Кариесология: пломбирование кариозных полостей

Иногда коронка зуба слегка наклонена в сторону полости рта, образуя с корнем тупой угол.

Коронковая полость более узкая в переднезаднем направлении, дно ее представлено воронкообразным входом в одиночный корневой канал.

Второй премоляр верхней челюсти (dens premolaris secundus superior)

По форме этот зуб мало отличается от первого премоляра верхней челюсти, но имеет несколько меньший размер. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, имеет нерезко выраженный продольный валик. Контактные поверхности выпуклые. Задняя поверхность выпукла в большей степени, чем передняя. И щечная, и небная поверхности имеют несколько меньшие размеры, чем у первого премоляра.

Жевательная поверхность имеет два одинаковой величины бугра. Корень одиночен, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму с неглубокими бороздками на боковых поверхностях. Встречается, хотя очень

редко, раздвоение корня в области его верхушки.

Полость зуба сжата в передне-заднем направлении. Дно полости представлено воронкообразным устьем, переходящим в одиночный канал. В таких случаях устье канала расположено в центре дна полости зуба.

Однако иногда у вторых премоляров встречается два канала - щечный и небный, и тогда устья каналов расположены по краям полости, ближе к щечной и небной поверхностям.



Второй премоляр нижней челюсти (dens premolaris secundus inferior)

Второй премоляр нижней челюсти размерами превышает первый премоляр этой же челюсти. Вестибулярная поверхность коронки сходна по

строению с одноименной поверхностью первого премоляра, язычная же, благодаря хорошо развитому бугру, имеет несколько больший размер. Контактные поверхности коронки выпуклы и без резких границ переходят в язычную поверхность.

На жевательной поверхности имеется два хорошо развитых бугра (в большей степени развит щечный бугор), разделенных глубокой бороздкой. От последней в некоторых случаях отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два меньших бугра, тем самым превращая зуб в трехбугорковый. По краям коронки бугры соединяются эмалевыми валиками.

Корень зуба конусовидной формы. Хорошо выражен признак корня, признаки же угла и кривизны коронки выражены нерезко.

Коронковая полость сжата в переднезаднем направлении, воронкообразно переходит в одиночный канал. В ряде случаев в верхушечной части происходит его раздвоение на два самостоятельных канала.

Контрольные вопросы

1. Какие полости принято относить к IV классу по классификации Блэка?

2. Какова основная цель при формировании кариозной полости IV класса?

3. Какие этапы выделяются при препарировании кариозной полости IV класса?

4. Для какой цели создаются ретенционные пункты на стенках кариозной полости при формировании полостей III, IV и V классов?

5. Какими борами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей?

6. С какой целью создается дополнительная площадка при формировании кариозных полостей IV класса?

7. Какие требования предъявляются к правильно сформированной дополнительной площадке?

8. Какая из стенок сформированной полости IV класса называется дном? Покажите ее на муляже.

9. Назовите особенности препарирования кариозных полостей IV класса при использовании фотокомпозитов.

10. Какие анатомические особенности строения имеют премоляры?

Контрольные задачи

Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости?

Кариозные полости	Классы по Блэку
	I	II	III	IV	V
1. На контактной поверхности резцов и клыков с поражением язычной или губной поверхности 2. На язычной поверхности резцов 3. В области шеек резцов и клыков 4. На контактной поверхности моляров и премоляров 5. На контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки

Задача 2. Где рекомендуется создать дополнительную площадку при формировании следующих кариозных полостей IV класса?



Кариозные полости	Дополнительная площадка
	вдоль режущего края коронки (в виде продольной бороздки)	На язычной поверхности (рядом с язычным валиком)
1. Небольая, имеется широкий стертый режущий край коронки 2. Обширная кариозная полость 3. Небольшая полость, узкий режущий край коронки

Задача 3

Какими инструментами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей IV класса?

Полости	Инструменты
	экскаватор	зонд угловой	карборундовый камень	фиссурный бор	Колесо-видный бор	шаровидный	обратно-конусный бор
Основная Дополнительная

Задача 4. Укажите размеры правильно сформированной дополнительной площадки при препарировании кариозной полости IV класса. Дайте ответ письменно, указывая цифровые и буквенные обозначения

Длина	Ширина	Глубина
1. Не менее 1/5 язычной поверхности коронки 2. Не менее 1/4 язычной поверхности коронки 3. Не менее 1/3 язычной поверхности коронки 4. Более 1/2 язычной поверхности коронки 5. Более 2/3 язычной поверхности коронки	A. 1/4 ширины основной полости Б. 1/3 ширины основной полости B. 1/2 ширины основной полости Г. Соответствует ширине основной полости	а) в пределах эмали б) в пределах эмалево-дентинной границы в) ниже на 2-3мм эмалево-дентинной границы



Задача 5. Выберите правильный вариант:

Кариозная полость	Верно	Неверно
1. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом 2. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом 3. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под прямым углом

Задача 6. В каком случае необходимо создавать дополнительную площадку:

Кариозные полости	Да	Нет
1. На медиальных поверхностях центральных резцов с нарушением углов коронок 2. На медиальных поверхностях центральных резцов без нарушения целостности режущего края

Задача 7. На каких премолярах хорошо выражены признаки зубов?

Признак стороны	Премоляры
	I верхний	II верхний	I нижний	II нижний
1. Признак кривизны коронки 2. Признак угла 3. Признак корня

Задача 8. Какова ваша тактика при формировании глубокой кариозной полости по IV классу?

Дно кариозной полости	Плоское	Выпуклое
Дно основной полости Дно дополнительной площадки



Задача 9. Каковы критерии правильно произведенного препарирования кариозной полости?

Критерии самоконтроля	Верно	Неверно
1. Отсутствие размягченного дентина 2. При зондировании дентин плотный, светлый 3. При зондировании дентин мягкий, пигментированный

Задача 10. Предложите вариант формирования дополнительной площадки:

Кариозная полость	Дополнительная площадка
	в виде продольной борозды вдоль режущего края	на язычной поверхности коронки зуба
Небольшое поражение контактной поверхности и угла коронки

Ситуационные задачи

1. На жевательной поверхности два бугра одинаковой величины. Корень один, имеет конусовидную, слегка уплощенную форму и лишь в редких случаях расщепляется на два. Канал один, с устьем воронкообразной формы, нередко бывает два канала. Определите анатомическую принадлежность зуба.

2. Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра - щечный и язычный. Поперек её проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, зуб имеет 2 корня - щечный и язычный. Определите анатомическую принадлежность зуба.

3. Коронка округлой формы, имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бороздка, разделяющая бугры, расположена ближе к язычному бугру. Корень овальный, на передней и задней поверхностях имеются бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом. Определите анатомическую принадлежность зуба.

4. На жевательной поверхности два бугра одинаково хорошо развитые. Между буграми - глубокая бороздка, часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Корень конусовидный, один канал, иногда в верхушечной трети происходит разветвление канала. Определите анатомическую принадлежность зуба.

5. На передне-жевательной поверхности 16 кариозная полость. Вторая расположена в задней фиссуре. Между ними непораженный эмалевый валик. Ваша тактика при формировании кариозных полостей.

6. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой.

7. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к какому осложнению она может привести.

8. При формировании большой кариозной полости по IV классу на клыке создана дополнительная площадка, занимающая 1/5 часть его небной поверхности, по ширине соответствующая основной полости. Допущена ли ошибка при формировании кариозной полости? Если да, то какая?

9. На медиальной поверхности одиночно стоящего верхнего правого центрального резца имеется неглубокая, но обширная по протяженности кариозная полость. Такая же полость, но с поражением режущего края и угла коронки отмечается на латеральной поверхности зуба. Ответьте, нужны ли здесь дополнительные площадки? Можно ли создать общую дополнительную площадку для названных двух полостей?

10. На задней поверхности 35 кариозная полость, распространяющаяся на жевательную поверхность. Сформирована кариозная полость с дополнительной площадкой. Придесневая стенка создана с наклоном к десне. Дайте оценку сформированной полости.

11. При препарировании кариозной полости по IV классу создана дополнительная площадка, занимающая 1/3 часть небной поверхности зуба и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести?

12. При препарировании кариозной полости по IV классу в нижнем центральном резце создана дополнительная площадка, занимающая около 1/5 части язычной поверхности и глубиной на 2-3 мм ниже эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести?

13. У центрального резца верхней челюсти сильно стертый, широкий режущий край. На его латеральной поверхности имеется кариозная полость, затрагивающая угол коронки. При формировании полости по IV классу создана дополнительная площадка на небной поверхности, занимающая половину ее площади. Правильно ли выбран вариант формирования полости?

14. После удаления размягченного дентина со стенок кариозной полости, расположенной на передней поверхности одиночно стоящего 44, и формирования стенок и дна ее проведено пломбирование. Найдите ошибку на этапах препарирования кариозной полости.

15. После некрэктомии кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности 47, проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки.

16. На передней жевательной поверхности 36 кариозная полость с одновременным поражением поперечной борозды. Предложите вариант формирования кариозной полости.

17. При подготовке к пломбированию фотокомпозитом кариозную полость обработали 3% раствором перекиси водорода, высушили спиртом и эфиром. Правильна ли тактика врача?

18. На передней жевательной поверхности 46 ниже экватора коронки расположена кариозная полость. На жевательной поверхности этого же зуба имеется кариозная полость в области пересечения фиссур. Отсутствует 45. Выберите правильный вариант формирования данных кариозных полостей

19. На задней поверхности 27 кариозная полость выше экватора коронки. На жевательной поверхности кариозная полость в области пересечения фиссур с распространением кариозного процесса в слепую ямку. Предложите вариант формирования кариозной полости.

20. После некрэктомии кариозной полости, расположенной на задне-жевательной поверхности премоляра верхней челюсти, проведено пломбирование. Объясните, какие допущены ошибки.

Тестовый контроль знаний

1. Нависающая эмаль на вестибулярной поверхности в полостях III и IV классов:

а) сохраняется;

б) не сохраняется.

2. Какой инструмент необходимо использовать при препарировании полостей III, IV классов в случае плотного контакта зубов?

а) матрица;

б) матрицедержатель;

в) сепаратор.

3. Какими волокнами представлены волокна пульпы?

а) эластическими волокнами;

б) коллагеновыми волокнами;

в) аргирофильными волокнами;

г) плазмоидными волокнами.

4. Соотнесите элементы кариозной полости:

1. Дно; а) на месте кариозного дефекта;

2. Дополнительная площадка; б) под углом к дну;

3. Стенки;в) обращено к пульпе зуба;

4. Основная полость. г) в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы.

5. Ширина дополнительной площадки:

а) равна ширине основной полости;

б) больше ширины основной полости;

в) несколько уже, чем основная полость.

6. Клиническая зубная формула постоянного клыка нижней челюсти:

а) б) |

в) 33.

7. Длина дополнительной площадки должна быть не менее:

а) 1/4 небной поверхности зуба;

б) 1/3 небной поверхности;

в) 1/2 небной поверхности.

8. Какие клетки пульпы выполняют функцию фагоцитоза?

а) одонтобласты;

б) фибробласты;

в) нейтрофильные гранулоциты;

г) плазмоциты.

9. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка?

а) гипсокартон;

б) побелка;

в) кафельная плитка;

г) масляная краска.

10. Кутикула это:

а) производное гликопротеинов слюны

б) редуцированный эпителий эмали

в) комплекс микроорганизмов на органическом основании

г) слой минералов на поверхности эмали.

11. Основной структурный элемент эмали:

а) эмалевая пластинка;

б) эмалевая призма;

в) эмалевое веретено;

г) эмалевые пучки.

12. Из каких клеток состоит периферический слой пульпы?

а) одонтобластов;

б) фибробластов;

в) нейтрофильных гранулоцитов;

г) плазмоцитов;

д) звездчатых клеток.

13. Какие функции выполняет пульпа зуба?

а) опорно-удерживающую;

б) пластическую, трофическую, защитную;

в) кроветворную;

г) распределяющую давление.

14. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка?

а) гипсокартон;

б) побелка;

в) кафельная плитка;

г) масляная краска.

15. Назначение колесовидного бора:

а) препарирование стенок кариозной полости;

б) шлифование пломбы;

в) расширение устья корневого канала;

г) трепанация интактной коронки зуба.

16. Для оказания стоматологической помощи больным с ограниченными возможностями передвижения на дому наиболее целесообразно использовать установку:

а) переносную автономную

б) переносную подключаемую

в) передвижную

г) стационарную.

Домашнее задание:

а) нарисовать зубы со сформированной кариозной полостью по IV классу:

- с дополнительной площадкой на режущем крае;

- с дополнительной площадкой на язычной поверхности

б) зарисовать схему анатомического строения всех премоляров верхней и нижней челюсти;

в) лепка из пластилина 14, 34 зубов.

Литература

Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

Дополнительная

Печатные издания

1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. - 112 с.

2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. - 140 с.

3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. - 236 с.

4. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. - 360 с.

5. Магид Е.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987.



Клиническое практическое занятие 9

Тема. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей V и VI классов. Атипичные кариозные полости

Цель. Ознакомить студентов с особенностями препарирования основных разновидностей кариозных полостей V и VI классов, атипичными кариозными полостями.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, микромоторы, наборы инструментов и боров, наконечники стоматологические, телевизор, методические пособия.

Учебные пособия фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, медицинская документация (медицинская карта стоматологического больного - ф.  № 043-У).

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедры анатомии, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, препарирование кариозных полостей I-VI классов по Блеку, атипичных полостей (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).



План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Входной тестовый контроль знаний.

3. Теоретическая часть Препарирование кариозных полостей V и VI класса. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение ситуационных задач.

4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик препарирования твердых тканей зубов кариозных полостей V и VI класса, атипичных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов.

5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей V и VI классов, атипичных полостей под постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов.

6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач.

7. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Препарирование полостей V класса

Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой трети зуба на щечной или язычной поверхностях. Кариозный процесс распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус, вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из придесневой трети не имеет тенденции переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Очень часто кариозный процесс распространяется под десну и может быть заполнен грануляционной тканью. Что ведет к необходимости коррекции десневого края. В зависимости от величины форма полости V класса может быть округлой, овальной или почковидной.

Округлая препарируется при небольшом поражении кариеса и отсутствии зоны деминерализации вокруг полости. Овальная форма формируется при препарировании обширных дефектов, где вертикальный размер полости больше горизонтального. Почковидная полость формируется, когда имеется множественное поражение эмали, подлежащей удалению.

1. Раскрытие полости.

Раскрытие полости V класса производят в мезиодистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Конусовидным бором препарируют на глубину1-1,25 мм от поверхности эмали.

2. Расширение полости.

Стенки полости формируют фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к поверхности зуба. Придесневой край может иметь полулунную форму, а верхний - прямую или изогнутую. Придесневая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее устойчивым к рецидивному кариесу.

3. Некрэктомия.

Целесообразно использовать шаровидные и обратноконусные боры. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к перфорации пульпы. Удаляется весь пигментированный дентин. Поврежденная эмаль удаляется полностью.

4. Формирование полости.

Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому или выпуклому дну полости. Придесневую стенку рекомедуют формировать не только под прямым углом к дну, но и под углом 45%. Дно кариозной полости формируют обратноконусовидным бором. При глубоком кариесе дно полости делают выпуклым, соответственно топографии пульповой камеры. Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев при незначительной глубине на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине колесовидным бором.

5. Финирование краев эмали.

Это заключительная (финишная) обработка краев полости, предусматривает удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придает ей гладкость. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба. Финишная обработка краев эмали проводится мелкозернистыми алмазными борами. Обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами.

Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса могут заключаться в перфорации дна кариозной полости и повреждении десневого края.

Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Поражение в данном случае не приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него. Полость на нижней трети коронки на всех поверхностях называется «циркулярным» кариесом. В этом случае может быть препарирована полость по всей окружности зуба, с соблюдением правил препарирования кариозных полостей V класса по Блэку.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей V класса



Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом, окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет, экскаватор
3. Возьмите наконечники для микромотора	Наконечники, прямой и угловой для микромотра
4. Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников	Боры разных размеров: фиссурные, шаровидные, обратноконусовидные, колесовидные - для прямого и углового наконечников
5. Проверьте заземление бор машины и включите ее в электросеть	Микромотор	Заземление в порядке
6. Включите реостат и проверти работу рукава машины	Микромотор	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
7. Соедините наконечник с рукавом, включите реостат	Микромотор	Наконечник не падает, не вращается вокруг оси
8. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив микромтору, проверьте направление вращения бора	Микромотор	Бор вращается «по часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
9. Определите локализацию кариозной полости	Фантом, зонд, зеркало стоматологическое	Кариозная полость соответствует V классу
10. Раскройте кариозную полость	Боры: фиссурный, шаровидный	Отсутствие нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина
11. Расширьте кариозную полость и удалите полностью все патологически измененные твердые ткани (некрэктомия)	Экскаватор, шаровидные боры	Удалены все размягченные ткани (до здоровых) - дно и стенки полости твердые
12. Сформируйте элементы кариозной полости:
а) стенки;	Фиссурные и обратноконусовидные боры	Гладкие, отвесные
б) дно;	Обратноконусовидные боры
	Условие: кариозная полость неглубокая (поражение эмали или поверхностных слоев дентина)	Плоское
	Условие: кариозная полость глубокая (поражены средние и глубокие слои дентина)	Выпуклое (в сторону входного отверстия) в виду близости пульпы
в) углы	Обратноконусовидные боры	Прямые или под острым углом 45 градусов ко дну
13. Сглаживание (финирование) краев полости	Карборундовая головка, финиры, алмазные боры	Гладкие, без зазубрин
14. Возьмите обратно- конусовидный или колесовидный боры и создайте в стенках полости неглубокие ретенционные пункты (насечки, ямки)	Обратноконусовидный и колесовидный боры
15. Проверьте все элементы сформированной полости	Зонд, стоматологическое зеркало	См. п. п. 12, 13

Препарирование кариозных полостей VI класса

К VI классу, согласно дополнению к классификации Блэка, относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.

Для полостей VI класса характерно проникновение процесса в глубь тканей, отсутствует широкое распространение на поверхности коронки. Жалобы, связанные с болевыми ощущениями, как правило, отсутствуют, так как раздражающие агенты практически не проникают через небольшое входное отверстие. Основной жалобой является наличие эстетического дефекта в виде «черной точки».

Другой причиной образования дефектов в этой области является стирание тканей зуба до дентина. После обнажения поверхности дентина он, как ткань более мягкая, чем эмаль, начинает стираться быстрее. В результате этого процесса на режущем крае резцов образуются сначала точечные, а затем желобовидные дефекты. На вершинах бугров клыков, премоляров и моляров дефекты имеют чашеобразную форму. Дно таких дефектов за счет пигментации дентина пищевыми красителями обычно бывает пигментированным - темно-коричневого или черного цвета. Кариозное поражение дентина наблюдается редко. Эмалевые края дефекта обычно острые, истонченные и ослабленные.

Равномерное физиологическое стирание зубов к образованию выраженных дефектов на режущем крае резцов и на вершинных бугров клыков и жевательных зубов приводит крайне редко. Если они развиваются, то, как правило, в достаточно пожилом возрасте пациента.

Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается при локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушениями прикуса, дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне.

Препарирование и пломбирование дефекта далеко не всегда является оптимальной лечебной тактикой при полостях VI класса.

Лечение таких пациентов требует, в первую очередь, выявления и устранения причин повышенной стираемости зубов. Зачастую им требуется сложное ортопедическое лечение с восстановлением высоты прикуса, замещением дефектов зубных рядов и покрытием зубов искусственными коронками.

Иногда, если в процессе лечения пациента ему было произведено повышение высоты прикуса и ткани восстанавливаемого зуба вышли из контакта с зубами-антагонистами, более надежным и эстетически целесообразным методом замещения дефекта VI класса является изготовление прямого композитного винира с перекрытием режущего края и введением зуба в гармоничную окклюзию.

В терапевтической стоматологии ограничиваются только препарированием и пломбированием этих дефектов композитными материалами. Пломбирование в данной ситуации, как правило, предусматривает замещение дефекта твердых тканей композитным материалом без изменения высоты прикуса.

Препарирование полостей VI класса имеет некоторые особенности. Связано это, в первую очередь, с тем, что дефекты располагаются в участках повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок. Поэтому перед началом препарирования обязательно следует провести анализ окклюзионных взаимоотношений и зафиксировать точки окклюзионных контактов (с помощью копировальной бумаги).

1. Раскрытие полости.

Раскрытие полости VI класса в связи с ее чашеобразной или желобовидной формой, как правило, не требуется. Ослабленная эмаль по краям полости, особенно на резцах, максимально сохраняется.

2. Расширение полости.

На фронтальных зубах этот этап не проводится. На буграх жевательных зубов, особенно моляров, там, где пломба будет подвержена значительным нагрузкам, расширение полости проводится с таким расчетом, чтобы граница пломбы с тканями зуба не проходила через точки окклюзионных контактов.

3. Некрэктомия.

Это окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к ослаблению участков зуба, на которые падает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется. В процессе пломбирования ее укрепляют со стороны полости слоем композитного материала.

4. Формирование полости.

Полость на вершине бугра формируется цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися ко дну стенками. Наклона стенок можно добиться, создав скос эмали по краям полости под углом 10-15°. Оптимальная глубина полости - 1,5-2 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию. После определения границ реставрации сошлифовываются острые участки эмали по краям коронки зуба. Эта операция проводится на участках эмали, форму которых невозможно откорректировать в процессе пломбирования.

Полость в области режущего края резца создается в виде канавки со слегка зауженным дном. Глубина ее также должна составлять 1,5-2 мм. Иссечение непораженных тканей зуба в данном случае должно быть минимальным. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста.

5. Финирование краев эмали.

Финирование эмали проводят по типу полирование мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20-32 гранными финирами с адекватным воздушно-водяным охлаждением.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей VI класса

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите фантом, закрепите в окклюдаторе	Фантом, окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе
2. Подготовьте к работе инструментарий	Лоток с зеркалом, пинцетом, зондом, экскаватором, прямой и угловой наконечники, боры: фиссурные, шаровидные, колесовидные, обратноконусовидные
3. Проверьте заземление микромотра и включите его в сеть	Микромотор	Отсутствие вибрации и посторонних шумов. Микромотор заземлен.
4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте бор в наконечник	Бор вращается по часовой стрелке
5. Определите локализацию кариозной полости	Фантом, зонд, зеркало	Кариозная полость на буграх моляров и премоляров.
6. Сформируйте элементы кариозной полости а) стенки б) дно в) край	Обратноконусовидный, фиссурный боры Обратноконусовидный бор Алмазная головка	Стенки под прямым углом к плоскому дну. Дно под прямым углом к стенкам. Край гладкий
7. а) при тонком слое между стенками объединить в одну б) при достаточно толстом слое дентина дно обработать отдельно в) Создайте ретенционные пункты	По общепринятым методикам Обратноконусовидные боры	VI класса. Иссечен весь размягченный дентин, насечки в толще иммунных зон
8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба а) изолируйте зуб от слюны б) промойте кариозную полость в) высушите полость г) Наложите на дно лечебную повязку д) Наложите повязку из искусственного дентина	Ватные, специальные валики 0,05% р-р хлоргексидина биглюконата. Сухой, стерильный тампон, без давления Пасты: биодент, лайф, пасты с гидроксиапатитом, Hydrex, Calcipulpe гладилка, ватный стерильный тампон Дентин порошок, дистиллированная вода	Кариозная полость сухая На дно, на проекцию пульпы, точечно. Кариозная полость заполнена дентином на 14 дней

Атипичные кариозные полости, особенности препарирования

Кроме типичных I-VI классов кариозных полостей наблюдаются кариозные полости, которые относятся к атипичным. Наиболее часто встречаются следующие варианты атипичных полостей.

Сильное разрушение коронки зуба. При этом иссекают весь размягченный дентин до здорового, создавая ретенционные пункты в виде уступов прямыми углами, дополнительные площадки, на стенках делают насечки колесовидным бором.

Сочетанное поражение кариесом угла коронки и режущего края.

Сочетанное поражение I и V классов, II и V, III и V классов. Формирование их надо проводить по общепринятым правилам: иссекать весь размягченный и пигментированный дентин с отвесными стенками, ровным дном. При наличии тонких стенок между ними - объединять полости, при достаточно толстом здоровом слое - формировать полости отдельно.

При формировании полостей необходимо учитывать вид пломбировочного материала. Формируя полость под цементные пломбы, необходимо края эмали скашивать под углом 45 градусов, соблюдая правило прямого угла между дном и стенками. Учитывая недостаточную адгезию материала, создавать кариозную полость шире у дна и уже по краям, использовать дополнительные площадки, насечки.

Создавая кариозные полости под материалы из акриловых пластмасс, необходимо: не скашивать эмалевые края, закруглить внутренние углы, удалять истонченные края, создавать дополнительные ретенционные пункты в виде дополнительных площадок, насечек.

При формировании кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы следует наружные края эмали обрабатывать строго под углом 45 градусов, но можно пренебречь правилами формирования кариозных полостей по Блэку и созданием дополнительных ретенционных пунктов. Поверхность эмали в местах будущего протравливания сошлифовывать в пределах 1-1,5 мм для создания условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании атипичных кариозных полостей

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите фантом, закрепите в окклюдаторе	Фантом, окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе
2. Подготовьте к работе инструментарий	Лоток с зеркалом, пинцетом, зондом, экскаватором, прямой и угловой наконечники, боры: фиссурные, шаровидные, колесовидные, обратноконусовидные
3. Проверьте заземление микромотра и включите его в сеть	Микромотор	Отсутствие вибрации и посторонних шумов. Микромотор заземлен
4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте бор в наконечник	Бор вращается по часовой стрелке
5. Определите локализацию кариозной полости	Фантом, зонд, зеркало	Кариозная полость циркулярная придесневая
6. Сформируйте элементы кариозной полости а) стенки б) дно в) край	Обратноконусовидный, фиссурный боры Обратноконусовидный бор Алмазная головка	Стенки под прямым углом к плоскому дну вокруг зуба. Полость овальная вокруг зуба Дно под прямым углом к стенкам. Край гладкий
7. а) при тонком слое между стенками объединить в одну б) при достаточно толстом слое дентина дно обработать отдельно в) Создайте ретенционные пункты	По общепринятым методикам Обратноконусовидные боры	Сочетанное поражение по первому и пятому классу, по второму и пятому классам. Иссечен весь размягченный дентин, созданы дополнительные площадки, уступы, насечки в толще иммунных зон
8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба а) изолируйте зуб от слюны б) промойте кариозную полость в) высушите полость г) Наложите на дно лечебную повязку д) Наложите повязку из искусственного дентина	Ватные, специальные валики 3% раствор перекиси водорода, 2% р-р хлоргексидина, р-ры ферментов, антисептиков. Ввести в подогретом виде сухой, стерильный тампон, без давления Пасты: биодент, лайф, пасты с гидроксиапатитом, Hydrex, Calcipulpe гладилка, ватный стерильный тампон Дентин порошок, дистиллированная вода	Кариозная полость сухая Боли нет Дно покрыто лечебной пастой Кариозная полость заполнена дентином на 14 дней

Контрольные вопросы

1. Какие полости относят к V классу по Блэку?

2. Под каким углом ко дну полости следует формировать придесневую стенку?

3. В чем заключаются особенности препарирования полостей V класса?

4. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей V класса?

5. Какие полости относят к VI классу по Блэку?

6. В чем заключаются особенности препарирования полостей VI класса?

7. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей VI класса?

8. Какие особенности имеет формирование кариозных полостей в зависимости от вида пломбировочного материала?

9. Какие полости называют атипичными, варианты их формирования?

10. Принципы формирования атипичных полостей.

Контрольные задачи

Задача 1. К V классу относятся полости, локализующиеся:

1. На пришеечной поверхности всех групп зубов
2. На режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров
3. На контактных поверхностях премоляров и моляров

Задача 2. К VI классу относятся полости, локализующиеся:

1. На пришеечной поверхности всех групп зубов
2. На режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров
3. На контактных поверхностях премоляров и моляров

Задача 3. Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается:

1. При локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушением прикуса
2. При дефектах зубных рядов, неправильной конструкции протезов
3. При острой травме зубов



Задача 4. Равномерное физиологическое стирание зубов происходит:

1. В пожилом возрасте
2. В молодом возрасте

Задача 5. Лечение пациентов с полостями по VI классу требует:

1. Сложного ортопедического лечения
2. Замещения дефектов зубных рядов и покрытия зубов искусственными коронками
3. Лечения сопутствующей патологии

Задача 6. Какую форму полости рекомендуется создавать при препарировании VI класса на молярах:

1. Простая полость I класса
2. Почковидная полость
3. Конфигурация вытянутого овала

Задача 7. При формировании наклон стенок полостей V скос эмали создается под углом:

1. 5-10°
2. 10-15°
3. 45°

Задача 8. Какую форму придают при препарировании кариозной полости V класса?

Форма кариозной полости	Верно	Неверно
1. Крестообразная
2. Цилиндрическая
3. Почковидная
4. В виде «ласточкиного хвоста
5. Круглая
6. Коробкообразная
7. Конфигурация вытянутого овала

Задача 9. Проводится ли раскрытие полостей VI класса?

1. Требуется широкое раскрытие фиссурным или шаровидным бором
2. Не требуется в связи с чашеобразной или желобовидной формой
3. Проводится неширокое раскрытие с целью экономии твердых тканей зуба

Задача 10. При формировании наклон стенок полостей VI класса скос эмали создается под углом:

1. 5-10°
2. 10-15°
3. 45°

Ситуационные задачи

1. В 37 зубе кариесом поражены все поверхности в пришеечной области. Назовите, к какому классу относится поражение. Особенности препарирования.

2. На буграх 26, 27 зубов врач обнаружил полости темно-коричневого цвета. К какому классу относятся поражения? Назовите возможные причины.

3. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.

4. К врачу-стоматологу обратился пациент А., 55 лет, с поражением твердых тканей зубов, которые располагаются на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков и премоляров. К какому классу относятся данные полости? Назовите варианты лечения.

5. Врач при формировании полости по VI классу в 11 зубе создал форму полости в виде канавки с зауженным дном, глубиной 0,5-1 мм. Правильна ли тактика врача?

6. При препарировании кариозной полости, расположенной на щечном бугре 25 зуба, врач сформировал полость цилиндрической формы, создав скос ко дну под углом 45°. Правильна ли тактика врача? Назовите ошибки.

7. При формировании кариозной полости по VI классу, расположенной на режущем крае в 22 зубе, врач срезал нависающие края эмали. Верна ли тактика врача?

8. У пациента К., 45 лет, в 21 зубе обнаружены две полости, по III и V классам. Стенки между полостями тонкие. Выберите вариант препарирования. Назовите, к какому виду поражения относятся данные кариозные полости.

9. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться.

10. На вестибулярной поверхности в пришеечной области второго нижнего премоляра слева сформирована кариозная полость округлой формы. Стенки отвесные, дно пигментированное, шероховатое при зондировании. Найдите ошибку на этапах препарирования. К какому осложнению она может привести?

11. К врачу-стоматологу обратился пациент В., 58 лет, с поражением твердых тканей зубов в области вершин бугров 36, 37, 38 зубов. К какому классу относятся данные полости? Выберите варианты лечения.

12. При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном в глубь полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ.

13. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо.

14. У пациента В., 45 лет, в 16 зубе были обнаружены две кариозных полости по II и V классам. Между полостями стенки, не пораженные кариесом, толстые. Выберите вариант формирования полостей. Назовите, к какому виду относится данное поражение.

15. У пациента В., 42 лет, в 27 зубе врач обнаружил две кариозные полости по I и V классам. Стенки между полостями толстые. Полости были отпрепарированы отдельно, по всем правилам препарирования, и запломбированы. Верны ли действия врача?

Тестовый контроль знаний

1. Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного?

а) пинцетом, зеркалом, зондом;

б) зондом, пинцетом, шпателем;

в) экскаватором, зондом, зеркалом;

г) шпателем, зондом, пинцетом.

2. К атипичным кариозным полостям относятся:

а) сильное разрушение коронки зуба;

б) циркулярный кариес;

в) полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров;

г) сочетанное поражение кариесом I и V классов, II и V классов, III и V классов.

3. Вторым этапом препарирования кариозных полостей является:

а) некротомия;

б) расширение;

в) раскрытие;

г) формирование.

4. Для обработки кариозной полости не рекомендуется использовать:

а) диоксидин;

б) спирт;

в) гипохлорит натрия;

г) перекись водорода.

5. Наиболее частая локализация кариозных полостей V класса:

а) вестибулярная поверхность;

б) язычная поверхность;

в) контактная поверхность;

г) верно все перечисленное.

6. К VI классу относятся полости, локализованные:

а) в пришеечной области всех групп зубов;

б) на контактных поверхностях премоляров и моляров;

в) на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.

7. Причиной образования полостей VI класса является:

а) прием тетрациклина в раннем возрасте;

б) большое количество фтора в питьевой воде;

в) стирание тканей зуба до дентина.

8. Форма дефектов твердых тканей резцов VI класса:

а) бобовидная;

б) круглая;

в) точечная, а затем желобовидная.

9. Особенности препарирования полостей VI класса связаны:

а) с возрастом;

б) с повышенной чувствительностью зубов;

в) с повышенной окклюзионной и абразивной нагрузкой.

10. Наиболее частая локализация кариозных полостей V класса:

а) вестибулярная поверхность;

б) язычная поверхность;

в) контактная поверхность;

г) верно все перечисленное.

11. Какие вещества повышают проницаемость эмали?

а) ортофосфорная кислота;

б) фтористый натрий;

в) физиологический раствор;

г) молочная кислота;

д) глюконат кальция.

12. Какие вещества понижают проницаемость эмали?

а) ортофосфорная кислота;

б) фтористый натрий;

в) физиологический раствор;

г) молочная кислота.

13. Назначение зонда (обычного и пародонтального):

а) определение степени подвижности зуба;

б) формирование пломбы;

в) определение глубины пародонтального кармана;

г) внесение лекарственного вещества.

14. Средний кариес характеризуется:

а) поражением глубоких слоев околопульпарного дентина;

б) локализацией дефекта в пределах эмали;

в) переходом очага поражения через эмалево-дентинное соединение;

г) образованием очагов деминерализации эмали.

15. Какая ткань покрывает коронку зуба?

а) эмаль;

б) дентин;

в) цемент;

г) кутикула.



Домашнее задание:

а) нарисовать форму сформированной кариозной полости V класса;

б) перечислить осложнения, возможные в результате препарирования твердых тканей зубов полостей V класса;

в) нарисовать форму сформированной кариозной полости VI класса.

Литература

Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - 2013. - 360 с.

3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

4. Магид Е.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987.

Электронные издания

2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред. Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

3. Базикян Э.А. и [др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с.

Дополнительная

1. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л.М....