Безопасная работа с возбудителями особо опасных инфекций 1 и 2 класса

Алгоритм эпидемиологической диагностики (В.Д. Беляков, 1989)

I, Оценка проявлений эпидемического процесса:

по территории;

среди различных групп населения;

во времени.

II. Выявление условий жизни людей, факторов социальной и природной среды, которые определяют проявления эпидемического процесса.

III. Проверка сформулированных гипотез, расшифровка причинно- следственных связей, приводящих к заболеваемости.

IV. Ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценка досто­верности гипотез о факторах риска.

Если клиническая диагностика -- это распознавание болезни и состояния больного, то эпидемиологическая диагностика -- это распознавание заболевае­мости и состояния здоровья населения. Постановка эпидемиологического диаг­ноза позволяет определить адекватный объем профилактических, проти­воэпидемических мероприятий в сложившейся эпидемиологической ситуации.

Важной задачей учреждений здравоохранения по эпидемиологической диагностике является упорядочение регистрации, учета и разработка единых критериев в диагностике заболеваний (любых патологических состояний). Наи­лучшим вариантом решения этого вопроса является применение стандартного определения случая.

Эпидемиологическое определение случая - набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума опре­деленного заболевания/состояния.

Стандартное эпидемиологическое определение случая обеспечивает еди­нообразную диагностику каждого случая и позволяет убедиться, что различия, выявленные при сравнении количества случаев в различных группах населения, связаны не с различиями в способах диагностики заболеваний, а с действием иных причин, действительно представляющих интерес для эпидемиолога.

Основной задачей эпидемиологических исследований является изуче­ние частоты возникновения различных заболеваний.

Для решения задач по изучению распространенности заболеваний прово­дят эпидемиологические исследования, которые можно разделить на три груп­пы: наблюдательные (дескриптивные, обсервационные исследования), экспе­риментальные, предусматривающие вмешательство в изучаемый процесс, и ма­тематическое моделирование.

Типы эпидемиологических исследований

Описательные эпидемиологические исследования

Основными компонентами описательного исследования являются скрининг - одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) населения, эпидемиологическое обследование эпидемическо­го очага и статистическое наблюдение.

Скрининг - массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекающих заболеваний или других со­стояний (факторов риска будущих заболеваний). Скрининговые исследования обычно выполняют с использованием недорогостоящих, простых в исполнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и не имеющих заболевание.

Типы скрининга

Массовый - охватывает все население.

Целенаправленный - проводится в отдельных группах насе­ления, подверженных воздействию определенного фактора риска.

Многопрофильный, многостадийный - предусматривает од­номоментное использование различных, скрининговых тестов.

Поисковый («оппортунистический») - распространяется на пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Скрининг обычно не является диагностической процедурой, и после него требуется проведение соответствующих обследований и лечения.

Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, часто их называют исследованиями на пораженность, т. е. определяют число случаев болезни в группе населения в опре­деленный период времени.

Эпидемиологическое обследование (эпидобследование) - способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения.

Эпидемический очаг - место пребывания источника инфекции с окру­жающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен передаваться от источника инфекции к людям, находящимся в общении с ними.

Под статистическим наблюдением в эпидемиологии понимают научно организованный сбор (по единой программе) и обработку данных, например, о проявлениях эпидемического процесса конкретной инфекционной болезни. Этот метод используют в эпидемиологии для количественного изучения инфекционной заболеваемости, деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также для оценки эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Статистический метод применяют всегда в сочетании с другими методами, он часто носит вспомогательный характер, т. е. служит для обработки материалов, полученных в результате эпидемиологи­ческих исследований. Так как многие факторы (детерминанты) эпидемического процесса часто не поддаются строгому учету и контролю и имеют иногда случайный характер, использование приемов математической статистики при об­работке и интерпретации результатов исследований позволяет извлечь макси­мум информации и оценить степень ее достоверности.

Статистическая обработка собранного материала позволяет сделать ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференцированной форме по отдельным группам явлений позволяют судить о развитии эпидемического процесса по территории, среди разных групп населения и во времени. Статистические материалы обычно даются в числовых (абсолютных или относительных) выражениях и могут быть демонстративны, представлены в виде цифровых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений, диаграмм, картограмм и т. д. Первичным материалом для статистического изуче­ния эпидемического процесса служит материал учета и обследования каждого отдельного случая заболевания.

Организация эпидемиологического исследования предполагает составления программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объема и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения ис­полнителей.

Существуют различные способы проведения исследования. Способы организации называют структурами исследования (или дизайном исследования).

Эпидемиологическое исследование проводится поэтапно:

Формулирование цели.

Организацию исследования.

Сбор и анализ собранной информации.

Заключение и выводы по результатам исследования.

Крайне ответственные моменты - сбор и группировка необходимой информации, оценка ее достоверности и полноты, а также их проверка.

Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка дает возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам.

Включение сгруппированных данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденцию развития, характер соотноше­ний, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруппированную информацию анализируют с использованием арсенала стати­стических и логических приемов, а также методов машинной обработки.

Результатом эпидемического исследования является формулировка эпидемиологического диагноза о причине возникновения и распространения патологических состояний. Заключения и выводы должны быть научно-обоснованными и вытекать из проведенных исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики.

Основные принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Конституции, Основах законодательства по охране здоровья граждан, во Всеобщей Декларации Прав человека, Хельсинкской Деклара­ции Всемирной Медицинской ассоциации, Правилах проведения качественных клинических исследований (ICN GCP), других медицинских актах.

Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным и добровольным, но и иметь информационную основу. Информированное согласие - это документированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании, данное в письменной форме при условии, что ему предоставлена необходимая информация об исследовании и правах субъекта. Участвующим в исследовании гарантируют соблюдение их прав на личную тайну и конфиденциальность.

Эпидемиологическая статистика

Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмеша­тельства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболева­ний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.).

Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиоло­гической ситуации (распространенности той или иной болезни) среди наблю­даемого населения и в определенных его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемического исследова­ния. Основными компонентами описательного исследования являются скри­нинг, эпидемиологическое обследование эпидемического очага и статистиче­ское наблюдение.

Эпидемиологическое обследование -- способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения.

Начинать эпидемиологическое обследование нужно сразу после выявления инфекционного больного, и сделать это должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания. Учетным медицинским документом является «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», форма № 058/у; оно составляется медработни­ком, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание или отравление, а также при изменении диагноза; посылается в ЦГСЭН не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

Цели и задачи эпидемиологического обследования очага:

- установление источника инфекции;

- установление сроков, причин и условий возникновения очага;

- выявление путей и факторов передачи возбудителя инфекции;

- определение границ очага;

- разработка прогноза развития очага;

- разработка плана противоэпидемических мероприятий. Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение эпидемиологического обследования, а затем, при необходимости, и наблюдения, является врач-эпидемиолог. В проведении обследования принимают участие: участковый медицинский персонал, работники инфекционных больниц, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и др. Однако, во всех случаях ведущая роль принадлежит эпидемиологу.

Учетным медицинским документом является «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у). В настоящее время утверждено несколько типов карт эпидемиологического об­следования (для кишечных инфекций, воздушно-капельных, трансмиссивных заболеваний и зоонозов), и заполнение их является совершенно обязательным элементом обследования. Карты содержат ряд вопросов, на которые нужно дать исчерпывающие ответы. Система этих вопросов построена таким образом, что в результате заполнения карты создается полное описание эпидемического оча­га и проделанной работы. Хорошо заполненные карты обследования представ­ляют собой весьма ценные материалы для научного анализа при проведении любого эпидемиологического исследования.

Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Данные - это сведения, полученные, в ходе исследования. Они могут быть представлены в цифровой, словесной или графической форме, т.е. это исходные, необработанные сведения. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить.

Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются:

Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воз­действий на определенную популяцию людей.

Воздействующие факторы, которые включают данные о состоя­ниях окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и т.п.

Данные о составе и численности изучаемых популяций.

Сбор данных требует много времени и усилий. Различают три варианта сбора эпидемиологических данных:

- в первом - информацию собирают врачи или другие специалисты попутно с выполнением ими своих основных обязанностей. Руководители учреждений обеспечивают подчиненных руководствами по учету, формами отчетности и контролируют регулярность и правильность предоставления отчетной информации;

- второй вариант - сбор информации в ходе специальных периодиче­ских обследований населения (диспансеризация, скрининг);

- третий вариант эпидемиологического обследования - создание регистра отдельной группы граждан. Регистр - база данных о лицах, выделенных по определенному признаку (работников предприятий, больных с одной нозологией и т.д.). Анализ этих данных позволяет уточнить сведения о заболеваемости и исходах болезней.

Документальные источники данных делят на первичные и вторичные:

Первичными источниками называют истории болезни, протоколы лабораторных и инструментальных исследований людей, животных и окру­жающей среды; данные, полученные путем опроса (анкетирования) и медицин­ского осмотра.

Вторичными источниками являются отчетные данные или сводные таблицы, составленные по первичным документам (материалы государственной статистики, публикации различных регистров заболеваемости, демографиче­ские данные).

Вторичные источники информации привлекательны, поскольку в них ин­формация уже собрана по первичным источникам, и ее легче включить в ана­лиз. Недостатками вторичных источников являются их неполнота, накопление случайных ошибок, внесение составителями умышленных ошибок.

Исследователь, который пользуется только данными официальной реги­страции заболеваний, наблюдает только вершину айсберга (см. схему 1). Уве­домления (регистрация) не представляются на некоторые случаи заболеваний, не всегда лабораторный тест дает положительный результат у заболевшего, не у всех больных удается взять материал для анализа, не все больные обращаются за помощью и не у всех больных развивается болезнь при контакте с больным или с фактором внешней среды.

Цели описательного этапа исследования:

формирование гипотез о факторах риска;

определение общих проблем медицины и профилактики;

определение проблем медицины и профилактики по отдельным нозологическим формам.

Задачами этого этапа являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости/патологических состояний и выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости.

Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмеша­тельства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболева­ний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.).

Описание совокупности больных с изучаемой болезнью или описание бо­лезней, встречающихся в популяции, является простейшим видом описательно­го исследования. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья населе­ния, тщательная регистрация заболеваний позволяют не только численно оце­нить происходящие изменения, но и своевременно выявлять повышение забо­леваемости и даже новые болезни.

К описательным приемам исследования относятся:

- о Прием наблюдения.

- о Клинические приемы.

- о Приемы лабораторных и инструментальных исследований.

- о Приемы изучения пространственного распределения заболеваний.

- о Прием распределения больных по времени.

- о Прием распределения больных по различных группам.

- о Приемы формальной логики.

- о Приемы статистики (критерий - Стьюдента (t), Хи-квадрат (ч2), кри­терий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии).

Только на основании исследований распространенности болезни в попу­ляции можно получить представление о потребности населения в медицинской помощи. В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость сделать предпо­ложения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, то есть о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипоте­за, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления.

Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы:

- Прием различия.

- Прием сходства.

- Прием сопутствующих изменений.

- Прием аналогии.

- Прием остатков.

Формирование гипотез основывается на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала.

Уже на этапе сводки и группировки статистических данных вычисляются промежуточные итоги в виде абсолютных величин. Абсолютные величины могут быть простыми, которые всегда представляются в именованных единицах измерения (см, кг, дни), или сложными, которые выражаются произведениями единиц различной размерности (человеко-часы или условные единицы). Коли­чество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблем (например: в 1993 году в городе N зарегистрировано 12 случаев наркомании, а в 2003 - 1200 случаев), а также определить кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифров­ке вспышек). Абсолютные цифры можно использовать на тех территориях или в тех коллективах, где численность популяции за определенный период време­ни остается неизменной.

Однако, как правило, для оценки заболеваемости необходимо использовать относительные частотные показатели. Относительной величиной называется отношение двух чисел, выражающих меру каких-либо явлений. Смысл получения относительных величин - нахождение общей меры, приведение к общему знаменателю. Это унифицирует характеристику распространения раз­личных заболеваний, то есть позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения.

Среди относительных величин наибольшее практическое значение имеют: интенсивные показатели, экстенсивные показатели, показатели соотношения, показатели наглядности, показатели относительной интенсивно­сти.

Интенсивные коэффициенты показывают интенсивность развития (час­тоту, уровень, распространенность) явления в своей среде. Эти коэффициенты отвечают на вопрос, как часто явление встречается в известной среде.

Экстенсивные коэффициенты отражают структуру, распределение. Они характеризуют отношение части статистической совокупности к целой сово­купности (долю, удельный вес, часть от целого) и выражаются только в про­центах к итогу.

Коэффициенты наглядности - используются для облегчения сравнения и повышения наглядности. Не изменяя по существу отношений между числами, они дают более отчетливое представление о характере изменения явления во времени. Выражаются коэффициенты наглядности в процентах, которые вычисляют от исходного уровня, принимаемого за 100%. Поскольку эти коэффициенты являются неименованными величинами, их можно использовать для сравнения числовых рядов, которые состоят из разнородных величин, а также рядов из абсолютных и относительных чисел.

Среди статистических показателей здоровья населения особое место занимает информация о заболеваемости. Группа статистических показателей по обращаемости представлена следующими вариантами:

- собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, инцидентность) - частота нигде ранее не зарегистрированных и впервые в данном году выявленных заболеваний среди населения, обратившегося за медицинской по­мощью;

болезненность (накопленная заболеваемость, превалентность, рас­пространенность, болезненность, пораженность) - это частота всех имею­щихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в этом году;

обращаемость за медицинской помощью - число больных, впервые в году обратившихся за помощью по данному заболеванию. При этом хронические заболевания могут быть зарегистрированы в году только один раз, а острые - при каждом новом их возникновении;

- заболеваемость по данным обращаемости в поликлинику;

- госпитализированная заболеваемость;

- заболеваемость по данным медицинских осмотров;

- заболеваемость по данным о причинах смерти и многие другие.

Среди интенсивных показателей наиболее важными являются инцидент­ность и превалентность. Инцидентность применяется для обозначения часто­ты заболевания и других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология (инвалидности, летальности, инфицированности и т.п.).

Показатель инцидентности представляет собой результат измерения час­тоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для это­го используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ).

КИ рассчитывается как отношение количества случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени (Т), к численности популяции риска (N) в тот же период времени.

KИ=n/NT(*10n)

Множитель 10n служит для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой. При расчете КИ нужно учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. Поскольку КИ рассчитывается обычно за одну единицу времени, зна­чение Т принято опускать.

В случаях точечного (моментного) воздействия факторов риска показа­тель КИ является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывают со сроками пребы­вания в месте риска, или она зависит от продолжительности действия факторов риска, используют показатель плотности инцидентности.

Плотность инцидентности (ПИ) измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени, с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (рТ).

ПИ=п/рТ(х10п)

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, до­бавляет в знаменатель все время, в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание.

В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний (исходов), показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Этот показатель учитывает все заболевания, которые имеются в данном периоде времени, т.е. описывает уровень распространенности болезни. Превалентность (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент времени случаев заболевания (Р) к численности популяции риска в этот же момент времени (N).

П=Р/N(*10n)

Динамика - это распределение абсолютных чисел или частотных показа­телей (интенсивности) во времени. Динамический ряд - ряд однородных стати­стических величин, показывающий изменение какого-либо явления во времени.

Анализ динамических рядов может строиться на относительных величи­нах, получаемых на этапе сводки и группировки первичного материала стати­стического исследования.

Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предполо­жения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, меняющихся с течением времени.

При изучении динамики процесса развития заболеваемости (примени­тельно к инфекционной заболеваемости - эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих:

Однонаправленные изменения. Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация).

Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмичностью часто назы­вают цикличностью. Стабильное (повторяющееся из года в год) повышение за­болеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью.

Случайные колебания, то есть подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками.

Традиционно принято выделять многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) дина­мику.

Существует множество приемов анализа динамики (анализ временных рядов). Однако более сложной задачей является интерпретация выявленных особенностей динамики процесса.

Идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации лежит в основе оперативного эпидемиологического анализа. Речь идёт о повседневной, еженедельной, ежемесячной регистрации заболеваемости её анализе с учётом структуры (степени вовлечения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени. Выбор способа измерения времени диктуется про­должительностью действия предполагаемых причинных факторов и частотой возникновения соответствующих исходов. Динамика улавливается в основном при оценке недельного и месячного показателей. Впрочем, при острых, чаще всего пищевых, вспышках большое значение имеет ежедневная и даже почасо­вая динамика.

Для оценки изменений заболеваемости необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т.е. следует располагать сведениями об ординаре (для оперативного анализа рас­считывается дневной, недельный, иногда месячный ординар). Расчёт ординара предложил В.Д. Беляков. Ординарная заболеваемость - это сложившийся уровень заболеваемости под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов. Для определения ординара рассчитыва­ется среднеарифметическое (X) значение инцидентности за несколько (5-8) лет или месяцев (в зависимости от поставленной цели: расчёт многолетнего или внутригодового ординара), а затем вычисляется стандартное (среднеквадратич­ное) отклонение (у).

Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска Структура - это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения.

В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо природным факторам. Существует стандартная шкала структурной дифферен­циации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, ко­торая обязательна на всех территориях - без этого невозможно сравнение раз­личных популяций страны. Наряду с учетом конкретных особенностей населе­ния возможно разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частичные особенности.

В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характери­зуется заболеваемость какими-то инфекционными заболеваниями, чаще ис­пользуется следующая группировка:

о По возрасту.

о Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений, о Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в интернатах.

о Разделение по месту жительства (город/село).

о Разделение по полу.

о Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами возбудителя).

о Распределение заболеваний по клиническим вариантам, тяжести клини­ческого течения.

В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря.

Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дает­ся в интенсивных показателях, что позволяет сравнить заболеваемость различ­ных групп населения. Однако структура заболеваемости может быть представ­лена и в экстенсивных показателях, которые характеризуют распределение це­лого на составные части и выражаются, как правило, в процентах или дробями.

Экстенсивные показатели используются также для определения доли раз­личных групп среди всех заболевших. Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам инфекции, тяжести заболевания, детским уч­реждениям, лабораторному подтверждению и т. д. Экстенсивные показатели могут быть представлены в таблицах, но чаще в диаграммах.

Эпидемиология является основой для развития программ, влияющих на здоровье и благосостояние людей. Опираясь на данные различных исследова­ний и будучи методологией научного анализа, эпидемиология является естест­венным средством обобщения результатов исследований и выхода их в практи­ку.

В реализации профилактических вмешательств существуют два принци­пиально разных подхода: профилактика в группах высокого риска и во всей популяции. Профилактика в группах риска интуитивно представляется более правильным подходом, поскольку вмешательство применяется только в отно­шении лиц, у которых выявлен значительно повышенный риск в ходе скринин­га. Таким образом, сужается круг лиц, подвергающихся воздействию, им можно уделить больше внимания, достигая выполнения ими профилактических реко­мендаций, снижается стоимость программы, уменьшается число побочных эф­фектов, которые существуют для любого вмешательства. При индивидуальной профилактике в группе повышенного риска снижение риска (разность между вероятностью заболевания без вмешательства и с вмешательством) обычно очень значительно.

Противоположностью является популяционная профилактика, когда объ­ектом вмешательства становится вся популяция, независимо от риска для от­дельного субъекта. При популяционном вмешательстве снижение риска для от­дельного человека незначительно, а суммарная стоимость вмешательства вели­ка.

Пространственная характеристика

Пространственная характеристика - это распределение частотных показа­телей (интенсивности) по территории. Население распределено по территории неравномерно, территории существенно отличатся по природным и социаль­ным характеристикам, и проявления заболеваемости могут отличаться среди жителей разных мест. Основная цель пространственной характеристики есть установление факторов риска, имеющихся в определенных местах.

Оценка распределения заболеваний по различным территориям позволя­ет анализировать процессы возникновения и распространения заболеваний, ус­танавливать влияние различных природных или социальных условий на забо­леваемость населения, а также прогнозировать будущую ситуацию.

Первый этап пространственного исследования - это описание распростра­нения заболеваний по территориям, включая количественную характеристику. Второй этап -- анализ ситуации с установлением факторов риска.

Пространственная характеристика распространения заболеваний необхо­дима не только при специальных исследованиях, но и в повседневной работе эпидемиолога любого уровня, поскольку она позволяет оценить особенности ситуации на различных территориях.

Речь идет о постоянной дифференциации территории с учетом доминирующей профессиональной деятельности населения (город - село), что позво­ляет планировать и проводить мероприятия как стратегического, так и тактиче­ского характера. Разделение территорий, прежде всего, ориентируется на различиях в уровнях заболеваемости и ее структуры, но, кроме того, оно учитывает особенности природных (климат, ландшафт), экологических и социальных факторов. При этом пространственная дифференциация обязательно строится на основе установленных внутренних административных границ, поскольку вся система регистрации и учета заболеваний построена по административному принципу. Пространственная оценка может и должна строиться на достоверных данных и на единой системе регистрации и учета.

Различают два основных способа изображения пространственной характеристики заболеваемости на картах: картограммы и картодиаграммы. Картограмма - это схематическая географическая карта, на которой данные наносятся штриховкой различной густоты, окраской определенной степени насы­щенности (фоновая картограмма) или точками (точечная картограмма). Фоновые картограммы используют для анализа относительных показателей, точечные - для абсолютных показателей.

Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные географические информационные системы представляют возможность изучать, например, изменение эпидемической ситуации во времени, оперативно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозировать ситуации.

На картодиаграммах в качестве изобразительных знаков используются различные диаграммные фигуры, что дает возможность отобразить более сложные данные. Картографический метод пространственной характеристики заболеваемости за счет своей наглядности позволяет быстрее заметить различия в заболеваемости разных групп населения.

Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные географические информационные системы предоставляют возможность изучать, например, изменение эпидемической ситуации во времени, оперативно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозировать ситуации.

5.3 Основы общей паразитологии

Паразитология (от греч. parasites -- тунеядец, logos -- учение) -- комплексная биологическая наука, изучающая явление паразитизма, биологию и экологию паразитов, а также вызываемые ими заболевания и меры борьбы с паразитами.

Паразитизм -- это одна из форм симбиоза -- постоянного, не случайного, сосуществования организмов разной систематической принадлежности. Паразитические орга­низмы встречаются почти во всех систематических группах животных и растений. Они подчиняются общим закономерностям живой природы и органически входят в состав экологических сообществ водоемов. Таким образом, паразитизм следует рассматривать как экологическое понятие.

Характеризуя явление паразитизма, следует отметить, что при этой форме сосуществования один организм -- паразит -- исполь­зует другой организм -- хозяина -- в качестве своеобразной эколо­гической ниши и источника пищи. Паразит существует как бы в двух средах.

Одной из них служит организм хозяина (среда I порядка, или гостальная среда), другой -- внешняя среда, в которой обитает хо­зяин (среда II порядка). При этом среда II порядка влияет на пара­зита чаще через организм хозяина, но это не исключает и прямого воздействия факторов внешней среды во время прохождения жиз­ненного цикла.

Локализация паразитов очень разнообразна. Невозможно на­звать какой-нибудь орган или ткань рыбы, в которых не находили бы паразитов. Даже для таких высокоспециализированных тканей, как костная и нервная, известны паразиты, относящиеся к различ­ным группам животного и растительного мира. Так, в костной ткани встречаются некоторые миксоспоридии, например возбудитель тяжелого заболевания лососевых Myxobolus cerebralis. В головном мозге рыб паразитируют многие метацеркарии трематод, ряд миксоспоридии. За последние годы описано много простейших, моногеней и рачков, обитающих в обонятельных ямках, полостях, ранее не подвергавшихся исследованию. Большинство этих видов приурочено к существованию только в этом месте.

По характеру паразитирования различают две большие группы паразитов: эктопаразитов и эндопаразитов.

Эктопаразиты обитают на поверхностных тканях хозяина и в его полостях, открывающихся во внешнюю среду (у рыб это кожа, плавники, жаберная, ротовая полости, обонятельные ямки). Эктопаразиты в течение всего своего жизненного цикла находятся непосредственно под воздействием факторов среды II порядка. Поэтому среди них находят формы, во многом напоминающие собственных свободно живущих предков, сравнительно мало из­менившиеся под влиянием паразитического образа жизни.

Имеются также временные паразиты, которые легко покидают хозяина и долго могут существовать во внешней среде. Это -- рачки и пиявки.

Эндопаразиты живут во внутренних органах и тканях хозяина. Поэтому их взаимоотношение со средой обитания опосредовано хозяином. Лишь на нескольких этапах своего развития, обычно связанных с заражением нового хозяина, эндопаразиты оказыва­ются во внешней среде. Паразиты в это время ведут себя как сво­бодно живущие организмы.

Важной чертой паразитизма является патогенность паразитов. При совместном сосуществовании паразитов и их хозяев сочлены этого сообщества находятся в антагонистических отношениях. Питаясь за счет хозяина и выделяя в его организм токсины, пара­зит оказывает на него вредоносное воздействие. Для нейтрализации этого вредного влияния хозяин использует различные меха­низмы, с помощью которых он противодействует патогенному воздействию паразита. При таком взаимном влиянии в процессе эволюции выработалось некое неустойчивое равновесие, при котором вредное влияние паразита в той или иной мере нейтрализуется действием защитных сил организма хозяина, направленных на ограничение численности паразита и снижение его патогенности. Часто результатом взаимодействия этих двух факторов являет­ся выработка у хозяина иммунитета против паразитов.

Однако такое равновесие в системе паразит--хозяин находится в неустойчивом состоянии и в значительной мере зависит от организма хозяина и условий, способствующих проявлению патогенности паразита. Ослабление организма хозяина неблагоприятными условиями существования или недостатком пищи способствует проявлению патогенного влияния паразита, что приводит к возникновению болезни и даже гибели хозяина.

В случае благоприятных условий существования и питания хозяина усиливается влия­ние механизмов, противодействующих существованию паразитов, их численность не достигает опасных для хозяина пределов и болезнь не возникает. Эти особенности системы паразит -- хозяин важно учитывать при оценке эпизоотической обстановки в водо­емах и разработке мероприятий по ее улучшению.

Необходимо также знать возраст системы паразит--хозяин. При длительном совместном существовании в процессе эволюции паразит и хозяин приспосабливаются друг к другу, и возникает равновесие, при котором численность паразита не достигает значительной величины и он не приносит большого вреда хозяину. В случае образования новой системы паразит--хозяин такая приспособленность отсутствует и благодаря патогенности паразита возникает заболевание, часто сопровождающееся массовой гибелью рыбы. В естественных условиях такие изменения происходят ред­ко. Чаще создание новых систем паразит--хозяин происходит при активной деятельности человека при завозе рыб в новые для них регионы с целью акклиматизации или товарного выращивания.

Существенное влияние на возможность возникновения болезней оказывает такая особенность паразитических организмов, как их специфичность. Под специфичностью понимают избирательность паразитов к определенным видам хозяев. Узкая или строгая видовая специфичность характерна для паразитов, обитающих только на одном или на небольшом числе видов рыб. Паразиты, встречающиеся на различных видах хозяев, характеризуются как широко специфичные или имеющие относительную специфич­ность. Почти все паразиты с относительной специфичностью име­ют одного главного или основного хозяина, которому они отдают предпочтение, и ряд дополнительных, или второстепенных, хозяев. Если паразит у данного вида хозяина встречается исключитель­но редко, то его считают случайным хозяином.

Находясь в организме хозяина, паразит должен приспособиться к противодействию его защитных механизмов.

Находясь во внешней среде, паразит должен:

- быть в состоянии выживать при воздействии факторов внеш­ней среды;

- быть способным находить своего хозяина и обладать возмож­ностью проникновения в его организм;

- достигнуть той стадии развития, которая способна существо­вать в организме хозяина.

Для решения этих задач в процессе эволюции выработались механизмы, используя которые паразит сохраняет способность существовать в хозяине и заражать его другие особи. Комплекс таких механизмов называется циклом развития.

Различают паразитов с прямым (гомоксенным) и сложным (гетероксенным) циклом развития.

Паразиты с прямым циклом развития либо сами переходят от одной особи хозяина на других, находясь некоторое время в воде, либо формируют личинок, плавающих в воде, которые при встре­че с хозяином заражают его. К таким паразитам относятся про­стейшие, моногенеи и паразитические раки.

Паразиты со сложным циклом должны пройти определенное развитие в нескольких сменяющих друг друга хозяевах. Это пара­зиты из групп ленточных червей, нематод, трематод, скребней.

В процессе цикла развития паразит проходит ряд стадий, часть из которых связана с нахождением во внешней среде и паразитированием в нескольких хозяевах.

Хозяин, в котором находятся половозрелые паразиты, называется окончательным хозяином. Хозяева, в которых проходит развитие личиночных стадий, называются промежуточными, или дополни­тельными, хозяевами. У разных видов паразитов число окончатель­ных и промежуточных хозяев может варьировать. У узко специфич­ных паразитов окончательный хозяин 1 или 2--3 близких вида. У широкоспецифичных их может быть много. Промежуточных хозяев у паразитов рыб может быть 1 или 2 вида. Патогенными свой­ствами обладают как половозрелые паразиты, так и их личиночные стадии.

В цикле развития паразита можно различить:

1. Стадию яйца (у многоклеточных) или цисты (у простейших); на этой стадии паразит находится в пассивном состоянии и не нужда­ется в питании; на стадии яйца или цисты паразит может длитель­ное время оставаться вне хозяина или в его организме, сохраняя свою жизнеспособность до момента создания благоприятных условий для заражения других особей хозяина;

2. Личиночную стадию; эта стадия развития отличается большим разнообразием строения у разных видов и сроками пребывания в том или ином хозяине; при этом развитие личиночных стадий мо­жет требовать смены нескольких промежуточных хозяев; набор промежуточных хозяев не бывает очень большим и чаще всего состоит из определенных представителей фауны план­ктонных или бентосных организмов, обитающих в водоемах и слу­жащих пищей для рыб; у ряда паразитов промежуточ­ными хозяевами служат различные моллюски, из которых выходят активно двигающиеся в воде личинки, способные заражать следу­ющих промежуточных или окончательных хозяев.

Кроме окончательных и промежуточных хозяев, прохождение развития в которых обязательно для завершения цикла, существу­ет еще одна категория хозяев. Это резервуарные хозяева, нахожде­ние в которых необязательно для завершения развития. Однако, находясь в них, инвазионные личинки способны оставаться живы­ми определенное время и заражать окончательных хозяев при по­падании в их организм. К таким паразитам относится ряд ленточ­ных, круглых червей и трематод, которые могут паразитировать во многих мирных рыбах и заражать хищных животных, в том числе и рыб при попадании в их организм в форме пищи.

Регуляция и устойчивость систем паразит-хозяин. Паразиты являются постоянными сочленами биологических сообществ водоема и испытывают воздействие различных факто­ров внешней среды и организма хозяина. Это отражается на соста­ве фауны паразитов и численности отдельных ее представителей. Паразитофауна -- это совокупность паразитов, обитающих в од­ном каком-либо хозяине. Паразитофауна конкретного вида рыбы включает совокупность всех видов паразитов, обнаруженных у данного вида рыб в онтогенезе в пределе его ареала, а паразитофа­уна водоема объединяет все виды паразитов, обнаруженных у рыб и других гидробионтов, обитающих в данном водоеме.

Формирование паразитофауны рыб подчиняется определен­ным закономерностям. Состав фауны паразитов в значительной мере зависит от характера водоема, его размера, химического со­става воды в нем, глубины и многих других показателей окружаю­щей среды.

Так, многие паразиты морских водоемов не могут существовать в пресных водоемах, в результате чего по составу паразитофауны можно судить, где в тот или иной период жизни обитал хозяин. Однако эндопаразиты, как и их хозяева, переносят изменения со­лености воды.

По сравнению с небольшими водоемами, в крупных водоемах, где фауна гидробионтов значительно богаче, паразитофауна более разнообразна.

Однако в небольших водоемах численность отдельных видов паразитов, для которых имеются благоприятные условия, напри­мер эктопаразитов, будет значительной. Состав паразитофауны будет отличаться в водоемах с проточной и стоячей водой. В стоячих водоемах (прудах, водохранилищах) накопление инвазионных стадий развития паразитов происходит быстрее, чем в проточных водоемах (реках, ручьях и др.). В прудах численность паразитов с прямым циклом развития возрастает быстрее, чем па­разитов, развивающихся с промежуточными хозяевами.

Состав паразитофауны также зависит от возраста рыб, состо­яния их покровов, характера питания. Первыми паразитами, появляющимися на молоди, явля­ются простейшие и гельминты с прямым циклом развития. Ха­рактер покровов в это время благоприятен для развития фауны паразитических инфузорий, жгутиконосцев и моногеней. Еще не сформировавшаяся система иммунитета у молоди рыб нередко приводит к нарушению специфичности паразитов и проявле­нию их патогенности. Паразиты со сложным циклом развития появляются у молоди рыб только после перехода на активное питание планктонными или бентосными организмами, среди которых имеются промежуточные хозяева многих гельминтов, что и приводит к заражению этими паразитами. Полностью формирование паразитофауны рыб во многих случаях завершается к концу первого года жизни.

Говоря о сезонных изменениях состава паразитофауны пресно­водных рыб, следует отметить, что наибольшее ее разнообразие регистрируется весной, перед нерестом, и осенью. В эти периоды отмечается концентрация рыб старших возрастов в местах нереста или осеннего нагула, что облегчает их перезаражение паразитами с прямым циклом развития и распространение во внешней среде яиц, цист и других инвазионных стадий развития паразитов со сложным жизненным циклом.

В весенние месяцы при повышении температуры создаются благоприятные условия для развития паразитов с прямым циклом развития (простейшие, ракообразные, моногенеи) и быстрого со­зревания яиц, цист и личинок.

Некоторые возбудители болезней могут быть завезены в водо­емы при различных акклиматизационных мероприятиях. Завоз паразитов в новые водоемы происходит вместе с вновь завозимы­ми видами рыб. У туводных видов рыб в этих водоемах к данным паразитам нет иммунитета, что приводит к возникновению болезней.

В ряде рек скандинавских стран завоз с разводимой молодью лососевых рыб моногеней Gyrodactilus salaris привел к возникно­вению массовых заболеваний местных лососей как в естествен­ных, так и в искусственных водоемах. В результате для ликвида­ции болезни пришлось полностью обезрыбливать многие нересто­вые реки.

Поскольку состав паразитофауны рыб формируется под влия­нием конкретных условий в водоеме и наличия необходимых и строго определенных окончательных и промежуточных хозяев, паразитологические материалы можно использовать для проведения некоторых экологических анализов. По составу паразитофауны рыб и численности ее отдельных видов определяют места обита­ния, нагула, видовой состав естественного корма и даже экологи­ческие условия водоема.

При выращивании рыбы в аквакультуре на рост численности паразитов большое влияние оказывают процессы интенсифика­ции, в том числе и увеличение плотностей посадки в рыбоводных сооружениях. При этом создаются неблагоприятные условия для рыб и благоприятные для возбудителей, особенно эктопаразитов с прямым циклом развития.

Значительное влияние на эпизоотическое состояние рыбовод­ных хозяйств оказывает состав паразитофауны его водоисточника. При этом для гельминтов важно наличие всех звеньев цепи, т. е. окончательных и промежуточных хозяев. Например, при установ­ке садков для выращивания лососевых в водоеме, где обитает щука, особенно опасно появление мышечного триэнофороза, вызываемо­го цестодой Triaenophorus crassus. Щука служит для этого возбуди­теля окончательным хозяином. Первым промежуточным хозяином являются планктонные рачки-циклопы, поедая которых лососе­вые -- вторые промежуточные хозяева -- заражаются возбудителем триэнофороза.

В летние месяцы многие паразиты со сложным циклом проходят стадию развития в промежуточных хозяевах.

Влияние факторов внешней среды проявляется как непосредственно путем их воздействия на свободноживущие стадии и на эктопаразитов, так и опосредованно через организм хозяина. Опосредованное влияние паразиты испытывают постоянно. При этом от физиологического состояния организма хозяина, состава его пищи, образа жизни, требований к воде, ее температуре и дру­гих показателей будет зависеть состав фауны паразитов и числен­ность входящих в него видов. Ведущим фактором всегда остается вид хозяина и его физиологический статус в конкретных условиях того или иного водоема или рыбоводного сооружения.

Наличие паразитов не всегда свидетельствует о заболевании. Для проявления их патогенных свойств необходимы соответствующие условия, возникающие под влиянием, как физиологического состояния организма хозяина, так и определенных условий внешней среды. Только при наличии комплекса показателей, определяю­щих состояние организма хозяина, и факторов внешней среды возникает заболевание.

В водоемах такие условия создаются редко, при каких-то катас­трофических изменениях условий существования (землетрясения и образование из-за завалов рек новых водоемов, глобальные изменения уровня Мирового океана и т. п.). Чаще неблагоприятные для рыб и благоприятные для паразитов условия создаются под влиянием хозяйственной деятельности человека, особенно в различных рыбоводных хозяйствах.

При проведении различных противоэпизоотических мероприятий в рыбоводных хозяйствах необходимо помнить, что ихтиопатологический мониторинг за выращиваемой рыбой позволит рекомендовать эффективные и экологически чистые мероприятия для борьбы с паразитозами. Знание циклов развития возбудителей, их требований к условиям внешней среды позволит осуществлять простые рыбоводные приемы для снижения ущерба от болезней.

...