Лечение и питание инфекционных больных

Эндогенная гипоксия -- это гипоксия вследствие патологических процессов, нарушающих снабжение тканей кислородом, при нормальном его содержании в окружающей среде. Эндогенная гипоксия в свою очередь подразделяется на дыхательную (легочную), циркуляторную (сердечно-сосудистую), гемическую (кровяную) и гистотоксическую (тканевую). При всех критических состояниях, как правило, наблюдается тот или иной вид эндогенной гипоксии, тип которой зависит от патогенеза заболевания. Следовательно, коррекция гипоксии -- один из важнейших элементов интенсивной терапии инфекционных болезней.

При ботулизме, столбняке, дифтерии, осложненных формах гриппа и других инфекциях с поражением органов дыхания преобладает дыхательная гипоксия. Поэтому антигипоксические средства имеют самостоятельное значение в качестве одного из элементов интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности.

В случаях тяжелого течения менингококковой инфекции, дизентерии, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, брюшного тифа и других заболеваний, осложненных инфекционно-токсическим шоком, циркуляторная гипоксия купируется в первую очередь мероприятиями, стабилизирующими гемодинамику. Циркуляторная гипоксия при холере, тяжелых формах сальмонеллеза и других инфекциях с выраженным гастроэнтеритическим синдромом, осложненным изотонической дегидратацией, в частности дегидратационным (гиповолемическим) шоком, может быть устранена своевременной и энергичной регидратационной терапией.

Геморрагические лихорадки, крайне тяжелые формы вирусных гепатитов, лептоспироза, брюшной тиф и некоторые другие инфекции, осложненные массивными кровопотерями, малярия, лихорадка Денге с лекарственным гемолизом могут осложняться тяжелой гемической гипоксией, устранение которой требует заместительных гемотрансфузий свежей консервированной или свежестабилизированной кровью, введения размороженных эритроцитов.

Практически все инфекции, протекающие с гипертоксикозом, коматозные состояния при вирусном гепатите, дифтерия сочетаются с тяжелыми метаболическими расстройствами и развитием гистотоксической гипоксии. Особую опасность представляет гипоксия головного мозга, которая в сочетании с другими видами кислородной недостаточности определяет исход заболевания.

При очевидном приоритете методов лечения, дифференцированных в зависимости от пусковых механизмов и вида развившейся гипоксии, существенное значение имеют общие терапевтические мероприятия, которые могут и должны проводиться при всех критических состояниях. К ним относятся купирование психомоторного возбуждения и судорог, а также применение антипиретиков. В результате этих мероприятий снижается потребление кислорода тканями и уменьшается его задолженность, что формирует резерв времени для проведения этиопатогенетической терапии по предупреждению или устранению того или иного вида гипоксии.

Для купирования психомоторного возбуждения широко применяют внутривенное медленное введение 20--40 мл 20% раствора натрия оксибутирата (до 80 мг/кг массы больного в сутки). Антигипоксический эффект натрия оксибутирата обусловлен переводом клеток на другой путь биологического окисления: цикл Кребса, дающий меньше энергии, но быстро, заменяется на пентозный цикл Варбурга, при котором вырабатывается больше энергии, но процесс идет медленнее. Таким же эффектом обладают барбитураты и фенотиазины. Приоритет натрия оксибутирата определяется его антипиретическим эффектом и способностью повышать устойчивость головного мозга к гипоксии.

С целью достижения быстрого антипиретического эффекта показано введение охлажденных инфузионных растворов, а также различных литических смесей (сочетание 50% раствора анальгина с 1 % раствором димедрола и др). Антигипоксическим эффектом обладают нейростабилизаторы типа дроперидола и аминазина, подавляющие общий уровень метаболизма, а также препараты, улучшающие диссоциацию оксигемоглобина в тканях, например, максолин, близкий по строению к серотонину. Другая, широко применяемая группа антигипоксантов, -- это ферменты, коферменты, донаторы и акцепторы электронов и тиоловых групп, улучшающие биологическое окисление. Здесь следует выделить цитохромы и, в первую очередь, цитохром С, витамины, аминокислоты, гутимин, унитиол, пентоксил, метилурацил, цистамин, различные аминокислоты.

К сожалению, перечисленные группы медикаментов не могут пока заменить методы искусственной оксигенации, направленные на увеличение содержания кислорода в организме больного. Они лишь способствуют утилизации доставляемого к тканям кислорода или временно снижают потребность в нем.

Оксигенотерапия -- лечение кислородом при нормальном атмосферном давлении -- остается наиболее доступным и широко применяемым методом антигипоксической терапии инфекционных больных.

Показаниями к оксигенотерапии являются клинические и лабораторные признаки гипоксии: цианоз, тахипноэ, тахи- или брадикардия, артериальная гипер- или гипотензия, снижение напряжения кислорода в крови, метаболический ацидоз. Применяются дыхательные смеси с различным процентным содержанием кислорода, которое должно определяться парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови больного (Р арт. СО2). Установлено, что гипокапния (уменьшение Р арт. СО2) снижает приспособительные реакции организма к кислороду и уменьшает его отдачу тканям через сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина. Гиперкапния (повышение Р арт. СО2) до определенного предела способствует адаптации организма к гипоксии - увеличивает объем вентиляции, кровообращения, мозгового кровотока и т. д. Следовательно, когда у больного Р арт. СО2 при дыхании воздухом меньше 8,7 кПа (65 мм рт. ст.), Р вен. О2 меньше 4,7 кПа (35 мм рт. ст.) и гиперкапнии нет, т. е. Р арт. СО2 меньше 5,3 кПа (40 мм рт. ст.), можно применять высокие концентрации кислорода, не опасаясь угнетения вентиляции. Если же у больного Р арт. О2 меньше 8,7 кПа (65 мм рт. ст.), Р вен. О2 меньше 4,7 кПа (35 мм рт. ст.), но имеется гиперкапния, т. е. Р арт. СО2 больше 6,0 кПа (45 мм рт. ст.), требуется оксигенотерапия кислородными смесями с концентрацией не более 40%. Более высокие концентрации кислорода нарушают регуляцию дыхания, поэтому 100% кислород используется лишь для непродолжительных ингаляций при критических состояниях.

Для приготовления дыхательных смесей с различным процентным содержанием кислорода современные ингаляторы снабжены инжекторными устройствами, подсасывающими воздух, и дозиметрами. Ингаляционная оксигенотерапия требует обязательного увлажнения вдыхаемых смесей. С этой целью могут быть использованы специальные увлажнители или ультразвуковые распылители.

Ингаляцию кислорода можно осуществлять с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры через носовые канюли, лицевую (носоротовую) маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей и гораздо реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки.

К преимуществам носовой вилкообразной канюли следует отнести минимальный дискомфорт, возможность говорить, кашлять, пить и есть во время оксигенотерапии. Недостаток -- невозможность повысить концентрацию вдыхаемого кислорода более 40% и высыхание слизистой носовой полости, если не применяется специальный режим увлажнения.

Лицевая маска дает более высокую концентрацию кислорода (особенно если она снабжена дыхательным мешком) и обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси, но создает значительный дискомфорт и требует перерыва оксигенотерапии на моменты удаления мокроты, еды, разговора. В табл. 16, приведенной ниже, представлено процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси, которое может получить больной через носовые катетеры и маску в зависимости от скорости потока кислорода.

При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть самой высокой, но дыхательная смесь требует такой степени увлажнения, которая достижима только с помощью аэрозолей. Источниками кислорода для ингаляций могут служить стандартные баллоны или сосуды с жидким О2.

Весьма перспективно применение гелиокислородных дыхательных смесей, так как гелий, благодаря своей высокой диффузионной способности, снижает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и предупреждает возникновение ателектазов. Чтобы использовать эти достоинства гелия в полной мере, концентрация кислорода не должна превышать 20%. В этом случае антигипоксический эффект достигается не за счет высокой концентрации кислорода, а вследствие улучшения его транспорта к альвеолярно-капиллярной мембране. Кроме того, гелий способствует увеличению количества диффундируемого в кровь кислорода, а снижение дыхательного сопротивления уменьшает работу дыхательных мышц. Благодаря этому сочетанному действию 20% концентрация кислорода оказывается вполне достаточной для ликвидации гипоксии.

Касаясь вопроса о режимах оксигенотерапии, следует подчеркнуть, что при критических состояниях необходима непрерывная ингаляция дыхательных смесей с высокой концентрацией кислорода. Однако такая ингаляция должна быть непродолжительной. Необходимо по возможности быстрее устранить причину острой гипоксии и снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Наиболее оптимальной считается продолжительная (до 2 ч) непрерывная ингаляция увлажненной 40% кислородной смеси со скоростью подачи О2 5-6 л/мин через носоглоточные катетеры, введенные через нижние носовые ходы на глубину 10-12 см.

Другие (неингаляционные) методы оксигенотерапии либо менее эффективны, либо менее доступны. Энтеральная оксигенация имеет наибольшее значение для улучшения функций печени, так как всасывающийся в пищеварительном тракте кислород оксигенирует кровь воротной вены. Есть сведения о применении этого метода при вирусных гепатитах и острых кишечных инфекциях. Однако при зондовом введении кислородных коктейлей существует опасность перерастяжения пищеварительного тракта, поскольку сосуды суживаются и всасывание кислорода ухудшается. При этом кислород быстро достигает ампулы прямой кишки и не может ликвидировать артериальную гипоксемию.

Несомненно, перспективным методом является экстракорпоральная мембранная оксигенация крови. Этот метод применяется при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, например, при тотальной пневмонии. Главная опасность при экстракорпоральной мембранной оксигенации -- коагулопатическое кровотечение, поскольку метод требует значительной гепаринизации крови. Кроме того, для широкого внедрения этого метода необходимо соответствующее техническое оснащение и подготовленный медперсонал.

Из применяемых в настоящее время методов антигипоксической терапии наиболее эффективным является оксигенобаротерапия (ОБТ) -- лечение сжатым кислородом с парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см2) в специальных барокамерах.

Принцип действия ОБТ основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина кислородом и увеличения его количества, растворенного в плазме. По сравнению с оксигенотерапией оксигенобаротерапия имеет следующие преимущества:

wкомпенсирует любую форму гипоксии и прежде всего гемическую;

wсущественно удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях;

wобеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скорости кровотока;

wсоздает резерв кислорода в организме.

Лечебный эффект оксигенобаротерапии при инфекционных заболеваниях проявляется ликвидацией гипоксии органов и тканей, активацией метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшением микроциркуляции, коррекцией иммунного статуса, подавлением жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и потенциированием действия антибактериальных препаратов. В связи с этим общими показаниями к применению ОБТ являются все виды гипоксии, нарушения микроциркуляции, метаболизма и иммунного статуса. Очевидно, что в клинике инфекционных болезней эти патологические изменения чаще наблюдаются при критических состояниях (ИТШ, ИТЭ, ОДН, острая печеночная недостаточность и др.) или при наличии факторов риска их развития.

Общими противопоказаниями к оксигенобаротерапии принято считать:

wнарушения проходимости слуховых труб и каналов, воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе и придаточных пазухах носа;

wналичие замкнутых газосодержащих полостей в легких, печени и других органах (каверны, абсцессы, кисты);

wэпилепсия или иные судорожные припадки в анамнезе;

wтяжелые формы артериальной гипертензии;

wповышенная чувствительность к кислороду, боязнь замкнутого пространства.

Важным фактором, определяющим эффективность ОБТ, является раннее применение этого метода лечения. При позднем использовании ОБТ в интенсивной терапии трудно рассчитывать на успех, а иногда можно получить ухудшение состояния больного, что объясняется грубыми нарушениями клеточных мембран длительной гипоксией.

Перед началом оксигенобаротерапии тяжелобольному следует обеспечить безопасность и эффективность самого сеанса. Для этого необходимо стабилизировать гемодинамику, ликвидировать или уменьшить гиповолемию, купировать психомоторное возбуждение и снять болевой синдром. Кроме того, следует проверить и укрепить все дренажи и катетеры, провести туалет бронхиального дерева, катетеризировать мочевой пузырь. Для предотвращения баротравмы легкого необходимо заключение рентгенолога о состоянии органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости соединяются с системой “водяного замка”, состоящего из аппарата Боброва, фиксированного к ложу больного. С целью предотвращения баротравмы уха тяжелобольному закапывают в носовые ходы по 3-4 капли сосудосуживающего препарата (нафтизин, галазолин). При полной блокаде евстахиевых труб в случае необходимости проведения баросеанса по жизненным показаниям применяется парацентез барабанных перепонок.

Во время сеанса следует строго соблюдать все меры противопожарной безопасности, исключающие возможность воспламенения кислорода. Для этого не допускается помещение пациента в барокамеру в синтетической или загрязненной одежде, наличия на его теле мазевых повязок, а также посторонних предметов, способных вызвать возгорание и разрушение барокамеры.

Сеансы ОБТ проводятся медперсоналом, владеющим этим методом, и допущенным к работе с лечебными гипербарическими системами. Во время проведения сеанса врачу необходимо вести непрерывное наблюдение за тяжелобольным: оценивать его поведение, цвет кожных покровов, частоту пульса и дыхания. Повышать и снижать давление в барокамере в этом случае приходится ступенчатым способом со скоростью 0,01 МПа/мин с остановкой на каждой ступени по 3-5 мин. Уровень изопрессии и ее длительность подбираются индивидуально и зависят от вида патологии, степени выраженности различных патологических процессов, а также реакции больных на гипероксию. При этом частота сеансов ОБТ находится, как правило, в прямой зависимости, а экспозиция и величина заданного давления кислорода в обратной зависимости от тяжести состояния. Поэтому больному в крайне тяжелом состоянии в первые сутки целесообразно проводить сеансы оксигенобаротерапии с интервалом 4-6 ч при давлении 0,15--0,17 МПа. В дальнейшем частота сеансов, время экспозиции и величина давления изменяется в зависимости от динамики патологического процесса и состояния больного.

Общие показания к ОБТ и принципы ее проведения могут быть использованы в комплексной интенсивной терапии любых инфекционных заболеваний. Однако в настоящее время разработаны частные показания, противопоказания и схемы лечения при конкретных бактериальных и вирусных инфекциях.

Вирусный гепатит. Оксигенобаротерапия показана при острой печеночной недостаточности (прекома, кома), тяжелом течении заболевания, среднетяжелом с факторами риска развития критических состояний и неблагоприятного исхода болезни. Рекомендуется также проведение повторных курсов ОБТ при затяжном течении вирусного гепатита.

Следует помнить, что при нарастании признаков острой печеночной недостаточности и развитии собственно печеночной комы оксигенобаротерапия даже в комплексе с другими мероприятиями интенсивной терапии может оказаться неэффективной. Поэтому ее целесообразно начинать при тяжелом течении болезни с первых суток лечения больного в стационаре. При среднетяжелом течении вирусного гепатита показаниями к ОБТ являются такие факторы риска, как дефицит массы тела, гиповитаминоз, экологопрофессиональный стресс, иммунодефицит, наличие у больного других инфекционных или хронических заболеваний. У женщин прогностически неблагоприятным фактором является беременность. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии в течение 7 сут при среднетяжелом течении вирусного гепатита В также является показанием к ОБТ.

Больного не следует помещать в барокамеру в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, так как это может привести к ее разгерметизации.

Рекомендуются следующие режимы оксигенобаротерапии: рО2= 0,20 МПа, экспозиция 45 мин по 2-3 сеанса в сутки при острой печеночной недостаточности и экспозиция 60 мин по 1 сеансу в сутки при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Частота сеансов при печеночной коме может быть увеличена, если после очередного сеанса ОБТ быстро наступает ухудшение психоневрологического статуса. В промежутках между сеансами ОБТ рекомендуется проведение оксигенотерапии. Продолжительность лечения определяется наступлением стойкой ремиссии заболевания (по клиническим и биохимическим показателям) и не превышает, как правило, 10 сут.

При затяжном течении вирусного гепатита проводят повторные курсы ОБТ из 10 сеансов в режиме рО2 = 0,20 МПа с экспозицией 45 мин.

Критериями эффективности оксигенобаротерапии при вирусном гепатите являются исчезновение признаков энцефалопатии и геморрагического синдрома, уменьшение интоксикации и желтухи, нормализация размеров печени и биохимических показателей крови.

Брюшной тиф. Показаниями к ОБТ следует считать тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, а также развитие таких осложнений, как инфекционно-токсическая энцефалопатия (тифозный статус), нарушение сосудистого тонуса вплоть до инфекционно-токсического шока, поражение сердечной мышцы (миокардиодистрофия, миокардит), пневмония. Кроме того, ОБТ показана больным, состояние которых расценивается как среднетяжелое, но имеющим факторы риска -- поздняя госпитализация (позднее 7-го дня болезни), снижение резистентности организма, нарастание лейкоцитоза в периферической крови более 9*109/л, сочетание с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, рецидивирующее течение брюшного тифа.

Оксигенобаротерапия может проводиться и в других случаях при отсутствии в течение 4 дней эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии.

Противопоказаниями к ОБТ следует считать начальные признаки кишечного кровотечения (положительная реакция Грегерсена), предперфоративное состояние (боли в животе, вздутие живота), кишечное кровотечение и перфорацию кишечника.

Оксигенобаротерапию при тяжелом течении брюшного тифа следует начинать в первый же день поступления больного в стационар. Эффективность сеансов ОБТ повышается, если они проводятся после инфузионно-дезинтоксикационной терапии. При развитии ИТШ больного следует помещать в барокамеру только после выведения из шока.

Рекомендуют следующие режимы ОБТ: при тяжелом течении заболевания сеансы проводятся при рО2 = 0,20 МПа, экспозиции 60 мин 1-2 раза в сутки, а при критических состояниях (ИТЭ, ИТШ) 2-3 раза в сутки с проведением оксигенотерапии в интервалах между сеансами ОБТ. Лечение продолжается в течение 7-10 сут. При среднетяжелом течении брюшного тифа можно ограничиться 1 сеансом в сутки при том же рО2 и экспозиции. Курс составляет 5-7 сеансов. Независимо от степени тяжести заболевания при развитии пневмонии рО2 во время сеанса не должно превышать 0,15 МПа, а экспозиция 40 минут. Критериями эффективности ОБТ при брюшном тифе считаются:

wулучшение общего самочувствия и исчезновение признаков энцефалопатии;

wсокращение сроков проявления синдромов общей инфекционной интоксикации, термильного илеита и гепатолиенального;

wисчезновение расстройства в системе микроциркуляции и ЭКГ-признаков поражения сердца;

wисчезновение гипоксемии и нормализация показателей КОС;

wкоррекция иммунологических расстройств.

Менингококковая инфекция. Оксигенобаротерапия показана при генерализованных формах (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия или их сочетания) с тяжелым и крайне тяжелым течением. При среднетяжелом течении заболевания ОБТ назначают при отсутствии в течение 12 ч эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии. Относительным противопоказанием к ОБТ является выраженное психомоторное возбуждение. Помещать больного в барокамеру следует только после купирования возбуждения медикаментозными средствами. При ИТШ необходимо вначале добиться стабилизации гемодинамических показателей, а затем приступать к проведению сеанса ОБТ. Учитывая необходимость быстрой коррекции состояния больного при синдроме вклинения головного мозга, проведение ОБТ в одноместных барокамерах не рекомендуется.

Проводить оксигенобаротерапию при менингококковой инфекции лучше с первого дня лечения в стационаре. Используют следующие режимы: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин; при тяжелом и крайнетяжелом течении болезни 2-3 сеанса в сутки, при среднетяжелом -- достаточно 1 сеанса в сутки. Курс лечения, как правило, не превышает 5 дней. Критериями эффективности ОБТ являются:

wисчезновение признаков церебральной гипертензии и энцефалопатии;

wстабилизация гемодинамических показателей и улучшение микроциркуляции;

wуменьшение выраженности или полное исчезновение менингеального синдрома;

wсанация ликвора.

Дифтерия. Показаниями к ОБТ являются все случаи токсической, субтоксической и распространенной форм заболевания, а также локализованная форма при наличии клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда. Противопоказано проведение ОБТ при дифтерии гортани с нарушением проходимости дыхательных путей (истинный крупп). Оксигенобаротерапия проводится на фоне специфической серотерапии, антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий. Рекомендуемые режимы: рО2=0,15-0,17 МПа, экспозиция 45 мин. Частота сеансов при токсической дифтерии III степени с признаками нарушения А--В проводимости -- 2-3 в сутки с обязательной оксигенотерапией в интервалах между сеансами ОБТ. При других формах дифтерии -- 1-2 сеанса в сутки в зависимости от выраженности терапевтического эффекта. Лечение начинают в 1-е сутки пребывания больного в стационаре и проводят в течение 7-10 дней.

Критериями эффективности являются: уменьшение интоксикации, исчезновение отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, уменьшение или полное исчезновение дифтерийных пленок, положительная динамика клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда.

Дизентерия. ОБТ показана при тяжелых формах, осложненных ИТШ, ИТЭ, а также при затяжном и хроническом течении дизентерии. Учитывая частые позывы на дефекацию в остром периоде заболевания, больного помещают в барокамеру с подкладным судном. Сеансы проводят в режиме: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин, 1-2 раза в сутки. При затяжном и хроническом течении дизентерии курс лечения составляет не менее 10 сеансов по 1 сеансу в день.

Критериями эффективности являются: исчезновение интоксикации, стабилизация гемодинамики, репарация слизистой толстой кишки, наблюдаемая при фиброколоно- и ректороманоскопии.

Лептоспироз. ОБТ проводится при тяжелых формах заболевания. Показаниями являются выраженная желтуха, тромбогеморрагический синдром, острая печеночная недостаточность, ОПН, поражение нервной системы (ИТЭ, менингит, менингоэнцефалит). Абсолютных противопоказаний к ОБТ нет. Режимы определяются видом и степенью выраженности критического состояния или осложнения. Сеансы проводят 1-2 раза в сутки при рО2=0,20 МПа с экспозицией 45-60 мин. Положительного эффекта удается добиться в течение 5-7 дней.

Критерии эффективности -- исчезновение синдромов критических состояний, положительная динамика биохимических показателей крови, коррекция микроциркуляторных расстройств.

При кори, краснухе, эпидемическом паротите и ветряной оспе ОБТ показана только в случаях тяжелого течения болезни с поражением нервной системы(энцефалиты, менингоэнцефалиты). В этом случае используют режимы, применяемые при менингококковой инфекции. Критерии эффективности идентичны. Положительный эффект удается получить за 7-10 сут лечения.

Ботулизм. ОБТ показана больным с любой степенью тяжести заболевания и проводится одновременно с введением противоботулинических сывороток. Противопоказаниями к ОБТ являются грубые формы нарушения дыхания, требующие перевода больного на ИВЛ.

Рекомендуемые режимы: рО2=0,17-0,20 МПа, экспозиция 40 мин с частотой от 1 сеанса в сутки при легких формах до 4-6 при тяжелых. Лечение более эффективно в случае его применения в первые сутки заболевания. Длительность курса не превышает 3 сут.

Критериями эффективности являются улучшение общего самочувствия, снижение выраженности неврологических проявлений болезни, стойкое прекращение дальнейшего прогрессирования болезни после начала оксигенобаротерапии.

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эфферентная терапия (от латинского efferens -- выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов и осуществляется главным образом с помощью медико-технических систем.

Эндогенная интоксикация, свойственная большинству инфекционных заболеваний, является основной точкой приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. При некоторых состояниях целью применения эфферентных методов лечения является необходимость коррекции иммунологических нарушений (путем выведения избытка циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, аутоантител). Практическое значение имеет также возможность направленной коррекции белкового и водно-электролитного состава крови.

Эфферентную терапию следует с полным основанием относить к этиопатогенетическим методам лечения, поскольку возможно связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Вместе с тем такая терапия эффективна только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания.

Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазивными (энтеросорбция) методами.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.

Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови. Предтечей современной ЭГ является операция заменного переливания крови, заключающаяся в эксфузии 300-500 мл крови с последующим замещением адекватным объемом донорской свежезаготовленной крови. Циклы гемоэксфузии и гемотрансфузии повторяются до достижения объема выведения 5--7 л крови. К достоинствам операции заменного переливания крови относят возможность проведения ее без специальной аппаратуры в условиях любого стационара. Существенными недостатками считаются слабый детоксикационный эффект, трудности заготовки больших количеств одногруппной крови и трансфузиологические осложнения, в связи с чем этот метод ЭГ в настоящее время практически не применяется.

Гемодиализ -- метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракорпоральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство -- диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа.

Основные синдромальные показания к применению гемодиализа:

· острая почечная несостоятельность любого генеза, изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности интракорпоральной дегидратации;

· гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

· азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек.

Следует подчеркнуть, что бикарбонатный гемодиализ лучше переносится больными и предпочтительнее ацетатного гемодиализа, особенно при необходимости коррекции ацидоза у больных с ОПН.

Гемофильтрация и ультрафильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация -- методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и некоторых токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови за счет градиента давления. При этом, если в качестве массообменных устройств применяют диализаторы, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 2,5-70 мл/мин, операция носит название “изолированная ультрафильтрация” или “сухой диализ”; в случае использования гемофильтров, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 90-140 мл/мин, операция называется “гемофильтрация”. Соответственно, если при ультрафильтрации из крови выводятся ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации выводятся вещества низкой и частично средней молекулярной массы, а объем выводимой жидкости таков (до 5-7 л/ч), что требует адекватного инфузионного замещения специальными растворами типа гемофильтразола фирмы “Фрезениус” или приготовляемыми из стандартных солевых концентратов в специальных мониторах для гемодиализа и гемофильтрации типа “АК-200 ультра” производства фирмы “Гамбро”. В соответствии с основными направлениями применения гемофильтрации (как метода, альтернативного гемодиализу у больных с хронической почечной недостаточностью и как метода “продолжительной спонтанной гемофильтрации” при сердечно-сосудистой недостаточности и почечной несостоятельности) разработаны и выпускаются гемофильтры двух категорий, отличающиеся площадью поверхности мембраны, рекомендуемым объемным кровотоком и, соответственно, объемом фильтрации. Для гемофильтров используют мембраны в виде полых волокон из полисульфона и полиамида.

Мониторы для проведения аппаратной гемофильтрации снабжены балансировочным устройством, позволяющим вводить количество жидкости, адекватное выведенному из крови. В качестве замещающей среды применяют полиионные сбалансированные растворы. Спонтанная гемофильтрация обеспечивает выведение 500-600 мл жидкости в час, для ее проведения в артериовенозном варианте не требуется специальной аппаратуры.

Показания для применения изолированной ультрафильтрации -- отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективной традиционной терапии.

Показания для применения гемофильтрации:

· острая почечная несостоятельность любого генеза;

· острые отравления спиртами, техническими жидкостями;

· изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности медикаментозной дегидратации;

· эндотоксикоз хирургического и терапевтического генеза при недостаточности функции печени, почек и (или) неэффективности интракорпоральных методов детоксикации;

· полиорганная недостаточность при инфекционных заболеваниях.

Гемосорбция (гемокарбоперфузия) -- метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Для сорбции наиболее часто применяются активированные угли и ионнообменные смолы. Сорбционные характеристики этих веществ по отношению к основным токсическим субстанциям представлены в табл. 17.

Основные показания для проведения гемосорбции -- тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний; тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.

Лимфосорбция -- метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, эксфузии и фракционной сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Удаление значительного количества лимфы для достижения детоксикационного эффекта оказалось нередко неблагоприятным для больного в силу невозможности полной компенсации составных частей удаляемой лимфы и клеток, что нарушало белковый и иммунный гомеостаз таких больных. В 1974 году Ю. M. Лопухин и соавт. и Р. Т. Панченков и соавт. впервые одновременно опубликовали результаты разработки и применения в клинике метода лимфосорбции.

В основе активной детоксикации за счет дренажа грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсинемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов и должны дренироваться этой системой.

Основными показаниями к лимфосорбции считаются:

· острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности тяжелый деструктивный панкреатит, разлитой гнойный перитонит;

· печеночная недостаточность и несостоятельность с выраженным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;

· сепсис с очагом в брюшной, плевральной полостях.

Ликворосорбция -- это операция внеорганизменной фракционной или непрерывной обработки ликвора с применением активных гемосорбентов. Возможные показания к ликворосорбции -- менингоэнцефалиты с замедленной спонтанной санацией ликвора (с высокой мутностью ликвора, протеинорахией и гипогликорахией).

Плазмаферез, плазмосорбция, цитаферез. Плазмаферез -- метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного электролитными растворами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, превышающем 50% объем циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена.

Первый в мире плазмаферез был выполнен в 1913 году в России профессорами Военно-медицинской академии В.А. Юревичем и Н.К. Розенбергом. Термин “плазмаферез” (apheresis -- удаление) предложен Abel еt. аl. в 1914 году для обозначения избирательного удаления плазмы из организма. Впервые в клинике плазмаферез был применен Waldensrom в 1944 г. Широкое распространение метод получил с 70-х гг. благодаря разработке фракционаторов крови и мембранных плазмофильтров.

Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность. В связи с этим основными показаниями к проведению плазмафереза являются:

· тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

· тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

· хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);

· хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;

· тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.

Таблица 17

Оптимальный выбор адсорбентов для выведения веществ

из биологических жидкостей (по Н. А. Белякову, 1991)

Вещества	Размер молекул, нм молекул, им	Соотношение Vmi/Vme/Vma	Гемосорбент
Спирты, мочевина, мочевая кислота, бензол, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, креатинин, мединал, карбофос, хлорофос, барбитураты	Малые молекулы 0.3 < Оэф < 0,6	5:3:2	СКН-М, СУГС, СКТ-6А-ВЧ ФАС, АУВ, ИГИ, ВНИИТУ-1
Билирубин, олигопептиды, кинины, некоторые витамины, инулин, гидролитические ферменты	Средние молекулы 0,6 < Оэф < 2,0	2:5:3	СКН-К, АУВ, СКТ-6А-ВЧ, КАУ-2
Крупномолекулярные белки, иммунные комплексы, фосфолипиды, хиломикроны, бактериальные токсины, надмолекулярные структуры	Большие молекулы 2,0 < Оэф	1:5:4	АДБ, АУВ, СКН- ЗК, СКТ-6АМЕ

Примечание. О_эф - эффективный диаметр, V_mi - объем микропор, V_me - объем мезопор, V_ma - объем макропор

Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и реинфузируется -- такая операция носит название “плазмосорбция”. Плазмосорбция может быть неселективной (применение в качестве сорбентов активированных углей), полуселективной (применение ионообменных смол) и селективной (применение иммуносорбентов или аффинных сорбентов). С целью активной детоксикации плазмосорбция редко применяется изолированно, однако она часто дополняет плазмаферез. Такая комбинация (плазмаферез + плазмосорбция) целесообразна при всех вышеизложенных показаниях, связанных с эндотоксикозом.

Цитаферез -- метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило, цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.

Гемоксигенация -- метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре.

В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью фторорганического переносчика кислорода. Наиболее физиологичной представляется мембранная оксигенация. По объемной скорости перфузии различают высокопоточную (применяется в аппаратах искусственного кровообращения для замещения функции легких) и малопоточную, которая применяется для экстракорпоральной гемокоррекции. Малопоточная гемоксигенация редко применяется как изолированная операция, чаще всего она используется для потенцирования детоксикационного и реокорригирующего действия гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза.

Основные показания к применению гемоксигенации:

· тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

· тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

· респираторный дистресс-синдром взрослых;

· тяжелые пневмонии.

Перитонеальный диализ -- метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану -- брюшину низко-, среднемолекулярных токсических субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в естественно существующую полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из крови и всей внутренней среды организма прежде всего экзогенные и эндогенные водорастворимые вещества.

Показаниями к применению перитонеального диализа считаются:

· хроническая почечная недостаточность;

· острая почечная недостаточность и несостоятельность;

· профилактика прогрессирования эндотоксикоза при деструктивных процессах в животе (перитонит, панкреатит).

Острый перитонеальный диализ

Принцип метода: Использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможно прохождение в брюшную полость токсических веществ, электролитов по градиенту концентрации, а воды- по градиенту осмотического давления. Для этого в брюшную полость вводят специалъные растворы, по ионному составу близкие к ионному составу плазмы крови. Осмотически активным компонентом является глюкоза в концентрациях 1,36% - 2,3%……-3,86% ( что соответствует 1,5%- 2,5%- 4,25% концентрациям раствора декстрозы, которая используется в импортных официнальных растворах).

После введения раствора он некоторое время находится в брюшной полости, а затем удаляется и замещается свежей порцией раствора. Цикл повторяется многократно в течение суток.

Основными преимуществами острого ПД по сравнению с другими методами заместительной терапии функции почек (гемодиализ, гемодиафильтрация, ультрафильтрация) являются:

1. Выведение через брюшину не только воды и электролитов, продуктов азотистого обмена, но и среднемолекулярных токсических субстанций. При эндотоксикозах, к которым с полным основанием можно отнести многие инфекционные заболевания , этот метод имеет большие возможности по детоксикации.

2. Возможность использования ПД при развившемся геморрагическом синдроме без риска усиления его проявлений.

3. Доступность и техническая простота метода, отсутствие необходимости в высокоспециализированном оборудовании, расходных материалах. Возможность использования в условиях любого стационара.

4. Отсутствие риска синдрома нарушенного равновесия, стабильность внутрисосудистого объема и возможность плавного выведения жидкости в практически любом необходимом объеме вследствие непрерывности процедуры и управляемости ультрафильтрации.

Основными противопоказаниями к ПД считаются состояния после обширных хирургических операций на органах брюшной полости, спаечная болезнь, беременность, дыхательная недостаточность. Проведение ПД малоэффективно, если масса тела больного превышает 100 кг, так как могут оказаться недостаточными транспортные возможности брюшины как полупроницаемой мембраны.

Методические принципы ПД

1. Хирургический доступ. Предполагает безопасную установку катетера для проведения процедуры. Оптимально использование специального катетера для ПД, т.н. катетера Тенкхоффа, который обеспечивает хорошие условия для циркуляции ПД раствора, не раздражает брюшину и необходим при проведении хронического ПД. При остром ПД может использоваться любой катетер, вплоть до отрезков стерильных пластиковых трубок от систем для переливания крови с отверстиями на дистальном конце. В любом случае катетер должен устанавливаться в полость малого таза. Установка катетера осуществляется либо путем лапаротомии, либо лапароцентеза или лапароскопически. Безопасными местами пункции являются средняя линия живота ( на 3 см ниже пупка) и точки посередине линий, соединяющих пупок и передние верхние ости подвздошных костей.

2. Проведение циклов ПД. Цикл включает в себя процесс инфузии, который представляет собой интраперитонеальное введение подогретого до 37 град. С специального раствора в течение 10- 15 минут. Далее следует период экспозиции - от 0 до 6 часов. Цикл завершается эксфузией раствора через тот же катетер в течение 20 минут. Инфузия и эксфузия при " ручном ПД" осуществляется за счет силы тяжести, а при "аппаратном ПД" - за счет положительного или отрицательного давления, создаваемого специальным прибором -циклером. В начале ПД всегда используют малые объемы (1л) ПД раствора и короткие циклы ( около 1 часа), при этом за сутки расходуется до 25 литров . По мере коррекции ОПН объемы увеличиваются до 2-2,5 л ,а длительность циклов - до 4-6 часов.

3. Технические особенности острого ПД.

3.1. Предварительный подогрев растворов осуществляется либо на водяной бане, либо с помощью специальных нагревателей или термостатов. Перегрев раствора опасен в большей степени, чем его переохлаждение.

3.2. Обычно используется начальная концентрация раствора - 1,36%. При этом ультрафильтрация составляет 50-150 мл жидкости в час, что соответствует удалению 1,2- 3,6 литра жидкости за сутки. Этим создается резерв объема для инфузионной терапии. Следует учитывать, что максимальная скорость ультрафильтрации достигается в течение первых 15-30 минут, поэтому максимальные значения ультрафильтрации достигаются, если слив осуществляется сразу после инфузии. Если необходимо еще больше увеличить объем ультрафильтрации, нужно использовать более концентрираванные растворы. Например, при использовании 3,86% раствора можно достичь удаления до 1 литра жидкости в час, что особенно важно при отеке легких, отеке мозга и прочих проявлениях гипергидратации. Таким образом, объем и скорость ультрафильтрации определяется периодом экспозиции ПД раствора в брюшной полости и концентрацией раствора.

3.3. Имеются готовые фабричные растворы в пластиковой упаковке, отличающиеся удобством, безопасностью пользования и длительными сроками хранения. Это ПД растворы производства фирм «Фрезениус», Германия, «Гамбро», Швеция, «Бакстер», США. Они выпускаются в емкостях от 0,5 до 2,5 литра.

Раствор для ПД можно приготовить в любой аптеке, для этого в 1 литре воды растворяют 148 мг хлорида калия, 8120 мг хлорида натрия, 255 мг хлорида кальция (х 2 Н20), 152 мг хлорида магния (х 6 Н20), а далее 13600 мг глюкозы для получения 1,36% раствора (или 23000 мг для 2,3% раствора, или 38600 мг - для 3,86%). Полученный раствор может стерилизоваться автоклавированием в стеклянных бутылках. Подобные растворы вводятся с использованием обычных пластиковых систем для переливания растворов.

При проведении курса лечения могут применяться как один, так и сочетание методов ЭГ и даже меняться интенсивность и направленность эффекта принципиально одного метода. Более того, в ряде случаев для достижения желаемого результата необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, позволяющая либо потенцировать основную направленность ЭГ, либо достигать сочетанной направленности, либо нивелировать нежелательное действие изолированной операции.

Фотогемотерапия представляет собой дозированное облучение крови квантами света длиной волны от 280 до 680 нм (верхняя часть ультрафиолетового спектра и видимый свет). Вызываемое фотонами возбуждение биомолекул и функционально-структурные изменения форменных элементов крови приводят к существенной активации лейкоцитов, факторов неспецифической резистентности организма, изменению проницаемости мембран и запуску опосредованных каскадных фотохимических реакций. Считается, что коротковолновое облучение крови ( до 400 нм) обусловливает в основном иммунокорригирующий эффект, а длинноволновое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Фотогемотерапия в клинической практике реализуется методами трансфузии аутокрови (АУФОК) или внутрисосудистым облучением крови (ВФОК) как самостоятельно, так и в комбинации с методами ЭГ. Для инфекционных больных, исходя из эпидемиологических соображений, предпочтительна методика ВФОК, так как компоненты оптических систем, контактирующие с кровью, используются однократно.

В методике АУФОК используют аппараты “ИЗОЛЬДА”, «Надежда «О», ультрафиолетовый облучатель ОКН-11 и гелий-неоновые лазеры. При этом кровь больного забирают во флакон с консервантом типа “Глюгицир”, а облучение проводят при реинфузии аутокрови со скоростью 20-40 мл/мин. Объем облучаемой за сеанс АУФОК крови составляет 2-5 мл/кг. Курс лечения составляет 5-10 сеансов, по одному сеансу ежедневно или через день.

В методике ВФОК используют ультрафиолетовый кварцевый облучатель ОВК-3 (модели 3,4,5), лазерные облучатели типа “Шатл”, “Атолл”, АЛТ-101, АЛОК-1.

ВФОК проводят путем введения световода через иглу или катетер, как правило, внутривенно. Кончик световода должен находиться на уровне среза иглы и постоянно омываться изотоническим раствором натрия хлорида. Длительность сеанса определяется временем, необходимым для облучения 20% объема циркулирующей крови и составляет 30-60 мин при использовании периферических и 10-15 мин при использовании центральных вен. После сеанса световод удаляют и продолжают инфузионную терапию.

Показаниями к фотогемотерапии считают: бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и пр.), переход в хроническую форму, затяжную реконвалесценцию при вирусных гепатитах с активным цитолитическим синдромом.

Организация ЭГ инфекционным больным. Операции ЭГ осуществляют специально обученные врач и операционная сестра. Они проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, аппаратов и устройств для гемокоррекции, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации. Операционная должна быть оснащена аптечкой, содержащей средства для оказания неотложной медицинской помощи.

При подготовке и проведении экстракорпоральных операций необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровепроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, работает в операционной одежде (халаты, костюмы), шапочках, перчатках и масках.

Предоперационное обследование больного, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основной патологии, требующей применения эфферентной терапии, должно включать:

· клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов, запах);

· полный клинический анализ крови с определением содержания тромбоцитов и показателя гематокрита;

· определение группы и резус-принадлежности крови больного;

· анализ крови на RW, ВИЧ-носительство и HbS-антиген;

· определение концентрации сывороточного белка и по возможности -- альбумина;

· определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания или рекальцификации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови, фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III).

Минимально необходимый объем лабораторного обследования при проведении экстренных операций ЭГ включает в себя определение времени свертывания и длительности кровотечения, числа эритроцитов и тромбоцитов, протромбина, фибриногена, группы крови.

Методические принципы проведения операций ЭГ (по К. Я. Гуревичу, 1995). Операция ЭГ состоит из следующих этапов:

...