канал, у який вводять медіастиноскоп, а за його відсутності - ларингоскоп, з допомогою яких вивчаються переднє середостіння та такі групи лімфовузлів: паратрахеальні, трахеобронхіальні, біфуркаційні і значно рідше - бронхопульмональні. Вибраний для видалення лімфовузол пунктують із метою попередження помилкового пошкодження судини, після чого лімфовузол виділяють тампонатором або спеціальним дисектором.

Ускладненнями при медіастиноскопії можуть бути пошкодження судин з кровотечею, поранення плеври з розвитком пневмотораксу, пошкодження поворотного нерва, поранення стравоходу, поранення грудної протоки, поранення перикарда, нагноєння операційної рани, медіастиніт, гідроторакс, пневмонія, тромбози. При кровотечі необхідно відразу виконати тугу тампонаду ранового каналу, а при підозрі на пошкодження великої судини після тампонади негайно виконати торакотомію. При пневмотораксі виконується дренування відповідної плевральної порожнини.

Протипоказаннями для виконання прескаленної біопсії і медіастиноскопії є такі: тяжкий загальний стан хворого, синдром верхньої порожнистої вени, анкілоз шийного відділу хребта, деформація шийних хребців, порушення в системі згортання крові за типом тромбоцитопенії та гемофілії, гнійні захворювання.

Транстрахеально-трансбронхіальна пункція (аспіраційна біопсія) виконується під час бронхоскопії. Показаннями для цього типу біопсії є дисеміновані та інші внутрішньолегеневі процеси з наявністю збільшених внутрішньогрудних лімфовузлів, а також захворювання середостіння, етіологію яких іншими методами відрізнити від новоутворень неможливо. До виконання пункції лімфовузлів приступають після детального вивчення лінійних чи комп'ютерних томограм. Як правило, маніпуляцію виконують під час ригідної бронхоскопії (РБ). Частіше пунктують групи лімфовузлів, розміщені під кариною трахеї, верхньочастковий лімфовузол справа, середньочастковіі лімфовузли справа, верхньочастковий лімфовузол зліва. Лімфовузли, що розміщені під кариною, знаходяться у жировій клітковині й оточені зверху головними бронхами, з боків - легеневими венами і плевральними мішками, спереду - перикардом, ззаду - стравоходом. Відстань від перикарда до стравохода становить 2?3 см. Верхньочастковий вузол знаходиться спереду між верхньочастковим бронхом і проміжним; середньочастковий вузол - між бронхами С4-5 і нижньочастковим бронхом; верхньочастковий вузол зліва - між верхньо?і нижньочастковим бронхами. Перед пункцією лімфовузлів слизову оболонку бронхів і трахеї обприскують 5?10% розчином новокаїну чи 2% розчином лідокаїну. Після пункції лімфовузла мандрен із голки виймають а її проводять на глибину 8?10 мм, виконуючи при цьому обертальний рух навколо осі, одноразово аспіруючи можливий вміст (біоптат) сухим шприцом чи електроаспіратором. Отриманий матеріал переноситься на скельце і відразу вивчається цитологом. При отриманні біоптату, більшого за 2?3 мм у діаметрі, останній передається для дослідження патоморфологу. Потребу у додатковій пункції чи аспірації визначає безпосередньо цитолог з огляду на виявлені чи не виявлені ним маркери того чи іншого патологічного процесу.

Цей вид біопсії дозволяє провести диференціальну діагностику між новоутвореннями, туберкульозним процесом та системними захворюваннями.

Серед ускладнень, які можливі при транстрахеальній-трансбронхіальній пункції лімфовузлів, потрібно пам'ятати такі: кровотечу, пневмоторакс, пневмомедіастинум, повітряну емболію.

При кровотечі потрібно негайно виконати тампонаду відповідної ділянки карини трахеї чи бронхів. Тампон утримується впродовж 6?8 хвилин, що визначається часом згортання крові у даного хворого. При пневмотораксі, який визначається фізикальними методами (пальпація, перкусія, аускультація), на підставі відповідних скарг хворого після РБ виконується плевральна пункція з аспірацією повітря. При неефективності останньої - дренування плевральної порожнини за Бюлау. При пневмомедіастинумі, який визначається скаргами хворого на відчуття тиску за грудниною, занепокоєністю, тахікардією та появою над ключицями і на шиї «набряклості», при пальпації якої визначається крепітація, що є ознакою підшкірної емфіземи, хворому потрібно надати напівсидяче положення і ввести бронхо-та вазолітики. У разі наростання симптомів можна ввести над ключицею підшкірно товсті голки типу Дюфо, видавивши у їхньому напрямку повітря з шиї та оточувальних тканин. Цих заходів буває достатньо. При їх неефективності виконують передню надгруднинну медіастинотомію.

Повітряна емболія супроводжується гіперемією чи блідістю обличчя і шиї з одночасними фасцикулярними судомами м'язів обличчя чи інших груп. Тиск на 1?2хвилини підвищується до високих цифр, а потім розвивається колапс. Проте, пам'ятаючи про можливість такого ускладнення при цій маніпуляції, ні в якому разі не потрібно гаяти час на вимірювання артеріального тиску. Хворого необхідно терміново перевести у положення з опущеною головою нижче пояса, трохи підняти тазовий кінець тіла, що дозволяє «перевести» повітряний ембол у кінцівки чи тазову частину тіла. За потреби легенево-серцевої реанімації вона виконується паралельно з іншими діями. Наведена тактика дозволить урятувати хворого. Про таку можливість ускладнення потрібно пам'ятати.

Парастернальна медіастинотомія. Виконується при протипоказаннях до медіастиноскопії. Проте ця операція має переваги перед останньою, оскільки дозволяє візуально вивчити середостіння на значно більшій площі та виконати біопсію лімфовузлів із проведенням надійного гемостазу. Окрім того, при проведенні операції за потреби в усіх випадках вдається виконати відкриту біопсію легень. Операція виконується шляхом парастернального розрізу, відступивши від груднини на 3?4 см, між І та ІІІ ребрами. Після розсічення грудного м'яза резектується хрящ ІІ або ІІ і ІІІ ребер, розсікається задня поверхня окістя хрящів, а медіастинальна плевра відсторонюється латерально. Подальші дії залежать від знахідок. Для біопсії легені розсікається медіастинальна плевра і за допомогою зшивальних апаратів (УКЛ, УЛТ) резектується край легені, після чого виконується цитологічне та гістологічне дослідження.

Трансторакальна голкова біопсія. Об'єднує діагностичні дослідження, за яких біопсія виконується голкою через зовнішню грудну стінку. Існує два принципово різних типи голкової біопсії.

Аспіраційна біопсія легень виконується тонкою голкою, а матеріал із легені аспірується шприцом. Пункційна біопсія виконується спеціальними голками - троакарами, які мають особливу форму колющої поверхні, що дозволяє взяти потрібного об'єму кусень легені шляхом «виривання» чи висічення, вищипування чи викручування і т. ін. Показанням для використання цих типів біопсії є субплеврально розміщені патологічні утвори, що залягають не глибше 5-7 см від кортикальної поверхні легені, діагноз яких установити при бронхоскопії неможливо. Раніше для виконання трансторакальної голкової біопсії застосовували багатоосьове просвічування, при якому над місцем найближчого залягання до грудної стінки патологічного утвору робили на шкірі відмітку, а потім виконували пункцію легені. У деяких випадках цю біопсію виконували прямо «під рентгенівським екраном». Особливістю цієї біопсії є необхідність якомога більш поверхневого дихання хворого з метою попередження пошкодження легені. На цей час обидва наведені типи трансторакальної голкової біопсії виконують під контролем комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Ускладненнями голкової біопсії легень є кровохаркання або зовнішня легенева кровотеча, кровотеча у плевральну порожнину, травматичний пневмоторакс, інтерстиціальна емфізема, емфізема середостіння, підшкірна емфізема, повітряна емболія судин головного мозку. Для попередження останньої рекомендується виконувати біопсію у горизонтальному положенні хворого на трохоскопі, що часто дуже незручно, а відтак, і ненадійно за результативністю. При злоякісних новоутвореннях можливі імплантаційні метастази внаслідок механічного перенесення злоякісних клітин за ходом ранового голкового каналу. Хоча їх частота, за даними авторів, які мають належний досвід, знаходиться у межах сотих і тисячних часток відсотка. Протипоказаннями до цього типу біопсії є дифузна емфізема легень, серцева недостатність, захворювання єдиної легені, порушення у системі згортання крові (головним чином, тромбоцитопенія, менша 40000/м3, гемофілія). Результативність трансторакальної голкової біопсії знаходиться у межах 57-89%.

Пункційна біопсія плеври виконується так само, як і біопсія легень. Оскільки патологічними процесами плеври частіше бувають туберкульоз і злоякісні новоутворення, які візуально і морфологічно у більшості випадків мають гніздово-вогнищевий характер, сподіватися на позитивний результат дослідження важко за цілком зрозумілої причини: сліпо попасти голкою у вогнище - сліпа надія. Результативність пункційної біопсії плеври знаходиться у межах 27-54%. З огляду на перелічене останнім часом при захворюваннях плеври все частіше застосовується в основному відкрита біопсія плеври.

Плевроскопія (торакоскопія). Це вивчення під контролемзору вмісту плевральної порожнини та утворень, що мають до неї пряме чи опосередковане відношення. Операція вперше запропонована у 1910 році Jacobeus. З цією метою він використав цистоскоп. У подальшому було сконструйовано торакоскоп і розроблена операція перепалювання злук - торакокаустика.

Останніми десятиліттями торакоскопія застосовується для етіологічної діагностики спонтанного пневмотораксу, синдрому плеврального випоту і онкологічних захворювань. Інформативність при цих процесах досягає 93?97%

Операція виконується в умовах операційної або спеціально обладнаної перев'язувальної у горизонтальному положенні хворого на здоровому боці із валиком у середніх відділах аксилярної зони, що сприяє максимальному розведенню ребер з боку патологічного геміторакса. Виконується операція під місцевою анестезією 0,25?0,5% розчином новокаїну. За певних обставин (невротично-астенічний стан хворого, підвищена збудливість і т. п.) дослідження можливе на тлі загального інтубаційного наркозу. Звичайно, в усіх випадках застосовується премедикація за загальноприйнятою методикою: омнопон 1,0 + димедрол 1% ? 2,0 + р-н атропіну сульфату 0,1% ? 0,5?0,75 мл. При спонтанному пневмотораксі після премедикації хворий готовий до операції. При інших захворюваннях плеври, що супроводжуються синдромом плеврального випоту, останній парціально замінюється на кисень або повітря до 500 см3.

Малюнок 1 ? Манометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині дорівнює атмосферному

Малюнок 2 ? Манометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині вищий від атмосферного

Малюнок 3 - Мамометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині нижчий від атмосферного

Малюнок 4 ? Вигляд плевральної порожнини при торакоскопії зліва

Малюнок 5 - Вигляд плевральної порожнини при торакоскопії справа

Малюнок 6 ? Туберкульоз плеври

Малюнок 7 ? Туберкульоз плеври

Малюнок 8 ? Туберкульоз плеври

Малюнок 9 ? Метастази у плевру із шлунка

Малюнок 10 ? Мезотеліома плеври

У більшості випадків у V?VI міжребер'ях по середньоаксилярній лінії робиться розріз шкіри та підшкірної клітковини і накладається провізорна лігатура. Троакаром виконується торакоцентез, виймається стилет, а через кожух троакара у плевральну порожнину вводиться оптична система і вивчається вміст плеври. Спочатку оглядається поверхня легені і вивчається наявність додаткових утворів на її поверхні чи таких, що розміщені у глибині паренхіми, але «виступають» над її вісцеральним покривом чи «пупкоподібно» втягують останній у глибину паренхіми. За відсутності додаткових утворів при захворюваннях легень операція може закінчитись аспіраційною чи пункційною біопсією.

Плевральну порожнину вивчають, починаючи з верхніх, середніх (корінь легені) і нижніх відділів середостіння. Після цього оглядають склепіння плеври і поетапно бокові її відділи (задні, зовнішні, передні), закінчуючи вивченням діафрагмальної поверхні. Особливу увагу приділяють огляданню паравертебральних і кардіодіафрагмальних зон. У останній часто локалізуються добро- та злоякісні пухлини, серед яких ліпоми, фіброми, целомічні кісти перикарда та дивертикули; можливі діафрагмальні грижі та епіфренальні дивертикули стравоходу. Зміни плеври при туберкульозному плевриті локалізуються переважно у паравертебральних відділах, де їх і потрібно шукати. Диференціація злоякісних утворів від туберкульозних вогнищево-горбочкових утворів є найбільш складною.

При злоякісних процесах ендоскопічна картина суттєво відрізняється від такої при туберкульозі плеври. Загальними для характеристики неопластичних додаткових утворів плевральної порожнини є варіабельність їх розмірів, неправильна форма вузлів або злиття їх у конгломерати на тлі значної ін'єкції судин. Гіперемії при цьому може не бути взагалі. Окремі варіанти ендоскопічної картини можуть бути такими: на ін'єктованій парієтальній плеврі горбочки різної форми та розміру (2-15 мм); полігональні горбочкові висипання на вісцеральній та парієтальній плеврі; втягування «пупкоподібного» характеру по вісцеральній плеврі; парієтальна плевра гіперемована з ін'єкцією судин, середостіння горбкувате; горбкуватість «зсередини» вісцеральної плеври або з «глибини шару» парієтальної; білі утвори з гладкою або нерівною поверхнею розміром до 40-120 мм покриті різко розширеними судинами.

Порівнюючи результативність перелічених методів біопсії можна пересвідчитися, що найбільш інформативною є плевроскопія. Поєднання інформації від неї з клінічними даними дає підстави для остаточного встановлення діагнозу.

Бронхоскопія. Дослідження на цей час виконується двома типами бронхоскопів: ригідними і фібробронхоскопами. Знеболення при цьому застосовується за місцевим типом або ж загальне із міорелаксантами. Кожний тип бронхоскопів має деякі переваги і, зрозуміло, недоліки. Ригідна бронхоскопія (РБ) в основному застосовується під загальним знеболенням, що буває протипоказаним при деяких захворюваннях серця, гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, захворюваннях хребта у шийно-грудній зоні, анатомічних дефектах ротової порожнини, звуженнях гортані, трахеї, дихальній недостатності. Проте більшість біопсій трахеобронхіального дерева, особливо трахеобронхіальні пункції додаткових утворів і лімфовузлів середостіння, виконуються через бронхоскопи саме цього типу.

Аспіраційні катетербіопсії виконуються головним чином через РБ. При цьому через тубус бронхоскопа вводиться керований рентгеноконтрастний зонд у потрібний сегментарний бронх, і відразу здійснюється аспірація шприцом чи електровідсмоктувачем. За відсутності у хворого виділень із бронхів, тобто за відсутності кашлю, через такий катетер можна ввести нейлонову щіточку до заклинення відповідного бронха і виконати декілька колових рухів, що травмує прилеглі тканини, після чого виконується аспірація вмісту бронха. Така технологія суттєво збільшує результативність катетербіопсії. Проте останню можна виконати і без бронхоскопії, ввівши через носовий хід у бронхи під контролем рентгенівського екрана гнучкий керований рентгеноконтрастний катетер. Подальші дії нагадують описані вище.

Фібробронхоскопія (ФБС) застосовується, головним чином, під місцевою анестезією. Протипоказаннями до її виконання можуть бути свіжий «недавній» інфаркт серця і термін після нього, що не перевищує 4 тижні.

Перевагами ФБС є можливість досягти бронхів третього (сегментарні), четвертого (субсегментарні), п'ятого і шостого порядків, виконавши при цьому біопсію підозрілих ділянок слизової. Недоліком біопсії є досить малий об'єм отриманої тканини, який далеко не завжди можна вивчити гістологічно. Частіше такий біоптат залишається об'єктом для цитологічного дослідження. Крім того потрібно пам'ятати, що поле зору при ФБС значно обмежене. З огляду на це результативність візуального вивчення бронхів збільшується із зменшенням діаметра останніх. Так, відомі випадки, коли у трахеї, діаметр якої 20?30 мм, ендоскопіст «промазував» той чи інший патологічний утвір. У дрібних бронхах (4, 5, 6-го порядку) така помилка просто неможлива.

Загалом бронхоскопічні зміни при ракових захворюваннях поділяються на такі: 1) інфільтрація слизової оболонки зі стенозом бронха чи без нього; 2) інфільтрація слизової оболонки із ерозіями та виразками; 3) інфільтрація слизової оболонки із дрібними висипаннями просоподібного характеру; 4) стеноз бронха із наявною норицею; 5) виразки входу до сегментарних бронхів виповнені казеозними масами; 6) рубцевий стеноз бронхів.

Висипання туберкульозного генезу здебільшого мають однотипний розмір, а при злоякісних процесах - полігональну форму і різний розмір.

Перелічені зміни туберкульозного чи онкологічного характеру є показанням для виконання прямої щипцевої чи щіточкової біопсії, щоб довести підозру ендоскопіста шляхом цитологічного та гістологічного вивчення біоптату.

Отже, проведення інвазійних досліджень із біопсією є надійним базовим методом диференціальної діагностики в онкології, коли традиційні клініко-рентгенологічні методи залишаються безсилими.

Підкреслимо, що найточнішим методом діагностики пухлин, зокрема ранніх стадій, є біопсія.

Для діагностики захворювань ШКТ потрібно використовувати ендоскопічні методики, інформативність яких залежить від форми росту пухлин. Якщо останні ростуть екзофітно, вони визначаються як окремі вузли. Останнє дає змогу виконати той чи інший вид біопсії. У випадках ендофітного росту про пухлину можна запідозрити за наявністю непрямих ознак, до яких відносять відсутність еластичності стінки органа (його ригідність), зміну архітектоніки судинного малюнка, набряк слизової оболонки, зменшення розмірів органа, наявність «виразок» і т. ін.

Езофагоскопія дає змогу вивчити стравохід. Слизова оболонка за наявності утвору визначається як «вогнищевоподібний» інфільтрат чи поліпоподібний утвір. Пізніше визначаються вузли, виразки, капілярні розростання, лійкоподібні звуження, кровоточивість стінок. Ендоскопічна верифікація раку стравоходу доходить до 95?98%.

Гастродуоденоскопія. Дозволяє вивчити слизову шлунка і 12?палої кишки. Ракові процеси частіше локалізуються в аснтральному відділі та на малій кривизні. Найбільш складна діагностика утворів у дні шлунка та у кардіальному відділі. Складними для диференціації діагностики бувають виразкові форми пухлини. Вони мають неправильну форму, без ознак запалення, оточені ригідними кровоточивими складками, складки слизової у цих випадках «раптово обриваються», не маючи «правильного закінчення».

Колоноскопія дозволяє виявити пухлини товстої кишки, які частіше мають вигляд поліпів різної форми і величини - екзофітна форма. Інфільтративно-виразкова форма має ендофітний характер. Вона здебільшого циркуляторно обхвачує просвіт кишки, звужуючи його.

Цистоскопія - застосовується для вивчення слизової сечового міхура, біопсії та визначення обсягу хірургічного втручання.

Кольпоскопія - вивчає слизову піхви і шийки матки. За допомогою спеціальної лупи вдається збільшити зображення у 8?32 рази. Методика дозволяє запідозрити наявність патологічних змін і виконати прицільну біопсію для гістологічного дослідження.

Таким чином, за допомогою інструментальних інвазійних методик вдається верифікувати багато патологічних процесів, серед яких найважливішими є й онкологічні захворювання легень, шлунка, кишківнику, нирок, статевих органів. Потрібно пам'ятати, що для хворого не байдуже, буде діагноз верифікований сьогодні чи через 2?3 місяці. У одних хворих - гіпердіагностика, коли хворому приписують неіснуючу хворобу і лікують місяцями. Матеріальні та моральні втрати при цьому зрозумілі. З іншого боку, у разі гіподіагностики хворі місяцями залишаються без лікування.

За шляхом отримання матеріалу з метою клітинного дослідження виділяється ексфоліативна цитологія, тобто дослідження клітин, які відділяються (злущуються) у процесі життєдіяльності природним шляхом із поверхні пухлини у навколишній простір чи залишаються на поверхні пухлини (плевра, просвіт бронхів, перикард, шлунок, кишечник, сечовий міхур, спинномозковий канал і т. ін.). Матеріал для дослідження (клітини) можна отримати відповідно із вмісту тих чи інших порожнин або зробивши мазок-відбиток (тампоном) чи зіскрібанням щіточкою з внутрішньої поверхні таких органів.

Про інший вид цитологічного дослідження - аспіраційний ? мова йшла вище, матеріал отримують шляхом пункції пухлини сухим шприцом спеціальною голкою.

Характерними ознаками злоякісних клітин є: нерівні, «розмиті» їх контури, значно збільшений розмір, неправильна форма клітин, наявність відростків цитоплазми, значно більший, ніж у материнських клітинах, розмір ядер, які мають неправильну форму: кулясту, серпоподібну, бобоподібну, двопорожнинну. Інколи клітина має багато ядер, які зливаються. Трапляються великі «голі» ядра без цитоплазми. Описуються злоякісні клітини, у яких цитоплазма містить різноманітні «сторонні» утвори: уламки еритроцитів, дрібніші клітини, багато вакуолей і т. п. Бувають злоякісні клітини, у яких ядро розміщене на периферії, зливаючись із її контуром. Такі клітини отримали назву перснеподібних. Загалом відомо близько 200 цитологічних ознак злоякісних пухлин. Незважаючи на це, при їх вивченні помиляються і досвідчені цитологи. Помилки у таких випадках бувають двох типів. При перших - псевдонегативних ?клітини злоякісного новоутворення (КЗН) не виявляють. Це трапляється, коли матеріал отримано із некротизованої ділянки пухлини чи із здорової тканини. При інших - псевдопозитивних результатах - тривало проліферувальні (атипові) клітини цитолог сприймає як клітини злоякісного новоутворення. Переваги цитологічних методів дослідження у тому, що результат можна отримати від декількох хвилин до декількох годин, що залежить від методик вивчення матеріалу.

Незважаючи на те, що цитологічний метод дослідження об'єктивний, у ряді випадків встановити діагноз не вдається. Що ж робити? ? Залишається метод останнього шансу ? гістологічне дослідження, яке, крім верифікації процесу, дозволяє у більшості випадків провести ще й ідентифікацію пухлини, тобто визначити первинний орган, з якого виникла пухлина, оскільки остання може бути й метастатичною. Установлення ж «висхідного» органа важливе для визначення можливостей променевої чи хіміотерапії.

Матеріал для гістологічного дослідження отримуємо як описано вище.

За гістологічною будовою рак поділяють так: рак покривного епітелію відносять до інтраепітеліального, тобто такого, що не виходить за межі епітелію або до плоскоклітинного (епідермоїдного). Останній поділяють на плоскоклітинний роговіючий, для якого характерні клітини, що називаються «роговими перлами», та плоскоклітинний нероговіючий, який є менш диференційованим, а отже,? більш злоякісним. Рак епітелію залоз називають аденокарциномою. При превалюванні строми над паренхімою пухлину називають скірозним раком, при превалюванні паренхіми над стромою ? медулярним раком. Якщо пухлина продукує багато слизу, який міститься між прошарками сполучної тканини, пухлину називають колоїдним, або слизовим, раком.

Нерідко у пухлинах трапляються усі наведені вище ознаки аденокарциноми (скірозні, медулярні, колоїдні).

Після проведеного загальноклінічного обстеження хворого і встановлення підозри на онкологічний процес того чи іншого органа виконують променеві спеціальні обстеження. При захворюванні органів грудної клітки (середостіння, легень, плеври, кісткового каркаса грудної клітки) роблять пряму оглядову і бічну рентгенографії. Для уточнення структури патологічного процесу виконують поздовжню томографію або серединну, а за потреби - багатошарову томографію середостіння чи легень залежно від локалізації процесу, що уточнюється зіставленням оглядової та бічної рентгенограм. Томографію виконують на спині або на животі. Цим прийомом патологічний утвір наближається до джерела променів, що робить зображення більш контрастним і чітким. Так, при локалізації новоутворення у задніх сегментах (СVI, СХ) томографію виконують у положенні на спині, роблячи задні зрізи. При локалізації новоутворення у передніх сегментах (СIII, СІV?V, СVIII, СIX) томографію виконують у положенні на животі.

Інколи, залежно від локалізації пухлини, томографію доцільно робити у бічних проекціях.

На початку семидесятих років минулого століття була запроваджена комп'ютерна томографія (КТ), в основі якої ? побудова променевого зображення органів і тканин за допомогою комп'ютера. Переваги КТ такі: 1) можлива диференціація тканин чи утворів за їх щільністю з різницею 0,65%, тоді як за стандартної рентгенографії це можливо лише при різниці 10 - 20%; 2) зображення отримується лише у тій площині, у якій робиться дослідження без накладання сусідніх структур, завдяки чому вдається досягти більш чіткого зображення органів; 3) дає можливість отримати точну кількісну інформацію про розміри утворів і т. п.; 4) дає можливість чітко визначити взаємовідношення (проростання) з прилеглими структурами, органами; 5) КТ дає можливість збільшити діагностично-інформаційну цінність дослідження шляхом контрастування пухлин та відповідних органів; 6) КТ дозволяє виконати прицільну пункційну біопсію утворів розміром до 1 см.

Спіральна комп'ютерна томографія забезпечує створення більш високоякісних тривимірних реконструкцій.

Недоліком методу є значно більше опромінення організму, ніж при звичайному рентгенологічному обстеженні.

При захворюванні шлунково-кишкового тракту виконується контрастне променеве дослідження стравоходу, шлунка та кишечнику. Треба підкреслити, що це дослідження не повинне замінюватися ендоскопічними, про що мова йшла вище.

Після виконання променевого дослідження зазначених органів треба вирішити питання про наявність метастазів у інші органи, якщо базове обстеження таких даних не виявило. Для цього застосовують УЗД, що є найбільш безпечним. Воно дає можливість вивчити печінку, нирки, підшлункову залозу, органи миски, заочеревинний простір, лімфовузли черевної порожнини та середостіння. Відсутність метастазів у цих органах та периферійних лімфатичних вузлах, як правило, свідчить про операбельність пацієнта.

При підозрі на первинне захворювання перелічених органів УЗД застосовується як базовий метод первинного променевого дослідження. Безпечність методу дає можливість повторного і багаторазового його використання.

Для діагностики практично всіх новоутворень людини широкого застосування останніми роками набуває метод магнітно-резонансної томографії (МРТ), що ґрунтується на здатності ядер водню випромінювати енергію після дії на будь-яку ділянку біологічного об'єкта радіочастотними імпульсами широко спектра. За допомогою МРТ можна отримати зображення у будь-якій площині. Цінну інформацію метод дає при пухлинах м'яких тканин (заочеревинний простір, органи миски), кісток, головного та спинного мозку.

При хворобах нирок продовжує застосовуватися видільна та ретроградна пієлографія.

На здатності різноманітних пухлин та органів вибірково накопичувати у собі відповідні хімічні елементи чи сполуки базується методика сцинтиграфії, при якій фармакологічні препарати, що містять такі елементи, помічають радіонуклідами і вводять в організм. Одні препарати (Аu, I) вводять внутрішньовенно, інші (Хе) ? інгаляційно. Після введення препаратів, вони накопичуються у відповідних органах і їх фіксують за гаммавипромінюванням за допомогою сцинтиграм. При цьому фіксуються «холодні» або «гарячі» вогнища. Якщо якась частина органа уражена патологічним утвором, який не накопичує введену хімічну сполуку, на сцинтиграмі реєструються «холодні» вогнища. В інших випадках, якщо пухлина фіксує такі сполуки, визначаються «гарячі» вогнища ? надлишкове накопичення препарату.

Нарешті, якщо проведені всі методи обстеження і не отримані надійні результати, випадок потрібно вважати у діагностичному плані непереборним. У разі операбельності хворого вдаються до діагностично-лікувального оперативного втручання, про що мова йтиме нижче.

12. СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА

12.1 Рак шкіри. Меланома

Злоякісні захворювання шкіри становлять близько 25% від усіх ракових захворювань, що наочно демонструє актуальність проблеми.

Епідеміологія. В Україні у 2010 році захворюваність на рак шкіри становила 41,2 на 100 тис. населення, тоді як у кінці минулого століття - 35,5 випадків на 100 000 населення. У Сумській області цей показник був більшим, досягнувши 51,2 на 100 000 осіб. Несприятлива тенденція щодо захворюваності зберігалася і у 2011 році, коли цей показник збільшився до 53,4 на 100 000 населення.

Причини раку шкіри. Основними та найбільш частими серед них є різноманітні інволютивні процеси шкіри у осіб похилого та старечого віку. Велике значення у виникненні пухлин мають шкідливі атмосферні впливи, а саме: холод, мороз, висока вологість, вітряність, підвищена інсоляція (зовнішня, сонячна та виробнича), радіаційні впливи. У країнах із жарким кліматом рак шкіри трапляється більш часто. Особливе місце серед патологічних впливів на шкіру займають професійні шкідливості, до яких відносять постійне травмування, дію продуктів перероблення нафти, кам?яного вугілля, миш?яку, органічних та неорганічних хімічних продуктів, іонізуюче опромінювання тощо.

У зв'язку з тим, що рак шкіри розвивається із різних клітинних елементів, його мікроскопічна будова буває досить різноманітною. У клінічній практиці використовується міжнародна гістологічна класифікація. До епітеліальних пухлин відносять базальноклітинний рак (базаліома) та плоскоепітеліальний рак, метатиповий рак, пухлини потових залоз, пухлини сальних залоз, пухлини волосяних фолікулів, хворобу Педжета. Остання трапляється як недиференційований рак, рак грудної залози, рак інших локалізацій.

До факультативних передракових захворювань шкіри відносять різноманітні дистрофічні стани шкіри, які проявляються у вигляді атрофії чи гіпертрофії: старечий кератоз, кератоакантома, шкірний ріг, лейкоплакія, еритроплакія. Нерідко рак шкіри виникає у рубцях після травм: механічних, хімічних, температурних (опікові, відмороження). Можливий розвиток раку шкіри тривало існуючих трофічних виразок.

За клінічними ознаками виділяють дві форми раку шкіри: папілярну (екзофітну) та виразково-інфільтративну (ендофітну). Екзофітна форма раку виникає у вигляді маленького «нашкірного» вузлика або бородавчастого розростання, яке з часом збільшується. Поверхня утворення стає шорсткою або покривається сіро-бурою кіркою, яка при травмуванні кровоточить. У процесі свого росту пухлина піднімається над шкірою, а разом із тим росте і у глибину. Іноді пухлина досягає розмірів курячого яйця у вигляді масивного вузла на широкій основі або набирає грибоподібної форми на ніжці. Деструкція утвору починається пізно і розвивається в центрі або на периферії, що призводить до утворення спочатку невеликої плоскої виразкоподібної поверхні з відносно рівним покритим кіркою дном.

Ендофітна (виразково-інфільтративна) форма раку шкіри іноді починає рости у вигляді «внутрішньошкірного» вузлика, який відносно рано виразкується. Виразка збільшується за рахунок поширення по периферії та інфільтративного росту вглиб. З часом виразка також заглиблюється, її інфільтративне дно вростає у підлеглі структури, а краї стають підритими чи валикоподібними. У деяких випадках інфільтративна пухлина укривається виразками за рахунок деструкції у центрі новоутвору, що призводить до розвитку глибокої виразки з некротичним дном та краями. Ця пухлина більш злоякісна і розвивається швидше, ніж екзофітна форма. Такі пухлини частіше бувають на шкірі обличчя, тулуба, статевих органів, вони схильні до метастазування.

Оглядаючи хворих на рак шкіри, лікар повинен обстежити усі регіонарні лімфовузли. Проте потрібно пам'ятати, що нерідко лімфовузли можуть збільшуватися за рахунок запального процесу у пухлині за відсутності метастатичного їх ураження. Тому в усіх випадках потрібно вдаватися до виконання пункційної чи ексцизійної біопсії.

Діагностика раку шкіри базується на клінічних ознаках та даних додаткових обстежень. За зовнішніми клінічними ознаками рак шкіри можна лише запідозрити. Для верифікації захворювання необхідні спеціальні додаткові обстеження. Найбільш простим та поширеним дослідженням є цитологічне вивчення відбитків, отриманих із ракової виразки чи пунктату невиразкованої пухлини. Якщо цитологічна діагностика недостатньо ефективна, потрібно провести біопсію невеликої ділянки пухлини для гістологічного дослідження (близько 5х5 мм).

Рак шкіри необхідно диференціювати від доброякісних пухлин шкіри, дискератозів, грибкового ураження, трофічних виразок, сифілісу, туберкульозу шкіри та вовчака.

Лікування базальноклітинного та плоскоепітеліального раків шкіри можна проводити хірургічним, променевим, медикаментозним та комбінованим методами. Серед хірургічних втручань виділяють оперативне видалення пухлини, кріогенну деструкцію та лазерну ексцизію. Найбільш ефективною на цей час залишається лазерна ексцизія.

Медикаментозне лікування ракових пухлин шкіри на сьогодні має обмежене застосування через низьку ефективність.

Лікування метастазів раку шкіри проводиться в основному хірургічним методом. При метастазах у регіонарні лімфовузли виконують регіонарну фасціально-футлярну лімфодисекцію. При ураженні глибоких шийних лімфовузлів виконують операцію Крайля; при ураженні підщелепних та підборідних лімфовузлів - операцію Ванаха; при ураженні пахових лімфовузлів - операцію Дюкена.

Меланома

Меланомою називається пухлина, клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін. Тому вона здебільшого має темно?буре забарвлення різних відтінків. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, що є дериватами нейтральної смужки. У процесі ембріонального розвитку меланоми мігрують у шкіру, оболонки очей, центральну нервову систему.

Після народження кожна людина у середньому має до 20 родимих плям. Проте щорічно лише 7 чоловік із 100 000 захворюють на меланому. Наскільки меланома є серйозною клінічною проблемою, свідчить той факт, що щороку помирає 30?40% хворих, у яких діагностовано меланому. З наведеного зрозуміло, що меланома належить до найбільш злоякісних пухлин за рахунок швидкого росту, бурхливого метастазування гематогенним та лімфогенним шляхами. Частіше за все (87?90%) меланома уражає шкіру. Рідше (7?8%) пухлина виникає у сітчастій оболонці ока. Лише у 1% випадків пухлина розвивається у прямій кишці та інших внутрішніх органах. В Україні частота захворювання на меланому шкіри у 2010 році становила 3,5 випадка на 100 тис. населення. Найбільша частота меланоми зафіксована у Києві (6,0), Криму (6,5) та Харківській обл. (5,6). У Сумській області вона була на рівні 4,1 на 100 тис. населення.

У деяких державах (Нова Зеландія, Австралія) меланома спостерігається значно частіше, перевищуючи 20 осіб на 100 тис. населення. Підраховано, що частота захворюваності на меланому постійно зростає і кожні 12?14 років подвоюється. Така сумна статистика стосується і України.

Частіше на меланому хворіють жінки. Порівняно з чоловіками співвідношення становить 2:1. Частіше хвороба виникає у осіб віком 40?60 років (53?55%). Найбільш злоякісний перебіг захворювання має в осіб юнацького віку.

Частіше меланома локалізується на кінцівках, де трапляється у 50% усіх локалізацій. Дещо рідше вона спостерігається на тулубі ? 36?38%. Рідко пухлина розвивається на голові та шиї ? 10?12% випадків.

Фактори ризику виникнення меланоми. Значну роль у виникненні меланоми відіграє раса людини: при малій пігментації шкіри частота первинної меланоми у 3?4 рази більша, ніж серед осіб із темнопігментованою шкірою. Найменша частота меланом спостерігається у людей із темним волоссям, оливковою або смуглявою шкірою, карими очима. І навпаки, особи з рудим волоссям, світлою або блідою шкірою та блакитними очима хворіють на меланому частіше. Крім того, особи, які під дією сонячних променів отримують опіки чи вкриваються «ластовинням», мають більшу здатність до захворювання на меланому, ніж особи, у яких шкіра добре піддається загару. Факторами, що підвищують ризик розвитку меланоми, є множинні меланоцитарні уроджені плями та невуси. Частота виникнення меланоми шкіри з попередніх невусів коливається від 18 до 85%.

Одним із факторів зовнішнього середовища, що зумовлює виникнення меланоми, вважається короткохвильова ультрафіолетова частина сонячного спектра з довжиною хвилі від 290 до 320 нм. Проте хвилі цієї довжини лише посилюють розвиток раку, а не є його першопричиною.

Факторами ризику меланоми є: 1) травматизація існуючого невусу; 2) руде волосся; 3) «веснянки»; 4) локалізація на верхній частині спини; 5) наявність банальних невусів; 6) меланома у родинному та власному анамнезі; 7) передрак.

Вважається, що ризик утворення меланоми збільшує ряд інших факторів. До останніх відносять жіночі статеві гормони (ендогенні та екзогенні). Вагітність обтяжує перебіг злоякісної меланоми, прискорює метастазування. Відмічено, що у кастрованих чоловіків та жінок меланома не виникає. До факторів ризику належать особливість харчування, зловживання алкоголем, деякі види лікування, використання барвників для волосся. У 15?20% хворих спостерігається безпігментна меланома.

Класифікація. За гістологічною будовою і поширеністю пухлини меланоми класифікують так:

? поверхнево-повзуча меланома, трапляється у 70% усіх меланом. Частіше вони локалізуються розташовується на спині у чоловіків і на стегна ? у жінок. Середній вік хворих ? 50 років;

? вузлувата меланома, трапляється у 15% випадків, має синій колір, основна локалізація ? шкірі тулуба, голови, шиї. Характеризується вертикальним типом росту, що є більш злоякісним;

? акральна лентигінозна меланома, спостерігається у 10%, частіше у старшому віці. Пухлина чорного кольору, може бути безпігментною. Уражає в основному непокриті волоссям ділянки шкіри (стопи, долоні, ложе нігтя).

Злоякісна лентигінозна меланома трапляється на незахищених від сонця ділянках шкіри (обличчя) у осіб старшого віку.

Клінічна картина меланоми шкіри досить різноманітна і залежить від багатьох факторів, серед яких основними є макроскопічна та клінічна форми меланоми, стадія процесу та локалізація. Якщо пухлина виникає на здоровій ділянці шкіри, тоді необхідно говорити про появу нового утвору, самостійну клінічну характеристику. Коли новоутворення виникає з пігментної плями або невусу, тоді мова йде про малігнізацію попередньої пухлини та появу нових ознак, характерних для малігнізації.

Поява меланоми на здоровій ділянці шкіри (de novo) вже з самого початку має різноманітний клінічний прояв. Частіше вона з'являється у вигляді темно-бурої плями, яка поширюється по периферії. Має нечіткі контури, дифузно переходить у здорову шкіру, незначно виступає над поверхнею шкіри, спостерігається горизонтальна проліферація. В іншому варіанті пігментна пляма рівномірно виступає над поверхнею шкіри, чітко окреслена, пальпаторно виявляється дифузне ущільнення, навколо можлива депігментація шкіри без її атрофії. Можливі інші проміжні варіанти описаних форм. Поверхня пухлини буває пласкою чи у вигляді півкулі, горбиста, укритою виразками з кірками. Колір може бути рожевий, сірий, чорний, коричневий чи фіолетовий. У 15?20% хворих меланома не має пігменту, залишаючись тілесного або рожево-червоного кольору.

Біля країв пухлини часто виникають півсферичні чорні або фіолетово-сині сателіти. Спочатку вони дрібні і справляють враження «пороху» під шкірою. З часом вони збільшуються у розмірах, «розсіваються» далі від новоутворення. Сателіти можуть бути численні, у невеликій кількості або поодинокі.

У подальшому в регіонарних лімфовузлах розвиваються метастази, що пальпаторно виявляються у вигляді збільшених, щільних, рухливих, неболючих, спочатку не зв'язаних між собою вузлів. Метастази можуть з'являтися не тільки у регіонарних лімфовузлах, а одночасно у 2 або 3 регіонах, прилеглих до зони первинної пухлини. Тому пальпаторне обстеження потрібно проводити не тільки в зоні регіонарних лімфовузлів, а й у суміжних регіонах.

Діагностика. Раннє виявлення злоякісної меланоми перш за все залежить від знань лікаря і обізнаності хворого. Наприклад, у Австралії прийнята програма, згідно з якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються у загальноосвітній школі та професійних школах. У ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживаність при меланомах голови і шиї до 81%. Ранньому виявленню меланом сприяє біопсія «підозрілих» утворів.

Необхідно пам'ятати про можливі атипові локалізації меланом. До них відносять такі:

1) у чорношкірих осіб меланоми трапляються на долонях і підошвах;

2) піднігтьові меланоми, першими ознаками яких є пароніхії, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчинсона);

3) слизові меланоми локалізуються на кон?юнктиві, у носовій порожнині, у піхві, у ротовій порожнині, на слизовій прямої кишки. Останні у деяких випадках можуть бути не пігментовані.

Лікування меланоми може бути в основному хірургічним. В усіх випадках рекомендується імунотерапія, хоча вона покищо суттєво не впливає на результати лікування. Застосовують інтерферон.

Найефективнішим хірургічним методом є ексцизія первинної пухлини з з прилеглими тканинами на відстані 2?3 см від краю пухлини за допомогою вуглекисного лазера до фасції чи апоневроза.

У всіх пацієнтів при ураженні лімфатичних вузлів виконується їх дисекція. Потрібно мати на увазі, що у 30% хворих метастази клінічно не виявляються. З огляду на це лімфодесекція виконується в усіх випадках. Із препаратів цитостатичного ряду застосовується лише докарбазин, який зупиняє ріст меланоми у 15?25% хворих.

До променевої терапії відносно чутливі лише меланоми слизових оболонок.

Прогноз. 10?річна виживаність становить більше 80% для 1-ї стадії меланоми, 50% і більше ? для 2-ї стадії пухлини, 25% ? для 3-ї стадії, 10% ? для 4-ї стадії захворювання. Для поверхневих меланом (менше 1,5 мм глибинної інвазії) 5? і 10?річна виживаність становить близько 95%. При ураженні лімфатичних вузлів, що є свідченням поширеності процесу, 5-річна виживаність становить лише 30?40%.

При інвазивних меланомах саме рівень інвазії визначає виживаність. Наявність ульцерації зменшує 5-річну виживаність у хворих з 2-ю стадією від 55 до 15%.

Меланоми кінцівок та пухлини у жінок завжди мають кращий прогноз.

Малюнок 11 - Меланома шкіри

12.2 Рак молочної залози

Рак молочної залози (РМЗ) посідає перше місце у структурі онкологічної захворюваності жіночого населення більшості економічно розвинених країн світу.

Епідеміологія захворювання. Щорічно у світі реєструється більше 1 млн нових випадків захворювання на РМЗ. Особливо високі показники захворюваності зафіксовано у США, Канаді, Німеччині , Франції, Ізраїлі, Швейцарії, країнах Прибалтики. Найнижчі показники захворювання на РМЗ у Японії, середньоазіатських та африканських країнах. За даними Американського національного загального онкологічного реєстру кожна 28-ма жінка у США помирає від РМЗ, а кожна 8-ма - ризикує захворіти. Аналіз динаміки ураження населення України злоякісними новоутвореннями свідчить про зростання захворюваності на РМЗ з 1993 по 2010 pік від 40,0 до 64,7 на 100 тис. жіночого населення, що більше у 1,6 раза. Показник смертності від РМЗ становить 30,6 на 100 тис. жіночого населення. У Сумській області показники захворюваності на РМЗ і смертності у 2010 році досягали 72,4 та 36 на 100000 жіночої популяції відповідно. Не позбавлені ризику на цей процес і чоловіки, однак більше ніж 99% усіх хворих на рак молочної залози ? жінки.