Хирургия

3 вопрос

Анамнез (anamnesis).

¦ Жалобы.

¦ История развития заболевания (anamnesis morbi).

¦ История жизни (anamnesis vitae)

*Объективное обследование (status praesens).

¦ Осмотр кожи, глаз, полости рта, ладоней, живота.

¦ Перкуссия живота: метеоризм, асцит.

¦ Перкуссия печени: границы, размеры.

¦ Пальпация печени: край, поверхность.

¦ Пальпация желчного пузыря, выявление других симптомов его поражения.

¦ Перкуссия селезенки: размеры.

¦ Пальпация селезенки: консистенция, болезненность.

*Предварительный диагноз или заключение о физическом состоянии печени, селезенки и желчного пузыря.

*Дополнительные исследования.

¦ Лучевые: рентгеноконтрастные исследования -- холецистография, ЭРХПГ, КТ и МРТ.

¦ Эндоскопические: ЭГДС, лапароскопия.

¦ Гистологические: биопсия.

¦ Ультразвуковые: трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. ¦ Лабораторные: исследование крови, мочи, кала, дуоденального содержимого. *Заключительный диагноз.

6 билет

1 вопрос

Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиопатогенез 1. Обтурация просвета отростка. В связи с тем, что отросток представляет собой слепое ответвление ободочной кишки, любое нарушение эвакуации из него (мышечный спазм, обтурация содержимым) приводит к повышению давления в просвете отростка вследствие деятельности нормальной микрофлоры кишки. В результате повышения давления страдает слизистая отростка, не имеющая собственных кровеносных сосудов. Вследствие утраты слизистой барьерной функции происходит миграция микроорганизмов в стенку отростка, что обуславливает развитие неспецифического воспаления. 2. Инфекция. Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление, возбудители, повреждающие отросток, представляют собой аутохтонную нормальную микрофло4 ру толстой кишки, с преобладание Грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Этот факт необходимо учитывать при планировании антибактериальной профилактики и терапии. 3. Нарушение кровообращения отростка. Как правило, нарушения микроциркуляции имеют вторичный характер и развиваются в ответ на внутрипросветную гипертензию, а также в результате воспаления. Однако описаны случаи первично гангренозного аппендицита, развивающегося в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В этом случае сосудистый фактор приобретает главное и основное значение, а деструкция отростка происходит стремительно.

Клиника 1 .Болевой синдром Характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпигастрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом 5 Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.

2. Диспепсический синдром: Проявления желудочной диспепсии: - тошнота; - однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения. Проявления кишечной диспепсии: - однократный кашицеобразный стул.

3. Интоксикационный синдром: - слабость, общее недомогание - субфебрилитет (37,2 - 37,4 С) - сухость во рту - познабливание.( Симптом Менделя, Симптом Блюмберга, Симптом Ровзинга, Симптом Воскресенского, Симптом Ситковского. )

2 вопрос

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ. Желчь вырабатывается печеночными клешами и выделяется в тончайшие каналы, которые вначале представляют собой простые щели между клетками, сливающиеся друг с другом. Эти щели постепенно становятся шире, появляется эпителий и они приобретают характер желчный протоков, которые увеличиваются в калибре, сливаются и в конце концов образуют два ствола левый и правый печеночный протоки. Почти в 95% случаев левый и правый печеночные протоки сливаются вне печени на расстоянии от 0,75 до 1,5 см oт ее поверхности. Бифуркация протока располагается впереди воротной вены и её ветвей. Диаметр левого печеночного протока больше диаметра правого. После слияния получился общий печеночный проток, лежащий в рыхлой забрюшинной клетчатке и имеющий диаметр 4 мм, длину от 2,5 до 5 см с колебаниями от 1 до 10 см. Он лежит впереди правого края воротной вены. Нередко спереди его перекрещивает пузырная артерия. С места, где в общий печеночный проток впадает проток желчного пузыря начинается общий желчный проток - холедох. Для хирурга очень важно помнить о взаимоотношениях между пузырной артерией, пузырным протоком и печеночным протоком треугольник Калло ( Callot). Желчный пузырь имеет грушевидную форму, лежит в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени и делится на тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Верхний полюс пузыря называют дном. Тело пузыря, связанное печенью рыхлой соединительнотканной клетчаткой, мелкими сосудистыми веточками и лимфатическими сосудами лежит в неглубокой ямке (fossa vesicae felleae ). Размеры пузыря, его форма, его топографическое отношения к печени очень вариабельны. Емкость от 30 до 70 мл, длина 7 - 10, наибольшая ширина 3-4 см. Только в месте, где пузырь лежит в ямке нет брюшинного листка. Боковые, нижние поверхности его покрыты брюшиной, которая является продолжением брюшинного покрова печени. Формы брюшинного покрова вариабельны вплоть до образования брыжейки желчного пузыря.

Холедох - в среднем длина его равна 5-7 см, но может быть до 12 см. В нем различают 4 части: супрадуоденальная лежит в правом крае печеночно -дуоденальной связки на воротной вене. Вдоль холедоха идут тесно связанные с ним плотные нервные стволики. Всегда его перекрещивает панкреатико-дуоденальная артерия и в 50% случаев - желудочно-дуоденальная артерия. Ретродуоденальная часть холедоха лежит позади верхней горизонтальной части 12п. кишки и левым краем соприкасается с воротной веной. Позади проходит нижняя полая вена. Панкреатическая часть длиной до 3 см,у 90% проходит сквозь нее. Внутристеночная часть длиной 1-2см и наискось прободает стенку 12п. кишки - папилла Фатера. Сосуды - печеночная артерия единственный сосуд питающий печень. Перевязка ведет к некрозу печени. У 25% есть добавочные печеночные артерии. У 90% от правой печеночной артерий отодит пузырная артерия. Пузырная вена впадает в воротную. ^ Лимфатическая система представлена лимфатическими узлами, идущими вблизи печеночной артерии в печеночно - двенадцатиперстной связке. Отдаленный коллектор лимфы от желчного пузыря и печени находится под мечевидными отростком. При лимфадените может сдавливаться холедох - возникает желтуха. Иннервация желчного пузыря и больших желчных протоков осуществляется, главным образом из блуждающих и симпатических нервов. Диафрагмальный нерв также посылает веточки к внепеченочным желчным ходам. Элементами парасимпатической системы желчные пути снабжаются исключительно из правого блуждающего нерва, а симпатической - через правый N. Shlanchnicus. Большое количество ветвей выходит из солнечного сплетения, охватывая и сопровождая печеночную артерию и образуя - печеночное сплетение. Чрезвычайно обильно иннервируются области шейки пузыря, пузырный проток и нижняя часть холедоха со сфинктером Одди. ^ Печеночно - дуоденальная связка - под которой имеется отверстие в сальниковую сумку - Винслово отверстие. Пережимая пальцами связку через Винслово отверстие можно остановить кровотечения.

3 вопрос Странгуляционная кишечная непроходимость -- возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

классификация Странгуляционная КН

* 1. Узлообразование; * * 2. Заворот; * 3. Ущемление грыжи (внешние, внутренние).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики * 1. Общий анализ крови. * 2. Гематокрит. * 3. Общий анализ мочи. * 4. Биохимический анализ крови. * 5. Коагулограма. * 6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. * 7. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца. * 8. Иригография. * 9. Колоноскопия. * 10. Ультразвуковое исследование живота. * 11. Лапароскопия. После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;сохраняется перистальтика данного участка кишки;определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли)

Билет 7

1.Осложнения острого аппендицита.

1. Ранний период (первые двое суток). Характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.В межуточном периоде (3-5 сутки)

Обычно возникают осложнения:

1) перфорация отростка,

2) местный перитонит,

3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка,

4)аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:

1) разлитой перитонит,

2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита),

3) тромбофлебит воротной вены - пилефлебит,

4) абсцессы печени,

5) сепсис.

Перфорация.

Перфорация - развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат.Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%.

Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции.

Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38 градусов, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

2.Дифференциальная диагностика Неспецифический язвенный колит.

Болезнь Крона

Болезнь Крона -- это воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поражать любую его часть, хотя чаще всего затрагивает конечный фрагмент тонкой и толстой кишки, глубоко поражая их стенки.

Заболевают люди в любом возрасте, но чаще всего молодые (от 15 до 35 лет).

Неспецифический язвенный колит (НЯК) -- тяжелое хроническое рецидивирующее заболевание кишечника язвенно-воспалительного характера, которое может проявляться периодами обострения и длительной ремиссии.

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита рекомендуется провести комплексное исследование, в которое входит определение ряда показателей.

Результаты исследования необходимы для постановки диагноза и выбора адекватной терапии.

Состав исследования: антитела при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях ЖКТ (иммуноблот) ; антинейтрофильные антитела-расширенная панель (антитела к антигенам PR3, MPO, BPI, эластаза, катепсин G, лизоцим, лактоферрин); кальпротектин (в кале)

3. Классификация хирургических заболеваний пищевода. Методы исследования.



Билет №8

1. Ущемленная бедренная грыжа. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.

Ущемленная Бедренная грыжа отличается от паховой тем, что располагается под пупартовой связкой. Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна.

Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Тщательное исследование симптомов раздражения брюшины в сочетании с локальной болезненностью в области пахового или бедренного канала помогает поставить правильный диагноз. Если при осмотре с невправимой грыжей возникает малейшее подозрение на ущемление, то следует немедленно доставить в хирургический стационар.

При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду лимфаденит, натечный абсцесс, доброкачественную опухоль или метастаз злокачественной опухоли и значительно реже -- расширенный венозный узел (аневризма бедренной вены).

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обна жение грыжевого мешка.

Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во ды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца под контролем зре ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

 Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных ор ганов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче ских сокращений кишки.

Пятый этап -- резекция нежизнеспособной петли кишки. От види мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30--40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Шестой этап -- пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Операция

В зависимости от доступа к грыжевому мешку применяется бедренный или паховый способ операции. Большинство хирургов пользуется первым. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7--8 см производят над грыжевым выпячиванием или вертикально либо параллельно и ниже пупартовой связки> разъединять ткани следует тупым путем, чтобы не повредить большую подкожную и бедренную вены. После вправления внутренностей в брюшную полость грыжевой мешок выделяется до шейки, перевязывается и отсекается.

Культя его должна ускользнуть под пупартову связку.

Закрыть грыжевые ворота можно тремя способами:

1) подшиванием пупартовой связки к надкостнице горизонтальной ветви лонной кости,

2) подшиванием гребешковой мышцы к пупартовой связке (способ Бассини)

3) при помощи аутопластики(закрытие грыжевых ворот с помощью лоскута из широкой фасции бедра).

Предпочтение следует отдавать подшиванию пупартовой связки к надкостнице лонной кости. При этом необходимо следить за тем, чтобы не наступило сдавление бедренной вены

2)Виды дренирования желчных путей. Показания, техника.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez--Vous, антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия- это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока.

Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

3. Классификация хирургических заболеваний щитовидной железы.

Функциональная (синдромальная) классификация заболеваний ЩЖ

А. Синдром тиреотоксикоза

I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ

1. Болезнь Грейвса

2. Многоузловой токсический зоб

II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (хорионэпителиома, struma ovarii)

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ

1. Медикаментозный тиреотоксикоз

2. Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый)

Б. Синдром гипотиреоза

I. Первичный гипотиреоз

II. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный)

III. Нарушение транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

В. Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения функции

I. Эутиреоидный зоб 1. Зоб, обусловленный нарушением синтеза

тиреоидных гормонов 2. Зоб, обусловленный зобогенными веществами

II. Тиреоидная неоплазия 1. Доброкачественные опухоли 2.

Злокачественные опухоли (рак щитовидной железы) III. Тиреоидиты Этиологическая классификация заболеваний ЩЖ

I. Аутоиммунные тиреопатии 1. Болезнь Грейвса 1.1. Изолированная тиреопатия 1.2. С экстратиреоидными проявлениями (эндокринная офтальмопатия) 2. Аутоиммунный тиреоидит 2.1. Хронический 2.2.

Транзиторный 2.2.1. Безболевой («молчащий») 2.2.2. Послеродовый 2.2.3. Цитокин-индуцированный II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб*

1. Диффузный эутиреоидный зоб

2. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб 2.1. Без функциональной автономии 2.2. С функциональной автономией

III.Инфекционные тиреопатии

1. Подострый тиреоидит

2. Острый гнойный тиреоидит

3. Специфические тиреоидитыIV. Опухоли

1. Доброкачественные 2. Злокачественные (РЩЖ)V. Врожденные (наследственные) тиреопатииVI.Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем

Билет 9

1.Обтурационная непроходимость кишечника. Клиническая картина. Методы диагностики. Хирургическое лечения.

Обтурационная кишечная непроходимость - расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов.

Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота.

В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию.

Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

Обтурационная кишечная непроходимость - одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника.

Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.

Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии - рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.

К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов.

Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство.

Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

2.Хронический геморрой. Классификация. Методы диагностики. Малоинвазивные методы лечения. Показания к оперативному лечению.

Геморрой - болезнь геморроидальных узлов (наружных узлов - наружный геморрой, располагается ниже прямокишечно-заднепроходной линии, под кожей; внутренних узлов - внутренний геморрой, выше прямокишечно-заднепроходной линии, под слизистой оболочкой).

Варианты клинического течения геморроя.

- хроническое течение заболевания

острый геморрой

Этиология и патогенез.

Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу дов, усиление притока артериальной крови и сни жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется геморроидальный узел.

Клиническая картина и диагностика.

Вначале больные отмечают непри ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов. Кровотечение - главный симптом геморроя. Возникает в момент дефекации или сразу после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании -- струйкой); кал не перемешан с кровью, она по крывает его сверху. Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге морроидальных узлов).

При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала.

На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель но.

При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой.

В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений.

В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни кать кровотечения.

Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз.

Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Для диф ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию

3. Повреждения живота (ранения и травмы)

подразделяются на:

- закрытые и открытые;

- без повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости и с их повреждением;

- проникающие (при повреждении париетального листка брюшины)

и непроникающие (без повреждения париетального листка брюшины).

Повреждения живота часто сопровождаются жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация), а в сроки после 12 ч - развитием тяжелых инфекционных осложнений (перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства).

При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше.

Основными патологическими процессами при травме живота являются кровопотеря и перитонит. Если перитонит клинически проявляет себя спустя первые часы, то кровопотеря - в первые минуты.

Большое значение в диагностике травм живота в догоспитальном периоде имеют общие клинические признаки кровопотери, в том числе такие классические симптомы, как: сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, головокружение, зевота, бледный, холодный и влажный кожный покров, одышка, частый и слабый пульс, гипотония, спутанность сознания.

Однако клиническая картина ЗТЖ не всегда соответствует тяжести повреждений и величине кровопотери, особенно у молодых людей. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании организма, переохлаждении, переутомлении.

Следовательно, при травмах живота главная задача заключается не в распознавании повреждения того или иного органа живота, а в установлении показаний к неотложному оперативному вмешательству, так как при всех условиях фактор времени играет решающую роль в спасении пострадавших.

Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что обусловливает различную клиническую их характеристику. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом

Билет 10

1. Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острый холецистит -- воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока.

Классификация: 1.Катаральный

2.Деструктивный (гнойный): флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный (прорывание стенки желчн.пуз.)

Клиника: 1)желчная колика - острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Чаще всего на фоне приема алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.

2) тошнотой (вплоть до рвоты с желчью)

3)субфебрильная температура.

4)пальпация и перкуссия: резкая боль в прав.подреб.

5)полож.симптом Мерфи, Ортнера

В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней).

Диагностика: по симптоматике, анализ крови (лейкоцитоз, увеличение соэ, диспротеинемия, увелич.билирубин, АСТ и АЛТ-увелич, амилаза увелич), анализ мочи, УЗИ, КТ.

Лечение: 1)если не выявлены камни-, диета, леч.консервативное (спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия.

2)при тяжелых формах - хирургическое лечение(холецистомия-лапароскопическая/открытая), холецистэктомия.

3)показания к экстрен.опер. - деструктивные формы, остр.хол.+перфорация, остр.хол.+перитонит.

2. Роль эндоскопического и рентгенологического исследования в хирургии желудка.

1)Роль рентгенологического исслед: - применяют для выявления функциональных нарушений, локализации, характера, протяженности патологических изменений; -

- изучают форму, величину, положение, тонус, контуры органа и его смещаемость (активную и пассивную), перистальтику (рентгенокимография), эластичность стенок, функцию привратника, сроки начала и завершения эвакуации

2)Роль эндоскопического исслед: - гастроскопия (возможность брать материал для цитолог.исслед, для гистологического и для биопсии)

- с лечебной целью (удаляют полипы, устран.кровотеч,лазеротерапия)

3. Закрытые и открытые повреждения печени. Классификация, методы диагностики. Клиническая картина. Лечение.

Открытые повреждения ( классификация: колотые, резаные, огнестрельные)-сочет.с поврежден. других органов и бр.полости.

Клиника: симптомы шока (бледный кож.покров, дыхание поверх.,тахикардия, пульс слабого наполнения,гипотония); внутреннее кровотеч, перитонеальные симптомы.

Диагностика: по данным осмотра, УЗИ, КТ

Лечение: колотые и резаные - ушивание раны(П-образные швы), обязат.ревизия печени, при повреждении большого объема ткани, повреждении крупн.сосуд, желчн.протоков-резекция доли или сегмента.

Закрытые повреждения (классиф: полные и неполные)-разрывы, размозжения тк, отрывы тк. (+поврежден.других органов), возникают при тупом ударе, падении.

Клиника: боль от слабой до резкой (правое подреберье) симп.внутруннего кровотеч (при массивной кровопотере), перитонит (если поврежд.еще другой полый орган), травматический шок, тахикардия, снижение АД, перитонеальные симптомы (Щеткина-блюмберга, Джойса), при пальпации-боль,напряжение.

Диагностика: данные осмотра, снижение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз; лапарацентез, узи, кт, диагност.лапаротомия.

Лечение: хирургическое - ревизия печени, разрезы и трещины ушивают, перевязка кровот.сосудов, при размозжении-резекция (на фоне-переливание крови).

Билет 11

1.Хирургические заболевания пищевода. Классификация. Методы исследования.

Классификация: 1.пороки развития (атрезия-отсутст.просвета пищевода; стеноз; удвоение пищевода; халазия-недостаточность кардии; короткий пищевод)

2.повреждения пищевода (закрытые/открытые)

3.инородные тела пищевода

4.химические ожоги

5.нарушение моторики пищев. (ахалазия кардии-нарушен.открытия пищеводн.сфинктера; эзофагоспазм-спастические сокращения стенки; халазия кардии - нарушение нижнего пищев.сфинкт.)

6.дивертикулы пищевода

7.доброкач.опухоли и кисты пищев.

8.рак пищевода

Методы исследования: 1.расспрос 2.рентгенологич.исслед (контуры, перистальт, рельеф,функци.пищевод.сфинктеров) 3.КТ 4.эзофагофиброскопия(биопсия,осмотр) 5.Эндоскопическое исслед 6.эзофагоскопия(извлеч.инород.тел) 7.pH-метрия (пищеводно-желуд.рефлюкс-сниж.pH)

2. Парапроктит. Параректальные свищи. Диагностика. Лечение.

Парапроктит (параректальный абсцесс) -- острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Диагностика: данные опроса (лихорадка, местная боль, гноетечние), осмотра (пальцевое обслед.зад.прох. не проводится), анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилия, повыш.соэ)

Лечение: хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника): находят и вскрывают скопление гноя, убирают содержимое, находят крипту (котор.явл.источ. инфекции) и иссекают ее вместе с гнойным ходом, дренируют.

Параректальные свищи-явл.хронич.парапроктитом.

Диагностика: осматрив.промежность, задн.проход (пальцевое исслед.анал.канала), зондирование свищевого хода, ректороманоскопия, фистулография (метод рентгенологич.исслед.+контраст.вещ), аноскопия.

Лечение: перед операцией-консервативное лечение (антибиотики, противовоспалительные). Хирургическое-вскрытие абсцессов, их дренирование, и только потом иссечение свища (вводят марлевую турунду с мазью-левомеколь).

3. Портальная гипертензия. Этиология, патогенез. Клиническая картина.

Показания к хирургическому лечению

Портальная гипертензия-повышение давления (выше 12-20 мм рт.ст.-норма-7) в системе воротной вены в результате затруднения кровотока.

Этиология: 1)предпеченочная форма (первичная-врожденная; вторичная-сдавление сосудов извне, тромбоз)

2)внутрипеченочная - цирроз печени, рак печени

3)надпеченочная-эндофлебит печен.вен, сдавление ниж.пол.вены, кардиомиопатия, перикардит

4)смешанная-тромбоз воротной вены на фоне цирроза

Патогенез: (например, при циррозе печени): цирроз печени вызывает сопротивление портальному кровотоку >увелич. объема портальн.кровотока > повыш.давления в ворот.вене>повышен.сопротивл.ветвей воротн.и печен.вен > отток порт.крови через с-му коллатералей (портокавальн.анастом) > гипердинамический тип кровоснабж.

Клиника:1)диспепсические симпт(боль в эпигастр.обл, отсутств.аппетита, тошнота, метеориз, неустойч.стул), 2)похудание, желтуха 3)спленомегалия, редко-гиперспленизм, расширен.вен пищев, асцит(голова медузы) 4)осложнение-рвота кровью (при кровотечениях из расширенных вен пищев.и желудка)

Показания к хирургич.лечению: желуд-кишечн.кровотеч, асцит, гиперпленизм.

Билет 12

1. Острый аппендицит у беременных второй половины беременности.

Острый аппендицит -- самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных.

Во второй половине беременности червеобр.отр. смещается кверху (сразу под ребрами)

Клиника: 1)внезапная резкая боль в животе (б.ноющая, постоянная, в правом бок. отделе живота-прав.подреб). 2)тошнота и рвота 3)тахикардия(выше100уд) 4)иногда темпер.38 и выше 5)незначит.напряжен.мышц перед.бр.ст 6)симп.Тараненко(усиление боли при повороте с левого бока на правый)

Диагностика: по симптомам, по осмотру, анализ крови(лейкоцитоз выше 15), узи

Лечение:срочная госпитализ. и аппендэктомия (чаще всего лапароскопически)

2.Принципы консервативной терапии и хирургического лечения разлитого перитонита.

Разлитой перитонит - диффузное воспалительное поражение брюшины, наиболее частое осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Консервативная терапия: антибиотики (до и после операции), интенсивная терапия: коррекция наруш.водно-электр.баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии

Хирургическое лечение: доступ-средин.лапаротомия, гнойно-измененные органы удаляют полностью или резекция(часть), промывают изотонич.раств.NaCl+H2O2, потом антисептиками,дренируют.

3.Показания к экстренному оперативному вмешательству при остром панкреатите.

1.лечение вторичной инфекции: сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, гнойники в забрюш.клетч, распростр.гнойный перитонит

2.прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на лечение

3.билиарный панкреатит+желчнокамен.болезнь с камнями в желчн.протоках

4.гнойно-некротический панкреатит

Билет № 13

1.Особенности течения острого аппендицита у детей и стариков.

Для детского возраста характерно преобладание общих симптомов над местными, выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура, многократная рвота, диарея, головная боль, боли в животе без четкой локализации, быстро нарастающая клиническая картина перитонита.

Для острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста характерны стертость клинической картины, отсутствие общих симптомов, слабо выраженные местные признаки воспаления червеобразного отростка. Такое течение приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему поступлению больных в хирургическое отделение с уже развившимися осложнениями.

2.Патогенез острой механической и динамической кишечной непроходимости.

Динамическая непроходимость возникает в результате нарушения тонуса мышечного аппарата кишечника на почве функциональных поражений его нервных механизмов. При спастической форме - спазм гладкой мускулатуры кишечника; при паралитической - парез. Механическая непроходимость: 1) Обтурационная - нарушение проходимости кишечника вследствие закрытия просвета кишки изнутри (закупорка) или снаружи (сдавление). 2) Странгуляционная - нарушение проходимости и питание (брыжеечного кровообращения) кишечной петли: а) узлообразование - перехлестывание двух петель и закручивание одной вокруг другой (тонкой кишки вокруг тонкой, сигмовидной или слепой и др.); б) завороты (желудка, тонкого кишечника, сигмы, слепой и поперечно-ободочной кишок)

3.Дивертикулярная болезнь толстого кишечника. Этиопатогенез.

Клиническая картина. Методы лечения.

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника - это заболевание, при котором образуются множественные выпячивания стенки толстой кишки, иногда наблюдается воспаление в области дивертикулов. Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причины их появления: бедная клетчаткой пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи.

Клинические проявления

Большинство пациентов являются бессимптомными или испытывают только периодические запоры. У пациентов с дивертикулезом иногда развиваются неспецифические симптомы нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие живота, запор, диарею и выделение слизи из прямой кишки. Нередко повышается температура тела, отмечается озноб, слабость, головная боль (симптомы общей интоксикации). Лечение.

Консервативное лечение : диета, богатая растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). при лихорадке антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.



Билет №14

1.Ущемленные грыжи. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.

Хирургическое лечение.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах.

Этиология и патогенез.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот,в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи.

Каловое ущемление вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке,происходит сдавление отводящей петли этой кишки , давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Клиническая картина и диагностика.

Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации,уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания.Симптом кашлевого толчка отрицательный. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Общие симптомы -явление кишечной непроходимости; -воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево; -изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Лечение.

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Операцию проводят в несколько этапов.

· Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

· Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.

· Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

· Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов.

· Пятый этап -- резекция нежизнеспособной петли кишки. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды,субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

· Шестой этап -- пластика грыжевых ворот.

2.Методы диагностики при механической желтухе

Лабораторные

Исследование биохимии крови. Отмечается повышение:

· прямого билирубина (более 20 мкмоль/л);

· щелочной фосфатазы;

· аминотрансферазы (повышаются незначительно);

· холестерина.

В то время как тимоловая проба отрицательна.

Инструментальные

· Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени.

· Лучевая диагностика

· МРТ-холангиография помогает выявить причину обструкции: камни, стриктуры протоков или их сужения.

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). При этом методе в проток вводится контрастное вещество и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока..

· Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом.

· Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

· Лапароскопия. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.

3.Классификация перитонита

По клиническому течению.

· Острый

· Хронический

II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

· Первичный перитонит. (инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы.)

· Вторичный перитонит. (обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости)

III. По этиологии.

1. Инфекционно-воспалительный.

2. Перфоративный.

3. Травматический.

4. Послеоперационный.

IV. По микробиологическим особенностям.

1. Микробный (бактериальный).: а. Неспецифический, б. Специфический.

2. Асептический

3. Особые формы.

· а. Канцероматозный.

· б. Паразитарный.

· в. Ревматоидный.

· г. Гранулёматозный.

V. По характеру перитонеального экссудата и примесям: Серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, Желчный, мочевой, каловый, хилезный.

VI. По характеру поражения брюшины.

1. По отграниченности: Отграниченный, неотграниченный

2. По распространенности: местный, распространённый, общий.

VII. По фазам развития:

* Реактивная (первые 24 ч)

* Токсическая (24-72 ч)

* Терминальная (свыше 72 ч)

Билет № 15

1.Осложнения острого аппендицита. Диагностика. Лечение. Местный и разлитой перитонит. Клиника.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей

Диагностика: 1) лабораторные методы исследования - анализ крови (лейкозитоз, сдвиг влево, повышенные нейтрофилы, увеличение соэ, увеличение уровня С-реактивного белка)

Анализ мочи (могут быть эритроциты, лейкоциты)

2)инструментальное исследование-узи

Лечение: удаление червеобразного отростка (аппендэктомия), антибиотики местного спектра действия (карбапенемы)

Типичная аппендэктомия: мобилизация червеобразного отростка путём перевязки и пересечение его брыжейка (суть операции). Брыжейка перевязывается нерассасывающим шовным материалом . После этого отросток пережимается зажимом у основания , перевязывается и иссекается. Культя погружается в стенку слепой кишки кисетным швов. Рана послойно зашивается.

Перитонит

Перитонимт -- воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.

Симптомы местного перитонита

Отличают острое и постепенное начало недуга. На фоне «прикрытой» перфорации полых органов, болезнь выражается острой кинжальной болью и рефлекторной рвотой. Через несколько часов, боль стихает и ощущается только в проекции воспалительного процесса. Как правило, у пациента поднимается температура до субфебрильных значений, увеличивается частота сердечных сокращений и ухудшается общее состояние. Нарушения сознания не наблюдаются.

Если воспаление распространяется постепенно, отмечается невыраженное вздутие живота, умеренные локализованные болевые ощущения, субфебрилитет, удовлетворительное общее состояние, привычная трудоспособность. У некоторых больных, которые несвоевременно обратились на медицинской помощью, через несколько недель симптоматика регрессирует. Однако, состояние пациента может и ухудшаться: поднимается фебрильная температура и возникают сильные абдоминальные боли. Данные признаки свидетельствуют о формировании гнойника в полости брюшины. При пальпации выявляется плотная болезненная опухоль и напряженные мышцы передней брюшной стенки. Если абсцесс вскрывается в полость брюшины, может образоваться гнойный разлитой перитонит.

Симптомы разлитого перитонита

Первые признаки недуга напрямую связанны с основным заболеванием. У большинства пациентов патология проявляется абдоминальными болями, рефлекторной тошнотой и рвотой. Обычно, на начальных этапах нарушения сознания не наблюдаются. Больной старается занять наименее болезненное положение тела лежа в постели. Температура тела может подниматься до фебрильных значений. Отмечается напряженность передней брюшной стенки. На первых стадиях волнообразные сокращения стенок кишечника усиливается, но со временем появляется парез и метеоризм. Спустя несколько дней развивается токсическая стадия, проявляющаяся неукротимой фекальной рвотой. Наблюдается поверхностное и частое дыхание. Также болезнь выражается

тахикардией, артериальной гипотонией, запорами, уменьшением суточного диуреза, расстройством сознания. При необратимой стадии кожа становится холодной и землисто-цианотичной, а болевые ощущения в абдоминальной области затихают. Симптоматика проявляется расстройством дыхательного ритма, низким давлением и плохо определяемым пульсом.

2.Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Методы диагностики.

Тактика хирурга.

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

Диагностика

Лабораторная диагностика

* Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови). Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться.

* Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и т. д.). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови.

* Биохимические анализы крови (определение содержания мочевины, креатинина). повышение уровня мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике.

Инструментальная диагностика

* Рентгенологическое исследование позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и др.).

* Диагностическую эндоскопию верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта - как во время кровотечения, так и после его остановки. позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

* Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят в случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений.

* Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения

* Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника.

Тактика врача любой специальности: необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения. В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости - другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.). При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет. При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют. Кроме того, консервативное лечение показано, когда причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулиты и др. (кровотечение, связанное с нарушением физиологических механизмов гемостаза, усилится во время операции), при тяжелом состоянии больного, обусловленном не столько кровопотерей, сколько интеркуррентными заболеваниями (сердечная недостаточность, пороки сердца и др.), или при тяжелом основном заболевании, ставшем причиной кровотечения: неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и др., а также при категорическом отказе пациента от операции. При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство иногда является единственным методом лечения. От операции приходится воздержаться лишь в том случае, если она противопоказана или неоправданна (например, при раке IV стадии). Кроме того, экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение. Хирургическое лечение является методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии. Однако данный вид терапии имеет высокий риск осложнений (в том числе приводящих к смерти). Эндоскопическое лечение применяется в основном при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, при активном артериальном кровотечении (струйном или с медленным выделением крови), кровотечении на фоне острого инфаркта миокарда (у данной группы больных это метод выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти).

...