Хирургия



2.Внутренние грыжи брюшной полости. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа -- это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах -- нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

3. Способы оперативного лечения паховых грыж.

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный - поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После

завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна - «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально - к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза phs

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Билет №28

1. Методы обследования при заболеваниях прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки является общеврачебной процедурой, осуществляется в коленно-локтевом положении больного или на проктологическом кресле. При введении пальца в задний проход можно обнаружить увеличенные геморроидальные узлы, опухоли (рак) нижне-ампулярного отдела прямой кишки, определить участки болезненности (анальная трещина, тромбоз геморроидальных узлов). Кроме того на пальце можно обнаружить следы крови или гнойно-некротические ткани, появляющиеся при распаде раковой опухоли.

Аноскопия --метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход, выполняется на проктологическом кресле. Современные анскопы оснащены источниками света, что повышает качество исследования. Обычно удается осмотреть от 10 до 14 см. Аноскоп пригоден также для выполнения некоторых операций и манипуляций в анальном канале.

Ректороманоскопия (RRS) или ректоскопия -- метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки (протяженность осмотра 30 см.) с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. В настоящее время чаще всего используют жесткие металлические ректоскопы, либо одноразовые пластиковые, но также жесткие ректоскопы.

Фиброколоноскопии - тотальный осмотр всей толстой кишки от анального отверстия до слепой кишки. Для этих целей используется гибкий аппарат, выполненный на основе гибких световых волокон - фиброколоноскоп. В ряде случаев исследование может выполняться под наркозом. Изображение во время исследования проецируется на экран монитора. Современный подход к таким сложным и дорогостоящим методам исследования требует не только написания заключения, но и видиофиксации изображения на цифровой носитель и передача его пациенту и лечащему врачу. Эти данные могут демонстрироваться на консилиумах для принятия решения.

Ирригоскопия. Метод предполагает тугое (до 50 мм.рт.ст.) заполнения толстой кишки с помощью клизмы взвесью сульфата бария и выполнение Рентгеновских снимков. Затем кишечник опорожняется от

бария и снимки повторяются. Назначается данная процедура при подозрении на свищи или онкологические патологии. Сам по себе метод представляет собой большую диагностическую ценность, особенно при раковом поражении кишечника, имеющего не экзофитный, а инфильтративный рост в стенке кишки. Такие опухоли могут быть не замечены даже при фиброколоноскопии, а на ирригоскопии во время тугого наполнения кишки барием, когда толстая кишка растягивается, опухолевый рост можно обнаружить в виде участка «ригидности».

МРТ является самым эффективным методом диагностики при подозрении на рак прямой кишки. Процедура совершенно безболезненная и дает возможность максимально точно обнаружить видимое образование, его локализацию и размер. Это в свою очередь, поможет подобрать оптимальный метод лечения и решить, нужно ли проводить хирургическое вмешательство.

Ультразвуковое исследование является очень ценным способом диагностики. С его помощью можно выявить изменения в больной кишке и наличие в ней образований. Общая техника проведения данной процедуры предусматривает такое:

§ больной ложится на левый бок с подтянутыми к груди коленями;

§ дальше врач делает обезболивание зоны заднего прохода и вводит специальный прибор в прямую кишку;

§ медленно он дальше проходит по полости кишки (помогает ему при этом подаваемый поток воздуха);

§ на экране врач видит все изменения и нарушения стенок кишки.

При сложных свищах прямой кишки используют фистулографию - рентгенографическое исследование свищевого хода, заполненного контрастным веществом.

2. Осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс). Клиника. Диагностика. Лечение.

Аппендикулярный инфильтрат Представляет собой воспалительную опухоль, которая включает червеобразный отросток с окружающими его органами (слепой кишкой, сальником).

Клиника. Человек жалуется на сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области, которые появляются внезапно. Болевые ощущения сопровождаются тошнотой, одно- или двукратной рвотой. Реже отмечаются диарея или болезненность при мочеиспускании. Характерно повышение температуры тела до 37-38 °С, слабость. Спустя 2-3 дня после манифестации заболевания на фоне болевого синдрома

начинает формироваться болезненная воспалительная опухоль. Больной может ее прощупать самостоятельно: инфильтрат представляет собой плотное и умеренно подвижное образование в правом нижнем квадранте живота. При этом постепенно уменьшаются боли в покое. Болезненность усиливается при наклонах туловища вперед и вправо. Температура тела при аппендикулярном инфильтрате держится на уровне 37-37,5 °С.

Диагностика.

Объективный осмотр. Обращает на себя внимание опухоль в области проекции аппендикса, которая имеет плотноэластическую консистенцию, болит при надавливании. Далее для диагностики аппендикулярного инфильтрата применяют следующие лабораторные и инструментальные методы:

УЗИ брюшной полости.

КТ брюшной полости

Диагностическая лапароскопия.

Анализы. Общеклиническое исследование крови показывает неспецифические воспалительные признаки -- повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Обязательно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму.

Лечение.

Консервативное. Лечение проводится только в условиях стационара. Подбираются этиотропные антибактериальные препараты широкого спектра. Местно на правую подвздошную область применяют холод, методы физиотерапии. Спустя 10-14 дней от начала проведения такой терапии инфильтрат рассасывается, аппендикулярные симптомы исчезают.

Хирургическое. Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4 месяца рекомендовано проведение плановой аппендэктомии. Операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса. В абдоминальной хирургии для удаления аппендикса используют лапароскопическое оборудование. Операция проходит с небольшими разрезами кожи и минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается. Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят, поскольку операция чревата осложнениями.

Плановая аппендэктомия выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения.

3. Оперативное лечение инфицированного панкреонекроза

Инфицированный панкреонекроз требуют оперативного лечения. В противном случае фатальный исход заболевания неизбежен.

Варианты хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе (ИП) включают в себя открытые вмешательства (лапаротомия, люмботомия) и закрытые (чрескожные вмешательства под контролем УЗИ, видеолапароскопия). При развитии ИП, когда по результатам УЗИ, КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над жидкостным (либо последний вовсе отсутствует), а степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования ограниченно.

В наших наблюдениях было выполнено 132 открытых вмешательства по поводу инфицированного панкреонекроза. При этом основными оперативными доступами являются:

- срединная лапаротомия;

- двухподреберная лапаротомия;

- люмботомия;

- срединная лапаротомия с синхронной люмботомией.

После выполнения лапаротомии основное внимание должно быть уделено оценке распространенности и характера поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости.

Билет №29

1.Трещины заднего прохода. Методы диагностики. Клиническая картина, оперативное лечение.

Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1-2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которого доходит до гребешковой (зубчатой) линии.

Трещины заднего прохода разделяют на:

1. Острые трещины ("Острая трещина заднего прохода" - K60.0). Острая трещина заживает в течение 1-2 недель. Имеет линейную или щелевидную форму; мягкие ровные края.

2. Хронические трещины ("Хроническая трещина заднего прохода" - K60.1). Хроническая трещина сохраняется более 6 недель. Имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом. По краям трещины появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.

Клинические критерии диагностики

боль в анусе во время и после акта дефекации; кровотечение из прямой кишки; примесь крови в стуле; спазм анального сфинктера

Cимптомы, течение

Для анальной трещины характерна триада симптомов:

- боль во время или после акта дефекации (у 90% пациентов);

- незначительное кровотечение (60% пациентов);

- спазм анального сфинктера (70% пациентов).

Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая. Боль связана с актом дефекации и длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже - в низ живота. Иногда боль рефлекторно вызывает расстройство мочеиспускания. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале.

Дополнительные симптомы:

- зуд в анальной области (20% пациентов);

- боязнь акта дефекации (стулобоязнь) - чувствительность признака не уточнена;

- ощущения разрыва ткани ануса (60% пациентов);

- интермиттирующие (непостоянные) симптомы (у 60% пациентов).

Физикальный осмотр

Диагностика.

Осмотр проводится в положении пациента на левом боку с приведенными к туловищу ногами или в гинекологическом кресле в положении на спине. Трещина (или ее часть) видна при раздвижении ягодиц.

Острая трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера. С течением времени дно и края трещины покрываются грануляционной тканью с фиброзным налетом. В дальнейшем, что характерно для хронической трещины, по краям происходит разрастание соединительной ткани, а в тканях, окружающих ее, развиваются воспалительные и трофические изменения.

В области внутреннего, а иногда и наружного, краев появляются участки избыточной ткани - анальные бугорки (приблизительно в 20% случаев).

Диагноз устанавливается клинически. Дополнительные (инструментальные) методы диагностики применяются у ограниченной группы лиц по показаниям.

1. Ректороманоскопия / аноскопия производится в основном при острых трещинах с продолжением на прямую кишку. Исследование осуществляется под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина. Также показаниями к ректороманоскопии служат боковые трещины (подозрение на болезнь Крона), незаживающие трещины и рецидивы после хирургических вмешательств.

2. Аноректальная манометрия осуществляется с целью выявления нарушения давления в покое. Низкое давление в покое служит противопоказанием для планируемой сфинктеротомии.

3. УЗИ сфинктеров (особенно внутреннего) осуществляется с целью выявления дефектов. Традиционно применяется у женщин с развившимися трещинами во время беременности или имевшими акушерские травмы (разрывы).

2. Клиническая картина перитонита в зависимости от его стадии.

Перитонит - воспаление брюшины.

I стадия (первые 24 часа). Выпот в животе мутный серозный, в брюшной полости бактерии, фибринозные наложения.

Клиника: боли в животе, повышение температуры, сухость языка. Болезненность и мышечная защита выражены умеренно. В большинстве случаев клиника определяется основным заболеванием. Признаки сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока регистрируются редко.

Общие проявления - рвота, возбуждение, тахикардию (до 100-120 сердечных сокращений в 1 минуту), незначительное повышение артериального давления, тахипное (24-28 дыханий в 1 минуту), повышение температуры тела в пределах 38°С, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

II стадия (до 24-72 часов). Диффузный или распространенный перитонит. В брюшной полости появляется гной, фибрин в виде массивных, не отделяющихся от тканей наложений. Возможно, начало формирования на фоне распространенного перитонита отграниченных гнойных полостей. Нарушено кровообращение в кишечнике (застой в капиллярах, открытие артериовенозных шунтов), увеличивается экссудация, транссудация. Выражены проявления паралитической тонкокишечной непроходимости и синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Клиника: боли в животе, выраженная интоксикация, пульс и дыхание значительно учащены, язык сухой, живот вздут, нарастает парез кишечника с задержкой кала и газа. Рвота фекалоидная в виде срыгивания. Клиника основного заболевания стерта, преобладает общая симптоматика, связанная с развитием абдоминального сепсиса. Выраженные гемодинамические и микроциркуляторные нарушения.

III стадия (свыше 72 часов). Распространенный перитонит. Эндотоксикоз нарастает. Сознание смутное, возбуждение, лицо Гиппократа. Прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нарастает почечная недостаточность. Развивается полиорганная недостаточность и септический шок.

3.Показания к оперативному лечению болезни Грейвса. Методы операций

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, болезнь Грейвса) - заболевание, обусловленное гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы, сопровождающееся развитием тиреотоксикоза. Клинически проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, похуданием, сердцебиением, потливостью, одышкой, субфебрильной температурой. Характерный симптом - пучеглазие. Ведет к изменениям со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, развитию сердечной или надпочечниковой недостаточности. Угрозу для жизни пациента представляет тиреотоксический криз.

Хирургическое лечение подразумевает практически тотальное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия), что приводит к состоянию послеоперационного гипотиреоза, который компенсируется медикаментозно и исключает рецидивы тиреотоксикоза. Показаниями к проведению хирургической операции являются аллергические реакции на назначенные препараты, стойкое снижение уровня лейкоцитов крови при консервативном лечении, зоб большого размера (выше III степени), сердечно - сосудистые нарушения, наличие выраженного зобогенного эффекта от мерказолила. Проведение операции при тиреотоксикозе возможно только после медикаментозной компенсации состояния

пациента для предупреждения развития тиреотоксического криза в раннем послеоперационном периоде.

Билет №30

1. Современные методы пластики пищевода.

Пластика пищевода Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики - антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная. Показания:

· стойкие рубцовые сужения пищевода;

· экстирпация грудного отдела пищевода.

Пластика тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину осуществляется в два этапа:

петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща;

соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2-3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода.

Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают

между лигатурами желудочно-диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

СЕГМЕНТАРНАЯ ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА ПО МЕТОДИКЕ Г. Е. ОСТРОВЕРХОВА И Р. А. ТОЩАКОВА

В основе данной методики перед специалистами стоит задача иссечь из тонкой кишки сегмент необходимого размера, который будет иметь одну или две сосудистые ножки. Иссеченный сегмент нужно соединить с гранью пищевода, где проводилось резецирование. Таким образом восстановится полноценное и непрерывное функционирование пищеводной трубки.

В начале операции специалисты разрезают и вскрывают область брюшной полости и находят участок кишки, где наиболее выражены аркады и кишечные артерии. Участок должен быть не менее 9 сантиметров. Сосуды, которые отходят от аркад, перевязываются на расстоянии 30 сантиметров, затем проводят саму операцию.

В ходе операции врачи могут уменьшить или увеличить пищевод. Все зависит от того, какой объем резецированного участка пищевода.

Пластика пищевода с помощью трансплантата из левой части толстой кишки на левом ободочном сосуде считается самым лучшим методом. Таким образом пищевод замещается у пациентов с диагнозом доброкачественная стриктура.

2. Закрытые и проникающие повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Выделяют:

а) - открытые (проникающие ранения) брюшной полости

б) - закрытые (тупые) травмы живота.

Причинами открытых повреждений чаще являются колото-резаные и огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения. Поэтому открытая травма характеризуется наличием раневого канала.

Причины к закрытым повреждениям органов брюшной полости и забрюшинного пространства относятся случаи без нарушения целостности кожных покровов. Чаще всего закрытые повреждения органов брюшной полости являются следствием дорожно-транспортных происшествий, удара

твердым предметом в живот, падения с высоты, сдавление живота, ударной волны при взрыве.

Нередко при закрытой траве имеются также повреждения брюшной стенки в виде разрыва мышц, а также кровоизлияний в кожу, подкожную или предбрюшинную клетчатку.

Повреждения паренхиматозных органов могут быть в виде трещины, разрыва, отрыва или размозжения. Травма органов забрюшинного пространства, как правило, сочетается с гематомой забрюшинной клетчатки.

Тем не менее, чаще повреждаются полые органы. Вид повреждения полых органов бывает различным: ушиб и гематома стенки, полный или частичный разрыв стенки (одиночный и множественный), отрыв от брыжейки, размозжение, а также сочетание нескольких повреждений. Чаще происходит разрыв кишки в области ее наибольшей фиксации: дуоденоеюнальный переход и терминальный отдел подвздошной кишки.

Тяжесть закрытой травмы порой обуславливается повреждениями нескольких внутренних органов, а также разрывами крупных сосудов вследствие воздействия одного травмирующего агента (сочетанная травма).

Особую группу составляют больные с травмой прямой кишки. Прямая кишка может повреждаться при огнестрельных и колото-резаных ранениях, падении на определенный предмет, в ходе проведения ректороманоскопии, колоноскопии или клизм, инородными телами, переломах костей таза, а также при родовой травме. Травма нижних отделов живота может приводить к разрыву мочевого пузыря.

Симптоматика открытой травмы (проникающего ранения) определяется видом и степенью повреждения внутренних органов.

При открытых повреждениях живота необходимость экстренного хирургического вмешательства не вызывает сомнений.

Клиника закрытых повреждений внутренних органов вариабельна и в основном также определяется наличием кровотечения или перитонита. Чаще больные поступают в состоянии травматического шока. При разрыве полых органов отмечаются резкие боли в животе. Больные в этих ситуациях занимают вынужденное, неподвижное положение на спине или на боку. При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии нередко отмечается исчезновение печеночной тупости (наличие газа в брюшной полости) и притупление в отлогих местах живота, указывающее на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Быстро развивается типичная клиника перитонита. Тем не менее, клиническая картина травматического повреждения поджелудочной железы и забрюшинного отдела ДПК, может быть мало выраженной, вызывая ошибочность лечебной тактики. Она нередко оказывается пролангированной во времени. В толстой кишки может быть выделение крови из прямой кишки, которая обнаруживается во время ректального пальцевого исследования.

Повреждение почек и мочевыводящих путей сопровождается гематурией.

Разрывы паренхиматозных органов, осложненные кровотечением, проявляются соответствующей симптоматикой: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, низкое артериальное давление, малый и частый пульс. Боли при этом нередко иррадиируют в надплечье.

При диагностике травматического повреждения следует:

1) выяснить обстоятельство травмы, ее характер и механизм;

2) определить локализацию патологического процесса;

3) произвести тщательный осмотр раневого канала, выяснив его

направлении;

4) провести минимальные лабораторные исследования;

5) выполнить обязательное пальцевое исследование просвета прямой

кишки.

В диагностике помогает обзорная рентгенография брюшной полости.

Выявление свободного газа в брюшной полости является достоверным признаком повреждения полых органов. При подозрении на повреждение мочевого пузыря производится цистоскопия, экскреторная урография, ангиография. В настоящее время широкое распространение получило УЗИ, сканирование печени. В последующем используется лапароцентез и лапароскопия. И, наконец, проводится диагностическая лапаротомия

Хирургическое лечение во многом зависит от вида повреждения. Преимущественно выполняются органосохраняющие операции.

По показаниям проводятся следующие виды оперативных вмешательств: ушивание разрывов или резекция поврежденной части органа, остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости.

Так, объем вмешательства при травме печени варьирует от ушивания раны до резекции участка печени.

При повреждении толстой кишки выполняются операция ушивание раны или резекции кишки с наложением проксимальной колостомы.

При травме прямой кишки нередко требуется дополнительное наложение разгрузочной колостомы.

3. Методы операций при непроходимости толстого кишечника

Непроходимость толстой кишки - это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику. Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости. Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

Традиционным оперативным методом лечения толстокишечной непроходимости считается разгрузочная колостомия.

Вызвавшую непроходимость раковую опухоль в экстренных условиях можно успешно резецировать у 90% больных. При раке печеночного угла и поперечной ободочной кишки (проксимальнее селезеночного изгиба) обычно выполняют резекцию с первичным анастомозом. При раке нисходящей ободочной кишки, осложненном непроходимостью, в настоящее время выполняют или резекцию с наложением колостомы или интраоперационный лаваж, с последующей резекцией и первичным анастомозом. Изучаются методики неоперативной декомпрессии толстой кишки, такие как баллонная дилатация, лазерная терапия и установка стента. Теоретически они позволят выполнить элективную резекцию толстой кишки в зоне перфорации.

Если непроходимость возникла из-за грыжи, то пациенту проводится операция герниопластика. А в некоторых случаях необходима резекция кишечника (удаление части).

Билет №31

1. Пути снижения риска, связанного с применением хирургических

вмешательств

Мануальные навыки и личный опыт; применение малоинвазивных технологий; тщательный гемостаз; бережное обращение с тканями; использование атравматического шовного материала; качественный инструментарий и оборудование; тщательное удаление некротизированных, загрязненных тканей, сгустков, экссудата; смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов; ограничение патологического очага и эвакуация экссудата.

2. Осложнения грыж - невправимость, ущемление, флегмона грыжевого

мешка. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Невправимость грыж - является наиболее частым осложнением грыж живота и заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым.

Ущемленная грыжа - наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмешательства. Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу.

Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика:

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть грыжевого содержимого всё же удаётся вправить.

Диагноз флегмона грыжевого мешка при длительных сроках ущемления (более 3- 5 дней) и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости

Лечение:

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны

из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи

Ущемленная грыжа - показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного.

Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, осторожно вскрывают его дно. Обычно при этом изливается грыжевая вода желтоватого или темно-бурого цвета. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, бок в бок. Средне срединный разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённую петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана.

3.Лечение стриктур пищевода. Методы лечения

В стадии уже сформированной стриктуры основной метод лечения - бужирование.

Виды бужирования:

а. “Слепое” - через рот.

б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).

в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру).

г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

При стриктурах пищевода производятся следующие операции:

1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.

2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

Билет №32

1. Характеристика отечественных хирургических школ и их роль в развитии хирургии.

1. Отечественная хирургия начала свое развитие, с одной стороны медицина (костоправы), а с другой как военная хирургия. Еще при Петре I (в 1706 г.) в Москве был открыт госпиталь, который служил одновременно первой медико-хирургической школой. Такие же школы для подготовки главным образом хирургов для армии были открыты и в Петербурге. Для тех же целей в последующие годы были основаны Медико-хирургическая академия и Медико-хирургический институт. Первую отечественную анатомическую и хирургическую школу возглавлял П. О. Загорский (1764 1846) автор учебника по анатомии, на основании изучения которого начала развиваться хирургия. В открывшемся в Москве в 1755 г. университете преподавались медицинские науки и, в частности, хирургия. Наиболее выдающимся преподавателем ее в Московском университете был Е. О. Мухин, давший описание хирургических операций (1807).

До Пирогова наркоз в России не применялся. Он применил наркоз не только в мирных условиях, но и впервые в истории военной медицины в военно-полевой обстановке; кроме того, Пирогов предложил использовать при ранениях иммобилизующие гипсовые повязки. Ученик Н. И. Пирогова П. И. Пелехин ввел в практику отечественной хирургии антисептику, которая впервые в мире была широко применена во время русско-турецкой войны 1877 1878 гг. В конце XIX и в начале XX века появляется несколько отечественных хирургических школ. Крупнейшими представителями московской хирургической школы того времени были Н. В. Склифосовский и П. И. Дьяконов. В истории отечественной хирургии большая роль должна быть отведена городской и земской медицине. Клиники имелись только в больших городах, количество коек в них было невелико и оказание хирургической помощи являлось задачей городских и земских, особенно губернских, больниц.

2.Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиопатогенез. Клиника,

диагностика. Дифференциальная диагностика

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в

полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.



Дифференциальная диагностика:



Лечение



3. Механическая желтуха - это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний: холецистит; холангит; кисты желчных путей; желчнокаменная болезнь; стриктуры или рубцы желчных протоков; гепатит, цирроз печени; панкреатит; опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы; паразитарные инвазии; синдром Мириззи; увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени; хирургические вмешательства на желчных путях.

Диагностика:

1. Указание в анамнезе на приступ печеночной колики или наличие конкрементов.

2. Синдром желтухи.

3. Повышено содержание прямого и непрямого билирубина в крови.

4. В моче определяются желчные пигменты.

5. Ахоличный стул.

6. Печень не увеличена, часто безболезненная при пальпации.

7. Определяется увеличенный в размерах, безболезненный, если не присоединилась инфекция, желчный пузырь.

8. На внутривенной холангиографии определяются конкременты в протоках или в шейке желчного пузыря или нарушение прохождения контраста в 12ПК.

9. На УЗИ - желчный пузырь увеличен в размерах, тени конкрементов расширение общего желчного протока, или опухолевидное образование в головке поджелудочной железы.

Билет №33

1.Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Лечение:

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

-подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

-ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

-снижение активности ферментов;

-устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

-улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;

-профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;

-профилактику и лечение септических осложнений;

-поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

-купирование болевого синдрома.

Хирургическое лечение

Лапаротомия - показаниями к ней могут быть: сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств; распространённое поражение забрюшинного пространства; невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука при панкреонекрозе - показанием к ним является: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

2.Инвагинация кишечника -внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ (чаще встречается у детей).

Этиопатогенез:

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника.

Патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.

Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Клиника:

- выраженный болевой синдром: боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут

- приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается

- продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать - двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника)

- характерная особенность инвагинации - живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений)

- в некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота

- возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника - каловыми массами

- через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале - испражнения приобретают вид «малинового желе»

Диагностика:

Общий и биохимический анализы крови - не имеют определенных признаков при инвагинации, но в зависимости от длительности заболевания и связанной с ним рвоты и кровопотери могут отражать дегидратацию, анемию и / или лейкоцитоз.

Обзорная рентгенография - невсегда дает данные для диагноза, однако достаточно часто на рентгенограмме различаются расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника.

УЗИ - лучше используется как диагностический инструмент для исключения диагноза инвагинации.

Компьютерная томография - часто используется для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Хотя этот метод и не применяется для диагностики инвагинации, но она может быть обнаружена случайно, при анализе данных компьютерной томографии.

Ирригография с воздухом как основной метод диагностики (симптомы "клешни рака", "кокарды"). Давление воздуха не должно превышать 50-60 мм рт. ст. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона. При отсутствии признаков перфорации или перитонита, возможно проведение контрастной иригорафии с водорастворимыми контрастом (урографин, верографинн, Триомбраст).

Колоноскопия выявляет состояние головки инвагината - возможен некроз головки.

Лечение:

Показания к резекции кишки

Во-первых, показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки. Во-вторых - показанием к экстренному хирургическому лечению является безуспешность консервативной дезинвагинации.

Показания к дезинвагинации

В качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Наличие рецидива кишечной инвагинации не является облигатным показанием к хирургическому вмешательству.

3.Малоинвазивные методы лечения геморроя:

Склеротерапия. В геморроидальный узел вводится специальный раствор, который нарушает локальное кровообращение, склеивает сосуды и способствует их зарастаю. Шишка в заднем проходе сначала уменьшается, потом исчезает. Процедура проводится только при внутреннем геморрое.

Инфракрасная коагуляция. Это своего рода прижигание мягких тканей около воспаленной шишки. В узел не поступает кровь, в результате она уменьшается и высыхает. Лечение проводится на 1-2 стадии геморроя при отсутствии ректального кровотечения.

Криотерапия (криодеструкция). В основе метода - воздействие на очаг патологии низкой температуры. Путем воздействия жидкого азота узел замерзает, нарушается кровообращение. Через 2 недели он вовсе отсыхает. На его месте остается ранка, которая успешно лечится медикаментозными методами.

Дезартеризация. В ходе такой процедуры производится перевязка артерии, питающей геморроидальный узел. Не получая крови с кислородом, шишка засыхает и через 2 недели сама отпадает.

Лигирование латексными кольцами. На воспаленный узел надевается специальное латексное кольцо, перетягиваются сосуды у самого его основания. К шишке перестает поступать кровь, она постепенно засыхает и отпадает вместе с латексным кольцом.

Фотокоагуляция. На очаг патологии воздействует лазер, который заполняет питающие сосуды соединительной тканью. Нарушается локальный кровоток, шишка уменьшается, потом отпадает.

Шовное лигирование. Питающая геморроидальный узел вена перетягивается, в результате нарушается кровоток, ткани отмирают. Спустя некоторое время шишка также засыхает и отпадает.

Радиохирургический метод. Путем воздействия радиоволн высокой частоты геморроидальный узел бесконтактно иссекается, происходит выпаривание заполняющих его клеток без ожогов. Процедура проводится под местной анестезией, предусматривает непродолжительную реабилитацию.

Билет №35

1.Хирургические заболевания щитовидной железы. Классификация, методы

диагностики

МКБ-10 Е00.0 Синдром врожденной йодной недостаточности Е01.0 Диффузный эндемический зоб Е01.1 Узловой эндемический зоб Е03.0 Врожденный гипотиреоз с зобом Е03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба Е03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами. Е03.4 Атрофия щитовидной железы приобретенная Е04.0 Нетоксический диффузный зоб Е04.1 Нетоксический одноузловой зоб Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб Е05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом Е06.0 Острый тиреоидит Е06.1 Подострый тиреоидит Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)

Методы диагностики

Осмотр и пальпация - начальные этапы диагностики. Недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз) проявляется амимичным, маскообразным лицом, бледной и сухой кожей, ломкими и выпадающими волосами, а также наличием лишнего веса. Для гипертиреоза (усиленной функции железы) характерно испуганное или сердитое выражение лица, некоторое пучеглазие и похудание, учащенное сердцебиение и дрожь в руках.

Чтобы определить размер щитовидной железы, врач приступает к пальпации. В норме она не прощупывается, однако у худощавых людей доли органа иногда определяются, в таком случае они не должны превышать величину большого пальца пациента.

Следующим методом в диагностике является определение количества гормонов щитовидной железы. Определяется общая и свободная концентрации тироксина (Т4). Если они превышает референсные значения, можно говорить о гипертиреозе, а если концентрация Т4 меньше нормы, то имеет место гипотиреоз. Определение уровня трийодтиронина (Т3) имеет второстепенное значение. Однако измерение количества Т3 дает возможность обнаружить особую форму гипертиреоза - Т3 тиреотоксикоз. Особенно важно такое исследование при узловых образования в щитовидной железе и при обследовании во время беременности.

Обязателен и анализ крови на Тиреотропный гормон (ТТГ). В большинстве случаев анализ крови на ТТГ считается наиболее эффективным методом диагностики заболевания щитовидной железы. Низкое содержание тиреотропного гормона в крови свидетельствует о гипертиреозе (избытке гормонов щитовидной железы). Если же содержание ТТГ в крови высокое, это свидетельствует о снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе).

При обнаружении изменений в основных анализах, врачом могут быть назначены дополнительные анализы (антитела к тиреоглобулину, антитела к рецепторам ТТГ, а также к ферменту тиреопероксидазы).

Далее проводятся инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет определить размер и количество, а также разновидности узелковых образований в щитовидной железе. Кроме того, ультразвуковое исследование щитовидной железы помогает определить наличие увеличения околощитовидных желез и лимфоузлов. Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Объем операции на щитовидке зависит от заболевания органа. В настоящее время в хирургии проводятся следующие вмешательства:

· Тиреоидэктомия - тотальное удаление щитовидной железы. Показания к такому оперативному вмешательству - это диффузный токсический зоб, многоузловой зоб.

· Субтотальная резекция щитовидной железы - иссечение ткани органа с оставлением его малых участков. Такая операция показана при следующих заболеваниях щитовидной железы: некоторые случаи токсического диффузного зоба, тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит в гипертрофической форме).

· Паратиреоидэктомия - удаление паращитовидных желез. Показаниями являются патологические состояния или аномалии в развитии органа. Таких желез в организме человека четыре, они регулируют уровень кальция в крови.

· Удаление перешейка железы - показано при узловом зобе, когда узел располагается в перешейке.

· Гемитиреоидэктомия - резекция одной доли органа. Проводится для лечения фолликулярных опухолей и токсического узлового зоба.

· Лимфодиссекция - удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки. Проводится при метастазах в лимфоузлы.

2. Перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки. Классификация.

Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.

Различают следующие формы перфораций

1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).

2. Прикрытая перфорация (9%).

3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.д.

Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:

1. болевой синдром;

2. перитонеальная симптоматика;

3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.

При открытой перфорации отмечается характерная клиническая картина,

главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно

...