Хирургия

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов.

Пятый этап -- резекция нежизнеспособной петли кишки.

Шестой этап -- пластика грыжевых ворот.

3. Методы диагностики:

Лабораторная диагностика При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или при диагностированном кровотечении необходимо провести исследование крови. *Клинический анализ (определение гематокрита, уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови). При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться. *Коагулограмма (определение времени свертываемости крови, ретракции кровяного сгустка, протромбинового времени и т. д.). После острых массивных кровотечений отмечается существенное повышение активности свертывающей системы крови. *Биохимические анализы крови (определение содержания мочевины, креатинина). Необходимо отметить, что постоянным спутником желудочно-кишечных кровотечений является повышение уровня мочевины при нормальных показателях креатинина. Это связано с раздражающим и токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся в кишечнике. Вышеперечисленные анализы крови имеют диагностическое значение при исследованиях в динамике. Обязательным является определение группы крови и резус-фактора. Инструментальная диагностика *Рентгенологическое исследование как во время кровотечения, так и после его остановки позволяет установить топический диагноз язвы и обнаружить другие заболевания (новообразования, дивертикулы и др.). Но возможности данного метода ограничены при кровотечениях, возникающих при гастрите, портальной гипертензии, разрыве слизистой оболочки пищевода, у больных с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях из кишечника.

*Диагностическую эндоскопию верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта - как во время кровотечения, так и после его остановки. Она является наиболее приемлемым методом. По точности диагностическая эндоскопия значительно превосходит рентгенологическое исследование и позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом. Необходимо отметить, что колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника может быть затруднена, так как требуется тщательная подготовка пациента, восполнение объема циркулирующей крови, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения. *Селективную целиакографию и мезентерикографию, как правило, проводят в случае отсутствия изменений при эндоскопическом исследовании и используют для выявления кишечных кровотечений. Но у больных со скоростью кровопотери менее 0,5 мл/мин или при завершившемся кровотечении диагностическая ценность метода невелика. *Радиоизотопное исследование имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но выявить точную локализацию источника кровотечения (особенно в тонком кишечнике) с его помощью не удается, что значительно ограничивает его практическое применение. *Спиральная компьютерная томография с сосудистым контрастированием позволяет выявить источник кровотечения из тонкого и толстого кишечника, но данный метод доступен только в специализированных лечебных учреждениях.

Классификация :

F1 - активный процесс кровотечения:

· F1a - кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);

· F1b - кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 - кровотечение остановилось:

· F2a - на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);

· F2b - на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);

· F2c - на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 - кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

Билет №24

1.Острый гнойный перитонит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Диагностика. Принципы лечения.

Острый гнойный перитонит - это острый воспалительный процесс, который протекает в области брюшины и сопровождается тяжелыми симптомами с одновременным нарушением нормального функционирования всех жизненно важных систем организма человека.

Острый гнойный перитонит - причины (этиология)

Первичный бактериальный перитонит встречается редко. Он возникает в результате проникновения инфекции гематогенным или лимфогенным путем и вызывается чаще всего пневмококками, стафилококками или стрептококками. В большинстве случаев заражение брюшины происходит вторично, в результате гнойного заболевания какого-либо органа брюшной полости. Чаще всего источником перитонита является гнойный аппендицит. На втором месте стоят перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острый холецистит. Далее идут острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, острый мезентериальный тромбоз и др. Несмотря на то что перитониты, как правило, вызываются смешанной флорой, ведущее значение имеет какой-либо один вид микроба. Чаще всего это кишечная палочка, реже - стрептококк. Стрептококковые перитониты протекают тяжело. Летальность при них в 2 раза выше, чем при перитонитах, вызванных кишечной палочкой или другой флорой.

Для развития перитонита не обязательно нарушение целостности всех слоев полого органа. Иногда микробы проникают в брюшную полость при нарушении только слизистой или серозной оболочки и вызывают перитонит. Проникновение инфекции в брюшину через кишечную стенку без ее перфорации может наблюдаться при нарушении кровообращения в ней (тромбоз сосудов

брыжейки) или в результате поражения ее гнойным воспалительным процессом (острый энтерит и др.), приводящим к снижению ее барьерной функции. В практике встречаются перитониты, при которых источник инфекции, вызвавшей их, находится в отдалении от брюшины. Такие перитониты, хотя и редко, могут наблюдаться при ангине, сепсисе, пневмонии, остеомиелите и других заболеваниях. Их называют гематогенными.

Острый гнойный перитонит - механизм возникновения и развития (патогенез)

Продукты жизнедеятельности микробов и аутолитических процессов, образующиеся при перитоните, приводят к интоксикации. Наступает мобилизация сосудисто-активных субстанций, таких, как адреналин, норадреналин, гормоны коры надпочечников, гистамин и кинины. Последние вызывают сильное расширение капилляров и повышенную проницаемость их стенок. В результате в брюшной полости накапливается большое количество жидкости с высоким содержанием морфологических элементов и белка. Наряду с этим жидкость и электролиты теряются со рвотой, а также в результате задержки значительного количества этих веществ в кишечнике, вследствие нарастающей кишечной атонии или паралитической непроходимости. Большая потеря жидкости приводит к обезвоживанию организма, что выражается в уменьшении количества циркулирующей плазмы. Развиваются гиповолемия, гемоконцентрация и нарушения микроциркуляции. Нарушение обратного всасывания в кишечнике воды и экссудата усугубляет гиповолемию.

Тяжелые изменения функционального характера различных органов и нейроэндокринной регуляции при перитоните зависят не только от раздражения рецепторов брюшины и гиповолемии, но и от интоксикации, вызываемой веществами, образующимися в брюшной полости и в кишечнике в результате жизнедеятельности микробов, аутолитических процессов и извращения метаболизма тканей. Микробы и их токсины в большом количестве попадают в лимфатические пути и кровь. Значительная часть их по системе воротной вены проникает в печень. Печень является самым мощным обезвреживающим органом и первым барьером на пути различных токсинов. Изменения в печени в связи с нарастающим токсическим воздействием на нее приводят к значительному снижению ее антитоксической функции. Уменьшается способность к мочевинообразованию, нарушается синтез белка, извращаются энергетические процессы. В результате вредных токсических воздействий печень постепенно утрачивает барьерную функцию, что в свою очередь приводит к нарастанию интоксикации как за счет прогрессирующего перитонита, так и в результате нарушения обменных процессов в самой печени и других органах. Поражается канальцевый аппарат почек. Канальцевая недостаточность вызывает нарушение обратного всасывания. Появляется полиурия при гипостенурии, наступает азотемия, развивается метаболический ацидоз. Поступление в кровь различных ядов (токсины, аммиак, гистамин и дру-гие метаболиты) приводит к дальнейшему угнетению обменных процессов во всех тканях, отражается на функции сердечно-сосудистой системы, способствует углублению нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, заканчиваясь иногда необратимыми изменениями гомеостаза.

В патогенезе перитонита наряду с гиповолемией и токсическим фактором большое значение имеет нарушение функции желудочно-кишечного тракта (функциональная непроходимость). Парез кишечника приводит к повышенному освобождению аммиака и гистамина, нарушаются процессы всасывания и пристеночного пищеварения, вследствие чего в кишечнике скапливается большое количество содержимого, которое разлагается и служит прекрасной средой для развития микроорганизмов. Все это усиливает уже имеющиеся нарушения микроциркуляции.

Таким образом, перитонит представляет собой комплекс морфологических нарушений и функциональных сдвигов, при которых выявляется сложное взаимодействие нейроэндокринных реакций, гиповолемии, интоксикации, паралитической кишечной непроходимости, постоянно

влияющих друг на друга и приводящих к недостаточности гемодинамики, дыхания, нарушению обменных процессов в тканях организма. При местных и осумкованных перитонитах весь этот сложный комплекс нарушений наблюдается далеко не всегда; чаще они протекают со слабо, выраженными общими проявлениями.

Классификация

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось).

По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) - чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным.

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную.

Клиника.

Первая фаза продолжается 1-2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно-гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксикация. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умеренное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава крови (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в животе, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга - Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3-го по 5-й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нарушению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полости, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120-140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник резко вздут, симптом Блюмберга - Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы-раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по-разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4-6-й день с момента заболевания определяются отграничение и уменьшение гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, состояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах перитонита, когда смерть наступает через 1-2 сут.

При осмотре больного с разлитым перитонитом обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледная, нередко серо-землистая с несколько синюшным оттенком, покрытая холодным потом кожа (лицо Гиппократа). Конечности холодные, выражен акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется субиктеричность кожи и склер. Наблюдается грудной тип дыхания, вздутие живота, не участвующего в акте дыхания, сухость слизистых оболочек, сухой

обложенный язык, глухой голос, повторная рвота; сознание обычно сохранено. Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. Наиболее постоянными ранними симптомами разлитого гнойного перитонита являются: боль в области живота, симптом Блюмберга - Щеткина, защитное напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости, нарез кишечника.

При перфорации полых органов боль возникает внезапно; ее сравнивают с ударом кинжала. Гнойно-воспалительные заболевания органов живота характеризуются постепенным развитием болей. При послеоперационном перитоните, если прорезывание швов не сопровождается исте-чением содержимого из полою органа, боли появляются постепенно.

Локализация болей вначале обычно соответствует источнику инфекции. При распространении гнойного экссудата по брюшной полости боль становится менее интенсивной, но постоянной, носит разлитой характер.

Характерным и ранним признаком перитонита является симптом Блюмберга - Щеткнна, заключающийся в том, что боль резко усиливается при быстром отнятии руки от брюшной стенки после ее глубокой пальпации. Важным, постоянным симптомом служит напряжение мышц живота. Этот симптом возникает в начальных стадиях развития перитонита и бывает более резко выражен в области органа, являющегося источником воспаления брюшины. По этой причине ему придают не только диагностическое, но и дифференциально-диагностическое значение. Степень напряжения мышц живота может быть различной - от слабой до резко выраженной (доскообразный живот). Напряжение мышц выявляется путем осторожной сравнительной пальпации правой и левой половины живота. Симптом мышечного напряжения у пожилых людей и у лиц, получающих антибиотики, может быть выражен слабо.

С самого начала развития перитонита наблюдаются тошнота и рвота. Сначала они носят рефлекторный характер, а по мере развития процесса становятся следствием паралитической кишечной непроходимости. Паралич желудка и кишечника возникают не сразу. В начале заболевания перистальтика сохранена, в дальнейшем она исчезает, наступает «гробовая тишина» в животе. При применении больших доз антибиотиков перистальтика может сохраняться даже при разлитом перитоните. Тяжелые токсические прободные перитониты с резко выраженной интоксикацией иногда с самого начала протекают при отсутствии перистальтики. Характерным признаком перитонита служит накопление в брюшной полости экссудата, который появляется в первые же часы развития процесса.

Положение больных в кровати спокойное. Обычно они лежат неподвижно на спине с несколько приведенными (с целью ослабления болей) к животу бедрами. В поведении больных сначала наблюдаются беспокойство и страх; эта стадия переходит в эйфорию. Изредка наступает полузабытье или бред. Учащение пульса до 120-140 в минуту и плохое его наполнение - один из самых постоянных симптомов воспаления брюшины.

Озноб при перитоните свидетельствует о неблагоприятном септическом течении его и переходе гнойного процесса на вены внутрибрюшинных органов с развитием тромбофлебитов.

Появление в моче белка, эритроцитов, цилиндров говорит о нарушении функции почек. При тяжелых формах перитонита количество мочи уменьшается, она приобретает темный цвет, содержит много солей, появляется сахар и много лейкоцитов. Уменьшение количества суточной мочи является плохим прогностическим признаком и, наоборот, значительное увеличение ее свидетельствует о начале выздоровления.

Диагностика.

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро. Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота. Диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х109), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты). Лечение гнойного перитонита

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита - оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

2.Косые паховые грыжи. Классификация. Анатомия. Методы хирургического

лечения.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

Хирургическое лечение: При косой паховой грыже наибольшее распространение получили способы пластики грыжевых ворот по Мартынову (у детей), Жирару, Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.

Способ Мартынова. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом внутренний (верхний) листок рассеченного апоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, а наружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами.

Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают к пупартовой связке поверх семенного канатика. Вторым рядом швов к паховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза. После этого латеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальному третьим рядом швов.

Недостаток способа -- его многорядность, приводящая к разволокнению паховой связки и к возможному прорезыванию швов с развитием рецидива.

Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваются к пупартовой связке.

3.Анальная трещина. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Методы

лечения.

Этиология и патогенез. Причиной возникновения анальной трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала (кость, шелуха семечек, косточки фруктов и пр.). Особенно подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими свойствами, какая бывает при хронических проктитах, проктосигмоидитах, а также энтероколитах и др. воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.

Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки анального канала и образования трещины обычно служит запор. Анальную трещину, существующую до 1 месяца называют острой. Для хронической анальной трещины характерна длительность заболевания более 1 месяца.

Сильная боль в момент разрыва слизистой оболочки при прохождении плотного калового комка вызывает резкий спазм сфинктера заднего прохода. При наличии хронической трещины сфинктер находится в состоянии повышенного тонуса и между болевыми приступами. В норме тонус сфинктера равен 500-550 граммам. У больных, страдающих хронической анальной трещиной, тонус сфинктера в покое равен 800-900граммам, а во время максимального спазма в период боли - до 1000 граммов. Повышенный тонус сфинктера усиливает боль, вызывает запор, мешает заживлению трещины. Возникает порочный круг. Кроме того, длительное тоническое сокращение мышцы сфинктера вызывает замещение ее волокон соединительной тканью. Возникает фиброз сфинктера, который усугубляет имеющийся запор.

Клиника.

· боль резкая, «кинжальная» в заднем проходе с иррадиацией в крестец, промежность при дефекации и после нее;

· незначительное кровотечение при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале;

· запоры - дефекация 1 раз в 2-3 дня. Больной стремится задержать стул, чтобы избежать боли.

· признаки сопутствующего колита - метеоризм после употребления грубой острой пищи, молока; боли в животе периодические схваткообразные, чаще без четкой локализации; чередование запоров с поносами и пр.

· признаки сопутствующего гастрита, гестродуоденита и пр.

Диагностика.

1. Ректороманоскопия / аноскопия производится в основном при острых трещинах с продолжением на прямую кишку. Исследование осуществляется под местным обезболиванием 1-2% раствором лидокаина. Также показаниями к ректороманоскопии служат боковые трещины (подозрение на болезнь Крона), незаживающие трещины и рецидивы после хирургических вмешательств. 2. Аноректальная манометрия осуществляется с целью выявления нарушения давления в покое. Низкое давление в покое служит противопоказанием для планируемой сфинктеротомии. 3. УЗИ сфинктеров (особенно внутреннего) осуществляется с целью выявления дефектов. Традиционно применяется у женщин с развившимися трещинами во время беременности или имевшими акушерские травмы (разрывы).

Методы лечения. Цель лечения анальный трещин: ликвидация запоров и боли, связанной с дефекацией; заживления трещины. Немедикаментозные средства: - коррекция приема лекарств, которые могут вызвать запоры; - увеличение количества растительной клетчатки в пище; - увеличение количества потребляемой жидкости; - теплые ванны после дефекации могут уменьшить боль. Медикаментозная терапия Первая линия: - неопиатные анальгетики могут облегчить дефекацию (не рекомендуется применение более 3 недель); - минеральные масла облегчают акт дефекации; - средства, размягчающие стул и увеличивающие его объем; - слабительные различных групп (по показаниям). Вторая линия: 1. Топические нитраты: нитроглицерин в виде ректальных свечей (например, Rectiv) или нитроглицериновая мазь 0,2-0,4% 2 раза в день, в течение 6 недель. Возможны побочные действия, уменьшающиеся через несколько дней регулярного приема. 2. Топическое применение дилтиазема: внутрь или мазь ректально. Назначается многими врачами для пациентов с сильными побочными действиями на фоне применения топических нитратов, при противопоказаниях к назначению нитратов или при отсутствии эффекта от их применения. Также, как вариант, может быть назначен нифедипин (внутрь).

3. Ботокс. Токсин вводится непосредственно во внутренний анальный сфинктер и, по сути,

выполняет химическую сфинктеротомию. Терапевтический эффект длится примерно 3 месяца, по истечении которых острая (а иногда и хроническая) трещина может быть ликвидирована. Если инъекции обеспечивают начальное облегчение симптомов, но после 3-х месяцев возникает рецидив, следует рассмотреть вопрос о хирургической сфинктеротомии (с учетом данных аноректальной манометрии). Метод показан преимущественно женщинам, у которых проблемы связаны с беременностью. Хирургические методы Показанием является отсутствие эффекта от консервативной терапии острой анальной трещины в течение 3-4 недель, рецидивы хронической трещины. Операцией выбора преимущественно является сфиктеротомия, выполняемая под общей, спинальной или, в отдельных случаях, местной анестезией. Также оперативное лечение может включать в себя дилатацию сфинктера, иссечение трещины или клапана. Осложнением оперативного лечения считается недержание кала, особенно у женщин, которые вследствие родов имеют слабый или короткий сфинктер. Эти пациенты должны быть дополнительно обследованы с помощью аноректальной манометрии и УЗИ сфинктера. Они должны быть предупреждены о возможности осложнений и временном недержании жидкого кала и газов после операции.

БИЛЕТ 25

1. Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными.

· Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слое в стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными.

· При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои , покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

угими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды прони- ) кают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция толстой кишки -- сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

Диагностика Обследование пациента с подозрением на дивертикулярную болезнь толстого кишечника осуществляется врачом-проктологом, начинается со сбора жалоб, анамнеза и физикального осмотра. При этом, как правило, выявляются особенности диеты, склонность к запорам, при осмотре может отмечаться болезненность живота и его увеличение. Подтверждение диагноза производят с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики.

.При исследовании крови могут отмечаться общие признаки инфекционного воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ). При имеющем место внутреннем кровотечении может отмечаться анемия. Признаки воспаления кишечника также могут отмечаться и в копрограмме. Лабораторное

подтверждение имеющегося воспалительного процесса при дивертикулярной болезни толстого кишечника может говорить о развитии дивертикулита.

Основным диагностическим методом выявления дивертикулов в толстом кишечнике является колоноскопия. Кроме того, при колоноскопии возможно выявить источник внутреннего кровотечения и исключить другие заболевания толстого кишечника. Ирригоскопия с контрастным веществом позволяет выявить выпячивания кишечной стенки.

2.Определение жизнеспособности ущемленного органа, показания к резекции

кишки при ущемленной грыжи.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению.

При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.

Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:

· темная окраска кишки;

· тусклая серозная оболочка;

· дряблая стенка;

· отсутствие перистальтики кишки;

· отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки

Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40 - 60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20 - 40 см неизмененного отводящего отрезка кишки. Исключение составляют резекции близи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

3.Перфоративная язва. Виды перфораций. Диагностика. Клиническая

картина. Показания к операции. Методы оперативного лечения.

Перфорация язвы -- возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтурировано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже -- язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Клиническая картина

Жалобы: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту. Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным:

· внезапное острое начало заболевания - «кинжальная» боль - симптом Дьелафуа (Dieulafoy), иррадиирующая в левое плечо и лопатку (перфорация язвы желудка), в правое плечо и лопатку (перфорации язвы ДПК) - симптом Элекера);

· наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, Д-наблюдение в поликлинике по поводу язвенной болезни;

· перенесенные ранее операции по поводу перфоративной язвы, язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза;

· сезонные боли, боли после еды, ночные, «голодные» боли;

· наличие в анамнезе факторов риска, спровоцировавших данное осложнение: длительная терапия НПВП по поводу заболеваний сердца, суставов, травмы, неврологических заболеваний, уремия на фоне ХПН или ОПН, гормонотерапия, вредные привычки, нарушение режима питания.

Физикальноеисследование: В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом.

Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное. Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно - исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине - симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства - симптом Кулленкампфа.

Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия. Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает. Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление - симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует.

Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания). Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен.

Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует.

Симптом Спижарного (Жобера) - исчезновение печеночной тупости при перкуссии; Френикус-симптом Элекера (Eleker - Brunner) - иррадиация боли в правое надплечье. Симптом Кервена (DeQuerven) - болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке;

Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) - приректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства; Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).

Диагностика Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);

Лабораторные исследования:

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· микрореакция;

· анализ крови на ВИЧ;

· группа крови и RH- фактор;

· биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);

· электролиты;

· КЩС;

· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО.

Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:

· ЭФГДС

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой . Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6--7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику по Гейнеке--Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более,.

Антрумэктомию с ваготомией выполняю т при язва х II типа , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно

хроническую язву желудка; хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

БИЛЕТ 26

1. Острый панкреатит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Комплексное

лечение.

Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей.

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища); · желчекаменная болезнь; · инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы; · хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит); · врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит)

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в

неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита. · Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно - жирной, острой, жареной, алкоголя. · Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

· Повышение температуры тела.

· Умеренно выраженная желтушность склер. Редко - легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

· Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна

гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

· Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.

· Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

· новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

· голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

· дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

· необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

· дезинтоксикационная терапия;

· антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

· камней в желчных протоках;

· скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

· участков панкреатического некроза, кист, абсцессов

2. Методы исследования заболеваний толстого кишечника и прямой кишки.

В настоящее время в программу общероссийской диспансеризации анализ кала на определение скрытой в нем крови включен только для людей старше 39 лет. Он должен выявить основной симптом наличия в кишечнике раковой опухоли. Только по итогам анализа врач принимает решение о необходимости более детальных исследований. Следует заметить, что до сих пор не все клиники России оснащены современным оборудованием для проведения качественных диагностических процедур -- многие могут предложить только общий анализ кала или УЗИ брюшной полости. Поэтому пациентам зачастую приходится обращаться в платные центры. Можно выделить следующие методы, способные выявить проблемы с кишечником:

Лабораторные методы

Если врач заподозрил наличие у пациента патологии кишечника, то сначала потребуется сдать анализы крови, мочи и кала. Результаты каждого из них указывают на наличие или отсутствие проблем в организме.

· Общий анализ крови. Позволяет диагностировать воспалительные, паразитарные заболевания кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, наличие опухолей или синдром нарушения всасывания. Анализ проводят в утренние часы, натощак, для проведения необходима кровь из вены. Для большинства перечисленных болезней характерны увеличенные показатели СОЭ и наличие анемии, но это исследование служит лишь дополнением, на его основе нельзя поставить точный диагноз.

· Биохимический анализ крови. Предварительный анализ способен показать нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике.

· Общий анализ мочи. Служит поводом для проведения детальных исследований, связанных с синдромом нарушения всасывания и дегидратации (длительной рвоты и диареи).

· Копрограмма. Этот анализ представляет собой исследование кала пациента. Лаборанты проверяют образец на наличие яиц паразитов, крови, гноя, слизи и остатков пищи, описывают физические свойства -- цвет, форму, консистенцию, запах. Проводя

исследование -- реакцию на кровь, стеркобилин, билирубин и растворимый белок. Также необходимо микроскопическое исследование на наличие мышечных волокон, соединительных тканей, жиров и т.д. Исследование дает общую картину состояния здоровья кишечника и помогает врачу определить характер и примерную локализацию патологии. Перед сбором материала необходимо придерживаться определенной диеты на протяжении 4-5 дней. Образец забирают в стерильный контейнер, который необходимо доставить в центр диагностики в этот же день.

Инструментальные методы

· Колоноскопия . Обследование проводят при помощи эндоскопа, метод подходит для диагностики заболеваний любого отдела толстой кишки. Видеокамера на конце введенной в кишечник трубки показывает состояние внутренних стенок кишечника, наличие опухолей, язв, полипов и воспаления. В зависимости от модели эндоскопа, возможен забор биоматериала для последующего исследования, а также удаление опухолей и полипов .

· Компьютерную, или виртуальную, колоноскопию выполняют с помощью компьютерного томографа. Результатом процедуры становится создание 3D-модели толстого кишечника, на основании которой врач может поставить точный диагноз и назначить лечение. В течение пары дней перед процедурой нужно придерживаться диеты. Противопоказания аналогичны колоноскопии, но этот метод нельзя использовать беременным женщинам. Компьютерная колоноскопия абсолютно безболезненна для пациента. Диагностика занимает не более 10 минут.

· Ректосигмоскопия, или ректороманоскопия -- эндоскопическое исследование для диагностики заболеваний прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Процедура подготовки и проведения аналогична колоноскопии, с той лишь разницей, что трубку аппарата вводят в задний проход не глубже 25-30 см. Пациенты описывают процедуру как «неприятную, но терпимую»

3. Клиника, эндоскопическая диагностика гастро-дуоденального язвенного

кровотечения.

Клиника. Ранними признаками кровотечения являются общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке.: кровь алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка. Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой -- признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

Диагностика.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях вообще и при гастродуоденальной геморрагии в частности.

Признаки:

· наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;

· наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;

· наличие мелких тромбов по краю язвы;

· наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;

· локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Билет №27

1. Ранние и поздние осложнения острого панкреатита.

...