С момента открытия интерферонов (А.Айзекс, Д.Линденман, 1957) по сегодняшний день было выявлено множество биологических эффектов этих соединений. Прежде всего, установлена способность подавления репликации различных внутриклеточных инфекционных агентов (вирусов, бактерий, риккетсий, простейших). Обнаружены антипролиферативные, антитоксические, антимутагенные, а также широкий спектр иммунорегуляторных эффектов интерферонов. Вместе с тем, биологическое действие интерферонов характеризуется как универсальностью, так и специфичностью.

Существенный вклад в понимание механизмов действия интерферонов был внесен при анализе опыта применения препаратов интерферона как природного происхождения, так и полученных на основе рекомбинантных технологий. Взаимодействие интерферонов с клетками начинается на уровне поверхностных рецепторов. В настоящее время доказано наличие общих специфических рецепторов для б- и в-интерферонов, тогда как г-интерферон имеет собственные рецепторы. Следует отметить, что разные клетки на своей поверхности экспрессируют различное количество интерфероновых рецепторов, чем и объясняется неодинаковая клеточная чувствительность к препарату. Проникнув внутрь клетки, интерферон-б активирует гены, кодирующие продукцию эффекторных белков, которые в конечном счете и реализуют противовирусные эффекты. Таким образом, интерфероны не обладают прямым противовирусным действием, а влияют на репликацию возбудителя путем активного включения в обменные процессы вируссодержащих клеток. Ряд тех же событий, которые ведут к ативирусному эффекту ИФН-, лежит в основе его антипролиферативного действия. Это крайне вожно, поскольку антифибротический эффект препарата имеет огромное значение при лечении больных ХВГ. Одновременно под влиянием ИФН- увеличивается экспрессия антигенов большого комплекса гистосовместимости I класса, которые представляют вирусные антигены Т-лимфоцитам. Это ведет к более легкому распознаванию вируссодержащих клеток и уничтожению их иммунокомпитентными клетками организма.

Сегодня в широкой клинической практике лечения хронических вирусных гепатитов применяются преимущественно рекомбинантные интерфероны-б2а и - б2b. Они созданы благодаря генно-инженерной технологии с использованием гена человеческого интерферона-б2 и кишечной палочки в качестве продуцента. Для достижения терапевтического эффекта необходимо создание, а главное, поддержание необходимой дозы препарата в организме больного. В связи с этим, в последние годы были созданы пегилированные пролонгированные формы ИФН-б. Благодаря присоединению к ИФН-б крупной инертной молекулы полиэтиленгликоля значительно увеличилась молекулярная масса препарата. Это позволило замедлить его клиренс из организма и сохранить высокую концентрацию лекарства в крови на протяжении недели после инъекции.

Помимо ИФН-б для этиотропной терапии хронических ВГ применяются синтетические аналоги нуклеозидов (ламивудин, рибавирин и др.), обладающие только противовирусным эффектом. Ламивудин, являясь аналогом дезоксицитидина, в клетках, инфицированных вирусом, активируется и превращается в ламивудина трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу возбудителя ГВ и обратную транскриптазу ВИЧ. Препарат быстро всасывается в ЖКТ (пища существенно не влияет на биодоступность), распределяется во многие ткани и секреты, хорошо переносится. В крайне редких случаях на фоне приема ламивудина возможно обострение хронического панкреатита, периферической нейропатии. В связи с преимущественным выведением препарата почками, его с осторожностью следует назначать больным с почечной недостаточностью. Основным недостатком ламивудина является относительно быстрое развитие к нему вирусной резистентности.

Рибавирин близок по своей структуре к гуанозину и обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов, особенно возбудителя ГС. Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Предполагается, что препарат вызывает уменьшение внутриклеточного пула гаунозина трифосфата и, таким образом, опосредовано понижает синтез РНК HCV. В этой связи, в отличие от ламивудина, рибавирин не используется в качестве монотерапии (недостаточно эффективен), а только в комбинации с ИФН-б. Основным его побочным эффектом является возникновение обратимой гемолитической анемии, которая не требует специфического лечения и исчезает при временном уменьшении дозы препарата.

Следует отметить, что синтетические аналоги нуклеозидов активно разрабатываются, и в настоящее время целый ряд препаратов этой группы (адефовир дипивоксил и энтекавир при ХГВ) проходит клинические испытания. Проводится клиническая апробация тройной схемы терапии хронического гепатита С, в которой наряду с б-интерфероном и рибавирином используются препараты амантадиновой группы (римантадин, амантадин). Полученные на сегодня результаты эффективности такой схемы довольно противоречивы.

Принципиально новым подходом к лечению хронической HBV-инфекции является разработка лечебных вакцин. Среди них выделяют три типа: рекомбинантные, Т-клеточные и ДНК-вакцины. Данное направление основано на методе так называемой «специфической иммуностимуляции». Наиболее интересными представляются плазмидные ДНК-вакцины, которые при введении в организм способны индуцировать иммунный ответ против антигенов, синтезированных in vivo. В экспериментальных исследованиях на животных отмечена не только длительная циркуляция антител к HBsAg, но и значительная стимуляция Т-клеточного ответа, прежде всего за счет цитотоксических Т-лимфоцитов.

Весьма интересным направлением терапии хронической HCV-инфекции является создание ингибиторов ключевых ферментов вируса - геликазы, протеазы, РНК-полимеразы. Другим перспективным методом молекулярной терапии гепатита С может стать лечение рибозимами - ингибирование наиболее стабильной части вирусного генома - ядерного протеина (так называемые рибосомальные ножницы). Сегодня проходит клинические испытания созданный по такой технологии препарат гептозим.

Антиретровирусные препараты применяются для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует несколько классов антиретровирусных препаратов:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:

- аналоги тимидина (зидовудин, фосфазид, ставудин);

- аналоги аденина (диданозин);

- аналоги цитидина (зальцитабин, ламивудин);

- аналоги гуанина (абакавир).

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:

- невирапин;

- ифавиренц;

- делавердин.

3. Ингибиторы протеазы:

- саквинавир;

- индинавир;

- нельфинавир;

- ритонавир;

- ампренавир.

Механизм действия нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы заключается в блокировании этого фермента и, тем самым, подавлении репликации ВИЧ. Некоторые из препаратов довольно токсичны и требуют осторожности при применении у пациентов с хроническими заболеваниями почек и печени. Ненуклеозидные ингибиторы активны лишь в отношении ВИЧ-1, и неэффективны при ВИЧ-2. Их действие основано на разрушении каталитического участка обратной транскриптазы и ингибировании РНК-зависимой полимеразы. Поскольку данные препараты влияют лишь на ранние стадии жизненного цикла вируса, они применяются в комбинации с другими антиретровирусными соединениями.

Ингибиторы протеазы способны блокировать активные центры фермента, тем самым, нарушая синтез белков вирусного капсида. В результате формируются незрелые вирусные частицы, неспособные к инфицированию других клеток. При этом ингибиторам протеаз для активации не требуется клеточный метаболизм, в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы. Вот почему, данные препараты могут с успехом применяться при резистентности ВИЧ к другим антиретровирусным средствам.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИММУНОТЕРАПИИ

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ, ИММУНИТЕТЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРАХ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА

Термин «иммунитет» происходит от латинского слова «immunitas», означающего освобождение или избавление от чего-либо. Первоначально им обозначали состояние невосприимчивости организма к возбудителям инфекционных болезней.

В настоящее время под иммунитетом понимают совокупность защитных реакций организма, направленных против генетически чужеродных агентов-микробов, простейших, погибших клеток собственного организма, трансплантированных тканей, опухолевых клеток и др. Его формирует и осуществляет иммунная система.

Иммунная система организма включает специализированные лимфоидные клетки тканей и органов, а также отдельные лимфоэпителиальные образования, функционирующие при непосредственном участии ряда неспецифических факторов его защиты - фагоцитов, натуральных (естественных) киллеров, комплемента, цитокинов (интерферонов, интерлейкинов) и т.д., а также некоторых других структур и веществ.

В ней различают центральные и периферические органы.

Центральные органы иммунной системы представлены красным костным мозгом и вилочковой железой. Они обеспечивают постоянное обновление клеток иммунной системы и возможное участие их в формировании и реализации иммунных реакций.

Красный костный мозг является депо полипотентных стволовых клеток, из которых берут начало все ветви кроветворения. Направление дифференцировки стволовых клеток определяется влиянием на них стромальных клеток красного костного мозга (фибробластов, адипоцитов, эндотелиоидных и эпителиоидных клеток), продуцируемых ими, а также макрофагами и активированными лимфоцитами цитокинов. Отдельные виды цитокинов (GM-CSF, GCSF) стимулируют пролиферацию предшественников гранулоцитов и моноцитов. Мультиколониестимулирующий фактор (M-GSF) оказывает подобное влияние на все ростки кроветворения. Другие виды, продуцируемых макрофагами и лимфоцитами цитокинов. выступают синергистами и антагонистами упомянутых колониестимулирующих факторов.

Определенное количество предшественников лимфоцитов красного костного мозга под влиянием его стромальных клеток и некоторых цитокинов - интерлейкинов-3, -4, -6 и -7 дифференцируются в предшественники антителосекретирующих клеток - В-лимфоциты. Ежедневно в костном мозге созревает примерно 5 • 10⁷ В-лимфоцитов, которые мигрируют через лимфу и кровь в периферические органы иммунной системы. Из них около 85% являются короткоживущими (не более 10 сут.), 14% - жизнеспособны в течение 4 - 6 нед. и только около 1% - живут на протяжении многих лет или десятилетий. Их именуют В-клетками иммунной памяти. Эта субпопуляция В-лимфоцитов, в отличие от остальных, характеризуется способностью немедленно отвечать на чужеродные антигены формированием гуморального иммунитета.

Другая часть созревающих в красном костном мозге лимфоцитов не приобретает здесь маркеров иммунокомпетентности. Они мигрируют в вилочковую железу, где дифференцируются в Т-лимфоциты.

Некоторые из созревающих в костном мозге лимфоидных клеток дифференцируются в естественные (натуральные) киллеры - ЕК (НК).

Вилочковая железа (тимус) - парный лимфоэпителиальный орган, расположенный в области переднего средостения и имеющий наибольшую массу в период достижения полового созревания (30 - 40 грамм). В последующем железа постепенно уменьшается. Каждая доля тимуса разделена соединительно-тканными перемычками на дольки. В каждой из них различают корковый (наружный) и мозговой (внутренний) слои. Корковый слой дольки заселен поступающими из красного костного мозга лимфоцитами, отличающимися высокой способностью к митозу, называемыми тимоцитами. Тимоциты постепенно мигрируют в мозговой слой железы. Основу мозгового слоя составляют эпителиальные клетки, значительная часть которых располагаясь в виде концентрических колец, образует так называемые тельца Гассаля. Эпителиальные клетки секретируют ряд гормонов - тимозины, тимопоэтин, которые вместе с продуцируемыми стромальными клетками железы цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7, ФНО, GSF_s, TGF_в, ИФН_г) участвуют в дифференцировке тимоцитов в Т-лимфоциты. Значительная часть тимоцитов погибает и только 2 - 5% клеток достигают зрелости. Ежедневно в кровь поступает 1 · 10⁶ Т-лимфоцитов, которые заселяют периферические лимфоидные органы.

Периферические органы иммунной системы представлены лимфатическими узлами, селезенкой, лимфоидными клетками слизистой оболочки кожи, лимфоидных образований глоточного кольца, нейеровых бляшек, а также циркулирующими в крови, лимфе и других тканях, лимфоцитами.

Лимфатические узлы В организме человека имеется около 1000 лимфатических узлов размером от 1 мм до 2 - 3 см. В них различают корковый (наружный) и мозговой (внутренний) слои и паракортикальную зону. В первом из них содержатся скопления зрелых, находящихся в состоянии покоя В-лимфоцитов (первичные фолликулы). При контакте с чужеродными антигенами они дифференцируются в антителопродуцирующие (плазматические) клетки и частично в В-клетки памяти. Межфолликулярное пространство кортикального слоя, а также примыкающая к мозговому слою паракортикальная зона лимфоузлов заселены Т-лимфоцитами. Среди них СД4 клетки преобладают над СД8. Здесь же в большом количестве находятся антиген представляющие дендритные клетки. В мозговом слое лимфоузлов имеются Т- и В-лимфоциты, а также большое количество макрофагов и дендритных клеток.

Иммунокомпетентные клетки лимфоузлов участвуют в формировании иммунитета в ответ на попадающие в лимфу антигены.

Селезенка. Она имеет сходное с лимфоузлами строение. Ее Т- и В-лимфоциты формируют иммунитет на циркулирующие в крови антигены.

Иммунокомпетентные клетки слизистой оболочки, лимфоидного кольца глотки и т.п. обеспечивают формирование преимущественно гуморального иммунитета. Секретируемые ими на поверхность покрова антитела относятся в основном к IgA и несут местную защиту организма от инфекций.

Неспецифические факторы защиты организма, участвующие в формировании и реализации реакций иммунитета

В числе неспецифических факторов защиты (эпителиальный покров и нормальная микрофлора кожи и слизистой, секреты биологических жидкостей, лизоцим, В-лизины, трансферрин и т.д.) имеются и такие, которые также участвуют в формировании и реализации реакций иммунитета (макрофаги, дендритные клетки, гранулоциты, естественные киллеры, комплемент интерфероны и другие).

Мононуклеарные фагоциты представлены в организме моноцитами крови и тканевыми макрофагами. Они обеспечивают неспецифическую защиту организма посредством фагоцитоза чужеродных веществ, а также участвуют в формировании и регуляции иммунитета. Образующиеся в них в результате протеолиза микробов пептидные фрагменты антигенов сосредотачиваются на мембране клеток в доступной для распознавания Т-лимфоцитами форме.

Наряду с этим, макрофаги продуцируют цитокины (ИЛ-1), активирующие Т-лимфоциты, а также участвуют в эффекторных реакциях иммунитета. Это достигается несколькими механизмами. Под влиянием лимфоцитарных цитокинов макрофаги мигрируют в очаги воспаления. Под воздействием продуцируемого Т-лимфоцитами г-интерферона они резко повышают микробоцидные и цитотоксические свойства кроме того, участвуют в эффекторной фазе гуморального ответа (усиленно поглощают и переваривают меченные антителами и комплементом микробы). Макрофаги продуцируют целый ряд провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНОб), противовоспалительных (ИЛ-10, TGF_в и других) изитоксинов, а также регуляторов роста фибробластов и других клеток.

Дендритные клетки. В функциональном отношении сходные с макрофагами клетки костномозгового происхождения, называющиеся дендритными. Они расселены в эпидермисе слизистой (клетки Лангерганса), а также интерстициальной ткани внутренних органов. Дендритные клетки первыми мигрируют в очаги воспаления, фагоцитируют микробов и активно представляют их антигены лимфоцитам. Наряду с этим, дендритные клетки секретируют биологически активные вещества, обладающие способностью активизировать функциональное состояние Т-лимфоцитов. В свою очередь, дифференцировка дендритных клеток находится под контролем интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-4), г-интерферона и фактора некроза опухоли б.

Естественные киллеры. Это крупных размеров с зернистой цитоплазмой лимфоидные клетки, не имеющие характерных для Т- и В-лимфоцитов маркеров. Они способны убивать некоторые виды опухолевых клеток, подавлять размножение вирусов, участвовать в клеточно-опосредованных иммунных реакциях, связанных с их способностью лизировать инфицированные клетки, осуществлять антителозависимой цитотоксический эффект, а также продуцировать отдельные виды цитокинов - ИЛ-8, ФНОб, ФНОг, GV-CSF, TGF_в1 и др. Продуцируемый моноцитами, макрофагами, гранулоцитами, дендритными клетками и В-лимфоцитами ИЛ12 стимулирует пролиферацию ЕК, их цитолитическую активность, а вместе с ИЛ-2 (продуценты Т-лимфоциты и моноциты) и ФНОб (синтезируют моноциты, макрофаги, гранулоциты, лимфоциты и др.) усиливает продукцию ими г-интерферона. Антагонистом ИЛ-12 в отношении влияния его на ЕК выступает в организме ИЛ-10, секретируемый макрофагами, Т- и В-лимфоцитами.

Гранулоциты. Они также способны участвовать в реализации иммунных реакций. Под влиянием макрофагальных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8) и G5а-комплемента они весьма быстро мигрируют в очаги инфекции, осуществляют фагоцитоз и переваривание микробов. Последняя их функция стимулируется ИФН-г, ФИО, а также специфическими антителами. Эозинофилы и базофилы, кроме отмеченного, являются клетками-эффекторами иммуноглоубин Е-опосредованных (аллергических) реакций иммунитета.

Цитокины. Это вещества, продуцируемые популяциями Т- и В-лимфоцитов, макрофагами, гранулоцитами, естественными киллерами, клетками печени и некоторыми другими структурами, участвующие в регуляции функционирования иммунной системы (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли, ростковые факторы и др.).

Одни из них являются факторами, обеспечивающими дифференцировку иммунокомпетентных клеток (G-CSF, MCSF, GMCSF, ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-9, TGF_в). Другие являются провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6, ИИИИИЛ-8, ИЛ-12, ФНО_б,ИФН_б, ИФ_г и MIF) его стадиях. Третьи оказывают противоположное (противовоспалительное) действие (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 И TGF_в). Четвертые - выступают регуляторами гуморального и клеточного иммунного ответа (ИЛ-1 - ИЛ-10; ИЛ-12 - ИЛ-15; ИФ_г и TGF_в). Пятые - наряду с другими функциями, оказывают противовирусное и цитотоксическое действие (ИФН_б, ИФН_в, ИФН_г и ФНО и др.).

Интерфероны. Это низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками организма и относящиеся к протеинам и гликопротеинам (б-интерферон синтезируют макрофаги и лейкоциты, в-интерферон - фибробласты и эпителиоидные клетки и г-интерферон - Т-лимфоциты и естественные киллеры - при участии макрофагов, моноцитов и дендритных клеток).

Первые два вещества обладают преимущественно противовирусным, третий - в основном - иммуномодулирующим эффектом. г-интерферон активирует микробоцидные и цитотоксические свойства макрофагов, продукцию ими провоспалительных цитокинов, усиливает представление антигенов Т-лимфоцитам, повышает цитотоксические свойства популяции эффекторных клеток и контролирует процесс переключения синтеза плазматическими клетками различных классов иммуноглобулинов.

Комплемент. Представляет собою систему термолабильных ферментов крови, синтезируемых макрофагами, относящихся к б и в-глобулинам (в основном - к в-глобулинам), которые под воздействием некоторых микробных антигенов и иммунных комплексов активируются и приобретают способность разрушать микробы, а также усиливать хемотаксис и переваривающие свойства фагоцитарных клеток.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ Т- И В-ЛИМФОЦИТОВ

Зрелые Т-лимфоциты имеют на мембране один из поверхностных маркеров - СД4 или СД8. СД4 - содержащие клетки выступают регуляторами иммунного ответа (Т-хелперы), а СД8 - эффекторами клеточного иммунитета.

Формирование иммунитета начинается с распознавания СД4-лимфоцитами представленных на мембране макрофагов или дендритных клеток пептидных фрагментов микробных антигенов и последующей их дифференцировки в Th1 или Th-2 клетки. Направление этого процесса в значительной мере определяется влиянием тех или иных цитокинов, секретируемых в ходе инфекционного процесса под влиянием микробных и других антигенов.

Воздействие на СД4 клетки интерлейкина-12 (его продуценты на данном этапе в основном - макрофаги и ЕК) и г-интерферона (секретируют, преимущественно ЕК) способствует превращению их в субпопуляцию Th1- клеток, способных продуцировать ИЛ-2, интерферон-б и фактор некроза опухоли г, а также активировать макрофаги и стимулировать формирование клеточного иммунитета СД8 - лимфоцитами. Активированные таким путем макрофаги способны эффективно разрушить фагоцитированных микробов.

Совершающиеся при участии Th-1-лимфоцитов взаимодействие СД8-клеток с находящимися на мембране макрофагов и дендритных клеток пептидными фрагментами антигенов стимулирует дифференцировку их в эффекторы иммунных реакций клеточного типа. Последние реализуют их с помощью цитолитических ферментов, способных разрушать инфицированные микробами клетки.

Некоторая часть СД8-лимфоцитов в этих условиях трансформируется в долгоживующие клетки иммунной памяти, способные обеспечивать быстрое формирование напряженного иммунитета при повторном контакте с данным антигеном. Интерлейкин-4 (его продуценты - тучные клетки и базофилы) способствует дифференцировке СД4-лимфоцитов в субпопуляцию Th2-клеток, которые секретируют ИИЛ-4, ИИЛ-5, ИЛ-6, ФНО и осуществляют запуск гуморального звена иммунитета. Между упомянутыми группами медиаторов запуска клеточного или гуморального иммунного ответа действуют антагонистические отношения.

В-лимфоциты содержат на своей мембране антигенраспознающие иммуноглобулиновой природы рецепторы, информирующие их о контакте с соответствующими антигенами. Однако полноценная активация этих клеток происходит лишь при получении второго сигнала от Т-лимфоцитов-хелперов (Th2) и воздействия интерлейкина-4. Дальне под влиянием интерлейкина-5 они пролиферируют, а затем при участии интерлейкина-6 - превращаются в продуценты антител (плазматические клетки).

Антитела - это гаммаглобулины, способные соединяться с гомологичными антигенами, вызывать лизис микробов, фиксировать комплемент, проникать через физиологические барьеры. Согласно международной классификации антитела называют иммуноглобулинами и обозначают символом Ig. В зависимости от физико-химических и биологических свойств различают 5 видов иммуноглобулинов - IgА, IgМ, IgG, IgD и IgЕ.

IgА - участвуют в реализации иммунных реакций в основном на поверхности слизистой оболочки. Поэтому им принадлежит важная роль в защите организма от микробов, которые проникают в него через слизистые оболочки.

IgМ относятся к макроглобулинам. Они синтезируются раньше других классов антител. Обычно для разрушения одной микробной клетки достаточно одной молекулы IgМ. Подобного эффекта можно достигнуть и с помощью IgG. Но в этом должно участвовать не менее двух и больше молекул антител.

IgG являются преимущественно антитоксинами и антибактериальными веществами и составляют основную часть циркулирующих в крови антител.

IgD выполняют функцию антигенраспознающих рецепторов В-лимфоцитов.

IgЕ (син. реагины, цитофильные антитела). С ними связана реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). IgЕ обладают сродством к тучным клеткам организма. Адсорбируясь на них, эти антитела, как правило, не циркулируют в крови или же находятся в ней в весьма незначительном количестве. В таком случае при проникновении в организм антигенов, к которым уже имеются антитела, относящиеся к IgЕ, иммунная реакция с их участием протекает не в крови, а на поверхности тучных клеток и приводит к их разрушению. Высвобождающиеся при этом в большом количестве гистамин, серотонин, брадикинин и другие биологические вещества, которыми богаты тучные клетки, обусловливают картину реакции немедленного типа, классическим проявлением которой является анафилактический шок.

Иммуноглобулины синтезируются не только при инфекционных заболеваниях. Они продуцируются непрерывно у здоровых людей. В результате в их организме имеется определенный уровень различных видов антител, практически против всех микробных антигенов, в том числе и против тех возбудителей, с которыми они никогда не встречались. Это объясняется тем, что способность организма к синтезу антител выработалась у людей в процессе эволюционного развития и является генетически обусловленной. Эти антитела (иммуноглобулины) носят название нормальных. Нормальные антитела играют определенную роль в защите организма от инфекции в момент внедрения возбудителей в организм, а также в начальный период болезни (т.е. тогда, когда иммунитет на инфекцию еще не успел сформироваться). Обычно формирование инфекционного иммунитета начинается не раньше 4-го дня с момента заболевания и достигает максимальной выраженности на 14 сутки и позже.

При инфекционном процессе в организме людей активируется менее 0,1% иммунокомпетентных клеток. Это связано с тем, что пул лимфоидных клеток состоит из множества их клонов, каждый из которых способен реагировать только строго на определенный антиген.

Характер формирования иммунитета в значительной мере зависит от биологических свойств и дозы проникающих в организм антигенов - с одной стороны, количества и функционального состояния микрофагов Т- и В-лимфоцитов - с другой. Одни антигены индуцируют развитие сильного иммунитета, другие слабого. Некоторые из них стимулируют преимущественно гуморальные, другие - клеточные звенья иммунной системы, а третьи - в одинаковой мере те и другие.

Реакция иммунной системы на микробные антигены может быть средней, сниженной или повышенной. Существует также вариант, когда иммунная система не реагирует на какой-либо из микробных антигенов. Такое явление носит название иммунной ареактивности (толерантности). Толерантность может быть полной или частичной, генетически обусловленной или приобретенной. Примером генетически обусловленной иммунной толерантности является отсутствие иммунного ответа у людей на антигены собственного организма. Приобретенная толерантность может развиваться в эмбриональном или в постнатальном периодах жизни. В первом случае она, как правило, связана с контактированием иммунной системы организма с определенными антигенами (микроорганизмами) в указанный период. Во втором _ она вызывается воздействием чрезмерно больших доз антигенов (микроорганизмов), примерно в 10 - 20 раз больших, чем тех, которые обусловливают формирование иммунных реакций. Толерантностть, приобретенная в эмбриональном периоде жизни, является стойкой. Развившаяся же в постнатальном периоде - сохраняется кратковременно (в течение 2 - 3 мес.). Однако она может продлеваться повторным воздействием первоначально действовавших антигенов. Большое значение при инфекционных заболеваниях имеет и частичная толерантность (гипореактивность), которая чаще всего является приобретенной и обусловлена влиянием на организм медикаментов, обладающих в той или иной мере иммунодепрессивным действием (цитостатики - имуран, 6-меркаптопурин, аметоптерин, циклофосфамид, кортикостероиды, антибиотики группы хлорамфеникола, пуромицина, актиноминов С и D, макролидов, антилимфоцитарная сыворотка), нарушениями питания (больше всего - голодание), гипоксией, авитаминозом, воздействием на организма всех видов стресса, лучистой энергии, сопутствующих соматических и других болезней, алкоголизма, а также вирусов (возбудителей гриппа, парагриппа, кори, аденовирусных заболеваний, простого герпеса и др.) и прочих возбудителей инфекционных заболеваний.

При ненарушенной реакции иммунной системы большинство инфекционных болезней имеют цикличное течение, при сниженной - тяжелое, затяжное, рецидивирующее, а при повышенной - легкое или субклиническое. При полной иммунной толерантности к антигенам возбудителей болезней бактериальные инфекции как правило имеют септическое течение. Определенное исключение в этом отношении имеет вирусный гепатит В. Его возбудители обладают крайне низким поражающим организм потенциалом. Развивающийся при гепатите В патологический процесс обусловлен в основном реакциями на антигены вирусов заболевания. В результате, при сниженной иммунореактивности заболевание протекает в легкой форме с частым формированием хронической. При сильном иммунном ответе людей, инфицированных не обладающими способностью к обширному распространению в гепатоцитах вирусами, инфекционный процесс может закончиться очень быстро без развития его манифестных проявлений. В случаях, сопровождающихся обширным инфицированием клеток печени иммунные реакции вызывают массивное разрушение их с развитием острой печеночной недостаточности.

ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Иммунотерапия - это лечебные мероприятия, направленные на подавление инфекционного процесса или на обеспечение благоприятного его течения с помощью целенаправленного повышения (в отдельных случаях - понижения) иммунитета.

Обычно лабораторными признаками недостаточности иммунной системы являются понижение количества иммунокомпетентных (лимфоидных) и макрофагальных клеток в периферической крови, а также нарушение их функционального состояния (реактивности).

Однако, наблюдаемые при острых инфекционных заболеваниях изменения (уменьшение количества в венозной крови и др.) иммунокомпетентных клеток в значительной мере связаны с перераспределением их в организме и другими обстоятельствами (действием цитокинов, офезинов, интегринов и т.д.). Поэтому в большинстве случаев они не являются показателями иммунодефицитного состояния. В этих условиях критериями для диагностики иммунодефицита и применения иммунотерапии (в т.ч. определения ее вида) чаще всего служат клинические показатели.

О возможности у больного иммунодефицитного состояния, сформировавшегося в преморбидный период, свидетельствуют значительный упадок питания (потеря массы тела до 10 кг и больше), гипо- и авитаминозы, воздействие на организм сильных или часто повторяющихся стрессовых ситуаций, всех видов лучистой энергии, гипоксии, острые инфекции (грипп, корь, протозойные и глистные инвазии и др.) и хронические (диабет, язвенная болезнь, неспецифические воспалительные заболевания легких, алкоголизм и т.д.) болезни, а также длительное применение повышенных доз препаратов с иммунодепрессивными свойствами (глюкокортикоидов, цитостатиков, антибиотиков - левомицетин, тетрациклин и др.).

Клиническими критериями иммунодефицитного состояния при подавляющем большинстве инфекционных болезней служат тяжелое или крайне тяжелое, септическое, осложненное, затяжное, рецидивирующее или хроническое течение патологического процесса. Только при вирусном гепатите В легкое течение инфекционного процесса связано со слабым иммунным ответом организма на антигены возбудителей. Оно является причиной частого развития хронической формы болезни. Напротив, тяжелое (фульминантное) течение гепатита В, наряду с другими факторами, обусловлено гипериммунной реакцией организма на антигены вирусов, обусловивших обширное инфицирование гепатоцитов.

Абсолютные показания для иммунотерапии имеются при всех экзотоксических инфекционных заболеваниях (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), сопровождающихся быстрым поражением жизненно важных органов и систем макроорганизма, а также при других болезнях, сопровождающихся тяжелым и крайне тяжелом течением инфекционного процесса. Иммунотерапия также показана при нозологических формах болезней, антигены возбудителей которых обладают сравнительно низкими иммуногенными свойствами (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия, туляремия).

Применяемые в современных условиях методы иммунотерапии делятся на специфические и неспецифические, активные и пассивные.

Специфические методы предусматривают повышение или ослабление иммунитета к антигенам конкретных возбудителей заболеваний, а неспецифические - обеспечивают этот эффект посредством изменения общей реактивности иммунной системы с помощью неспецифических веществ.

Активные методы обеспечивают повышение иммунитета путем дополнительного антигенного воздействия на иммунную систему, пассивные - с помощью введения во внутреннюю среду макроорганизма недостающих клеточных или гуморальных ее факторов.

Специфические методы активной иммунотерапии предусматривают применение вакцин, а неспецифические - неспецифических бактериальных липополисахаридов, дрожжевых полисахаридов.

Специфические методы пассивной иммунотерапии основаны на использовании в лечебных целях свежей или криоконсервированной иммунной плазмы, иммунных сывороток или их биологически активных в этом отношении фракций (глипопротеидов) - иммуноглобулинов, а неспецифические - полноценных лимфоидных клеток (с помощью трансфузий свежей одногруппной донорской крови или ее лимфоконцентрата).

Вариантом неспецифической иммунотерапии является иммунокоррекция (иммуномодуляция), предусматривающая изменение иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции.

Чаще всего инфекционные больные нуждаются в иммунотерапии в остром периоде инфекционного процесса. В первую очередь это касается всех случаев экзотоксических, а также других инфекционных заболеваний с тяжелым, крайне тяжелым, осложненным или септическим характером их течения. Иммунодефицитное состояние организма в этих случаях, наряду с возможными преморбидными факторами, обусловлено массивной микробной антигенемией. Соответственно, проводимое лечение должно обеспечивать устранение ее. Самым эффективным способом достижения подобного эффекта в данный период инфекционного процесса является применение специфической пассивной иммунотерапии - специфических антител (иммунной плазмы, иммунной сыворотки или иммуноглобулинов).

Наряду с приведенным, формированию иммунитета в острый период инфекционных заболеваний в определенной мере способствуют патогенетические мероприятия, устраняющие микробную антигенемию (токсемию), гипоксию, нарушения микроциркуляции, гипо- и авитаминоз (средства неспецифической дезинтоксикации организма, восстанавливающие микроциркуляцию, белковый электролитный и витаминный баланс, насыщающие кровь кислородом и т.д.), а также нормализующие метаболическую активность иммунокомпетентных и других клеток, участвующих в формировании и реализации иммунных реакций (метилурацил, нуклеинат натрия, лейкоген и др.).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Применяемые с лечебной целью специфические антитела выпускаются промышленностью в виде иммунных сывороток или активных в иммунном отношении фракций - иммуноглобулинов. Их готовят из крови людей (гомогенные) или животных (гетерогенные). Гомогенные иммунные препараты обладают определенным преимуществом перед гетерогенными в связи со сравнительно большой продолжительностью (до 1 - 2 мес.) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, циркулируют в организме сравнительно недолго (1 - 2 нед.) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после проверки чувствительности организма больного с помощью внутрикожной пробы с разведенными препаратами. Сыворотку назначают при отрицательной пробе после предварительной десенсибилизации организма, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30 - 60 мин) введения небольших порций этого вещества. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных (тяжелых) формах экзотоксических инфекций (распространенная и токсическая дифтерия зева) 1/2 - 1/3 часть препарата следует применять внутривенно.

При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гетерогенные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов.

Введение гетерологичных сывороток во всех случаях проводят после постановки больному капельницы (на фоне капельного введения кристаллоидных растворов). Эта процедура позволяет немедленно начинать оказывать неотложную помощь в случае развития неотложных состояний, связанных с применением чужеродного белка.

Эффективность иммунных сывороток (иммуноглобулинов) в значительной мере определяется оптимальной их дозой и своевременностью применения. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в организме антигены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в нем в промежуток времени между введениями препарата. Антимикробный и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4 - 5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат.

В настоящее время микробиологическая промышленность России и других стран производит иммунные сыворотки и иммуноглобулины для лечения больных многими инфекционными заболеваниями. Это предусмотрено в отношении возбудителей тех болезней, в патогенезе которых первостепенное значение играют экзотоксины (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), а также ряда опасных для здоровья людей болезней - стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита.

Дифтерия. Для лечения больных дифтерией в нашей стране выпускается очищенная и концентрированная методом «Диаферм-3» противодифтерийная сыворотка.

В ряде стран Европы и в США для этих целей производится также человеческий противодифтерийный гамма-глобулин.

Гетерогенную сыворотку получают из крови гипериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей. Ее лечебная доза и методика введения определяются клинической формой заболевания (см. главу «Дифтерия»).

Ботулизм. основным препаратом иммунотерапии больных ботулизмом является противоботулиническая лошадиная очищенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Е и F. Для людей, имеющих аллергию к чужеродному белку (положительная проба на внутрикожное введение раствора сыворотки), может быть использован поливалентный противоботулинический гамма-глобулин отечественного производства, приготовленный из крови доноров, иммунизированных ботулоанатоксинами типов А, В и Е. В 1-й ампуле содержится одна лечебная доза препарата. Противоботулиническая сыворотка выпускается в виде комплектов моновалентных (в упаковке находится по одной ампуле сыворотки каждого типа) или поливалентных. В ампуле с моновалентной сывороткой содержится одна лечебная доза антитоксических тел соответствующего типа (для типа А - 10 000 МЕ, типа В - 5000 МЕ, типа С - 10 000 МЕ, типа Е - 10 000 МЕ, типа F - 300 МЕ). В каждой ампуле с поливалентной сывороткой находится то же количество антител против всех пяти или трех типов ботулотоксина (в последнем случае антитоксины типов С и F, в связи с ограниченной потребностью в них, обычно в комплект не включаются).

Лечение больных ботулизмом, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, начинается с применения поливалентного препарата или смеси моновалентных сывороток. Их вводят внутривенно. При затруднениях внутривенного применения сыворотки ее назначают внутримышечно. Обычно вводят 1 - 1,5 лечебной дозы препарата. При тяжелом течении заболевания применяют 2 - 4 дозы препарата. Повторное введение осуществляется внутримышечно. Если в ранние сроки заболевания установлен тип возбудителя ботулизма, лечение больных осуществляют моновалентной сывороткой.

Продолжительность курса серотрапии определяется клинической формой заболевания и динамикой исчезновения неврологических, сердечно-сосудистых и других нарушений. При легкой форме патологического процесса она, как правило, не превышает 2 сут. а при тяжелой 4 - 5 суток.

Столбняк. Для лечения больных столбняком предназначена противостолбнячная очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а также человеческий противостолбнячный гамма-глобулин.

Сыворотку получают из крови лошадей, иммунизированных столбнячным анатоксином. Ее применяют больным столбняком внутримышечно по 100 - 200 тыс. МЕ (в зависимости от тяжести состояния больного). Одновременно с этим 5 - 10 тыс. МЕ препарата вводят в ткани, окружающие рану.

При аллергии организма больного к чужеродному белку целесообразно вместо сыворотки применять специфический гамма-глобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Препарат назначается с лечебной целью однократно в дозе 6 - 12 мл внутримышечно.

Стафилококковая инфекция. При стафилококковой инфекции (стафилококковом сепсисе, тяжелой стафилококковой пневмонии и др.) основным эффективным средством лечения больных являются препараты, содержащие специфические антитела - противостафилококковый иммуноглобулин, противостафилококковая плазма, а также производимый в некоторых странах ближнего зарубежья (Грузия) гетерогенный иммунглобулин.

Противостафилококковый иммуноглобулин готовят из крови доноров, иммунизированых стафилококковым анатоксином. Препарат выпускают в ампулах по 3 - 5 мл, в которых содержится 100 МЕ специфических антител. Разовая (она же суточная) доза противостафилококкового иммуноглобулина при остром стафилококковом сепсисе должна составлять 10 МЕ/кг массы тела (следовательно, для больного массой 70 кг она равна количеству препарата, содержащемуся в 7 ампулах). Курс лечения при стафилококковом сепсисе должен продолжаться 8 - 10 сут., при стафилококковой пневмонии -3 - 5 сут., при стафилококковом остеомиелите 5 - 8 сут. и более. В связи с вязкой консистенцией противостафилококкового иммуноглобулина следует его набирать и вводить с помощью толстой иглы.

Противостафилококковая плазма является жидкой частью крови людей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Содержащийся в ней антитоксин (антитела) оказывает выраженный терапевтический эффект при заболеваниях стафилококковой этиологии - сепсисе, пневмонии, остеомиелите, перитоните, а также при локализованных гнойных процессах. В 1 мл плазмы содержится не менее 6 МЕ антитоксина.

Противостафилококковая плазма выпускается в замороженном состоянии (в стерильных пластиковых мешках емкостью от 10 до 250 мл) и в высушенном виде (в герметических стеклянных флаконах объемом 250 мл для внутривенного введения и во флаконах по 10 мл - для местного применения). Леофилизированная плазма содержит денатурированные и агрегированные молекулы антител. Поэтому она менее эффективна, чем нативная и криоконсервированная, а также дает пирогенный эффект. Противостафилококковая плазма, как правило, применяется внутривенно. При остром стафилококковом сепсисе ее назначают по 200 мл один раз в 2 дня. При тяжелом течении заболевания кратность применения препарата увеличивают до 1 - 2 раз в сутки.

Противостафилококковый гетерогенный иммуноглобулин получают из крови лошадей, иммунизированных стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата содержится 800 МЕ антитоксина. При остром стафилококкоком сепсисе назначают по 1 - 2 мл/сут иммуноглобулина. Однако он обладает очень высокой реактогенностью и в 1/5 части случаев дает побочные реакции (в основном сывороточную болезнь).

Сибирская язва. Для иммунотерапии больных сибирской язвой предназначен противосибиреязвенный глобулин. Его получают из сывороток крови иммунизированных лошадей. Препарат выпускается в герметических флаконах по 20 мл и предназначается для внутримышечного введения. Его лечебная доза определяется тяжестью состояния больного и составляет 20 - 80 мл/сут. При тяжелой форме заболевания дозу иммуноглобулина увеличивают в 3 - 5 раз. Больным, у которых обнаруживается аллергия к чужеродному белку, препарат вводится по жизненным показаниям. Эту процедуру осуществляют под наблюдением врача на фоне применения больших доз глюкокортикоидов с соблюдением ряда предосторожностей. Последовательно с интервалом в 15 - 20 мин вводят подкожно 0,5, 2,0 и 5 мл разведенного в 100 раз глобулина. При отсутствии реакции организма на раствор препарата через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл не разведенного вещества, а через 30 мин - всю его лечебную дозу (внутримышечно). В случаях появления реакции организма на небольшие дозы глобулина его применяют под наркозом.

Лептоспироз. Препаратом иммунотерапии больных лептоспирозом является противолептоспирозный гамма-глобулин. Его получают из крови гирпериммунизированных волов. Препарат содержит антитела против антигенов пяти наиболее распространенных возбудителей заболевания -L.grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagie, canicola, tarasovi. Его применяют после проверки чувствительности организма больного к чужеродному белку. При отрицательной внутрикожной пробе на разведенный в 100 раз гамма-глобулин, его назначают после предварительной десенсибилизации организма путем последовательного подкожного (с интервалом в 20 - 30 мин) введения различных доз препарата. Лечебную дозу лекарственного вещества применяют внутримышечно: в 1-е сутки - 10 - 15 мл, во 2 и 3-е - по 5 - 10 мл.

Грипп. Для лечения больных гриппом используется противогриппозный гамма-глобулин. Его получают из крови доноров, иммунизированных живой вакциной вирусов гриппа А и В. Доза препарата определяется клинической формой заболевания и составляет 6 - 12 мл. При отсутствии выраженного эффекта его назначают через каждые 6 часов в течение 1 - 2 сут.

Клещевой энцефалит. При этом заболевания используется противоэнцефалитный гамма-глобулин, изготовленный из крови лошадей, иммунизированных вирусом клещевого энцефалита, или иммуноглобулин из крови иммунизированных людей. Первый из них представляет собой чужеродный белок и способен вызывать побочные реакции. В связи с этим его применяют редко, в соответствии с общепринятыми правилами использования гетерологичных лекарственных веществ белковой природы. Предварительно проверяют чувствительность организма к чужеродному белку с помощью внутрикожной пробы. При наличии аллергии к препарату его вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации организма с помощью дробного (с интервалом в 20 - 30 мин) подкожного введения разведенной (в 100 раз) сыворотки (по 0,5 2,0 и 5 мл). В случаях, когда в ходе десенсибилизации появляется реакция на одну из доз введенного препарата, его применяют под наркозом или же вместо гетерологичного иммуноглобулина применяют человеческий. В случаях использования гетерологичного лекарственного вещества одновременно осуществляют мероприятия по профилактике сывороточной болезни (за 15 - 20 мин до введения иммуноглобулина больному и в последующие 7 сут. применяют антигистаминные средства, хлорид кальция, глюкокортикоиды). Доза иммуноглобулинов против клещевого энцефалита определяется клинической формой заболевания (6 мл/сут - при легкой, 12 мл - при среднетяжелой и 24 мл - при тяжелой).

Полиомиелит. Паротит. Для предупреждения осложненного течения этих заболеваний в ранние сроки манифестирования инфекционного процесса применяют нормальный человеческий иммуноглобулин (20 мл внутримышечно). Препарат производится из плацентарной, абортной и венозной крови людей.

Осложнения при применении иммунных сывороток. Гамма-глобулины из крови человека отличаются ареактогенностью. Только у отдельных людей, обладающих чрезвычайно высокой чувствительностью, они могут вызывать кратковременное повышение температуры тела. Иногда возникает реакция на повторное введение этих препаратов: через 1 - 3 дня после применения сыворотки развивается зудящая уртикарная сыпь.

Побочные реакции наблюдаются преимущественно при использовании иммунных сывороток и гамма-глобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены в основном формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью.

Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE. В этих случаях через несколько секунд-минут после введения препарата (противодифтерийной, противо-ботулинической и других сывороток, противолептоспирозного и других гамма-глобулинов из крови животных) он вызывает иммунную реакцию, сопровождающуюся внезапным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного.

Наряду с отмеченным, гетерологичные сыворотки обусловливают выработку в организме больных противосывороточных антител классов IgA, IgM, IgG. Последние способны взаимодействовать с молекулами применяемого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы антиген-антитело. Особенно много их образуется при продолжительном введении иммунных сывороток. В этих случаях происходит поражение иммунными комплексами капилляров, лимфатических сосудов, синовиальных оболочек, а также тканей внутренних органов. Клинический синдромокомплекс этого состояния называется сывороточной болезнью.

Сывороточная болезнь развивается через 7 - 12 сут. с момента начала серотерапии и характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера сопровождающейся зудом экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопений, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Она используется, в основном, в острый период инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработаны или по каким-либо причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуноглобулины) - при тяжелой форме брюшного тифа, дизентерии и других болезнях бактериальной этиологии. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом неспецифической пассивной иммунотерапии являются трансфузии свежей одногрупповой донорской крови (по 100 - 150 - 200 мл/сут) содержащей не только иммуноглобулины против антигенов различных инфекций, но и полноценные в функциональном отношении иммунокомпетентные клетки. Однако наличие при этом определенной вероятности инфицирования больных вирусами возбудителей гепатитов В, С, иммунодефицита человека и другими делает целесообразным использовать этот метод лечения только по жизненным показаниям с выполнением всех предосторожностей по предупреждению передачи упомянутых инфекций.

В качестве неспецифической пассивной иммунотерапии может использоваться и применение нативной плазмы крови (свежей или криоконсервированной), в составе которой имеется широкий спектр иммуноглобулинов, а также белки. способные неспецифическим путем адсорбировать микробные антигены (альбумин и др.) и таким образом устранять их иммунодепрессивный эффект.