Кариесология: пломбирование кариозных полостей



Задача 2. Основные и дополнительные медицинские инструменты

Наименование	Зонд	Экскаватор	Зеркало	Боры	Карборундовые головки	Эндодонтические инструменты	Пинцет
Основные
Дополнительные

Задача 3. Каковы задачи предмета кариесологии?

Задачи	Позиция
	основная задача	дополнительные задачи
1	2	3
1. Изучение основных положений эргономики в стоматологии
2. Знакомство с работой бормашин, стоматологических установок
3. Основные требования, предъявляемые к помещению
4. Изучение анатомии, морфологии, основных приемов и методов лечения твердых тканей зубов
5. Знание основных положений по технике безопасности
6. Изучение дополнительных методов диагностики и лечения болезней органов полости рта
7. Изучение правил и приемов пользования стоматологическим инструментарием

Задача 4. При каких условиях запрещается работать на стоматологических установках?

Условия	Позиция
	запрещается	допустимо
1. Оголение электропроводки
2. Неисправен гибкий рукав
3. Недостаточное освещение помещения
4. Неудобное положение больного в кресле
5. Отсутствие заземления
6. Старый инструментарий
7. Ощущение электротока пациентом и врачом

Задача 5. Каковы оптимальные условия работы медперсонала в терапевтическом отделении?

Позиция	Условия
	Помещение не вентилируется	Слабая освещенность	Помещение, оборудованное в соответствии с требованиями	Отсутствие оборудования для стерилизации
Оптимальные
Недопустимые

Задача 6. Какие инструменты используются для обработки пломб?

Инструменты	Да	Нет
1. Карборундовые камни
2. Шпатель
3. Алмазные головки
4. Амальгамтрегер
5. Финиры, полиры
6. Резиновые диски и чашечки
7. Клинышки
8. Матрицедержатель

Задача 7. Какие инструменты проходят следующую обработку?

Наименование инструментов	Суховоздушный метод стерилизации	Холодная стерилизация	Кипячение в вазелиновом масле
1. Наконечники
2. Зеркала
3. Лотки для стоматологических инструментов
4. Слюноотсосы
5. Цельнолитые металлические инструменты
6. Боры



Задача 8. Какие инструменты используются для пломбирования?

Наименование инструментов	Да	Нет
1. Зонд
2. Амальгамтрегер
3. Экскаватор
4. Гладилка
5. Штопфер
6. Пинцет
7. Шпатель
8. Стеклянная пластинка

Задача 9. Какие инструменты используются для приготовления пломбировочного материала?

Наименование инструментов	Да	Нет
1. Серповидная гладилка
2. Шпатель металлический
3. Штыковидный зонд
4. Штопфер грушевидный
5. Стеклянная пластинка
6. Пластмассовый шпатель

Задача 10. Какая площадь помещения отведена на основное и дополнительное стоматологические кресла?

Площадь помещения	Основное стоматологическое кресло	Дополнительное стоматологическое кресло без установки	Дополнительное стоматологическое кресло с универсальной установкой
1. 7 м2
2. 10 м2
3. 14 м2
4. 18 м2



Ситуационные задачи

1. В стоматологической поликлинике для терапевтического отделения выделен кабинет в 50 кв. м полезной площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить при соблюдении гигиенических норм?

2. Во время капитального ремонта помещений терапевтического отделения были изготовлены полы из досок, а стены побелены известью. Какие допущены ошибки? Ответ обоснуйте.

3. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 6 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе?

4. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оснащено самым современным оборудованием и инструментарием, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение? Ответ обоснуйте.

5. Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в терапевтическом отделении отсутствует блок для ее реализации. Может ли функционировать отделение?

6. Преподавателем при введении в специальность стоматолога-терапевта не были четко определены цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Можете ли Вы сформулировать эти задачи и выделить из них основные?

7. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с ядовитыми веществами?

8. Во время подготовки рабочего места врача медицинская сестра обнаружила оголенную электропроводку и сообщила врачу. Какова тактика врача?

9. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оборудовано в соответствии с требованиями, а медицинский персонал не прошел инструктаж по технике безопасности. Может ли функционировать отделение? Что для этого необходимо?

10. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с сильнодействующими лекарствами?

11. Оборудование и оснащение терапевтического отделения соответствуют всем требованиям, отсутствует лишь медицинская документация. Какая медицинская документация необходима для работы отделения?

12. Стоматологическая установка включена в сеть, включены все ее приборы, при включении реостата не включается. Какие возможны нарушения?

13. При проверке работы стоматологической установки обратили внимание, что не передается вращательное движение на наконечник. Какие возможны причины?

14. Во время работы на стоматологической установке обратили внимание на появившийся посторонний запах, звук и дым из установки. Ваши действия?

15. Оснащение и оборудование терапевтического кабинета соответствует всем санитарно-гигиеническим требованиям, высказаны замечания в адрес медицинской документации. Какая отчетно-учетная документация необходима для работы кабинета?

16. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 8 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе?

17. Во время капитального ремонта помещения терапевтического кабинета полы были покрыты линолеумом под плинтус. Какие были допущены ошибки?

18. Стоматологическая поликлиника встроенного типа располагается на первом этаже жилого здания. Помещения оснащены вентиляцией вытяжного типа. Каковы требования к вентиляции?

19. В терапевтическом кабинете стоматологической поликлиники 6 врачебных стоматологических установок. Какой полезной площадью должен располагать кабинет при соблюдении санитарно-гигиенических норм?

20. При оборудовании терапевтического кабинета площадью 42 кв. м разместили пять стоматологических установок. Расстояние между креслами составило 1 м. Допущена ли ошибка?

Тестовый контроль знаний

1. Требования к площади терапевтического кабинета:

а) 6 м²;

б) 8 м²;

в) 10 м²;

г) 14 м².

2. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для покрытия пола?

а) кафельная плитка;

б) дерево;

в) линолеум;

г) масляная краска.

3. Шкаф для хранения ядовитых веществ в кабинете терапевтической стоматологии маркируется буквой:

а) А;

б) Б;

в) В;

г) С.

4. Оптимальным температурным режимом для работы в кабинете терапевтической стоматологии является:

а) 16-18?;

б) 18-20?;

в) 20-22?;

г) 24-26?.

5. Характеристика света, наиболее важная для переадаптации зрения стоматолога:

а) уровень освещенности;

б) спектр излучения;

в) равномерность в разных точках помещения;

г) отсутствие блесткости.

6. В положении сидя стоматолог проводит:

а) 40% рабочего времени;

б) 50% рабочего времени;

в) 60% рабочего времени;

г) 90% рабочего времени.

7. Для обеспечения качества работы врача-стоматолога современными материалами целесообразно использовать компрессор:

а) масляный;

б) безмасляный;

в) тип компрессора не имеет значения;

г) полумасляный.

8. Шкаф для хранения материалов и инструментов в кабинете терапевтической стоматологии маркируется буквой:

а) А;

б) Б;

в) В;

г) не маркируется.

9. Согласно санитарным нормам, соотношение площади окон к площади пола в кабинете терапевтической стоматологии может составлять:

а) 1:4 - 1:5;

б) 1:6 - 1:7;

в) 1:9 - 1:8;

г) 1:1.

10. Для обеспечения нормальной работоспособности зрительного анализатора врача-стоматолога наиболее важна следующая характеристика света:

а) уровень освещенности;

б) спектр излучения;

в) равномерность в разных точках помещения;

г) отсутствие блесткости.

11. Вращение бора в высокоскоростном наконечнике обеспечивается путем:

а) подачи сжатого воздуха в систему наконечника;

б) изменения передаточных чисел в шестереночном механизме наконечника;

в) увеличения скорости вращения ротора микромотора;

г) верно все перечисленное.

12. Для работы в корневых каналах зубов должен использоваться следующий тип наконечника:

а) прямой;

б) угловой;

в) турбинный;

г) эндодонтический.

13. Согласно современным санитарно-эпидемиологическим требованиям, количество установок в кабинете терапевтической стоматологии не должно превышать:

а) двух;

б) трех;

в) четырех;

г) пяти.

14. Сколько раковин рекомендуется устанавливать в кабинете терапевтической стоматологии:

а) одну;

б) две;

в) не менее трех;

г) по количеству кресел.

15. Бактерицидные ультрафиолетовые облучатели открытого типа предназначены для обеззараживания воздуха в помещении:

а) во время нахождения там людей;

б) только при отсутствии людей в помещении;

в) во время нахождения там людей в медицинской одежде;

г) наличие или отсутствие людей значения не имеет.

Домашнее задание

а) нарисовать в разобранном виде наконечники прямой и угловой для микромотора, турбинный, к каждой детали сделать четкие подписи об их применении;

б) нарисовать зеркало, зонд, пинцет, гладилку, штопфер;

в) написать определение эргономики, описать роль эргономики в развитии современной стоматологии.

Литература

Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - 2013. - 360 с.

3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

Дополнительная

1. Болезни зубов и полости рта: учеб. для сузов / И.М. Макеева, С.Т. Сохов, М.Я. Алимова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с.

2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М.: Квинтэссенция, 2012. - 256 с.

3. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л. М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.

4. Физикальное исследование в стоматологической практике / Г.Т. Терезхальми, М.А. Хубер, Э.К. Джонс; пер. с англ. М.В. Мешкова; под ред. Л.Ю. Ореховой. - М.: Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с.

5. Терапевтическая стоматология: учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016. - 760 с.



Клиническое практическое занятие 2

Тема. Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта

Цель. Ознакомить студентов с анатомическим и гистологическим строением зубов, функциями твердых тканей зуба, пульпы и периодонта, с Парижской анатомической номенклатурой. Научить студентов записывать клиническую зубную формулу и зубную формулу по ВОЗ.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования полости рта, слайды.

Учебные пособия: слайды, таблицы, отражающие анатомическое и гистологическое строение твердых тканей зубов, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи зубов, естественные удаленные зубы, медицинская документация (медицинская карта стоматологического больного - ф.  № 043-У).

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии), гистологическое строение зубов (кафедра гистологии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Входной тестовый контроль знаний.

3. Теоретическая часть. Анатомия и гистология зубов. Изучение по таблицам и слайдам гистологического строения твердых тканей зубов. Знакомство с Парижской анатомической номенклатурой в стоматологии, с клинической зубной формулой и зубной формулой по ВОЗ. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение ситуационных задач.

4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом проведения клинического осмотра полости рта пациента, оформление медицинской карты стоматологического больного с заполнением зубной формулы.

5. Самостоятельная работа студентов. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы.

6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач.

7. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Анатомическое строение зубов

Зуб является очень плотным полым удлиненным органом, служащим для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают утолщенную часть, выступающую в полость рта, - коронку зуба, прилегающую к ней суженную часть, окруженную десной, - шейку зуба, и часть, расположенную внутри лунки челюсти, - корень зуба, оканчивающийся верхушкой. Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней. Резцы и клыки имеют простые одиночные корни, служат для откусывания пищи. У малых коренных зубов корень чаще одиночный, кроме первого верхнего премоляра. У больших коренных зубов верхней челюсти по три корня, а нижней - по два корня. С помощью премоляров и моляров пища дробится и размельчается.

Внутри зуб имеет полость, в которой расположена пульпа зуба. Полость зуба делится на две части - коронковую, в ней расположена коронковая пульпа, и корневые каналы, которые содержат корневую пульпу.

В коронке зубов различают пять поверхностей. Поверхности коронок в зависимости от их групповой принадлежности носят различные названия.

Поверхность всех зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит название вестибулярной поверхности (facies vestibularis). У группы резцов и клыков иногда эти поверхности называют губной (facies labialis), а у премоляров и моляров - щечной (facies buccalis) поверхностями.

Поверхность всех зубов, обращенную в сторону полости рта, называют оральной (facies oralis): язычной (facies lingualis) - у зубов нижней челюсти, небной (facies palatinalis) - у зубов верхней челюсти.

У человека различают четыре группы зубов - резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе имеются 32 зуба - 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров, 12 моляров. Число прорезавшихся моляров может быть различным, так как третьи моляры (зубы мудрости) нередко не прорезываются или прорезываются не в полном количестве. В молочном прикусе 20 зубов (отсутствует группа премоляров).

У резцов верхней и нижней челюстей вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край (margo incisalis), у клыков - режущий бугор (tuber incisalis).

У премоляров и моляров поверхность, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется жевательной (facies masticatoria), или поверхностью смыкания (facies occlusalis). Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей (facies contactus). Различают медиальную поверхность, направленную к середине зубной дуги, и латеральную, направленную в противоположную сторону у зубов фронтальной группы. Контактные поверхности боковой группы зубов в связи с поворотом зубной дуги спереди назад носят, соответственно, названия - передняя (facies anterior) и задняя (facies posterior).

Коронку и корень зуба принято разделять на трети. При делении зуба по вертикальной оси выделяют в коронке окклюзиальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне - шеечную, среднюю и верхушечную (апикальную) трети. По фронтальной оси коронку разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а по сагиттальной оси - на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.

Признаки стороны зуба

Анатомические особенности (признаки) дают возможность определить принадлежность зуба к той или иной стороне челюсти. Имеются три основных признака стороны зуба: признак кривизны коронки, признак угла коронки, признак отклонения корня.

Ведущим признаком является признак кривизны коронки зуба.

Следующим по значимости считается признак угла коронки.

Третьим признаком стороны зуба следует считать признак отклонения корня.

1. Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклой является медиальная (передняя) половина вестибулярной поверхности коронки зуба по сравнению с латеральной (задней) половиной.

2. Признак угла коронки состоит в том, что двугранный угол, образованный медиальной (передней) поверхностью коронки зуба и ее режущим краем (жевательной поверхностью), всегда острый, тогда как угол между латеральной (задней) поверхностью) и режущим краем (жевательной поверхностью) - тупой или закругленный.

3. Признак корня состоит в том, что корни зубов обычно отклонены в ту сторону, к какой они принадлежат.

На верхней челюсти: у 21I12 хорошо выражены: признак кривизны коронки и признак угла коронки, а признак корня выражен слабо; у 43I34 все три признака выражены хорошо; у 5I5 признаки выражены слабо; у 76I67 хорошо выражены признаки корня и кривизны коронки, но слабо - признак угла.

На нижней челюсти: признак угла у 1I1 отсутствует; у 2I2 этот признак выражен слабо, признаки кривизны коронки и отклонения корня - почти не выражены; у 3I3 хорошо выражены все три отличительных признака; у 4I4 хорошо выражены обратный признак кривизны коронки и отклонения корня, признак угла коронки не выражен; у 5I5 признаки зуба выражены слабо; у 76I67 хорошо выражены признаки кривизны коронки и отклонения корня.

Гистологическое строение зубов

Эмаль - наиболее твердая ткань, покрывающая коронку зуба. В ней содержится 97% неорганических и 3% органических веществ. Неорганические вещества эмали представлены преимущественно фосфатом кальция (гидроксиапатитом), кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый кальций, углекислый магний и микроэлементы, такие как: медь, цинк, железо, кремний и др. Обладая прозрачностью и твердостью эмаль, тем не менее, - хрупкая ткань из-за малого содержания в ней органических веществ, которыми являются белки, липиды, углеводы.

Эмаль покрыта прозрачной кутикулой, которую можно наблюдать на поверхности только что прорезавшегося зуба. При помощи тонких фибрилл она проникает в поверхностный слой эмали, затем в процессе жевания стирается, сохраняясь лишь на контактных поверхностях коронки зуба, и представляет редуцированный наружный эпителий эмалевого органа.

Другим образованием, покрывающим эмаль, является пелликула, ее толщина составляет 10 мкм, а в состав входят мукопротеины слюны и бактериальные белки.

Эмаль состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые призмы - это тонкие цилиндрические образования, идущие радиально сквозь всю толщу эмали, извиваясь S-образно, проходя от дентиноэмалевого соединения по направлению к поверхности коронки зуба. На поперечном разрезе призмы имеют различную форму: аркадовидную, многогранную, гексагональную. Эмалевые призмы располагаются пучками по 10-20 призм. Между ними находится менее обызвествленное межпризматическое склеивающее вещество.

Так как эмалевые призмы имеют S-образный изгиб, то на продольном шлифе зуба одни из них шлифуются в поперечном, а другие - в продольном направлении. В связи с этим на продольных шлифах в отраженном свете появляются темные и светлые полосы, идущие в радиальном направлении сквозь толщу эмали. Это полосы Гунтера-Шрегера. Участки призм, сошлифованных в продольном направлении, называют паразонами, в поперечном - диазонами.

На продольных шлифах можно увидеть также линии Ретциуса. Они идут более отвесно и пересекают полосы Гунтера-Шрегера под острым углом. На поперечных срезах коронки зуба линии Ретциуса располагаются в виде концентрических колец. Считают, что линии Ретциуса появляются в связи с периодичностью созревания эмали, не исключается роль силового фактора в их появлении и нарушений формирования эмали.

В эмали имеются эмалевые пучки и эмалевые пластинки, которые представляют собой участки недостаточно обызвествленного межпризменного вещества. Пластины проходят сквозь всю толщу эмали, состоят преимущественно из органического вещества. Пучки проникают на небольшую глубину, располагаясь, главным образом, у дентиноэмалевой границы. Эмалевые пластинки и пучки могут служить входными воротами для бактериальных инвазий и начальными пунктами для развития кариеса.

Следующий структурный элемент эмали - эмалевые веретена, которые являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих дентиноэмалевое соединение. Веретена располагаются между эмалевыми призмами и принимают участие в трофике эмали.

Функции эмали. Эмаль выполняет защитную функцию по отношению к дентину и пульпе, функцию размельчения пищи в полости рта. Эмаль обладает проницаемостью, с которой связаны процессы ионного обмена и реминерализации, обеспечивающие обновление компонентов и постоянство состава. Эмаль в определенных пределах пропускает воду и растворенные в ней вещества: ионы, ферменты, аминокислоты, витамины, глюкозу и др. Эмаль проницаема как в центробежном, так и в центростремительном направлении. Степень проницаемости зависит от таких факторов, как возраст, функциональное состояние зуба, pH среды, наличие ферментов и др. Большую роль в трофике эмали играет ротовая жидкость. Проницаемость эмали повышается под воздействием кислот, кальцитонина, спирта, недостаточного содержания в пище солей кальция, фосфора, фтора.

Дентин составляет основную массу зуба. Коронковая его часть покрыта эмалью, а корневая - цементом. Он состоит из 72% неорганических веществ (главным образом, фосфата кальция, магния и фторида кальция) и 28% органических веществ, представленных, в основном, коллагеном.

Основное вещество дентина пронизано дентинными трубочками (канальцами) диаметром от 1 до 5 мкм. Основное вещество содержит коллагенновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из мукопротеинов. Между дентинными трубочками оно обызвествлено. Менее обызвествленным является слой дентина, прилегающий к полости зуба, а также интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем необызвествленные участки, имеющие вид неровных полостей.

Интерглобулярные пространства имеются на границе с эмалью и цементом. На границе с эмалью они крупные. Мелкие и многочисленные интерглобулярные пространства в области корня и дентиноцементной границы образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах, осуществляющихся в дентине.

Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно тангенциально и носят название волокон Эбнера, в плащевом дентине такие волокна располагаются радиально и называются волокнами Корфа.

Дентинные трубочки проходят веерообразно от границы с пульпой к наружной поверхности дентина, несут в себе отростки одонтобластов. Внутренний слой дентинных трубочек содержит большое количество преколлагеновых аргирофильных волокон. В трубочках содержится также тканевая жидкость, которая вместе с ацетилхолинэстеразой осуществляет передачу нервного импульса. Система трубочек обеспечивает трофику дентина. Дентинные трубочки в области корня анастомозируют друг с другом, создавая дренажную систему.

Дентин не является окончательно сформированной и неизменной тканью. Он обладает способностью регенерировать, благодаря деятельности одонтобластов (дентинобластов), лежащих в периферическом слое пульпы. В течение всей жизни человека в процессе формирования и функционирования зуба на границе с пульпой одонтобласты синтезируют предентин.

Предентин - необызвествленный или слабо обызвествленный дентин, представлен коллагеновыми волокнами, заключенными в аморфное вещество. Предентин - это зона роста дентина, по мере отложения новых его слоев старые отодвигаются к поверхности корня и минерализуются. В дентине новые слои откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека с точностью от 2 до 5 лет. Это используют в антропологии и судебной медицине.

Дентин подразделяют на первичный, вторичный или заместительный и третичный, или иррегулярный.

Первичный дентин образуется в процессе развития зуба до его прорезывания.

Вторичный (заместительный) дентин образуется на протяжении жизни человека, отличается от первичного более медленными темпами образования, нечеткой направленностью дентинных трубочек, наличием многочисленных интерглобулярных пространств, большим количеством органических веществ, повышенной проницаемостью, неравномерной минерализацией.

Третичный (иррегулярный) дентин образуется при травмах, препарировании, кариесе и др. патологических процессах как ответная реакция на раздражение. Он представляет собой разнородную структуру: наряду с участками, содержащими дентинные трубочки, имеются зоны, где они полностью отсутствуют, и дентин состоит только из основного вещества с частично расположенными коллагеновыми волокнами.

Дентикли - образования округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником образования дентиклей служат одонтобласты. Дентикли различают следующие: высокоорганизованные и низкоорганизованные; свободные, окруженные со всех сторон пульпой, и пристеночные - прикрепленные к стенке полости зуба.

При медленно текущем кариесе, особенно в зубах пожилых людей, встречается прозрачный (склерозированный) дентин. В нем слои извести откладываются не только в основном веществе, но и в отростках одонтобластов, вокруг них. Показатели преломления света основного вещества дентина и трубочек выравниваются, и такие участки кажутся прозрачными. По-видимому, это реакция зуба, предохраняющая пульпу от вредного воздействия.

«Мертвые пути» встречаются при таких патологических состояниях, как кариес, повышенная стираемость зубов. При этом гибнет часть одонтобластов, и внутренние концы дентинных трубочек заполняются иррегулярным дентином, содержимое трубочек распадается, полости их заполняются воздухом. Такие трубочки на шлифах выглядят черными. Участки дентина с «мертвыми путями» обладают пониженной чувствительностью.

Функции дентина: трофическая функция обусловлена составом и структурой дентина. Молекулы коллагена способны к обновлению аминокислотного состава. Дентинные канальцы с циркулирующей в них дентинной жидкостью обеспечивают обмен органических и неорганических веществ. Нервные окончания, расположенные во внутренних отделах околопульпарного дентина коронки зуба, являясь чувствительными, определяют сенсорную функцию дентина. Кроме того, дентин выполняет защитную функцию по отношению к пульпе зуба.

Цемент - твердая ткань, покрывающая корень зуба, начиная от эмалево-цементной границы. Наибольшей толщины он достигает на верхушке корня. По своему химическому составу цемент сходен с костью. Он содержит 68-70% неорганических веществ, представленных в основном солями фосфата и карбоната кальция, и 30-32% органических веществ.

Различают цемент бесклеточный, или первичный и клеточный, или вторичный.

Бесклеточный цемент в виде тонкого слоя располагается в начальной части корня зуба, состоит из коллагеновых волокон и основного аморфного вещества. Часть коллагеновых волокон располагается продольно, параллельно поверхности цемента. Другая часть более толстых коллагеновых волокон, имеющих название шарпеевских, проходит радиально. Эти волокна, с одной стороны, продолжаются в пучки коллагеновых волокон периодонта. Это способствует тому, что зубы прочно укреплены в альвеолах. С другой стороны, эти волокна как бы спаиваются с радиально идущими волокнами дентина.

Клеточный цемент покрывает верхушку корня и область бифуркации и напоминает грубоволокнистую костную ткань. Он состоит из основного аморфного вещества, коллагеновых волокон и большого количества круглых клеток - цементобластов с отростками. В течение всей жизни человека происходит отложение молодой цементоидной ткани на поверхности корня зуба. Цементоциты, также являясь клеточными элементами цемента, сходны по своему строению с остеоцитами и располагаются внутри цемента в лакунах.

Функции цемента. Цемент выполняет защитную, репаративную, удерживающую (наличие прободающих коллагеновых волокон) функции, а также обеспечивает пассивное прорезывание зубов.

Пульпа зуба - рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба. Функции пульпы зуба. Пульпа зуба выполняет защитную, пластическую, трофическую, репаративную и сенсорную функции. У верхушечного отверстия пульпа постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию.

По строению соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу.

В коронковой пульпе содержатся в большом количестве клеточные элементы, отличающиеся разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые волокна тонкие и не образуют крупных пучков.

Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше, преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной тканью периодонта.

В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой представлен высокодифференцированными клетками-одонтобластами. Это многоотростчатые клетки грушевидной формы, располагающиеся несколькими рядами. Вступая в дентинные трубочки, отростки одонтобластов разветвляются согласно ответвлениям последних, некоторые длинные отростки проникают даже в эмаль.

Промежуточный (субодонтобластический) слой пульпы характеризуется наличием большого количества мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отростками - пульпоцитов. Эти клетки являются камбиальными. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их, между клетками проходят незрелые коллагеновые волокна.

Центральный слой состоит из отростчатых клеток, имеющих звездчатую форму, коллагеновых волокон, нервных элементов, кровеносных сосудов. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. По ходу сосудов расположены адвентициальные клетки.

Кровеносные сосуды проникают в пульпу через апикальное отверстие. Так, в частности, проходит пульпарная артерия и несколько нервных стволиков. Кровеносные сосуды попадают в пульпу зуба также через дополнительные каналы корня. Артерии коронковой и корневой пульпы анастомозируют между собой и с сосудами периодонта. Сосуды пульпы представляют собой веточки верхнечелюстной артерии, нервы - ответвления тройничного нерва. Центрально лежащую артерию в пульпе сопровождают одна-две вены. Густая сеть капилляров проникает в слой одонтобластов, капилляры переходят в вены.

Нервные волокна в пульпе образуют два сплетения: глубокое, состоящее из миелиновых, и поверхностное - из безмиелиновых нервных волокон. Тонкие концевые разветвления нервных волокон окружают слой одонтобластов. Они проникают в начальные отделы дентинных трубочек.

Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования. Отток лимфы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, т.  е. по межклеточным пространствам. Имеются данные, подтверждающие наличие приводящих и отводящих лимфатических путей. Выходя через верхушечные отверстия верхних зубов, лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней челюсти - в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены.

Парижская анатомическая номенклатура в стоматологии

На VI Международном конгрессе анатомов в Париже в 1955 году была принята Международная анатомическая номенклатура на латинском языке, доработанная и дополненная на последующих международных конгрессах.

В разделе «Спланхнология (учение о внутренностях). Пищеварительная система» Международной анатомической номенклатуры для обозначения зубов приведены следующие термины:

Зубы - Dentes

Коронка зуба - Corona dentis

Острие зуба - Cuspis dentalis

Верхушка острия - Apex cuspidis

Бугорок зуба - Tuberculum dentale

Клиническая коронка - Corona clinica

Шейка зуба - Cervix dentis

Корень зуба - Radix dentis

Верхушка корня зуба - Apex radicis dentis

Клинический корень - Radix clinica

Поверхность смыкания - Facies occlusalis

Вестибулярная (лицевая) поверхность - Facies vestibularis (facialis)

Язычная поверхность - Facies lingualis

Контактная поверхность - Facies contactus

Медиальная поверхность - Facies mesialis

Дистальная поверхность - Facies distalis

Режущий край - Margo incisalis

Полость зуба - Cavitas dentis (pulparis)

Полость коронки - Cavitas coronalis

Канал корня зуба - Canalis radicis dentis

Отверстие верхушки зуба - For. apicis dentis

Пульпа зуба - Pulpa dentis

Пульпа коронки - Pulpa coronalis

Пульпа корня - Pulpa radicularis

Сосочек зуба - Papilla dentis

Дентин - Dentinum

Эмаль - Enamelum

Цемент - Cementum

Периодонт - Periodontium

Верхняя зубная дуга - Arcus dentalis superior

Нижняя зубная дуга - Arcus dentalis inferior

Резцы - Dentes incisivi

Клыки - Dentes canini

Малые коренные зубы (премоляры) - Dentes premolares

Большие коренные зубы (моляры) - Dentes molares

Зуб мудрости (третий моляр) - Dens serotinus (molaris tertius)

Молочные зубы - Dentes decidui

Постоянные зубы - Dentes permanentes

Диастема - Diastema

Зубная формула

В клинике формула зубов постоянного прикуса отмечается арабскими цифрами:

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, вертикальная - условно делит зубы на правую и левую стороны.

Клиническая формула временных зубов записывается так же, как и постоянных, но римскими цифрами:

V IV III II I | I II III IV V

V IV III II I | I II III IV V

При заполнении истории болезни, описывая один или несколько зубов, зубная формула полностью не пишется, а обозначается только конкретный зуб с указанием челюсти и стороны, к которой он принадлежит по отношению к пациенту.

Например: правый первый верхний моляр будет иметь клиническую формулу 6 |, нижний левый клык - |3 и т.п.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена несколько иная запись формулы зубов. Помимо того, что каждый зуб имеет свое цифровое обозначение, цифрами обозначены также и каждая половина верхней и нижней челюстей, причем возрастание числового значения расположено по часовой стрелке.

Формула зубов постоянного прикуса по ВОЗ:

1 2

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

4 3

При записи формулы зуба этим способом ставится не значок, отмечающий ту или иную половину челюсти (что весьма важно при печатании на машинке), а соответствующая той или иной половине челюсти цифра. Так, например, чтобы записать формулу второго моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - формула левой половины нижней челюсти, 7 - формула второго моляра).

Запись зубов временного прикуса, согласно формуле ВОЗ, ведется также арабскими цифрами:

5 6

5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5

5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5

8 7

Буквенно-цифровой формулой удобно пользоваться при записи зубной формулы у детей, у которых происходит процесс смены зубов, когда, наряду с временными зубами, наблюдаются постоянные. Например, полная формула зубов 10-летнего ребенка может быть следующая:

m₂ M₁ P₁ c I₂ I₁ | I₁ I₂ c P₁ M₁ m₂

m₂ M₁ P₁ c I₂ I₁ | I₁ I₂ c P₁ M₁ m₂

В групповой зубной формуле можно использовать начальные буквы латинских наименований зубов: I - резцы, C - клыки, P - премоляры, M - моляры. Постоянные зубы обозначают прописными, молочные - строчными буквами.

Схема ориентировочной основы действия

Последовательность действий	Средства	Критерий самоконтроля
1	2	3
I. Анатомия зубов и Парижская анатомическая номенклатура
1. Наденьте медицинскую форму, подготовьте тетрадь, займите рабочие места	Оборудованный терапевтический кабинет, наличие тетрадей	Исходные знания анатомии зубов. Знание уставных и кафедральных требований
2. Внимание обращено на информацию преподавателя об анатомическом строении зубов	Стенды, схемы, таблицы. Фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи зубов	Внимание к информации преподавателя. Исходные знания
3. Укажите и назовите анатомические образования зубов различной групповой принадлежности, используя специальную терминологию Парижской анатомической номенклатуры	Стенды, схемы, таблицы. Фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи зубов	Исходные знания, методические рекомендации, учебное пособие. Тетради с выполненным домашним заданием
II. Гистология твердых тканей зуба, пульпы и периодонта
1. Внимание обращено на информацию преподавателя о гистологическом строении твердых тканей и пульпы зуба	Стенды, схемы, таблицы, слайды	Исходные знания, методические рекомендации, учебное пособие. Тетради с выполненным заданием
III. Клиническая зубная формула и зубная формула по ВОЗ
1. Внимание уделено информации преподавателя о клинических формулах и зубных формулах по ВОЗ постоянного и временного прикусов	Стенды, схемы, таблицы. Фантомы головы и челюстей с искусственными зубами. Группы естественных зубов	Исходные знания по написанию клинической зубной формулы и формулы по ВОЗ. Методические указания, учебное пособие. Тетради для клинических практических занятий
2. Отобразите клинической формулой и формулой по ВОЗ зубы: второй верхний правый моляр - постоянный и молочный; боковой левый резец верхней челюсти - постоянный и молочный; верхний правый клык - постоянный и молочный; второй левый премоляр нижней челюсти и др.	Фантомы головы и челюстей с искусственными зубами. Группы удаленных естественных зубов	Исходные знания. Методические рекомендации, учебное пособие. Тетради для клинических практических занятий. Правильно отображенные клинические формулы и формулы зубов ВОЗ, предложенных ассистентом зубов
3. Напишите, какому зубу соответствуют следующие числа: 15, 23, 34, 46	Фантомы головы и челюстей с искусственными зубами. Группы удаленных естественных зубов	Исходные знания по анатомии зубов и написанию зубных формул. Тетради для клинических практических занятий. Верно указанные зубы, соответствующие предложенным ассистентом формулам
IV. Рабочие позиции врача и пациента при различных манипуляциях на верхней и нижней челюстях
1. Зафиксируйте голову пациента для выполнения манипуляций на верхней челюсти	Оборудованный клинический терапевтический кабинет. Стоматологические установки, кресла	Подголовник стоматологического кресла фиксирован так, чтобы голова пациента была запрокинута назад. Врач расположен справа от пациента
2. Расположите голову пациента в подголовнике стоматологического кресла для выполнения манипуляций на нижней челюсти	Оборудованный клинический терапевтический кабинет. Стоматологические установки, кресла	Подголовник стоматологического кресла установлен так, чтобы подбородок пациента был опущен к груди. Врач расположен справа от пациента
V. Клинический осмотр полости рта пациента, оформление медицинской карты с заполнением зубной формулы
1. Расположите пациента в стоматологическом кресле, зафиксируйте его голову в подголовнике	Оборудованный клинический терапевтический кабинет. Стоматологические установки, кресла	Пациент в стоматологическом кресле, голова зафиксирована в подголовнике
2. Наденьте маску,вымойте руки, наденьте перчатки, возьмите лоток с набором стоматологических инструментов	Раковина для мытья рук. Наборы стоматологических инструментов	Надета маска, руки вымыты, перчатки надеты. Лоток с набором стоматологических инструментов на прикресельном столике врача
3. Проведите осмотр зубов с помощью зеркала и пинцета в определенной последовательности: сначала осмотрите зубы верхней челюсти справа налево, затем - зубы нижней челюсти - слева направо	Зеркало, пинцет	Зубы и зубные ряды осмотрены сначала на верхней челюсти справа налево, а потом на нижней челюсти в обратном порядке
4. Внесите паспортные данные пациента в медицинскую карту стоматологического больного; заполните зубную формулу	Набор стоматологических инструментов. Медицинская карта стоматологического больного (учетная форма № 043-У)	Медицинская карта заполнена с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы и адреса пациента. Клиническая зубная формула заполнена с использованием специальных обозначений

Контрольные вопросы

1. Перечислите по-латински в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой все группы зубов, их поверхности и анатомические образования.

2. Приведите описание зубной формулы (клинической и предложенной ВОЗ) для постоянных и молочных зубов.

3. По каким признакам определяется принадлежность зуба к той или иной стороне? Дайте формулировку каждого признака.

4. Гистологическое строение эмали.

5. Гистологическое строение дентина.

6. Что представляют из себя дентикли, прозрачный дентин и «мертвые пути»?

7. Какие виды дентина образуются при нормальной функции пульпы и при патологических процессах?

8. Состав цемента зубов. Какое он имеет гистологическое строение?

9. Гистологическое строение пульпы зуба. Назовите различия в строении коронковой и корневой пульпы.

10. Опишите кровеносные сосуды, нервные волокна и лимфатические сосуды пульпы зуба.

Контрольные задачи

Задача 1

Количество корней	I верхний моляр	I нижний резец	I нижний моляр
1. Один
2. Два
3. Три

Задача 2

Соотнесите:

А. | 61. Латеральная поверхность.

Б. 3 |2. Задняя.

В. 7 |3. Режущий край.

Г. | 14. Жевательная поверхность.

Задача 3

Что это значит? Соотнесите:

А. 3 2 1 | 1 2

1. Клиническая формула постоянных зубов.

2. Клиническая формула молочных зубов.

Б. 8 7 6 5 4 3 2 1

3. Зубная формула ВОЗ постоянных зубов

4. Зубная формула ВОЗ молочных зубов.

В. IV III II I

Г. 42, 35, 54, 61, 84, 75

Задача 4

Соотнесите:

Ткань зуба	Гистологические структуры
А. Эмаль	1. Первичный дентин
Б. Дентин	2. Зернистый слой
В. Цемент	3. Диазоны
	4. Линии Гунтера-Шрегера
	5. Корфовские волокна
	6. Бесклеточный цемент
	7. Цементоциты
	8. Прозрачный дентин
	9. Шарпеевские волокна

Задача 5

Какому зубу соответствует формула?

Формула зуба	Зубы
23	1. Постоянный первый моляр нижней челюсти слева
51	2. Нижний правый первый молочный моляр
84	3. Верхний правый молочный моляр
6	4. Боковой молочный резец нижней челюсти слева
V	5. Верхний левый клык постоянный
II	6. Верхний центральный молочный резец справа



Задача 6

Соотнесите: когда образуются виды дентина?

Дентин	Когда образуется
А. Первичный	1. Образуется при травмах, препарировании, кариесе и других патологических процессах
Б. Вторичный	2. Образуется в роцессе развития зуба, до его прорезывания
В. Третичный	3. Образуется на протяжении всей жизни человека
Г. Интерглобулярный	4. Образуется на границе с эмалью и цементом

Задача 7

Определите количество зубов, принадлежащих каждой анатомической группе

Количесво зубов	Группы зубов
2 4 6 8 10 12 14 16	Резцы Клыки Премоляры Моляры

Задача 8

Соотнесите:

Слои пульпы	Структурные элементы
А. Периферический	1. Кровеносные сосуды и нервные элементы
Б. Промежуточный	2. Фибробласты
В. Центральный	3. Одонтобласты
	4. Макрофаги
	5. Плазматические клетки
	6. Пульпоциты
	7. Адвентициальные клетки
	8. Гистиоциты

Задача 9

Соотнесите:

Названия зубов и их образований	Термины
	foramen apicis dentis	dentes decidui	dens serotinus
1. Зуб мудрости
2. Отверстие верхушки зуба
3. Молочные зубы

Задача 10

Как называются сошлифованные участки призм?

Направление шлифования	Участки эмалевых призм
	Диазоны	Паразоны
1. Продольное 2. Поперечное

...