Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, методы

Билет 35.

1. Острое воспаление: определение, этиология, патогенез, реакция кровеносных сосудов. Исходы острого воспаления

Острое воспаление - непосредственный и ранний ответ на повреждающий агент; длится не более 4-6 нед. Оно складывается из 3 компонентов: увеличения просвета сосудов, сопровождающегося усилением кровотока; изменения структуры стенки сосудов, приводящего к выходу из кровотока белков; выхода лейкоцитов из микроциркул. русла и их накопления в месте повреждения.

Острым воспалением считают экссудативное, которое имеет несколько видов: серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое. Кроме того, при воспалении слизистых оболочек к экссудату примешивается слизь, и тогда говорят о катаральном воспалении, которое обычно сочетается с другими видами экссудативного воспаления.

Экссудативное воспаление характеризуется образованием экссудата, состав которого определяется, главным образом, причиной воспалительного процесса и соответствующей реакцией организма на повреждающий фактор. Экссудат определяет и название формы острого экссудативного воспаления.

Серозное воспаление возникает обычно в результате действия химических или физических факторов (пузырь на коже при ожоге), токсинов и ядов, вызывающих резкую плазморрагию, а также инфильтраты в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации. Серозное воспаление развивается в слизистых и серозных оболочках, интерстициальной ткани, коже, в капсулах клубочков почек, печени.

Исход серозного воспаления обычно благоприятный -- экссудат рассасывается и процесс заканчивается путем реституции. Иногда после серозного воспаления паренхиматозных органов в них развивается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление характеризуется образованием экссудата, содержащего ПЯЛ, лимфоциты, моноциты, макрофаги, фибриноген, который выпадает в тканях в виде свертков фибрина. Этиологическими факторами могут быть дифтерийная коринобактерия, различная кокковая флора, микобактерия туберкулеза, некоторые вирусы, возбудители дизентерии, экзогенные и эндогенные токсические факторы.

Исходом фибринозного воспаления слизистых оболочек является расплавление фибринозных пленок с помощью гидролаз ПЯЛ. Дифтеритическое воспаление заканчивается образованием язв. Крупозное воспаление слизистых оболочек, заканчивается реституцией поврежденных тканей.

Гнойное воспаление характеризуется образованием гнойного экссудата. Он представляет собой массу, состоящую из детрита тканей очага воспаления, клеток, микробов. Причиной гнойного воспаления являются гноеродные микробы -- стафилококки, стрептококки, гонококки, брюшнотифозная палочка. Основными формами гнойного воспаления являются абсцесс, флегмона, эмпиема, гнойная рана. Абсцесс -- отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся образованием полости, заполненной гнойным экссудатом. Флегмона -- гнойное неотграниченное диффузное воспаление, при котором гнойный экссудат пропитывает и расслаивает ткани. Эмпиема -- это гнойное воспаление полостей тела или полых органов. Гнойная рана -- особая форма гнойного воспаления, которая возникает либо вследствие нагноения травматической, в том числе хирургической, или другой раны, либо в результате вскрытия во внешнюю среду очага гнойного воспаления и образования раневой поверхности.

Гнилостное воспаление развивается преимущественно при попадании гнилостной микрофлоры в очаг гнойного воспаления с выраженным некрозом тканей.

Геморрагическое воспаление является вариантом серозного, фибринозного или гнойного воспаления и характеризуется особо высокой проницаемостью сосудов микроциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (серозно-геморрагическое, гнойно-геморрагическое воспаление).

Катаральное воспаление не является самостоятельной формой. Оно развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату.

Исходы - полное разрешение; заживление путем замещения соединительной тканью (фиброз), образование хронического абсцесса, прогрессирование в различные формы хронического воспаления.

2.Токсоплазмоз: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Токсоплазмоз - зоонозное заболевание протозойной этиологии, может быть врожденным или приобретенным, характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений. Заражение человека происходит от больных животных.

Этиология

Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii илитоксоплазма, которая относится к типу простейших (одноклеточных паразитов) из класса споровиков (имеет споры или жгутики-реснички). По форме этот паразит очень даже привлекателен и напоминает дольку лимона или апельсина, всего около 7 мкм в длину и не более 4-х мкм шириной.

Эпидемиология

Токсоплазмоз - очень распространенное заболевание. Инфицированность населения находится в диапазоне от 4-х до 68 % случаев на тысячу обследуемых людей.

Паразитами могут заразиться как домашние любимцы, так и дикие животные, а также коровы, собаки, поросята и свиньи, куры, гуси и прочая живность. Разумеется, в городских условиях люди чаще сталкиваются с домашними кошками и собаками, поэтому они и считаются виновниками такого заболевания, как врожденный токсоплазмоз.

Особенности инфицирования ребенка при врожденном токсоплазмозе

Как и в других случаях с ВУИ, плод заражается либо через кровь - гематогенным путем, либо через плаценту.

Патогенез

При проникновении в организм токсоплазмы поступают в лимфатический аппарат и регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение с последующей диссеминацией гематогенным путем по всему организму. Генерализация инфекции с образованием псевдоцист в различных органах (печень, сердечная мышца, зрительный аппарат, центральная нервная система и др.) сопровождается иммунологической перестройкой организма. Формирование иммунитета, который, по-видимому, является нестерильным, сопровождается развитием специфической аллергии, выявляемой внутрикожной пробой с токсоплазмином. Иммунитет притоксоплазмозе малонапряженный и нестойкий, он может снижаться под влиянием различных неблагоприятных воздействий. Снижение иммунитета приводит к обострению и рецидивам за счет распада псевдоцист, размножения паразитов и поступления их в кровь. В связи с этим токсоплазмоз протекает в виде длительного рецидивирующего заболевания. Гистопатологические изменения наиболее резко выражены в оболочках глаз и центральной нервной системе. Со стороны глаз отмечаются клеточная инфильтрация в оболочках глазного яблока, очаги некроза, утолщения сетчатки и сосудистой оболочки с образованием спаек. Токсоплазмоз вызывает гистопатологические изменения в головном мозге, которые характеризуются большим разнообразием. Поражение может проявляться в виде очагов воспаления, некроза, обызвествления или в виде гидроцефалии, развивающейся в результате хронического воспалительного процесса в сосудах мозга и мягких мозговых оболочках.

Механизм возникновения такого заболевания, как врожденный токсоплазмоз довольно хорошо изучен. Врожденный токсоплазмоз может проникнуть в организм плода. Такое заражение возможно, если мать инфицировалась первично уже во время беременности.

Если будущая мама инфицировалась токсоплазмозом незадолго до зачатия, то риск заражения плода все же существует. Каждый случай очень индивидуален, ведь практически невозможно определить период «проживания» токсоплазмы в организме матери (паразитемии) при первичном заражении..

Инфицирование плода токсоплазмой 

Токсоплазма переносится с кровью и закрепляется в клетках селезенки, печени, в костном мозге, а также в лимфатических узлах. Врожденный токсоплазмоз способен поразить и мозг, мышцы сердца (миокард), скелетные мышцы. Везде, где появляется врожденный токсоплазмоз, вернее его возбудитель, начинается бурное размножение. Вокруг появляются гранулемы - воспаление в виде мелких узелков и отмирающие очаги ткани (некрозы). Далее некрозы трансформируются в кальцификаты -- твердые уплотнения, отложения солей кальция в отмирающих тканях. Врожденный токсоплазмоз в своих проявлениях напрямую зависит от сроков заражения самой матери. Если плод еще не получил защитных антител, то следует ожидать генерализированной (обширной) инфекции. Это чаще всего приводит к гибели плода либо таким патологиям в его органах и тканях, которые в любом случае будут не совместимы с жизнью. В основном, врожденный токсоплазмоз в первом триместре беременности приводит к тяжелейшим поражениям глаз и головного мозга.

Если женщина страдает хроническим токсоплазмозом, то у нее наблюдаются частые выкидыши.

Патологическая анатомия

Если врожденный токсоплазмоз диагностирован в генерализированной форме, то патолоанатомические исследование показывает наличие множественных некротических образований, кальцифицирование с наличием в них цист и псевдоцист, полных токсоплазм.

Цисты (скопление токсоплазм в одном месте, защищенные собственной оболочкой) обнаруживаются в мышцах скелета, надпочечниках, печени, поджелудочной железе и практически во всех других органах. Врожденный токсоплазмоз, имеющий генерализированную форму - тяжелое заболевание. Кроме вышеуказанных патологоанатомических проявлений, врожденный токсоплазмоз вызывает массу воспалительных процессов в организме. Воспаления видны в виде гранулем, которые чаще всего можно увидеть в головном мозге. Гранулемы другого происхождения, например, вызванные другой инфекцией отличаются по внешнему виду от тех, которые вызывает врожденный токсоплазмоз. Токсоплазмоз разрушает участки мозга специфическим образом, который в патологической анатомии описан подробно и детально.

3. Основные положения учения о диагнозе. Принципы построения, сличения клинического и паталогоанатомического диагнозов.

Диагноз -- это краткое врачебное заключение о состоянии здоровы обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (в том числе травмах), патологических процессах, а также о причинах смерти, выраженное в терминах Международной классификации болезней. Такое определение приложимо к понятиям «клинический», «патологоанатомический», «патогистологический», «цитологический», «цитогенетический» диагноз и др.

После того как соблюдены условия, касающиеся материала, по которому далее будет строиться диагностическое заключение, патологоанатом должен учесть некоторые общие требования, предъявляемые к диагнозу, который часто становится компонентом клинического диагноза. Патологоанатомический диагноз может быть предварительным (даже предположительным) и окончательным, иногда ретроспективным (после повторного исследования). В любом случае диагноз патологоанатома должен быть своевременным, нозологическим и максимально информативным в отношении любых важнейших патологических процессов, обнаруженных у больного или у трупа.

Первое из этих требований подразумевает безотлагательное изучение главным образом биопсийного, цитологического или цитогенетического материала, который поступает для установления диагноза.

Второе требование состоит в том, что диагностические термины, обозначающие тот или иной патологический процесс, должны соответствовать принятой в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ).

В России принят патогенетический принцип построения диагноза, т.е. принцип логически подчиненного расположения патологических процессов согласно степени их выраженности, причинной взаимосвязи, механизмов и последовательности развития. Учитывают также локализацию, давность процесса и прочие его характеристики. Чаще всего используют 3 традиционных диагностических категории, которыми принято обозначать 3 рубрики диагноза: основное заболевание, осложнение(я) основного заболевания, сопутствующие болезни.

Основное заболевание -- это та болезнь (нозологическая форма МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья больного и сама по себе или в результате тесно связанных с ней осложнений требует наибольшего внимания врача и принятия основных лечебных мер. Эта формулировка универсальна для любого клинического диагноза.

Осложнения -- это патологические процессы, имеющие этиологическую и(или) патогенетическую связь с основным заболеванием, реже с лечебными воздействиями, и отягощающие течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания не имеют ни этиологической, ни патогенетической связи с основным заболеванием. Ко времени постановки диагноза они не играют ведущей роли в клинико-морфологических проявлениях болезней.

Иногда врачу нелегко «выбрать» основное заболевание из тех болезней, которыми страдает пациент. Это особенно характерно для клинической картины, когда попеременно доминирует то одно, то другое заболевание, и различные процессы «переплетаются» в сложных причинно-следственных связях. Конечно, в этих случаях можно и нужно при выборе основного заболевания отдавать предпочтение более тяжело текущим процессам, с большей вероятностью приводящим к смертельному исходу. Поэтому предусмотрены 3 дополнительные диагностические категории -- конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания, -- которые чаще всего используют в посмертных диагнозах.

Конкурирующие заболевания сами по себе или из-за осложнений требуют наибольшего внимания врача и могут быть причиной смерти. Пример: наличие обширного трансмурального инфаркта миокарда при ишемической болезни сердца и тяжелой постгеморрагической анемии от острой кровопотери при хронической язве желудка. В этом случае ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь дали очень тяжелые (возможно, смертельные) осложнения и могут фигурировать как конкурирующие заболевания. Такая же ситуация складывается при одновременном прогрессировании, например, ишемической болезни сердца и рака с метастазами в жизненно важные органы.

Сочетанными считают заболевания, каждое из которых в отдельности может не быть причиной смерти, но, развиваясь параллельно и проявляясь совокупностью общих осложнений, могут утяжелять состояние больного. Примеры: хронический пиелонефрит с камнями в лоханке или мочеточнике и аденома предстательной железы с простатитом, осложнившиеся уросеп-сисом, причем возбудитель распространился из тканей почки и предстательной железы; гипертоническая болезнь и сахарный диабет, осложнившиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Фоновые болезни играют существенную роль в развитии заболевания, избранного в качестве основного, например ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда на фоне хронического колита.

Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов вскрывает ошибки диагностики, допускаемые в клинике, способствует учету этих ошибок и повышению квалификации врачей. Сличение диагнозов осуществляют путем сопоставления основных заболеваний, сформулированных клиницистом и патологоанатомом, затем осложнений, потом сопутствующих заболеваний. В результате может быть выявлено совпадение или расхождение диагнозов по каждой из 3 категорий. Расхождением клинического и патологоанатомического (посмертного) диагнозов считается несовпадение формулировок по нозологическому признаку (например, рак легкого с распадом и формированием полости вместо фиброзно-кавернозного туберкулеза), локализации процесса (например, рак тела желудка вместо рака тела поджелудочной железы), этиологии заболевания (например, туберкулезный менингит вместо менингококкового менингита).

4. Болезни щит.ж. Тиреотоксикоз, диффузный токсический зоб. Гипотиреодизм, кретинизм, мексидема. Тиреоидиты: этиология, патогенез, морфологическая хар-ка, исходы. Диффузный и мультинодулярный зоб. Патогенез, функциональное состояние железы. Опухоли щит.ж.: доброкачественные и злокачественные. Рак щит.ж.

Тиреоидит -- это воспаление щитовидной железы. Общепринятым является выделение острого, подострого и хронического тиреоидитов. Эти виды тиреоидитов имеют различные этиологию, патогенез и клинико- морфологическую характеристику.

Острый тиреоидит может быть инфекционным и неинфекционным. Инфекционный острый тиреоидит встречается очень редко, обычно вызывается пиогенным стрептококком, золотистым стафилококком, грибковой флорой и др. Развивается при попадании в щитовидную железу инфекции прямым или непрямым путями. Прямой путь возможен при травмах, нарушении правил антисептики при пункциях, пороках развития (щитовидно-язычный свищ). Непрямой (гематогенный и/или лимфогенный) занос инфекта может наблюдаться при сепсисе. Воспаление обычно имеет характер экссудативного гнойного с разрушением фолликулов и скоплениями полиморфноядерных лейкоцитов. Процесс может быть диффузным или локальным с выраженным гистолизом и образованием абсцессов.

Неинфекционный острый тиреоидит развивается, например, как осложнение лучевой терапии или при острой форме лучевой болезни (радиационный тиреоидит). Воспаление обычно носит экссудатив-ный (серозный или серозно-лейкоцитарный) характер.

Подострый тиреоидит (де Кервена). Считается, что причиной подострого тиреоидита является вирусная инфекция. Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы гриппа и др.

Ведущими изменениями при подостром тиреоидите являются повреждение фолликулов с последующей экссудативно-пролиферативной воспалительной реакцией. Для последней особенно характерно наличие в инфильтрате гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток типа инородных тел с образованием гранулем вокруг разрушающихся фолликулов.

Клинически очень характерны болевой синдром (часто с миалги-ей и невралгией) и (50% случаев) тиреотоксикоз.

Хронический тиреоидит. Это группа воспалительных процессов различных этиологии, патогенеза и морфологии. Наибольшее значение среди хронических тиреоидитов имеет хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежит дефект Т-лимфоцитов -- супрессоров, вследствие которого Т-лимфоциты -- хелперы получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной железы. Результатом этого взаимодействия является активация и сенсибилизация В-лимфоцитов с образованием антител, блокирующих рецепторы ТСГ.

Основным морфологическим признаком хронического аутоиммунного тиреоидита является диффузно-очаговая лимфо-плазмоцитар-ная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами. Состояние паренхимы железы и ее взаимоотношения со стромой могут быть разными. При гипертрофическом варианте наблюдается гипертрофия и гиперплазия фолликулов нередко с превращением А-клеток в В-клетки. При атрофическом варианте наблюдается атрофия паренхемы (иногда с плоскоклеточной метаплазией фолликулярного эпителия) и склероз стромы.

Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит может не иметь никаких проявлений или сопровождаться изменением функции щитовидной железы -- гипотиреозом (чаще) или тиреотоксикозом (хашитоксикозом) (реже).

Нередко сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.)

Зоб -- это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией ее паренхимы. Зоб классифицируют по макроскопическим и микроскопическим особенностям, изменению функции щитовидной железы.

Макроскопически выделяют зоб: узловой (многоузловой) -- инкапсулированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолликулов; диффузный; смешанный.

Микроскопически зоб может иметь строение коллоидного (макро- и микрофолликулярного), паренхиматозного (мелкие фол-ликулоподобные структуры, почти лишенные коллоида) или смешанного.

По изменению функции железы (клинический критерий) зоб может быть эутиреоидным, гипотиреоидным, гипертиреодным (тиреотоксичным). Морфологическим признаком тиреотоксикоза является резорбция коллоида.

Этиология зоба. Развитие зоба зависит от действия эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относят абсолютную или относительную недостаточность тиреоидных гормонов и аутоиммунные процессы [например, образование аутоантител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего гормона (ТСГ) гипофиза].

Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют: недостаток йода в пище и воде; воздействие струмогенных факторов окружающей среды {ионизирующая радиация, некоторые лекарства (амиодарон)} и другие химические вещества (тиомочевина, полифенолы и т.д.).

Патогенез зоба изучен недостаточно и, по-видимому, связан с активацией рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов, в частности, факторов роста -- инсулиноподобного фактора роста, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста в1 и др.

Эндемический зоб. Обычно связан с недостатком йода в организме. Морфологически проявляется чаще всего диффузным или узловым (многоузловым) коллоидным зобом.

При диффузном зобе щитовидная железа равномерно увеличена, микроскопически представлена увеличенными в размере фолликулами, содержащими густой коллоид и выполненными уплощенными тирео-цитами. Функция железы в данном случае понижена или не изменена.

При узловом (чаще многоузловом) зобе в щитовидной железе обнаруживают инкапсулированные очаги фолликулов разных размеров. Одни фолликулы содержат густой коллоид и уплощенные тиреоциты; в других отмечается в разной степени выраженная интра-или экстрафолликулярная пролиферация. В последнем случае образуются мелкие незрелые дочерние фолликулы.^* В многоузловых зобах может быть резорбция коллоида -- признак повышенной функции тиреоцитов. Часто отмечаются вторичные (регрессивные) изменения -- кровоизлияния, некроз, петрификация и др.

Клинически многоузловой зоб у взрослых обычно характеризуется либо эутиреозом, либо (при выраженных вторичных изменениях, атрофии и дистрофии тиреоцитов) сопровождается снижением функции щитовидной железы (микседема, ожирение, брадикардия и т.д.). Гипотиреоидный зоб у детей может проявляться замедлением физического и умственного развития (эндемический кретинизм)^**.

Редко узловой зоб может характеризоваться выраженной резорбцией коллоида с развитием тиреотоксикоза (узловой токсический зоб, или болезнь Пламмера).

Диффузионный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Является аутоимунным заболеванием щитовидной железы. В основе его патогенеза лежит выработка антител к рецепторам ТСГ, стимулирующих эти рецепторы и оказывающих, таким образом, ТСГ-подобный эффект. Морфологически диффузный токсический зоб проявляется двумя основными вариантами.

Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и гиперплазией фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с преимущественно интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых структур и ”подушечек” Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида.

Второй вариант характеризуется преимущественно экстрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с формированием мелких фулликулоподобных структур с резорбцией коллоида (паренхиматозный зоб).

При обоих вариантах диффузного токсического зоба в строме железы часто обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты вплоть до образования лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.

Клинически диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом (похудание, тахикардия, гипертермия и т.д.) и экзофтальмом (эндокринная офтальмопатия).

ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эти опухоли развиваются из эпителия фолликулов, реже из производных мезенхимы. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли.

* Эпителиальные опухоли.

? Доброкачественные:

ЃЙ фолликулярные аденомы: трабекулярная (эмбриональная), микрофолликулярная (фетальная), коллоидная (простая);

ЃЙ атипичные аденомы: папиллярная, аденома из клеток Гюртля.

? Злокачественные: рак папиллярный, фолликулярный анапластический, медуллярный, рак из клеток Гюртля, плоскоклеточный рак (карцинома).

* Неэпителиальные опухоли.

? Доброкачественные: липома, гемангиома, тератома.

? Злокачественные: фибросаркома, гемангиосаркома, карциносаркома.

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Фолликулярные аденомы наиболее часты, возникают из эпителия фолликулов. Как правило, это одиночная, редко множественная опухоль однородного строения, рыжевато-коричневатого или сероватого цвета, округлой формы, диаметром до 10 см, окружена капсулой. Микрофолликулярная аденома построена из мелких абортивных фолликулов, выстланных уплощённым эпителием. Они содержат небольшое количество коллоида и разделены обильной рыхлой стромой. Простая аденома состоит из крупных фолликулов, заполненных коллоидным содержимым. Сравнительно редко в опухоли отмечают мелкие кровоизлияния, очаги некроза, склероза и обызвествления.

Токсическая фолликулярная аденома (болезнь Пламмера). Заболевание диагностируют при развитии у больного аденомой тиреотоксикоза лёгкой или средней степени тяжести без глазных симптомов (примерно в 10% случаев аденомы). Заболевают, как правило, женщины 40-60 лет, особенно проживающие на бедных йодом территориях. Однако нередко токсическую аденому выявляют у детей.

Атипичные аденомы состоят из веретёновидных клеток с ядрами разнообразного размера и вида. Редко бывают аденома из клеток Гюртля (крупных зернистых эозинофильных клеток) и папиллярная аденома с сосочковыми разрастаниями эпителия в полость фолликулов.

При лечении больных аденомами щитовидной железы прогноз, как правило, благоприятный.

Кроме того, в щитовидной железе могут развиваться кисты (иногда заполненные коричневатым содержимым, кровью), липомы, гемангиомы, тератомы, дермоидные кисты.

Рак щитовидной железы

Заболеваемость раком щитовидной железы составляет примерно 5-10 случаев на 100 тыс. населения, у пожилых лиц выше, особенно в индустриально развитых странах. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Известно, что количество мутированного ядерного белка c-fos повышено у больных папиллярным раком. Также отмечают мутации протоонкогенов ret и ntrk1, участвующих в кодировании рецептора тирозинкиназы. Мутации гена c-myc сочетаются с развитием фолликулярной и медуллярной карцином щитовидной железы. При анапластическом раке выявлена мутация гена, локализованного на хромосоме 5q21 в кодоне 1346 со вставкой аденина в кодоне 1556.

Папиллярная карцинома составляет до 60% всех случаев рака щитовидной железы. Развивается обычно у женщин 30-50 лет с симптоматикой тиреотоксикоза. Карцинома имеет вид плотного бледно-серого узла диаметром до 10 см, иногда с кистами и петрификатами. При микроскопическом исследовании выявляют сосочковые разрастания атипичного кубического эпителия. Характерные изменения эпителия (рис. 18-6):

ЃЙ гипохромные, "пустые" ядра, лишённые ядрышек;

ЃЙ ядра с вдавлениями;

ЃЙ эозинофильные внутриядерные включения инвагинированной цитоплазмы;

ЃЙ псаммомные тельца в середине сосочков.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи бывают редко, в единичных случаях выявляют гематогенные метастазы в лёгкие. Выживаемость в 90% случаев превышает 20 лет.

Выделяют следующие морфологические разновидности папиллярного рака щитовидной железы.

* Инкапсулированный - метастазы редки, прогноз хороший.

* Фолликулярный с наличием фолликулов, без капсулы за счёт выраженного инфильтративного роста.

* Рак из высоких призматических эозинофильных клеток, напоминающих парафолликулярные экзокриноциты (клетки Гюртля). Выявляют у пожилых лиц. Характерно быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование.

Фолликулярная карцинома составляет до 20% рака щитовидной железы, обычно бывает у пожилых женщин. Коричневый или сероватый плотный инкапсулированный узел диаметром до 3-4 см состоит из веретёновидных или полигональных атипичных клеток с редкими митозами, образующих фолликулярные структуры, прорастающих местами капсулу железы и кровеносные сосуды. Характерны гематогенные метастазы в кости, лёгкие, печень, лимфогенные метастазы редки. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 30%.

Анапластическая карцинома составляет около 15% злокачественных опухолей железы и развивается у пожилых лиц. Выделяют веретёно-, гиганто- и мелкоклеточную разновидности. Отличия опухоли: выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митогенная активность, быстрый инфильтрирующий рост, обильное метастазирование, резистентность к лечению. Смерть в большинстве случаев наступает через 0,5-3 года после выявления новообразования.

Медуллярная карцинома составляет до 5-10% всех форм рака щитовидной железы, развивается из парафолликулярных С-клеток (С-клеточный рак), синтезирующих большое количество кальцитонина и несколько меньше - соматостатина, серотонина, простагландинов и других биологически активных веществ. У мужчин и женщин старше 50 лет с одинаковой частотой выявляют небольшой плотный желтоватый или красноватый узел (реже несколько узлов) из пластов и очагов полигональных или веретёновидных клеток, разделённых фиброзной стромой с амилоидом (рак с амилоидом). Опухоль богато васкуляризирована. Иногда эта форма рака имеет аутосомно-доминантный тип наследования, обусловленный мутацией ret-проонкогена. В таких случаях опухоль развивается у молодых людей, захватывает обе доли железы и является компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии. Медуллярный рак даёт обильные метастазы в лимфатические узлы шеи, лёгкие, печень, кости, поэтому 10-летняя выживаемость составляет около 50%.

В щитовидной железе редко развиваются плоскоклеточный рак, фибросаркома, гемангиосаркома.

Билет 36.

1. Экссудативное воспаление: серозное, фибринозное, геморрагическое. Определение, этиология патогенез, морфологическая характеристика, значение и исходы

Экссудативное воспаление характеризуется образованием экссудата, состав которого определяется, главным образом, причиной воспалительного процесса и соответствующей реакцией организма на повреждающий фактор. Экссудат определяет и название формы острого экссудативного воспаления.

Серозное воспаление возникает обычно в результате действия химических или физических факторов (пузырь на коже при ожоге), токсинов и ядов, вызывающих резкую плазморрагию, а также инфильтраты в строме паренхиматозных органов при выраженной интоксикации. Серозное воспаление развивается в слизистых и серозных оболочках, интерстициальной ткани, коже, в капсулах клубочков почек, печени.

Исход серозного воспаления обычно благоприятный -- экссудат рассасывается и процесс заканчивается путем реституции. Иногда после серозного воспаления паренхиматозных органов в них развивается диффузный склероз.

Фибринозное воспаление характеризуется образованием экссудата, содержащего ПЯЛ, лимфоциты, моноциты, макрофаги, фибриноген, который выпадает в тканях в виде свертков фибрина. Этиологическими факторами могут быть дифтерийная коринобактерия, различная кокковая флора, микобактерия туберкулеза, некоторые вирусы, возбудители дизентерии, экзогенные и эндогенные токсические факторы.

Исходом фибринозного воспаления слизистых оболочек является расплавление фибринозных пленок с помощью гидролаз ПЯЛ. Дифтеритическое воспаление заканчивается образованием язв. Крупозное воспаление слизистых оболочек, заканчивается реституцией поврежденных тканей.

Геморрагическое воспаление является вариантом серозного, фибринозного или гнойного воспаления и характеризуется особо высокой проницаемостью сосудов микроциркуляции, диапедезом эритроцитов и их примесью к уже имеющемуся экссудату (серозно-геморрагическое, гнойно-геморрагическое воспаление).

2. Атеросклероз и артериосклероз. Эпидемиология, этиология, патогенез, морфологические проявления, стадии

Атеросклероз -- хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.

Факторы риска: возраст, пол, наследственная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, психо-эмоциональное перенапряжение. Большинство случаев заболевания отмечается у пожилых и старых людей (в возрасте до 40 лет мужчины болеют значительно чаще женщин). Существуют семейная предрасположенность к заболеванию, вызванная генетически закрепленной гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, а также характером питания (ожирение), образа жизни (гиподинамия). Артериальная гипертензия обусловливает повышение сосудистой проницаемости, вызывая тем самым повреждение сосудистой стенки и способствуя действию других факторов риска.

Этиология: атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факторами: гиперлипидемией и дислипидемией, частыми стрессами, гемодинамическим воздействием (артериальная гипертензия, частые спазмы, парезы сосудов), иммунными механизмами, токсинами, инфекционными агентами. Развивается повышение сосудистой проницаемости, приводящее к проникновению в интиму липопротеидов плазмы, адгезии к поврежденному эндотелию тромбоцитов и моноцитов. Часть последних во внутренней оболочке артерий трансформируется в макрофаги и (затем) в пенистые клетки за счет накопления липидов. Этому способствует и то, что поврежденные эндотелиоциты экспрессируют адгезивные молекулы. Выделяющиеся цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей) обусловливают хемотаксис и клеточную пролиферацию, а затем новообразование капилляров в атеросклеротической бляшке. Кроме того, они влияют также на пролиферацию и активацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, которые начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин, поглощать и накапливать в цитоплазме липопротеиды, превращаясь наряду с макрофагами в пенистые клетки. Нарушение целостности эндотелиальных клеток способствует образованию пристеночных тромбов, происходит поступление липопротеидов в сосудистую стенку и их накоплению вследствие несостоятельности поврежденных систем выведения холестерина.

При заболевании, главным образом, поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типов.

Атерогенез включает в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и осложненные поражения.

Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявляются участками желтоватого цвета, образующими небольшие очаги. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов. Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.

Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые хаотично расположенные плотные образования, выступающие над поверхностью интимы. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого (липосклеротическая бляшка). При микроскопическом исследовании бляшка состоит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного

Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные изменения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвлением и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии.

Осложнения: длительное стенозирование просвета сосуда приводит к хроническому недостатку кровоснабжения соответствующего органа, что вызывает дистрофические, атрофические изменения паренхимы, диффузное разрастание фиброзной стромы. При острой обтурации просвета артерии, что возможно при тромбозе, тромбоэмболии, кровоизлиянии в бляшку, развивается ишемия и некроз тканей (инфаркт, гангрена).

Причины смерти: ИБС, ишемический инфаркт головного мозга, гангрена кишечника или нижних конечностей, разрыв аневризмы аорты.

Следует отличать атеросклероз от артериосклероза, которым обозначают склероз артерий вне зависимости от причины и механизма его развития. Атеросклероз является лишь разновидностью артериосклероза, отражающей нарушения метаболизма липидов и белков. В зав-ти от этиологических, патогенетических и морфологических факторов различают следующие виды артериосклероза:

1. атеросклероз - метаболический артериосклероз

2. артериосклероз или гиалиноз - например при гипертонической болезни

3. воспалительный артериосклероз - например, сифилитический, туберкулезный

4. аллергический - при узелковом периартрите

5. токсический - например, адреналиновый

6. первичный кальциноз средней оболочки артерий

7. возрастной, старческий артериосклероз

3. Микозы: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Микозы - большая группа заболеваний с разнообразными клиникоморфологическими проявлениями. При одних микозах происходит экзогенное заражение, при других - эндогенное, т.е. развивается аутоинфекция под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В связи с этим целесообразно разделить все микозы на экзогенные и эндогенные. Кэкзогенным микозам относят трихофитию, паршу, актиномикоз, нокардиоз, кокцидиоидомикоз, риноспоридиоз и гистоплазмоз. При этих заболеваниях обнаружение в тканях гриба (мицелий, органы плодоношения, споры) позволяет ставить диагноз. В группу эндогенных микозов включают кандидозы, европейский бластомикоз, аспергиллез, пенициллез, мукормикоз. Возбудители этих микозов часто находятся в качестве сапрофитов на слизистых оболочках здоровых людей, не вызывая изменений (миконосительство). Однако под влиянием неблагоприятных факторов возникает дисбактериоз и грибы проявляют патогенное действие. Отмечаемое за последнее десятилетие увеличение заболеваемости микозами происходит главным образом за счет форм, развивающихся на почве дисбактериоза при лечении иммунодепрессантами и цитостатическими препаратами.

Различают грибковые заболевания кожи - дерматомикозы и внутренних органов - висцеральные микозы.

Дерматомикозы

Дерматомикозы разделяют на три группы: эпидермомикозы, поверхностные и глубокие дерматомикозы.

Эпидермомикозы характеризуются поражением эпидермиса и вызываются эпидермофитами различных видов. Наиболее частыми формами этой группы микозов являются отрубевидный (разноцветный) лишай и эпидермофития. Приповерхностных дерматомикозах основные изменения развиваются в эпидермисе, хотя дерма не остается интактной. Наибольшее практическое значение имеют трихофития и парша. Глубокие дерматомикозы характеризуются поражением главным образом собственно дермы, но страдает также и эпидермис.

Висцеральные микозы

Висцеральные микозы, т.е. грибковые поражения внутренних органов, весьма разнообразны. Чаще они вызываются дрожжевыми и дрожжеподобными плесневыми грибами, актиномицетами и др. Однако в редких случаях, например при трихофитии, парше, поражение внутренних органов могут вызвать некоторые поверхностные дерматофиты. Эти тяжелые формы заболевания, встречающиеся у ослабленных людей, сопровождаются кахексией и обычно заканчиваются смертью.

Классификация. По этиологическому принципу висцеральные микозы делят на 4 группы: 1) заболевания, вызываемые лучистыми грибами: актиномикоз, нокардиоз (стрептотрихоз); 2) заболевания, вызываемые

дрожжеподобными и дрожжевыми грибами: кандидоз, бластомикозы; 3) заболевания, вызываемые плесневыми грибами: аспергиллез, пенициллез, мукормикоз; 4) заболевания, вызываемые другими грибами: кокцидиоидомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз.

Заболевания, вызываемые лучистыми грибами

Актиномикоз - висцеральный микоз, характеризующийся хроническим течением, образованием гнойников и гранулем. Вызывается анаэробным лучистым грибом Actinomyces Israeli, попадающим в организм чаще всего через пищеварительный тракт или дыхательные пути. Возбудитель находят в кариозных зубах, криптах миндалин у здоровых людей, поэтому считают, что эндогенный способ заражения является наиболее вероятным. Большое значение в развитии актиномикоза имеют травма и проникновение гриба с инородными телами. Различают первичные (локальные) и вторичные проявления актиномикоза. Вторичный актиномикоз возникает при переходе процесса с соседнего органа, ткани или при распространении гриба гематогенным путем - генерализованный актиномикоз.

Патологическая анатомия. При попадании гриба в ткань вокруг него развиваются гиперемия, стаз, затем появляются усиленная эмиграция нейтрофилов и формирование небольшого гнойника. Вокруг него происходит пролиферация макрофагов, молодых соединительнотканных элементов, плазматических клеток, появляются ксантомные клетки, новообразованные сосуды. Образуется актиномикотическая гранулема. По соседству с ней образуются новые гранулемы, они сливаются. Так формируются иногда обширные очаги актиномикотического поражения (инфильтрации) ткани, в которых участки гнойного расплавления окружены созревающими грануляциями и зрелой соединительной тканью. Очаги актиномикоза плотны, на разрезе желто-зеленоватой окраски, множество мелких гнойничков придает ткани сотовидное строение. В гное видны белые крупинки - друзы актиномицета (рис. 286). Друзы состоят из многочисленных коротких палочковидных элементов гриба, прикреплен-

ных одним концом к гомогенному центру, который представляет собой конгломерат из переплетающегося мицелия. Считают, что в образовании друз принимают участие преципитирующие белки тканей.

Заболевание течет длительно, причем распространение актиномикотического инфильтрата происходит по клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов и тканей. Он всегда направляется к свободной поверхности органов или тканей, где открывается свищами. В одних случаях преобладает разрушение ткани с образованием крупных гнойников(деструктивная форма), в других разрастание соединительной ткани сочетается с деструктивными изменениями(деструктивно-пролиферативная форма). В зависимости от локализации актиномикоз делят на шейнолицевой (наиболее частое проявление), актиномикоз легких и органов грудной клетки, абдоминальный, костно-суставной и мышечный, актиномикоз кожи, нервной системы и других органов.

Наиболее тяжелым осложнением актиномикоза является амилоидоз.

4. Воспалительные заболевания поджелудочной железы: этиология, патогенез, морфологическая хар-ка, осложнения. Опухоли экзокринной части поджелудочной железы.

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезия протоков), проникновении желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедание) и др. Изменения железы сводятся к отеку, появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы), кровоизлияний, фокусов нагноения, ложных кист, секвестров. При преобладании геморрагических изменений, которые становятся диффузными, говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления - об остром гнойном панкреатите, некротических изменений - о панкреонекрозе.

Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Склеротические изменения ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретает хрящевую плотность. При хроническом панкреатите возможны проявления сахарного диабета.

Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

Рак поджелудочной железы. Он может развиться в любом ее отделе (головка, тело, хвост), но чаще обнаруживается в головке, где имеет вид плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем и прорастает протоки поджелудочной железы и общий желчный проток, что вызывает расстройства функции как поджелудочной железы (панкреатит), так и печени (холангит, желтуха). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы нередко достигают значительных размеров, так как длительное время не вызывают серьезных расстройств деятельности железы и печени.

Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков (аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы(ацинарный или альвеолярный рак). Первые метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, расположенных непосредственно около головки поджелудочной железы; гематогенные метастазы возникают в печени и других органах.

Смерть наступает от истощения, метастазов рака или присоединившейся пневмонии.

Билет 37

1. Гнойное, катаральное, смешанное воспаление. Этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы и значение

Гнойное воспаление характеризуется образованием гнойного экссудата. Он представляет собой массу, состоящую из детрита тканей очага воспаления, клеток, микробов. Причиной гнойного воспаления являются гноеродные микробы -- стафилококки, стрептококки, гонококки, брюшнотифозная палочка. Основными формами гнойного воспаления являются абсцесс, флегмона, эмпиема, гнойная рана. Абсцесс -- отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся образованием полости, заполненной гнойным экссудатом. Флегмона -- гнойное неотграниченное диффузное воспаление, при котором гнойный экссудат пропитывает и расслаивает ткани. Эмпиема -- это гнойное воспаление полостей тела или полых органов. Гнойная рана -- особая форма гнойного воспаления, которая возникает либо вследствие нагноения травматической, в том числе хирургической, или другой раны, либо в результате вскрытия во внешнюю среду очага гнойного воспаления и образования раневой поверхности.

Катаральное воспаление не является самостоятельной формой. Оно развивается на слизистых оболочках и характеризуется примесью слизи к любому экссудату.

Билет 38

1. Хроническое воспаление. Причины возникновения, патогенез, особенности клеточного инфильтрата, исходы и значение.

Хроническое воспаление -- это длительный процесс, при котором деструкция и воспаление развиваются одновременно с заживлением.

Причины: Все агенты, вызывающие повреждение клеток и развитие острого воспалительного ответа, могут персистировать, вызывая хроническое воспаление. Хроническое воспаление вызывают нерастворимые частицы, такие как кремний, асбест и другие инородные тела. Другой причиной хронического воспаления служат микроорганизмы, например, микобактерии туберкулеза и актиномицеты, против которых организм обладает лишь ограниченной резистентностью. Если заболевания повреждают защитные механизмы, острое воспаление может переходить в хроническое.

Классификация хронического воспаления. Клинически различают хроническое воспаление, развивающееся вслед за острым и возникающее de novo.

Морфологически выделяют хроническое воспаление инфекционного и неинфекционного происхождения.

Характеристика хронического воспаления. Различают четыре основных типа тканевых реакций, характерных для хронического воспаления: острое воспаление повреждающего фактора; заживление -- репарация и регенерация; иммунный ответ.

Острое воспаление встречается при хроническом воспалении. Экссудация представлена при хроническом гнойном воспалении. Гной, богатый ПЯЛ, встречается при таких хронических гнойных заболеваниях, как хронический абсцесс головного мозга, остеомиелит, эмпиема и пионефроз.

При хроническом воспалении в экссудате иногда встречается большое количество эозинофилов.

Элиминация повреждающего фактора происходит с помощью макрофагов, которые образуются из моноцитов костномозгового происхождения. Для хронического воспаления характерна выраженная макрофагальная инфильтрация, для экссудативной фазы -- появление плазматических клеток, фибрина и ПЯЛ, а для пролиферативной фазы -- накопление многочисленных крупных мононуклеарных клеток.

Заживление. Репарация. Гранулематозная ткань содержит множество клеток - эндотелиальные клетки, образующие кровеносные и лимфатические сосуды; миофибробласты, образующие коллаген; мелкие округлые клетки -- лимфоциты и плазматические клетки.

При хроническом воспалении важную роль играют фибробласты. Они образуют коллаген -- важную составную часть репаративных процессов. Иммунный ответ. Наиболее характерным признаком хронической воспалительной реакции является аккумуляция В и Т лимфоцитов. Лимфоциты наиболее многочисленны в грануляционной ткани при хроническом воспалении.

Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных элементов над альтерацией и экссудацией.

Различают четыре основные формы продуктивного воспаления:

Гранулематозное воспаление - при хроническом течении процесса; при острых инфекционные заболеваниях - сыпном, брюшном тифе, бешенстве. В основе гранулем, возникающих в нервной ткани - некрозы нейронов, вещества головного мозга.

Интерстициальное воспаление - реакция активной мезенхимы органов на выраженные токсические воздействия или микробную интоксикацию. Возникает в паренхиматозных органах, в строме.

Гиперпластические разрастания - продуктивное воспаление в строме слизистых оболочек, при котором происходит пролиферация клеток стромы, сопровождающаяся скоплением эозинофилов, лимфоидных элементов, а также гиперплазией эпителия слизистых оболочек. При этом образуются полипы воспалительного происхождения.

Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел - продуктивная воспалительная реакция, направленная на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой. Вокруг инородных тел возникает грануляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел.

...