Глистные инвазии (аскаридоз, трихинеллез) способствуют стимуляции синтеза IgE. На месте внедрения возбудителя образуется инфильтрат, состоящий из эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В некоторых случаях паразитическим червям удается избежать распознавания благодаря слою перекрестно-реагирующих Аг с организмом хозяина.

Индукция специфических иммунных реакций при инфекциях может быть причиной формирования иммунопатологических состояний (аллергические, аутоиммунные реакции и иммунологическая недостаточность).

Так, при внезапном высвобождении больших количеств Аг в результате гибели микроорганизмов в сенсибилизированном органиме образуются иммунные комплексы, вызывающие аутоиммунные гломерулонефриты. Это осложняет течение стрептококковых, пневмококковых и стафилококковых инфекций. Токсические иммунные комплексы могут образовываться и при персистирующих вирусных инфекциях. Особенно четко это проявляется при остром вирусном гепатите А, когда гибель гепатоцитов проявляется типичными клиническими симптомами, совпадающими с началом иммунного ответа. Появление АТ в избытке Аг приводит к образованию токсических иммунных комплексов, а возникновение иммунных комплексов в избытке АТ при разрушении инфицированных клеток приводит к элиминации возбудителя.

Большинство глистных инвазий сопровождается аллергическими реакциями, чаще иммунокомплексными (III тип) или клеточными (IV тип). Встречаются такие атопические реакции (I тип) при аскаридозе, крапивнице и бронхиальной астме.

Аутоиммунные реакции часто сопровождают инфекционные заболевания. Классическим примером их являются поражения суставов и эндокарда при острой ревматической лихорадке, вызываемой, как известно, в-гемолитическим стрептококком. В их реализации принимают участие несколько механизмов: модификация собственных Аг возбудителями или их токсинами, наличие перекрестно-реагирующих Аг между хозяином и микроорганизмом, интеграция вирусной нуклеиновой кислоты в геном хозяина, модификация Iа белков клетки-мишени белковыми структурами вирусов, внедрившихся в нее, и т.д.

Иммунологическая недостаточность, особенно по Т-звену, практически всегда сопровождает бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные заболевания. Эти состояния могут быть преходящими или вызывать серьезную патологию, проявляться немедленно или отсроченно, когда инфекция давно перенесена, сопровождаться пестрой клинической картиной (частые ОРЗ, грипп) или протекать бессимптомно, выражаясь в хронизации инфекционных патологических процессов. При острых, особенно вирусных, инфекциях возможно катастрофическое ослабление иммунной реактивности, при хронических (малярия) происходит более замедленное функциональное истощение иммунной системы.

4.2 Особенности течения инфекций на современном этапе

В конце XX века значительно снизилась частота острозаразных заболеваний, уносящих в прошлом сотни тысяч жизней, - оспа, чума. Сейчас на первое место выходят вирусные, в том числе медленные инфекции, а также патологические процессы, индуцированные внутриклеточными паразитами, - хламидиями, лестереллами, микоплазмами и др.

Многие соматические заболевания, как оказалось, имеют в своей основе инфекционный компонент.

Рак шейки матки - вирус герпеса, папиловирус; лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома - вирус Эпштейна-Барр, первичный рак печени - вирусный гепатит В, С; клеточная лимфосаркома - лимфотропные вирусы ВVI и ВII, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки - хеликобактер; болезнь Крона - иерсинии энтероколитика, ревмокардит - вирусы Коксаки А13, А18, В1, В2, ВЗ, стрептококк; ишемическая болезнь сердца - возможно, хламидии.

Механизмы указанного феномена реализуются на уровне микро- и макроорганизмов.

На уровне микроорганизмов:

- наличие L-форм;

- преобладание условно- и низкопатогенной флоры;

- микст-инфицирование;

- антибиотикорезистентность;

- мутабельность;

- наличие системных и локальных дисбиозов;

- изменение ферментного спектра возбудителей. Указанные причины затрудняют диагностику инфекций. На уровне макроорганизма:

- аутоинфицирование;

- стертость клинической картины;

- хронизация, рецидивы, вторичные осложнения;

- бессимптомное носительство;

- персистирующее течение;

- иммунологические расстройства - иммунодефицитные состояния, аллергия, аутоиммунные осложнения.

Данные механизмы отягощают течение и усложняют лечение заболеваний.

Причины тяжелого течения заболеваний и усложнения лечения:

1. Эволюционная неподготовленность человека к НТР (создание новых экологических факторов - радиоактивный фон, химическое загрязнение, накопление СО2 и др.).

2. Снижение качества жизни населения (низкая рождаемость, неполноценное потомство, хронические заболевания, наркомания, алкоголизм и пр.).

3. Неполноценное питание (генно-инженерные продукты, снижение санитарно-гигиенических норм, голодающие, авитаминозы).

4. Постарение населения (двукратное увеличение числа пожилых лиц с необходимостью частого лечения, диагностикой, злокачественными новообразованиями, возрастными изменениями иммунной системы).

5. Скученность больных. В Российской Федерации З млн З00 тысяч коек размещено на суммарной площади - 15-16 км2, где в течение 1,2 млрд дней находится 64 млн больных и 6 млн медработников.

6. Усиление миграционных процессов (беженцы, сокстуризм - быстрое распространение возбудителей из эндемических очагов).

7. Диагностическая, лечебная агрессия. Имеется более 3000 видов различных вмешательств (катетеризация, бронхо-, гастроскопия, АИК, наркозные аппараты и пр.), которые приводят к нарушению механических барьеров, изменяют биоценоз кожи и слизистых, контаминируют с антибиотикорезистентными штаммами. Например, внутренний контур наркозных аппаратов практически не дезинфицируется. Одним из возможных решений проблемы является использование для профилактики и лечения биологически активных препаратов.

4.3 Методы активной и пассивной иммунопрофилактики

Классификация биологических активных препаратов (БАП).

1. Вакцины, анатоксины, бактериофаги, эубиотики микробного происхождения.

2. Препараты на основе АТ - иммунные глобулины, сыворотки, моноклональные антитела, абзиты-стимуляторы биохимических процессов, иммунотоксины - АТ к рецепторам, фрагментам клеток.

3. Иммуномодуляторы.

4. Адаптогены.

5. Диагностические препараты.

Вакцины - средства для индукции активного иммунитета

Виды вакцин:

- аттенуированные (ослабленные живые);

- из близкородственных штаммов (вирус коровьей оспы);

- рекомбинантные (векторные);

- убитые корпускулярные/молекулярные;

- комбинированные;

- молекулярно-генноинженерные (вакцина противооспенная и ВИЧ);

- генноинженерные мономолекулярные полиантигенные из химерных молекул белка с несколькими антигенными группировками;

- непарантеральные, неинъекционные, вводимые через желудочно-кишечный тракт, дыхательную систему, конъюнктивально;

- идиотип-антиидиотип вакцины;

- анатоксины - нейтрализованные формалином экзотоксины бактерий.

Показания к использованию вакцин представлены на рисунке 8

Рисунок 8 Показания к использованию вакцин с профилактической целью

Иммунитет после вакцинации формируется через 14-45 сут. Многие препараты требуют повторного введения или ревакцинации (рис. 9).

Эффективность иммунизации составляет от 45-50% (холера) до 80% (дифтерия), 100% (туляремия, оспа) и продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев и лет. Введение вакцин/анатоксинов сопровождается развитием поствакцинальных реакций и осложнений. Существуют синдромы общих и местных реакций, аллергизация, аутоиммунные поражения.

Рисунок 9 Различные поколения вакцин

Сывороточные препараты используются для специфического лечения, экстренной, пассивной иммунопрофилактики, устранения некоторых форм иммунодефицитов.

Классификация.

1. Антитоксические сыворотки получают после иммунизации крупных животных (противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, поливалентные противоботулинические и др.).

2. Антибактериальные и антивирусные сыворотки получают гипериммунизацией животных убитыми бактериями или Аг (противосибиреязвенная, антирабическая и т.д.). При концентрации и очистке получаются гамма-глобулины.

3. Гомологичные глобулины получают из крови людей. Существуют препараты направленного действия из крови добровольцев, привитых различными препаратами (против столбняка, стафилококковых инфекций и пр.).

4. К сывороточным препаратам относится также плазма. Реализация эффекта достигается при внутривенном введении через несколько минут, внутримышечно - через несколько часов. Продолжительность действия для гомологичных препаратов составляет 21-22 дня, гетерологичных - 10-12 сут.

При использовании сывороточных препаратов возможны следующие осложнения.

1. Полностью не исключен перенос «шприцевых» инфекций (малярия, гепатит В, С).

2. Возможна индукция аллергических реакций вплоть до анафилактического шока, сывороточной болезни.

3. Описано формирование эндокринных нарушений при введении больших доз плацентарного гамма-глобулина мальчикам в возрасте до трех лет.

4. Установлен феномен невынашивания у женщин, получивших в младенчестве, до трех лет, большие дозы сывороточных препаратов.

5. Реальна ситуация торможения антителообразования и снижения напряженности вакцинального иммунитета при иммунизациях на фоне введения сывороточных препаратов.

6. Запрещается вливание гамма-глобулинов соответствующих классов людям с полным отсутствием продукции каких-либо классов иммунных глобулинов.

7. Традиционно применяемая схема пассивной иммунотерапии - дробно с интервалом 1-5 дней нежелательна, поскольку возможна индукция антителообразования против препарата с нейтрализацией его эффекта. Предпочтительно вливание больших доз препаратов, но ограниченное число раз.

8. Следует учитывать, что в любом гамма-глобулине находится до 180-250 различных видов АТ, против множества Аг. Поэтому при развитии конкретной инфекции при отсутствии профильного гаммаглобулина можно вливать любой, имеющийся в наличии сывороточный препарат (М.В. Земсков, 1968).

9. Более рациональным представляется инъекция гамма-глобулинов в остром периоде инфекционного заболевания, а не в стадии ремиссии или выздоровления.

4.4 Принципы иммунотерапии

Иммунотерапия инфекций подразумевает использование в лечении хронических, плохо поддающихся традиционной терапии заболеваний, вакцин, анатоксинов и г-глобулинов - т.е. этиотропных средств и патогенетического лечения введением крови, кровезаменителей, плазмы, неспецифических стимуляторов иммунитета.

Ряд препаратов одновременно обладает антимикробным и иммуностимулирующим действием (специфические г-глобулины, экстракты растений). В настоящее время в связи с изменением характера течения инфекционных заболеваний, широким применением в

клинике средств, подавляющих иммунные реакции (кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия), увеличением аллергизации необходимо предельно быстрое освобождение организма от инфекционного агента и восстановление его нарушенного гомеостаза.

По происхождению иммунотерапевтические средства разделяют на 4 группы:

- получаемые из крови и различных органов человека и животных (плазма, г-глобулины, тимусные препараты, миелопептиды, интерфероны, спленин, экстракт плаценты, антилимфоцитарная сыворотка и др.);

- получаемые из растений (настойки элеутерококка, китайского лимонника, имании и др.);

- стимуляторы микробного происхождения (пирогенал, продигиозан, зимозан, нуклеинат натрия, бификол, бактериофаги и др.);

- синтетические препараты (левамизол, пентоксил, метилурацил, гемодез, диуцифон и др.).

По характеру иммунотерапевтического действия иммунопрепараты разделяют на средства со специфическим (направленным) действием - вакцины, анатоксины, иммунные сыворотки, г-глобулины, и неспецифические стимуляторы резистентности организма (кровь, плазма, бификол и др.). Показаниями для назначения иммуностимуляторов являются: вялое течение инфекционного процесса; резкое продолжительное угнетение данных неспецифической антиинфекционной резистентности больного, характера и выраженности патологических изменений, опасность развития вторичной инфекции, применение с лечебной целью препаратов с иммуносупрессорными свойствами.

Иммунотерапию назначают в комплексе с другими лекарственными средствами (антибиотики: сульфаниламиды, кортикостероиды). Ее эффективность зависит от правильной оценки исходного состояния иммунореактивности больного, характера и выраженности патологических изменений, выбора оптимального препарата и схемы его применения. Необходимо также иметь представление о механизмах действия назначаемых средств, их побочных эффектах, совместимости с другими методами лечения инфекций, аллергизирующих свойствах и т.д.

Иногда вакцинотерапия, назначаемая при иммунологической толерантности к данному Аг, может не дать положительного клинического эффекта и даже усугубить состояние иммунодепрессии, возможен риск развития анафилактического шока, индукция аутоиммунных заболеваний. Известны случаи тяжелых осложнений после введения с лечебной целью, когда происходил массовый распад микробных клеток и формировался токсический шок.

Переливание крови и плазмы является хорошим средством стимуляции реактивности больного. Однако данный метод лечения ограничен стойкими показаниями и должен проводиться под контролем его влияния на течение заболевания, показатели иммунитета и аллергий.

Препараты этиотропного (иммунные сыворотки, г-глобулины, бактериофаги, интерферон) и дезинтоксикационного (кровь, плазма, кровезаменители) действия следует назначать как можно раньше от начала заболевания. Ряд неспецифических стимуляторов применяют в разгаре заболевания и в периоде реконвалесценции (пентоксил, витамины, метилурацил) или для лечения осложнений (феррокаль, фитин, левамизол). Вакцины с лечебной целью вводят больным с затяжными и хроническими формами заболеваний. Применение полисахаридных препаратов противо-показано при лихорадочных состояниях. Эубиотики не назначают одновременно с антибиотиками и другими препаратами этого рода.

4.5 Принципы иммунодиагностики

Многие инфекционные заболевания сегодня претерпели изменения, что выражается в увеличении удельного веса легких, стертых, бессимптомных форм (дизентерия, скарлатина, коклюш, дифтерия, холера), аллергического компонента, высокой частоте микст-инфекций. Все это затрудняет традиционную диагностику заболеваний, поэтому значимость иммунодиагностики возрастает. Она базируется на выявлении Аг возбудителя или специфических иммунных (аллергических) сдвигов в организме больного.

Методы, основанные на обнаружении Аг в сыворотке крови, секретах, выделениях или пораженных органах (указанными методами пользуются для ранней диагностики инфекционных заболеваний).

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) основана на соединения Аг бактерий, риккетсий или вирусов со специфическими АТ, меченными соответствующими красителями (изотиоцианатом флуоресцеина). Метод используется для экспрессной диагностики гриппа, других респираторных заболеваний, микоплазменной инфекции, дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллеза, бруцеллеза, малярии, чумы, геморрагического нефрозо-нефрита, туляремии, сифилиса, токсоплазмоза, бешенства.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) используется для раннего обнаружения Аг в организме больного и объектах внешней среды при дизентерии, брюшном тифе, сальмонеллезах, колиэнтеритах, холере, чуме, сибирской язве, ботулизме.

Реакция гемагглютинации (РГА) и реакция торможения гемагглютинации (РТГА) применяются для экспрессной идентификации вирусных инфекций (гриппа, парагриппа, эпидемического паротита, полиомиелита, аденовирусов, вирусных энцефалитов и др.).

Реакция нейтрализации Аг (РНА) используется для обнаружения бактериальных экзотоксинов (клостридий, коринебактерий, стафилококков и др.), а также вирусов. Она применяется для диагностики кори, паротита, краснухи, вирусных энцефалитов, денге, омской и геморрагической лихорадок. Позитивные результаты данная реакция дает через несколько сут - 2-3 нед от начала заболевания.

Реакция преципитации (РП) может осуществляться в жидкой фазе, агаровом геле (простая одномерная диффузия) и в виде двумерной диффузии, радиальной диффузии, электрофореза и т.д. Является точным методом диагностики менингококковой инфекции, трипаносомоза, полиомиелита, сибирской язвы, малярии, вирусного гепатита В. Ее также можно применять для идентификации возбудителей брюшного тифа, дизентерии, клостридиозов, бруцеллеза, стрептококкозов и токсинов бацилл столбняка, газовой гангрены.

Радиоиммунный - является одним из наиболее чувствительных методов иммунодиагностики. Его применяют для выявления Аг гепатита В у больных. Для этого к исследуемой сыворотке добавляют референс-сыворотку, содержащую АТ к вирусу гепатита В. Смесь инкубируют 1-2 дня, затем добавляют к ней референс-антиген, меченный I125+ и продолжают инкубацию еще 24 ч. К образовавшемуся растворимому комплексу Аг - АТ добавляют преципитирующие антииммуноглобулины против референс-сыворотки, что приводит к образованию преципитата. Результат реакции учитывают по наличию и числу импульсов в преципитате, зарегистрированных счетчиком.

При наличии в исследуемой сыворотке антигена, связывающегося со специфическими АТ, последние не поступают в связь с меченым

Аг, и поэтому он не обнаруживается в преципитате. Радиоиммунный метод позволяет выявить Аг вируса гепатита В и других возбудителей в ранний срок заболевания у 60-80% больных.

Иммуноферментный анализ достаточно чувствителен и прост. Реакцию обычно ставят в пластиковых планшетах, к стенкам лунок которых фиксируют АТ к искомому Аг. Далее в лунку вносится исследуемый объект, содержащий искомый Аг. Последний соединяется с АТ, образуя комплекс Аг - АТ. Исследуемый субстрат удаляют и вместо него вносят АТ, меченные каким-либо ферментом, например, пероксидазой хрена. Указанные АТ присоединяются к комплексу Аг - АТ и также фиксируются к стенке лунки. Далее в систему вносят вещество, дающее цветную реакцию в присутствии пероксидазы хрена. По интенсивности окрашивания оценивается реакция. Данный метод применяется для диагностики различных инфекций, например СПИДа.

Методы, основанные на обнаружении антител

Обнаружение АТ представляет собой метод более позднего его образования обычно в периоде реконвалесценции или в отдаленный период после перенесенного заболевания. Известно, что у больных могут содержаться в крови АТ, приобретенные в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации. Они могут «маскировать» иммунный ответ на конкретную инфекцию, а иногда существенно влиять на его активность и напряженность. Известно, что малое количество АТ стимулирует синтез гомологичных иммуноглобулинов в инфицированном или вакцинированном организме, а большое - угнетает этот синтез.

Значит диагностическое значение имеет не столько факт обнаружения АТ, сколько определенная величина их титра, характерная для той или иной инфекции.

Еще более показательно четырехкратное увеличение титра АТ в динамике заболевания. Однако для этого необходимо повторное исследование с интервалом в 7-14 дней, что несколько задерживает постановку диагноза, а при острых инфекциях с непродолжительным течением (грипп, корь, дизентерия) исключает возможность его подтверждения в разгаре заболевания.

Необходимо также учитывать, что серологические реакции отличаются неабсолютной специфичностью ввиду наличия общих Аг или отдельных детерминант специфичности возбудителей, относящихся к одному или даже разным видам.

В ряде случаев это может привести к заблуждению, например, при постановке РСК или РТГА с гриппозными Аг сероконверсии иногда более выражена к вирусу, с которым организм сталкивался ранее, чем к вирусу, вызвавшему заболевание в данный момент.

Диагностическую ценность серологических исследований может повысить дифференцированное определение АТ, относящихся к разным классам иммунных глобулинов (IgM и IgG). IgM образуются в более ранние периоды заболевания, поэтому могут служить показателем недавнего инфицирования. В последующем они сменяются АТ, принадлежащими к IgG. IgM свойственна термостабильность (они разрушаются при температуре 62°С), способность расщепляться под действием меркаптоэтанола, что позволяет дифференцировать их от IgG.

Понятно, что специфичность серологических тестов зависит также от качества применяемых диагностикумов: правильности получения, обработки и хранения исследуемых сывороток, техники выполнения реакций. Например, при постановке реакции связывания комплемента (РСК) непригодны гемолизированные сыворотки.

При постановке РНГА с сенсибилизированными эритроцитами барана необходимо освободить исследуемые сыворотки от агглютининов к этим эритроцитам.

Непригодны для исследования сыворотки, имеющие признаки бактериального загрязнения, с посторонними примесями, многократно замороженные и оттаиваемые, хранящиеся при комнатной температуре.

АТ в сыворотке крови больного выявляются с помощью тех же серологических реакций, которые применяются для обнаружения Аг. Различия заключаются в том, что для определения АТ используют стандартные антиген-диагностики, которыми могут служить живые или инактивированные возбудители, растворимые Аг или эритроцитарные антигенные препараты.

Реакция связывания комплемента имеет наибольшее применение для иммунодиагностики, основанной на обнаружении АТ при стрептококковых, менингококковых инфекциях, коклюше, микоплазменной пневмонии, гриппе, паротите, кори, краснухе, цитомегалии, сыпном тифе, риккетсиозах, трипаносомозе, вирусных энцефалитах, чуме, гонорее, сифилисе, сапе, токсоплазмозе, бруцеллезе, листериозах. Это объясняется высокой чувствительностью и специфичностью метода, возможностью использования его для текущей и отдаленной ретроспективной диагностики. Недостаток РСК - ее громоздкость, необходимость постоянного наличия эритроцитов, комплемента, антигена-диагностикума, продолжительность постановки, относительно позднее выявление АТ в диагностических титрах (10-14-й день заболевания).

В последние годы все шире применяется реакция непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитов, сенсибилизированных растворимыми Аг возбудителя коклюша, туберкулеза, микоплазменной инфекции, кори, цитомегалии, сыпного тифа, малярии, риккетсиозов, чумы, туляремии, токсоплазмоза, эшерихиозов, дизентерии, брюшного тифа, бруцеллеза, листериоза. При наличии качественных эритроцитарных диагностикумов РНГА по специфичности и чувствительности не уступает РСК.

РТГА со стандартными вирусными диагностикумами используется для обнаружения АТ к вирусам гриппа, паротита, кори, клещевого и японского энцефалитов, желтой лихорадки, паппатачи, полиомиелита. Диагностические титры АТ в сыворотке крови больных, выявляемые с помощью РТГА, нарастают медленно (к 10-20-му дню заболевания), обычно не достигают высокого уровня (1:20-1:320). РТГА менее чувствительна и специфична, чем РНГА. Ее используют в качестве вспомогательного средства текущей и ближайшей ретроспективной диагностики.

Реакция нейтрализации АТ (РНА) - очень чувствительный и специфичный метод обнаружения АТ при стафилококковых инфекциях, паротите, кори, ветряной оспе, вирусных энцефалитах, денге, омской геморрагической лихорадке, паховом лимфогранулематозе, столбняке, ящуре, бешенстве. Однако он требует постоянного наличия опытных лабораторных животных, куриных эмбрионов или культур ткани, а также проведения длительных наблюдений (от нескольких дней до нескольких недель), что снижает возможности использования метода в клинике инфекционных болезней.

Реакция преципитации в описанных выше вариантах применяется для выявления АТ к возбудителям полиомиелита, менингококковой инфекции, трипаносомоза и некоторых других заболеваний. В клинической практике для обнаружения АТ у больных РП имеет ограниченное значение в связи с трудностью получения концентрированных растворимых Аг для ее постановки.

ПЦР - полимерная цепная реакция - специфическая амплификация ДНК, инициируемая синтетическими олигонуклеотидными праймерами. Реакция осуществляется in vitro с использованием ДНК - полимеразы и олигонуклеотидных праймеров (затравок), комплементарных участкам, ограничивающим амплифицируемый дуплексный сегмент. В ходе ПЦР определяется на 100000-1000000 клеток.

Кожные аллергические реакции

Кожные пробы используются для диагностики стрептококковой инфекции, туберкулеза, Ку-лихорадки, туляремии, токсоплазмоза, актиномикоза, лепры, сапа, сибирской язвы, пахового лимогранулематоза, трахомы, листериоза, бруцеллеза.

При сибирской язве, туляремии, Ку-лихорадке кожные пробы со специфическими Аг становятся положительными на 3-5 день заболевания, и поэтому они служат методом ранней диагностики. При вялотекущих хронических инфекциях (паховом лимфогранулематозе, лепре, сифилисе, токсоплазмозе и др.) специфическая кожная аллергия выявляется закономерно через 3-4 нед после начала заболевания и является вспомогательным методом диагностики, применяющимся в разгаре заболевания, а также методом проверки эффективности лечения в период реконвалесценции.

Для постановки аллергических кожных проб (чаще внутрикожных, иногда накожных) используются растворимые Аг возбудителей или извлеченные из микробных клеток аллергенные субстанции (антраксин, малеин, тулярин, лепромаин). Кожные пробы отличаются специфичностью, технической простотой постановки, возможностью получения ответа через 28-72 ч.

При некоторых инфекциях (туляремии, бруцеллезе, токсоплазмозе) положительные кожные пробы сохраняются много лет и служат методом ретроспективного диагноза, выявления восприимчивых лиц, нуждающихся в вакцинации (при туляремии и туберкулезе). Введение Аг (туберкулиновые пробы) в сенсибилизированный организм иногда сопровождается тяжелыми побочными явлениями, осложняющими инфекционный процесс. Например, выраженные кожные пробы могут сопровождаться активацией очагов в легких, кожные пробы с токсоплазмином иногда обусловливают обострение токсоплазмоза глаз, введение бруцеллина - усиление боли в суставах, по ходу нервов, обострение воспалительных очагов, увеличение печени и селезенки. В редких случаях после постановки внутрикожных проб развиваются тяжелые анафилактические реакции. В последние годы рекомендуется ограничить постановку этих проб больным инфекционными заболеваниями и заменять их более безвредными для организма методами определения сенсибилизированных клеток.

Методы выявления сенсибилизированных клеток

Они включают определенные изменения активности, динамики альтерационных изменений ядра и показателя нейтрофилов (ППН), лизиса лейкоцитов (иммунолейкоцитолиз), исчезновение зернистости (дегрануляция) лейкоцитов-базофилов, лейкергии (агломерации) лейкоцитов, реакции бластной трансформации лимфоцитов, реакция торможении миграции лейкоцитов (РТМЛ), исследование образования специфических розеток с эритроцитами барана в присутствии каких-либо агентов, изучение других феноменов, возникающих при контакте сенсибилизированных клеток с аллергеном. Перечисленные тесты отличаются определенной информативностью и специфичностью. Ограничивает использование указанных методических подходов громоздкость постановки, необходимость наличия специально подготовленных стандартных аллергенов, сложных питательных сред при осуществлении реакции бластной трансформации лимфоцитов и других компонентов.

Имеются сведения об успешном применении ППН в реакции иммунолейкоцитолиза для постановки диагноза и клинического прогноза при дизентерии, туберкулезе, вирусном гепатите, стрептококковых инфекциях, токсоплазмозе, бруцеллезе. Преимущество этих тестов - простота постановки, непродолжительное время исследования, абсолютная безвредность для организма больного, возможность проведения анализа со многими аллергенами и в небольшом объеме крови.



5. Основы общей эпидемиологии и паразитологии

Эпидемиология - это общемедицинская наука, изучающая процессы возникновения, развития и распространения любых патологических состояний в человеческой популяции и разрабатывания меры борьбы и профилактики с ними.

Цель эпидемиологии заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке мер профилактики и борьбы с ними

Объектом эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, закономерности его развития и формы проявления.

Предметом эпидемиологии являются:

- процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции);

- состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний).

Термин эпидемия введен Гиппократом. Эпидемия - «полюдие».

Общая эпидемиология - это система знаний об общих закономерностях возникновения, развития и угасания эпидемического процесса инфекционных (паразитарных) болезней и основных принципах профилактики и борьбы с эти­ми болезнями.

Разделами общей эпидемиологии являются: предмет и метод эпидемиологии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологический надзор (с эпиданализом и эпиддиагностикой), научные и организационные принципы борьбы и профилактики инфекционных (паразитарных) болезней.

Основной предмет эпидемиологии - заболеваемость населения. Её можно представить как одно из объективных массовых явлений, отражающих влияние неблагоприятных внешних факторов на население.

Эпидемиологический метод -- специфическая совокупность приемов и способов, предназначенных для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний в популяции людей (включает наблюдение, обследование, историческое и географическое описание, сопоставление, эксперимент, статистический и логический анализ).

5.1 Учение об эпидемическом процессе

Основоположником учения об эпидемическом процессе является Громашевский Л.В. (1887-1979), впервые детально разработавший теорию общей эпидемиологии, понятие об источнике инфекции и движущих силах эпидемии.

Эпидемический процесс - процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма человека на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными или множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции. (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989 г.)

Инфекционный процесс - взаимодействие возбудителя и восприимчивого организма (человека или животного), проявляющееся болезнью или носительством возбудителя инфекции.

Взаимодействие популяций паразитов и людей, объединенных общей территорией, бытовыми, природными и другими условиями существования, со­ставляет паразитарную систему, биологическую основу эпидемического про­цесса.

Отмечается территориальная неравномерность распределения инфекционных заболеваний. Территорию распространения инфекционных заболеваний называют нозоареалом. По особенностям территориального распространения выделяют глобальный и региональный типы нозоареалов.

Эпидемический процесс является сложным социально-биологическим яв­лением. Биологическую основу его составляет взаимодействие трех составных звеньев ("триада Громашевского"): источника возбудителя инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивого организма (коллектива).

Первой необходимой предпосылкой развития эпидемического процесса является наличие источника инфекции.

Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных болезней -- это живой зараженный организм, который является естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внешнюю среду.

Болезни, при которых люди являются источником инфекции, называют антропонозами. Состояние зараженности может иметь неодинаковые клинические проявления, а потенциальный источник возбудителя инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса. Так уже в конце инку­бационного периода больные вирусным гепатитом А чрезвычайно опасны как источники инфекции, при кори заразительность выражена в последний день инкубации и в продромальном периоде. При большинстве инфекционных болезней наибольшая опасность заражения существует от больных в разгаре бо­лезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологиче­ских механизмов, способствующих интенсивному выделению возбудителя в окружающую среду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болез­нях заразительность сохраняется и в стадии реконвалесценции, например, при брюшном тифе и паратифах.

Носители возбудителя инфекции -- практически здоровые люди, что определяет их особую эпидемиологическую опасность для окру­жающих. Эпидемиологическая значимость носителей зависит от длительности и массивности выделение возбудителя. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В зависимости от длительности оно называется острым (до 3 мес. после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес. до нескольких десятков лет). Носительство возможно у лиц, ранее при­витых от инфекционных болезней или переболевших ими, т. е. имеющих специфический иммунитет -- здоровое носительство (например, дифтерия, кок­люш и др.). Наименьшую опасность как источник инфекции представляют транзиторные носители, у которых возбудитель находится в организме очень короткий срок.

Болезни, при которых источником инфекции являются животные, назы­вают зоонозами. Источниками инфекции могут быть как больные животные, так и носители возбудителя. Распространение болезней среди животных -- эпизоотический процесс, он может носить характер как спорадической заболеваемости, так и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная данной местности, называется энзоотической или энзоотией.

Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг животных: дикие - при бешенстве (волки, лисицы, енотовидные собаки, хорьки и др.), туляремии (зайцы, ондатры, водяные крысы и др.), Сельскохозяйственные - при бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашние - при токсоплазмозе (кошки) и т. д. Человек, заразившись от животного, может стать источником инфекции для других восприимчивых людей. Эта группа инфекционных (паразитарных) болезней обозначена как необлигагные зоонозы (зооантропонозы), например, сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобакгериоз. В ряде слу­чаев заразное начало от человека, заболевшего зоонозной инфекцией, другим людям не передается, такие инфекционные (паразитарные) болезни называют облигатными зоонозами, например, бруцеллез, ящур, клещевой энцефалит, лептоспироз, туляремия и др.

Инфекционные (паразитарные) болезни, возбудители которых являются свободноживущими в окружающей среде, называют сапронозами. Типичный представитель сапронозов -- легионеллез. Естественная среда для легионелл -- теплые водоемы, они накапливаются в амебах и водорослях, резервуарах для воды, влаге кондиционеров и др. В современных условиях значение сапронозных инфекционных (паразитарных) болезней возрастает, так как в процессе урбанизации человеком искусственно созданы техногенно-экологические ниши, в которых нередко создаются весьма благоприятные условия для существования микроорганизмов, занесенных из естественных экосистем.

Возбудитель инфекционных болезней может существовать только при непрерывном размножении, при перемещении и смене сред обитания. При этом, с точки зрения экологии возбудителя и эпидемиологии заболевания, среды неравнозначны. Наибольшее значение имеет та среда обитания, без которой возбудитель не может существовать как биологический вид. Это специфиче­ская, главная среда обитания или резервуар. Таким образом, созокупность биотических (организм человека или животного) и абиотических (вода, почва) объектов, являющихся естественной средой обитания возбудителя и обеспечиваю­щих его существование в природе, называют резервуаром возбудителя инфекции.

Вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания не­прерывности эпидемического процесса -- механизм передачи. Учение о меха­низме передачи возбудителя инфекционной болезни было разработано Л. В. Громашевским в 40-е годы XX столетия. Механизм передачи включает после­довательную смену трех фаз. Выработанное возбудителем свойство выделяться из организма зараженного хозяина и переход его в другой (восприимчивый) организм необходимы для сохранения возбудителя как биологического вида.

Механизм передачи возбудителя -- это эволюционно сложившийся за­кономерный способ перемещения возбудителя от источника инфекции в вос­приимчивый организм человека или животного.

Локализация возбудителя в организме хозяина и специфика проявлений инфекционного процесса определили наличие нескольких типов механизма пе­редачи возбудителя от источника инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реализуется благодаря конкретным путям, которые включают разнообразные факторы передачи, непосредственно участвующие в переносе возбудителя.

Аспирационный механизм передачи реализуется двумя путями: воздушно-капельным - при нестойких во внешней среде микроорганизмах (таких, как менингококк, вирус кори, краснухи, гриппа и др.) и воздушно-пылевым -при устойчивых, сохраняющих жизнеспособность длительный срок, например, микобактерии туберкулеза. Возбудители, выделяясь в окружающую среду при кашле, чиханье, иногда разговоре и дыхании, быстро проникают в дыхательные пути лиц, окружающих источник инфекции.

Фекально-оральный механизм передачи является единым для кишеч­ных инфекций, возбудители которых находятся в пищеварительном тракте людей. Значительная доля заражений приходится на инфицированную воду, в ко­торой купаются, моют посуду и пьют.

Пищевые продукты, зараженные грязными руками или водой, по-разному выполняют функцию факторов передачи. Одни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут оказаться хорошей средой для размножения и накопления микроорганизмов, что определяет вспышечную заболеваемость и тяжелые формы болезни. В других случаях (на овощах, хлебе) микроорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность.

При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими переносчиками возбудителя. При низ­кой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бытовыми условиями возможен контактно-бытовой (бытовой) путь передачи возбудителя с помощью таких предметов, как игрушки, полотенца, посуда и др. Таким образом, при фекально-оральном механизме по конечному фактору вы­деляют три пути передачи возбудителя - водный, пищевой, бытовой.

Трансмиссивный механизм передачи реализуется с помощью кровососущих переносчиков (членистоногих) при болезнях, возбудители которых на­ходятся в кровяном русле.

Заражение восприимчивых лиц возможно только с помощью переносчи­ков - вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др., в организме которых проис­ходят размножение, накопление или половой цикл развития возбудителя. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались определенные взаимоотношения возбудителя и переносчика, определенный тип выделения их из организма переносчика: риккетсии -- при дефекации вши, чумные бактерии -- при срыгивании блохи и др. Неодинаковая активность переносчиков в раз­ные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей кро­вяными инфекциями.

Контактный механизм передачи возможен при непосредственном соприкосновении с поверхностью кожи, слизистых оболочек зараженного и вос­приимчивого организмов, сопровождающемся внедрением возбудителя - прямой контакт (венерические болезни, микозы) или посредством предметов, контаминированных возбудителем - непрямой контакт.

Вертикальный механизм передачи (при внутриутробном заражении плода) осуществляется при таких болезнях, как токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция и др.

Перечисленные выше варианты механизмов передачи возбудителя ин­фекционных (паразитарных) болезней отнесены к естественным, так как сфор­мировались соответственно локализации возбудителя и инфекционного про­цесса в организме. Однако возможен и искусственный (артифициальный) механизм передачи. Он может быть реализован при проведении медицинских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

С учётом необходимости непременного перемещения паразита из одной особи хозяина в другую сформировалось всего 4 специфические системы, в которых каждой локализации возбудителя соответствует свой механизм передачи (и наоборот, соответственно).

В некоторых случаях при развитии инфекционного процесса возможно через какое-то время проникновения паразита в органы и ткани за пределами основной локализации. Это может быть при:

* осложненном течении инфекционного процесса (высокая вирулент­ность паразита, большая инфицирующая доза, снижение резистентности макроорганизма или сочетание этих факторов);

* при усложнённом патогенезе.

Восприимчивый организм (коллектив). Восприимчивость - видовое свойство организма человека или животного отвечать инфекционным процессом на внедрение возбудителя. Это свойство является необходимым условием для поддержания эпидемического процесса. Состояние восприимчивости зависит от большого числа факторов, определяющих как состояние макроорганизма, так и вирулентность и дозу возбудителя.

Восприимчивость к антропонозным и зооантропонозным болезням.

В естественных условиях возбудители антропонозов живут только в организме человека; в экспериментальных условиях некоторые из них могут быть инокулированы (введены, привиты) лабораторным животным в эмбрионы или культуры тканей животных (например, вирусы полиомиелита, паротита, кори, оспы и др.). Однако эти биологические субстраты, не будучи естественными местами обитания паразитов-возбудителей, не являются источниками инфекции, хотя заражение человека от них возможно, например, в результате нарушения техники безопасности при работе в лаборатории.

Естественная восприимчивость -- наследуемое биологическое свойст­во организма человека. Сущность естественной восприимчивости проявляется в форме закономерных первичных и вторичных патологических и иммунологи­ческих состояний и реакций, обусловленных специфическим патогенным действием паразита и физиологической реактивностью заражённого организма, а также видовыми свойствами, присущими человеку. Примерами естественной восприимчивости и невосприимчивости может служить восприимчивость человека к брюшному тифу, холере, кори, гриппу. Значительная часть паразитов -- возбудителей заразных болезней -- адаптирована к обитанию в естественных условиях только в организме животных, и человек к этим возбудителям генетически (как вид) не восприимчив. Попадая в его организм, они не могут вызвать инфекцию (например, возбудители чумы крупного рогатого скота, чумы свиней, дизентерии телят и др.). Следовательно, эти возбудители и вызываемые ими болезни животных не представляют эпидемиологической значимости.

Показатель восприимчивости. Человеку присуща всеобщая восприимчивость к возбудителям антропонозов. Однако в прошлом одни болезни охватывали разные группы населения (корь, натуральная оспа, малярия) поголовно, в то время как другие -- частично. Восприимчивость принято выражать контагиозным индексом -- численным выражением готовности к заболеванию при первичном инфицировании каким-либо определённым возбудителем. Контагиозный индекс показывает степень вероятности заболевания человека после гарантированного заражения. При высоком контагиозном индексе индивидуальная предрасположенность не может оказывать существенного влияния на заболеваемость, при низком индексе заболеваемость больше зависит от предраспо­ложенности человека к заболеванию. Контагиозный индекс выражают десятичной дробью или в процентах. Например, при брюшном тифе контагиозный индекс составляет 40% (т.е. может заболеть около 40 человек из 100 инфицированных), дифтерии -- 15-20 %, скарлатине -- 35 - 40 %, при полиомиелите -0,001-0,03%.

Возникновение и распространение заболеваемости среди населения зависит от 3-х факторов: биологического, природного и социального.

Биологический фактор - это эволюционно сложившийся характер популяционных взаимоотношений биологических видов - паразита и хозяина.

Природный фактор - это климатические и ландшафтные условия, которые способствуют или препятствуют развитию эпидемического процесса.

Социальный фактор - различные формы общения людей, препятствующие или способствующие проявлению паразитизма.

Эпидемический очаг -- место пребывания источника инфекции с окружающей территорией, в пределах которой в конкретной обстановке возможна передача возбудителя и распространение инфекционной болезни.

Учение о природной очаговости болезней. На различных территориях в процессе эволюции сформировались сообщества животных и растений, в состав которых вошли и паразитические виды микроорганизмов. Биологическое сообщество (биоценоз) -- саморегулирующаяся биологическая система, представляющая собой совокупность взаимодействующих популяций живых организмов постоянного видового состава, населяющих определенный биотоп. Такие биоценозы обеспечивают постоянную циркуляцию возбудителей среди диких млекопитающих и птиц и в сочетании с биотопом составляют природный очаг болезней. Природный очаг - участок земной поверхности, в пределах которого циркуляция возбудителя инфекции осуществляется неопределенно долгий срок без заноса извне.

Инфекции с природной очаговостью имеют:

- природные резервуары возбудителей среди диких животных (преимущественно среди грызунов) и птиц (эпизоотии);

- распространение при посредстве кровососущих членистоногих;

- сезонность, обусловленную биологическими циклами животных-хра­нителей инфекции в природе или переносчиков;

- связь с определенной территорией;

- связь заболеваний людей с определенными географическими ландшафтами.

Антропургический очаг -- это очаг зоонозной болезни, возникающий в результате природопреобразующей деятельности человека или существующий в преобразованной человеком среде. Промежуточным вариантом очага является природно-антропургический.



5.2 Эпидемиологические исследования

Характеристика эпидемиологических исследований и организация их проведения

Существует множество природных, биологических, социальных факторов, на фоне которых развивается и распространяется патология. Для познания закономерностей развития какой-либо патологии, эпидемического процесса проводят эпидемиологические исследования. Формирование методов эпиде­миологических исследований происходило при изучении проявлений эпидеми­ческого процесса инфекционных болезней. По мере развития эпидемиологиче­ской науки в структуру эпидемиологических исследований вошли как описа­тельно-оценочные (дескриптивные) методические приемы, так и аналитиче­ские, экспериментальные с возможностью математического моделирования.

Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями, были бы не столь впечатляющими, если бы не был разработан эпидемиологический метод, который является методологической основой эпидемиологии.

Эпидемиологический метод - это совокупность методических приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний и состояний здоровья в популяции людей. Метод позволяет оценить структуру заболеваемости по группам населения и нозологическим формам, по территории и во времени, вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, определяющих причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

Эпидемиологический метод включает как специфические, свойственные только эпидемиологии, способы исследования (например, эпидемиологическое обследование эпидемического очага, эпидемиологический эксперимент), так и разработанные и применяемые в других отраслях знаний методические приемы (например, данные по иммуноструктуре населения, энтомологические, эпизоотологические, историко-географические, статистические и др.), привлекаемые для эпидемиологических целей и в связи с этим приобретающие специ­фическую направленность.

В настоящее время эпидемиологический метод широко используют не только для анализа проявлений эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для:

- оценки состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп в данное время на определенной территории с выделением превалирующей соци­ально значимой патологии;

- оценки распространенности массовых заболеваний неинфекционной природы (например, сердечно-сосудистые, онкологические, психические, эндокринные и др.);

- выявления факторов окружающей среды, представляющих наибольшую опасность для здоровья населения и для возникновения массовых заболеваний неинфекционной природы;

- оценки эффективности управленческих решений в целях их коррекции;

- разработки прогноза состояния здоровья населения с учетом постоянно меняющихся условий среды обитания.

Составляющими компонентами эпидемиологического метода являются эпидемиологический анализ и синтез рассматриваемых данных. Таким образом, эпидемиологический метод включает различные методические подходы, приемы и способы.

Совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии, иммунологии и других смежных наук, способствует более углубленному изучению проявлений эпидемического процесса. Такое методическое заимствование широко используется в медицине, что способствует прогрессу развития не только эпидемиологии, отражая характерные черты и этапы совре­менных научных исследований. При этом происходит процесс сложного взаимодействия: с одной стороны, использование нового метода позволяет более углубленно познать какое-либо ранее неизвестное или плохо изученное явление (предмет исследования), а с другой -- сами методы в процессе развития знаний об этом предмете видоизменяются и специализируются. Аналогичное явление происходит и с методами эпидемиологических исследований, сформированны­ми в процессе их длительного взаимодействия с предметом исследования, что привело к формированию целой системы взаимосвязанных приемов и способов, направленных на познание эпидемиологических закономерностей эпидемического процесса.

Метод эпидемиологического анализа - специфическая совокупность приемов, изучающих закономерности появления множества событий (заболе­ваний, смертей и др.), позволяющих установить причины возникновения и рас­пространения патологических состояний любой природы в популяции людей. Эпидемиологический анализ проводится поэтапно:

Сбор эпидемиологических данных.

Описательный этап.

Аналитический этап.

Результатом анализа является формулировка эпидемиологического диаг­ноза о причинах возникновения и распространения патологических состояний.

Использование эпидемиологического метода, в основе которого лежат те или иные варианты эпидемиологических исследований, позволяет выявлять конкретные условия и механизмы развития болезней в конкретной обстановке, т. е. проводить эпидемиологическую диагностику.

...