Хирургия

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Хирургия

аппендицит кишечная непроходимость



Билет № 1

1.Этиология, патогенез, клиника паховых грыж, показания и противопоказания к операции.

Паховая грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин.

Косые паховыегрыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

Этиология :

Причины возникновения паховых грыж можно разделить на две группы: предрасполагающие - пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др., а также производящие - условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.)

Чрезмерные физические нагрузки, недозированные силовые упражнения с нагрузкой на живот, болезни кишечника, сопровождающиеся запорами, - все это может послужить причиной возникновения грыжи. Говоря о приобретенных паховых грыжах, следует отметить, что они возникают в основном у взрослых мужчин в результате тяжелой физической работы, связанной, в частности, с поднятием тяжестей.

Предрасполагающим фактором развития грыжи в паховом канале является наличие в нем слабых мест. К ним относится треугольник Гессельбаха находящийся в надпузырной ямке.

Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости.

Патогенез:

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток). Непременное условие возникновения эластического ущемления - наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах.

Клиника:

Обычно Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

· внезапное начало;

· невправимость;

· резкая, постепенно усиливающаяся боль;

· тупые боли внизу живота или паху;

· тошнота, икота, многократная мучительная рвота;

· задержка стула и газов;

· тяжёлое состояние больного;

· метеоризм, запоры, боли в кишечнике; · расстройства мочеиспускания и рези (при скользящих грыжах)[4];

· напряжение, болезненность грыжевого выпячивания

Показания и противопоказания к операции:

В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей.

В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др. Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.

Противопоказания:

· пожилой возраст в сочетании с массивными размерами грыжи и тяжелой сопутствующей патологией;

· тяжелые степени ХПН;

· цирроз печени с портальной гипертензией;

· беременность;

· спленомегалия;

· варикозно расширенные вены пищевода и толстой кишки;

· декомпенсированный сахарный диабет.

2. Заслуги А.В.Вишневского перед отечественной хирургией А. В. Вишневский родился 23 августа (4 сентября) 1874 года в дагестанском селе Новоалександровка.

· Вишневский нашел более мягкую форму воздействия на нервную систему, применив специальную мазь-эмульсию. Эта мазь одинаково годилась и для лечения ран, и для лечения гнойных полостей, и для лечения ряда воспалительных процессов. При смешивании березового дегтя, ксерофома и касторового масла появилась знаменитая мазь Вишневского, без преувеличения, спасшая жизнь сотням тысяч людей.

· Предложил оригинальный метод местного обезболивания при операциях по способу ползучего новокаинового инфильтрата .Этот метод обезболивания стал одним из ведущих в операционной деятельности советских хирургов и принес автору широкую известность.Метод местного обезболивания, предложенный Вишневским, резко расширил круг возможных пациентов. В этот круг теперь вводились люди пожилые, а также те, кто страдал заболеваниями, совершенно несовместимыми с наркозом, применяемым прежде.

· С 1923 по 1934 год Вишневским было опубликовано около 40 научных работ. Ему принадлежат многочисленные оригинальные работы по хирургии желчных путей, мочевой системы и нейрохирургии.

· В 1947 году в Москве был создан Институт экспериментальной и клинической хирургии. Вишневский стал его директором.

· В годы первой мировой войны А. В. Вишневский ведет практически без помощников два хирургических курса - хирургической патологии и госпитальной клиники, в то же время является старшим врачом госпиталя Казанского отдела Всероссийского земского союза, врачом-консультантом госпиталей Казанского биржевого и купеческого общества, врачом лазарета Казанского учебного округа.

· За свою долгую медицинскую практику Александр Васильевич опубликовал более 100 научных работ. Ученый создал новые методы лечения воспалительных процессов, гнойных ран, травматического шока (новокаиновый блок, вагосимнатический блок и др.).

· Он внёс огромный вклад в развитие отечественной и зарубежной медицинской науки. Благодаря деятельности Вишневского удалось сохранить жизнь миллионов советских раненных во время Великой Отечественной войны и в послевоенное время.

3. Дивертикулы пищевода. Этиология. Классификация. Методы диагностики.Оперативное лечение.

Дивертикулы пищевода - это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.

Классификация:

· врожденные дивертикулы пищевода; · приобретенные дивертикулы пищевода.

По типу: · истинный дивертикул; · ложный дивертикул.

По локализации: · глоточно-пищеводные (Ценкера); · эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); · наддиафрагмальные (эпифренальные); · абдоминальные (поддиафрагмальные);

По механизму развития: · пульсионные; · тракционные; · пульсионно-тракционные.

Этиология и патогенез:

· Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки пищевода под действием высокого внутрипищеводного давления, которое возникает во время сокращения пищевода.

· Тракционные дивертикулы обусловлены возникновением воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.

Обычно тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, а затем присоединяются пульсионные факторы и дивертикул становится пульсионно-тракционным[1].

Клинические проявления

При попадании пищи в ценкеровский дивертикул может наблюдаться регургитация при наклоне тела или в положении лежа. Во время сна может наступить легочная аспирация. Редко дивертикулярный мешок становится большим, вызывая дисфагию и появление объемного, пальпируемого образования на шее.

Тракционные и эпифренальные дивертикулы редко проявляются специфическими симптомами, несмотря на присутствие основного заболевания.

Методы диагностики.

Физикальное обследование:

· дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.

Инструментальные исследования:

· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;

· обзорная рентгенография органов грудной клетки - при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;

· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) - по показаниям;

· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода);

· ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки - по показаниям;

Оперативное лечение.

Оперативное лечение осуществляют шейным доступом ( 2 подхода по переднему краю кивательной мышцы и воротниковым доступом Кохера ).

Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива - надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

· Суть хирургического лечения состоит в полном удалении дивертикула (отсечения от пищевода, с последующим ушиванием стенки органа) - дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода.

Глоточно-пищеводные дивертикулы мы выделяем из шейного доступа. Косметический разрез кожи проводим в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуем левую долю щитовидной железы, отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок - латерально. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение хирургического лечения дивертикулов пищевода. Затем выполняем экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария). Препарат отправляем на патогистологическое исследование. Длительность нахождения в клинике 2-3 дня. Питаться можно через 1-2 дня.

Билет №2

1.Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%.

Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встречаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы.

Методика выявления в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа.

В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположении отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия

2.Деонтология в хирургии.



3.Болезнь Крона, язвенный колит. Этиология, клиническая картина. Методы диагностики. Консервативное и оперативное лечение.

РАЗЛИЧИЕ:

Неспецифический язвенный колит - аутоиммунное воспаление слизистой оболочки толстой кишки с развитием геморрагий, эрозий и язв, а также формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

Клинические проявления язвенного колита включают несколько групп симптомов: кишечные симптомы, системные внекишечные проявления, симптомы эндотоксемии, метаболические расстройства. Ведущим клиническим симптомом при неспецифическом язвенном колите является жидкий стул с кровью у 95-100% больных. Количество крови может быть различным - от прожилок до профузных кишечных кровотечений. При высокой активности язвенного колита в прямой кишке характерны тенезмы (ложные позывы на дефекацию с выделением крови, слизи). Боли в животе чаще спастические, связанные с дефекацей.

Неспецифический язвенный колит может сопровождаться внекишечными проявлениями. Характерно: поражение суставов (артриты, артралгии), поражения печени (реактивный гепатит, аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит), поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражения глаз (увеит, эписклерит, иридоциклит).

Болезнь Крона - аутоиммунное поражение всех слоев стенки желудочно-кишечного тракта с развитием единичных или множественных очагов узелковых образований с изъязвлениями слизистой оболочки и структур, а также формированием внекишечных проявлений болезни и осложнений местного и системного характера.

Болезнь Крона (БК) - это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалительными изменениями в любом отделе пищеварительной трубки и, нередко, развитием осложнений - свищей, стриктур, инфильтратов, а также перианальных поражений.

Этиология:

Наибольшую поддержку научного мира имеет гипотеза, согласно которой у лиц с наследственной предрасположенностью под влиянием факторов внешней среды (табакокурение, питание, употребление некоторых лекарственных препаратов) происходит развитие неконтролируемого иммунного воспаления в каком-то отделе желудочно-кишечного тракта.

Наследственная предрасположенность не предполагает обязательного указания на БК у родственников, она не определяется каким-то одним геном. В формировании БК принимает участие целая комбинация различных генов, но без влияния факторов внешней среды болезнь может никогда не проявиться.

Клиническая картина БК.

У ряда пациентов первые проявления заболевания - вовсе не кишечные расстройства, а боли в суставах, поражения глаз или кожные проявления.

И все же наиболее часто БК проявляется именно желудочно-кишечными симптомами: боль в животе, нарушения стула, необъяснимое снижение массы тела, беспричинное повышение температуры тела являются наиболее характерными признаками этой болезни.

Нарушение частоты и характера стула. Для БК характерно хроническое расстройство стула. Стул варьирует от кашицеобразного 1 раз в сутки до жидкого многократного. Кровь в стуле может присутствовать, но не всегда встречается даже при очень тяжелой форме заболевания.

Боли в животе. Боли в животе обычно беспокоят в период обострения болезни, и могут быть в том числе ночными, заставляющими пациента просыпаться. Они часто ассоциированы со стулом - усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после опорожнения кишечника.

Снижение массы тела.

Тошнота и рвота.

Повышение температуры тела.

Перианальные поражения. К перианальным поражениям относятся анальные трещины, перианальные свищи и парапроктиты.

Внекишечные проявления. Многообразие внекишечных проявлений при БК нередко приводит к тому, что пациент до установления диагноза лечится у врачей различного профиля, за исключением гастроэнтеролога.

1) Боли в суставах - одно из самых частых внекишечных проявлений БК. Могут поражаться как крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые и т.д.), так и мелкие (суставы кистей, стоп).

2) Поражения глаз - увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит. Обычно ассоциированы с активностью болезни и проходят на фоне терапии.

3) Поражения кожи - гангренозная пиодермия и узловатая эритема.

4) Поражение слизистых оболочек. Типичным проявлением является афтозный стоматит - болезненные язвочки (афты) на слизистой оболочке полости рта. Стоматит также связан с активностью БК, в период ремиссии практически не беспокоит пациентов.

5) Поражение печени.

Диагностика БК:

-Анализ кала на фекальный кальпротектин. В основе метода лежит оценка содержания в кале кальпротектина - белка, выделяемого нейтрофильными лейкоцитами, и, в меньшей степени, моноцитами и макрофагами.

-Антитела к сахаромицетам. Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) представляют собой группу антител, нередко встречающихся при БК. По данным исследований, до 25-30% пациентов с БК имеют повышенный уровень этих антител. -Видеоколоноскопия. Более верным будет назвать этот метод «илеоколоноскопия», что подразумевает осмотр не только толстой, но и конечного (терминального) отдела подвздошной кишки.

-Исследование тонкой кишки с помощью видеокапсулы.

Эндовидеокапсульное исследование позволяет провести осмотр тонкой кишки, что очень важно при подозрении на БК этого сегмента пищеварительной трубки.

-Энтероскопия. позволяет обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (в частности, остановку кровотечения). -Эзофагогастроскопия (ЭГДС) или гастроскопия.

-МРТ-энтерография или гидро-МРТ.

-Ультразвуковое исследование кишечника.

-Рентгенологическое исследование

-Гистологическое исследование. Важный этап диагностики БК. Типичные гистологические признаки БК (саркоидная гранулема, гигантские щелевидные язвы, очаговость и прерывистость воспаления, а также его трансмуральность - проникновение в глубокие слои кишечной стенки) встречаются не всегда.

Лечение БК:

1. Изменение образа жизни. И основной пункт в этом разделе - отказ от курения табака.

А) Курение табака является известным фактором, влияющим на возникновение и характер течения БК

Б) Изменение характера питания

2. Медикаментозное лечение БК.

Лекарственная терапия БК включает в себя противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию.

· аминосалицилаты (месалазин) - эффективность препаратов этой группы невысока, показания для применения при БК ограничены;

· антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) - используются при перианальных поражениях в рамках БК или развитии осложнений заболевания;

· иммуносупрессоры (тиопурины, метотрексат);

· гормональные препараты (будесонид, преднизолон, метилпреднизолон)

· генно-инженерная биологическая терапия - наиболее современная противовоспалительная терапия при тяжелых и осложненных формах БК.

3.Хирургическое лечение БК. Не является лечением собственно БК, хирургическое вмешательство обычно бывает необходимо в случае развития осложнений заболевания или при перианальных поражениях. Операция по удалению пораженного участка кишки не приводит к излечению от БК, у пациентов часто наблюдается послеоперационный рецидив.

Оперативное вмешательство у пациентов с БК показано:

· при острых осложнениях заболевания: перфорация кишки, токсическая дилатация ободочной кишки и кишечное кровотечение без эффекта от консервативной терапии;

· при хронических осложнениях заболевания: внутренние и наружные кишечные свищи, инфильтраты, стриктуры с нарушением проходимости по кишечнику, опухоли;

· неэффективность всех методов консервативной терапии;

· некоторые перианальные поражения.

Билет №3

1.Хроническая кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации.

Хроническая непроходимость кишечника развивается на фоне длительного отсутствия терапии. Частичная кишечная непроходимость зачастую принимается пациентами за обычный запор, поэтому они не спешат обращаться к врачу. Причины непроходимости

кишечника у взрослого нередко связаны с наличием патологических состояний органов малого таза, заболеваниями: · спайки;

· опухоли кишечника и соседних органов;

· инородные тела в кишечнике;

· грыжи.

Причины кишечной непроходимости:

Разнообразие видов и форм кишечной непроходимости обусловлено большим количеством причин, ее провоцирующих. Так, спастическая непроходимость кишечника является результатом рефлекторного спазма, который при этом может быть следствием механического или болевого раздражения при:

· глистных инвазиях;

· наличии инородных тел в кишечнике;

· ушибах и гематомах живота; · панкреатите;

· плеврите; · почечной колике;

· остром инфаркте миокарда.

Динамическая форма непроходимости может иметь неразрывную связь с поражениями нервной системы функционального и органического характера, такими как:

· ЧМТ;

· психическая травма;

· травма спинного мозга;

· ишемический инсульт.

Как показывают наблюдения врачей, причины кишечной непроходимости в большинстве случаев связана с дисциркуляторными расстройствами:

· тромбозом мезентериальных сосудов;

· эмболией;

· дизентерией;

· васкулитом; · болезнью Гиршпрунга.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия.

Рвота .Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов.

· схваткообразные боли в животе -- совпадают с перестальтической волной, могут сопровождаться симптомами шока (тахикардия, гипотония, бледность кожи, холодный пот);

· синдром нарушения пассажа -- сопровождается задержкой стула и газов;

· вздутие живота -- принято включать в классическую триаду самых важных симптомов ОКН;

· понос с кровью -- следствие внутреннего кровоизлияния;

· многократная рвота -- имеет цвет и запах желудочных масс, не приносит облегчения;

· визуально неправильная форма живота;

· усиленная перистальтика петель.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука.

Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

· При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки).

· Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. · Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости. · Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты.

Лечение :

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическо м илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства.

одимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости. При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д.

При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

2.Организация хирургической помощи в Российской Федерации.

С России создана стройная система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий.

Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений.

1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.

2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.

3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний .

4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.).

5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.

6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

+Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую истационарную хирургическую помощь.

Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям. В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ.

Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной

должен быть направлен на плановую операцию в течение 6--12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах. Хирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. В хирургических отделениях более половины больных составляют пациенты с острой хирургической патологией и четверть -- с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 -- 40 шт. Оказание неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости составляет большую часть работы хирургических стационаров. Число хирургических коек, необходимых для оказания неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5 -- 2,0 койки на 1000 чел. Оказание неотложной хирургической помощи в крупных отделениях с обеспечением круглосуточной работы лабораторной, рентгенологической, эндоскопической служб значительно улучшает результаты лечения.

3.Тиреотоксический зоб. Этиопатогенез. Клиническая картина. Показания к операции и виды оперативного лечения.

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, болезнь Грейвса) - заболевание, обусловленное гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы, сопровождающееся развитием тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб носит аутоиммунную природу и развивается вследствие дефекта в иммунной системе, при котором происходит выработка антител к рецепторам ТТГ, оказывающих постоянное стимулирующее воздействие на щитовидную железу.

Патогенез :

Кроме генетических факторов, есть предположения о роли стресса и инфекции в развитии болезни Грейвса, а также действия токсических веществ. Из-за иммунологических нарушений, происходит инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами, выработка антител к различным её компонентам, главным образом -- к рецепторам ТТГ, что приводит к стимуляции выработки ТГ и пролиферации тироцитов. Эти антитела также называют тиреостимулирующими иммуноглобулинами. Избыточное действие ТГ в организме приводит к развитию тиреотоксикоза, с признаками которого больные диффузным токсическим зобом обычно обращаются к врачу.

Клиника:

Обычно основные жалобы пациентов связаны с сердечно-сосудистыми изменениями, проявлениями катаболического синдрома и эндокринной офтальмопатии. Сердечно-

сосудистые нарушения проявляются выраженным учащенным сердцебиением (тахикардией). Ощущения сердцебиения у пациентов возникают в груди, голове, животе, в руках. При средней тяжести и тяжелой формах тиреотоксикоза происходит увеличение систолического и снижение диастолического артериального давления, повышение пульсового давления.

В случае длительного течения тиреотоксикоза, особенно у пациентов пожилого возраста, развивается выраженная миокардиодистрофия.

Проявление катаболического синдрома характеризуется резким похуданием на фоне повышенного аппетита, общей слабостью, гипергидрозом.

Для тиреотоксикоза характерно развитие изменений со стороны глаз (эндокринной офтальмопатии): расширение глазных щелей за счет подъема верхнего века и опущения нижнего, неполное смыкание век (редкое мигание), экзофтальм (пучеглазие), блеск глаз.

У больного с тиреотоксикозом лицо приобретает выражение испуга, удивления, гнева. Из-за неполного смыкания век у пациентов появляются жалобы на «песок в глазах», сухость и хронический конъюнктивит.

Боль в глазах, а иногда полная потерю зрения.

Со стороны нервной системы при тиреотоксикозе наблюдается психическая нестабильность: легкая возбудимость, повышенная раздражительность и агрессивность, беспокойство и суетливость, переменчивость настроения, трудности при концентрации внимания, плаксивость.

Нарушается сон, развивается депрессия, а в тяжелых случаях - стойкие изменения психики и личности пациента.

При тяжелом течении тиретоксикоза тремор может ощущаться по всему телу и затруднять речь, письмо, выполнение движений.

Характерна проксимальная миопатия (мышечная слабость), уменьшение объема мускулатуры верхних и нижних конечностей, больному трудно вставать со стула, с корточек.

Отмечаются боли в костях, пальцы рук могут приобретать вид "барабанных палочек".

Со стороны желудочно-кишечного тракта пациентов беспокоят боли в животе, диарея, неустойчивый стул, редко - тошнота и рвота. При тяжелой форме заболевания постепенно развивается тиреотоксический гепатоз - жировая дистрофия печени и цирроз.

Дисфункция яичников и нарушение менструального цикла при тиреотоксикозе встречаются нечасто.

При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное увеличение щитовидной железы.

Диагностика

Объективный статус пациента (внешний вид, вес тела, состояние кожных покровов, волос, ногтей, манера разговора, измерение пульса и артериального давления) позволяет врачу предположить имеющуюся гиперфункцию щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы определяется ее диффузное увеличение и изменение эхогенности (гипоэхогенность, характерная для аутоиммунной патологии).

Рефлексометрия является косвенным методом определения функции щитовидной железы, измеряющим время рефлекса ахиллова сухожилия (характеризует периферическое действие тиреоидных гормонов - при тиреотоксикозе оно укорочено).

Показания к операции и виды оперативного лечения.

Хирургическое лечение-после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, Я-адреноблокаторы, препараты йода, плазмаферез), целью которой -достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде .Показания : сочетание ДТЗ с неопластическими процессами; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба.Противопоказания: ДТЗ тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит), тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ССС, психические заболевания.Объем операции - субтотальная резекция ЩЖ с оставлением небольшого количества ткани с каждой либо с 1 стороны (суммарно 4-6 г).



4 билет

1 вопрос

(Нарушения кислотно-щелочного)

1. Кислотно-пептический (соляная кислота, пепсин, гастриксин). Избыточное воздействие данного фактора (особенно в зонах физиологической щелочной среды) ведет к выраженному разрушению слизистой оболочки.

Причем при сопоставлении данных, полученных у больных со стенозами, выявлена резкая гиперсекреция и гиперпродукция кислотно-пептического фактора, которая в 1,5-2 раза превышала таковую при дуоденальной язве без стеноза. Причина гиперсекреции у этих больных обусловлена главным образом нарушением механизма дуоденальной ингибиции желудочной секреции, вызванным стенозом.

2. Гастроинтестинальные гормоны. Вырабатываются своеобразной системой клеток, объединенных в APUD-систему. Эти клетки имеют общую цитохимическую характеристику, связанную с синтезом, накоплением, секрецией полипептидных гормонов и аминов, и отличаются высоким содержанием аминов, способностью к усвоению их предшественников из окружающей среды и декарбоксилированием-- APUD.

В пищеварительном аппарате идентифицировано 18 видов эндокринных клеток, в поджелудочной железе -- 5, а вырабатывают они 23 гормона (секретин, соматостатин, вазоактивный кишечный пептид, гастроингибирующий пептид отвечают за механизм подавления секреции соляной кислоты (гастродуоденальный "тормоз"); нейротензин, субстанция Р стимулируют секрецию панкреатических бикарбонатов; мотилин регулирует активность желудочно-кишечного тракта; бомбезин увеличивает продукцию желудочной слизи и т.д.).

3. Нарушение гастродуоденальной моторики и дуоденогастральный рефлюкс. Задержка кислого содержимого в желудке приводит к растяжению стенок антрального отдела, что обусловливает увеличение выработки гастрина и, как следствие этого, гиперсекцию и длительный контакт соляной кислоты со слизистой оболочкой. Нарушение пассажа по двенадцатиперстной кишке также ведет к длительному воздействию факторов альтерации на ее слизистую оболочку, а результатом являются прорыв слизистого "барьера" и проникновение свободных ионов водорода (Н+) через клеточную мембрану, что активирует внутриклеточные протеолитические ферменты.

4. Перекисное окисление липидов -- ведущий фактор повреждения мембран. Накапливающиеся в организме перекисные соединения дезорганизуют клеточный метаболизм, а повышение скорости окисления ведет к необратимым изменениям и гибели клеток.

5. Пилорический геликобактер (Нр). На протяжении более чем столетней истории изучения проблемы язвенной болезни инфекционный фактор занимал различные места в ряду этиологических причин, а открытие в 1984 г. австралийскими исследователями B.Marshall и J.Warren новой бактерии (Campylobacter pylori, переименованной затем в Helicobacter pylori) резко увеличило количество научных трудов и вызвало бурную полемику в медицинской печати по данному вопросу.

(водно-электролитного обмена)Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни-жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной

слабостью. Снижение уровня К+в плазме до 1 , 5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диа-столического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти остановка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q--T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишечника.

2 вопрос

Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа является всегда приобретенной.

Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяясь от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров: этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Операции при прямых паховых грыжах

По Н. И. Кукуджанову:

+Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 - 2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3 - 4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия заднее стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху - апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи - часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу - глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемского сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Данный способ напоминает пластику по Мартынову, только дубликатуру при этом формируют под семенным канатиком.

3 вопрос Жёлчнокаменная болезнь[2] (ЖКБ) - Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках (жёлчные камни).

Осложнения

В среднем в 50% случаев может развиться одно из следующих осложнений ЖКБ: 1. Острый холецистит (развивается в 50% случаев камненосительства);

2. Обтурационный холедохолитиаз (в 10-25% случаев при холецистолитиазе);

3. Обтурационный папиллолитиаз;

4. Стеноз большого дуоденального сосочка;

5. Рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70-95% пациентов); 6. Холангит, холангиогенный гепатит;

7. Панкреатит, панкреонекроз; 8. Механическая желтуха;

9. Пузырно-дигестивные свищи (при длительном камненосительстве); 10. Билио-билиарные свищи (синдром Мириззи)[10].

Показания к плановой лапароскопической холецистэкгомии: * хронический калькулезный холецистит; * полипы и холестероз желчного пузыря; * отсроченная операция после купирования приступа катарального холецистита; * хронический бескаменный холецистит; * бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Холецистэктомия выполняется различными способами(в основном холецистоэктомия)

* традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа;

* холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (MAS - доступ, (minimal access surgery));

* лапароскопическая холецистэктомия;

* технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия;

* технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему));

* При наличии оборудования и опыта все операции могут быть дополнены вмешательством на протоках.

5 Билет

1 вопрос

Пилефлебит -- инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка.

Особенности клинической картины: 1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного периода: - гипертермия; - тахикардия; - органная дисфункция. 2. Остро возникшая портальная гипертензия с подпечёночным уровнем блока: - асцит; - спленомегалия; - подчёркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки. 3. Клиника не разрешающегося пареза кишечника. При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония). При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Обращает 18 внимание наличие спленомегалии. При распространении процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия.

Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной, недостаточности в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени. В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену.

2 вопрос

Химические ожоги пищевода довольно распространенный вид травмы у детей, сопровождающийся повреждением стенки пищевода на различную глубину. Рубцовые сужения это стадия(см. ниже)

Клиническая картина зависит от тяжести ожога и стадии ожогового процесса. Острый период: Характеризуя острый период, следует указать, что вскоре после травмы при всех ожогах отмечается рефлекторная рвота, нарушение глотания, повышенная саливация, беспокойство, возбуждение, температура высокая.

Период мнимого благополучия. Дальнейшая динамика клинической картины ожога пищевода характеризуется постепенным уменьшением острых воспалительных изменений и улучшением проходимости пищевода. Обычно с 3-4-го дня дети начинают свободно глотать сначала жидкую, а затем и обычную пищу.

Период рубцевания Грануляционная ткань постепенно замещается соединительной, образуются рубцы, деформирующие пищевод и приводящие к его сужению, Клинически это выражается в ухудшении проходимости пищевода сначала для густой, а затем и для более жидкой пищи. Престенотический отдел пищевода расширяется, заполняется принятой пищей, фрагменты которой могут полностью перекрывать суженный участок пищевода.

Диагностика: эзофагоскопия

Бужирование пищевода. Показания: · короткие неполные стриктуры пищевода · сочетанный ожог пищевода и желудка I степени · сочетанный ожог глотки и пищевода I степени · предоперационная подготовка к пластике пищевода.

Существуют следующие методы бужирования пищевода: 1. Слепое бужирование. 2. Бужирование под контролем эзофагоскопа. 3. Бужирование за нитку.

Слепое бужирование можно проводить в тех вариантах, когда расширенная часть пищевода переходит воронкообразно в центре в суженную часть пищеврда. Бужирование под контролем эзофогоскопа позволяет ввести буж в эксцентрично расположенное отверстие суженного участка. Бужирование за нить позволяет точно направить буж в суженный участок и, провести его с некоторым усилием, избегая перфорации пищевода.

...