Патологическая анатомия, ее содержание, задачи, методы

3. Холера: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Холера -- это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишчного тракта и нарушением водно-электролитного баланса организма. Vibrio cholerae -- узкие грамотрицательные жгутиковые микробы, часто имеют форму запятой.

Тяжелая диарея с выделением обильных водянистых каловых масс связана с действием энтеротоксина, образуемого серотипом Ol холерного вибриона. Последний никогда не проникает в кишечный эпителий. Оставаясь в просвете кишки, он проявляет свою вирулентность, формирует колониеподобные сообщества, вырабатывающие указанный токсин. В основе этого механизма лежат функции некоторых из 17 наиболее важных генов возбудителя, обусловливающих его вирулентность. Для успешной колонизации требуется функционирование жгутиковых белков, обеспечивающих подвижность и прикрепление вибриона, что отличает возбудителя холеры от шигелл и кишечных палочек, которые не обладают подвижностью, хотя и инвазивны. Открепление вибриона от эпителиоцитов кишки реализуется с помощью гемагглютинина, который у этого возбудителя представляет собой металлопротеиназу и действует аналогично нейраминидазе у вируса гриппа.

Молекула холерного энтеротоксина состоит из 5 связующих пептидов В и катализирующего пептида А. Пептиды В связываются с углеводами на ганглиозиде GM1, находящемся на поверхности кишечных эпителиоцитов. Внутри клеток дисульфидная связь, соединяющая два фрагмента пептида А (А1 и А2), разрывается, и катализирующий пептид А1 взаимодействует с G-протеинами цитозоля клетки, названными АДФ-рибозилирующими факторами (ARFs). Эти факторы и гуанозинтрифосфатсвязывающие белки (ГТФ) повышают активность холерного токсина. Последний подвергает АДФ-рибозилированию белок G (обозначаемый как G_sa), который в свою очередь стимулирует аденилциклазу. При состояниях с активированными ГТФ-белками всегда появляется АДФ-рибозилированный G_sa, приводящий к устойчивой активации аденилатциклазы, высокому уровню внутриклеточного АМФ, а также массивному выделению хлоридов, натрия и воды. В таких условиях из стенки тонкой кишки выделяется большое количество жидкости, напоминающей рисовый отвар (так выглядят испражнения у больного холерой) и содержащей хлопья слизи и немногочисленные лейкоциты. Своевременное введение жидкости и электролитов снижает уровень смертности при холере минимум на 50 %. Существует еще один холерный токсин, характерный для мутантных форм вибриона, у которых первичный токсин отсутствует. Эта мутантная субстанция вызывает диарею гораздо более легкой степени, нарушает плотные соединения между кишечными эпителиоцитами.

Для холеры характерно развитие серозного или серозно-геморагического энтерита. В отечной слизистой оболочке тонкой кишки, расширенной и заполненной жидкостью, появляются единичные или множественные кровоизлияния. Чуть позже в процесс может вовлекаться желудок с развитием гастроэнтерита. Из-за диффузного характера поражения кишки, препятствующего нормальному всасыванию жидкости, быстро прогрессируют явления эксикоза (обезвоживания организма). Когда обезвоживание достигает крайней степени, наступает алгидный период (фаза) холеры, т.е. холодный период, характеризующийся гипотермией. У умерших, имевших алгид-ную фазу, гораздо сильнее обычного выражено трупное окоченение, которое сохраняется в течение нескольких дней. Слегка согнутые конечности создают характерную «позу боксера (гладиатора)», в которой находится тело. Кожа выглядит сухой, морщинистой, особенно на кистях рук («рука прачки»). Трупная кровь густая и темная. В желчном пузыре определяется светлая прозрачная («белая») желчь. Иногда развивается некроз эпителия почечных канальцев и постхолерная уремия. Еще реже отмечается холерный тифоид -- дифтеритический колит, весьма похожий на дизентерийный.

4. Пиелонефрит. Этиология и предрасполагающие фаткоры, патогенез, пути распространения инфекции в почках, морфологическая хар-ка, исходы.

Пиелонефрит -- сочетание воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный нефрит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит -- результат бактериальной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетически связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

Острый пиелонефрит -- острое воспаление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимущественно интерстициальной ткани) -- регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита -- инфекция. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значение имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (урогенный); 2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе); 3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, который может быть вызван или спровоцирован следующими факторами: 1) наличием патогенных микроорганизмов; 2) инфицированием мочи; 3) дискинезией мочеточников и лоханки; 4) повышением вну-трилоханочного давления (везико -- и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы); 5) затруднением оттока мочи, которое вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии развития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка; 6) реф-люксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек; 7) попаданием бактерий через почечные сосочки в паренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: 1) нарушения гигиены; 2) охлаждение; 3) генетическая предрасположенность; 4) небольшая длина уретры; 5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, капсула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете -- мутная моча или гной. Слизистая лоханки и чашечек -- тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почкимогут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пестрый вид -- серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек -- гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некрозом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки -- отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (характерная черта апостематозного гематогенного нефрита). Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Собирательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита -- эмфизематозный пиелонефрит -- острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почечная недостаточность. В тяжелых случаях -- некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при мочевом стазе. Реже -- сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиелонефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных. Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

Хронический пиелонефрит -- хроническое тубулоинтерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочетается с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит -- результат инфицирования бактериями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое поражение (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз развиваются в результате многих заболеваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза. Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса размеры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверхность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с потерей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На разрезе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия -- равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия -- некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой;

III стадия -- гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранившейся паренхимы -- склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете -- коллоидоподобное содержимое (”щитовид-ная почка”). Характерны также гломерулосклероз (перигломеруляр-ный), склероз артерий и вен;

IV стадия -- резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лимфоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновидностью хронического калькулезного пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазматических клеток.

сходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение развиваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход -- пиелонефритически сморщенная почка.

Билет 33

1. Экссудация как комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция, ее морфологическое проявление. Экссудат, причины и механизмы проявления. Миграция лейкоцитов. Завершение экссудации и исход

Экссудация - следующая фаза воспаления. В ее течении различают несколько стадий:

1. Реакция микроциркуляторного русла нарушение реологических свойств крови. На этой стадии наблюдается сначала спазм сосудов под действием гистамина. Затем сосуды расширяются, что приводит к повышению температуры (calor) и покраснению (rubor) воспаленного участка. В расширенных сосудах нейтрофилы располагаются вдоль стенки сосуда. Это связано с замедлением тока крови в расширенных сосудах. В просвете капилляров образуются стазы.

2. Повышение сосудистой проницаемости. Этот процесс происходит под действием медиаторов. В результате этого в ткани проникает (пропотевает) жидкая часть плазмы крови, эмигрируют клетки крови.

3. Эмиграция клеток крови. Нейтрофилы проникают в промежутки между клетками эндотелия, лимфоциты эмигрируют через эндотелиальные клетки. Процесс эмиграции белых клеток называется лейкодиапедез, а красных - эритродиапедез. Эритродиапедез бывает очень выражен при воздействии на сосудистую стенку некоторых микроорганизмов. Тогда воспаление принимает геморрагический характер - пси сибирской язве, чуме. Нейтрофилы движутся к месту воспаления под действием хемотаксиса, то есть привлекаемые специфическими веществами. К числу таких веществ относят компоненты комплемента.

4. Фагоцитоз - это поглощение клетками-фагоцитами различных частиц. В качестве фагоцитов могут выступать нейтрофилы (они фагоцитируют микроорганизмы и их называют микрофагами), моноциты и гистиоциты (их называют макрофагами, так как они фагоцитируют и более крупные частицы). Фагоцитоз происходит следующим образом: в мембране клетки-фагоцита образуется инвагинация в месте взаимодействия с инородной частицей. Постепенно эта частица все глубже проникает в клетку, находясь в этой инвагинации, а затем инвагинированная часть оболочки отщепляется от мембраны клетки. Так в цитоплазме появляется вакуоль с инородной частицей - фагосома. С ней соединяется лизосома, содержащая гидролитические ферменты. Если инородная частица полностью расщепляется, фагоцитоз считается завершенным. Если частица не расщепляется - это незавершенный фагоцитоз. При этом некоторые микроорганизмы могут даже размножаться в клетке. Это может быть результатом низкой активности клеточных ферментов или особых свойств микроорганизма (защитная оболочка и т.д.).

5. Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата. В результате проникновения в ткани жидких компонентов плазмы крови и клеток в ткани образуется экссудат. В него входят также продукты гибели и распада клеток. При накоплении в ткани экссудата объем ее увеличивается (tumor), что приводит к сдавливанию нервных окончаний и появлению боли (dolor). Все вместе (покраснение, повышение температуры, отек, боль) приводит к нарушению функции. Это признаки воспалительной реакции.

Экссудат - продукт воспаления, состоящий из жидкой и клеточной массы, а также продуктов тканевого распада, возникающего при повреждении тканей. Обычно экссудат содержит более 2 % белка.

Миграция лейкоцитов -

2. Нарушение питания. Белковое голодание. Ожирение: определение, классификация, клинико-морфологическая хар-ка

Ожирение (тучность) - увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер.

Ожирение может быть общим и местным. В зависимости от механизма развития различают первичное (идиопатическое) и вторичное ожирение.

Виды вторичного ожирения:

ЃЙ алиментарное (несбалансированное питание и гиподинамия);

ЃЙ церебральное (при опухолях мозга, особенно гипоталамуса, некоторых нейротропных инфекциях);

ЃЙ эндокринное (синдром Иценко-Кушинга, адипозо-генитальная дистрофия, гипотиреоз, гипогонадизм);

ЃЙ наследственное (болезнь Гирке).

По внешним проявлениям различают симметричный, верхний, средний, нижний типы ожирения.

В зависимости от процента превышения массы тела больного выделяют четыре степени ожирения:

I - избыточная масса тела составляет 20-29%;

II - 30-49%;

III - 50-59%;

IV - больше 100%.

В зависимости от количества и размеров адипозоцитов различают гиперпластический и гипертрофический варианты.

* Гипертрофический вариант. Число жировых клеток не изменено, но размер их увеличен за счёт увеличения содержания триглицеридов.

* Гиперпластический тип. Увеличено число адипозоцитов. Клиническое течение заболевания при этом варианте более благоприятное.

Наибольшее клиническое значение при ожирении любого генеза имеет ожирение сердца. Размеры сердца увеличены, количество жира под эпикардом увеличено, жировая ткань охватывает сердце в виде футляра и врастает в строму миокарда, что ведёт к атрофии мышечных волокон. Ожирение больше выражено в правой половине сердца. В клинике развивается сердечная недостаточность, в редких случаях возможен разрыв правого желудочка.

Антиподом общего ожирения является истощение (кахексия), в основе которого лежит общая атрофия органов и тканей тела.

Нарушение обмена холестерина и его эфиров характерно для атеросклероза

3. Иерсиниоз: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Иерсиниоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудка и кишечника с наклонностью к генерализации процесса и поражением различных органов.

Иерсиниоз относится к зоонозам. В природе существует естественный резервуар заболевания (грызуны, кошки, собаки, свиньи, крупный и

мелкий рогатый скот). Источником заражения могут быть больные иерсиниозом и носители. Чаще болеют дети.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - Yersinia enterocolitica. Путь заражения обычно алиментарный через зараженные овощи, фрукты, мясо, молоко. В развитии заболевания выделяют несколько фаз. После заражения инфект преодолевает желудочный барьер, проникает в слизистую оболочку тонкой кишки, вызывает энтерит. Затем иерсинии лимфогенно проникают в мезентериальные лимфатические узлы, где размножаются и накапливаются, - развиваетсямезентериальный лимфаденит. Далее происходит прорыв бактерий из лимфатической системы в кровь, что ведет кдиссеминации инфекции, поражению внутренних органов, интоксикации. Адекватная иммунная реакция на возбудитель обычно ведет к выздоровлению.

Патологическая анатомия. Выделяют 3 клинико-морфологические его формы: абдоминальную (гастроэнтероколит), аппендикулярную и септическую.

Абдоминальная форма может быть представлена гастроэнтероколитом, энтероколитом или энтеритом, реже острым гастритом. Доминирует терминальный катаральный или катарально-язвенный энтерит. Слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки отечна, просвет ее сужен, в области гиперплазированных групповых лимфоидных фолликулов определяются округлые язвы. Иногда в процесс вовлекается слепая кишка, где обнаруживают изменения типапсевдомембранозного колита. Характерна инфильтрация всех слоев стенки кишки нейтрофилами, мононуклеарными клетками, эозинофилами, плазматическими клетками. В дне язв находят иерсинии и полиморфно-ядерные лейкоциты.

Мезентериальные лимфатические узлы увеличены в размерах, спаяны в пакеты, ткань их инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами, эозинофилами, гистиоцитами; иногда определяются микроабсцессы.

Печень увеличена, гепатоциты подвергаются дистрофическим изменениям, изредка развивается острый гепатит.Селезенка гиперплазирована (масса увеличена в 1,5-2 раза), с большими зародышевыми центрами в лимфоидных фолликулах и редукцией лимфоидной ткани. Очень часты иммунокомплексные поражения сосудов - васкулиты, тромбоваскулиты, фибриноидный некроз. Следствием системных васкулитов является сыпь, которая отмечается у больных иерсиниозом в 95% случаев, иногда гломерулонефрит.

При аппендикулярной форме, которая некоторыми авторами рассматривается как вариант абдоминальной, обнаруживают любые формы острого аппендицита, сочетающегося с терминальным илеитом и брыжеечным мезаденитом. В стенке червеобразного отростка находят обильную инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами, эозинофилами, гистиоцитами, иногда иерсиниозные гранулемы из макрофагов, эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса; для гранулем характерны кариорексис и гнойное расплавление.

Септическая форма заболевания протекает по типу септицемии; в 50% случаев она заканчивается летально.

Осложнения. Они имеют инфекционно-аллергический характер. В раннем периоде болезни возможны перфорация язв кишечника с развитием перитонита, желтуха, пневмония. В позднем периоде чаще находят полиартрит, узелковую эритему, синдром Рейтера, миокардит. Осложнения пролонгируют течение заболевания, которое может занимать несколько месяцев.

Исход обычно благоприятный, но заболевание может рецидивировать, принимать хронический характер. Смертельный исход отмечается в основном при септической форме.

4. Опухоли у детей. Особенности опухолей детского возраста. Классификация, клинико-морфологическая хар-ка, прогноз.

Особенности: 1. У большинства детей опухоли развиваются из тканей, задержавшихся в развитии на эмбриональном уровне. Опухоли, развивающиеся из эмбриональных тканей, получили название дизонтогенетические, или тератоидные. Тератома - это опухоль, из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. 2. Частота доброкачественных и редкость злокачественных опухолей. Самые частные у детей опухоли ангиома и невусы. 3. Преобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака. У детей наблюдаются лимфо- и остеосаркомы. Встречается рак органов, не соприкасающихся с внешней средой. В 10-11 лет встречается рак желудка. 4. Своеобразное течение злокачественных опухолей по сравнению с их течением у взрослых. Классификация: Если исходить из принципов онтогенетического развития, то все опухоли у детей можно разделить на три основных типа. Опухоли первого типа. К ним относятся тератомы, или тератоидные дизонтогенетические опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют следующим образом. При симметричном полном делении бластулы человека в ранний период бластогенеза возникают два однояйцевых близнеца с двумя плацентами.  При неполном, но симметричном делении развиваются два близнеца, либо сросшиеся друг с другом, либо с одной общей плацентой. При асимметричном делении, но идущем по одной оси развивается неполноценный второй близнец и, наконец, при хаотичном неполном отщеплении некоторых бластомеров возникают тератомы.  Аналогичный процесс отщепления приводит к возникновению тератом во время закладки трех зародышевых листков в ранний эмбриональный период или во время дальнейшей дифференцировки тканей в ранний фетальный период. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Встречаются зрелы ей незрелые эмбриональные тератомы, или тератобластомы.  Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту рождения ребенка. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей.  Тератобластома в своем составе содержит незрелые недифференцированные ткани, не соответствующие возрасту носителя опухоли и способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте -- гамартобластомами.

Билет 34.

1. Стадия пролиферации: сущность, значение, кинетика клеточных популяций, морфологические проявления.

Пролиферация - это завершающая фаза воспаления. Ее цель -восстановление целостности поврежденной ткани. В эту фазу происходит интенсивное размножение клеток мезенхимального происхождения с образованием фибробластов, плазматических клеток, гистиоцитов, макрофагов. На различных этапах пролиферации фибробластов образуются продукты их деятельности - аргирофильные, а позднее коллагеновые волокна, которые отграничивают очаг от здоровой ткани или замещают его.

Синтезируются волокнистые структуры соединительной ткани, что ведет к отграничению участка повреждения и к удалению возбудителя из очага воспаления.

Регуляция воспалительной реакции осуществляется эндокринной (глюкокортикоиды подавляют воспаление, соматотропный гормон гипофиза, альдостерон надпочечников - стимулируют), нервней (холинергические вещества стимулируют воспаление, адренергические - подавляют) системами.

Кинетика клеточных популяций:

Размножаются камбиальные мезенхимальные, адвентициальные, эндотелиальные клетки, вышедшие из крови В- и Т-лимфоциты, а также моноциты. Происходят в процессе дифференцировка и трансформация этих клеток. Камбиальные дифференцируются в фибробласты, В-лимфоциты дают начало плазматическим клеткам и лаброцитам. Т - лимфоциты не трансформируются. Моноциты дают начало гистиоцитам и макрофагам. Макрофаги явл источником эпителиоидных клеток из которых строятся гигантске клетки (клетки Пирогова-Лангханса). Фибробласты синтезируют тропоколлаген. Фибробласты превращаются в фиброциты - зрелые клетки соединительной ткани.

48. 2. Микозы: этиология, патогенез, патологическая анатомия

Микозы - большая группа заболеваний с разнообразными клиникоморфологическими проявлениями. При одних микозах происходит экзогенное заражение, при других - эндогенное, т.е. развивается аутоинфекция под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В связи с этим целесообразно разделить все микозы на экзогенные и эндогенные. Кэкзогенным микозам относят трихофитию, паршу, актиномикоз, нокардиоз, кокцидиоидомикоз, риноспоридиоз и гистоплазмоз. При этих заболеваниях обнаружение в тканях гриба (мицелий, органы плодоношения, споры) позволяет ставить диагноз. В группу эндогенных микозов включают кандидозы, европейский бластомикоз, аспергиллез, пенициллез, мукормикоз. Возбудители этих микозов часто находятся в качестве сапрофитов на слизистых оболочках здоровых людей, не вызывая изменений (миконосительство). Однако под влиянием неблагоприятных факторов возникает дисбактериоз и грибы проявляют патогенное действие. Отмечаемое за последнее десятилетие увеличение заболеваемости микозами происходит главным образом за счет форм, развивающихся на почве дисбактериоза при лечении иммунодепрессантами и цитостатическими препаратами.

Различают грибковые заболевания кожи - дерматомикозы и внутренних органов - висцеральные микозы.

Дерматомикозы

Дерматомикозы разделяют на три группы: эпидермомикозы, поверхностные и глубокие дерматомикозы.

Эпидермомикозы характеризуются поражением эпидермиса и вызываются эпидермофитами различных видов. Наиболее частыми формами этой группы микозов являются отрубевидный (разноцветный) лишай и эпидермофития. Приповерхностных дерматомикозах основные изменения развиваются в эпидермисе, хотя дерма не остается интактной. Наибольшее практическое значение имеют трихофития и парша. Глубокие дерматомикозы характеризуются поражением главным образом собственно дермы, но страдает также и эпидермис.

Висцеральные микозы

Висцеральные микозы, т.е. грибковые поражения внутренних органов, весьма разнообразны. Чаще они вызываются дрожжевыми и дрожжеподобными плесневыми грибами, актиномицетами и др. Однако в редких случаях, например при трихофитии, парше, поражение внутренних органов могут вызвать некоторые поверхностные дерматофиты. Эти тяжелые формы заболевания, встречающиеся у ослабленных людей, сопровождаются кахексией и обычно заканчиваются смертью.

Классификация. По этиологическому принципу висцеральные микозы делят на 4 группы: 1) заболевания, вызываемые лучистыми грибами: актиномикоз, нокардиоз (стрептотрихоз); 2) заболевания, вызываемые

дрожжеподобными и дрожжевыми грибами: кандидоз, бластомикозы; 3) заболевания, вызываемые плесневыми грибами: аспергиллез, пенициллез, мукормикоз; 4) заболевания, вызываемые другими грибами: кокцидиоидомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз.

Заболевания, вызываемые лучистыми грибами

Актиномикоз - висцеральный микоз, характеризующийся хроническим течением, образованием гнойников и гранулем. Вызывается анаэробным лучистым грибом Actinomyces Israeli, попадающим в организм чаще всего через пищеварительный тракт или дыхательные пути. Возбудитель находят в кариозных зубах, криптах миндалин у здоровых людей, поэтому считают, что эндогенный способ заражения является наиболее вероятным. Большое значение в развитии актиномикоза имеют травма и проникновение гриба с инородными телами. Различают первичные (локальные) и вторичные проявления актиномикоза. Вторичный актиномикоз возникает при переходе процесса с соседнего органа, ткани или при распространении гриба гематогенным путем - генерализованный актиномикоз.

Патологическая анатомия. При попадании гриба в ткань вокруг него развиваются гиперемия, стаз, затем появляются усиленная эмиграция нейтрофилов и формирование небольшого гнойника. Вокруг него происходит пролиферация макрофагов, молодых соединительнотканных элементов, плазматических клеток, появляются ксантомные клетки, новообразованные сосуды. Образуется актиномикотическая гранулема. По соседству с ней образуются новые гранулемы, они сливаются. Так формируются иногда обширные очаги актиномикотического поражения (инфильтрации) ткани, в которых участки гнойного расплавления окружены созревающими грануляциями и зрелой соединительной тканью. Очаги актиномикоза плотны, на разрезе желто-зеленоватой окраски, множество мелких гнойничков придает ткани сотовидное строение. В гное видны белые крупинки - друзы актиномицета (рис. 286). Друзы состоят из многочисленных коротких палочковидных элементов гриба, прикреплен-

ных одним концом к гомогенному центру, который представляет собой конгломерат из переплетающегося мицелия. Считают, что в образовании друз принимают участие преципитирующие белки тканей.

Заболевание течет длительно, причем распространение актиномикотического инфильтрата происходит по клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов и тканей. Он всегда направляется к свободной поверхности органов или тканей, где открывается свищами. В одних случаях преобладает разрушение ткани с образованием крупных гнойников(деструктивная форма), в других разрастание соединительной ткани сочетается с деструктивными изменениями(деструктивно-пролиферативная форма). В зависимости от локализации актиномикоз делят на шейнолицевой (наиболее частое проявление), актиномикоз легких и органов грудной клетки, абдоминальный, костно-суставной и мышечный, актиномикоз кожи, нервной системы и других органов.

Наиболее тяжелым осложнением актиномикоза является амилоидоз.

3. Нарушение потребления витаминов. Гипо- и гипервитаминозы

Экзогенными причинами а- и гиповитаминозов являются:

1. недостаток витаминов в пище;

2. действие структурных аналогов витаминов (антивитамины).

3. несбалансированность в пище витаминов, аминокислот и микроэлементов.

Эндогенными причинами а- и гиповитаминозов являются:

1. недостаточный синтез витаминов микрофлорой ЖКТ (при дисбактериозе) и клетками организма;

2. нарушение всасывания витаминов в ЖКТ вследствие его патологии (стеаторея, колиты, паразиты);

3. Нарушение метаболизма витаминов вследствие наследственных дефектов ферментов, участвующих в обмене витаминов или в результате заболеваний печени, почек и др. органов.

4. Относительная недостаточность при повышенной потребности в витаминах (физические нагрузки, беременность, кормление грудью и т.д.).

Причиной гипервитаминозов является избыточное поступление витаминов с пищей, нарушение инактивации и удаления витаминов, депонирование витаминов. Признаки гипервитаминоза могут возникнуть на фоне белковой (аминокислотной) недостаточности, когда даже малые дозы витаминов, например, никотинамида, могут быть токсичными.

Витамин А (ретинол) необходим для нормального зрения, роста, клеточной дифференцировки, воспроизводства и целостности иммунной системы. Дефицит ретинола часто обнаруживается у детей дошкольного возраста. Обычными признаками его недостаточности являются гемералопия (куриная слепота) и ксерофтальмия (прогрессирующее перерождение конъюнктивы и роговицы глаза). Из-за недостатка ретинола наблюдается потеря аппетита, повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Признаки гипервитаминоза А включают головную боль, рвоту, облысение, пересыхание слизистой, нарушение в костной ткани и повреждения в печени.

Основными источниками ретинола являются рыбий жир, печень. Значительно также содержание ретинола в молоке молочных продуктах, яйцах, а также в курином мясе . Другие виды мяса и большая часть рыбы бедны ретинолом. В растительных тканях ретинол встречается в виде провитамина А - пигмента каротина (морковь, абрикосы, перец красный, хурма).

Витамин D (кальциферол) оказывает влияние на внутриклеточные окислительные процессы, регулирует минеральный обмен (особенно кальциево-фосфорный). Нормализует функцию эндокринных желез, особенно паращитовидных. Недостаток у детей ведет к анормальному формированию костей - рахиту.

Содержится в рыбьем жире, печени, сливках, сливочном масле, яичном желтке. Образуется также под воздействием солнечных лучей.

Витамин Е (токоферол) необходим для поддержания работоспособности мышц, сосудистой и эндокринной систем, является антиоксидантом (замедляет старение клеток, вызванное окислением)

Предупреждает появление кровяных тромбов.

Сбой в антиоксидантной системе и усиление перекисного окисления в организме считается в настоящее время как важнейшее звено в развитии таких болезней как атеросклероз, гепатиты, мышечная дистрофия, опухоли и др. Недостаток в пищевом рационе встречается редко, но недоношенные дети не могут его полностью не усваивать и нуждаются в дополнительных количествах. Витамины Е и А эффективно употреблять в сочетании, они взаимно усиливают действие друг друга.

К источникам токоферола относят - растительное масло, зерновые, мясо, яйца,орехи.

Витамин К важный фактор для коагуляции крови. У взрослых недостаток встречается редко, но целесообразно введение дополнительно витамина К для грудных детей, получающих его в недостаточном количестве с материнским молоком. Основными причинами его дефицита у человека являются нарушение его всасывания в пищеварительном канале, вызванное заболеванием кишечника (хронические энтериты, энтероколиты), а также при гепатитах, циррозе печени, желчно-каменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей. Потребность взрослого человека в витамине К составляет 0,2--0,3 мг/сут.

Особенно богаты витамином К некоторые овощи (капуста, шпинат, тыква, томаты). Самостоятельно синтезируется в кишечнике.

3. ВИТАМИНЫ, РАСТВОРИМЫЕ В ВОДЕ.

Витамин В1 (тиамин) необходим для нормальной

работы нервной системы, мышц и сердца, улучшает переваривание пищи, особенно углеводов, улучшает умственные способности. Недостаточность витамина В1(тиамина) возникает при однообразном питании углеводами, особенно продуктами переработки зерна тонкого помола, проявляется в виде поражения нервной (периферические полиневриты) и сердечно-сосудистой системы. Полиневрит - эта болезнь в недалеком прошлом была известна под названием бери-бери. Она встречается главным образом в странах, где население питается почти исключительно полированным рисом. Так же ведет к болезни с атрофией мышц, опухание конечностей, частичной потерей чувствительности, потерей аппетита. Потребность в тиамине составляет 0,14 мг в сутки. Источником тиамина являются хлебопродукты из муки грубою помола, крупы, бобовые, дрожжи.

Витамин В2 (рибофлавин) принимает участие в белковом, жировом и углеводном обмене. При недостатке рибофлавина в организме ухудшается использование белка, развивается анемия. Основные причины недостатка В2 - резкое снижение потребления молока и молочных продуктов, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются нарушениями процесса всасывания.

Суточная потребность в рибофлавине взрослого человека составляет 0,19 мг

Источниками рибофлавина служат молоко и молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная крупы, хлеб.

Витамин РР (ниацин). Основное физиологическое значение ниацина определяется его ролью в окислительно-восстановительных процессах в качестве переносчика электронов

При недостаточности ниацина развивается пеллагра, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и центральной нервной системы. Симптомами данного заболевания являются упорная диарея, глоссит, нарушение секреции желудочного сока, дерматит лица и открытых частей тела, нарушение чувствительности кожных рефлексов, адинамия, атаксия, раздражительность, психозы, в тяжелых случаях возможна деменция.

Пеллагра возникает при одностороннем питании кукурузой, содержащей ниацин в связанной форме, и при недостатке триптофана, являющегося важным источником этого витамина (1 мг ниацина образуется из 60 мг триптофана). Хронические заболевания кишечника (энтериты, энтероколиты) могут быть причиной развития гиповитаминоза РР.

Основными источниками ниацина служат дрожжи, крупы, хлеб грубого помола, бобовые, субпродукты, мясо, рыба, а также некоторые овощи и сушеные грибы.

Суточная потребность в этом витамине для людей

исчисляется в 15-25 мг для взрослых.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот, необходим для осуществления ряда важнейших реакций углеводного и липидного обменов. Способствует превращению триптофана - незаменимой аминокислоты в ниацин. Недостаточность пиридоксина сопровождается выраженными нарушениями со стороны центральной нервной системы (раздражительность, сонливость, полиневриты), кожных покровов и слизистых оболочек (себорейный дерматит, ангулярный стоматит, конъюнктивит, хейлоз, глоссит). Недостаточность пиридоксина у взрослых людей приводит к возникновению депрессии, периферических невритов, тошноты, рвоты, себорейных дерматитов, нарушениям метаболизма производных щавелевой кислоты, анемии, а также подавлению иммунных реакций и поражению слизистых оболочек.

Гиповитаминоз, связанный с недостаточностью пиридоксина, встречается редко, поскольку этот витамин, в разнообразных пищевых продуктах, присутствует в избыточном количестве. Но признаки его недостаточности отмечаются у больных, принимающих такие лекарственные препараты, как изониазид, гидралазин, пеницилламин, циклозерин, дезоксипиридоксин, l-Дофа (диоксифенилаланин). Недостаток витамина В6, связанный с приемом вышеперечисленных препаратов восполняется при дополнительном введении витамина.

Состояние недостаточности пиридоксина возникает у женщин, принимающих противозачаточные средства. Более низкий по сравнению с нормой уровень витамина В6 у этих женщин может вызывать слабость, сонливость, умственную заторможенность, ухудшение обмена веществ. Недостаточность пиридоксина возникает у алкоголиков. Причинами развитие недостаточности пиридоксина могут быть хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Потребность взрослого человека в пиридоксине составляет 0,17 мг в сутки.

Пиридоксин в большей степени находится в печени, дрожжах, цельных зернах злаковых культур, фруктах, овощах и бобовых

Витамин B9 (фолиевая кислота) дефицит фолиевой кислоты считается наиболее распространенной формой витаминной недостаточности во всем мире.

Дефицит Витамина B9 часто встречается у беременных и кормящих женщин, у пожилых людей с низким уровнем достатка, у больных алкоголизмом. Фолиевая кислота участвует в процессах биосинтеза нуклеиновых кислот, реакциях метилирования и метаболизма аминокислот. Поэтому фолиевая кислота имеет существенное значение для роста и развития, проявляет липотропные свойства.

Недостаточность витамина B9 вызывает заболевание органов пищеварения, стоматит. В период беременности недостаток этого витамина может оказывать тератогенное действие, а также вести к нарушению психического развития новорожденных. Содержание фолиевой кислоты в продуктах резко уменьшается при тепловой. Всасывание фолиевой кислоты из пищи не зависит от содержания в ней пищевых волокон. Потребность в ней для взрослых составляет 200 мкг, беременных женщин - 400 мкг в сутки. Биодоступность из листьев шпината составляет 83--84 % (из пивных дрожжей - только 10 %). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности атрофическом гастрите, существенно уменьшается всасывание фолиевой кислоты и ее производных. При длительном потреблении фолиевой кислоты менее 5 мкг/сут медленно развиваются симптомы дефицита витамина.

Высокое содержание витамина обнаружено в печени, листовых овощах, бобовых и дрожжах.

Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в построении ряда ферментных систем, влияние на процессы кроветворения. Единственный витамин, содержащий незаменимые минеральные элементы и эффективен в очень малых дозах.

Авитаминоз проявляется в нарушении кроветворения с развитием макроцитарной гиперхромной анемии, поражением нервной системы и органов пищеварения. При недостатке витамина В12 наблюдается утомляемость, раздражительность, дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга, приводящий к парестезии, а затем к параличам и нарушению функций тазовых органов, нарушение моторики кишечника, а также потеря аппетита, глоссит, ахилия. Алиментарная недостаточность витамина В12 может возникать у вегетарианцев при длительном отсутствии продуктов животного происхождения, а также при беременности, хроническом алкоголизме. Суточная потребность взрослых в цианкобаламине составляет 3 мкг.

Источником витамина В12 служат продукты животного происхождения

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует во многих биохимических реакциях, происходящих в организме, способствуя нормальному процессу регенерации и заживления тканей, поддержанию устойчивости к различным видам стресса и обеспечению нормального иммунологического и гематологического статуса. Играет основную роль в образовании коллагена, который важен для роста и восстановления клеток тканей, десен, кровеносных сосудов, костей и зубов.

4. Опухоли печени. Доброк. и злокач.образования различного гистогенеза. Гепатобластома.

Среди всех первичных опухолей печени доброкачественные опухоли составляют 5%, остальные 95% приходятся на долю злокачественных опухолей эпителиального и мезенхимального происхождения.

Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически она представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами, обычно не превышает 2 см в диаметре, на разрезе имеет губчатый вид, часто локализуется непосредственно под капсулой. Гистологически опухоль образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием и заполненными кровью или тромбами. Строма представлена тонкими соединительнотканными перегородками. Опухоль имеет фиброзную капсулу, чаще развивается у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома (гепатома) -- редкая опухоль. Чаще развивается у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы, однако при отмене препарата подвергается обратному развитию. Макроскопически опухоль представлена множественными узлами, заключенными в капсулу, они часто располагаются на ножке вне печени. Могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пестрый вид, желто-коричневый цвет с зелеными очагами). Гистологически опухоль состоит из пластов и балок гепатоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубулярное строение. Отмечается некоторый полиморфизм ядер и клеток. В цитоплазме клеток возможно накопление большого количества гликогена, что придает ей просветленный вид. Портальные тракты отсутствуют. Внутри аденомы желчные капилляры сохранены, но желчные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо кровоснабжается. Может манифестировать кровотечениями.

Еще реже встречается аденома внутрипеченочных желчных протоков. Опухоль располагается под капсулой, макроскопически выглядит как четко отграниченный узел диаметром до 1 см. Гистологически представлена мелкими желчными протоками, располагающимися в фиброзной строме.

Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллюлярным раком). В 5--10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (холангиоцеллюлярный рак). Оставшиеся наблюдения представлены редкими мезенхимальными опухолями (гемангиосаркома, гепатобластома).

Гепатоцеллюлярная карцинома -- злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Заболеваемость имеет географические различия, что объясняют употреблением в пищу зерна и другого сырья, зараженного афлотоксинами. Подавляющее большинство заболевших -- мужчины. У 70--80% больных опухоль возникает на фоне цирроза печени, преимущественно крупноузлового. В настоящее время получены убедительные данные о связи между гепатитом В и гепатоцеллюлярной карциномой. Клинически при гепатоцеллюлярной карциноме отмечается внезапное ухудшение состояния, боли в правом верхнем квадранте живота, там же иногда прощупываются опухолевые массы, прогрессирует печеночно-клеточная недостаточность. У 85% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови превышает 10 мг/мл. Прогноз неблагоприятный: 90% пациентов погибают в течение 6 мес.

Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена одним или множеством узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (так как ее клетки продуцируют желчь). Все формы опухоли могут приводить к увеличению массы печени до 2000--3000 г. Гистологически в большинстве случаев опухоль имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой. Иногда обнаруживаются внутриклеточные включения -- тельца Маллори, гранулы альфа1-антитрипсина. Клетки образуют двух-, трех- или многоядерные трабекулы и тяжи. Между ними встречаются синусоиды, иногда желчные капилляры. В ткани опухоли постоянно обнаруживаются участки некроза, кровоизлияния, иногда холестазы.

Гепатоцеллюлярная карцинома может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное) строение. В некоторых случаях опухоль имеет низкодифференцированное строение с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными атипичными клетками. Опухоль обладает инвазивным ростом, особенно характерна инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, рак желчных протоков) -- злокачественная опухоль, возникает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет. Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома, не связана с циррозом печени и HBV-инфекцией. Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост). Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. Для холангиоцеллюлярного рака присуще слизеобразование. Строма обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные прослойки разделяют железистые элементы. Опухоль гистологически напоминает аденокарциному других органов, поэтому для постановки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени (тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует лимфо- и гематогенно.

Вторичное метастатическое поражение печени. Встречается значительно чаще других опухолей. Чаще всего в печень метастазируют опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, почек. Макроскопически печень увеличена в размерах (может весить несколько килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета с четкой границей. Обычно узлы располагаются хаотично в обеих долях. В центре узлов иногда обнаруживаются западения в связи с некрозом опухолевой ткани -- ”раковый пупок”. При метастазах меланомы в печень опухолевые узлы окрашены в темно-коричневый цвет. Даже при замещении значительной (до 80%) массы печени опухолевой тканью печеночно-клеточная недостаточность развивается редко.

Гепатобластома - наиболее часто диагностируемая злокачественная опухоль печени у детей, которая встречается в раннем возрасте до 5 лет, преимущественно - на первом году жизни. Опухоль обычно поражает правую долю печени, состоит из одного или нескольких узлов беловато-желтого цвета, не имеющих капсулы, свободно прорастающих в печеночную ткань и способных продуцировать желчь. На разрезе гепатобластома имеет четко очерченное, дольчатое строение с очагами кровоизлияний и некроза.

Гепатобластома возникает из эмбриональных клеток печени и содержит незрелые гепатоциты, находящиеся на разных стадиях развития и неспособные к выполнению нормальных функций. Вгастроэнтерологии выделяют эпителиальный и смешанный (эпителиально-мезенхимальный) морфологические типы гепатобластомы.

Эпителиальный тип гепатобластомы характеризуется наличием эмбриональных, фетальных и мелкоклеточных недифференцированных клеточных структур. Опухоли из эмбриональных и фетальных клеток часто содержат очаги экстрамедуллярного кроветворения и сосудистые «озера» (расширенные сосуды, включающие эритроциты и костномозговые клетки). Мелкоклеточный недифференцированный компонент представлен лимфоцитоподобными клетками с высокой митотической активностью. Смешанный тип гепатобластомы сочетает в себе фетальный и/или эмбриональный виды гепатоцитов с компонентами мезенхимы (фиброзной, хондроидной, остеоидной ткани). Смешанный тип гепатобластомы может содержать тератоидные структуры: островки многослойного плоского или железистого эпителия, поперечнополосатой мышечной ткани, меланинсодержащие клетки.

...