Кариесология: пломбирование кариозных полостей

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение

При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются нарушением режима оперативной техники и правил эргономики.

Применение неправильно подобранных боров (обратноконусного или фиссурного) или срыв бора из-за плохой фиксации руки врача, грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда врач не видит операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации дна кариозной полости.

Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При удалении размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при истонченном слое дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.

Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин) и минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать классическое правило, предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения нависающих краев эмали входного отверстия.

В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В случае консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость обрабатывают антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и накладывают на обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфат-цементом, стеклоиономерным цементом полость пломбируют в это же посещение.

На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели, наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на термические раздражители, проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяца после лечения должны быть исключены жалобы больного на леченый зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей.

Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором, экскаватором, недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной полости. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление дефекта композиционными материалами или вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости необходимо исключить рычагообразные движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин не сохранен.

При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых размеров и высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна перфорация стенки кариозной полости.

Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных поверхностях она может сопровождаться болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо устранить кровотечение, иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для устранения данного осложнения следует сформировать полость с последующим пломбированием после остановки кровотечения. Заполнение перфорационного отверстия, края которого истончены, пломбировочным материалом безуспешно.

При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых либо на небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При повреждении поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с последующим наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта.

При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба чаще на контактных поверхностях происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают тугой тампонадой с последующей обработкой 3% водным раствором перекиси водорода. При наличии воспалительного процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную полость прибегают к диатермокоагуляции ее.

В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна, может происходить скол эмали, не имеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.

Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении. Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.

При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.

Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может привести к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении пигментированного дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в цвете участок, который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению измененного дентина с последующим пломбированием.

При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой возможны ожог и некроз дентина и пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным охлаждением, работать бором прерывистыми движениями.

Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании кариозных полостей приводят к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и медиальных полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике.

Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные всем известные правила:

- кариозная полость должна быть хорошо обозримой;

- рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти;

- для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры;

- движения бором должны быть прерывистыми;

- при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.

Логико-дидактическая структура по теме «Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей зубов»

Ошибки	Осложнения	Профилактика	Лечение
1. Нарушение правил эргономики, нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохое обозрение полости	Перфорация дна кариозной полости	Низкие обороты машины, крупные шаровидные боры, прерывистые движения, устранение нависающих краев эмали	Предотвратить поступление слюны, мед. обработка, наложение лечебной прокладки, пломбирование. Мониторинг
2. Нарушение режима препарирования, не проведено снятие нависающих краев эмали, неадекватный подбор боров, высокие обороты	Перфорация стенки кариозной полости I, II классов	Правильное положение врача и больного, совпадение оси зуба с осью бора, устранение нависающих краев эмали	Мед. обработка, прокладка - стеклоиономерный цемент, пломбирование
3. Высокие обороты машины, чрезмерное давление на бор, неадекватный подбор боров	Отлом, скол стенки коронки I, III, IV кл.	Малые обороты машины при тонких стенках, работа бора без давления прерывистыми движениями	Создание ретенционных пунктов, восстановление формы зуба композитами или вкладками
4. Несовпадение осей зуба и бора, высокие обороты машины	Повреждение смежных зубов II, III кл.	Хорошее обозрение полости, снятие нависающих краев эмали	При поверхностном повреждении - рем. терапия, глубокое повреждение - пломбирование
5. Высокие обороты машины без охлаждения, отсутствие прерывистых движений при препарировании	Ожог пульпы	Малые обороты машины, прерывистые движения, охлаждение кариозной полости	Эндодонтическое лечение с удалением пульпы
6. Плохое обозрение кариозной полости	Неполное удаление пигментированного дентина	Знание анатомотопографических особенностей групп зубов, удаление нависающих краев эмали	Полная некрэктомия, прокладка, пломба
7. Высокие обороты машины, неадекватный подбор боров	Повреждение эмали на вестибул. стенке IV кл	Правильный подбор бора, малые обороты машины (до 3000)	Полная некрэктомия, цветовой подбор материала, пломбирование композитами
8. Отсутствие фиксации руки врача, неисправный наконечник	Повреждение десны	Предварительная диатермокоагуляция вросшей десны, исправные наконечники	Остановка кровотечения, обработка 2% р-ром йода, тугая тампонада кариозной полости на 1 сутки, мед. обработка, пломбирование

Рецептура

Rp.: Trypsini crystallisati 0,08

D. t. d. №3

S. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия, для медикаментозной обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Chlorhexidini 2% - 10,0

D. S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Eugenoli 30 ml

Zinci oxydi 50,0

M. f. pasta

D. S. Для покрытия вскрытой полости зуба.

Rp.: Sol. Jodi spirituosae 2% - 10 ml

D. S. Для обработки поврежденной десны

Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% - 50 ml

D. S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02% - 50 ml

D. S. Для обработки кариозной полости.

Rp.: Dexamethasoni - 5 guttae

Heparini (активность 20 тыс. ед. в 1 мл) - 5 guttae

M. D. S. Для покрытия вскрытой полости зуба.

Rp.: Hydrocortisoni acetici 2,5% - 5 guttae

Trypsini crystallisati 0,001

M. D. S. Для покрытия вскрытой полости зуба.

Контрольные вопросы

1. Перечислите ошибки при формировании кариозных полостей I, II классов по Блеку.

2. Назовите осложнения, возникающие во время препарирования кариозных полостей.

3. Перфорация дна кариозной полости, причины, клиника, лечение, профилактика.

4. Причины и устранение отлома и скола стенок кариозной полости. Профилактика.

5. Предупреждение ожога и некроза пульпы при препарировании кариозных полостей.

6. Травма соседних зубов и мягких тканей при препарировании кариозных полостей и их профилактика.

7. Назвать ошибки при формировании кариозных полостей III, IV, V классов по Блэку.

8. К чему может привезти неполное удаление измененного дентина?

9. Ошибки,к которым может привести неправильный подбор инструментов.

10. Тактича врача-стоматолога при травматичном вскрытии полости зуба.

Контрольные задачи

Задача 1. Основными принципами препарирования кариозной полости являются:

Принципы препарирования	Верно	Неверно
1. Безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон
2. Профилактическое иссечение
3. Принцип биологической целесообразности и безболезненности

Задача 2. Препарирование кариозной полости по II классу под амальгаму включает формирование:

Элементы кариозной полости	Да	Нет
1. Прямых углов между дном и стенками
2. Закругленных углов между дном и стенками
3. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей»)

Задача 3. Препарирование кариозной полости по II классу под композит включает формирование:



Элементы кариозной полости	Верно	Неверно
1. Прямых углов между дном и стенками
2. Фаску по жевательной поверхности
3. Острых углов для ретенции (типа «ласточкина хвоста»)
4. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей»)

Задача 4. К какому осложнению могут привести нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохая видимость полости?

Осложнения	Да	Нет
1. Повреждение смежных зубов
2. Перфорация дна кариозной полости
3. Недостаточная некрэктомия

Задача 5. Что необходимо сделать при вскрытии полости зуба?

Мероприятия	Верно	Неверно
1. Создать ретенционные пункты, запломбировать полость
2. Изолировать зуб от слюны, промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на дно лечебную повязку, поставить временную пломбу
3. Промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на место вскрытия лечебную прокладку, постоянную пломбу

Задача 6. Какой антисептик из перечисленных можно использовать для обработки при травматичном вскрытии полости зуба?

Растворы антисептиков	Да	Нет
1. 2% раствор хлоргексидина
2. 3% раствор перекиси водорода
3. 96о этиловый спирт

Задача 7. Каким бором необходимо формировать дно кариозной полости?

Боры	Верно	Неверно
1. Фиссурный
2. Шаровидный
3. Обратноконусовидный

Задача 8. Какие мероприятия необходимо провести при повреждении десневого края?

Мероприятия	Да	Нет
1. Изолировать зуб, продолжать препарирование
2. Тугая тампонада десны, обработка 2% спиртовым раствором йода
3. Полоскание раствором фурацилина, обработка десны 700 спиртом

Задача 9. При каком режиме препарирования возможны ожог и некроз пульпы?

Режим препарирования	Да	Нет
1. 10 тыс. об. /мин.
2. 30 тыс. об. /мин.
3. 300 тыс. об. /мин.

Задача 10. Какой препарат используется для индикации измененного дентина при препарировании кариозной полости?

Препараты	Верно	Неверно
1. Фурацилин
2. Метиленовая синь
3. Эритрозин

Ситуационные задачи

1. В пришеечной области 36 зуба кариозная полость с поражением средних слоев дентина. Назовите, к какому классу она относится. Вариант препарирования ее. Обоснуйте его.

2. В пришеечной области на вестибулярной поверхности 27 зуба кариозная полость, переходящая на заднюю поверхность, с поражением средних слоев дентина. К какому классу относится данная полость? Предложите вариант препарирования ее.

3. На латеральной поверхности 12 зуба кариозная полость, переходящая на вестибулярную поверхность в области шейки зуба, с поражением средних слоев дентина. Определите класс полости по Блэку. Ваш вариант препарирования ее. Обоснуйте его.

4. При препарировании дна кариозной полости в 45 зубе появились боль и капля крови. Поставьте диагноз. Что необходимо срочно предпринять? Меры профилактики этого осложнения.

5. Проводилось препарирование кариозной полости 31 зуба по поводу среднего кариеса турбинной машиной на высоких оборотах (300000 об/мин) без охлаждения. Появилась резкая, длительная, ноющая боль. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Профилактика этого осложнения.

6. На задне-жевательной поверхности 46 зуба и на вестибулярной поверхности в пришеечной области кариозные полости с поражением средних слоев дентина. Между ними толстый слой здорового дентина. Определите, к какому классу относятся полости. Выберите вариант препарирования ее, обоснуйте выбор.

7. При препарировании кариозной полости по I классу на 17 зубе произошел отлом заднещечного бугра. Назовите причины этого осложнения. Ваш вариант восстановления бугра и меры профилактики.

8. После пломбирования кариозной полости амальгамой 32 зуба по поводу среднего кариеса спустя полгода появилось темное окрашивание зуба. Объясните причины, меры устранения и предупреждения этого осложнения.

9. При препарировании кариозной полости на 21 зубе по поводу поверхностного кариеса IV класса произошло разрушение вестибулярной стенки зуба. Каковы причины этого осложнения, вариант устранения его и профилактика.

10. В процессе препарирования кариозной полости по II классу у 35 зуба произошла травма бором десневого сосочка. Каковы возможные причины травмы, дальнейший план лечения и профилактика данного осложнения.

11. При препарировании кариозной полости по II классу у 26 зуба произошла травма 27 зуба с поражением эмалево-дентинной границы. Врач провел препарирование и формирование полости 27 с последующим пломбированием обеих полостей сразу. Какие ошибки допустил врач? Их причины, меры профилактики.

12. Формируя дно кариозной полости по IV классу при глубоком кариесе у 13 зуба, врач включил высокие обороты машины (300000 об/мин), применив обратноконусовидный бор, работал, не применяя тактику прерывистых движений. В результате появилась острая ноющая боль. Найдите допущенные врачом ошибки. Меры их устранения.

13. При препарировании 18 зуба по поводу среднего кариеса на задне-жевательной поверхности произошел отлом бора, головка его врезалась в слизистую оболочку ретромолярной области. Назовите причины отлома бора. Ваш план дальнейших действий.

14. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется небольшая кариозная полость с разрушением угла и коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.

15. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол коронки зуба выражен незначительно. Отмечается стертость режущего края коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.

16. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при формировании данной полости.

17. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с поражением угла коронки и распространением на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его.

18. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его.

19. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой.

20. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к какому осложнению она может привести.

Тестовый контроль знаний

1. Каким бором необходимо препарировать дно кариозной полости, чтобы избежать перфорации?

а) фиссурным;

б) шаровидным;

в) колесовидным;

г) обратноконусным.

2. Какой режим работы препарирования необходимо включить, чтобы избежать ожога пульпы?

а) 500000 об/мин;

б) 300000 об/мин;

в) 200000 об/мин;

г) 8000-2000 об/мин.

3. Какими инструментами вносят пломбировочный материал в кариозную полость?

а) зондом;

б) шпателем;

в) скальпелем;

г) гладилкой.

4. В связи с чем после пломбирования депульпированного 26 зуба спустя 3-6 месяцев появилась пигментация коронки?

а) окрашивание пищевыми красителями;

б) плохой уход за полостью рта;

в) последствия неполной некрэктомии;

г) плохое прилегание к краям пломбы.

5. Почему при препарировании дна кариозной полости появилась капля крови?

а) капля крови просочилась по дентинным канальцам из пульпы;

б) капля крови появилась в области дна полости от перегрева зуба;

в) капля крови просочилась через эмаль с десны;

г) капля крови появилась через отверстие вскрытой полости зуба.

6. Какие профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы избежать перфорации дна кариозной полости?

а) применить высокие обороты турбины и колесовидный бор;

б) применить конусовидный бор, включить машину на высокие обороты, снять нависающие края эмали;

в) применить фиссурный бор, работать прерывистыми движениями на низких оборотах машины;

г) снять нависающие края эмали, включить машину на низкие обороты, применить шаровидный бор, работать прерывистыми движениями.

7. При наличии ожога пульпы какое лечение необходимо избрать?

а) обработать кариозную полость фтористым лаком;

б) удалить зуб;

в) провести эндодонтическое лечение зуба;

г) провести медикаментозную обработку, наложить лечебную и изолирующую прокладки и запломбировать.

8. Повреждение эмали на вестибулярной стенке при препарировании кариозной полости произошло по причине:

а) работы бора на малых оборотах машины;

б) недостаточного удаления пигментированного дентина;

в) тонких стенок, высоких оборотов бормашины, неверного подбора боров;

г) отсутствия охлаждения полости на малых оборотах машины.

9. При препарировании кариозной полости произошла травма бором десны. Что необходимо предпринять?

а) депульпировать зуб;

б) удалить зуб;

в) просушить тампоном и запломбировать;

г) остановить кровотечение 3% водным раствором перекиси водорода, высушить и запломбировать.

10. При врастании десневого сосочка в кариозную полость необходимо:

а) депульпировать зуб;

б) провести диатермокоагуляцию сосочка и запломбировать;

в) удалить зуб;

г) обработать сосочек противовоспалительными препаратами.

11. Назначение зонда (обычного и пародонтального):

а) определение степени подвижности зуба;

б) формирование пломбы;

в) определение глубины пародонтального кармана;

г) внесение лекарственного вещества.

12. Какие инструменты применяют для пломбирования кариозной полости?

а) зонд;

б) эмалевый нож;

в) каналонаполнитель;

г) штопфер.

13. Назначение экскаватора:

а) снятие зубных отложений;

б) внесение пломбировочного материала в кариозную полость;

в) определение подвижности зуба;

г) уплотнение пломбировочного материала.

14. Глубина кабинета терапевтической стоматологии должна быть не более:

а) 3 м;

б) 4 м;

в) 6 м;

г) 7 м.

15. Размер бора по отношению к препарируемой полости должен быть:

а) меньше;

б) больше;

в) одного размера с полостью;

г) в зависимости от плотности препарируемых тканей.

Домашнее задание:

а) перечислить ошибки и осложнения, допускаемые при препарировании кариозных полостей;

б) написать основные правила, которые нужно соблюдать, чтобы избежать ошибок при препарировании кариозных полостей;

в) выписать медикаменты для обработки кариозной полости.

Литература

Основная

Печатные издания

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э. А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

Электронные издания

3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

4. Базикян Э.А. и [др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с.

Дополнительная

Печатные издания

1. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. - 112 с.

2. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. - 140с.

3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. - 236 с.

4. Пропедевтика терапевтической стоматологии [Текст]: в 4-х ч.: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.]; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - 2013. - 360 с.

5. Магид Е.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987.

Электронные издания

6. Пропедевтическая стоматология: учеб. / Э.С. Каливраджиян [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 352 с.

Размещено на allbest.ru

...