Психотерапия характера

Истерик обладает склонностью считать себя особой, не несущей ответственности за то, что с ней происходит и за свои попытки вызвать симпатию, поддержку и спасение. Такое пассивное отношение к self -- это своего рода защита от негативных репрезентаций self- эффектов интернализации плохой матери и плохого отца. К сожалению защитная манера познания может вызывать ощутимый дефицит способности планировать и строить свою жизнь таким образом, чтобы достигнуть того, что необходимо. Более того, она затрудняет процесс обучения, который мог бы развиваться при условии надлежащего восприятия обратной информации, касающейся собственной роли личности в реализации ее жизненных целей. Это еще более закрепляет склонность считать себя и других фигурами несущественными и ни за что не отвечающими. Правильная терапия истерической личности заключается в том, чтобы помочь ей в глубоком переживании, а также в ясном и исчерпывающем мышлении. Добиться этого можно путем демонтирования всех когнитивных и эмоциональных механизмов защиты, которые перед этим мы описали. Однако, как только это произойдет, будут разрушены механизмы репрессии и скрытые «личные проблемы» пациента будут теперь постоянно проявляться в форме терапевтического перенесения, а также в его жизни. Тогда они будут выражаться в соответствующих отношениях. Теперь рассмотрим поведение клиента в таких отношениях.

В историческом контексте существовали два главных источника недоразумений в описании и понимании истерического характера. Наиболее вероятной причиной такого расхождения мнений была равнозначность в трактовке истерической личности и явления конверсии. Это приводило к тому, что теоретики вместе группировали пациентов, которые применяли особый защитный механизм, но которые не обязательно должны были обнаруживать подобное сочетание этиологических факторов, ключевой комплекс проблем или целостный стиль личности. (Randell, 1959). Вторая причина диагностических и теоретических недоразумений коренилась в приписывании оральному характеру многих страданий, которые испытывает истерическая личность. В свете самых современных представлений, дети, пережившие разочарование по поводу недостатка заботы, будут в значительно большей степени подвержены, во-первых, сексуальному использованию, а во-вторых, вытекающему из этого самообвинению. Оральное ограничение способствует формированию ситуации сексуальной эксплуатации, лежащей в основе «эдипальных проблем». Однако, на мой взгляд, с теоретической и практической точки зрения разумнее всего будет разделить эти два этиологических источника психопатологии. Оральные и истерические проблемы часто могут сосуществовать в одной и той же личности, но теоретически представляют собой отдельные проблемы и должны рассматриваться именно таким образом.

Если устранить эти два источника недоразумений, то мы придем к значительно более точному определению этой разновидности нарушений, невроза или стиля личности. Этот синдром можно идентифицировать у взрослых людей, которых в детстве в рамках семейной системы сексуально или каким-либо иным способом использовали. Это использование происходило в рамках «эдипальных проблем», т.е. тех, которые относятся к сексуальности, любви и соперничеству. Синдром этот наверняка является не единственной формой адаптации при этиологии такого рода, но есть все основания для того, чтобы считать это особым комплексом проявлений, чаще всего появляющимся у сексуально используемых женщин в европейской или североамериканской культуре. Истрионическое по своей природе поведение -- излишне драматичное, эмоциональное и привлекающее внимание -- тесно связано с этим синдромом. Однако оно -- лишь одни из его многочисленных элементов. А как и в случае с любым другим синдромом, любой единичный элемент может быть оставлен без внимания. Именно поэтому я по возможности стараюсь избегать определения «истрионическое нарушение личности». Особы с такого рода нарушением личности в равной степени могут не быть истриониче-скими и не обязательно будут проявлять симптомы конверсии. Однако они неизменно будут обнаруживать проблемы в сфере отношений, особенно что касается отношений сексуальных и интимных.

Таким образом, под характерными проявлениями какого-то конкретного типа характера можно понимать поведение перенесения в самом широком смысле, отражающее скрытые и бессознательные отношения self- объект, либо как разновидности защиты, применяемые против этих перенесений. Сами по себе эти приемы защиты личностью не воспринимаются как симптоматические, поскольку она преимущественно склонна думать, что они служат каким-то конструктивным целям. До тех пор, пока они будут работать, что часто наблюдается в примере личностей, функционирующих на более высоком уровне, до тех пор вероятность их обращения к психотерапии очень низка. Истерическая склонность пользоваться защитными механизмами наиболее очевидна в эмоциональной и когнитивной областях, где, как мы видели, личность блокирует себя от глубокого переживания и серьезного анализа своих личных проблем. В бихевиоральной области истриони-ческие проявления также носят оборонительный характер. Но именно в этих поступках, совершаемых в рамках отношений с другими людьми, мы можем заметить попытки перенесения бессознательной модели ролевых отношений на повседневную жизнь личности. В контактах с мужчиной, например, женщина может вести себя очень кокетливо, робко и демонстрировать свою зависимость, провоцируя своего рода зависимое вознаграждение, в котором постоянно нуждается. Альтернативно, или в контакте с другим мужчиной, она может вести себя сексуально - соблазнительно или вербально агрессивно с самого начала или с момента, как только ее провокационное поведение вызовет сексуальную реакцию. Она может пользоваться собой, как сексуальным объектом, как это делал ранее ее отец. Другая возможность -- это отношение к мужчине, как к именно такому сексуальному объекту и охлаждение к нему, как только он исполнит эту функцию, также, как было в ее случае. Нередки также случаи воспроизведения внутренних отношений self - объект; впрочем они встречаются в каждой структуре характера. Однако, что необходимо особенно подчеркнуть, в истерической личности, это быстрота переключения с одного рода отношений на другой, будь то с тем же самым человеком или с другими людьми. Параллельно могут присутствовать отношения, в которых играется одна из этих исключительно простых ролей в модели отношений с людьми, психология которых способствовала установлению взаимности в таких союзах. Более того, все эти отношения часто носят драматический характер «мыльной оперы», являющийся прямой противоположностью по-настоящему переживаемой человечности. Поэтому отношения, также, как и чувства, производят впечатление искусственности.

В отношениях с другими женщинами может присутствовать такая же простота, поляризация и непостоянство. Истерические женщины обычно не имеют близких связей с особами своего пола. «Они предпочитают общество мужчин». Женщин же воспринимают, как представителей более низкого интеллектуального уровня, относятся к ним враждебно или сопернически. Возможно они будут поддерживать контакты со своей матерью или «лучшими подругами», которые однако будут носить регрессивный характер. В таких отношениях они будут придерживаться манеры «маленькой девочки», делиться секретами, особенно по части мужчин, и демонстрировать поведение, соответствующее возрасту созревания или еще более раннему периоду.

Нередко женщины с истерическим типом личности вовлекаются в отношения любовного треугольника. Они могут быть той «другой женщиной» в треугольнике, какой они были в своих семьях или создавать такие связи, где с одним мужчиной они будут играть одну роль, а с другим -- другую. Путаница, вызванная такими тройными союзами, также, как и путаница во всей их жизни, также выполняет защитную функцию. Возбуждение поддерживается на таком высоком уровне, что реальные личные проблемы не могут переживаться, обдумываться и прорабатываться. По такому же принципу выполняет свои защитные функции упрямство, эксгибиционизм, праздность, сексуальные контакты со многими партнерами или ревность. Они отвлекают внимание, сосредотачивают его на внешних проблемах и направляют на них внимание других людей. Если постоянно поддерживать дела в действии и придать им достаточно драматический характер, то тем самым можно отвлечь внимание от более глубоких мыслей и переживаний.

В целях защиты и для поддержания репрессии истерическая личность придает своим интерперсональным контактам только поверхностный вид. Такой внешний, неглубокий и искусственный контакт помогает ей уходить от реальности, связанной с плохим self и воспроизведением плохого объекта и позволяет жить в мире прекрасных фантазий. «Ничего плохого не случилось. Я не сделал ничего плохого. Однажды появится мой принц».

По этой же причине истерическая личность поддерживает только поверхностные любовные связи. Ведь более глубокий контакт для нее опасен. Ее очевидным намерением было приобретение необходимого внимания отца, но она действительно получила намного больше и в то же время намного меньше того, чего на самом деле жаждала. Заинтересованность отца имела под собой сексуальную почву и только до определенного момента могла приносить хорошее самочувствие. Реально она выходила за рамки этого критического предела и не давала соответствующего отражения, поскольку в большей степени определялась собственным сексуальным интересом отца, а не его заинтересованностью дочерью как личностью. Более того, сексуально окрашенные отношения с отцом заведомо разрушали ее отношения с матерью. Будучи ребенком, она обвинила во всем этом себя. Результатом могут быть последующие серьезные проблемы в установлении отношений с мужчинами, поскольку таким образом она приобретала бы то, чего не имела мать. Она действительно получает то, чего раньше лишила собственную мать. Бессознательно она ранит ее таким образом снова и вызывает у себя чувство вины. Это скрытое чувство вины может принимать различные формы (Engel, Ferguson, 1990).

Паттерны сексуального поведения могут скрывать в себе различные конфликты. Часто, например, в ее жизни присутствует большая зависимость по отношению к мужчине, как некогда было в отношениях с отцом. С такой точки зрения она имеет большую склонность считать мужчину и его потребности намного более важными, чем ее собственные, разделять его мнения почти инстинктивно и позволять ему сексуально или каким-либо другим способом использовать себя. Естественно, это вызывает у нее чувство сожаления и вся ее враждебность заслуженно или незаслуженно обращается на мужчину. В социальной и сексуальной областях истерическая женщина часто участвует в неестественных, манипулятивных и имеющих характер игры отношениях, которые предопределяют повторяющуюся драму. Они позволяют ей циклически проигрывать дополняющиеся модели ролевых отношений и выражать связанные с ними чувства. Например, в сексуальной сфере, провокация и соблазнение вызывает агрессивное, сексуальное отношение, которое наверняка является или воспринимается, как бесчувственность, использование или даже подлость. Такое поведение со стороны других людей, становится оправданием для направленной именно против них скрытой враждебности. В социальной сфере, в свою очередь, беспомощность и безответственность поступков вызывают у других реакцию контроля и протекции. Однако истерик носит в себе обиду за то, что в прошлом его трактовали как безответственную и беспомощную особу и часто сопротивляется попыткам его контролировать. Это вызывает фрустрацию и чувство беспомощности у других людей. В итоге над обеими сторонами витает конфликт и чувство злости. В конце концов, истерик вновь получает внешне узаконенное объяснение реакции ярости.

Здесь вновь стоит напомнить, что в этом характерологическом описании мы имеем дело с архетипом, прототипом, стереотипом. Истерического характера нет. Это скорее общий сценарий явления, намечающий самые важные и наиболее распространенные темы отдельных человеческих дилемм. Любая реальная человеческая ситуация в целом более сложна, чем ее описание. Описание это карта, путь обретения инсайта в наши представления. Она -- лишь отправная точка, когда мы имеем дело с конкретной личностью, которая проявляет некоторые из этих черт или поднимает эти темы.

Терапевтические цели

Рассматривая настоящую теоретическую модель, следует обратить внимание на то, что истерическая личность отличается от всех других ранее описанных типов. Если это психопатология на более низком структурном уровне (то есть в рамках нарушения личности), то ее источники следует искать в более ранних проблемах развития. Однако разница эта более теоретическая чем реальная, поскольку почти все люди с нарушением личности находятся под влиянием серьезных этиологических факторов, берущих свое начало в двух или более основных экзистенциальных жизненных проблемах, определяющих эти характерологические типы. Учитывая этот факт, при описании терапевтических целей я буду рассматривать только те стратегии, которые необходимы для «эди-пальных» проблем.

Поэтому представленные ниже замечания не касаются адаптации, необходимых для тех личностей, которые страдают от описанного в предыдущих главах структурного дефицита, основанного на «преэдипальных» травмах. Психотерапия этого гипотетического, чистого «эдипального» характера в большей степени может прибегать к идеям, ассоциирующимся с более традиционным психоанализом. Вначале работа направлена на построение терапевтической связи, после чего следует вмешательство, направленное, главным образом, на обнаружение механизмов защиты, служащих подавлению или отсечению мыслей и чувств.

К ним относится расщепление, особенно в сфере разных моделей ролевых отношений и в отношении сопутствующих им чувств и поведения, как мы показывали ранее. После проведения анализа механизмов защиты проблематические мысли и чувства начинают пробиваться к сознанию и находить для себя пути выражения. Конечно добиться этого можно, только выработав терапевтическое взаимопонимание и создав такой терапевтический контекст, который будет однозначно восприниматься, как безопасный. Тогда конфликтогенные мысли и чувства перерабатываются в рамках терапевтических отношений. Считается, что работа эта будет особенно успешна, когда мысли и чувства будут переноситься на терапевтические отношения и в этом смысле могут быть переработаны в «реальном времени». Я убежден, что в фундаментальном смысле это -- адекватная модель проведения психотерапии личностей с «эдипальными проблемами», хотя она не содержит подробной информации по поводу новейших или более здоровых моделей отношений self-объект, которые также должны появиться.

Когнитивные цели

В когнитивных целях терапевт должен будет сдерживать те маневры, которые обеспечивают личности подавление ее мыслей и чувств. Хорошим примером методики, способствующей достижению этой цели, являются свободные ассоциации. Главная задача -- обеспечить свободный поток мыслей, сосредоточенных на тех темах, которые вызывают у клиента самое большое сопротивление. Таким образом выявляются блокады, налагаемые на свободные мысли. Попытки привязываться к мелочам, преждевременно закрывать проблему или полнейшие когнитивные блокады, находят таким образом разъяснение. Зачастую это происходит без дополнительных усилий терапевта. Дополнительная интерпретация позволяет выяснить особенности природы данной блокады и направляет внимание на скрытую динамику, которая, наверняка, отвечала за ее появление. Такая интерпретация требует правильной интроспекции и моделирует ее. Когда мысли начинают течь более свободно, обычно появляются воспоминания, связанные с определенными темами. Это могут быть воспоминания абсолютно новые или более отчетливые переживания былых воспоминаний с большим количеством связей между чувствами, мыслями и поступками. Если ничего подобного не произойдет, терапевт сам может вызывать такие воспоминания или воспроизводись связи между системами репрезентации.

В психотерапии, которая в большой мере является диалогом один на один, терапевт может как поощрять к ясному и более глубокому мышлению, так и моделировать его, закрывая или разрешая таким образом отдельные темы. Терапевт также может быть исключительно чуток к направленным на него поступкам пациента и давать на них разрешение или как-либо по-другому высвобождать поведение перенесения и отношения такого рода. Как уже говорилось ранее, особым проявлением истерической личности можно считать ее тенденцию к скорее открытому использованию перенесения в рамках всех, окружающих ее отношений. Как следствие, она может быть исключительно благодатным объектом приложения хорошо развитых наблюдательных и интерпретационных умений более аналитически ориентированного терапевта. Наверное, стоит еще раз подчеркнуть, что это не обязательно будут перенесения с образов родителей на терапевта. Намного чаще истерический клиент осуществляет перенесение тех отношений, которые относятся к терапии вовне, и приносит в нее те реакции, которые присущи внешней социальной среде. Так широко представленный механизм перенесения может быть очень полезен клиенту в обнаружении того, что он на самом деле думает и чувствует. Здесь мы тоже имеем дело с диссоциацией, но она не носит такого общего характера, как в других структурах, таких как, к примеру, шизоидная. Это скорее можно назвать диссоциацией между разными системами репрезентации или между возможными целями реакций данной личности.

Такое же когнитивное смещение происходит, когда истерик считает себя пассивной личностью и таким образом снимает с себя ответственность за свои действия и их результаты. Он предпочитает приписывать силу, и особенно вину, другим людям, скрывая собственную силу и ответственность. Интерпретация этого паттерна и его подспудных мотивов будет также полезна для истерика на пути к более четкому мышлению.

Задача терапевта состоит еще в том, чтобы помочь такому клиенту в развитии ассоциаций (в отличие от существующих диссоциаций) между его мыслями, чувствами и поступками. В этом случае терапевт обязан будет интерпретировать соблазняющее поведение, находящееся в диссоциации по отношению к сексуальным мечтам (желаниям) или чувствам. По возможности он будет поддерживать клиента в поиске слов, которые бы соответствовали его эмоциям, особенно тем, которые его угнетают и отделены от вызывающих их причин.

Истерическая аутоперцепция (видение себя, самовосприятие) также нуждается в корректировке и уточнении. Такие люди склонны представлять себя в форме противоположных репрезентаций self, таких как наивный, безответственный ребенок либо плохая совратительница, которая должна стыдиться своего поведения. Помимо модификации полярной концепции self они также нуждаются в более точном самовосприятии собственной беспомощности, желания соблазнять, соперничества, истрионичности и агрессии. Им также требуется ясная перцепция и способность понять реакции других людей на их взгляды. Редуцирование чувства стыда, появляющегося в негативной сфере, как правило, очень помогает достижению точности самовосприятия. Стыд есть та область, в которой модель отношений с объектом с помощью интер-нализации терапевта и его отношения к себе помогает клиенту понять и облегчает его адаптацию более здорового и зрелого отношения к self. Дополнением к этим концепциям self будут разные ролевые модели отношений, которые также имеют тенденцию к поляризации. Мужчины, к примеру, воспринимаются, как спасители или губители чести, женщины же, как потенциальные опекуны или тиранки. Эти скорее упрощенные, незрелые и иногда романтические модели интерперсональных отношений должны быть замещены более зрелыми, реалистическими и взвешенными понятиями.

Успешная терапия истерической личности также будет способствовать затушевыванию того, что принято называть «истерическими состояниями». Это такие состояния ума, в которых личность бывает настолько задавлена эмоциями, будь то реальными или защитными, или диссоциацией от опасных для нее тем, что начинает ощущать реальную потерю самоконтроля. Поэтому, наряду с другими вещами, ее можно обучать альтернативным методам контроля и защиты, а также поощрять к овладению ими. Особенно полезными эти стратегии могут быть тогда, когда терапия медленно движется в направлении более развитой цели, какой является личностная интеграция. Весь терапевтический процесс должен быть направлен на ограничение, если не полное исчезновение истерических состояний.

Эмоциональные цели

Рассматривая любую характерологическую экспрессию, нелишним будет выделить те эмоциональные проявления, которые сопутствуют скрытым «личным проблемам» или бессознательным отношениям с объектом. Такие чувства можно всегда противопоставить более поверхностной эмоциональной экспрессии, которая, обыкновенно, служит «обезвреживанию» скрытой структуры и предотвращению связанных с ней личных проблем и болезненных переживаний. В примере истерической личности, ее нестабильная, драматическая и театральная эмоциональная экспрессия носит характер защиты.

Вторая самая явная черта истерических личностей -- их склонность к депрессиям, часто очень сильная. Если их депрессия вообще имеет какое-либо содержание, то чаще всего она основывается на беспрестанном самообвинении. Такая депрессия, конечно, носит симптоматический характер и истерической личностью переносится исключительно плохо. Ведь она склонна к моментальному бегству. Несмотря на то, что это переживание само по себе весьма неприятно, оно также может служить формой защиты, поскольку препятствует переживанию еще более болезненных, но отсеченных чувств. Использование чувств в защитных целях наверняка более характерно и очевидно в примерах истерии, нежели в какой-либо другой личности. Поэтому первоначальной целью терапевтической работы с такой личностью должно быть ее постепенное освобождение от эмоциональных защит.

Эта первоначальная задача частично будет реализовывать-ся путем усиления способности личности переносить настоящие переживания всех чувств, которые вызывают у нее страх. Добиться этого можно путем все более частого их переживания, особенно в контексте безопасных терапевтических отношений. Интенсифицировать этот процесс поможет нормализация и понимание чувств, с которыми мы имеем дело и превращение их настоящего переживания в позитивную, желанную цель. Поскольку истерическая личность находится полностью во власти эмоций, а личности, представляющие низший уровень структурного развития, в буквальном смысле дезорганизованы ими, то вполне естественно, что такого опыта они будут стараться избежать. Но для того, чтобы добиться трансформации, этот паттерн избегания должен быть прерван. Это -- обязательное, если не единственно достаточное условие.

В основании этих более явных и защитных чувств лежит целый комплекс конфликтных чувств, которые должны быть доведены до сознания и проработаны. Это чувства комплекса Эдипа и комплекса Электры. Наверное самым легким доступом к сознанию обладают те негативные чувства, касающиеся self, которые хотя бы смутно присутствуют в истерической депрессии. Наиболее поверхностно истерическая женщина часто ощущает, что она каким-то образом недостаточно хороша, а сразу же под внешним чувством кроется ее ощущение собственной злости. На внешнем уровне она может признавать то, что в ней видят другие -- собственную незначительность, зависимость и неуверенность в том, кем она является и чего хочет от жизни. На самом глубинном уровне она обвиняет себя в том, что произошло в ее семье и с ней самой. Если бы она была лучшей, то мать была бы более склонна позаботиться о ней и могла бы делать это лучше. У нее могли бы быть те отношения мать - ребенок, по которым она до сих пор тоскует. Так она может прийти к убеждению, что сама виновата из-за своего естественного соперничества, которое она предпринимала в отношении матери, и приобрести чувство, что именно это, наряду с ее потребностями и сексуальностью, стало причиной утраты все еще необходимой для нее ласки.

Борясь со всем этим стыдом и чувством вины, и одновременно потворствуя его развитию, она питает злость к матери. Мать не была там, где по ее мнению быть должна, не защищала ее и не смогла так удовлетворить отца, чтобы ее собственная жизнь была свободна от возникших на почве этого разрушений. Чувствуя иногда, что мать ее ненавидела, она в отместку будет обращать это же чувство на нее. Однако в большинстве случаев она будет обвинять саму себя в таком состоянии вещей, считая, что материнская ненависть будет вызвана изначальным злом ее собственной натуры что ее мстительные чувства только подтверждают, насколько она плоха.

Также она будет чувствовать вину по отношению к отцу, бессознательно веря, что ее кокетливое поведение, соблазнительность и детская потребность во внимании испортили его. Все эти чувства будут развиты настолько сильно, что она будет помогать ему в сохранении тайны об аспектах их отношений. Более того, вся радость от этой связи будет служить дальнейшему подтверждению ее вины и ее изначально плохой натуры.

Конечно она будет зла на отца за использование ее, за вовлечение в эти комплексы, которые ограничивают ее способность жить в согласии с самой собой и развивать вполне удовлетворительные любовные отношения. Так называемая эдипальная вина приводит к тому, что формирование удовлетворительных сексуально - любовных отношений между двумя людьми будет исключительно затруднительным. Она будет чувствовать себя виноватой в приобретении любви отца, которой не могла получить ее мать. Бессознательно она может также испытывать чувство вины за то, что бросает отца ради другого мужчины. Более того, обретение ею собственных позитивных отношений может означать преимущество перед родителями в том, чего они не имели, как ей кажется, в значительной степени вследствие зла, которое она сама принесла в семью. Все это составляет целый комплекс личных проблем, которые должны быть осознаны и пережиты. Однако истерической женщине присуще значительное сопротивление. Она боится своих желаний, своих сопернических и сексуальных импульсов. Она боится использовать и быть используемой, опасается, что кто-то раскроет ее зло и тогда отвергнет ее. В сущности она боится испытывать прорабатывать все то, что мы здесь называем эдиповым комплексом угрожающих импульсов, конфликтных чувств и бессознательных идей, которые подтверждают зло ее натуры.

Существует также нежелательная печаль, с которой истерическая личность вынуждена столкнуться в ходе анализа ситуации, в которой оказалась ее семья, и своего в ней места. Осознание того, что она была принесена в жертву потребностям других людей и что ее естественные потребности, сексуальность, любовь и склонность к соперничеству были использованы, смягчает ее чувство вины. Однако в дальнейшем она должна понять саму себя или пережить печаль, сопровождающую это открытие. Появится также сожаление настоящих утрат, которые она испытывала в своей взрослой жизни из-за своего разрушительного прошлого. Особенно ее любовные отношения были недоразвитыми и препятствующими развитию. Люди, которые ее сильнее всех любили, и даже ее собственные дети испытали травму. Жизнь растрачена попусту.

Бихевиорально - социальные цели

Как уже ранее говорилось, истерические отношения часто кажутся поверхностными, ненастоящими и наигранными. Если этот защитный стиль будет сломлен, отношения будут вдохновлены бессознательными реакциями self - объект, которые мы описали. Оба паттерна поведения будут предопределяться терапевтическими отношениями. От придания им терапевтом соответствующей направленности будет зависеть успех или поражение его усилий. Неизмеримо важно с самого начала установить взрослые, основанные на взаимности и уважении, отношения, проявляющиеся в терапевтическом союзе с соответственно обозначенными границами. Истерическая личность будет настроена (по крайней мере вначале) на продолжение своих псевдо-отношений, в которых она с одной стороны будет сохранять дистанцию, а с другой -- стараться вывести отношения за установленные границы. Слишком рано или поспешно проведенная конфронтация с этими паттернами может вызвать срыв терапии или, ввиду того, что она предупреждает об отсутствии безопасности, может привести к последующему сохранению более сильного сопротивления. Истерик нарциссически чувствителен к травмированию по причине своей скрытой низкой самооценки. Поэтому будет лучше, если терапевт просто будет моделировать солидный, заслуживающий доверия, теплый, но в то же время, имеющий свои границы, стиль отношений. Поступая таким образом, он создает безопасную, четко определенную среду, в которой будут возможны реализация и изучение более глубокой динамики отношений. Истерические личности широко известны использованием этого канала перенесения в терапевтической работе. Союз, соответственно очерченные границы, а также теплота и уважение, позволяют продуктивно использовать эти перенесения. Это приведет к их более частому использованию, удержит от их скрывания и, в конечном счете, привлечет к их анализу.

Три чаще всего появляющиеся области перенесения, это эротика, зависимость и враждебность. Так же, как и в случае со всеми механизмами перенесения, полезно давать на них согласие, поощрять их, принимать их открыто, ограничивать направленные против них действия и углублять их понимание в усиленном контексте исполненного уважения терапевтического союза двух взрослых людей. Психоанализ, любовные приключения и семейная жизнь доводят людей до сумасшествия, потому что высвобождают неразрешенные, бессознательные динамизмы. Однако анализ, ввиду нейтральности и соответствующей подготовленности терапевта, незаменим, благодаря тому, что предоставляет наилучшую возможность ограничить проявления acting-out и понять ситуацию. Анализ исцеляет не столько силой оказанного понимания, сколько высвобождением этих мощных сил в рамках человеческих отношений. Успешное овладение перенесениями позволяет истерической личности делать свои отношения более реальными: в любви они будут любовными, в сексуальном контексте -- сексуальными, в соперничестве -- соперническими, в зависимости -- зависимыми и т.д. Все эти изначально человеческие реакции тогда станут свободными от чувства вины, злого умысла, приписывания всего собственному self или проекций враждебности, желания использовать, нарушения секретов или обмана. В поведенческой сфере мы может почувствовать, что работа с истерической личностью близится к завершению, когда она начинает в своей жизни поступать искренне по отношению к себе и к другим. Она больше не будет манипулировать, использовать фальшивые обещания или флиртовать ради реализации своих целей. Она знает, чего хочет, воспринимает важность своих потребностей и удовлетворяет их непосредственно, а не окружным путем. Она поступает с другими людьми как зрелая личность и ожидает того же от других. Ее чувства и мысли теперь свободны от наивных упрощений и представления явлений в виде полярных противоположностей. На их место пришли многозначность и сложность. Она больше не выбирает в партнеры старших мужчин, которые могли бы о ней позаботиться и не впадает в злость при виде мужской чувствительности или слабости. Она справится со всеми видами зависимого поведения, которое ранее использовала, чтобы заглушить боль своих личных проблем. Чаще всего это касалось злоупотребления наркотиками или алкоголем, навязчивой привычки тратить деньги и нарушений в питании. Хотя большинство этих позитивных изменений будут побочным продуктом выполняемой работы, возможно также их непосредственное формирование, путем моделирования, инструктирования и поощрения.

Задачи терапии в области отношений могут быть представлены в нескольких предложениях. Они попросту заключаются в создании подлинности в отношениях. Допуская в них те естественные человеческие склонности, которые были нарушены, мы оздоровляем их с помощью понимания, уважения и одобрения их изначальной законности. Самое главное для истерика в этом процессе -- это признание его права на сексуальность, права нуждаться и соперничать, идущие вразрез со злостью, разочарованием и самообвинением, как результатами предшествующего использования.

Навязчиво - компульсивная личность: дисциплинированный ребенок

Он знает, когда ты сладко спишь, когда ты просыпаешься и когда ты хорошо или плохо относишься к людям.

Поэтому будь хорошим -- ради всего святого.

Santa Claus is Coming to Town (Дед Мороз приезжает в город).

Навязчиво - компульсивные и истерические личности имеют между собой много общего. Умения, требующиеся для обеих этих форм приспособления развиваются относительно поздно и большинство теоретиков считают, что эти типы личности возникают в ответ на относительно более сложные жизненные проблемы. Навязчиво - компульсивный характер, также как и истерический, представляет собой сложный синдром. Его название происходит от тех его поведенческих элементов, которые наиболее очевидны, но не являются самыми главными.

Концентрация на навязчивых мыслях и компульсивном (компульсия -- принуждение) поведении может приводить к недоразумениям, поскольку экспрессия такого рода также связана со многими другими психическими и физическими болезненными состояниями. Синдром навязчиво - компульсивной личности является пожалуй самым изученным и наиболее однозначно описываемым типом личности. Однако это состояние не следует связывать с наиболее драматическими случаями навязчивого мышления или компульсивного поведения. Такие проявления скорее всего будут указывать на навязчиво - компульсивное расстройство (OCD -- obsessive - compulsive disorder, в русской транскрипции -- НКР), которое -- как мы вскоре покажем -- представляет собой состояние совершенно иного рода. Драматические навязчивые состояния и компульсии регистрировались также в случаях психического отвращения к еде, в психоорганическом комплексе, при травмах головы, эпилепсии, синдромах Tourette и Jasch-Nyhaus (Turner, Beidel и Nathan, 1985).

Фрейд (1913) произвел разграничение двух личностных синдромов, один их которых назвал анальным характером, а другой -- навязчиво - компульсивным неврозом. Это разграничение соблюдается и по сей день. Об этом свидетельствует выделение в DSM - IV навязчиво-компульсивного расстройства и нарушения навязчиво - компульсивной личности. Хотя такая точка зрения существует уже давно и, благодаря новейшим исследованиям, приобрела самые солидные подтверждения, иногда ее по-прежнему не принимают во внимание. Это касается некоторых очень полезных и широко известных разработок на тему навязчиво - компульсивной личности. В повседневной практике ее недооценивают даже чаще, чем другие классификации, разделяющие этот личностный синдром и другие случаи, связанные с появлением навязчивых мыслей и компульсивного поведения.

Прежде, чем приступить к описанию этого типа личности, считаю необходимым рассмотреть некоторые из этих совершенно различных навязчиво - компульсивных этиологии, и, в особенности, -- НКР.

Навязчиво-компульсивное нарушение (невроз навязчивых состояний)

Личности, у которых определено навязчиво-компульсивное нарушение, демонстрируют определенные очень крайние проявления поведения, вызванного страхом, связанные с ритуальной активностью, а также повторяющимися мыслями и действиями. Проанализировав и упорядочив литературу на тему НКР Jiebowitz и Hollander (1991) выделили три главных типа. Наиболее часто встречающийся тип личности характеризуется «чрезмерным страхом перед физической раной или другой опасностью, угрожающей собственному self, другим людям или собственности» (стр.228). Также люди могут, например, постоянно переживать, чтобы не заразиться СПИД-ом или будут испытывать навязчивое чувство угрозы от собственных враждебных импульсов. Впоследствии эти переживания могут приводить к компуль-сивному поведению, такому, как ритуальная активность, педантичное соблюдение чистоты или контролирование. Второй тип связан со «скорее неясным чувством неудобства, а не реальной опасности, ощущаемым в ситуации естественной открытости» (стр.228). Столь высокий уровень психического возбуждения также может вызывать компульсивное поведение -- типа собирания и хранения различных предметов, излишней организованности и упорядочивания. Третий тип отличается неустанным стремлением к совершенству и соблюдению симметрии. У некоторых пациентов такого рода шнурки в ботинках должны быть затянуты с точно одинаковой силой, другие, оказавшись перед дверью, проходят ее ровно посередине. Религиозные и другие подобные ритуалы должны проходить с точным соблюдением каждой детали и последовательности действий. А письменный стол должен содержаться в порядке, а предметы на нем -- располагаться строго симметрично.

В большинстве случаев личности этого типа также испытывают ощущение того, что их компульсивное поведение иррационально, чуждо и не согласуется с их эго, но чувствуют себя вынужденными продолжать его. Одним весьма распространенным отступлением от этого правила является то, что их перфекциони-стские стандарты чаще всего воспринимаются как согласующиеся с эго. Подспудный страх или целостное состояние психического возбуждения будет у них в целом наиболее очевидным проявлением и часто находит свое выражение в стремлении к излишней проверке, соблюдении чистоты, ритуальном поведении и/или постоянных навязчивых состояниях. Это могут быть состояния ипохондрии, постоянные переживания по поводу будущих событий, вероятность которых очень мала или агрессивные мысли и фантазии Принято считать, что навязчиво - компульсивное нарушение носит хронический характер с эпизодами интенсификации и ослабления симптомов.

Многие работы по проблемам НКР подтверждают, что оно связано с генетическими факторами. В своем обзоре работ по наблюдению и изучению близнецов, в которых сравнивались гомозиготные и гетерозиготные близнецы, Turner, Beidel и Nathan (1985) заключают, что степень одновременного появления НКР у гомозиготных пар значительно выше, чем у гетерозиготных, что указывает на генетическую зависимость. В этой же работе также документально подтверждается зависимость между НКР и синдромом Tourett -- навязчиво-компульсивное поведение присутствует от 33 до 89% пациентов с диагнозом синдрома Tourett. Невроз навязчивых состояний также регулярно появляется у особ, состоящих в первой степени родства с пациентами, страдающими болезнью Tourett (Montgomery, Clayton, Freidhoff, 1982). Стоит также заметить, что симптомы НКР снимаются при помощи хирургической операции, которая приводит к отделению части лимфатической системы. Однако операции такого рода проводят обычно только в самых серьезных случаях, когда другие виды лечения не дают результатов, а симптомы болезни не дают человеку возможности вести нормальную жизнь.

В последние годы получены обнадеживающие результаты в лечении НКР. Это стало возможным благодаря использованию лекарств, действие которых основано на сдерживании обратного выброса серотонина (например, кломипрамин, флуоксетин или флувоксамин). В среднем примерно 50% пациентов после их применения чувствуют значительное улучшение. Многие исследования указывают на позитивные результаты бихевиорального лечения НКР (например, Beech, Vaughan, 1978; Marks, 1981).

Большинство исследователей сходятся в том, что использование в случаях НКР психоаналитической терапии или терапии, ориентированной на инсайт не дает результатов. Единственным исключением из них является Sifheos (1985), но его примеры содержат такие легкие разновидности болезни, что их отнесение к НКР можно оспаривать. Было проведено достаточное количество исследований, целью которых было выявление общих элементов НКР и расстройства навязчиво - компульсивной личности (OCPD -- obsessive - compulsive personality disorder, в русской транскрипции -- РНКЛ). Одна из теорий, наиболее четко сформулированная Salzman и Thaler (1981) гласит, что мы здесь имеем дело с континуумом, протянувшимся от нормальных навязчивых состояний и упорядоченного поведения, через навязчиво - компульсивную личность, вплоть до НКР. Согласно ей, НКР -- есть проявление невозможности компенсировать нарушения, связанные с предшествующим более мягким состоянием навязчиво - компульсивной личности. Результаты исследований характеризуются некоторой непоследовательностью в оценке и документировании связей между НКР и РНКЛ. Однако нет также никаких подтверждений явной, прямой зависимости. Обзоры литературы по этой теме, проведенные Pollack (1979), а также Ваеr и Jenike (1990) ведут к следующему заключению: некоторое ограниченное число исследований подтверждают предшествующий либо сопутствующий характер навязчиво - компульсивной личности по отношению к навязчиво - компульсивному нарушению, и подчеркивают значение этой зависимости. Однако множество других исследований не подтверждают этой зависимости. Самое большее, эти работы могут указывать на то, что значительная часть пациентов с НКР может также диагностироваться, как имеющая нарушенную личность, но расстройство навязчиво - компульсивной личности среди них является далеко не самым распространенным. Располагая полной картиной исследований, мы все же не имеем убедительных доказательств существования непосредственной связи между навязчиво - компульсивной личностью и навязчиво - компульсивным расстройством. На наш взгляд, это принципиально различные состояния.

НКР -- интересная проблема. Наше углубляющееся понимание этого состояния, достигнутое в течение последних десяти лет, наверняка будет полезно тем многим людям, серьезная симптоматика которых не была формально признана результатом каких-то базовых неврологических нарушений. Jenike (1990) приводит убедительные доказательства того, что многие из серьезных состояний являются фактической манифестацией НКР. Сюда можно отнести часть случаев психического отвращения к еде, компульсивного самоискалечивания патологической азартности, моносимптоматической ипохондрии, трихотилломании (компульсивного вырывания собственных волос) и других навязчивых состояний, касающихся тела и болезней.

В своем обзоре биологических исследований по НКР Turner, Beidel и Nathan (1985) приходят к выводу, что доступные данные указывают на существование у навязчиво-компульсивных личностей «хронического состояния общего возбуждения». Таким образом, навязчиво - компульсивное поведение может рассматриваться, как последствие или реакция на это состояние возбужденности и даже, как попытка осуществления контроля над ними. Возможно также, что в основе всех форм навязчиво - компульсивного поведения, независимо от того, каковы их источники, лежат попытки обрести контроль над более глубокими эмоциональными состояниями. Подобно животным, человеческое существо может пользоваться этими умениями для устранения скрытого эмоционального расстройства. Однако по-прежнему важно различать НКР и навязчиво - компульсивную личность.

Другие причины навязчиво - компульсивного поведения

Пользуясь случаем, при описании НКР я хотел бы также кратко привести такие примеры, когда я имел возможность наблюдать навязчиво - компульсивное поведение, которое однако следует отличать от навязчиво - компульсивной личности и навязчиво - компульсивного нарушения. Личности, которые воспитывались в непредсказуемом или хаотическом семейном окружении, но которые выстояли, благодаря идентификации с другими моделями поведения или идеологии, могут проявлять доходящую до навязчивости поглощенность ценностями или ощущать компульсивную потребность в порядке. Такой паттерн может, например, появляться у взрослых детей алкоголиков или у сравнительно лучше функционирующих детей из семей наркоманов. Их полная подчиненность какой-либо системе ценностей или принципам порядка и самодисциплины помогла им избежать хаоса, вызываемого родителями или опекунами и дала возможность создать структуру, которой они отныне будут придерживаться. Эти личности не проявляют каких-либо других черт, которые позволили бы причислить их к разряду навязчиво - компульсивных. В частности, они не настолько лишены контакта со своими чувствами и демонстрируют, как правило, большую эмоциональную неустойчивость, чем особы с навязчиво - компульсивной личностью. Они имеют больший контакт с самим собой, но просто используют ценности и порядок для сохранения и поддержания чувства стабильности.

Другая группа личностей, которые могут казаться навязчивыми и/или компульсивными, это личности, которые с помощью такого специфического поведения компенсируют скрытый недостаток личностной структуры или собственного self. Независимо от того, с какими характерологическими проблемами они имеют дело, их структурное функционирование находится на низком уровне нарушения личности (согласно принятой в этой книге концепции). В связи с этим, для того, чтобы поддержать хрупкое чувство собственного self, им нужна стабильная точка якорения. Своей потребностью в компенсации своего личного опыта, который в противном случае был бы хаотичным, они напоминают предыдущую группу. Непоколебимость структуры их убеждений и рутинность действий дала им возможность обрести более интенсивное чувство self и безопасности. Другое сходство с описанной перед этим группой заключается в том, что эти личности не обязательно будут демонстрировать другие типичные черты навязчиво - компульсивной личности. Хотя у них может проявляться некоторая заторможенность аутоэкспрессии, они все же не будут проявлять ту же склонность к ограничению сферы внимания и к столь же навязчивому самоконтролю, какая характерна для навязчиво - компульсивной личности. Они не представляют собой такой хорошо сформированной личности и поэтому не способны так искусно управлять собой. Скорее они судорожно цепляются за некую определенную структуру ценностей или организации, словно от этого зависит их жизнь. Это позволяет им хотя бы поверхностно консолидировать их self.

Этиология

Существует множество эмпирических исследований, посвященных навязчиво - компульсивной личности, в которых авторы приходят к относительному согласию в оценке важности присущих ей отдельных признаков и симптомов (например, Fisher, Greenberg, 1977; Kline, 1981; Pollack, 1979, 1987; Slade, 1974). Изучение движущих факторов показало, что существует общий паттерн, присутствующий в группах патологических и нормальных, а также во всех культурах. Более того, ценность предположений, основанных на этой личностной конструкции, была подтверждена также многими исследованиями, использующими бихевиоральные критерии (например, Fisher, Greenberg, 1977).

Практически ни одно из исследований по навязчиво - ком-пульсивной этиологии не дало эмпирического подтверждения фрейдовского предположения, что эти черты характера являются следствием особого тренинга чистоты (например, O'Connor, Franks, 1960; Pollack, 1979, 1987). Однако имеются публикации, которые действительно склоняются к признанию сходства между «анальной» или навязчиво - компульсивной ориентацией родителей и их потомства (Adams, 1973; Beloff, 1957; Finney, 1963; Hayes, 1972; Heatherington, Brackville, 1963). Имеется также принципиальное сходство в оценке этиологии навязчиво - компульсивной личности, даже среди представителей разных теоретических школ. Перспектива, принимающая во внимание процессы социального обучения, которую представляет Millon (1981) и перспектива психодинамической точки зрения, представляемая Fisher и Greenberg (1977) согласно подчеркивают значение чрезмерно контролирующих, навязывающих жесткие рамки и придающих внимание мелочам родителей, которые не допускали спонтанности и гибкости в процессе социализации и морального развития.

Факт, что навязчиво - компульсивная личность вероятно, формируется в определенных семьях, требует естественно решения проблемы отношений между природой и влиянием воспитания. В своих сравнительных исследованиях 419 пар гомозиготных и гетерозиготных естественных близнецов Clifford, Murray и Fulker (1984) установили, что почти половина переменных (44%), выделенных ими в Latent Obsesional Trait Inventory (Сопоставлении скрытых навязчивых черт), может быть связана с процессом наследования. Причем возможность их появления у гомозиготных близнецов примерно в два раза больше, чем у близнецов гетерозиготных. Это одна из публикаций, которая дает подтверждение гипотезе, ранее выдвигаемой многими: что определенное количество ключевых параметров личности предопределяется наследственными факторами, и что характерологическая экспрессия влияет на ее нормальные и патологические сферы функционирования. Я полагаю, что, подобно примеру напряжения между интравертивно-стью и экстравертивностью, проявляемая такими личностями именно эта тенденция к контролированию self и окружения является одним их тех параметров личности, в котором проявляется сильное влияние наследственности. В то же время я склонен считать, что эти личностные факторы становятся причиной проблем только тогда, когда личность окажется в сфере влияния патогенного окружения.

Для того, чтобы лучше уяснить себе значение функциональной этиологии (в отличие от этиологии генетической) навязчиво - компульсивной личности, необходимо представить себе ситуацию, когда ребенка воспитывают двое однозначно навязчиво -компульсивных родителей. Когда мы имеем дело с таким сценарием, правильнее всего будет предположить, что это навязчиво -компульсивная семья в самом чистом виде. Часто навязчиво -компульсивная этиология подразумевает какие-то формы садистского родительства, которое приводит к формированию мазохизма, или нарциссические черты родителей, которые, в свою очередь, способствуют развитию у детей нарциссизма. Хотя в нашем воображаемом сценарии наверное никогда не удастся полностью свести к нулю влияние нарциссической травмы, предположим, что оно минимально. В этом случае результатом «чистого» навязчиво -компульсивного родительства могло бы быть невротическое приспособление, неотъемлемым элементом которого является конфликт в сфере таких проблем, как любовь, секс, соперничество и агрессия. Иными словами, чистая навязчиво - компульсивная этиология не приводила бы к образованию таких структурных дефицитов, которые ассоциируются с коренным нарушением self или организацией личности borderline. Наверняка найдутся такие навязчиво - компульсивные личности, которые можно было бы классифицировать таким образом. Но с представленной здесь теоретической точки зрения они также должны были бы страдать от наносящего структурный ущерб окружения. Такие теоретические разграничения необходимы для того, чтобы не путать навязчиво-компульсивную этиологию и соответствующую личность с другими, в частности -- с нарциссической.