Лечение и питание инфекционных больных

Инфекционный мононуклеоз. Выписка осуществляется после полного клинического выздоровления и улучшения формулы крови (более 50% лейкоцитов -- нейтрофилы).

Псевдотуберкулез. Выписка переболевших производится после полного клинического выздоровления (с нормализацией температуры тела и гемограммы) и двухкратного отрицательного бактериологического исследования испражнений, но не ранее 21-го дня болезни, что связано с возможностью рецидива.

Малярия. Выписка больных проводится после окончания курса противопаразитарной терапии, при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийный плазмодий и нормальных результатах общих анализов крови и мочи.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КАБИНЕТОВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) -- структурное подразделение поликлиники по оказанию специализированной помощи инфекционным больным. Работа КИЗ регламентирована рядом официальных документов -- приказ Минздрава Российской Федерации № 220 от 17.09.93 г. (приложение № 6 “Положение о кабинете инфекционных заболеваний”), приказ МЗМП РФ № 100 от 18.04.95 г. и др. Организация основных разделов работы врача КИЗ подробно изложена в методических рекомендациях “Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний” (МЗ РСФСР, 1983), где также представлены общие вопросы работы КИЗ, учетные и отчетные медицинские документы по инфекционным болезням, табель оснащения КИЗ, обязанности должностных лиц поликлиники по борьбе с инфекционными болезнями на участке, примерный план работы врача КИЗ на год.

Штаты кабинета инфекционных заболеваний устанавливаются в зависимости от объема работы в соответствии с числом врачей, среднего и младшего медицинского персонала, положенным учреждению по штатному расписанию, из расчета 0,2 должности врача-инфекциониста, медицинской сестры и санитарки на 10 тыс. взрослого городского населения.

В поликлинике в составе КИЗ может функционировать дневной гельминтологический стационар. В этих случаях должности КИЗ могут быть увеличены администрацией поликлиники на величину мощности штатов дневных гельминтологических стационаров.

Допускается дифференцированный подход к определению врачебных должностей в КИЗ в зависимости от дислокации последних. В этих случаях определение расчетной величины врачебных должностей КИЗ в той или иной поликлинике производится по следующей методике. Соответствующий дислокации КИЗ показатель (табл. 22) умножают на численность обслуживаемого населения и делят на 10 000.

Полученный таким образом результат и есть искомая численность врачебных должностей. При этом итоговые цифры 0,113--0,37 округляют до 0,25; цифры от 0,38 до 0,62 округляют до 0,5; цифры от 0,63 до 0,87 округляют до 0,75; свыше 0,86 округляются до 1,0.

Врач КИЗ непосредственно подчиняется главному врачу поликлиники и является фактически его заместителем по вопросам организации оказания медицинской помощи инфекционным больным. Методическое руководство работой КИЗ осуществляется главным инфекционистом и оргметодотделом территориальной инфекционной больницы (либо центра по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями в крупных городах). На должность врача КИЗ назначается врач-инфекционист, получивший специальную подготовку (усовершенствование, ординатура и др.).

КИЗ должен иметь помещения и оборудование, обеспечивающие его деятельность. В частности, должен размещаться не менее, чем в двух комнатах (обязательно наличие туалета) с раздельным изолированным выходом, необходимость которого обусловлена правилами противоэпидемического режима. Основными задачами КИЗ являются:

џ обеспечение раннего активного выявления инфекционных больных, оказание им неотложной помощи и их своевременная госпитализация в инфекционный стационар;

џ квалифицированная диагностика, обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях больных инфекционными и паразитарными заболеваниями, не требующими обязательной госпитализации;

џ реабилитация и диспансеризация переболевших инфекционными болезнями в условиях поликлиники;

џ проведение организационно-методической работы (анализ инфекционной заболеваемости, уровня диагностики, качества лечения, разбор ошибок диагностики, летальных исходов);

џ участие в профилактической работе (мероприятия в очагах, контроль за осуществлением плана прививок, санитарно-просветительная работа).

Для врача КИЗ работа с больными должна составлять не менее 65% рабочего времени (нагрузка 3 человека на 1 час приема), организационно-методическая работа -- не более 25%, прочие виды работ -- не более 10% рабочего времени. Для консультации на дому на одного больного выделяется до 1 часа.

Целесообразно рабочий день поделить по видам работ, выделяя для каждого из них фиксированные часы. В графике работы необходимо предусмотреть чередование утренних и вечерних часов приема посетителей, что позволяет полнее удовлетворять потребность населения в данном виде медицинской помощи. В часы, отведенные для работы с больными, целесообразно также выделять время для приема пациентов с острыми инфекциями (консультативно-диагностический прием), а также для приема реконвалесцентов и диспансерного контингента. Несмотря на условность такого деления, желательно указывать время приема последних категорий, ориентируя их на конец приема.

Врач КИЗ проводит свою работу по плану, составляемому с учетом эпидемиологической обстановки и выводов, вытекающих из анализа деятельности врача кабинета за предыдущий год. В плане, как правило, предусматриваются следующие разделы: организационно-методическая работа, лечебно-диагностическая работа, диспансерная работа, санитарно-просветительная работа.

КИЗ проводит свою работу не только в тесной взаимосвязи с инфекционной больницей, но и с территориальным центром санитарно-эпидемиологического надзора. В этой связи врач КИЗ принимает участие в разработке комплексных планов мероприятий по борьбе с инфекционными болезнями и контроле за их выполнением.

Кроме того, врач КИЗ обязан проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с положением об экспертизе, а также качественно и своевременно вести медицинскую документацию, утвержденные учетно-отчетные формы и составлять отчет о своей деятельности.

Большая, многообразная, сложная и ответственная работа врача КИЗ по диагностике, лечению, диспансеризации и профилактике инфекционных болезней требует постоянного повышения квалификации путем участия в научно-практических конференциях, работе научного медицинского общества, а также на курсах усовершенствования 1 раз в 3--5 лет.

В рамках педиатрической службы Приказом МЗ РФ № 220 (приложение № 7) предусматрено положение о кабинете профилактики инфекционных заболеваний детской городской поликлиники (центральной районной больницы). На должность врача кабинета профилактики инфекционных заболеваний назначают педиатра, имеющего специальную подготовку по вопросам инфекционной патологии и иммунопрофилактики.

В ряде крупных городов и регионов Российской Федерации, неблагополучных по инфекционной заболеваемости, где продолжается рост заболеваемости дифтерией во всех возрастных группах на фоне недостаточного охвата профилактическими прививками, а также увеличивается заболеваемость и летальность от шигеллеза и других инфекций, в целях улучшения медицинской помощи инфекционным больным решением Комитетов по здравоохранению возможно введение вместо КИЗ отделений инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики в поликлиниках для взрослых (ОИПЗ). В этом случае в штат отделения включаются: врач-инфекционист -- заведующий отделением; врач-инфекционист с подготовкой по клинической (инфекционной) иммунологии, три медсестры (одна из них патронажная), одна санитарка. На должность заведующего отделением назначается врач-инфекционист, получивший специальную подготовку не ниже 1-й квалификационной категории. Он назначается заместителем главного врача поликлиники по вопросам инфекционной патологии. Кроме того, усиление профилактической направленности работы достигается введением в штат лечебно-профилактических учреждений врача-эпидемиолога (в стационаре), а также врача-иммунолога, врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога (в амбулаторно-поликлинических учреждениях). По результатам вакцинопрофилактики в ОИПЗ производится выдача сертификатов о профилактических прививках по установленной форме.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

При возникновении эпидемических вспышек инфекционных заболеваний эффективность оказания медицинской помощи больным в значительной степени определяется организацией диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Догоспитальный этап. Непосредственно после возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний основная тяжесть лечебно-диагностической работы ложится на амбулаторно-поликлиническое звено в связи с обращением за помощью к участковым врачам и врачам поликлиники большого количества больных, часть которых нуждается в неотложной помощи по жизненным показаниям. В случаях невозможности эвакуировать больных в лечебный стационар требуется увеличение объема медицинской помощи инфекционным больным на дому с привлечением всего врачебного персонала поликлинического звена. На всех этапах медицинской эвакуации до установления диагноза заболевания соблюдается противоэпидемический режим работы.

В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стационары.

Выявление больных. При возникновении эпидемических вспышек инфекционных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных должно быть организовано по территориальному признаку медицинскими бригадами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, диспансеров и медицинских пунктов, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постановки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации, одновременно производится забор материала для бактериологического исследования и направления в лабораторию СЭС.

Ранняя клиническая и дифференциальная диагностика. Эффективность противоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правильностью диагностики.

В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период ее разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего наблюдаются эпидемические вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам и врачам поликлиники: острые кишечные инфекции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез, тифопаратифозные и другие заболевания), вирусные гепатиты и острые респираторные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синтициальные, энтеровирусные и многие другие инфекции).

Однако во многих регионах России могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких, как кишечные (холера, псевдотуберкулез), природно-очаговые и трансмиссивные (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, малярия, сыпной тиф и др.), не исключен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Эбола, Ласса, Марбург и др.). Кроме того, в крупных городах при авариях канализационных и водопроводных систем, в регионах с теплым и жарким климатом и в сельской местности не исключено появление эпидемических вспышек сочетанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит, холера и др.), при которой клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.

В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлении первых больных в начальном периоде болезни, до развития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих, главных синдромов заболевания.

На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными формами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция, дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки и др.). Кроме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять направление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточнения клинической диагностики.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе. Важнейшее условие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий -- осуществление медицинской сортировки инфекционных больных. Медицинская сортировка инфекционных больных на амбулаторно-поликлиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных.

Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой-либо одной инфекцией (моноинфекцией). В этих случаях главным является проведение медицинской сортировки по тяжести состояния и эвакуационному предназначению.

Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогенетических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное. В соответствии с тяжестью состояния больного должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации в инфекционный стационар.

При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиинфекцией), необходимо, кроме того, выделять однородные группы больных по предварительному диагнозу (с учетом преимущественного поражения отдельных органов и систем) и по эпидемиологической опасности.

Предварительный диагноз в ранние сроки заболевания базируется на выявляемом ведущем клиническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, гепатит, менингит и др.).

Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неотложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний, описанных в соответствующей главе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию больных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необходимо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях мероприятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответствовать интенсивной терапии.

При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, артериальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное введение плазмозамещающих (реополиглюкин -- 400 мл или гемодез -- 400 мл) или изотонических (0,9% раствор натрия хлорида -- 400 мл) растворов и глюкокортикоидов (преднизолон 60-120 мг), ингаляция кислорода, при отсутствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления -- внутривенное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При появлении симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, общая гиперестезия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30-60 мг), фуросемида (лазикса) 1% раствора 2 мл и димедрола 1% раствора 1 мл, внутривенно (медленно) эуфиллина 2,4% раствора 10 мл и глюкозы 40% раствора 10 мл или подкожно кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, ингаляция кислорода.

При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза -- 400 мл или 10% раствора глюкозы -- 500 мл, преднизолона -- 30 мг, внутримышечное введение лазикса 1% раствора 2 мл.

При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, олигоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внутривенного введения солевых растворов (“Трисоль”, “Хлосоль”, “Ацесоль”, “Лактасол”) до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие -- по 120-140 капель в минуту. При сердечной слабости -- внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.

При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон -- 60 мг, 5% натрия аскорбинат -- 5 мл; внутримышечно витамин B12 -- 500 мкг и 1 % раствор викасола -- 1 мл, оксигенотерапия.

В случаях диагностики нозологической формы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно дополняется.

При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состояния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсутствии -- донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного полиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии -- анальгина 50% раствора 2 мл.

При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложного состояния.

При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводят: противодифтерийной сыворотки -- 100 000 ME, преднизолона -- 90 мг, бензилпенициллина -- 1 млн ЕД, димедрола 1% раствора 1 мл. При локализованном крупе показана интубация, при нисходящем -- трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи с помощью электроотсоса.

При малярийной коме внутривенно капельно вводят делагила 5% раствора 5 мл в 500 мл 5% глюкозы или хинина дигидрохлорида 50% раствора 1 мл в 250 мл 0,9% натрия хлорида, одновременно--преднизолон (60 мг), кофеина бензоата натрия 20% раствора 2 мл, внутримышечно сульфата магния 25% раствора 10 мл. При обезвоживании--внутривенно капельно 0,9% хлорида натрия или 5% глюкозы 1000 мл.

При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, солевое слабительное (30 г магния сульфата в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентеральное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установления типа ботулотоксина -- внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.

Лечение на догоспитальном этапе. В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состояния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в инфекционном стационаре (антибиотики, антитоксические сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сердечно-сосудистые и другие средства).

Всем больным непосредственно после осмотра назначают этиотропное лечение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам.

При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, коревые менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции, вирусный гепатит В) эффективны лейкоцитарный интерферон, реаферон и интерфероногены, при клещевом энцефалите -- противоэнцефалитный донорский гамма-глобулин и рибонуклеаза.

Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания должна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пневмоний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пенициллиновой группы. Пенициллин может быть использован также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрептококком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны оксациллин и метициллин.

При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрациклинового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидиями (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легионеллезе антибиотиком выбора является эритромицин, при легочной форме мелиоидоза -- левомицетин.

При лечении больных с преимущественным поражением органов пищеварительной системы применяют препараты фуразолидонового ряда, тетрациклиновой группы, бактрим, левомицетин, ампициллин, при их недостаточной эффективности -- полимиксин, ко-тримоксазол, препараты фторхинолинового ряда.

При менингококковой инфекции используют массивные дозы препаратов пенициллинового ряда, гентамицин или рифампицин, при дифтерии -- массивные дозы пенициллина, эритромицин.

При лечении больных с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений целесообразно применение этиотропных препаратов самого широкого спектра действия с возможным использованием антибиотиков резерва (ампиокс, доксициклин, гентамицин, рифампицин) в случаях тяжелого течения болезни.

Эвакуация больных в стационар. При эпидемической вспышке моноинфекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в первую очередь с учетом транспортабельности эвакуации в инфекционный стационар подлежат тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.

При полиэтиологичной эпидемической вспышке в первую очередь эвакуируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболеваниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоянии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками поражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных -- в третью очередь.

Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может в зависимости от обстоятельств проводиться в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.

Больных высококонтагиозными инфекциями направляют в инфекционные больницы, где развертывают боксированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больных контагиозными инфекциями направляют в инфекционные отделения многопрофильных больниц. При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляют в терапевтических отделениях, переведенных на режим работы инфекционных отделений.

Часть больных может оказаться нетранспортабельными. Их количество может возрастать при длительной задержке эвакуации в лечебные учреждения. Следует учитывать, что транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжительность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высота полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).

Инфекционных больных эвакуируют в лечебные учреждения специальным санитарным транспортом. Для этого используют в первую очередь санитарные автомобили больниц, городской неотложной помощи, а также поликлиник. Категорически запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с соматическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине можно перевозить только больных с одним и тем же инфекционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.

Авиатранспортом могут эвакуироваться все инфекционные больные, за исключением находящихся в состоянии резкого психического возбуждения (“буйный бред”). Транспорт должен быть оборудован бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дезинфицирующими растворами.

Тяжелобольных с контагиозными инфекциями должен сопровождать врач или фельдшер, снабженный всем необходимым для оказания неотложной помощи в пути.

Организация приема инфекционных больных в стационар. Прием больных должен проводиться по принципу пропускной системы и полного разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями. Дежурный по контрольно-пропускному пункту лечебного учреждения, проверив медицинские документы и убедившись, что больные прибыли по назначению, докладывает заведующему приемного отделения.

Санитарный автомобиль после разгрузки направляют на площадку для проведения дезинфекции транспорта, где подвергают обеззараживанию силами персонала приемного отделения. О дезинфекции санитарного транспорта делают запись в журнале учета дезинфекционных мероприятий. На путевом листе ставят штамп о проведении обеззараживания.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи в условиях поступления инфекционных больных с различной структурой инфекционных болезней первостепенное значение приобретает организация медицинской сортировки больных.

Медицинская сортировка поступающих больных проводится врачом приемного отделения инфекционной больницы, дежурным врачом-инфекционистом; при массовом поступлении к приему больных привлекают врачей профильных инфекционных отделений.

Больных распределяют по установленному в приемном отделении диагнозу или начальным клиническим признакам заболевания. При установлении этиологии заболевания больных распределяют по нозологическому принципу. Прием больных каждого потока (группы больных) проводят раздельно. С этой целью выделяют смотровые с отдельным входом и санитарные пропускники. Размещение помещений должно обеспечивать полную изоляцию между потоками и группами больных.

Больные в тяжелом состоянии и с риском развития тяжелых осложнений, нуждающиеся в неотложной помощи, направляются в отделение (блок, палату) интенсивной терапии и реанимации, где их размещают в зависимости от вида инфекции в отдельных палатах (полубоксах).

Медицинская сортировка больных в лечебных отделениях. На основании поставленного диагноза все поступившие направляются в лечебные отделения для однотипных (по нозологической форме и тяжести состояния) больных.

При наличии диагностического отделения больного в случае сомнительного диагноза задерживают в этом отделении до установления нозологического диагноза (до трех суток), после чего переводят в профильное отделение (палату). При отсутствии диагностического отделения больного помещают в отдельную палату.

Медицинская сортировка инфекционных больных в профильных отделениях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.

Больные в периоде разгара заболевания (и наибольшей эпидемиологической опасности) находятся в отдельных палатах (в одной половине отделения), где им обеспечивают соответствующий уход, режим, однотипный объем диагностических и лечебных мероприятий. Больные, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и инфузионно-трансфузионной терапии, размещаются в специальной палате. По мере выздоровления их переводят в палаты для больных в периоде ранней реконвалесценции.

Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в палатах, а реконвалесцентов -- в столовой.

Обследование и лечение больных проводят в зависимости от клинических форм и тяжести заболевания.

Принципы организации противоэпидемического режима. Работу лечебных учреждений по приему больных при их массовом поступлении можно разделить на два периода: с момента сигнала о появлении массовой вспышки заболевания до установления этиологического диагноза и после получения результатов микробиологической диагностики.

В первом периоде при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций необходима организация строгого противоэпидемического режима. В этом случае предусматривается проведение всего комплекса противоэпидемических и защитных мероприятий, необходимых при работе с больными легочной формой чумы, натуральной оспой, опасными геморрагическими лихорадками. Все дезинфекционные мероприятия осуществляют в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спорообразующему возбудителю -- сибиреязвенной палочке. Медицинскому персоналу проводится экстренная профилактика химиопрепаратами по общей схеме. Медицинский персонал работает в защитной одежде I типа.

Во втором периоде -- при установлении возбудителя высококонтагиозного заболевания -- строгий противоэпидемический режим сохраняется. Режим дезинфекции определяется в соответствии с выделенным возбудителем. Медицинский персонал подвергается экстренной профилактике по специальным схемам. Медицинский состав продолжает работать в защитном костюме I типа при подтверждении диагноза натуральной оспы, легочной чумы и септической формы чумы, легочных форм сибирской язвы, сапа и туляремии, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, Марбург, а также при вскрытии трупов лиц, погибших от этих заболеваний. При установлении диагноза бубонной и кожной форм чумы, септической формы сибирской язвы, сапа и вирусных энцефаломиелитов лошадей следует работать в костюмах II-III типов. При обслуживании больных другими инфекциями медицинский персонал использует одежду IV типа. Однако при уходе за тяжелобольными холерой и другими диарейными инфекциями дополнительно надевают перчатки, нарукавники и фартук. При установлении диагнозов бруцеллеза, мелиоидоза, кожной формы сибирской язвы или другой нозологической формы, относящейся к неконтагиозным или малоконтагиозным инфекциям, в лечебных учреждениях объявляется обычный противоэпидемический режим работы.

Правила выписки реконвалесцентов из стационара. Условиям и порядку выписки выздоравливающих из инфекционных стационаров принадлежит важное место в ряду лечебно-профилактических мероприятий.

Основным условием выписки из стационаров является клиническое выздоровление. Однако при ряде инфекций исчезновение клинических проявлений болезни не совпадает с прекращением выделения микроорганизмов во внешнюю среду.

Несовпадение клинического и “микробиологического” выздоровления обусловливает необходимость специальных контрольных обследований. Таким обследованиям подлежат все переболевшие инфекциями, при которых может возникнуть реконвалесцентное бактерионосительство.

Характер, сроки и краткость микробиологических исследований при выписке предусматриваются ныне действующими инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения.

Решение вопросов перевода и выписки больных возлагается на заведующих лечебно-диагностическими подразделениями инфекционной больницы. В выписном эпикризе отражают основные клинические данные, характеризуют особенности течения инфекционного заболевания, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируют развернутый диагноз заболевания, проведенную терапию и исход болезни. В статистической отчетности о деятельности инфекционной больницы отражают число лиц, выписавшихся из стационара.

При необходимости о выписке больного из больницы сообщают в территориальную санэпидстанцию для дальнейшего наблюдения и обследования. В поликлинику направляют выписка из истории болезни с соответствующими рекомендациями.

Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку: перед выпиской реконвалесцент должен принять ванну или душ, надеть ранее продезинфицированное белье и личную одежду (до переодевания обработанная одежда хранится в индивидуальном мешке).

ПРИЛОЖЕНИЕ

МЕТОДИКА ВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Клиническая история болезни (ИБ) инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз и составить экспертное заключение, регламентирующие дальнейшую деятельность (физическую, умственную) и качество жизни больного после выписки.

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Среди медицинской документации, утвержденной МЗ РФ, история болезни имеет гриф “Форма № 12”. Каждая из них нумеруется, включая отдельно номер по архиву. Она содержит следующие разделы:

1. Титульный лист.

2. Записи дежурного врача при приеме больного.

3. Записи лечащего врача.

4. Диагноз заболевания.

5. План обследования.

6. План лечения.

7. Течение болезни.

8. Врачебные консилиумы.

9. Эпикриз.

1. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (форма № 10). Наименование граф (признаков) титульного листа истории болезни и учетной карточки стационарного больного идентичны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использованием ЭВМ.

Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о датах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешательства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указывают диагнозы направления, при поступлении и клинический (окончательный, выписной).

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания как корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст, как и сведения о характере службы или специальности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникновения осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, обострение туберкулеза, вызванное угнетением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является “повзросление” детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемиологическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности.

Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и установления эпидемической опасности для окружающих, сроков своевременной госпитализации инфекционного больного.

Диагноз направления может отражать мероприятия на предшествовавших этапах медицинской эвакуации, противоэпидемические действия.

Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и дежурная медицинская сестра приемного отделения.

2. ЗАПИСИ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА ПРИ ПРИЕМЕ БОЛЬНОГО

Дежурный врач должен вкратце записать то, что запишет потом подробно лечащий врач. Поэтому записи жалоб, анамнеза с первыми проявлениями заболевания, указанием времени, места заболевания и предшествующего лечения должны быть краткими, лаконичными и точными. Очень важно сразу же тщательно изучить сопроводительные документы, опросить подробности анамнеза у сопровождающих больных с нарушениями сознания родственников, родителей больного ребенка (весьма важно!). Эта информация необходима потому, что после поступления больного в инфекционный стационар ее получить очень трудно, а порой из-за упущенного времени - невозможно.

При поступлении тяжелого больного, особенно с временно неуточненным диагнозом или при поступлении больного в выходные дни Дежурные врачи вносят дополнительные записи, обычно, в разделе ИБ “Течение болезни”, четко обозначая дату и время повторного осмотра.

В записях дежурного врача следует придерживаться следующих особенностей:

џ записывать необходимо существенное и главное;

џ состояние больного и диагноз должны логически соответствовать проявлениям болезни;

џ заполнять ИБ аккуратно, ставить разборчиво подпись дежурного врача.

Записи дежурного врача имею значение для определения тактики неотложной помощи инфекционному больному, в особых случаях возрастает их юридическая значимость.

Диагноз инфекционного заболевания при поступлении больного в лечебное учреждение имеет не только клиническое, но и эпидемиологическое значение. После получения извещения о появлении инфекционного больного в коллективе и даже дома по заранее составленному плану проводится комплекс противоэпидемических мероприятий.

После оформления документов дежурный врач определяет вид санитарной обработки и способ доставки больного в отделение. Вид и объем санитарной обработки зависят от нозологической формы инфекционного заболевания и состояния больного: ванна, душ, упрощенная. Доставка в отделение: на носилках, пешком, под руки с сопровождающим. Необходимое подчеркивается. Больных, которым дежурный врач поставил диагноз менингита, брюшного тифа или иного инфекционного заболевания, протекающего в тяжелой форме, при подозрении на острый аппендицит, “острый живот” и т.п., доставляют из приемного отделения в лечебное на носилках.

3. ЗАПИСИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

История болезни записывается лечащим врачом по классической форме, с сочетанием методики инфектологии и пропедевтики внутренних болезней. У опытного инфекциониста окончательный диагноз логически прослеживается в записях, начиная от жалоб и заканчивая назначением лабораторных исследований.

Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в умении исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания, в процессе объективного обследования выявить симптомы для последующего синдромального подхода к обоснованию клинического диагноза. Клинический диагноз определяет правильные диагностическую и терапевтическую тактики.

Жалобы больного по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно предоставить больному возможность их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, уточняя их по времени, интенсивности, продолжительности, локализации и т.п.

Системное описание жалоб в истории болезни не всегда совпадает с рассказом больного. Оно является прерогативой врача, его профессионального опыта с умением выделить главное и второстепенное. Целесообразно в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т.п. Объективным критерием инотксикации является повышение температуры тела. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, наличие ознобов, потов.

Большого внимания заслуживают повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.

Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Важное диагностическое значение имеют выяснение частоты стула и его характер, наличия императивных позывов на дефекацию, тенезмов и т.п.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле и за грудиной, кашель являются признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких.

Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Если у них синдром общеинфекционной интоксикации не выражен, они часто сначала попадают к дерматологу (рожа, эризипелоид, ящур и др.). Такие пациенты нередко указывают на чувство жжения, зуд кожи с последующими выраженными проявлениями на коже и слизистых оболочках.

Очень важно знать, что инфекционная болезнь не может развиться, если нет этиологического агента. Однако присутствие его в макроорганизме вовсе не обязательно ведет к клинически выраженному заболеванию. Поэтому нередки субклинические формы инфекции, которые можно рассматривать как скрыто протекающий патологический процесс. Число субклинических инфекций, легких или стертых форм заболевания существенно возрастает во время эпидемических вспышек.

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни. Особое внимание обращают на характерную для инфекционных заболеваний цикличность течения.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). Согласно определению Н.И.Рагозы, под начальным периодом понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями. При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным развитием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами (грипп, менингококковый менингит, отравление стафилококковым токсином, ботулизмом и др.).

В этих случаях, обычно, больные могут указать даже часы начала болезни. Некоторые инфекции с острым началом характеризуются молниеносным течением с возможным летальным исходом в течение суток (грипп, менингококцемия, холера, ботулизм, тропическая малярия у неиммунных лиц и др.).

О подостром начальном периоде принято указывать в случаях, когда типичные симптомы или синдромы болезни проявляются в течение 1-3 сут. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7 и более суток, это свидетельствует о постепенном его развитии.

Поэтому отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах. Динамика течения болезни в других случаях отмечается по дням болезни. Целесообразно стремиться к выявлению симптомов и синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни, обусловить токсико-аллергические дерматозы и др.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в анамнезе заболевания. Выяснение анамнеза болезни должно быть вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его состояния, психологических особенностей, характера, интеллекта и воспитания.

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, особенно при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

џ контакт с инфекционными больными, особенно с синдромосходными клиническими проявлениями;

џ перенесенные в прошлом подобные заболевания;

џ нахождение в очаге инфекции;

џ возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

џ пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;

џ возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;

џ укусы животных, присасывание кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

џ возможность внутриутробного или перинатального заражения;

џ вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, а также половым путем.

Эпидемиологический анамнез всегда должен быть конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. При этом учитывают санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращают внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки -- сальмонеллез; пирожные, кисели -- стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко -- иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты -- ботулизм; сырое козье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в приготовлении и раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой. Аэрозольный путь передачи характерен для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. Заражение легионеллезом происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, в частности в полевых условиях, при проведении земляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпывающей информацией о природных очагах определенных инфекционных заболеваний, пребывании в командировках или отпусках в субтропических и тропических странах. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями. Последний особенно актуален в случаях лагерного размещения в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относятся, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С, D, G), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный, или артифициальный, путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях или операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцев особенно типично для наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.

...