Хирургия

возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины, излившимся содержимым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрии и правомподреберье, затем распространяется по всему животу. При дуоденальных язва хона распространяется по правому флангу, симулируя аппендицит. Больной принимает вынужденное положение - неподвижно лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Некоторые больные сидят, охватив руками согнутые в коленях ноги - "поза мадонны". Иногда боль иррадиирует в правую ключицу - симптом Экснера. Напряжение мышц брюшной стенки - второй главный симптом прободения.

Брюшная стенка при пальпации "твердая, как доска". Живот не участвует в акте дыхания. Положительный сиптом Щеткина-Блюмберга. У худых людей четко контурируют прямые мышцы живота - симптом Чугаева. В последующем, по мере развития перитонита, наступает расслабление мышц.

Язвенный анамнез является третьим главным признаком прободения. У подавляющего числа больных удается выявить "желудочные жалобы". Нередко перфорация наступает на фоне обострения ЯБ. Реже (2-10%) прободение развивается на фоне полного благополучия. К другим признакам перфорации относятся сухость во рту, жажда, задержка стула. Рвота наблюдается у 20% больных и носит рефлекторный характер. Пульс в первые часы прободения может быть редким, затем учащается. Большое значение имеет обнаружение газа в свободной брюшной полости. Перкуторно отмечается исчезновение "печеночной тупости". При перемещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Кроме

перкуссии, наличие газа в брюшной полости может быть установлено рентгенологическим исследованием - симптом "серпа" (20-50%). В трудных случаях установить правильный диагноз можно при рентгеноскопии с дачей контрастного вещества per os. Прикрытые перфорации составляют до 9%. Перфоративные отверстия в этих случаях прикрываются расположенными рядом органами или частицами пищи. В результате прекращается поступление содержимого желудка и ДПК в брюшную полость. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:

1. Типичная картина открытой перфорации.

2. Постепенное исчезновение симптомов.

Диагностика прикрытых перфораций трудна. Часто диагноз может быть

установлен лишь при лапароскопии.

Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в

забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник

и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, перфорацией тонкой и толстой кишки, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют

три фазы:

1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации;

2) период мнимого благополучия - 6-12 часов;

3) период разлитого перитонита - после 12 часов.

Формирование диагноза при язвенной болезни, осложненной перфорацией:

1. нозологическая форма (язвенная болезнь); v

2. локализация (желудок, ДПК);

3. вид осложнения (перфорация);

4. проявление осложнения (перитонит).

3. Способы диагностики и лечения высокой тонкокишечной непроходимости.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенологические исследования

2. Ультразвуковое исследование

3. Радиоизотопное исследование

4. Метод оценки центральной гемодинамики, ОЦК

5. Исследование показателей интоксикации

6. Исследование показателей системы нейрорегуляции

7. Методы определения иммунного статуса

8. Бактериологический метод исследования

9. Электрогастроэнтерография

Билет №36

1. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Этиопатогенез.

Хирургические осложнения язвенной болезни.

Язвенная болезнь -- хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого -- образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстном кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В соответствии с современными представлениями патогенез язвенной болезни в общем виде заключается в нарушении равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относят повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования), пепсиногена и пепсина, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка).

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят:

· снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи;

· уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции);

· нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

· ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет микроорганизм Helicobacter pylori, обнаруженный в 1983 г. австралийскими учёными П. Маршаллом (В. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).

· Кровотечение Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни - это кровотечение. ...

· Перфорация При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы. ...

· Стеноз ...

· Малигнизация

2.Клиника абсцесса Дугласова пространства и его лечения.

Абсцесс дугласова пространства - инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию).

Лечение абсцесса дугласова пространства

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой. После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

3. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний толстой кишки



Билет № 37

1. Классификация кровотечений при язвенной болезни. Клиника,

диагностика. Методы консервативной терапии, эндоскопические и

хирургические методы остановки кровотечения.

Ответ:

Кровотечение из язвы является результатом разрушения стенки сосуда, расположенного в зоне язвенного дефекта. Эпизоду кровотечения, как правило, предшествует период обострения язвенной болезни.

Клиника: Резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи".

Классификации: -кровотечение (в анамнезе, остановившееся, продолжающееся с указанием кровопотери: легкая, средняя, тяжелая)

Различают три степени кровопотери

1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Средняя тяжесть.

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое.

Лечение язвы осложнённой кровотечением: Оперативные пособия при кровоточащей язве подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным относится прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы.

К радикальным предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро-гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией).

2. Осложнения после и во время аппендэктомий.

Ответ:

Ранние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейки

Несостоятельность культи червеобразного отростка

Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны- абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;

острые воспалительные процессы в брюшной полости- абсцессы, инфильтраты, культит;

осложнения ЖКТ- спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость

Послеоперационный инфильтрат

Поддиафрагмальный абсцесс

Абсцессы дугласова пространства

Межкишечные абсцессы.

Пилефлебит

ТЭЛА.

4. Методы операций при толстокишечной непроходимости.

Ответ: Типы операций по поводу непроходимости кишечника включают в себя:

· Хирургическая резекция: удаление обструкции необходимо при наличии массы, такой как опухоль.

· Удаление спаек: если у Вас есть рубцовая ткань, сжимающая кишечник снаружи, часто требуется отрезать их, хотя рубцовая ткань может вернуться снова.

· Размещение стента: стент, представляющий собой трубку, которая удерживает кишечник открытым, может быть размещен внутри кишечника, чтобы обеспечить прохождение пищи и стула и предотвратить закупорку. Это может быть необходимо, когда непроходимость кишечника повторяется или когда кишечник сильно поврежден.

· Колостома / илеостомия: если Ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостомия или колостомия, которая является искусственным отверстием в животе для удаления отходов или стула. Иногда это временные структуры, необходимые для предотвращения распространения тяжелой желудочно-кишечной инфекции по всему организму. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и эти отверстия могут потребоваться в течение длительного времени.

· Реваскуляризация. При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление заблокированных кровеносных сосудов, которые поставляют кровь в кишечник.

Билет №38

1. Заболевания пищевода. Классификация. Методы диагностики заболеваний

пищевода.

Ответ: А. Врождённые:

1. Атрезии (полное отсутствие пищевода, два изолированных мешка,

верхний или нижний конец соединён с трахеей и др.).

2. Стриктуры (продольные, кольцевидные и мембранные).

3. Идиопатическое расширение.

4. Халазия (кардиальная недостаточность).

5. Удвоение пищевода.

6. Неопущение желудка или короткий пищевод.

Б. Приобретённые заболевания

1. Функциональные заболевания:

а) ахалазия или кардиоспазм;

б) эзофагоспазм (дискинезия пищевода);

в) халазия (недостаточность кардии).

2. Дивертикулы пищевода:

а) глоточно-пищеводные (ценкеровские);

б) бифуркационные;

в) наддиафрагмальные (эпифренальные).

3. Варикоз вен пищевода (первичная патология).

В. Опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные).

Дагностика: Для диагностики заболевании пищевода применяют рентгено исследование (Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с вод взвесью сульфата бария), эзофагоскопию, изучают двигательную функцию.

Для уточнения распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диаг их от внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию .

2. Клиническая картина перитонита в зависимости от стадии.

Ответ: Брюшной перитонит развивается по следующим стадиям:

· фаза реактивности - продолжительность не более суток с момента начала развития воспалительного процесса. Характерные признаки - усиленные боли в области живота, повышенный уровень температуры тела, появление тошноты и рвоты;

· стадия токсического характера - продолжительность не превышает 72 часов с момента начала. Причиной развития этой стадии является проникновение веществ токсического характера в кровь больного. Болезнь проявляется посредством неукротимого процесса рвоты, приводящего к обезвоживанию организма, снижением артериального давления и ростом частоты сердцебиения, выраженным болевым синдромом.

· терминальная стадия перитонита - отличается наиболее тяжелым состоянием пациента. Некроз нервных окончаний брюшной полости

приводит к ослаблению или исчезновению болевых ощущений. У пациента нарушено сознание, наблюдается апатия. Также характерно отсутствие реакции больного на раздражители внешнего происхождения, ухудшение ощущения пульса, резкое снижение артериального давления.

3.Динамическая кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

Ответ: Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника.воспалительныее процессы в стенке. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет.

Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом - сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.

Билет № 39

1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Ответ:

Характерны симптомы

раздражения брюшины, выявляемые в правой подвздошной области:

1. Симптом Менделя - боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Симптом Блюмберга (Щёткина- Блюмберга) - после мягкого надавливания

на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. При положительном симптоме максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании.

Объективное исследование больного с острым аппендицитом обязательно

должно завершаться ректальным осмотром. Характерен симптом Ленандера - разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1 градус С.

Специфические симптомы, характерные для острого аппендицита с типичной

локализацией червеобразного отростка:

1.Симптом Ровзинга

2. Симптом Воскресенского (рубашки)

3. Симптом Ситковского

4. Симптом Бартомье-Михельсоиа

Методы дополнительной диагностики.

Лабораторные методы диагностики:

1. Общий анализ крови.

- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений, характерных для острого аппендицита. Эти анализы выполняются для проведения дифференциальной диагностики с другой патологией органов

брюшной полости и забрюшинного пространства.

Инструментальные методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование.

Признаками острого аппендицита при УЗИ является:

- Визуализация червеобразного отростка

- симптом кокарды

2. Диагностическая лапароскопия.

Заключается в непосредственном осмотре органов брюшной полости при помощи специальной оптической системы. Позволяет оценить состояние червеобразного отростка при его расположении в брюшной полости.

2. Осложнения острого панкреатита (перитонит, абсцесс сальниковой сумки, флегмона забрюшинной клетчатки)

Ответ: Панкреатогенный перитонит возникает в ферментативной и реактивной фазах течения заболевания и обусловлен продуктивным экссудативным процессом в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и париетальной брюшине. Выпот имеет геморрагический характер с высокой ак- 19 тивностью протеолитических ферментов. Брюшина гиперемирована с кровоизлияниями и очагами жирового некроза.

Флегмона забрюшинной клетчатки. Вначале поражение забрюшинной клетчатки проявляется в форме отека или геморрагий, а также жировых некрозов. Со 2-3-й недели на месте инфильтрата образуется гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки и начинается отторжение (секвестрация) некротических очагов. Развитие гнойно-воспалительного процесса обычно происходит в нескольких направлениях.

Абсцесс сальниковой сумки является одним из исходов ферментативного оментобурсита (жидкостное образование, формирующееся в результате разрушения заднего листка брюшины над пораженной поджелудочной железой с последующим инфицированием (т. е. абсцесс).).Преобразуется в гнойный оментобурсит.

3.Дифференциальная диагностика механической желтухи.

Ответ: Лабораторные данные

Лабораторное исследование при желтухе основано на биохимическом анализе

крови и клиническом анализе мочи, в которых отмечается:

- преимущественное повышение прямого билирубина и ЩФ (в сравнении с АЛТ и

АСТ);

- нормальное ПТВ или его нормализация витамином К;

- билирубинурия (прямой билирубин);

- отсутствие уробининогена в моче и кале.

На основании клинико-лабораторных данных предварительный диагноз МЖ

удается правильно поставить в 70-75%.

Инструментальные методы делятся на инвазивные и неинвазивные .

№ 40

1. Диф. диагностика острого аппендицита и язв:

· Боль - очень похожа, при аппендиците - начинается резко в эпигастральной области, затем смещается в правую подвздошную, могут иррадиировать в бедро. Локальная болезненность!

При прободных язвах - начинается резко в эпигастральной области,со временем распространяется по всему животу, также иррадиирует в надплечье - френикус-симптом ( раздражение диафрагмального нерва желудочным содержимым и газом)) Больной боится пошевелиться, т.к желудочный сок при движении повреждает брюшину. Предвестниками перфорации являются боли, связанные с приемом пищи, изжога - при аппендиците такого нет).

· Напряжение передней стенки живота

При аппендиците - сначало учавствует в дыхании, а потом правая подвздошная область отстает.

При перфорации в брюшную полость стенка живота не участвует в дыхании и может быть втянута - доскообразный живот.

· Наличие газа в брюшной полости - из-за этого отсутствует печеночная тупость. -важный признак перфорации!

· Специальные симптомы при аппендиците - положительные:

- Ровзинга - толчкообразное надавливание правой рукой на левую подвздошную область, при этом боль появляется в правой подвзд. Обл.

- Воскресенского ( скольжение рубашки) - быстрое скольжение пальцами по рубашке больного вызывает боль в прав. подвзд. обл.

- Ауре - Розанова - боль при давлении пальцем в треугольнике Пти (поясничная обл) при ретроцекальном аппендиците.

- Краузе- разница в ректальной и подмышечной температуре больше 1С.

- Русакова - ?

· При ошибочно проведенной операции проводят пробу - на марлевый шарик, смоченный экссудатом, наносят каплю йода - если синее окрашивание, то значит есть крахмал в экссудате - перфорация.

2. - Пупочные грыжи:

грыжа, характеризуется выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо.

Выделяют:

- пупочные эмбриональные грыжи;

- грыжи новорождённых;

- грыжи детского возраста;

- грыжи взрослых: прямые - возникают при истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. Грыжи выходят в подкожную клетчатку коротким путём.

Косые - образуются при утолщенной поперечной фасции. Грыжевой мешок по мере увеличения брюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя пупочный канал, а далее через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Часто содержимое - сальник, толстая и тонкая кишка.

Клиника: Появляется припухлость с мягким содержимым, при надавливании возвращается на место, боли может не быть, если есть, то может отдавать в крестец. Если содержимое - кишки - вздутие живота, запоры. Потом будут образовываться спайки.

Оперируют: Экстраперитонеально - когда грыжи хорошо вправляются.

Интраперитонеально: Способ Лексера, Сапежко, Майо.

- Грыжи белой линии живота: выпячивание предбрюшинной клетчатки и грыжевого мешка через щели вдоль апоневроза вдоль срединной линии живота.

Классификация: -надчревные( чаще), околопупочные, подчревные. Ущемленные и неущемленные.

При повышении внутрибрюшного давления в белой линии живота образуется дефект, пролабирует висцеральный листок брюшины - возникает грыжевой мешок- содержимое чаще - сальник.

Клиника: Боль, усиливается после еды, физ. нагрузках - при повышен. давл., тошнота, изжога, отрыжка, задержка стула и газов.

Выполняют пластику по Сапежко - Дьяконову, Люка - Шампионьера - при расхождении прямых мышц.

- Послеоперационные: выход внутренних органов через дефект хирургического рубца. Появляются после операт-х вмешательств в результате повышения давления, нарушения механизмов репарации, нагноение раны, образование свищей.

Различают:

- медиальные (верхние срединные, срединные и нижнесрединные)

- латеральные - Лево и правосторонние

-По величине: малые - до 10 см., средние - 11-20 см., большие - 21-25 см., гигантские - больше 25 см.

-По форме: полушаровидные, сплющенные и типичные.

-По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.

-По числу грыжевых ворот: 1, 2, многоворотные.

-Рецидивные грыжи и рецидивирующие ( многократные рецедивы)

Клиника: На ранних стадиях боли нет, только при резкх движениях, натуживании, потом боль схваткообразная и постоянная, вздутие, запоры, отрыжка, рвота, тошнота, могт быть дизурические расстройства (если грыжа - над лобком).

Способы пластики:

- Местными тканями

- Брюшина, фастции, апоневроз

- Гетеропластика (сетки из металлов)

- Использование брюшины животных.

3. Воспалительные заболевания толстого кишечника

Показания к операции:

- Болезнь Крона -хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои. - Доброкачественные образования - Рак кишечника - Язвенный коллит - хроническое заболевание - воспаление слизистой толстой кишки. - Дивертикулярная болезнь кишечника - выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с ее просветом. - Микроскопический коллит - воспаление слизистой толстой кишки.

Все эти заболевания приводят к перитониту и непроходимости. Без своевременной медпомощи они необратимы и летальны. Операции: Используют лапароскопические операции - менее травматичные) - Право и левосторонняя гемиколэктомия - удаление правой и левой ободочной кишки,

также часть подвздошной и поперечно-ободочной кишки. Виды анастомозов : конец в конец наиболее физиологичен, бок в бок и анастомоз конец в бок (пример анастомоз между тонкой и толстой кишкой)

- Резекция прямой кишки - передняя (удаление верхних отделов прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки), между оставшимися частями накладывают анастомоз. Низкая передняя - удаляют практически всю прямую кишку. Анастомоз накладывают между концом ободочной кишки и оставшейся частью прямой кишки или анальным каналом (сфинктер оставляют).

№ 41

1. Панкреатит

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы - в основе лежит некроз панкреацитов, ферментативная аутоагрессия, дистрофия железы. При прогрессировании - возникает вторичная гнойная инфекция.

- Выделяют 3 фазы: 1- ферментативная (образуется экссудат, панкреонекроз, эндотоксикоз). 2- Реактивная - отторжение некротической тк. И образование секвестров. 3. Ст. секвестрации. 4. Исход - зрелые кисты и переход в хронический панкреатит.

Клиника: Боль - постоянная, не купируется. Рвота, вздутие живота. На УЗИ увеличение поджелудочной железы. Мраморность, цианоз кожи, гиперемия лица. Геморрагический перитонеальный экссудат: в первые 12 часов вишневый, в 24 - буро-шоколадный (высокая активность амилазы, слабощелочной характер, высокая концентрация белка, стерильность) Пульс 120 или 60 Олиго\анурия Гемолиз\фибринолиз в сыворотке крови, ОАК - картина воспаления - в позднем периоде.

Осложнения: Местного характера: - образование инфильтрата вокруг поджелудочной железы - панкреатический абсцесс, асептическая или септическая флегмона в забрюшинном пространстве. - перитонит - образование псевдокист - могут быть инфицированы - кровотечения

Общего характера: - развитие панкреатогенного шока - сахарный диабет - возникновение полиорганной недостаточности - смерть пациента. Диагностика:

- осмотр и беседа пациента - анализ крови и мочи - УЗИ поджелудочной железы При необходимости: - ФГДС -диагностическая пункция брюшной стенки - лапароскопия Лечение: - диета - антисекреторные препараты (сандостин, квамател),анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады, проводится детоксикация, гемосорбция, плазмаферез. Операция (при деструктивном панкреатите).

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения в хирургии.

Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Виды эндоскопии

· Бронхоскопия-осмотр бронхов.

· Гастроскопия-осмотр желудка.

· Торакоскопия - грудной полости.

· Эзофагогастродуоденоскопия - осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

· Цистоскопия - мочевого пузыря.

· Холангиоскопия- желчных протоков.

· Уретероскопия - мочеточника.

· Лапароскопия -брюшной полости.

Преимущества эндохирургии:

1. Малая травматичность 2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре. 3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз. 4. Косметический эффект. 5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

3. Методы лечения острого аппендицита

Только хирургическое! Выполняют аппендэктомию. Противопоказание - аппендикулярный инфильтрат - лечат консервативно - только потом операция.. Этапы операции:

1. Обезболивание - чаще местное.

2. Доступы - косой по Волковичу-Дьяконову, параректальный Ленандера, нижнесрединная лапаротомия.

3. Ход операции удаление червеобразного отростка, последовательно рассекают ткани, выполняют резекция, послойно ушивают. На брыжейку накладывают шелк, на отросток кетгут, на брюшную стенку кетгут, на кожу шелк. Дренируют при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки.

№ 42

1. Обтурационная кишечная непроходимость.

Возникает при нарушении проходимости кишечника в результате закупорки (изнутри) или сдавления (снаружи) кишки. Синдром, проявляющийся болями в животе, рвотой, неотхождением газов и стула, вздутием. Выздоровление может обеспечить только ранняя диагностика и своевременная операция.

Клиника: Болевые приступы (при нарушении моторной функции), далее возникают боли постоянного характера (истощение мышечного тонуса, парез и растяжение кишечных петель), рвота - не приносит облегчения. Задержка стула, газов, вздутие живота, обезвоживание и интоксикация. Наблюдается ассиметрия живота, может быть кровь в стуле.

Положительные симптомы

- Шланге - толчкообразное раздражение брюшной стенки приводит к гиперперестальтике приводящей петли. - Симптом Валя - пальпаторно определяется гладкая припухлость (из-за препятствия в кишечнике - ограниченный метеоризм) - при перкуссии - тимпанит. - Симптом Обуховской больницы - при пальпаторном исследовании прямой кишки - определяется слабость анального жома. - С. Бойера - неравномерно раздутый косой живот ( типично для заворота сигмы)

Поздние симптомы: Склярова - шум плеска. Шум падающей капли - Спасокукоцкого.

Диагностика:

-Рентген - чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними. Если тонкокишечная непроходимость - горизонтальный уровень чаш больше, а высота меньше. При толстокишечных - наоборот. - Контрастное исследование (используют бариевую взвесь) - Ирригоскопия (для толстокишечной непроходимости)

Лечение: Важен фактор времени! Хирургическое! 3 группы: - устранение причины( рассечение спаек, резекция кишки), - наложение обходного анастомоза(если неоперабельный рак), - формирование свища выше препятствия.

2. Методика обследования больных с заболеваниями желчных путей и при механической желтухе.

Основные методы - УЗИ, ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография, Чрескожная чреспеченачная холангиография, цистохолангиография ( рентгенконтрастное исследование желчных протоков- используют водорастворимые йодсодержвщие препараты - ультравист, визипак ), магнитно- резонансная холангиопанкреатография, лапароскопия.

3. Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы.

- физикальные методы обследования ( пальпация, перкуссия, аускультация щитовидной железы) - Лабораторная диагностика ( ТТГ, Т3, Т4, АТ - тиреопероксидазе) - Инструментальные методы - УЗИ, тонкоигольная пункционная биопсия, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ области шеи( диагностика опухолевых заболеваний), сцинтиграфия, цветное доплеровское сканирование ( Оценка кровотока в сосудах шеи).

Билет № 43

Вопрос 1)Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез. Классификация. Осложненния

желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке - о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе»

Этиология и патогенез

Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов

1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией

Камни размером до 1 см условно обозначают как «мелкие», 1-2 см - «средние» и >2 см - крупные, хотя при проведении инструментальной диагностики возможны ошибки в оценке размера камней.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

· Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.

· Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.

· Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию - развития осложнений.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков - холангит.

Вопрос 2) Портальная гипертензия. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Портальная гипертензия - синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями.

Патогенез

Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

· начальная (функциональная)

· умеренная (компенсированная) - умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует

· выраженная (декомпенсированная) - выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия

· портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.

Классификация

В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную с нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения.

1. Развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.

2. В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором - в самих печеночных синусоидах (причины - опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем - за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).

3. Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.

Диагностика

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

1. Лабораторный комплекс. Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).

2. Рентгенография. В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.

3. Сонография. УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.

4. Функциональные исследования. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

Лечение портальной гипертензии

1. Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), в-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др.

2. Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.

3. Оперативное лечение. Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.

4. Паллиативные вмешательства. Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.

Вопрос 3. Значение ультразвукового исследования при острых заболеваниях органов брюшной полости.

1. В ходе УЗИ, изучая печень, доктор-диагност может определить гепатоз печени, кальцинаты и кисты в печени, наличие хронического гепатита, опухолевые новообразования любого характера, травмы и гематомы, поражение метастазами, абсцесс и повышение давления в воротной вене печени.\

2. В жёлчном пузыре УЗИ показывает развитие холецистита, проходимость протоков, а также наличие камней и полипов.

3. Визуализация поджелудочной железы немного затруднена из-за того, что её прикрывает кишечник и желудок. Однако по тому, насколько однородна эхогенность органа, врач выявляет на изображении наличие панкреатита, панкреонекроза или узлов в органе, даже на ранних стадиях появления.

4. Чтобы “добраться” до селезёнки, доктору нужно будет ощутимо надавить датчиком на левый бок обследуемого. Увеличение органа или его смещение могут свидетельствовать о наличии абсцессов, гематом, лейкозной инфильтрации, разрывов или инфарктов.

5. УЗИ желудка или кишечника малоинформативно для отображения внутренних структур полых органов, однако по его картинке можно обозначить их размер и расположение.

6. Также результаты УЗИ могут визуализировать наличие кисты, гастроэзофагеального рефлюкса или грыжи желудка, кисты и новообразования в кишечнике, присутствие жидкости в брюшной полости.

7. Осмотр почек определяет наличие и расположение камней, очагов воспаления, опухолей.

8. Также результаты обследования показывают увеличение лимфатических узлов в брюшной полости.

Билет №44

Вопрос 1. Тактика хирурга при остром холецистите.

1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпитализируются в хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения все больные подразделяются на три группы:

1. острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

2. острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный инфильтратом), при котором консервативное лечение неэффективно, процесс прогрессирует;

3. острый холецистит неосложненный, при котором консервативные мероприятия эффективны в течение 24 часов.

Больные первой группы должны быть прооперированны по экстренным показаниям в течение 2-3 часов после соответствующей предоперационной подготовки.

Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов консервативное лечение неэффективно, нарастают явления воспаления и интоксикации, больному показано срочное оперативное вмешательство.

Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффективно (уменьшаются боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после дополнительного обследования.

Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с целью купирования воспалительного процесса, нормализации холединамики, снятия интоксикации и предупреждения осложнений.

Лечебные мероприятия включают:

1. постельный режим 2-3 суток,

2. голод или стол 0 в течение 2-3 суток.

3. антибиотикотерапия (широкого спектра),

4. введение препаратов парентерально, обладающих обезболивающим и спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),

5. десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),

6. инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и коррекции нарушенных метаболических процессов,

7. аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.

С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин, гипотензивные препараты.

При механической желтухе обязательно назначение викасола парентерально или внутрь, т.к. синтез протромбина в печени происходит в присутствии витамина К. При отсутствии витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения желтухи - холеми-ческого кровотечения во время операции.

Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При неосложненном течении холецистита может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при осложнении - классическая открытая операция с коррекцией нарушений опока желчи в необходимых случаях.

У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний при отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия, которая также может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом

Вопрос 2) Классификация заболеваний щитовидной железы. Диагностика. Клиника. Показания к оперативному лечению.

Функциональная (синдромальная) классификация заболеваний ЩЖ

А. Синдром тиреотоксикоза

I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ

1. Болезнь Грейвса 2. Многоузловой токсический зоб

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (хорионэпителиома, struma ovarii)

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ

1. Медикаментозный тиреотоксикоз 2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый)

Б. Синдром гипотиреоза

I. Первичный гипотиреоз

II. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный)

III. Нарушение транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

В. Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения функции

I. Эутиреоидный зоб

1. Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов 2. Зоб, обусловленный зобогенными веществами

II. Тиреоидная неоплазия

1. Доброкачественные опухоли 2. Злокачественные опухоли (рак щитовидной железы)

III. Тиреоидиты

ДИАГНОСТИКА

Физикальные методы:

осмотр шеи, пальпация ЩЖ (форма, размеры, плотность, наличие плотных включений, пульсация, подвижность железы, взаимоотношение с другими органами и тканями шеи, состояние подчелюстных, шейных и надключичных л/у), аускультация.

Инструментальные методы:

А. Дооперационные:

Основные: УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ (чувствительность-80%, специфичность-92%), определение уровня тиреотропных гормонов.

Дополнительные: определение титра антитиреоидных антител, радиоизо-топное сканирование (йод 131, технеций - 99), рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода барием, КТ, МРТ.

Б. Интраоперационные (по показаниям): интраоперационная УЗИ, срочное гистологическое исследование при подозрении на рак ЩЖ

В. Послеоперационные:

Основные: гистологическое исследование удаленной ткани ЩЖ.

Дополнительные: иммунногистохимическое исследование ткани

Примечание: величина пальпируемого узла ЩЖ, как правило, превышает 1,0 см. УЗИ выявляет основной признак узла, наличие капсулы, а также узлы меньших, чем 1 см, размеров (непальпируемые).

Нормальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ:

ТЗ = 2-2,8 нмоль/л

Св. ТЗ = 5-5,8 пг/мл (пика г/мл)

Т4 = 65-146 нмоль/л

Св. Т4 = 1- 25 пг/мл

+ТТГ (TSH) = 0,3-4,0 мкед/мл

Клиника.

Увеличение ЩЖ развивается медленно в течение нескольких лет в виде диффузного зоба. В дальнейшем могут появляться очаги гиперплазии в виде единичных или множественных узлов. Они имеют мягкую консистенцию, но могут быть и плотными. У больных может возникать чувство давления в области шеи и за грудиной, затруднение глотания, нарушение сердечной деятельности при загрудинной локализации зоба. Функция железы обычно не нарушена.

Показания к оперативному лечению:

*больные с узлом в ЩЖ с исходными размерами более 3,0 см;

*больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения или наблюдения (рост узла);

*больные с узловым (многоузловым) зобом при наличии декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации;

*больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации;

*больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа;

*больные с загрудинным узловым зобом;

+*больные с узловым (многоузловым) зобом с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.

Вопрос 3) Способы остановки язвенного кровотечения

При кровоточащей язве желудка терапия выполняется в условиях реанимации или стационарного отделения. Устранение кровопотери выполняется консервативными методами. Для остановки кровопотери применяется грамотная медицинская помощь. Чтобы предотвратить кровотечение, важно предотвратить вероятность рецидива. Прежде всего, больного госпитализируют. На начальных этапах внутривенно вводят растворы хлорида натрия и эпсимлон-аминокапроновую кислоту. Эти препараты позволяют достичь нужного гемостатического результата и противостоять развитию язвы. Стабилизированный гемостаз предотвращает осложнение и летальный исход.

В случаях массивного кровотечения может потребоваться операция. Чтобы остановить осложнение язвы желудка, в организм пациента вводится эритроцитная масса. Она помогает сохранить баланс эритроцитов в кровотоке и избежать усиления анемии. Терапия зависит от локализации поражения и выраженности симптоматики патологии. Лечебное лечение язвы желудка при кровотечении включает применение специальных средств, которые способствуют свёртываемости крови. Нередко применяется терапия, направленная на фиброз артерии.

Первая помощь

При кровотечении из язвы желудка необходимо:

· обеспечить пациенту полный покой;

· уложить пострадавшего и приподнять ему ноги;

· на живот положить ледяной пузырь;

· вызвать «скорую помощь».

Медикаментозная терапия

Лечение больных включает применение:

· антибактериальных лекарств (Викалин, Фуразолидон, Амоксициллин);

· блокаторов гистаминовых рецепторов и антисекреторных препаратов (Пилорид, Фамотидин, Ранитидин);

· ингибиторов протоной помпы (Париет, рабелок, Омепразол);

· антацидов (Кеаль, Альмагель, Маалокс);

· спазмолитиков (Папаверин, Но-шпа, Дротаверин);

· пробиотиков (Бифиформ, Линекс, Лактиале).

Хирургическое лечение

Хирургическому лечению язвенной болезни уделяют особенное внимание. В некоторых ситуациях при язве желудка с кровотечением требуется операция. Выполняются различные хирургические методы:

· склеротерапия;

· эндоскопическая электрокоагуляция;

· эмболизация кишечной артерии;

· селективная катетеризация с введением Вазопрессина.

Хирургическое лечение выполняется, когда консервативными методами не удалось добиться нужного терапевтического результата. Операция показана больным, как в разгаре кровотечения, так и в промежуточном периоде.

Билет №45

Вопрос 1)Травмы и инородные тела пищевода. Этиопатогенез. Клиника.

...