Психологические основы профессиональной деятельности врача

Психолог (мужу): Как вы себе объясняете, почему ваша жена задерживается на работе?

Муж: Она просто не хочет идти домой, не хочет меня видеть.

Психолог (мужу): Когда эта мысль приходит вам в голову, что вы чувствуете?

Муж: Ну, неприятно...

Психолог: Вам одиноко, обидно, вы сердитесь?

Муж: Вот, вот.

Психолог: Когда вы рассержены и обижены, как вы обычно себя ведете?

Муж: Я ничего не делаю, не скандалю, я просто молчу и все.

Жена: Вот, вот, неделями.

Психолог (жене): Когда ваш муж не разговаривает с вами, как вы себе это объясняете?

Жена: Что он не хочет со мной общаться.

Психолог: Что вы чувствуете тогда?

Жена: Обиду. Незаслуженно, несправедливо. Потом еще мне не нравится оправдываться, я ничего плохого не делаю. Да, обиду и какую-то безнадежность.

Психолог: Когда вы все это чувствуете, что вы делаете?

Жена: На работе сижу. Чего дома-то делать?

Как видно, круг замкнулся. Каждый из супругов своим поведением положительно подкрепляет то поведение своего партнера, которое ему не нравится. Вопросы о мыслях и чувствах помогают понять супругам механизм образования этого «снежного кома».

Начинающему системному семейному психотерапевту полезно будет выучить наизусть список тем, которые необходимо затронуть в беседе с семьей с помощью круговых вопросов.

- С какими ожиданиями пришла семья? Задаются вопросы о том, кто их направил на консультацию, к кому они обращались прежде.

- Как семья видит свою актуальную проблему? (Например, ребенок не справляется со школьными требованиями.)

- Какая ситуация в семье в настоящее время?

- Как раньше семья справлялась с трудностями и проблемами? Какие были способы решений?

- Как семья взаимодействует по поводу текущей проблемы? Необходимо прояснить круги взаимодействия на уровне поведения, на уровне мыслей и чувств.

- Какая в семье существует система понимания проблемы и причин ее возникновения?

- Какие существуют ключевые, триггерные ситуации? (Например, обязательно будет скандал всех со всеми, если ребенок получает двойку.)

- Как может развиваться ситуация наихудшим образом? Как можно усугубить проблему?

- Какие есть положительные стороны проблемы? (См. пример с мальчиком, который уходил из дома.)

- Вопросы о психологических ресурсах каждого.

- Вопросы о том, как каждый представляет себе будущее с проблемой и без нее.

- Какая была бы жизнь семьи без проблемы, без симптома?

Разумеется, весь этот круг тем невозможно затронуть за один сеанс. Обычно его можно пройти за две-три встречи. После этого системная гипотеза становится достоверной. Конкретная формулировка вопросов в круговой форме определяется индивидуальным мастерством и творческим потенциалом психотерапевта, его способностью строить контакт с семьей.

Техника позитивной коннотации (положительное переформулирование). Это техника подачи обратной связи семье после того, как психотерапевт утвердился в своей круговой гипотезе на текущий момент работы с семейной проблемой.

Психотерапевт (или команда) рассказывает семье о том, как он воспринял и понял содержание семейной дисфункции. Рассказ строится по определенным правилам (Palazzoli et al., 1978; Madanes, 1984; Хейли, 1998).

1. Снятие тревоги семьи по поводу происходящего. Для этого подходит прием нормализации: содержание семейной дисфункции рассматривается в более широком социокультурном, возрастном, статистическом аспекте. В случае дисфункции, связанной с определенной стадией жизненного цикла семьи, полезно сообщить клиентам о закономерности происходящего и повсеместной распространенности. Это сообщение снимает с членов семьи чувство вины и «прелесть» уникальности. Если дисфункция связана с миграциями, хорошо сослаться на явления культурного шока. Нормализация в системном подходе выполняет ту же функцию, что и сообщение диагноза в медицине, она дает людям определенность и надежду, связанную с тем, что профессионалы уже имели дело с подобными проблемами и знают, как к ним подступиться.

2. Фокусировка на положительной стороне дисфункции. Любая дисфункция, существующая в семье, имеет положительную сторону. Выше описывались механизмы стабилизации семейной системы с помощью нарушения детского поведения. В этом смысле любая семейная дисфункция «работает» как стабилизатор. Положительно переформулировать можно не только текущий симптом, но и любые прошлые события. Подросток воспитывается в семье своей тети, потому что его мама-наркоманка отдала его в раннем возрасте своей сестре. Он обижен на мать, считает, что она отказалась от него. Положительное переформулирование этого эпизода: «Твоя мама понимала, что она сама не сможет тебя хорошо воспитать, сохранить тебе здоровье, обеспечить тебя жильем, потому что она страдает наркоманией. Она сама отдала тебя в хорошие руки, не отрывала тебя от семьи. Она сделала для тебя самое лучшее, что могла. Она любила тебя и любит сейчас».

3. Включение в текст обратной связи противоречия, парадокса. Это необходимо для того, чтобы парадокс психотерапевта мог нейтрализовать парадокс реальной семейной ситуации. Ранее приводились типичные парадоксы, которые легко вскрывает циркулярная логика: мама хочет, чтобы ребенок хорошо учился, и делает все, чтобы лишить его навыков самостоятельной работы. Супруги хотят улучшить свой брак и делают все, чтобы не попадать в супружеские роли, оставаться лишь родителями, не сближаться. Контрпарадокс в последнем случае был бы таким: «Вы так цените свой брак и отношения друг с другом, что стараетесь не общаться, чтобы ненароком не испортить то, что есть».

Пример. Ребенок плохо учится, мама все свободное время тратит на приготовление уроков с ним, папа редко бывает дома. Схема обратной связи такая: «Все вы ведете себя нормально для ваших ненормальных обстоятельств. Мама и папа часто ссорятся. Чтобы не ссориться лишний раз, они стараются не общаться, папа практически лишил себя возможности иметь свой дом. Преданный сын не позволяет себе хорошо учиться, при том что у него есть все данные для нормальной учебы, чтобы мама была постоянно занята его проблемами и не имела свободного времени задуматься о своих отношениях с папой. Мама не имеет никакого личного времени, все силы тратит на сына, почти уже превратилась в домашнюю учительницу, забыла, как быть просто мамой и женой, чтобы сохранять мир в доме. Ваша любовь и забота друг о друге производят огромное впечатление».

Любой симптом в семейном системе можно положительно переформулировать, потому что он обеспечивает гомеостаз системы и в этом смысле имеет положительное значение для семьи.

Предписание. Психотерапевт просит членов семьи выполнять определенные задания, в основном это конкретные действия. Предписания могут быть прямыми и парадоксальными (Madanes, 1981, 1984; Palazzoli et al., 1978).

Нередко парадоксальные предписания практически невозможно выполнить. В этих случаях цель предписания - дать возможность семье подумать и обсудить с психотерапевтом на приеме, почему данное предписание невыполнимо для этой семьи.

Пример. Семье, в которой спутаны семейные роли и нарушены границы подсистем, рекомендуется жить неделю так: никто не имеет своего спального места; каждый вечер дети ложатся, где хотят, а родители - где найдут себе место. Это предписание доводит до абсурда хаотические, неструктурированные привычки этой семьи и вызывает протест у членов семьи. На следующей встрече обсуждаются чувства людей и предлагаются более конструктивные варианты устройства жизни, распределения ответственности.

Прямые предписания, как правило, не вызывают протеста, они на первый взгляд просты для исполнения.

Пример. Семье, в которой не произошло распределения ролей и функций, в которой основная тема - борьба за власть и контроль, эффективно предложить предписание действий по времени: в понедельник, среду и пятницу все решает муж, жена и дети подчиняются, во вторник, четверг и субботу все решает жена, в воскресенье предлагается спорить и ругаться как обычно. Опыт применения нового ритуала и обсуждение этого опыта обеспечивают терапевтический эффект.

4.3 Схема проведения первичного приема

1. Беседа по телефону и построение первичной круговой гипотезы.

2. Очное проведение циркулярного интервью. Проверка первичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если первичная гипотеза не подтвердилась.

3 а. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуждаются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.

3 б. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему. (Техника позитивной коннотации.)

4. Предложение курса семейной психотерапии. Обсуждение с семьей частоты и длительности их будущих визитов. Обсуждение оплаты терапии. Фактически это и есть заключение психотерапевтического контракта, в результате которого и клиенты, и психотерапевт (психотерапевтическая команда) имеют ясное представление о цели психотерапии, о том, как распределяется ответственность, каким может быть результат терапии.

Пример психотерапевтического контракта. Обратился папа с жалобой на то, что его двенадцатилетняя дочь ведет себя, как мальчик, и хочет быть мальчиком, просит называть ее мужским именем дома и в школе. Запрос: «Помогите сделать так, чтобы девочка оставалась девочкой».

В ходе первичного приема стало ясно, что стремление девочки стать мальчиком - лишь одно из многих нарушений ее поведения. У девочки были нарушены навыки опрятности, она плохо находила контакт с родителями, учителями, детьми. В раннем детстве не отмечалось обхватывания, ее всегда было неудобно держать на руках - она не прижималась, казалась отстраненной. Вся семья имела признаки нарушенного внутрисемейного общения: практически не было никакого семейного времяпрепровождения, каждый существовал сам по себе, не вместе, а рядом.

Семейные коммуникации пронизаны двойными ловушками. Это была классическая так называемая «шизофреногенная семья», описанная многими авторами (см. Palazzoli et al., 1980).

Во время заключения психотерапевтического контракта психолог обратила внимание семьи на вышеперечисленные обстоятельства: «Я не берусь сделать так, чтобы Катя перестала хотеть быть Колей. Мне кажется, что это один маленький фрагмент общей картины особенностей вашего семейного общения. Я могла бы вместе с вами поработать над стилем вашего семейного взаимодействия. Если бы все теплые чувства, которые есть у вас друг к другу, все напряжения и обиды легко и безопасно выражались, вам всем было бы легче понимать друг друга. Когда улучшится ваш контакт, Катя, возможно, увидит преимущества женской роли. Ей легче будет находить общий язык в школе. На этом фоне эффективнее будет работа с конкретными Катиными сложностями, если они останутся. Я полагаю, что для решения этой задачи нам потребуется для начала не меньше четырех месяцев работы».

Таким образом, запрос «Помогите нашему ребенку» был переформулирован как помощь всей семье. Когда родители и Катя согласились пойти по предложенному пути, с ними обсудили частоту визитов, время и день прихода, размер оплаты.

5. Предписание. Это последний этап первичного приема, когда семье предлагается прямое или парадоксальное предписание поведенческого ритуала, который они должны выполнять в течение времени до следующего психотерапевтического сеанса. Нередко предписание дается семье в письменном виде для исключения эффекта «испорченного телефона».

На последующих встречах с помощью вышеописанных техник работы с семьей обсуждаются события, прошедшие между встречами, особенности выполнения предписаний, прошлые обстоятельства, детские воспоминания взрослых членов семьи, правила, мифы, семейная история, стереотипы общения и многое другое.

4.4 Когда и как заканчивать работу с семьей

По мнению А.Я. Варги (2000), это один из самых сложных вопросов любого психотерапевтического подхода, не только системной семейной психотерапии.

В общем виде ответ такой: семейная система должна стать функциональной. Это означает, что семья становится способной решать жизненные проблемы.

Пример. Семья, состоящая из трех поколений одиноких женщин-алкоголиков, стала функциональной, когда женщины бросили пить, стали регулярно посещать занятия группы анонимных алкоголиков. Младшая стала студенткой, восстановилась в вузе, а старшие женщины стали работать.

Исчезновение симптома, возникновение внутреннего ощущения удовлетворения, радости жизни не являются необходимыми признаками терапевтического эффекта в этом подходе. Необходимый и достаточный признак - внешние поведенческие изменения.

Пример. Семья, жаловавшаяся на депрессию отца, стала функциональной после того, как отец, несмотря на свое состояние, вернулся к работе, жена, которая последнее время занималась только мужем, стала уделять время и дочери. Жалобы на депрессию при этом остались, но депрессия перестала использоваться системой. Депрессия стала личным делом отца, а не знаком общей беды, динамика его состояния перестала впрямую определяться семейными обстоятельствами, поведением жены и дочери. На этом фоне медикаментозное лечение дало быстрый эффект, и в течение двух лет депрессия не возвращалась, хотя раньше, несмотря на массивное лечение, семья узнавала о том, что наступила осень или весна, по состоянию отца.

Список использованной литературы