Хирургия

Характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи. В некоторых случаях бывают рвота и регургитация задержавшимся пищеводны

содержимым.

5. Неврогенная анорексия.

Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание.

6. Другие заболевания и факторы: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермии, беременность, болезнь Шагаса (Чагаса), амилоидоз, болезнь Дауна, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.

Лечение

Режим

Ограничение физических (особенно на мышцы брюшного пресса) и психологических нагрузок.

Сон - не менее 8 часов в сутки.

Диета

Рекомендуется дробное питание (4-5 раз в сутки) и исключение из рациона острой, жареной, слишком горячей пищи и алкоголя. В плане питания необходимо следовать следующим рекомендациям: - После приема пищи и во время сна избегать строго горизонтального положения тела. Это связано стем, что пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера во время сна возникают предпосылки для аспирации. - Тщательно пережевывать пищу. - Пища не должна быть сильно горячей или холодной, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных людей. - Объем порции пищи не должен быть чрезмерным. Кардиодилатация (баллонная дилатация) НПС Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Проведение кардиодилатации противопоказано в следующих ситуациях: - некорригируемое нарушение свертываемости крови; - сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или стриктура пищевода; - неэффективность трехкратного проведения процедуры; - наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации; - наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно повышают риск хирургического лечения (риск перфорации пищевода при кардиодилатации). Вероятность перфорации пищевода при пневмокардиодилатации составляет около 3%. Применение ботулотоксина Метод снижения тонуса НПС - интрамуральное введение в НПС ботулотоксина или склерозантов (например: 1% раствортетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Примечание: только 30% пациентов после процедуры не испытывают дисфагии (подобное лечение показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кариомиотомии). Лекарственная терапия Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты. Применяемые препараты: - Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 минут до еды сублингвально; - Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь. Показания к лекарственной терапии:  - Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. - Неэффективность (или малый эффект) от применения других методов лечения. - Наличие сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. Хирургическое лечение 1. Кардиомиотомия. При ахалазии кардии 2-3 ст показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Toupe. Пневмокардиодалатация - не эффективный метод лечения ахалазии кардии, который дает частые рецидивы и не предотвращает прогрессирования заболевания, приводит к рубцовым изменениям пищеводно- желудочного перехода и развитию рефлюкс эзофагита. Противопоказания:  - Наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск хирургического лечения. - Некорригируемое нарушение свертываемости крови. - Наличие варикозно- расширенных вен пищевода. 2. Эзофагоэктомия. Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии. 

3.Закрытые и открытые повреждения селезенки. Клиника, диагностика.

Лечение.

Классификация:

1. Открытая травма: По характеру и виду ранения (холодным оружием: колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные; огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные). По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие). По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки; раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки; размозжение либо отсечение части органа)

2. Закрытая

Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)

Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы

Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы - (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

Клиника:

Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.

Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями).

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются:

Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность

Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери. Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД. Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.

Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.

Диагностика:

При осмотре: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева.

При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота.

Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при значительном внутрибрюшном кровотечении

Аускультация: перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, спускающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области. Высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишкикнизу и вправо, расширение желудка и нечеткость контура его большой кривизны)

Ангиография

Лапароцентез

Лапароскопия

УЗИ

Лечение:

Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии.

Наложение швов - надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах.

При глубоких ранах гемостатический эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция.

аутогемотрансфузия

реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник

Билет №20

1.Виды операции при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

Виды и способы проведения операции

Существует несколько видов операций по удалению язвы, основное отличие которых заключается в технике выполнения и времени, затрачиваемом на всю процедуру. В зависимости от характера и локализации язвенного поражения и многих других факторов врачи могут выбрать наиболее подходящий метод хирургического лечения. Ниже приведены примеры основных способов удаления язвы желудка.

Резекция Данная процедура чаще всего применяется в случае, если в процессе диагностики у больного определили рак желудка, некроз тканей или другие тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения клеток эпителия. В ходе операции может быть удалено от 1/3 до 3/4 желудка, а в особо тяжелых случаях проводится тотальная гастрэктомия. Основными плюсами данного метода являются предупреждение развития онкологии и отсутствие риска возникновение рецидива заболевания, а также образования грубых спаек, мешающих работе органа. Однако у данного метода и много минусов:

· Длительность реабилитационного периода (может понадобиться год на полное восстановление).

· Резекция считается самым травматичным видом операции.

· Больной должен на протяжении всей жизни соблюдать строгую диету и отказаться от физического труда.

· После удаления большой части желудка нарушается его основная функция пищеварения, в результате чего может возникнуть непроходимость кишечника.

· Существует риск развития такой патологии, как щелочной рефлюксный гастрит, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Это разрушает его слизистую оболочку и может привести к другим серьезным заболеваниям.

Резекция желудка - универсальная операция, данный метод хорошо изучен и часто применяется во врачебной практике. Время, необходимое на проведение процедуры, составляет около 3 часов, далее больной вынужден соблюдать постельный режим в течение недели. На десятый день при условии отсутствия осложнений пациент может делать первые попытки самостоятельно сидеть и ходить.

Ушивание

Данный метод считается наименее травматичным и редко сопровождается серьезными осложнениями. Показанием к операции чаще всего является прободная язва, которая устраняется путем установления ограничителя и ушивания образовавшегося отверстия серозно-мышечным швом, что позволяет сохранить физиологическую форму органа. В процессе процедуры излившаяся сквозь язву жидкость отсасывается с помощью специального прибора - аспиратора, полость органа осушается марлевыми салфетками. После завершения операции больному с целью очищения и облегчения антисептической обработки раны могут установить дренаж, который будет снят через несколько дней.

Ваготомия

Данный способ хирургического лечения язвы был разработан с целью минимизации тяжелых осложнений и полного устранения риска летального исхода. На практике была доказана высокая эффективность этого метода, но ваготомия проводится лишь на первых стадиях развития язвенной болезни. Основными плюсами операции являются:

· сокращение рецидивов заболевания;

· сохранение целостности желудка;

· отсутствие травм и осложнений.

Лечение осуществляется следующим образом: хирург рассекает нервные окончания, отвечающие за выработку гормона гастрина. Данная процедура позволяет сохранить секреторную функцию желудка лишь в антральной части органа, в результате чего понижается общая кислотность и начинается быстрое восстановление слизистого слоя.

Эндоскопический способ

Данный метод лечения язвы подразумевает отсечение заднего блуждающего нерва, что осуществляется с помощью эндоскопа, введенного в полость желудка через небольшие проколы. При необходимости может быть проведена операция, заключающаяся в иссечении краев язвы специальным миниатюрным прибором с подсветкой и оптикой.

2.Определение понятия «грыжа». Классификация.

Грыжа -- распространенная хирургическая патология, для которой характерно выпячивание или выход внутреннего органа из той области, где он должен находиться в норме.

Все грыжевые образования делятся на 2 большие группы:

1. Наружные - составляют более 70% от всех выявленных хирургических патологий. Они легко диагностируются, так их можно увидеть и прощупать при пальпации. Это бедренные, паховые, пупочные, седалищные и послеоперационные грыжи.

2. Внутренние - не выходят за пределы определенной полости. Встречаются реже. Сюда относят внутрибрюшные и пояснично-реберные образования, грыжи пищевода.

Рассмотрим, где возникают наиболее распространенные наружные виды.

1. Бедренные образования выходят через бедренный канал. Женщины более подвержены этой патологии из-за более крупного строения таза. Этот вид грыж трудно обнаружить самостоятельно.

2. Паховые грыжи считаются мужской патологией, так как у женщин встречаются достаточно редко. Выпячивание происходит в полость пахового канала, иногда может спускаться в мошонку.

3. Пупочные выпячивания могут иметь врожденный или приобретенный характер. Врожденные патологии обнаруживаются сразу при рождении или образуются у детей первого года жизни. Приобретенные часто встречаются у женщин, так как во время беременности происходит растяжение пупочного кольца.

4. Эпигастральные или грыжи белой срединной линии живота. Образовываться могут в области пупка, над или под ним. Подвержены мужчины после 25 лет и женщины после 40 лет.

Также возможно возникновение межпозвонковых грыж шейного или поясничного отделов позвоночника. Выявляют такие образования чаще у мужчин и у пожилых людей.

3.Показания к оперативному лечению при зобе. Виды оперативных вмешательств.

ЗОБ - это клиническое название большого числа заболеваний щитовидной железы, проявляющихся в различных формах ее увеличения.

Показания

- явные или косвенные признаки малигнизации;

- больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа (эмбриональная, фетальная, фолликулярная и т. д.);

- узел в щитовидной железе с его исходным размером более 3 см;

- больные с узловым зобом, имеющим отрицательную динамику (рост узла) за период консервативного лечения или наблюдения;

- конгломератный зоб;

- компрессия органов шеи и верхнего средостения узлами ЩЖ;

- многоузловой токсический зоб;

- диффузный токсический зоб при неэффективности консервативного лечения;

- загрудинный узловой зоб;

- зоб аберрантной или эктопированной железы;

- показания к хирургическому лечению тиреотоксического зоба возникают при неэффективности консервативной терапии и больших размерах железы

Билет №21

1.Механическая желтуха. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы

лечения.

Механическая желтуха -- патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.

Этиология и патогенез

Наиболее частые причины механической желтухи -- желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей - холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени

Клиника: Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления - холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. 

Диагностика

Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д

Лечение

Основной метод лечения-хирургич.. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К). Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи

2.Заворот кишок. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология и патогенез

Возникновение заворота в значительной степени связано со следующими факторами: - состояние брыжейки и особенности ее прикрепления; - наличие рубцовых изменений, которые обуславливают сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения; - фиксация петель кишечника и брыжейки спайками. Поворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна - от 90° до одного-двух полных оборотов. Чем сильнее перекручивание, тем больше нарушаются проходимость петли и ее питание.

Способствующие завороту кишок факторы: - повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей); - усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания; - запоры. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Тонкий кишечник Практически все завороты тонкой кишки связаны с врожденными аномалиями. Основная из не связанных с врожденными аномалиями причин - приобретенные спайки брюшной полости.  Заворот тонкой кишки чаще происходит по ходу часовой стрелки. Длина вовлеченных в процесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный заворот тонкой кишки. 

Толстый кишечник Основные причины заворота толстого кишечника (помимо изложенных выше):

- спайки; - беременность; - объемные образования в малом тазу; - состояния после оперативного вмешательства на кишечнике;

- применение препаратов, влияющих на моторику кишечника. Заворот кишок может развиваться в любой части толстой кишки. Наиболее часто развивается в сигмовидной кишке из-за особенностей анатомии брыжейки. Реже заворот кишок встречается в правом отделе толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки или только в слепой кишке. В редких случаях может развиться заворот поперечно-ободочной кишки или толстой кишки в области селезеночного изгиба.  Полный заворот приводит к развитию замкнутой обструкции пострадавших сегментов кишечника. Увеличение дилатации петли кишечника вызывает нарушения кровоснабжения кишечника. В конечном итоге все это приводит к ишемии, гангрене и перфорации кишечной стенки.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; запор; ассиметрия живота; каловая рвота; отсутствие симптомов раздражения брюшины; пальпируемое образование в проекции кишечника; шум плеска; тимпанит при перкуссии живота; дегидратация; тахикардия; боль в животе; усиление перистальтики

Cимптомы, течение

Заворот тонкой кишки

Типично острое начало. Появляется интенсивная боль в брюшной полости. Боль может иметь различную локализацию: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота. Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой и обильной, рвотные массы представлены застойным кишечным содержимым. На поздних стадиях заворота рвота приобретает каловый характер. При тонкокишечном завороте всегда присутствует задержка стула и газов. В некоторых случаях в первые часы заболевания может наблюдаться акт дефекации за счет содержимого дистального отдела кишечника.

Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается. Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета. При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника. 

При перкуссии в отлогих местах брюшной полости выявляется своеобразный выпот. При аускультации определяется усиление перистальтики, постепенно ослабевающее с увеличением сроков заболевания. Одновременно появляется шум плеска (симптом Склярова).  При неполных заворотах во время болевого приступа, как правило, наблюдается вздутие живота и видна перистальтика.

Заворот сигмовидной кишки 1. Остро протекающая форма: - внезапная интенсивная схваткообразная боль с локализацией в левой половине живота; - рвота; - нередко - коллапс; - быстрое развитие некроза кишечных петель с нарастанием перитонита.  2. Подостро прогрессирующая форма. Имеет постепенное начало и более легкое течение. Больные с данной формой поступают в больницу спустя 3-4 дня после появления симптомов. Как правило, в анамнезе у 50% пациентов уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Живот вздут. При перкусии выявляется тимпанит. Ампула прямой кишки пуста и расширена. 

Наряду с общими симптомами кишечной непроходимости, при завороте сигмовидной кишки присутствуют следующие типичные признаки: 

- асимметрия живота с выпячиванием растянутой кишечной петли, располагающейся по косой линии, идущей слева направо, сверху вниз (косой живот Байера); - положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Заворот слепой кишки

1. Заворот слепой кишки вместе с подвздошной кишкой вокруг их общей брыжейки: типичная картина странгуляционной кишечной непроходимости.

2. Заворот вокруг продольной оси слепой кишки по ходу или против хода часовой стрелки (проявляется клинической картиной обтурационной непроходимости). 3. Заворот и перегиб слепой кишки вокруг своей поперечной оси, что приводит к смещению кишки в верхний отдел брюшной полости. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом.

При завороте слепой кишки длительность периода от возникновения симптомов до поступления в больницу может колебаться от 2 часов до 10 дней, (в среднем 2 дня). 

Вначале появляются резкие приступообразные боли в правой половине живота, ближе к пупку, и многократная рвота. Стул отсутствует, газы не отходят (с клизмой возможен стул за счет опорожнения нижележащего отдела кишечника).  Характерным является вздутие овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптом Валя и симптом Склярова. При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота (симптом Шиманса-Данса). При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальтика.

Примечание. При любом виде заворота симптоматология, особенно в начале заболевания, зависит от быстроты наступления заворота.

Диагностика

Визуализация играет решающую роль в диагностике и дифференциальной диагностике заворота кишок. 1. Обзорная рентгенография. 1.1 Заворот сигмовидной кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном конце непроходимой кишки, другим - в дистальном. 1.2 Заворот слепой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют шаровидно или овально раздутую петлю с выраженными гаустрами, широким (15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в тонкой кишке. Присутствуют заметно растянутые петли кишечника, простирающиеся от правого нижнего квадранта вверх в левый верхний квадрант. Тонкий кишечник растянут, а дистальном отделе толстой кишки имеет спавшийся вид. Возможно (в 25% случаев) выявление классических признаков в виде знаков "запятая" или "зерна кофе". 2. Ирригография 2.1 Заворот сигмовидной кишки. Место заворота имеет вид "клюва" ("пикового туза"), над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. При ориентации “клюва” в правую сторону присутствует заворот по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении. 2.2 Заворот слепой кишки. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки. 3. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника): - препятствие прохождению контраста; - раздувшиеся петли тонкого кишечника; - понижение наполнения толстого кишечника.  4. Компьютерная томография - "золотой стандарт" диагностики. Исследование особенно полезно при завороте слепой и тонкой кишок. При завороте возможно выявление специфического признака "знак бури" (спираль), расширение кишки, отек брыжейки, утолщение стенки кишки.  Диагностика заворота у беременных При появлении болей в верхней части живота у беременных (вне зависимости от срока беременности) рекомендуется начинать обследование с УЗИ. При завороте, несмотря на затрудненное исследование газосодержащих органов, УЗИ может выявить раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и др. признаки заболевания. 

Диагностическая лапароскопия - высокоинформативный метод диагностики при кишечной непроходимости в I триместре беременности и в послеродовом периоде. Начиная со II триместра, использование метода затруднено вследствие увеличенных размеров матки и негативного влияния наркотических средств на плод. Проведение колоноскопии нежелательно из-за возможного развития угрозы прерывания беременности.

Рентгенологические методы исследования противопоказаны при беременности и могут проводиться только в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость и сроке беременности больше 13 недель (обзорная рентгенография брюшной полости). 

Лабораторная диагностика

Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз заворота кишок. Тем не менее надлежащие анализы должны быть выполнены для диагностики осложнений (некроз кишечника) и дифференциальной диагностики. 1. Общий анализ крови: - умеренный лейкоцитоз; - повышение СОЭ. Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой. 2. Биохимия: - повышение уровня ЛДГ в период ишемии кишечника и нормализация в стадии гангрены (при полном прекращении кровотока); - снижение уровня альбумина при недостаточности питания (характерно для пожилых пациентов, пациентов с психическими расстройствами, онкологических пациентов); - гипокалиемия, гипохлоремия как последствия рвоты. 3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме. 4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой). 5. КЩС. Метаболический алкалоз, возникающий вследствие рвоты, по мере прогрессирования сменяется метаболическим ацидозом или разнонаправленными сдвигами в КЩС.  

Дифференциальный диагноз

Заворот тонкой кишки, если он не связан со спайками брюшной полости и опухолями, почти всегда связан с аномалиями развития. Дополнительно тонкокишечную непроходимость могут вызвать дивертикулы, опухоль, камни тонкого кишечника, спайки. Заворот сигмовидной кишки. Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника. Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии. Решающую роль в дифференциальной диагностике, как и в установке диагноза, играют методы визуализации.

Лечение

Общий подход 1. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, газоотводная трубка - по показаниям). 2. Инфузионная терапия солевыми растворами с коррекцией нарушений электролитов, КЩС, гипопротеинемии. 3. Антибактериальная терапия: - при вероятной лапаротомии - за 1-2 часа перед вмешательством; - при подозрении на перфорацию или перитонит, или сепсис - немедленно.

4. Контроль сопутствующей патологии. 5. Поскольку давление на нижнюю полую вену может привести к нарушению венозного возврата, пациент должен находиться в положении на левом боку (для улучшения венозного возврата). 6. Катетер Фолея для контроля диуреза.

Заворот тонкой кишки

При завороте тонкой кишки показано только хирургическое вмешательство - расправление заворота. Если перитонит отсутствует, нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз. При наличии перитонита накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.

Заворот слепой кишки Основной способ лечения - хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится деторсия кишки. При некрозе кишки без перитонита выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. При перитоните показана правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомией. Фиксация кишки (цекопексия) с укорочением общей брыжейки в настоящее время ставится под сомнение. Частота рецидивов при цекопексии соответствует таковой при деторсии кишечника без цекопексии (15-20%). У очень ослабленных пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической операции, может быть предпринята чрескожная тифлостомия. Эта процедура имеет низкую частоту рецидивов (1-3%), но связана с высоким уровнем заболеваемости раневой инфекции и образованием стойких фекальных свищей.

Заворот сигмовидной кишки Для декомпрессии завернутой петли могут применяться ректороманоскопия и фиброколоноскопия, при выполнении которых в сигмовидную кишку вводится интубационная трубка для предотвращения рецидива заворота. Трубка оставляется в кишке на 24-72 часа. Радикальная операция выполняется в плановом порядке через 7-10 дней с момента разворота.

Показания к хирургическому вмешательству: - острая форма заворота сигмовидной кишки; - неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота. При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции. Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией. Мезосигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна: от корня брыжейки сигмы до краевого сосуда с обеих сторон брыжейки накладывается несколько поперечных швов, затем, после затягивания швов брыжейка укорачивается. Просвет и объем кишки уменьшаются.

Сигмопексии: - подшивание кишки к париетальной брюшине; - фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине; - помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины или в карман в предбрюшинном пространстве. Данные операции характеризуются высоким процентом рецидивов. Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом "конец в конец", "конец в бок".

Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки. Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.

Послеоперационное лечение: - инфузионная терапия; - антибактериальная терапия.

3.Показания к дренированию желчных протоков. Виды дренажей.

Показания к дренированию желчных протоков

Говоря о дренировании желчного пузыря и протоков, важно понимать целесообразность проведения операции в конкретном клиническом случае. Несмотря на рутинность, дренирование относится к полноценной операции, включает комплекс лечебно-восстановительных мероприятий. Показаниями к назначению операции являются следующие заболевания и состояния:

· поздние стадии желчекаменной болезни с закупоркой просветов;

· новообразования онкогенного или доброкачественного характера;

· обострение холецистита;

· патологии и аномалии развития желчного пузыря, проточных путей.

Поздние стадии желчекаменной болезни являются показанием к дренированию желчных протоков Дренирование желчного пузыря при механической желтухе назначается лицам, которым предстоят более серьезные операции на желчном пузыре и органах гепатобилиарной системы в целом. Также, дренирование показано перед интенсивной антибиотикотерапией при хроническом воспалении органа.

Дренирование пациентам с механической желтухой оправдано при отсутствии эффективности от консервативного лечения, хотя при обратимости патологического процесса адекватная и своевременная медикаментозная терапия обычно стабилизирует уровень билирубина, нормализует функциональные показатели желчного пузыря.

Виды и техника проведения процесса дренирования

Основной целью установки дренажа является восстановление тока желчи к двенадцатиперстной кишке. При застойных явлениях возникают острые боли в правом подреберье, дискомфорт во время приема пищи, кислая рвота, недомогание. Ключевым симптомом является острая боль, особенно когда конкременты начинают свое движение через протоки. Если конкременты самостоятельно не проходят через проточные пути, а состояние не купируется медикаментозно, назначается хирургическое вмешательство.

Наружное дренирование

Наружное дренирование желчных протоков применяется в большинстве случаев. Преимуществом такого типа вмешательства является возможность контролировать объем секреции желчи, оценивать структуру и наличие примесей (кровь, гной). К очагу стеноза устанавливаются проводниковые катетеры, которые выводятся через брюшину или область правого подреберья и фиксируются стерильной повязкой. Желчь выводится в специальные емкости, которые также зафиксированы снаружи. Через зонд можно вводить любые лекарственные препараты, осуществлять беспрепятственное промывание.

У больных с наружной дренажной системой показан прием ферментных лекарственных препаратов, а для поддержания нормальной пищеварительной функции желчь вводят в кишечный тракт. После восстановления проводимости протоков катетер извлекается, отверстие ушивается.

Наружно-внутреннее

Дренирование общего желчного протока проводится наружно-внутренним методом. Установка дренажа осуществляется так, чтобы некоторый объем желчи попадал в кишечный тракт. Избыток же желчного секрета выводится в желчеприемник, закрепленный снаружи. Операция выполняется прицельно-пункционным методом под контролем ультразвука. Этот метод должен исполняться только высококвалифицированными специалистами во избежание серьезных осложнений, обусловленных повреждением дренажного катетера.

Чрескожное дренирование

Чрескожное дренирование (иначе, внутреннее эндопротезирование) обычно проводится в неоперабельных случаях, как форма паллиативной помощи тяжелобольным людям, а также при аномалии развития (формы, размеров, слияние) желчного пузыря и протоков. В очаге стеноза устанавливается специальный каркас-протез, через который осуществляется нормальный отток желчного секрета.

Метод заключается в проведении в двенадцатиперстную кишку и проток протеза и его установки чуть выше места стеноза. Через этот протез вводится катетер. На протез устанавливается специальный мешочек для сбора желчи. Спустя 1-2 дня катетер извлекается, а протез и резервуар для желчи остается для нормального поступления секрета в кишечный тракт.

Билет №22

1.Современные методы исследования желчных путей (рентгенологические,

ультразвуковая и компьютерная томография).

Классическая рентгеноскопия и рентгенография без контраста позволяет определить присутствие неорганических конкрементов в желчи при холелитиазе, ранее диагностированном. Этим исследованием нельзя обнаружить камни с холестериновой или пигментной оболочкой, поэтому основным диагностическим методом является холангиография с контрастом.

1. Обзорный рентген не дает конкретных данных о патологии, но позволяет с точностью определить наличие нарушений в организме, особенно в тяжелых случаях. Методы контрастного обнаружения: Внутривенная холеграфия, когда контраст вводится внутривенной инвазией. Исследование этим способом позволяет получить полную визуализацию желчного пузыря с протоками и имеющиеся их патологические изменения. Холеграфия дает возможность обнаружить камни любой природы, измерить их величину, определить количество, локализацию, выявить полипы со стриктурами.

2. Пероральная рентгенография или холецистохолангиография основана на исследовании желчного пузыря, а именно его концентрационного свойства. Измеряется величина поглощения контраста пузырем. Так выявляются конкременты. В качестве контраста используется холевид, билигност, билитраст, билиграфин, билиселектин, тетрагност. Снимки получают по истечении 12--14 часов. Этот вид диагностики не рекомендован при желтухе с билирубинемией более 1,5--2 мг%, дисфункции всасываемости в желчных путях, поносе. Если пузырь не визуализируется на экране, значит, есть риск протоковой непроходимости.

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1--2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.

Исследование на томографе позволяет получить качественное изображение желчного в 3D-формате.

Компьютерная томография. Исследование на томографе является высокоинформативным, так как позволяет получить качественное изображение в 3D-формате желчного пузыря, печени и желчепроводящих каналов. При этом создается макет желчеобразующих органов, который можно изучить с любой стороны. Метод позволяет заменить УЗИ при высоком анатомическом расположении печени и желченного пузыря, когда визуализации мешают ребра.

Но процедура отличается дороговизной, сложностями в обследовании тучных людей, так как большие жировые скопления тканей слабо просвечиваются томографом. Несмотря на малую дозу, пациент подвергается облучению. КТ подходит для диагностирования абсцессов, опухолей, кист, гематом, или для определения вида гепатита.

КТ может быть обзорным или контрастным. Введение контраста осуществляется натощак. Процедура получения изображений занимает до 20 минут, в течение которых пациента просят лежать неподвижно, периодически задерживая дыхание на 15 секунд.

2. Химический ожог пищевода. Показания к пластике пищевода и ёё

разновидности

Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными

свойствами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят название коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидальной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

Виды пластики: При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов. · Пластика пищевода желудочным трансплантатом · Пластика пищевода трансплантатом тонкой кишки · Пластика пищевода трансплантатом толстой кишки

3.Этиология и патогенез острого панкреатита. Классификация, клиническая

картина. Методы диагностики

Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей.

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

* злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

* желчекаменная болезнь;

* инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

* травмы поджелудочной железы;

* хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

* прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);

* врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

* воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит)

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

* Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно - жирной, острой, жареной, алкоголя.

* Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

* Повышение температуры тела.

* Умеренно выраженная желтушность склер. Редко - легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

* Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

* Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.

* Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления. Терапевтические меры:

* новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

* голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

* дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

* необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

* дезинтоксикационная терапия;

* антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

* камней в желчных протоках;

* скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

* участков панкреатического некроза, кист, абсцессов

Билет №23

1. Лапароскопическая холецистэктомия - удаление желчного пузыря с использованием лапароскопического оборудования. Показаниями к операции являются острый холецистит, холестероз, хронический калькулезный холецистит, полипы желчного пузыря и пр. Вмешательство осуществляется через 3-4 небольших прокола. В рану вводят инструменты и инсуффлируют углекислый газ для улучшения обзора. Анатомические структуры желчного пузыря выделяют, клипируют и пересекают, орган удаляют. На стоимость могут оказывать влияние характеристики лапароскопической техники.

Холецистэктомия минидоступом - миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.

2. Ущемленная паховая грыжа довольно распространенное осложнение, которое встречается до 20% случаев паховой грыжи. При ущемлении происходит передавливание выпавших из брюшной полости органов в грыжевом отверстии, в этом случае органы остаются в паховом канале.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

...