Находясь на отдыхе, избегайте посещения болотистых местностей, лесов и парков с густой растительностью. В случае, если нет возможности избежать посещения - наденьте одежду, исключающую возможность укусов насекомых - с длинными рукавами, брюки, головной убор.

Как предотвратить укусы насекомых:

Существует 2 основных пути профилактики укусов насекомых - репелленты и настороженность (избегание укусов).

В помещениях должны быть сетки на окнах и дверях, если сеток нет - окна должны быть закрыты. Желательно наличие кондиционера.

Репеллент наносить на кожу каждые 3-4 часа в период между сумерками и рассветом.

Если комары проникают в помещение, над кроватями должна быть сетка, заправленная под матрас, убедиться, что сетка не порвана и под ней нет комаров.

В помещениях, предназначенных для сна использовать аэрозоли и специальные спирали

Одежда должна быть закрытая.

12.2 Самые опасные вирусы

Человеческий вид постоянно взаимодействует с живой природой. Сегодня мнения мировых ученых едины - вирусы появились задолго до образования молекулы ДНК. Существует гипотеза, что бактерия - это эволюционный результат дегенеративных одноклеточных, своеобразный потомок древней доклеточной формы жизни. Ежегодная борьба человечества с неизвестными видами вирусов приводит к обоснованным выводам - они мутируют, развиваются и приспосабливаются к создаваемым нами условиям, при этом активно участвуя в эволюционном становлении генетического материала всех живых организмов. Каждый год обширные пандемии уносят сотни человеческих жизней.

10 самых опасных вирусов, известных человеку не только с древних времен.

1. Вирус иммунодефицита человека (СПИД)

Смертельный вирус по праву занимает первое место в мировом рейтинге. На сегодняшний день лекарства, способного излечить СПИД, не существует. Уберечься от заражения возможно только с помощью эффективной профилактики.

Первые случаи СПИДа зафиксированы в 1930-х годах в одной из стран Западной Африки. Тогда считалось, что переносчиком вируса были обезьяны. Официальное выделение и лабораторное исследование возбудителя произведено в 1980 году при идентификации 440 носителей-жителей США.

Возбудитель-вирус иммунодефицита человека разрушает защитную систему путем поражения CD4-лимфоцитов (клеток, отвечающих за уничтожение патогенной инфекции), снижение численности которых приводит к уменьшению сопротивляемости организма окружающей болезнетворной микрофлоре.

Источником инфицирования является латентный носитель или больной человек. Заражение происходит через кровь и биологические выделения - половой контакт всех видов, переливание крови, роды, грудное вскармливание, инъекции, трансплантация органов, бытовые микротравмы.

Инкубационный период длительный, от момента проникновения возбудителя в организм до проявления симптомов проходит достаточно много времени - от года и больше.

Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного - не более 11-15 лет.

Известные стадии ВИЧ

* лихорадочная - появляется у 50% зараженных, характеризуется незначительными кишечными или простудными признаками (ломота в теле, диарея, тошнота, редко сыпь и боль в горле);

* бессимптомная - длительность до 10 лет. Вирус разрушает иммунную защиту. Очень редко появляются небольшие припухлости в области лимфоузлов;

* развитие СПИДа. Активация латентных патогенных организмов, обитающих в теле человека. Появление белого налета на языке, геморрагических высыпаний конечностей, потливости, снижение зрения, резкое похудение до 10% общей массы. Затем состояние усугубляется гипертермией, диареей, лимфомой, туберкулезом и саркомой Капоши.

Продолжительность жизни больного ВИЧ с прогрессирующей симптоматикой - не более двух лет.

Лечение ВИЧ проводится иммуностимулирующими, антивирусными и антибактериальными препаратами в стационарных условиях. Основная цель медикаментозной терапии - продление жизни инфицированному.

Фундаментальные методы эффективной профилактики ВИЧ

1. Пользование презервативом, один сексуальный партнер.

2. Не пользоваться чужими предметами гигиены.

3. При лечебных манипуляциях использование одноразового инструмента.

2. Вирус бешенства

Очень опасный вирус в мире для человека. Болезнь известна с древних времен. Эффективным методом борьбы с болезнью является своевременная и срочная ревакцинация сразу после заражения. Наиболее уязвимы инфицированию страны Азии, Африки, Канада, США (первые случаи заражения человека с 1880 года).

Возбудитель - вирус Rabies, передается через укус, попадание в кровь слюны домашнего или дикого животного. Проникнув в организм, вирус разрушает ЦНС, вызывая менингоэнцефалит, асфиксию и остановку сердца вследствие паралича дыхательных путей.

Источником является зараженное животное - собака, кошка, лисица, енот, грызуны. Инфицирование питомцем человека возможно даже в период инкубации.

Процесс развития болезни длится от 10 дней до года у людей (чаще 1-4 месяца), животных - до 2-3 недель. Если не сделать прививку в течение первых 10 дней после укуса, вероятность летального исхода для человека составляет 99% (во всем мире известны только 3 случая выздоровления после активной фазы).

Симптоматика бешенства

Симптоматика прогресса заболевания характеризуется периодами:

1. Ранний - субфебрильная температура тела, беспокойство (1-3 дня).

2. Разгар - агрессия, галлюцинации, бред, боязнь воды (до 4 дней).

3. Параличный - состояние живого трупа, безучастность, отсутствие реакций, паралич конечностей, удушье (до 8 дней).

Лечение больного в период активной симптоматики не эффективно - врачебное наблюдение ограничивается симптоматическими мерами по облегчению состояния инфицированного.

Предпринимаемые профилактические меры бешенства

* своевременная вакцинация домашних животных;

* немедленное обращение за медицинской помощью при укусе бродячих собак, котов или диких животных;

* прохождение полного курса консервативной терапии сразу после укуса.

3. Вирус Эбола (геморрагическая лихорадка)

Это название опасного, высоконтагиозного для человека вируса, возбудителем которого является филовирус Zaire ebolavirus. Впервые идентифицирован в 1976 году, при эпидемии в Заир, охватившей большую часть бассейна реки Эбола (почти 90% летального исхода).

Установлено, что переносчиками вируса являются грызуны, летучие мыши и обезьяны.

Последующие эпидемии вызваны мутационными видами вириона:

* городок Нзара и Уганда (Судан). В 1976 году смертность от этого вируса составила 54%, в 1979 году - 53%, в 2000 году - 53 % заболеших. Источник заражения не выявлен;

* Филлипины, затем США. 1989 год - вспышка геморрагической лихорадки среди обезьян;

* лес Таи (Африка). 1994 год - инфицирование человека через лабораторные исследования трупов обезьян;

* Бундибугио (Уганда). 2007 год - эпидемия унесла 40 человеческих жизней из 140 зарегистрированных случаев болезни;

* Конго. 2012 год - 37 % летальности.

На сегодня вакцина против вируса Эбола проходит тестируемую проверку на обезьянах, поэтому информации о ближайшем поступлении антисыворотки на потребительский рынок нет. Министерством здравоохранения официально подтвержден допуск экспериментальной сыворотки для предотвращения популяризации эпидемий.

Болезнь характеризуется сезонными вспышками и признана всемирной угрозой человечества.

Локализация возбудителя преимущественно в крови, слюне, других выделениях и жидкостях зараженного (сперма, моча, слизь). Передается контактным, инъекционным, половым путем. Заражение не исключается при рукопожатии и использовании общих бытовых предметов.

Период развития болезни охватывает 2-3 недели. Попав в организм, вирус блокирует комплементную группу крови (неактивные проферменты, связывающиеся с антигенными телами для разрушения и агглютинации последних).

Основные признаки лихорадки Эбола - геморрагические высыпания, утомляемость, апатия, боль в позвоночнике и конечностях, фарингит, резкое повышение температуры. Затем появляется диарея, боль в животе, дезориентация. Через неделю активная фаза сменяется на усиление болей, кровотечение из носа, кровавый понос, сухой кашель и острый панкреатит. На 14 день болезни - инфекционная интоксикация, геморрагический шок, массивная кровопотеря.

Положительной динамикой в лечении больного Эболой обладает плазма реконвалесцентов (носителей, приобретающих иммунитет после болезни). Однако метод не гарантирует полного выздоровления. Общее число смертности от вируса Эбола составляет около 50%.

4. Вирус Марбург (геморрагическая лихорадка)

Близкий родственник геморрагической лихорадки Эбола. 1967 год - дата первого инфицирования человека этим вирусом, зафиксировано в Марбурге (Германия). Источником заражения стали обезьяны из Уганды, привезенные для экспериментов.

Возбудителем болезни признан вирус Filoviridae зоонозного происхождения (передающейся человеку от животного). Предполагается, что инфицирование происходит при контакте с биологической жидкостью (слюна, рвотная масса, кровь, выделения).

Группа риска потенциального инфицирования вирусом Марбург

* ветеринары, контактирующие с обезьянами из Африки;

* ученые, исследующие вирус;

* медработники, контактирующие с больным вирусом Марбурга;

* лабораторные сотрудники, занимающиеся исследованием биоматериала.

Период развития лихорадки (инкубация) протекает не больше 10 дней. Затем больной чувствует лихорадку, мышечную боль. Постепенно симптомы усугубляются - появляются высыпания по телу, понос, абдоминальная боль, желтуха, панкреатит, органичная дисфункция, потеря веса. Не исключается дальнейшее развитие печеночной недостаточности, внутренних кровопотерь, бреда и галлюцинаций. Показатель смертности колеблется от 25 до 85%.

Вакцины против вируса Марбурга не существует.

Исследование контагиозности и разработка сыворотки началась с 2014 года. Сегодня миру известны наночастицы, обладающие способностью вирусной дерепликации, тестируемые на обезьянах.

По мнению ученых, единственный способ защиты от вируса - использование максимальных мер предосторожности при контакте с африканскими животными.

5. Вирус оспы (натуральный)

Опасный для человека вирус натуральной оспы подразделяется на два вида: Variola Minor (ветрянка) и Magor (черная оспа). Эпидемии черной оспы уносят от 40% до 90% человеческих жизней, выжившие становятся инвалидами по зрению.

Первое упоминание смертельного недуга в IV веке - эпидемия черной оспы в Китае (95% смертности). VI век - заболевание поражает густонаселенные районы Кореи (88% летального исхода). 737 год - сокращение населения Японии на 35% (пандемия черной оспы). С 1500 годов черная оспа унесла миллионы европейских жизней. В период с 1700 по 1800 года была изготовлена и протестирована первая сыворотка от оспы. Вариоляция (прививание) дала эффект снижения смертности до 10%.

Инфицирование происходит воздушно-капельным способом, при контакте с носителем или больным. Период инкубации не превышает двух недель. Поступая в лимфу, вирус распространяется по эпителию, образует гнойные пустулы. Тяжелые формы болезни развиваются геморрагическим синдромом, энцефалитом, инфекционно-токсическим шоком и смертью. Излечившийся человек получает безобразные шрамы от пустул по всему телу. Как последствие обширных геморроидальных кровоизлияний у выживших появляется слепота.

Человек является заразным для окружающих с последних пяти дней инкубации и до отпадания корочек пустул.

Тело умершего от черной оспы контагиозно до четырех месяцев.

Лечение натуральной оспы проводится антисептическими и бактериальными препаратами, антибиотиками широкого спектра.

Вирус черной оспы неоднократно применялся человечеством как биологическое оружие. На сегодняшний день отсутствуют данные о нахождении вируса в природном климате, образцы сохраняются лабораторно.

6. Вирус испанского гриппа (испанка) или инфлюэнца

Самый опасный вирус в мире. В годы Первой мировой войны испанкой заразилось более 35% населения планеты, из них смертность составила около 5% общей численности (150 миллионов человек).

Возбудитель - вирус H1N1, выделен при исследовании мумии в Аляске (XVIII-XIX века). Передается воздушно-капельным путем. Через определенное время инкубации (до 4 дней) у больного появляется цианоз кожи, резкое повышение температуры тела до 40 градусов, кашель с кровью. Затем молниеносное развитие легочного кровотечения. Смерть наступает от захлебывания собственной кровью.

Развитие тяжелых осложнений со смертельным исходом в первые дни болезни наблюдалось преимущественно у больных со сниженным иммунитетом, при беременности, у детей до 14 лет, пожилых людей.

Признаки заражения

Характерные признаки заражения для пациентов из группы риска

1. Стремительное развитие геморрагической пневмонии (за несколько часов).

2. Болезнь поражает только взрослых людей (от 25 до 45 лет).

3. Вероятность летального исхода составляет 95% именно в первые сутки болезни.

Массовая пандемия испанского гриппа во время Первой мировой войны признана мировой катастрофой масштабного характера.

В последующие годы проводилась активная вакцинация населения, инфицированных пациентов лечили противовирусными препаратами.

На сегодня вирус H1N1 модифицирован и имеет более легкое течение. При обнаружении вспышек испанки летальный исход составляет не более 2% (преимущественно среди больных, поздно обратившихся за медицинской помощью).

7. Вирус Денге (костоломная лихорадка или финиковая болезнь)

Опасный вирус, передающийся трансмиссивным путем (через укусы кровососущих насекомых). Места локализаций - в странах Южной и Восточной Азии, Африка, Карибский бассейн. Ежегодная заболеваемость составляет около 50 миллионов человек, при геморрагической форме летальный исход до 50%.

Возбудителем вируса Денге в середине ХХ века выделен вирион Flavivirus (семейство абровирусов Flaviviridae - антигенная группа В).

Источником заражения являются обезьяны, больной пациент, редко - летучие мыши. Считается, что заболевание переносится комарами. Насекомое контагиозно первые три месяца с момента укуса инфицированной особи и может являться носителем сразу нескольких серотипов вируса. Период развития вируса в организме человека - до семи дней.

Основные симптомы легкой стадии (первичное инфицирование - классическое)

* мышечная и костная боль;

* повышение температуры до 40 градусов;

* сердцебиение;

* гиперемия глазных яблок, горла;

* высыпания на теле, зуд;

* беспокойство.

Более тяжелая форма болезни развивается у местного населения, и возникает при единовременном инфицировании несколькими разновидностями абровируса.

Симптоматика геморрагической формы заболевания

* увеличение лимфы, тошнота, рвота;

* кашель, слабость, абдоминальная боль;

* развитие панкреатита, желудочные кровотечения;

* цианоз;

* учащенное сердцебиение, рвота с кровью.

Лечение лихорадки Денге проводится болеутоляющими средствами, витаминами. При тяжелых формах применяют плазмотерапию, коагулянты, глюкокортикоиды.

Вторичное заражение вирусом Денге для человека более опасно, чем первичное, поскольку выработка организмом антител и приобретение иммунитета лишь усугубляет течение повторного заболевания.

8. Вирус Зика (лихорадка Зика)

Один из разновидности опасных вирусов передаваемых трансмиссивно. Выделен лабораторно из обезьян леса Зик (Уганда) в 1947 году. Первое инфицирование человека зафиксировано в 1968 году (Нигерия). С 1951 до 1982 годы серологические посевы вируса обнаружены в Индии, Египте. С 2007 года наблюдается восточная популяризация вируса - Новая Каледония, острова Пасхи и Кука, Южная и Центральная Америка, Африка. В 2007 году болезни присвоен статус пандемии.

Возбудитель - вирус Flavivirus, вызывающий однотипное заболевание. Источником заражения являются обезьяны. Инфекция переносится с помощью кровососущих насекомых, также не исключается передача через кровь, естественные выделения, половой контакт.

Инкубационный период длится не более двух недель. Первые признаки болезни - высыпания на теле, лихорадка, ломота, боль в суставах, опухание конечностей. Показатели выраженной интоксикации отсутствуют.

В современном мире пока что не существует специфических лекарств для лечения вирусной инфекции. Заболевание не смертельно, однако обладает выраженной степенью нейротропизма (поражает нервные и нейронные стволовые клетки). Как осложнение, вызывает микроцефалию.

9. Вирус Ласса (Лихорадка Ласса)

Инфекция характерна тяжелым течением, поражением дыхательных органов, геморрагическими последствиями, и высоким процентом смертельного исхода.

Возбудитель - вирус Lassa mammarenavirus, официально признан одним из самых опасных для человека. Источником заражения являются крысы. Основная локализация - Западная и Центральная Африка. Механизм передачи вируса человеку преимущественно фекально-оральный (через продукты, воду), аэрозольный и прямоконтактный.

Больной лихорадкой Ласса является очень контагиозным для окружающих. Заражение от человека происходит через кровь, естественные выделения, контактным образом. Известны случаи вирусного инфицирования медперсонала через используемые инструменты.

Период развития заболевания длиться от шести дней до двух-трех недель. Больной чувствует общее недомогание, лихорадку, мышечную боль. Постепенно появляются поражения слизистых глаз (конъюнктивит), увеличение лимф. У 80% пациентов отмечаются проявления язвенно-некротического фарингита зева; повышение температуры сопровождается поносом, рвотой. Вторая неделя болезни характеризуется сыпью, геморрагическими кровотечениями (носовые, маточные, подкожные, легочные). Тяжелое течение знаменуется отеком лица и стремительным развитием кровопотери, общей интоксикацией. Летальный исход высоковероятен в течении 10-12 дней болезни.

Лечение больных лихорадкой Ласса проводится с использованием противовирусных препаратов, антибиотиков, на ранних стадиях практикуется плазмовведение. В тяжелых стадиях заболевания смертность достигает 55%.

К защитным профилактическим мерам от заражения вирусом Ласса относятся дезинфекция помещений, карантинные мероприятия прибывшим из локализационных стран.

10. Ротавирус (кишечный грипп)

По причине наличия 40% летального исхода заболевание, вызванное ротавирусом, считается опасным для жизни человека. В особую группу риска инфекции входят дети до пяти лет.

Возбудитель болезни - выделенный в 1943 году вирус Reoviridae. Попадая в организм, вызывает сильное обезвоживание с последующей интоксикацией. Возникновение и развитие заболевания носит сезонный характер - вирус активизируется в зимний период.

Очаговые случаи заболевания чаще всего регистрируются в домах престарелых и дошкольных учреждениях. Самая известная вспышка ротавирусной инфекции зафиксирована в 2005 году (Никарагуа - 30% смертности). Согласно исследованиям, предполагается, что очаг развития ротавируса возник по причине мутации вируса. Ранее известна еще одна вспышка очаговой инфекции в Бразилии (1977 год).

Источники возникновения вируса не известны. Человек может заразиться путем употребления грязной воды, через бытовые приборы или при тесном контакте с инфицированным носителем. Период развития симптомов недомогания - до пяти суток.

Симптомы ротавирусной инфекции

1. Первичные - на фоне слабости и упадка сил повышение температуры до 40 градусов, рвота, появление светло-желтого глинообразного стула.

2. Вторичные - признаки дегидратации (потери жидкости) усугубляются, на фоне рвоты и частых жидких дефекаций отсутствует аппетит, возникает насморк и першение в горле, темная моча.

Лечение проводится комплексно - одновременное купирование дегидрационной симптоматики, снижение интоксикации организма, внутривенное введение жидкости.

Как профилактическое средство от ротавирусной инфекции применяется вакцинация населения в странах с недостаточным уровнем медицинской помощи и выраженными признаками антисанитарии.

Рейтинг топ-10 опасных вирусов на планете не является окончательным. Какой из них самый опасный - тоже предугадать невозможно. Каждый день ученые открывают новые виды вирусов, исследуют их происхождение и природу, пытаются понять, насколько они безопасны для существования людей.

Однако, несмотря на высокие научные достижения, проблема сопротивления человека вирусам остается актуальной по сегодняшний день. Для сохранения нашей популяции необходимо постоянное активное противостояние губительным вирусным заболеваниям. Поэтому очень важно знать этиологию наиболее агрессивных, но уже знакомых человечеству биологических микроорганизмов.



13. Коронавирус. Методы выявления. Лечение. Профилактика и меры предотвращения заражения

Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

В настоящее время данные по эпидемиологической характеристике новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV ограничены. Максимально широкое распространение вирус получил в Китае, где наблюдается распространение во всех провинциях с эпицентром в г. Ухань, провинция Хубэй. Зарегистрированы завозные случаи в более чем 20 странах Азии, Северной Америки и Европы.

Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.

В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.

Установлена роль инфекции, вызванной 2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.

Клинические особенности коронавирусной инфекции

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):

- повышение температуры тела (>90%);

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

- одышка (55%);

- миалгии и утомляемость (44%);

- ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:

1. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.

2. Пневмония без дыхательной недостаточности.

3. Пневмония с ОДН.

4. ОРДС.

5. Сепсис.

6. Септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.

Средний возраст пациентов у пациентов в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие заболевания: сахарный диабет (20%), артериальная гипертензия (15%) и другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать пять процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (16% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии и 4% умерших). При тяжелом течении наблюдаются быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания развивается прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

13.1 Методы выявления коронавируса COVID-19

Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV

Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:

- наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

- посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом 2019-nCoV, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.

Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

- наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:

1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Диагностика коронавирусной инфекции

Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-NCOV

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом 2019-nCov, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, КНР), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование, обязательно включающее:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

- аускультацию и перкуссию легких,

- пальпацию лимфатических узлов,

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

- термометрию,

с установлением степени тяжести состояния пациента.

3. Лабораторная диагностика общая:

- общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

- пульсоксиметрия с измерением для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;

- пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) ( менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением , , pH, бикарбонатов, лактата;

- пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

4. Лабораторная диагностика специфическая:

- выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).

5. Инструментальная диагностика:

- компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Принятие решения о необходимости госпитализации:

а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;

б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции

Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV.

Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной 2019-nCoV, применяется метод ПЦР. Выявление РНК 2019-nCoV методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.

Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)". Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.

Пробы от пациентов с коронавирусной инфекцией или контактных лиц отбираются для проведения лабораторной диагностики в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCov, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27. Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".

На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (приложение 2 временных рекомендаций Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV) с учетом удобства транспортной схемы.

Перевозка образцов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарного законодательства по отношению к микроорганизмам II группы патогенности.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaetype B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

При направлении биологических образцов от пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную коронавирусом 2019-nCoV, для проведения лабораторных исследований, а также при получении положительного результата на любом этапе диагностики, информация немедленно отправляется в Департамент экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Министерства здравоохранения РФ и в органы Роспотребнадзора.

13.2 Лечение коронавирусной инфекции

На сегодня нет доказательств эффективности применения при 2019-nCoV каких-либо лекарственных препаратов.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, назначение терапии в соответствии с состоянием пациента. Пациенты, инфицированные 2019-nCoV, должны получать поддерживающую симптоматическую терапию.

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям - в настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинской помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

Этиотропная терапия

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, использовались в комбинации. К ним относятся рибавирин, лопинавир+ритонавир и препараты интерферонов.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также применяются при лечении пациентов с 2019-nCoV-инфекцией. Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск.

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом 2019-nCoV. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с коронавирусной инфекцией 2019-nCov.

Интерферон бета-1b обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV используется в комбинации с лопинавиром. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов ( , и ). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, применение при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.

Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и гипоксемию).

Комбинация вышеперечисленных препаратов может обладать большей эффективностью в сравнении с их применением в качестве монотерапии. Описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир, ИФН) и двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир; лопинавир/ритонавир, ИФН; рибавирин, ИФН).

Использование препаратов этиотропной направленности оправдано в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в табл. 5.



Таблица 5

Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых

Препарат (МНН)	Механизм действия	Формы выпуска	Схемы назначения
Лекарственные средства с противовирусным механизмом действия
Лопинавир+Ритонавир	Лопинавир является ингибитором ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы ВИЧ; Ритонавир - ингибитор аспартилпротеаз ВИЧ-1 и ВИЧ-2	Таблетки/суспензия	Лечение: 400 мг лопинавира/100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препаратов Лопинавир/ритонавир (400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) вводится в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней через назогастральный зонд
Рекомбинантный интерферон бета-1b	рекомбинантный интерферон повышает супрессорную активность мононуклеарных клеток периферической крови и снижает устойчивость Т-лимфоцитов к апоптозу, запускает экспрессию ряда белков, обладающих противовирусным, антипролиферативным и противовоспалительным действием, смещает цитокиновый баланс в пользу противовоспалительных цитокинов, тормозит пролиферацию лейкоцитов и нарушает презентацию аутоантигенов, снижает темп миграции лейкоцитов через ГЭБ за счет снижения экспрессии металлопротеаз, увеличивающих проницаемость ГЭБ, снижает связывающую способность и экспрессию рецепторов к интерферону-гамма, а также усиливает их распад, является антагонистом интерферона-гамма	Препарат для подкожного введения	Лечение: 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций)
Рибавирин	Противовирусное средство. Быстро проникает в клетки и действует внутри инфицированных вирусом клеток. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках	Таблетки, капсулы.	2000 мг - нагрузочная доза. Далее 4 дня по 1200 мг каждые 8 часов, 4-6 дней по 600 мг каждые 8 часов.

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 "Надлежащая клиническая практика", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском суперинфекции. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из следующих антибиотиков: защищенных аминопенициллинов, цефтаролина фосамила, "респираторных" фторхинолонов. Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения.

При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.

Патогенетическая терапия

Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отёчном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2-4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты, в том числе растительные средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).

Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Основные принципы симптоматической терапии

Симптоматическая терапия включает:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен);

- комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5 С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

13.3 Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у детей

Особенности клинических проявлений

В настоящее время описаны единичные случаи заболевания у детей, этиологически связанные с коронавирусом 2019-nCoV. Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом 2019-nCoV, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.

Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония).

Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.

Клинические синдромы:

- лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;

- катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;

- респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки); бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;

- возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.

SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

- ранний возраст (1-4 года);

- неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);

- иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция РСВ.

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

- высокой лихорадкой;

- выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

- ознобом, потливостью;

- головными и мышечными болями;

- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

- учащенным сердцебиением.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Возможные осложнения:

- отек легких;

- ОРДС взрослых;

- острая сердечная недостаточность;

- острая почечная недостаточность;

- инфекционно-токсический шок;

- геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),

- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

Особенности лечения

Цели лечения:

- нормализация температуры;

- купирование инфекционной интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.

Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.

...