Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

- на рентгенограмме груди - признаками перфорации являются расширение средостения, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема в области шеи, уровень жидкости в средостении, выпот в плевральной полости, при контрастировании - выход контрастного вещества за пределы пищевода.

31) Перфорация желудка и кишечника - патогномоничным признаком перфорации является свободный газ в полости живота, расположенный в наиболее высоких отделах. Для выявления места перфорации можно провести контрастное исследование с водорастворимыми контрастными веществами, которые через перфорационное отверстие проникают в полость живота.

32) Острая кишечная непроходимость:

- динамическая (функциональная) - вздутие кишечных петель без четких горизонтальных уровней жидкости. Газ в кишечнике преобладает над жидкостью, выраженных чаш Клойбера нет, перистальтика отсутствует.

- механическая - определяются газ и горизонтальные уровни жидкости в виде «арок» и «чаш» Клойбера, расположенных выше препятствия. Кишка расширена, складки в ней растянуты. Перистальтика усилена, кишка совершает маятникообразные движения, в ней перемещаются уровни жидкости по типу сообщающихся сосудов. Имеется постстенотическое сужение кишки, газ и жидкость ниже препятствия не определяются. По мере прогрессирования патологического процесса количество жидкости в кишке нарастает, газа - уменьшается, горизонтальные уровни становятся шире. Дистальные отделы кишки освобождаются от содержимого.

Г. Исследование паренхиматозных органов ЖКТ.

1) цирроз печени - при рентгеноскопии пищевода признаки варикозно расширенных вен. На обзорной рентгенограмме живота -- изменение размеров печени, увеличение селезенки, асцит.

2) желчекаменная болезнь:

- выявление на обзорных снимках кальцийсодержащих конкрементов в виде обызвествленной структуры.

- при холецистографии желчные камни определяются как дефекты наполнения в контрастированном желчном пузыре.

3) закрытые повреждения печени - свободная жидкость в полости живота, деформация или нечеткость контуров тени печени.

4) острый панкреатит - обзорная рентгенография живота позволяет выявить косвенные признаки острого панкреатита: пузырьки газа в проекции поджелудочной железы, парез тонкой кишки (газ и жидкость в просвете), симптом «отсеченной ободочной кишки» (резкий обрыв столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба) при отсутствии газа в нисходящей ободочной кишке.

5) хронический панкреатит - при исследовании желудка и ДПК определяются косвенные признаки: смещение отдельных частей ДПК, появление вдавлений и ригидных участков на медиальной стенке кишки.

6) опухоли поджелудочной железы - при контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются изменение их контуров ригидность стенок, исчезновение характерной складчатости и прорастание стенок, раздвигание подковы двенадцатиперстной кишки -- это косвенные признаки.

7) спленомегалия - косвенным признаком спленомегалии является смешение газового пузыря желудка медиально и левой почки -- книзу.

8) травма поджелудочной железы - обзорная рентгенография живота выявляет неспецифические признаки, например реактивный парез кишечника. Сопутствующий разрыв задней стенки двенадцатиперстной кишки становится очевидным при поступлении газа в забрюшинное пространство со скоплением вдоль краев большой поясничной мышцы или в околопочечном пространстве.

9) повреждения селезёнки - обзорная рентгенография живота выявляет расширение тени селезенки, медиальное смешение газового пузыря желудка, смещение вниз левого изгиба ободочной кишки.

Д. Исследование мочеполовых органов.

1) удвоение почки - удлинение почки, втяжение на ее латеральном контуре, так что почка представляется состоящей из двух частей: верхней (меньшей) и нижней (большей). При экскреторной урографии два не сообщающихся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса, каждый со «своим» мочеточником.

2) дистопия почки - низкое расположение почки (в поясничной, подвздошной области, в тазу); отсутствие ее физиологического смещения при переводе пациента из горизонтальною положения в вертикальное; мочеточник короткий, идущий спереди или от латерального контура почки, что обусловлено ее поворотом вокруг продольной оси на 90--180°.

3) нефроптоз - почка опущена вниз и развёрнута во фронтальной плоскости так, что её верхний полюс отходит от срединной линии латерально, а нижний полюс, наоборот, приближается к срединной линии. Смещённые почки при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное и обратно превышает высоту тел двух позвонков. Мочеточник извит, продольная ось лоханки образует с мочеточником прямой или даже острый угол, открытый латерально и вниз.

4) абсцесс почки - локальное выбухание контура почки. Полость абсцесса при ее сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняется контрастным веществом.

5) кавернозный туберкулёз почки - локальные выбухания контуров почки; обызвествления паренхимы различной выраженности. Полости каверн при их сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняются контрастным веществом.

6) Пиелонефрит хронический - почка уменьшена, расположена вертикально, ее контуры неровные; толщина паренхимы почки уменьшена. Замедление и снижение интенсивности конт-растировании чашечно-лоханочного комплекса.

7) Мочекаменная болезнь - визуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь).

8) гидронефроз - увеличение почки, волнистость ее контуров. Дилятация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности, уменьшение толщины паренхимы.

9) опухоль почки - увеличение, деформация, неровность контуров почки, возможны обызвествления. Смещение, сдавление, деформация различных структур чашечно-лоханочного комплекса.

10) Солитарная киста почки - локальное выбухание контуров почки.

11) Поликистоз почек - увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек. Раздвигание, удлинение, серповидные углубления по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приобретает ветвистый вид.

12) Опухоль мочевого пузыря - дефект наполнения различной формы и величины.

13) разрыв почки - затеки контрастного вещества в паренхиму почки и паранефрально.

14) повреждения мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала - выхождение контрастного вещества за пределы контуров органа.

15) удвоение матки - увеличение, изменение формы, перегородка в полости матки (при неполном удвоении), две полости матки и два шеечных канала (при полном удвоении).

16) воспалительные заболевания молочных желёз - диффузное (мастит) или очаговое (абсцесс) затенение с нечеткими контурами.

17) рак молочных желёз - патологическое образование с нечеткими контурами, часто с патологическими обызвествлениями.

Е. Исследование опорно-двигательного аппарата.

1) Остеомиелит - в начальной стадии заболевания определяются следующие патологические изменения:

- утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации;

- мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»);

- линейный периостит на уровне поражения.

В стадии выраженных изменений выявляются:

- участки деструкции костной ткани с неровными, нечеткими границами;

- периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита;

- склероз костной ткани вокруг полостей деструкции;

- остеопороз вокруг зоны склероза;

- секвестры из коркового вещества кости.

Типичные признаки хронического остеомиелита:

- деформация кости (неравномерное утолщение и уплотнение) вследствие гиперостоза;

- полости деструкции различного размера с выраженным остеосклерозом вокруг них;

- кортикальные секвестры в полостях

- выраженный остеопороз кости.

2) панариций - при поражении кости (костный панариций) через несколько дней после начала заболевания определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные очаги, отслоенный периостит, увеличение объёма мягких тканей. Костно-суставной панариций характеризуется сужением суставной щели, деструкцией суставных поверхностей, регионарным остеопорозом и выраженным увеличением объёма тканей в области сустава.

3) туберкулёз костей - в начальном периоде (предартритическая стадия):

- одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;

- постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее;

- в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления;

- периостальная реакция отсутствует.

Стадия артрита:

- разрушение суставных поверхностей;

- изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской суставной щели;

- атрофия суставных концов костей, остеопороз;

- уплотнение окружающих мягких тканей;

- формирование гнойных натёчников («холодных абсцессов»), распространяющихся по мягким тканям.

Постартритическая стадия:

- признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение субхондральных отделов костей);

- вывихи (подвывихи);

- анкилоз при неблагоприятном течении.

4) инфекционный гнойный артрит - в начале заболевания отмечается расширение суставной щели вследствие скопления экссудата. Затем наступает разрушение суставных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплотняются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. Наиболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в позвоночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах конечностей.

5) ревматоидный артрит - первоначально определяются увеличение объёма мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах. Прогрессирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям суставных концов кистей.

6) остеосаркома:

- одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями;

- бесструктурность участка деструкции костной ткани (остеолитический тип остеосаркомы);

- беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы);

- реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» периостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек»;

- разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие

ткани.

- при остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.

7) миеломная болезнь - множественные четко очерченные очаги деструкции. Могут наблюдаться поражения по типу распространенного остеопороза.

Одиночные плазмоцитомы имеют участки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»).

8) метастазы злокачественных опухолей - при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические переломы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей.

9) доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.) - четкая ограниченность от прилегающих тканей, гладкость и резкость очертании; характерная структура опухолевого образования; отсутствие реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы.

10) солитарная фиброзная киста - отграниченное образование (3--5см) с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаются неполные перегородки. Кортикальный слой кости истончен. Периостальная реакция возникает только при патологических переломах.

11) фиброзный кортикальный дефект - одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное просветление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок. Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены.

12) фиброзные дисплазии - хорошо очерченные овальные очаги просветления с чёткой пограничной склеротической каймой или участки диффузной перестройки структуры кости. Размеры очагов 1-2 см, иногда они сливаются в один большой участок. Очаги располагаются в основном в кортикальном слое. Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иногда она неоднородная из-за плотных включений.

13) внутрикостные хрящевые дисплазии - кость булавовидно вздута; определяются различной формы кистовидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчатыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При поднадкостничном расположении может отмечаться истончение кортикального слоя.

14) костно-хрящевые экзостозы - экзостозы выглядят в виде нароста на кости на широком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит известковые вкрапления.

15) костные дисплазии - при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кости выглядят плотными и бесструктурными. При очаговой форме (остеопойкилия) могут быть множественные или одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости.

16) деформирующий артроз - сужение и деформация рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания суставных поверхностей, склероз субхондральных пластинок, кистовидная перестройка эпифизов.

17) асептический остеонекроз - рентгенологические признаки определяются только через 1 мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляется серповидное субхондральное просветление, затем -- участок некроза (уплотнения). В последующем про-исходят уплощение и выраженная деформация головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормальную ширину.

18) переломы костей - прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смешение отломков. Однако иногда эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках:

Изменения кости и надкостницы:

- изменение формы кости;

- нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы);

- локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кортикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).

Изменения ростковой зоны.

- несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;

- неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза;

- несимметричность ростковой зоны.

Изменения мягких тканей:

- локальное увеличение объема мягких тканей,

- изменение структуры мягких тканей (исчезновение или смешение жировых межмышечных и межфасциальных полосок).

Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).

Изменения суставов (внутрисуставные переломы):

- увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной щели, увеличение объема мягких тканей).

19) вывихи - рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов)

заключается в полной характеристике степени и направления смещения

суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпендикулярных).

206. Временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута

Наложение жгута является одним из надежных методов остановки артериального кровотечения из крупных сосудов. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха. Это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом.

1) жгут накладывают на ровную подкладку, без складок, чтобы исключить ущемление кожи;

2) жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

3) можно перед наложением жгута поднять конечность и методом поглаживания направить венозную кровь от периферии к центру;

4) жгут подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности;

5) следующие ветки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий;

6) крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом;

7) жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден;

8) правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса, появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности;

9) после наложения жгута под него подкладывают записку с Ф.И.О. и возрастом пострадавшего, а также с датой и временем наложения жгута. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов летом, а в холодное время года - более 1 часа. В таких случаях жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральных артерий;

10) при отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани.

207. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и их информативность

Задачи: уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Методика:

а) беременная лежит на кушетке в положении на спине.

б) подготовка рук врача - мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

в) подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

г) положение врача - сидя справа от беременной, лицом к лицу.

д) последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда-Левицкого).

1. Первый прием - определение высоты стояния дна матки и ее формы. ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

2. Второй прием - позволяет определить:

- положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; положение бывает продольное, поперечное, косое;

- позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

- вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны (на уровне пупка) и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих поло-жение. При поперечном положении позиция определяется по головке (если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая).

3. Третий прием - позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Предлежание - крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое). Акушер располагает одну (правую) руку над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предле-жащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

4. Четвертый прием - определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз (используется только во время родов). Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации, при этом пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона:

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра (пальцы расходятся), так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина (пальцы сходятся), так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется, прощупывается только её основание.

- при высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

208. Оценка результатов электрокардиографического исследования

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца.

1. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия - основными электрокардиографическими признаками синусовой тахикардии являются:

- увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 (180) в минуту (укорочение интервалов R--R);

- сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец Р в I, II, aVF, V4-V6.

2) Синусовая брадикардия - основными электрокардиографическими признаками синусовой брадикардии являются:

- уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59--40 (увеличение длительности интервалов R--R);

- сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия - основными электрокардиографическими признаками синусовой (дыхательной) аритмии являются:

- колебания продолжительности интервалов R--R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания;

- сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).

4) Синдром слабости синусового узла - наиболее характерными электрокардиографическими признаками синдрома слабости СА-узла являются:

- стойкая синусовая брадикардия;

- периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов;

- наличие СА-блокады;

- синдром брадикардии-тахикардии.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые).

а) Основными ЭКГ-признаками медленных (замещающих) выскальзывающих ритмов являются:

- правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превышающей 60 в минуту;

- наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаков несинусового (предсердного, АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма.

б) Основными признаками медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов являются:

- наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков;

- интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R--R - нормальный или укорочен.

2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) - предсердные, из АВ-соединения, желудочковые. Наиболее характерными признаками непароксизмальной тахикардии, или ускоренных эктопических ритмов, являются:

- неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту;

- правильный желудочковый ритм;

- наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаков несинусового (предсердного, атриовентрикулярного или желудочкового) водителя ритма.

3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма - основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются:

- постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р;

- изменение продолжительности интервала P--Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма;

- нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (Р-Р).

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.)

1) Экстрасистолия:

а) предсердная - наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолы являются:

- преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRST'

- деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы;

- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

- наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

б) из АВ-соединения - основными электрокардиографическими признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются:

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения;

- отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (слияние P' и QRS);

- наличие неполной компенсаторной паузы.

в) желудочковая - основными электрокардиографическими признаками желудочковой экстрасистолы являются:

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS'.

- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS'

- расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

2) Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная - наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются:

- внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140--250 в минуту при сохранении правильного ритма;

- наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения);

- в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады 1 степени (удлинение интервала P--Q(R) более 0,2 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS' (непостоянные признаки).

б) из АВ-соединения - наиболее характерными электрокардио-графическими признаками пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения являются:

- внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

- наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р', расположенных позади комплексов QRS' или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

- нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

в) желудочковая - наиболее характерными электрокардио-графическими признаками желудочковой пароксизмальной тахикардии являются:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140--220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубца Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).

3) Трепетание предсердий - наиболее характерными электрокардио-графическими признаками трепетания предсердий являются:

- наличие на ЭКГ частых -- до 200--400 в минуту -- регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);

- в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F--F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);

- наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий - наиболее характерными электрокардиографическими признаками мерцания (фибрилляции) предсердий являются:

- отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;

- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;

- нерегулярность желудочковых комплексов QRS -- неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R--R);

- наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков:

- Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200--300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

- При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

2. Нарушения проводимости.

1) Синоатриальная блокада - электрокардиографическими признаками неполной синоатриальной блокады являются:

- периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

- увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р--Р или R--R.

2) Внутрипредсердная блокада - электрокардиографическими признаками неполной внутрипредсердной блокады являются:

- увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

- расщепление зубца Р.

3) Атриовентрикулярная блокада:

а) I степени - характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала P--Q(R) более 0,20 с.

б) II степени - различают 3 типа:

- тип 1 (Мобитц 1) - периоды постепенного увеличения интервала P--Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова -- Венкебаха).

- тип 2 (Мобитц 2) - выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала P--Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпаде-ние желудочковых комплексов может быть регулярным или беспоря-дочным.

- тип 3 (Мобитц 3) - получил название неполной атриовентрикулярной блокады высокой степени или далеко зашедшей атриовентрикулярной блокады II степени, поскольку степень нарушения атриовентрикулярной проводимости при этом значительно выше, чем при 1 или 2 типе. При высокой степени неполной атриовентрикулярной блокады на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3:1, 4:1 и т.д.).

в) III степени (полная атриовентрикулярная блокада) - характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами, исходящими из синусового узла или предсердий, обычно с частотой 70--80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служат АВ-соединение или проводящая система желудочков, т.е. эктопические центры автоматизма II или III порядка. Как правило, желудочки возбуждаются при этом регулярно, но с более низкой частотой (от 60 до 30 в минуту). В большинстве случаев интервалы Р--Р и R--R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р.

NB! Синдром Фредерика - сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные)

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

- наличие в правых грудных отведениях V1 и V2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR' имеющих М-образный вид, причем R' > r,

- наличие в левых грудных отведениях (V5,V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

- увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с;

- наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS--T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т.

Основными электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

- наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr' или rSR', а в отведениях I и V6 -- слегка уширенного зубца S;

- длительность комплекса QRS 0,09--0,11 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой передней ветви пучка Гиса являются:

- резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа < -30°);

- QRS в отведениях I и aVL типа qR, в III, aVF и II - типа rS;

- общая длительность комплекса QRS не превышает 0,10-0,11 с.

Электрокардиографическими признаками блокады левой задней ветви пучка Гиса являются:

- резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа >+120°);

- форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III и aVF--типа qR;

- продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08--0,11 с.

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные):

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

- наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

- наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

- увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

- наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS--T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т;

- отклонение электрической оси сердца вправо наблюдается часто, но не всегда.

Наиболее достоверными электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

- наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q в V6 отсутствует);

- наличие в отведениях III, aVF, V1 и V2 уширенных и углубленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS);

- увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с;

- отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

Электрокардиографическими признаками трехпучковой блокады являются:

- наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I, II и III степени;

- наличие электрокардиографических признаков блокады двух ветвей пучка Гиса.

5) Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - основными электрокардиографическими признаками синдрома WPW являются:

- укорочение интервала P--Q(R)

- наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения (дельта-волна);

- увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS;

- дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки).

б) синдром укороченного интервала P--Q (CLC) - в основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального пути проведения электрического импульса между предсердиями и пучком Гиса, так называемый пучок Джеймса. Этот пучок как бы шунтирует АВ-узел, приводя к ускоренному возбуждению желудочков. Для синдрома CLC характерны укорочение интервала P--Q(R) менее 0,12 с и обычно узкие, нормальной формы комплексы QRS (без дельта-волны).

3. Инфаркт миокарда.

Запомните:

а) Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

б) Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1--V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка.

в) Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

г) Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7--V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

д) Увеличенный зубец R в V1 и V2 может быть признаком заднебазального некроза.

В зависимости от стадии развития инфаркта миокарда в динамике:

1) Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течение 1--2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS--T выше изолинии (спинка кошки) и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т (коронарный Т). Через несколько дней сегмент RS--T несколько приближается к изолинии.

2) На 2--3-й неделе заболевания сегмент RS--T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным.

3) В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20--25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS--T расположен на изолинии.

4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

В зависимости от локализации инфаркта миокарда: типичные признаки острого инфаркта миокарда (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS--T и отрицательный «коронарный» зубец Т), зарегистрированные:

а) в отведениях V1--V3 соответствуют переднеперегородочному инфаркту;

б) в отведениях V3--V4 -- передневерхушечному инфаркту;

в) в отведениях I, aVL, V5 и V6 -- переднебоковому инфаркту;

г) в отведениях I, aVL, V1-V6 - распространенному переднему инфаркту;

д) в дополнительных отведениях V24--V26 и V34-V36 -- высокому переднему (переднебоковому) инфаркту;

е) в отведениях III, aVF, II - заднедиафрагмальному (нижнему) инфаркту;

ж) в дополнительных отведениях V7 - V9 - заднебазальному инфаркту;

з) в отведениях V5, V6, III, aVF, II -- заднебоковому инфаркту;

и) в отведениях III, aVF, II, V5, V6, V7-V9 -- распространенному заднему инфаркту.

Реципрокные изменения ЭКГ в виде увеличения R, депрессии сегмента RS-Т и высоких положительных T, зарегистрированные:

а) в отведениях III, aVF встречаются при распространенном переднем инфаркте миокарда;

б) в отведениях I, aVL, V1-V3 - при задних инфарктах.

При мелкоочаговом инфаркте электрокардиографическими признаками являются:

- смещение сегмента RS--Т выше или ниже изолинии и (или) разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т).

- подъём сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального повреждения передней стенки левого желудочка.

- депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка.

- эти патологические изменения ЭКГ наблюдаются на протяжении 3--5 нед от начала инфаркта миокарда (иногда и дольше).

4. Гипертрофия сердца.

а) электрокардиографическими признаками гипертрофии левого предсердия являются:

- раздвоение и увеличение амплитуды зубцов P в I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale);

- увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного зубца P в V6.

- отрицательный или двухфазный (+-) зубец P в V3 (непостоянный признак);

- увеличение общей длительности (ширины) зубца Р -- более 0,1 с.

б) электрокардиографическими признаками гипертрофии правого предсердия являются:

- в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные с заостренной вершиной (P-pulmonale);

- в отведениях V2 зубец Р (или, по крайней мере, его первая - правопредсердная - фаза) положительный с заостренной вершиной (P-pulmonale);

- в отведениях I, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак);

- длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

в) электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются:

- увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом R в V4<R в V5 или R в V4<R в V6; R в V5 и V6 >25 мм или R в V5,6+SV1 ? 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ? 45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

- признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6);

- смещение электрической оси сердца влево. При этом R в I> 15 мм,

R в aVL ?11 мм или R в I + S в III?25 мм;

- смещение сегмента RS--Т в отведениях V5,6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5,6;

- увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

г) Электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка являются:

- смещение электрической оси сердца вправо (угол альфа более + 100°);

- увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1 и V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5,6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV1?7 мм или RV1+SV5,6?10,5 мм;

- появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR' или QR;

- признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5--V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS);

- смещение сегмента RS--T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2;

- увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.



209. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов

Влагалищное исследование в родах проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Включает в себя определение следующих характеристик:

1. Осмотр наружных половых органов (тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности);

2. Состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур);

3. Состояние шейки матки:

а) сохранена (длина, форма, консистенция, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала);

б) сглажена;

4. Степень раскрытия наружного маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные), его форма, деформации и дефекты.

5. Состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки);

6. Характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей малого таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Определяют расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли;

7. Характеристика костного таза, измерение диагональной конъюгаты.

С учётом признаков, выявленных при при влагалищном обследовании шейки матки, определяют степень её зрелости по шкале Bishop:

Признак

Баллы

1 2 3

Положение шейки матки по отношению к крестцу К крестцу Срединное В проводной линии

Длина шейки матки, см 2 см и более 1 см Сглажена

Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая

Открытие наружного зева Закрыт 1-2 см 3 см

Расположение предлежащей части Над входом Между верхним и нижним краем лона На нижнем краю лона и ниже

При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 -- шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

а. Незрелая шейка матки -- размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях -- во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

б. Созревающая шейка матки - размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

в. Не полностью созревшая шейка матки - почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих -- с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

г) Зрелая шейка матки - полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследования, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики (проводить чисто вымытыми руками, в стерильных перчатках с применением дезинфицирующих растворов, стерильного жидкого вазелинового масла). Исследования необходимо проводить негрубо, осторожно и безболезненно. При нормальной родовой деятельности края шейки матки тонкие, мягкие, легко растяжимые. В схватку края шейки не напрягаются, что свидетельствует о хорошей релаксации тканей; плодный пузырь хорошо выражен. В паузу между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает, и через плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на головке: сагиттальный шов, задний (малый) родничок, проводную точку.

По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях:

- при поступлении женщины в роддом;

- при отхождении околоплодных вод;

- с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);

- при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги);

- перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток);

- при появлении кровянистых выделений из родовых путей.

210. Обработка полости рта, ушей, носа

Уход за полостью рта:

1) для предупреждения развития воспалительных процессов должна проводиться регулярная обработка полости рта;

1) ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой (1/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды), для полосканий также можно использовать 0,5% раствор соды; слабый раствор перманганата калия.

2) у тяжелобольных протирают 2 раза в день ротовую полость с помощью пинцета и ватного шарика, смоченного в 5% растворе борной кислоты или 2% растворе гидрокарбоната натрия или просто в теплой кипяченой воде, также протирают язык, губы и зубы;

3) при протирании верхних коренных зубов нужно шпателем оттянуть щеки, чтобы не внести инфекцию в выводной проток околоушной железы (слизистую щек не протирают);

4) чтобы жидкость не попала в дыхательные пути, больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной вперед головой или же поворачивают голову набок, если больной лежит. Для лучшего оттока жидкости шпателем несколько оттягивают угол рта.

5) при протирании языка, его обертывают стерильной марлевой салфеткой, вытягивают изо рта и протирают влажным ватным шариком, затем больной ополаскивает рот.

...