Кариесология: пломбирование кариозных полостей

а) сразу после прорезывания;

б) в процессе развития зуба;

в) в результате кариозного процесса, патологического стирания зубов;

г) вследствие пульпита и пародонтита.

12. Какая из зубных формул постоянного прикуса соответствует клинической?

а) 4 3 2 1;

б) V IV III II I;

в) 2 0 1 2;

г) 3 2 1 2;

д) 13, 12, 11;

е) 53, 52, 51.

13. Химический состав цемента:

а) 68% неорганических веществ, 32% органических, из них 15% воды;

б) 70-72% неорганических веществ, 28-30% органических, из них 10% воды;

в) по 50% органических и неорганических веществ;

г) 95% неорганических веществ, 2% органических, 3% воды.

14. Содержание линий Ретциуса:

а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали;

б) тангенциальные волокна дентина;

в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления.

г) тангенциальные волокна эмали.

15. Содержание полос Гунтера-Шрегера:

а) чередование паразон и диазон на продольных шлифах эмали;

б) тангенциальные волокна дентина;

в) эмалевые полоски, отражающие периодичность процессов обызвествления.

г) переплетение дентинных трубочек.

16. Содержание околопульпарного дентина:

а) преобладание радиальных волокон Корфа;

б) преобладание тангенциальных волокон Эбнера;

в) хаотичное расположение волокон.

г) нервные окончания.

Домашнее задание:

а) дать перечень основной стоматологической номенклатуры в латинской транскрипции;

б) нарисовать продольный срез зуба, отобразить примерную толщину эмали, дентина, цемента, в эмали показать ход и направление линий Ретциуса, Гунтера-Шрегера;

в) написать клиническую зубную формулу и формулу зубов по ВОЗ.

Литература

Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтика терапевтической стоматологии: в 4-х ч.: практ. рук. / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; под общ. ред. С.Н. Гаражи, Н.Н. Гаражи. - Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ. - 2013. - 360 с. 3.

3. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. - 236 с.

4. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

Дополнительная

1. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.

2. Терапевтическая стоматология: учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 760 с.

3. Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. - 140с.

4. Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. - 112 с.

5. Магид ЕА. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас, 1987.



Клиническое практическое занятие 3

Тема. Методы обследования стоматологического больного

Цель. Ознакомить студентов с принципами сбора анамнеза, методикой осмотра больного и показать им методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Познакомить студентов с медицинской документацией стоматологического больного, правилами и последовательностью ее заполнения. Ознакомить студентов с основами деонтологии в медицинском учреждении.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования больного, аппараты для электроодонтодиагностики.

Учебные пособия: рентгеновские снимки, негатоскоп, медицинские карты стоматологического больного, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.

Средства контроля: контрольные вопросы, учебные задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области (кафедра анатомии). Деонтология в стоматологии (кафедра общественного здоровья и здравоохранения).

План занятия

Проверка выполнения домашнего задания.

Входной тестовый контроль знаний.

Теоретическая часть. Принципы обследования больного и диагностики стоматологических заболеваний. Основные клинико-инструментальные методы исследования (зондирование, перкуссия, пальпация, термодиагностика). Дополнительные методы обследования стоматологического больного (электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, люминесцентная диагностика, функциональные пробы и клинические тесты). Лабораторные методы исследования (цитологический, гистологический, микробиологический). Документация терапевтического отделения. Понятие о деонтологии. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам.

4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом внешнего осмотра лица больного и осмотра полости рта, обследование регионарных лимфатических узлов, твердых тканей зубов, техника проведения пальпации и электроодонтометрии с помощью аппарата «Дигитест». Направление на рентгенологическое исследование. Оформление медицинской карты стоматологического больного.

5. Самостоятельная работа. Внешний осмотр лица и осмотр полости рта, обследование зубов студентами друг у друга. Заполнение медицинской карты стоматологического больного.

6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач.

7. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Обследование больного является важнейшим аспектом успешного лечения любой патологии и в частности - стоматологической. Данное положение является обоснованным и значимым, так как диагноз и дальнейший план лечения зависят от осмотра больного и тщательной оценки и анализа полученной информации.

Методы обследования больного включают основные и дополнительные методы. Основные - опрос, осмотр больного и клинико-инструментальные методы исследования.

Опрос и осмотр больного. Исследование полости рта и зубов необходимо проводить с позиции учения о целостности организма и взаимосвязи всех органов и систем его, связи организма с внешней средой. Во время обследования больного должна быть спокойная, деловая обстановка, врачу не следует вести посторонние разговоры, что создает у больного впечатление о недостаточно внимательном отношении к нему врача. В присутствии больного необходимо избегать выражения сомнения, неуверенности в отношении диагноза и лечения.

Цель опроса - выявить жалобы больного, детализировать, подробно расспросив, данные о развитии заболевания, что помогает провести объективное исследование и поставить правильный диагноз. Больному задаются вопросы: на что жалуется больной; когда началось заболевание, как оно развивается; обращался ли ранее больной к врачу; какие лечебные процедуры он принимал; принимал ли больной сам лекарства и какие? Все эти данные относят к анамнезу заболевания (anamnesis morbi).

Наиболее характерной жалобой является боль, которая может быть постоянной или временной, острая или тупой, локализованной или разлитой, самопроизвольной или связанной с воздействием раздражителей (боль от теплого, холодного, горячего, сладкого, прикосновения, при накусывании).

Затем выясняются профессия, перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни, характер питания (например, с преобладанием углеводной пищи), аллергические реакции, оперативные вмешательства. Так, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, лечебные мероприятия целесообразно проводить не ранее чем через шесть месяцев после него. Все эти данные относят к анамнезу жизни больного (anamnesis vitae).

Необходимо выяснить общие заболевания, которые сейчас имеются у больного (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Такие заболевания называют сопутствующими. Собирают сведения о наличии СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита человека), вызываемого ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), гепатитов, туберкулеза, сифилиса.

Осмотр больного делится на внешний и осмотр собственно полости рта. Внешний осмотр позволяет определить асимметрию, цвет кожи лица и слизистой оболочки полости рта: желтушный цвет наблюдается при заболевании желчных путей; бледность - при остром лейкозе, заболеваниях почек; цианотичный оттенок указывает на патологию сердечно-сосудистой системы. Необходимо обратить внимание на пигментацию кожи, рубцы, свищи, состояние регионарных лимфоузлов.

Осмотр полости рта и зубов позволяет выявить целостность, рельеф и отечность слизистой оболочки полости рта, конфигурацию десневых сосочков, состояние десневого края, языка, наличие налета, выраженность сосочков. Нарушение процессов саливации проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации, ксеростомии. Производится осмотр полости рта с использованием стоматологического зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом - зубы нижней челюсти слева направо. При исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке. Чтобы зеркало не запотевало и хорошо отражало свет, его следует согреть, приложив зеркальной поверхностью к слизистой оболочке щеки на несколько минут, и смочить ротовой жидкостью. Обращают внимание на подвижность, цвет, форму и величину зубов, наличие кариозных полостей, пломб, протезы, состояние прикуса. Подвижность зубов появляется при пародонтитах, диабете, гиповитаминозах.

Изменение цвета зубов от мелоподобной до коричневой пигментации наблюдается при кариесе, флюорозе, гипоплазии. Окрашивание зуба в розовый цвет - результат кровоизлияния при острой травме, лечения зуба с применением резорцин-формалиновой смеси. При некрозе пульпы зуба, хронической травме, лечении зубов методом серебрения наблюдается серо-черный цвет эмали. Желтое окрашивание зубов - результат приема тетрациклина в период минерализации твердых тканей. Зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера характеризуются величиной и формой коронки зуба.

К клинико-инструментальным методам исследования относят зондирование, которое помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину, степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину пародонтального кармана, кровоточивость десны вследствие воспаления, степень отложения зубного камня, тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки.

К клинико-инструментальным методам исследования относят также перкуссию (постукивание) зуба, проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние периодонта. Если постукивание проводится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно жевательной поверхности коронки зуба, то горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкуссия помогает определить реакцию верхушечной части периодонта, а горизонтальная - краевой (маргинальной) его части.

Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, инфильтрата, опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок полости рта. Пальпация подчелюстных узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лимфоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного.

С помощью термодиагностики определяется чувствительность зубов на холодовые и тепловые раздражители, а также жизнеспособность пульпы. В качестве тепловых раздражителей применяют воду. Л.Р. Рубиным установлено, что зубы в одинаковой степени обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью, причем зубы с нормальной пульпой на температурные раздражители реагируют неодинаково. Индифферентная зона для резцов равна 30°С (50-52°С - реакция на тепло и 17-20°С - на холод). Некоторые заболевания (пульпит) вызывают сужение индифферентной зоны, и незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7°С) - ответную реакцию. При этом появляются неадекватные ощущения, нередко от температурных раздражителей возникает боль. В зубах с некротизированной пульпой температурные раздражители не вызывают болевой реакции.

Для холодового теста используют аэрозольные баллоны со сжиженым охлаждающим газом «Endofrost», «Miracold». Проба холодовая моментально охлаждает необходимый участок зуба до -50°С. Холодовая проба - метод исследования в современной стоматологии, который основан на быстром охлаждении поверхности зуба. Такой способ является достаточно информативным при необходимости определения функционального состояния сосудов в пульпе зуба и проверки омертвелости ткани.

Согласно инструкции производителя проба имеет следующие особенности применения:

содержимое баллончика необходимо брызнуть на ватный тампон (оптимально - на ватную палочку), зажатый в пинцете (при этом тампон должен находиться строго вне полости рта);

смоченным тампоном необходимо точечно прикоснуться к поверхности зуба;

при использовании дополнительной удлинительной трубочки сухой тампон можно аккуратно смочить прямо в полости рта и затем точечно проверить чувствительность пульпы.

Если пульпа витальна, то пациент говорит о чувствительности (болевой, ощущение холода). Если пульпа мертва-не будет никакой реакции. Важно отметить, что использование пациентом болеутоляющих средств может привести к ложной оценке холодового теста (зуб живой, но на холод не реагирует). Также необходимо отметить время, в течение которого проходит болевая реакция, если промежуток времени небольшой (2-3 мин), то пульпа жизнеспособна, если более длительный (более 10 мин), то наблюдается воспалительный процесс в пульпе зуба.

Электроодонтодиагностика - метод, позволяющий определить реакцию нервных рецепторов пульпы на электрический ток. В настоящее время используются современные аппараты, например, «Дигитест» имеющий цифровую шкалу, отображающую силу тока в мкА. Также может применяться диагностический эндодонтический аппарат «EndoEst» (Геософт, Россия), сочетающий функции апекслокации, электроодонтометрии, электрофореза.

Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса чувствительны к току от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-30-40 мкА указывает на наличие воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА - свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60 до 90 мкА - указывает на наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии периодонта отмечается реакция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте зуб реагирует на ток более 200 мкА. Следует отметить, что с возрастом показатели имеют тенденцию к повышению, поэтому целесообразно проводить исследование на симметричных зубах.

Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест». При работе с аппаратом исследование проводят два человека, врач - у кресла больного, медицинская сестра - у аппарата. Исследование может проводить один человек, но это менее удобно. Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикасаются им к чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на премолярах - вершине щечного бугра, на молярах - вершине переднещечного бугра, при наличии кариозной полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной реакции.

Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В терапевтической стоматологии чаще применяется метод внутриротовой рентгенографии (изображение на пленке) или визиографии (изображение на экране компьютера), реже используются внеротовые способы - панорамная рентгенография (изображение всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней или нижней челюстей), которая более информативна при сравнении костной структуры всей челюсти; а также рентгенологическое исследование обеих челюстей с использованием ортопантомографии.

Люминесцентная диагностика применяется при патологических процессах на слизистой оболочке полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отмечается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохимических сдвигов в клетках и тканях.

Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин., при повышенной гидрофильности - через 25 минут.

Проба Шиллера-Писарева проводится для выявления воспаления слизистой оболочки. С этой целью смазывают раствором Люголя участок слизистой оболочки. При этом происходит окрашивание в темно-коричневый цвет при наличии воспаления за счет накопления гликогена.

Аллергологические методы исследования проводятся для определения лекарственной аллергии при подозрении на непереносимость того или иного препарата, проводятся в специальных лабораториях. Гистаминовая проба применяется для определения чувствительности больных к гистамину. На основании данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма.

Лабораторные исследования

Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов.

Способы получения материала: отпечаток, соскоб, пункция, исследование промывной жидкости полости рта (по Ясиновскому).

Биопсия - гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6 мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом.

Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний: туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др.

Документация терапевтического отделения

Учет и анализ работы проводятся по количественным и качественным показателям.

Применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у).

2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма №027/у).

3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма №039-2/у-88).

4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма №028/у).

5. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.

6. Справка о временной нетрудоспособности (формы №№094-1/у и 095-1/у).

7. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма №030/у).

8. Направления в рентгенологический кабинет.

9. Талон назначения больного на повторный прием.

10. Журнал назначений повторных больных.

Медицинская документация помогает медицинским работникам проводить преемственность в обслуживании больных, оценивать результаты проводимых мероприятий, улучшать специализированную помощь населению. Основным медицинским документом, который отражает уровень медицинских знаний врача, правильное использование им новейших методов лечения, является медицинская карта стоматологического больного. Она служит материалом для научных разработок, для учета заболеваемости населения, юридическим документом для судебно-медицинских дел.

Паспортная часть заполняется регистратором. Основная часть ее заполняется врачом и отражает данные развития заболевания (жалобы, анамнез) и результаты обследования больного. При установлении нескольких заболеваний на первое место ставится основной диагноз, а затем остальные. Данные осмотра зубов заносят в специальную схему (зубную формулу): постоянные зубы обозначают арабскими цифрами, молочные - римскими. Над цифрами ставятся буквенные обозначения для определения состояния каждого зуба: кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, зуб, покрытый коронкой - К, искусственный зуб несъемного протеза - Н.

В карте указывается дата приема больного, описывается назначение врача (проводимое лечение, дополнительные методы исследования, выдача больничных листов при потере трудоспособности больного). При необходимости повторного посещения больному выдается талон назначения, и делается отметка в журнале назначений больных.

Деонтологические аспекты

Деонтология (от греч. deon, deontos - долг, должное, logos - учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-этические аспекты медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее остро встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об умении поддержать пациента, помочь не только профессионально, но и психологически.

Овладеть специальностью стоматолога, быть медицинским работником, т. е. иметь самую гуманную специальность, - означает необходимость вести особый образ жизни, владеть особым образом мышления, манерой поведения и умением преподнести себя в коллективе и в отношении с больными.

Нравственные качества и взаимоотношения в коллективе

Врач с конфликтным характером, равнодушием к своей профессии не только осложняет работу всего коллектива, но и некачественно выполняет ее сам.

Основные причины конфликтов в коллективе:

1) формирование малых групп;

2) столкновение консерватизма и новаторства, интриг и открытого отношения;

3) религиозные и национальные предрассудки;

4) бюрократия;

5) несостоявшиеся ожидания, недовольство работой, заработком, коллективом, руководителем;

6) пьянство и наркомания;

7) антисоциальные, уголовные проступки.

Доброе и чуткое отношение друг к другу в коллективе создает благоприятный микроклимат, который оптимизирует работу на более высоком качественном уровне, экономит силы, поддерживает здоровье каждого, способствует активной продолжительной трудовой жизни.

Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике:

1. Вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения, осторожности при беседе с пациентами.

2. Сохранность врачебной тайны.

3. Определенные требования к внешнему виду: чистый выглаженный медицинский костюм, сменная обувь.

4. Скромность в макияже и прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений.

5. Соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм.

Врачу необходимо помнить о наличии различных типов реагирования пациентов на болезнь, это следует учитывать при работе с больными, особенно имеющими тяжелые формы патологии челюстно-лицевой области.

При общении с пациентами необходимо объективно оценивать их состояние и строить свои отношения с учетом особенностей психического реагирования на болезнь, тяжести течения патологических процессов и корректировать взаимоотношения с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант общения для пациента.

Врач обязан заботиться о том, чтобы пациент сохранил хорошее мнение о нем на протяжении всего времени, сколько будет нуждаться в его помощи. Врач должен быть терпимым и вежливым даже тогда, когда пациент из-за особенностей своего характера и темперамента начинает вызывать отрицательные эмоции, особенно при конфликтных ситуациях. Обращаться к пациенту нужно по имени и отчеству, а не по фамилии, не допускать фамильярность, называя его «душечкой», «милочкой», «деточкой», «голубчиком» и т.п., а к пожилым людям - неуместными эпитетами «дедушка», «бабушка».

Обязанности врача:

по отношению к больному

Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни. Он должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента. Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое.

по отношению друг к другу

Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег. Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

по отношению к медсестре

Медицинская сестра является помощником врача. Врач должен корректно относиться к среднему медицинскому персоналу. Особенно это важно помнить молодым врачам, только начинающим работать на новой должности. Не следует допускать фамильярное отношение, грубо указывать на ошибки, проявлять нетерпение, выражать превосходство (по должности, знаниям). Нередко опытная медицинская сестра может в корректной форме дать рациональный совет начинающему специалисту. Врач может при необходимости направлять деятельность медицинской сестры, а также должен контролировать выполняемую ею работу.

Деонтологические правила для стоматолога

1. По возможности чаще, хотя бы мысленно, посади себя в кресло вместо больного

2. Не торопи больного, собирая анамнез.

3. Не обрывай грубо, если рассказ не по существу или слишком затянулся.

4. Своим поведением не подчеркивай значение одних жалоб (признаков) и невнимание к другим.

5. Не подчеркивай значения наследственности, если даже есть основания.

6. Остерегайся произносить при больном слова «рак», «инфаркт», «уремия».

7. Оперируя под местным обезболиванием, помни, что больной все слышит.

8. Не держи долго в зале ожидания больного с явными признаками опухоли или воспаления (боли, отек, большая повязка).

9. Не допускай крика и стонов больных в кабинете, шире применяй обезболивание при обследовании и лечении.

10. Оберегай больного от резких запахов.

11. Оберегай больного от вида кровавых шариков и неприятных запахов из урны.

12. Не проявляй нерешительности при направлении больного на удаление зуба.

13. Соблюдай большую осторожность при переводе пациента на другую работу или на инвалидность.

14. Все конфликтные ситуации разрешай в присутствии третьего лица, лучше старшего по должности.

15. Не всегда говори, что знаешь, но всегда знай, что говоришь.

16. Не позволяй отвлекать себя от работы с пациентом ни коллегам, ни больным, ни начальникам, ни подчиненным.

Обидчивых людей следует обслуживать тактично, стеснительных - заботливо, нетерпеливых - терпеливо, грубых - выдержанно и хладнокровно, щепетильных - аккуратно и деликатно, раздражительных - благожелательно и предупредительно.

Схема ориентировочной основы действия при обследовании стоматологического больного

Последовательность обследования	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1. Посадить пациента в стоматологическое кресло, удобно расположить подголовник, направить свет на нижнюю треть лица	Лечебный кабинет. Рабочее место врача (стоматологическое кресло, установка, прикресельный столик врача, стул стоматолога)	Пациент удобно сидит в кресле. Свет освещает нижнюю треть лица
2. Помыть руки. Набрать стакан с антисептическим раствором для полоскания полости рта, поставить в соответствующее место на установке, принести лоток со стерильным инструментом	Раковина для мытья рук. Стаканы для полоскания. Лоток со стерильными инструментами (зеркало, зонд, пинцет)	Руки чистые сухие. В стакане слабо-розовый раствор марганцовокислого калия. Инструменты в лотке
3. Провести опрос пациента выяснить местные и общие жалобы. Сбор анамнеза жизни и истории настоящего заболевания. Обратить внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, на наличие туберкулеза, венерических и опухолевых, сердечно-сосудистых заболеваний, аллергический статус; состояние здоровья детей, родителей, родственников, условия жизни, привычки	Пациент расположен в кресле. Отвечает на вопросы	Выяснены общие и местные жалобы. Собранный анамнез заболевания и жизни позволяет дифференцировать изменения в организме, связанные с основным стоматологическим и сопутствующими заболеваниями, условиями жизни и работы
4. Провести внешний осмотр лица больного (конфигурация лица, цвет кожных покровов, красной каймы губ), шеи	Пациент расположен в кресле. Освещение преимущественно естественное, при необходимости от рефлектора стоматологической установки	Оценена конфигурация лица, цвет кожных покровов и красной каймы губ
5. Провести обследование лимфатических узлов (шейных, подбородочных, подчелюстных)	Пациент сидит прямо, подбородок приведен к груди; врач стоит впереди и справа от пациента, одной рукой фиксирует голову пациента, а III пальцем правой руки ощупывает лимфатические узлы. Пациент в прежнем положении, врач становится сзади и ощупывает лимфатические узлы II, III, IV пальцами двух рук по переднему и заднему краю грудино-ключичнососцевидных мышц. Пациент в прежнем положении, врач становится сзади и ощупывает II, III, IV пальцами обеих рук лимфатические узлы над и под ключицами. Пациент в прежнем положении, голова прямо; врач стоит впереди пациента, ощупывает щечные, околоушные и заушные области; пальцы его рук согнуты меньше, чем при пальпации других участков	Метод позволяет выявить наличие измененных лимфатических узлов: - поднижнечелюстные лимфатические узлы; - пальпируются подподбородочные лимфатические узлы; - передние и задние шейные лимфатические узлы, над- и подключичные лимфатические узлы; - щечные, околоушные, заушные лимфатические узлы
6. Провести осмотр полости рта (преддверие, дно, слизистая оболочка щек, твердого, мягкого неба, небных миндалин, языка)	Пациент расположен в кресле. Полость рта открыта. Зеркало в левой руке	Оценены цвет, целостность, увлажненность, увеличение объема тканей исследуемых областей
7. Провести осмотр зубов. Осмотр проводить начиная с верхней челюсти слева направо, далее перейти на нижнюю челюсть справа налево	Пациент расположен в кресле. Полость рта открыта. Зеркало в левой руке, зонд или пинцет в правой	Оценивается целостность зубных рядов, состояние зубов (размер, цвет, наличие пломб, кариозных полостей, подвижность зубов, болезненность при зондировании, перкуссии)
8. Провести электроодонтодиагностику зубов с применением аппарата «Дигитест»	Пациент расположен в кресле. Используется аппарат для электоодонтодиагностики «Дигитест»	Определяется состояние электровозбудимости пульпы зуба
9. Рентгенологическое исследование	Внутри- и внеротовая рентгенография зубов и челюстей, панорамная рентгенография, ортопантомография	Методы применяются для определения состояния корней зубов, характеристики корневых каналов, оценки периодонтальной щели, наличия щели перелома, состояния межзубных перегородок, наличия перестройки внутрикостной структуры

Контрольные вопросы

1. Принципы обследования стоматологического больного.

2. Последовательность опроса и осмотра.

3. Основные и дополнительные методы обследования.

4. Обследование лимфатических узлов.

5. Обследование электровозбудимости пульпы.

6. Исследование чувствительности на температурные раздражители

7. Виды рентгенологического исследования.

8. Документация терапевтического отделения.

9. Понятие о деонтологии, основные принципы.

10. Взаимоотношения «врач - врач», «врач - пациент».

Контрольные задачи

Задача 1. Какое дополнительное обследование следует провести, если при электроодонтодиагностике зуба получена ответная реакция на ток 100 мкА?

Оборудование	Да	Нет
1. Электроодонтометрия симметричного зуба
2. Рентгенологическое исследование
3. Витальное окрашивание
4. Термодиагностика

Задача 2. Основные и дополнительные методы обследования

Наименование	осмотр	опрос	пальпация	Рентгено-логическое	цитологическое	перкуссия	волдырная проба
Основные
Дополнительные

Задача 3. При генерализованном процессе в пародонте для оценки состояния костной ткани челюсти пациента следует направить:

Обследование	Да	Нет
1. Ортопантомограмма
2. Прицельный снимок

Задача 4. Ответная реакция 34 зуба при электроодонтодиагностике составила 40 мкА. Какие процессы в пульпе следует предположить?

Заболевание	Да	Нет
1. Глубокий кариес
2. Пульпит
3. Периодонтит

Задача 5. Правильное выполнение электроодонтометрии:

Действия	Результат
	Правильно	Неправильно
1. Зуб высушен, от слюны не изолирован, электрод прикасается к пломбе на зубе
2. Зуб высушен, от слюны изолирован, электрод прикасается к шейке зуба
3. Зуб высушен, от слюны изолирован, электрод прикасается к точке на тканях зуба, наиболее близких к пульпе

Задача 6. Можно ли говорить о наличии пульпы в зубе, если:

Показатели электроодонтомерии составляют	Да	Нет
1. 6 мкА
2. 25 мкА
3. 80 мкА
4. 120 мкА
5. 200 мкА

Задача 7. К лабораторным исследованиям относятся:

Исследования	Да	Нет
1. Цитологический метод
2. Люминесцентная диагностика
3. Биопсия
4. Гистаминовая проба
5. Бактериологическое исследование

Задача 8. Перкуссия имеет цель провести исследование:

Состояние тканей	Да	Нет
1. Слизистой оболочки
2. Пульпы зуба
3. Периодонта
4. Лимфатических узлов
5. Сосочков языка

Задача 9. Для клинико-инструментальных методов исследования применяют:

Инструменты	Стоматологическое зеркало	Зонд	Экскаватор
Да
Нет

Задача 10. Перкуссия проводится:

Инструменты	Ручкой зеркала	Ручкой зонда	Пинцетом
Да
Нет

Ситуационные задачи

1. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 30 лет с жалобами на боль в области 36 зуба, усиливающуюся при накусывании на зуб. При осмотре 36 зуба выявлена глубокая кариозная полость. Какие еще необходимо провести методы основного обследования?

2. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десен при зондировании десневых желобков. Какое заболевание должен предположить стоматолог, и какие методы исследования необходимо провести?

3. Пациент 52 лет обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. После проведенной анестезии почувствовал резкую боль за грудиной, удушье, головокружение. Срочно вызвали бригаду «Скорой помощи». Какая была допущена ошибка лечащим врачом-стоматологом?

4. При обследовании выявлена подвижность большого количества зубов. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить?

5. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 19 лет с жалобами на изменение цвета коронки бокового резца верхней челюсти справа после травмы. При осмотре 12 зуба выявлено розоватое окрашивание коронки, зуб слегка подвижен, болезненен при дотрагивании. Какие дополнительные методы обследования следует применить?

6. Пациент 34 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль в 36 зубе при приеме холодной пищи и чистке зубов, от холодной воды. Какое заболевание можно предположить?

7. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания можно предположить у данного больного?

8. В поликлинику обратился больной с отягощенным аллергологическим анамнезом. Предполагается использование обезболивающих средств. Какие методы исследования следует провести?

9. При осмотре полости рта выявлена кровоточивость десны при зондировании в области отсутствующего контактного пункта. Какая перкуссия будет более болезненна?

10. В стоматологическую поликлинику обратился пациент 25 лет с жалобами на боль в области 46 зуба, усиливающуюся при накусывании на него. При осмотре - 46 зуб под пломбой. Какие еще необходимо провести методы основного обследования?

11. Пациент 52 лет обратился в поликлинику с целью лечения зубов и дальнейшего протезирования. Из анамнеза: 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Срочных показаний к протезированию на данный момент времени нет. На какое время следует отложить лечение и почему?

12. При обследовании выявлена выраженная подвижность 45 зуба. Какой тип рентгенологического исследования целесообразнее применить?

13. Пациент 34 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль в 16 зубе при приеме горячей пищи. Какое заболевание можно предположить?

14. При исследовании у пациента выявлена подвижность всех зубов. Какие заболевания могут приводить к этому состоянию?

15. При осмотре больного выявлены бледность и цианотичная окраска кожных покровов. Заболевания каких органов можно предположить?



Тестовый контроль знаний

1. Выберите антисептик для обработки полости рта перед операцией удаления зуба:

а) хлорамин;

б) перекись водорода;

в) перманганат калия.

г) этиловый спирт.

2. Обследование пациента начинается с:

а) осмотра полости рта;

б) сбора анамнеза жизни;

в) выявления жалоб пациента;

г) внешнего осмотра.

3. При наличии боли, гиперемии слизистой около причинного зуба врач должен предположить:

а) онкологическое заболевание;

б) травму или воспаление;

в) специфическое инфекционное заболевание.

г) кариеса.

4. Выяснив, что пациент переболел гепатитом (болезнью Боткина), необходимо:

а) сделать специальную отметку в амбулаторной карте;

б) поставить пациента на диспансерное наблюдение;

в) сообщить в инфекционное отделение.

г) отказать в оказании помощи.

5. При осмотре лица оценивают:

а) прикус;

б) конфигурацию, состояние кожных покровов;

в) состояние миндалин.

г) тургор кожи.

6. Пальпацию тканей щеки и дна полости рта проводят:

а) одной рукой по симметричным зонам;

б) двумя руками по симметричным зонам;

в) двумя руками по несимметричным зонам.

г) произвольно.

7. Обследование стоматологического больного необходимо проводить в следующей последовательности:

а) изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб;

б) осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования, выяснения жалоб;

в) выяснения жалоб, осмотр, изучение результатов дополнительных методов исследования.

г) изучение результатов основных методов исследования, выяснения жалоб.

8. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач запрокинул голову больного кзади, расположившись справа от больного. Правильно ли подобрана тактика пальпации лимфатических узлов?

а) да;

б) нет.

в) необходим ассистент

г) необходимо врачу расположиться справа от больного.

9. Какими инструментами проводят перкуссию зуба?

а) пинцетом, зеркалом;

б) ручкой зеркала, ручкой зонда;

в) экскаватором, зондом;

г) шпателем, зондом.

10. Какими инструментами определяют наличие и глубину пародонтального кармана?

а) зеркалом;

б) пинцетом;

в) пластмассовым зондом зондом;

г) пародонтальным зондом.

11. Какими инструментами проводят осмотр стоматологического больного?

а) пинцетом, зеркалом, зондом;

б) зондом, пинцетом, шпателем;

в) экскаватором, зондом, зеркалом;

г) шпателем, зондом, пинцетом.

12. Основные методы обследования стоматологического больного:

а) термометрия;

б) выявление жалоб

в) ЭОД;

г) зондирование, перкуссия.

13. Основные методы обследования стоматологического больного:

а) РПГ;

б) опрос, осмотр,

в) ЭОД;

г) зондирование, перкуссия.

14. Какими инструментами определяют подвижность зуба?

а) шпателем;

б) скальпелем;

в) зондом;

г) пинцетом.

15. Методы обследования зубов:

а) апекслокация;

б) проба Шиллера-Писарева;

в) индексы ПМА, ПИ;

г) ЭОД.



Домашнее задание

а) дать перечень всех методов обследования стоматологического больного;

б) перечислить необходимую стоматологическую документацию;

в) перечислить основные деонтологические аспекты отношений «врач - больной», «врач - врач», «врач - медсестра»;

г) нарисовать процесс выполнения зондирования первого моляра нижней челюсти, а также проведения вертикальной и горизонтальной перкуссии второго премоляра верхней челюсти.

Литература

Основная литература

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учеб. для студ. вузов / под ред. Н.Н. Аболмасова, А.И. Николаева. М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с.

2. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

3. Пропедевтическая стоматология: учеб. / под ред Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 766 с.

4. Пропедевтическая стоматология: учеб. / Базикян Э.А. и [др.]; под ред. Э.А. Базикяна, О.О. Янушевича. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 640 с.

Дополнительная литература

Сборник тестов по пропедевтике стоматологических заболеваний: учеб. пособие \ под ред. С.Н. Гаражи. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2021. - 112 с.

Иллюстрированный атлас по кариесологии: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, Л.С. Цыпленкова [и др.]. - Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020. - 140с.

Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: пломбирование кариозных полостей: учеб. пособие / С.Н. Гаража, Н.Н. Гаража, Я.Н. Гарус [и др.]; Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017. - 236 с.

Профессиональные базы данных и информационные справочные системы

1. ЭБС Издательства «ЛАНЬ»

2. ЭБС «Консультант врача. Электронная медицинская библиотека»

пломбирование препарирование реставрация кариозный зуб



Клиническое практическое занятие 4

Тема. Кариес зуба. Принципы и этапы препарирования кариозных полостей

Цель. Дать определения кариеса зуба и препарирования кариозных полостей. Ознакомить студентов с классификациями кариозных полостей, определением, принципами и этапами препарирования твердых тканей зубов, элементами сформированной кариозной полости и требованиями, предъявляемыми к ней.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, наборы инструментов и боров.

Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи.

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра анатомии). Физико-химические свойства материалов (кафедры физики и математики, общей и биологической химии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Входной тестовый контроль знаний.

3. Теоретическая часть. Определение кариеса зубов. Изучение по таблицам и слайдам клинической и классификациями кариозных полостей по Блэку. Определение препарирования твердых тканей зубов. Принципы препарирования кариозных полостей по Блэку. Знакомство с современными подходами и этапами препарирования кариозных полостей. Элементы сформированной кариозной полости и требования, предъявляемые к ним. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

4. Практическая часть. Демонстрация ассистентом вариантов кариозных полостей у больных и на фантоме с искусственными зубами в соответствии с различными классификациями.

5. Самостоятельная работа. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы. Определение принадлежности естественных зубов к определенной стороне, группе и челюсти.

6. Выходной контроль знаний по решению контрольных и ситуационных задач.

7. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Кариес зуба - патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся деминерализацией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.

В клинике применяется топографическая классификация кариеса, в соответствии с которой различают четыре стадии заболевания: начальный кариес (caries incipiens), или кариес в стадии пятна (macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda).

Начальный кариес, или кариес в стадии пятна характеризуется очаговой деминерализацией эмали при отсутствии видимого дефекта и определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цветов. При поверхностном кариесе дефект локализуется только в пределах эмали без поражения эмалево-дентинного соединения. Средний кариес проявляется поражением эмали и средних слоев дентина. При глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев околопульпарного дентина, когда над полостью зуба остается незначительное количество размягченного и инфицированного дентина.

При препарировании руководствуются классификацией Блэка, построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блэка (1887) кариозные полости подразделяются на пять классов: первый - кариозные полости в естественных углублениях зубов любой анатомической группы; второй - полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; третий - полости на контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края; четвертый - полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; пятый - полости в придесневой трети коронки.

Дополнительно введен шестой класс, к которому относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.

Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование - оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием (И. Г. Лукомский, 1955).

Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала с целью восстановления анатомической формы и функциональных и эстетических характеристик зуба.

При препарировании необходимо выполнять принципы, без соблюдения которых невозможно достичь цели препарирования - создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию.

Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированные в начале XX века выдающимся американским зубным врачом Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).

Принципы Блэка следующие:

1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.

2. Расширение ради предупреждения - профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.

3. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании.

4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецидива кариеса.

5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только цементы и амальгамы.

В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей, но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы, нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блэка.

При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь - биологической, а затем - технической целесообразностями.

Биологическая целесообразность препарирования определяется отсутствием вредности и эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блэку, а в соответствии с принципом биологической целесообразности участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо здоровых твердых тканей зуба.

Техническая целесообразность тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется следующими показателями:

1) распределением давления;

2) рассредоточением нагрузки;

3) сцеплением;

4) сохранением анатомической связи.

При препарировании кариозных полостей необходимо всегда соблюдать следующие положения:

1. Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов, пораженных кариесом.

2. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба.

3. Правила асептики и антисептики.

4. Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.

5. Обезболивание.

6. Постоянный визуальный контроль.

7. Точность, осторожность, быстрота.

8. Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, финирование).

9. Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу.

10. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и закруглены.

11. Контрольный осмотр полости.

Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей.

При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина.

...