Психологические основы профессиональной деятельности врача

- способность к увлечению;

- оптимизм;

- самостоятельность;

- прямолинейность;

- критичность и самокритичность. Самооценка противоречива, что вызывает внутреннюю неуверенность, сопровождающуюся резкостью и развязностью;

- скептическое, критическое ироничное отношение к преподавателям и режиму учебного заведения;

- сохраняется максимализм и критичность, отрицательное отношение к мнению старших;

- неприятие лицемерия, ханжества, грубости, стремления воздействовать окриком;

- пик интеллектуальных и познавательных способностей и возможностей;

- принятие ответов, решений: выбор и овладение профессией, выбор стиля и места в жизни;

- выбор спутника жизни, создание своей семьи, активность в сексуальной сфере.

5. Особенности развития и воспитания личности студента

5.1 Особенности развития личности студента

Термин «студент» латинского происхождения, в переводе на русский язык означает усердно работающий, занимающийся, т.е. овладевающий знаниями.

Развитие студента на различных курсах имеет некоторые черты:

1 курс решает задачи приобщения недавнего абитуриента к студенческим формам коллективной жизни. Поведение студентов отличается высокой степенью конформизма; у первокурсников отсутствует дифференциальный подход к своим ролям.

2 курс - период самой напряженной учебной деятельности студентов. В жизни второкурсника интенсивно включены все формы воспитания и обучения. Студенты получают общую подготовку, формируется их широкие культурные запросы и потребности. Процесс адаптации к данной среде в основном завершен.

3 курс - начало специализации, укрепление интереса к научной работе как отражение дальнейшего развития и углубления профессиональных интересов студентов. Настоятельная необходимость в специализации может привести к сужению сферы разносторонних интересов.

4 курс - первое реальное знакомство со специальностью в период прохождения учебной практики. Для поведения студентов характерен интенсивный поиск более рациональных путей и форм специальной подготовки, происходит переоценка студентами многих ценностей жизни и культуры.

5 курс - перспектива скорого окончания вуза - формирует четкие практические установки на будущий род деятельности. Проявляются новые, становящиеся все более активными ценности, связанные с материальным и семейным положением, местом работы и т.д. Студенты постепенно отходят от коллективных форм жизни вуза.

5.2 Трудности и противоречия развития психической сферы юношей и девушек

Из особенностей юношеского возраста вытекают следующие трудности и противоречия развития психической сферы юношей и девушек: дискомфорт на психофизиологическом уровне; личностные проблемы; трудности, возникающие в процессе взаимодействия с другими людьми на микрогрупповом уровне (общение в семье, общение с преподавателями и сокурсниками).

1. Дискомфорт на психофизиологическом уровне. Hа психофизиологическом уровне юноши могут испытывать дискомфорт от:

а) ощущения своей физической непривлекательности - синдром дисморфофобии;

б) неустойчивости эмоциональной сферы;

в) высокого уровня ситуативной тревожности.

2. Личностные проблемы.

Объективно и субъективно важные проблемы личностного уровня (дефекты личностной сферы) проявляются у студентов в:

а) недостаточном уровне самостоятельности;

б) неадекватности самооценки и уровня притязаний;

в) несформированном мировоззрении, нравственных эталонов и идеалов;

г) отсутствии конкретных жизненных целей и устремлений (вариант: в институт привели родители);

д) сохранении подросткового негативизма;

е) неудовлетворенности собой.

3. Трудности, возникающие в процессе взаимодействия с другими людьми на микрогрупповом уровне (общение в семье, общение с преподавателями, однокурсниками):

1) несформированность навыков общения (замкнутость, застенчивость, может быть чрезмерная болтливость);

2) неадекватное понимание сущности высших человеческих чувств, отношений дружбы и любви;

3) преобладание эгоистических тенденций, деформированное понятие справедливости;

4) излишняя критичность, скептицизм в восприятии чужих мыслей, высказываний;

5) неприятие позиций и требований взрослых, отсутствие уважения и признания авторитета в отношении к ним;

6) неадекватные претензии на статус и роли в различных группах;

7) ярко выраженные тенденции к «самопоказыванию», оригинальничанью;

8) проявление юношеского максимализма в отношениях с окружающими.

Многие из этих проблем можно выявить в процессе бесед со студентами и наблюдения за ними в учебной деятельности в процессе изучения отдельных дисциплин.

5.3 Особенности воспитания юношей и девушек

Психологические особенности юношеского возраста, а также наличие трудностей и противоречий развития психической сферы юношей и девушек должны учитываться преподавателями-кураторами при организации учебного и воспитательного процесса. При этом необходимо обращать внимание:

во-первых, на разностороннее изучение студентов своей группы и выявление личностных трудностей и трудностей взаимодействия;

во-вторых, на оказание помощи в период социальной адаптации, связанной со сменой социальной ситуации развития - это работа с первокурсниками;

в-третьих, на расширение «психологического поля» личности, развитие и утверждение индивидуальности, то есть беседы со студентами о них самих, смысле жизни, отношениях со значимыми взрослыми (родными);

в-четвертых, на формирование их общечеловеческой культуры (посещение выставок, концертов, дискуссии о художниках и т.п.);

в пятых, на развитие социально-психологической культуры студентов, то есть развития коммуникативной культуры, умения общаться на различных уровнях;

в шестых, на развитие и социальной активности каждого студента.

ГЛАВА VI. ПСИХОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ СЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ

ЛЕКЦИЯ 16. СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ

1. Семья как система

Концептуальную основу системных представлений о семье составляет кибернетика, точнее, общая теория систем. Один из основоположников общей теории систем Л. фон Берталанфи показал, что понятие системы вытекает из так называемого «организмического взгляда на мир».

Для этого взгляда характерны два положения:

а) целое больше, чем сумма его частей;

б) все части и процессы целого влияют друг на друга и друг друга обусловливают.

Таким образом, семью можно представить как социальную систему, как комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических связях и отношениях друг с другом.

Семья - это «живой организм, напоминающий скорее пламя, чем кристалл» (А.В. Черников, 1998).

Семейная система - это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой.

Семейная система - это самоорганизующаяся система, то есть поведение системы целесообразно, и источник преобразований системы лежит внутри ее самой. Исходя из этого понятно, что люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил функционирования данной семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов. Система первична по отношению к входящему в нее элементу.

Для врача (семейного) объектом его терапевтического воздействия должна являться вся семейная система целиком, а не отдельный человек, элемент этой системы.

Семейная система имеет свои законы функционирования. Жизнь семейной системы подчиняется двум законам:

1) закону гомеостаза:

2) закону развития.

Закон гомеостаза гласит: всякая система стремится к постоянству, к стабильности. Для семьи это означает, что она в каждый данный момент времени своего существования стремится сохранить status quo.

Нарушение этого статуса всегда болезненно для всех членов семьи, несмотря на то, что события могут быть и радостными, и долгожданными, например, рождение ребенка, распад мучительного брака и т. п. Закон постоянства обладает огромной силой.

Как показали исследования Джея Хейли (Haley, 1980), благодаря стремлению не допустить ухода повзрослевшего ребенка из семьи и тем самым сохранить семейную структуру родители способны терпеть любое психопатологическое поведение подростка к полному изумлению всех посторонних.

Одновременно действует закон развития: всякая семейная система стремится пройти полный жизненный цикл.

2. Жизненный цикл семьи

Семья в своем развитии проходит определенные стадии, связанные с некоторыми неизбежными объективными обстоятельствами. Одним из таких обстоятельств является физическое время.

Возраст членов семьи все время меняется и обязательно меняет семейную ситуацию. Как было показано Эриком Эриксоном, каждому возрастному периоду в жизни человека соответствуют определенные психологические потребности, которые человек стремится реализовать.

Вместе с возрастом меняются и запросы к жизни вообще и к близким людям в частности. Это определяет стиль общения и соответственно саму семью. Рождение ребенка, смерть старого человека - все это существенно меняет структуру семьи и качество взаимодействия членов семьи друг с другом. Семья - как река, в которую никогда нельзя войти дважды.

Жизненный цикл семьи включает в себя несколько стадий.

1. Первая стадия жизненного цикла - это родительская семья со взрослыми детьми. Молодые люди не имеют возможности пережить опыт самостоятельной, независимой жизни. Всю свою жизнь молодой человек - элемент своей семейной системы, носитель ее норм и правил, ребенок своих родителей.

Обычно у него нет ясного представления о том, что было достигнуто в его жизни лично им самим, ему трудно выработать чувство личной ответственности за свою судьбу. Он не может проверить на практике те правила жизни, стандарты и нормы, которые получил от родителей, и часто не может выработать свои правила. Self - made - man, то есть человек, сделавший себя сам, -- явление редкое.

2. На второй стадии жизненного цикла семьи кто-то из молодых людей знакомится с будущим брачным партнером, женится и приводит его в дом своих родителей. Это существенная ломка правил родительской семьи. Задача очень сложная - создать маленькую семью внутри большой.

Молодые люди должны договориться не только друг с другом о том, как они будут жить вместе, по каким правилам. Они еще должны договориться с родителями, вернее, передоговориться о том, как они будут ладить друг с другом.

Патриархальные правила предлагают вариант такого договора: молодой супруг или супруга входит в большую семью на правах еще одного ребенка - сына или дочери. Родителей мужа или жены предлагается называть «мама» и «папа». Тогда молодые супруги как бы и не супруги, а вновь обретенные брат с сестрой.

Не всякая молодая семья готова к такому сценарию отношений. Хорошо, если супруги не готовы к этому вместе, гораздо хуже, когда к этому не готов кто-то один. Тогда один член пары хочет быть мужем или женой во-первых, а сыном или дочерью во-вторых, у другого же супруга приоритеты обратные. Конфликт, возникающий в этом случае, всем известен и часто выглядит как ссора между свекровью и невесткой или между зятем и родителями жены. На самом же деле в основе его лежит конфликт ролевых приоритетов у супругов.

Новая подсистема, прежде всего, нуждается в сепарации (отделении), старая система, подчиняясь закону гомеостаза, хочет сохранить все, как было. Таким образом, создается парадоксальная ситуация: брак как бы есть и в то же время его как бы и нет.

Ситуация мучительная для всех. Например, в одной семье мать мужа держала свои вещи в стенном шкафу той комнаты, где жил молодой человек еще с той поры, когда он был ребенком. Когда он женился, она не изменила своих привычек, да и новый шкаф некуда было ставить, да и денег на него не было. Мать заходила в комнату к молодоженам в любое время за своими вещами. Неудивительно, что молодые люди не смогли сохранить свой брак.

Вторжение в жизнь молодых супругов совсем необязательно сопровождается конфликтными, плохими отношениями в семье. Одна нежная мать была очень рада женитьбе своего сына и ночью приходила в комнату к молодым, разумеется, без стука, «чтобы полюбоваться на этих голубков».

3. Третья стадия семейного цикла связана с рождением ребенка. Это также кризисный период для всей системы. Опять необходимо договариваться о том, кто что делает, и кто за что отвечает. В семьях с размытыми границами подсистем и невнятной организацией нередко плохо определены семейные роли.

Например, не ясно кто функциональная бабушка, а кто функциональная мама, то есть, кто фактически осуществляет заботу, уход, выращивание ребенка. Часто эти роли спутаны, и ребенок - скорее сын или дочь бабушки, а не матери. Собственные родители ребенку - скорее старшие брат и сестра. Мать и отец работают, а бабушка на пенсии. Она много времени проводит с ребенком, а при этом отношения матери и бабушки могут быть совсем не хорошими. Это обстоятельство не может не отражаться на ребенке. Нередко он включается в борьбу.

Пример. Один случай из психотерапевтической практики прекрасно иллюстрирует это положение.

Семья обратилась по поводу плохого поведения девочки одиннадцати лет, которая вела себя агрессивно по отношению к своей бабушке. Семья состояла из трех женщин: бабушки, матери и девочки - идентифицированного пациента. У бабушки и матери были тяжелые конфликтные отношения. Однажды зимой девочка заперла бабушку на балконе и долго не пускала ее в комнату. После этого эпизода семья решила обратиться к психотерапевту. Когда мама рассказывала, как дочка обижает бабушку, глаза ее горели торжеством. Дочь совершила в жизни то, чего мать не могла себе позволить.

4. На четвертой стадии появляется второй ребенок в семье. Эта стадия достаточно мягкая, так как она повторяет во многом предыдущую стадию и ничего кардинально нового, кроме детской ревности, в семью не вносит.

5. На пятой стадии начинают активно стареть и болеть прародители. Семья опять переживает кризис. Старики становятся беспомощными и зависимыми от среднего поколения. Фактически они занимают позицию маленьких детей в семье, сталкиваясь, однако, чаще с досадой и раздражением, чем с любовью.

Из стариков получаются нежеланные и нелюбимые дети, в то время как всем ходом предыдущей жизни они привыкли быть главными, принимать решения за всех, быть в курсе всех событий. Это стадия очередного пересмотра договора, мучительная для всех.

В культуре существует стереотип «хорошей дочери (сына)»: это тот, кто на старости лет поднесет своим родителям стакан воды. Старики, у которых нет близких, достойны сожаления, так как «некому подать им стакан воды». Упрек плохим детям: «Некого попросить подать стакан воды».

То есть в общественном сознании нет модели одинокой и самостоятельной жизни стариков. Считается недостойным позволить умереть своим старикам вне дома, поместить в дом для престарелых, во время болезни особой доблестью считается лечить старого человека дома, не отдавать в больницу.

Нередко этот период в жизни старших членов семьи совпадает с периодом полового созревания детей. В такой семье он проходит иначе, чем в нуклеарной. Могут возникать коалиции стариков с подростками против среднего поколения; например, старики покрывают поздние отлучки и школьные неуспехи подростков.

В то же время у среднего поколения есть хорошая управа на подростков. Больные старики в доме требуют ухода и присмотра. Эту обязанность вполне можно передать подросткам, привязав их к дому, лишив вредной уличной компании, замедлив процесс построения их идентичности.

6. Шестая стадия повторяет первую. Старики умерли, и перед нами семья со взрослыми детьми. Нередко это минимально возможный размер семьи.

Таким образом, любая семейная система стремится пройти свой жизненный цикл в соответствии с законом развития систем. В то же время каждая стадия жизненного цикла семьи стремится остановиться навсегда, никогда не меняться, согласно закону гомеостаза.

3. Свойства семейной системы

Семейная система может быть описана по нескольким параметрам. Можно выделить шесть информативных параметров:

1) особенности взаимоотношений членов семьи;

2) гласные и негласные правила жизни в семье;

3) семейные мифы;

4) семейные границы;

5) стабилизаторы семейной системы;

6) история семьи.

1. Особенности взаимоотношений членов семьи проявляются в общении. Под общением здесь понимается абсолютно любое событие, происходящее в семье.

Опоздание и умолчание, откровенные разговоры и общее веселье, покупки и приготовление еды - все это информативное, особенное, уникальное для данной системы общение. Даже, казалось бы, отсутствие общения, молчание, есть мощное информативное сообщение. Можно перестать разговаривать с человеком (ребенком, супругом, супругой), и всем будет ясно, что это - выражение неодобрения и недовольства и стремление подвергнуть виновного остракизму (гонению).

Общение может быть вербальным и невербальным; чаще всего оно бывает и тем и другим сразу. Порывистые, резкие движения, хлопанье дверью, грохот кастрюль выражают без слов и душевное состояние человека, и то, что он хочет, чтобы члены его семьи знали об этом состоянии.

Возможно, это призыв к помощи, жалоба или упрек: «Посмотрите, до чего вы меня довели» и т. п. Если это будет сопровождаться соответствующим текстом, то картина станет полной и завершенной. Вербальная и невербальная части сообщения дополняют друг друга, находятся в гармонии.

Нередко бывает так, что эти части сообщения вовсе не находятся в гармонии, более того, противоречат друг другу. Такие ситуации встречаются на каждом шагу. Например, флирт.

Люди вроде бы разговаривают на серьезные и вполне пристойные темы, даже деловые. При этом невербально, взглядами, позами, жестами, межличностной дистанцией они ведут совсем другой «разговор». Ситуация является увлекательной и безопасной именно потому, что можно невербальный текст проигнорировать или не обратить внимания на словесные сообщения. Этот случай безобидный.

Как только противоречия вербального и невербального планов попадают в семейный контекст и становятся там правилом общения, возникают серьезные нарушения поведения и самочувствия членов семьи, особенно детей.

В своей знаменитой работе «О коммуникативной теории шизофрении» Г. Бейтсон с соавторами показал, как развивается аутизм у ребенка в ситуациях, когда он систематически сталкивается с противоречивыми сообщениями в своей семье.

В ситуации такого общения ребенок не может вести себя адекватно, так как реакция на какую-то одну часть сообщения автоматически приводит к тому, что вторая часть сообщения не учитывается и за это ребенок порицается. Как бы он себя ни повел, он неадекватен и не может приспособиться к реальности, не может повести себя правильно.

В работе приводится яркий пример: мальчик, страдающий от шизофрении, лежит в больнице. Мама приходит его навестить. Мальчик выходит к ней в холл и садится рядом с ней. Мама отодвигается. Мальчик подавленно замирает и молчит. Мама спрашивает недовольно: «Ты что же, не рад меня видеть?». Эта ситуация общения была названа «двойной ловушкой»: что бы ребенок ни сделал, он будет подвергнут порицанию. К реальности приспособиться невозможно - лучше уйти в себя, аутизироваться, ведь ребенок не может выйти из ситуации общения в реальности, например, произвольно сменить семью.

Итак, все происходящее в семье является сообщением. Болезни, например, - это сильное и очень информативное сообщение, эффективно регулирующее семейную ситуацию.

Допустим, папа хочет, чтобы сын был сильным, смелым, то есть настоящим мужчиной. Он полагает, что настоящий мужчина - это тот, кто рискует, самостоятелен и т. п. Мама совсем не хочет, чтобы ее сын рисковал своим здоровьем и был самостоятельным. Ей приятнее, когда он дома, на виду. Открыто она не может противоречить своему мужу. Мальчик, разумеется, также хочет свободы. В то же время ему немного страшно пускаться в свободный полет. Как же быть? Мальчик собирается с молодежной компанией в горы. Папа рад и поддерживает намерения сына. Мальчик и хочет, и не хочет. Мама категорически против. Если она будет открыто протестовать, неизбежен скандал. Совершенно случайно накануне отъезда сына она довольно тяжело заболевает. Мальчик вынужден остаться. Все довольны. Болезни, таким образом, становятся способом - причем достойным - решения многих проблем. Этого бы не могло быть, если бы они не являлись способами коммуникации.

Все игры, прекрасно описанные Э. Берном, - это некоторые стереотипы поведения, представляющие собой формы коммуникации; они несут некие сообщения, которые не произносятся, но ясно всеми понимаются.

2. Гласные и негласные правила жизни в семье. Правила бывают заданными социумом и культурой, и тогда они разделяются многими семьями, а бывают уникальными для каждой отдельной семьи. Культурные правила семейной жизни известны всем: например, все знают, что родители не должны заниматься любовью на глазах у детей. Уникальные правила известны только членам семьи.

Правила - это решение семьи о том, как отдыхать и вести домашнее хозяйство, как тратить деньги и кто именно может это делать в семье, а кто - нет, кто покупает, кто стирает, кто готовит, кто хвалит, а кто по большей части ругает, кто запрещает, а кто разрешает. Словом, это - распределение семейных ролей и функций, распределение мест в семейной иерархии, решение о том, что позволено, а что нет, что хорошо, а что плохо.

В большой семье, состоящей из одних взрослых, растет поздний и горячо любимый ребенок. Наиболее часто исполняемое правило этой семьи: ни в коем случае не ругать ребенка ни за что, а хвалить при каждом удобном случае, восхищаться и умиляться про себя и вслух, индивидуально и в группах. Такое поведение, по правилу этой семьи, есть выражение любви к ребенку. Если кто-то, гость или дальний родственник, нарушит это правило - не похвалит, не восхитится или, хуже того, сделает замечание ребенку, то он нарушит существенное правило жизни этой семьи, поставит всех в неловкое положение и не будет в дальнейшем желанным гостем.

Закон гомеостаза требует сохранения семейных правил в постоянном виде. Изменение семейных правил - болезненный процесс для членов семьи.

«Село Степанчиково и его обитатели» - прекрасный, художественный пример того, что происходит, когда нарушаются семейные правила. Правило было очень простое: все в доме должно идти так, как хочет Фома Фомич Опискин. Это правило построения семейной иерархии, расстановки статусов. Что произошло, когда это простое правило было нарушено, описывается в чудесной повести Ф.М. Достоевского на многих и многих страницах.

На самом деле в семьях много сложных, витиеватых правил, гласных («Если задерживаешься - предупреди»), негласных, пронизывающих нашу жизнь.

Семейный врач обязательно должен уметь быстро «вычислять» некоторые важные правила функционирования семейной системы. Все параметры семейной системы взаимосвязаны. В частности, правила непосредственно связаны, и часто продиктованы семейным мифом.

3. Семейный миф - это некая формообразующая и объединяющая всех членов семьи идея. образ, история, идеология. Это знание, разделяемое всеми членами семейной системы, и отвечающее на вопрос: «Кто мы?»

Например, ответ: «Мы дружная семья». Это значит, что в этой семье не может быть открытых конфликтов и уж тем более при детях. Сор из избы не выносится никогда. Отношения не выясняются открыто, все противоречия замазываются. Принято всюду бывать вместе, так как миф требует распространения в обществе, своего рода издания.

Любое поведение членов семьи по отношению друг к другу, каким бы оно ни было, понимается как проявление добрых чувств. «Я же тебе добра желаю», или «Это я любя», или классическое: «Бьет -- значит любит».

Миф задает норму чувствования. В «дружной семье» принято любить, жалеть и чувствовать благодарность. Остальные чувства - обида, гнев, разочарование и пр. - игнорируются или вытесняются. Проблемы начинаются в тех случаях, когда кто-то из семьи оказывается неспособным игнорировать свои нормальные и неизбежные отрицательные чувства к родственникам. Он и становится идентифицированным пациентом. Тревожно-депрессивные расстройства, агрессивное поведение, анорексия (отсутствие аппетита) - типичные проблемы «дружной семьи».

Миф порождает правила и ритуалы. Нарушение правил, особенно систематическое, может разрушить миф. Миф - это знамя, под которое собирается семья, это девиз, это вера. Если кто-то в семье не разделяет семейного мифа, он не может быть членом этой системы; система его изгоняет. Единственный случай, когда это возможно, если у семьи есть миф о бунтаре. Тогда несогласие с основным мифом подтверждает другой миф, и система остается без изменений.

Еще один пример мифа - миф о спасителе: «Что бы мы делали без...». В семье обязательно должен быть некий человек, который держит всю семью на вытянутых руках. Понятно, что для того чтобы всем помогать, необходимо, чтобы эти все были слегка инвалидами, а то получится, что никто не нуждается в спасителе. Спаситель может быть в моральной ипостаси, а может быть и в физической. Впрочем, может быть и то, и другое вместе. Моральный спаситель нуждается в грешниках. Его семья должна состоять из людей, которые часто делают что-то плохое: пьют, воруют, гуляют, попадают в скверные истории. Спаситель выручает, и только в этом случае и может чувствовать себя спасителем. Грешники благодарят, обещают исправиться и... снова грешат. Физический спаситель выхаживает, лечит, кормит, приносит продукты и т. п. Поэтому его семья состоит из больных, беспомощных, калек, иначе как бы он смог их спасать?

Еще один часто встречающийся миф - миф о героях. «Мы -- семья героев». Как правило, в семейной истории хранятся рассказы о героических поступках предков. Там встречаются старые большевики, партизаны, люди, пережившие голод, подвергавшиеся репрессиям, вырастившие детей в тяжелых условиях, и т. п. Иначе говоря, люди, преодолевшие серьезные препятствия и добившиеся результатов.

Миф о героях задает определенный стандарт чувствования и миропонимания. Где герой, там все с размахом: нет радости - есть счастье, нет любви - есть неземная страсть, нет жизни - есть судьба, нет грусти - есть трагедия. Именно поэтому в семье героев люди могут поссорится на всю жизнь, не разговаривать друг с другом годами, предпринимать попытки самоубийства. В семье героев часто встречаются хронические не леченые заболевания - герои не ходят по врачам, это так понятно. В их жизни много трудностей и проблем. У героев всегда высокий стандарт достижений, они принципиальные и непримиримые люди.

Итак, все три вышеописанных параметра семейной системы тесно взаимосвязаны. Семейный миф диктует правила, а правила, в свою очередь во многом определяют особенности общения членов системы друг с другом.

4. Семейные границы. У каждого человека, живущего в семье, есть представление о том, кто еще входит в состав его семьи. Это представление и задает границы семьи. У людей, живущих в одной семье, представление о ее границах может быть разным.

Например, мужчина женился на женщине с взрослым ребенком; они живут вместе. Мужчина считает, что его семья состоит из двух человек - его самого и его жены. Жена считает, что ее семья состоит из трех человек - ее самой, сына и мужа. Несовпадение представлений о границах семьи может быть источником серьезных разногласий.

Границы семьи могут быть очень проницаемыми или более закрытыми. Проницаемость границ задает стиль жизни в семье. Открытая семья полна народу, гостей, приходящих без предупреждения, иногородней родни. Для гостей не готовится специального угощения, дети жестко отделены от взрослых, например, они, как правило, сами ложатся спать, сами делают уроки и вообще живут своей жизнью. Это понятно: взрослым не до них.

При более закрытых границах семьи гости приходят только по приглашению, существует специальный ритуал приема гостей, например, угощение, праздничная посуда, уборка накануне. В такой семье дети обычно менее самостоятельны, взрослые больше включены в их жизнь.

Существует определенная закономерность: чем более закрыты внешние границы семейной системы, тем более открыты границы внутрисемейных подсистем. Расстановка границ семейных подсистем определяет коалиции (союзы), существующие в семье.

Функциональные коалиции - это супружеская подсистема и детская подсистема. Остальные варианты коалиций, как правило, дисфункциональны.

Дисфункциональные коалиции, указывающие на наличие проблем в семье, - это, например, подсистема мамы и детей, с одной стороны, и папы - с другой. Или мама с одним ребенком против папы с другим ребенком. Или жена со своими родителями в коалиции против мужа со своими родителями.

Семейные коалиции указывают на структуру и иерархию в семье, а также на семейную проблему. Коалиции - центральное понятие структурного подхода в системной семейной терапии (Минухин, Фишман, 1998).

Пример. Мама обратилась по поводу своего десятилетнего сына. Мальчик отказывался ходить в школу и оставаться один дома. Маме пришлось уйти с работы, чтобы с ним сидеть. Более того, через некоторое время мальчик переместился ночевать в супружескую спальную своих родителей. В семье всегда существовала коалиция мама - сын. Папа был на периферии семейной системы, много работал, отправлял жену с сыном отдыхать заграницу, но сам с ними не ехал - не хватало денег на троих. Папа ходил за продуктами после работы и готовил дома по выходным дням. Его вес и положение в семье были очень незначительными. Маленький тиран - его сын - справедливо рассудил, что легко займет место своего отца рядом с мамой. Требуемое воздействие в данном случае - это изменение семейных коалиций и отведение ребенку подобающего места. Позиция папы должна быть усилена, коалиция мамы с сыном разрушена. Это необходимо, поскольку перед мальчиком вскоре встанет задача преодоления кризиса идентичности, что очень трудно сделать, не пройдя через сепарацию (отделение) от своей семьи.

5. Стабилизаторы семейной системы скрепляют систему, что помогает людям держаться вместе.

Все вышеописанное является стабилизаторами, особенно семейный миф. В определенном смысле семья - это группа людей, разделяющая общий миф. Общий миф или общие мифы - условие, необходимое для существования семьи, но недостаточное.

В разные периоды жизни семьи существуют разные стабилизаторы. Общие дела: хозяйство, распределение функций, общий бюджет, общие дети, страх одиночества - это обычные стабилизаторы, которые естественно присутствуют в каждой семье.

Внешняя макросистема - также неплохой стабилизатор, особенно в тех обществах, где общепризнанна ценность брака, где одинокие женщины или одинокие мужчины воспринимаются как неудачники. Там негативен сам факт развода, и общественное мнение является стабилизатором семьи.

В практике работы с семьей приходится иметь дело со своеобразными стабилизаторами. Например, нередко отклонения в поведении и развитии ребенка становятся мощнейшим стабилизатором семейной системы. «Мы не можем развестись, потому что у нас трудный и/или больной ребенок».

Пример. Стабилизатором семьи может быть ночной энуреза (недержания мочи) у ребенка. В дисфункциональной семье, где супруги с трудом уживаются вместе, появляется ребенок. Известно, что трудный брак - это всегда трудный секс. В нашей культуре непроизвольное ночное мочеиспускание считается возрастной нормой примерно до двух с половиной-трех лет. Случилось так, что в течение первых двух лет жизни ребенка отношения супругов портились; особенно негармоничными становились сексуальные отношения. Итак, сексуальные отношения складывались непросто, но в остальном брак представлял ценность для супругов. Возникла непростая задача - сохранить добрые отношения, но избежать интимной близости. Беспокойство за ребенка: как он там, не мокрый ли, не раскрылся ли - хороший повод, чтобы отлучаться к детской кроватке и ссылаться на свое беспокойство как на причину неготовности к сексу. Не ты плохой любовник или плохая любовница, а просто тревожное родительское сердце отвлекает. А тут как раз ребенку и по возрасту пора начать проситься, а он не просится, и это неслучайно.

Родители (или один из них) начинают высаживать ребенка ночью, а также явно реагировать на мокрую постель. Для ребенка такое поведение родителей является положительной обратной связью, подкреплением мокрой постели, потому что для него значимым сигналом является любое, пусть даже эмоционально негативное внимание к нему. Мокрая постель для ребенка становится путем к сердцу родителей. Идет время, ребенок растет. Теперь ночное недержание мочи квалифицируется как энурез. В семейной системе он занимает достойное место.

6. История семьи. Рассматривая все вышеперечисленные параметры семейной системы невольно подразумевается история становления семьи. Для успешной работы с семьей необходимо знать не только положение сегодняшнего дня, которое описывается предыдущими параметрами, но и то, каким образом семья дошла до этого положения.

Семейное прошлое складывается из прошлого опыта жизни членов семьи, из того, что они пережили в своей родительской семье и в прошлых браках или во внебрачных отношениях. Из прошлого человек привносит в свою семью:

1) правила и мифы своей родительской семьи в неизменном виде или в негативном отображении;

2) ожидания и потребности, которые сформировались под влиянием прошлого опыта.

Правила и мифы родительской семьи присутствуют в виде привычек и ритуалов, в виде чувства комфорта, которое возникает, когда осуществляется привычный стиль жизни, разумеется, в тех случаях, когда в родительской семье человеку было хорошо и он хочет повторить приятный опыт. Не обязательно даже, чтобы было хорошо, так как многое происходит без осознания.

Например, режим сна. Привычка ложиться спать рано или поздно зависит от режима жизни в родительской семье. Если партнер имел другой режим, то могут быть проблемы. В любом случае этот вопрос придется решать, находить компромисс или одному партнеру менять свой привычный режим.

То же самое относится к привычкам питания или привычным способам выяснять отношения: в одной семье кричат во время разногласий, в другой - перестают разговаривать и т. п. Чем сложнее паттерны поведения, тем труднее договариваться. Например, сексуально привлекательный вид и поведение, знаки любви и внимания, способы выражать вину и сожаление - это сложные и плохо осознаваемые поведенческие последовательности, которые очень трудно поддаются изменениям.

Помимо привычек и моделей человек привносит в брачный союз ожидания и массу нереализованных потребностей.

Удачный брак - это такой брак, в котором могут реализовываться потребности и фантазии. Если существенные потребности не могут реализовываться в браке, то обычно он переживает серьезный кризис или разваливается.

Любовь - самое корыстное чувство. Уже на этапе выбора партнера происходит вычисление вероятности удовлетворения психологических потребностей в отношениях с этим человеком. Ловушка заключается лишь в том, что потребности меняются. Существует естественная смена потребностей, если удовлетворены одни потребности, то им на смену выступают другие.

Если человеку важно быть спасателем и благодетелем, если, именно спасая, он чувствует свою значимость и повышает свою самооценку, то он влюбляется в такого человека, в отношениях с которым можно реализовать эти потребности.

Пример. Одна клиентка всякий раз влюблялась в несчастных, страдающих мужчин, причем страдавших в детстве: одного оставила мать, у другого мать умерла, когда он был маленьким. Она старалась быть им хорошей мамой - забота и жалость «запускали» ее сексуальное поведение. Мужчины также видели в ней маму и в начале отношений с удовольствием пользовались ее жалостью. Однако с течением времени они удовлетворяли свою потребность иметь хорошую маму и уже готовы были видеть в ней либо равную партнершу, либо даже дочку; она же все продолжала видеть в них детей. Рассогласование этих важных психологических потребностей разрушало отношения супругов. Эта ситуация с точностью до мелочей повторялась дважды в жизни данной клиентки. Откуда возникла эта потребность? В этом случае она возникла из-за ее своеобразных отношений с матерью и вообще от внутрисемейного статуса мамы в родительской семье клиентки. Там мать была эмоциональным центром семьи, она всегда была права, она принимала решения, она была благодетельницей как для домашних, так и для посторонних людей. При этом в семье было известно, что дети должны знать свое место, не мешать, вот вырастут - поймут. Клиентка усвоила, что взрослость начинается с материнства, по крайней мере у женщины. Став матерью, женщина в значительной мере обретает смысл своей жизни, а также множество прав и возможностей. Отношения с матерью в дальнейшем складывались непросто. К моменту выхода замуж первый раз она была девушкой с острой потребностью самоутвердиться. Как это сделать, было известно. Сразу родить не получалось, а вот найти «сынка» в мужьях было проще, что и произошло.

Пример. Часто собственная семейная жизнь устраивается для того, чтобы решить нерешенные проблемы семьи своего детства. Партнер для этого находится снайперски. Принц из «Золушки» - видимо, часто унижаемый молодой человек, очень стремился доказать своим родителям, что он уже взрослый. Понимая свою невысокую ценность на рынке женихов (из-за своей низкой самооценки), он выбирает себе в невесты простую девушку, никак не рискуя быть отвергнутым, и женится, получая тем самым путевку в настоящую взрослую жизнь. Золушка выходит за него замуж, прежде всего, для того, чтобы покинуть семью своей мачехи. Угадывание возможности реализовать в этих отношениях заветные потребности и вызывает у молодых людей любовь друг к другу. К сожалению, эти потребности пытаются реализовать просто через акт бракосочетания, что никак не гарантирует долговечность союза.

Нередко в браке человек старается осуществить то, что требуется для его нормального психического развития, но что, однако, не было осуществлено в родительской семье. В каждой семье необходимый этап - сепарация детей от родителей. Каждый ребенок должен пройти процесс сепарации для того, чтобы стать взрослым, самостоятельным, ответственным, для того, чтобы быть способным создать собственную семью.

Известно, что прохождение стадии сепарации есть одна из самых сложных задач развития семьи. Нередко, не имея возможности найти другой такой же стабилизатор, как дети, семья не позволяет детям или ребенку отделиться. Однако для нормального психического развития ребенку необходимо пережить процесс сепарации. Если это не удается с мамой и с папой, то должно осуществиться с мужем или женой. В этих случаях брак заключается для развода.

Все мы получаем в детстве некие предписания и рецепты о том, как жить. Это называется воспитанием. Для того чтобы понять законы жизни семейной системы, необходимо знать предписания, которые люди получили «на дорожку» в своих родительских семьях.

Семейную историю удобно и эффективно прослеживать с помощью техники генограммы (McGoldrick, Gerson, 1985). Эта техника позволяет проследить стереотипы взаимодействия всех ветвей семьи в трех поколениях, вычислить сценарии и подводные камни семейной жизни. Психотерапевт расспрашивает семью о родственниках и строит генеалогическое дерево семьи в трех поколениях. Затем необходимо выяснить особенности взаимоотношений членов семьи друг с другом, семейные предания, истории, которые передаются из поколение в поколение. Психотерапевт расспрашивает о характерах людей, истории их знакомства, истории рождения детей, переездах и других изменениях в судьбах. Из всего этого складывается история семьи, которую затем психотерапевт интерпретирует семье, показывает связь той проблемы, с которой семья обратилась, с прошлым этой семьи.

Пример. Обратилась семья с трехлетним мальчиком. Он страдал страхами, не любил гулять, боялся темноты, не спал один в комнате. Родители были преподавателями, то есть у них был достаточно свободный режим, поэтому они держали мальчика дома, не отдавали в детские учреждения, сидели с ним сами по очереди. Обратились они по поводу страхов сына. В ходе беседы выяснилось, что супружеские отношения у них сейчас также не в лучшем виде. Исчезло доверие и взаимопонимание, они все время были недовольны друг другом, вместо разговоров происходило высказывание претензий и упреков. Разумеется, ребенок бывал непременным свидетелем этих ссор. До рождения ребенка супруги прожили вместе тринадцать лет и были довольны своим браком.

Она, Нина, выросла в неполной семье. Ее бабушка и дедушка развелись перед войной, когда у них было четверо детей: два мальчика и две последние девочки-двойняшки. Старшие дети умерли от болезни до развода. Затем умирает одна девочка из пары, и бабушка остается с единственной дочерью. Отец погибает на фронте. Дочка выросла и влюбилась в женатого мужчину. От этого романа родилась девочка Нина. Брачного союза не получилось, зато дочка осталась. При анализе ее генограммы Нина сказала, что ей теперь кажется, что мама родила ее для бабушки, чтобы смягчить боль утраты детей. Возможно, и мама сама хотела воссоздать себе сестру. Так или иначе, девочкой и домом занималась бабушка, она была функциональной мамой своей внучке, а мама работала. В своей семье Нина получила предписание: «Замужем можно не быть, но иметь ребенка необходимо». Кроме того, она выросла в ситуации спутанности и замещения семейных ролей. Она сама замещала дочь бабушке и сестру маме. Она не имела модели супружеской жизни и не умела быть женой, так как не видела, как это делается, в своей семье.

Он, Петя, напротив, вырос в полной, традиционной, патриархальной семье в старинном белорусском городке. Он - младший ребенок, у него есть еще старшая сестра. Папа зарабатывал деньги, все чинил и таскал тяжести. Мама стирала, убирала и готовила, а кроме того, ворчала на мужа. Семья жила без бабушек и дедушек, Петя был достаточно избалован. Он имел ясные модели материнского и отцовского поведения, хорошо усвоил, что значит быть мужем и что должна делать жена. Петя вырос и поступил в Минске в университет. Нина к этому моменту уже училась в университете три года, но на другом факультете. Петя скучал по своей семье и чувствовал себя достаточно одиноким в общежитии. Они познакомились случайно, разница в возрасте в четыре года их не смутила, и после непродолжительного романа они поженились. Тринадцать лет супруги прожили в браке, не заводили детей, а занимались своей карьерой. За это время они защитили кандидатские диссертации, получили минскую прописку и выменяли свою комнату в коммунальной квартире на маленькую двухкомнатную квартиру. Они были довольны друг другом. Какие потребности они удовлетворяли в этом браке?

Нина вышла замуж и вместо мужа получила сынка. Она выполнила тем самым свое предписание. Она старше и решительнее, она устраивала Петину карьеру и свою заодно, она принимала решения, и, по словам Пети, «была духовным лидером в семье».

Петя в этом браке самоутверждался. В своей родительской семье он был младшим, с одной стороны, любимым, а с другой - он должен был подчиняться всем, кто был старше, в том числе и своей сестре. Характер у него властный и самолюбивый. По отношению к своим родителям он оставался почтительным сыном, зато был придирчивым и требовательным к жене.

Итак, роли в этой семье распределились не случайно, но удачно. Проблемы начались, когда родился долгожданный ребенок. Нина стала мамой своему биологическому сыну и перестала быть мамой своему мужу Пете. Петя при этом стал папой сыну и готов был стать, наконец, мужем своей жене, но она не была готова к этому, у нее не было модели поведения жены. Когда они заботились о своем сыне, осуществляли родительские функции, отношения оставались бесконфликтными. Как только супруги оставались наедине, возникало ощущение пустоты и бессмысленности, начинались взаимные претензии и упреки.

4. Практика психологической помощи семье

История развития системной семейной психотерапии показывает, что эта область практики развивалась не так, как большинство психотерапевтических школ и подходов. Во многих психотерапевтических подходах описываются случаи работы с супружескими парами или с детско-родительским конфликтами (А.Я. Варга, 2000).

Развитие системной семейной психотерапии не связано с развитием индивидуальной психотерапии (Erickson, Hogan, 1972)

4.1 Организация работы семейного психотерапевта

Системная семейная психотерапия осуществляется сразу со всей семьей. На прием приглашаются все члены семьи, проживающие вместе, независимо от возраста: и старики, и грудные дети. Это особенно важно в начале работы, так как дает возможность непосредственно увидеть невербальные аспекты взаимоотношений людей, семейные коалиции, стереотипы общения, семейные правила.

Пример. На прием пришла семья: бабушка (по материнской линии), мама, папа и ребенок трех месяцев. Жалобы были на частые конфликты молодых супругов. В кабинете семья расположилась следующим образом: бабушка и мама рядом, бабушка держит на руках младенца, папа сидит на некотором расстоянии от этой группы. Когда ребенок начинал хныкать, папа строгим голосом говорил своей жене: «Посмотри, что с ним». Жена делала некоторое движение в сторону ребенка, бабушка подчеркнуто спокойно и размерено говорила в пространство: «Ничего страшного, все с нами в порядке». Понятно, что гипотеза о возможных нарушениях функционирования этой семейной системы рождается очень быстро: бабушка - функциональная мать младенца. Его биологическая мама - функциональная сестра, сепарация между мамой и дочкой не произошла, в семье идет борьба за власть и влияние между мужем и бабушкой. Структурно семья поделена так: коалиция бабушка-мама-ребенок и иногда коалиция мама-папа. Мама находится между двух огней, она поставлена в ситуацию выбора между мужем и своей матерью.

Очень важно дать семье возможность выбрать расположение в пространстве. Поэтому в кабинете семейного психотерапевта всегда должно быть больше стульев и кресел, чем членов семьи. Взаимное расположение - быстрый и надежный способ диагностики семейной структуры (С. Минухин, Ч. Фишман, 1998).

Предварительная договоренность о приходе семьи должна производится самим психотерапевтом. Содержание предварительной беседы позволяет сформулировать системную гипотезу еще до начала непосредственной работы с семьей.

Вопросы, которые необходимо задать во время телефонного разговора:

1) на что жалуется звонящий (коротко, только основное - супружеская проблема или детско-родительская)?

2) кто является инициатором обращения?

3) каков состав семьи?

4) сколько лет детям и другим членам семьи?

Анализ ответов на эти вопросы позволяет составить предварительную системную гипотезу. При очной встрече с семьей психотерапевт проверяет правильность этой предварительной гипотезы.

Методологические принципы системной семейной психотерапии отрицают простое, непосредственное общение психотерапевта с семьей. Одна из целей психотерапевтического общения - проверка системной гипотезы.

Все методологические принципы этого подхода призваны обеспечивать защиту психотерапевта от воздействия на него семейной системы клиентов. Каждая открытая семейная система стремится поглотить, «засосать в себя» всякий элемент, оказавшийся в ее «орбите».

На прием попадают только открытые семейные системы. Следовательно, семейная система клиентов стремится поглотить терапевта. Событийно это проявляется в том, что семья стремится распространить свои правила на общение с терапевтом, сформировать с ним коалиции, получить признание своего мифа и т. п. То есть происходит процесс, который называется семейным переносом.

Если терапевт попадает под это влияние, а сознательно не попасть под него начинающему семейному терапевту практически невозможно, поскольку обычно люди не осознают системных влияний, то он начинает свободно проецировать на семью свои проблемы, свой опыт семейной жизни и немедленно теряет эффективность. Методологические принципы системного подхода обеспечивают защиту терапевта от влияния семейной системы.

С семьей может работать один психотерапевт, но может работать и психотерапевтическая команда, то есть человек, который непосредственно беседует с семьей и два или три супервизора, которые наблюдают за процессом, находясь за зеркалом Гезелла.

В классической миланской модели с семьей работает команда, супервизоры могут в любой момент вмешаться в беседу с семьей, дать указания интервьюеру, что ему спросить, у кого, как ему самому расположиться в пространстве в зависимости от особенностей складывающегося контакта с разными членами семьи.

4.2 Техники работы с семьей

Циркулярное интервью. Это основная и широко используемая техника (Tomm, 1981; Hennig, 1990). Психотерапевт задает по очереди членам семьи особым образом сформулированные вопросы или один и тот же вопрос. Для того чтобы эта техника «работала» не только на терапевта, то есть была не только диагностическим инструментом, но и инструментом психологического, психотерапевтического воздействия, нужно владеть ею виртуозно. Обычно обучение этому требует не менее ста часов практики под наблюдением супервизора.

Пример. Обратилась мама с жалобой на то, что ее одиннадцатилетний сын после школы не идет домой, а где-то проводит время, в основном на улице, иногда даже не приходит ночевать. Семья состоит из трех человек - мамы, папы и сына.

Психолог (вопрос сыну): Кто обычно тебя встречает дома, когда ты все-таки возвращаешься?

Сын: Обычно мама.

Психолог: Как мама тебя встречает, что она делает?

Сын: Она сердится, кричит на меня, иногда плачет.

Психолог (вопрос маме): Ваш сын вернулся поздно, вы сердитесь и плачете. Что в это время делает Ваш муж?

Мама: Он меня успокаивает и ругает сына.

Психолог (вопрос папе): Что делает сын, когда Вы его ругаете?

Папа: Он хлопает дверью своей комнаты, уходит, обижается.

Психолог (вопрос сыну): Когда ты сидишь в своей комнате, что делают твои родители?

Сын: Сидят на кухне, разговаривают, чай пьют. Папа утешает маму.

Психолог (сыну): Раньше, пока ты еще не начал пропадать из дому, в каких случаях твои родители сидели на кухне вдвоем, пили чай, разговаривали?

Сын: Да чего-то я не знаю... Папа мало дома бывает. Не помню.

Последний вопрос задается и маме и папе. Из ответов становится ясно, что такие беседы на кухне бывали крайне редко. Супруги часто ссорились.

Этот простой пример показывает, как с помощью круговых вопросов становится понятной функция нарушения детского поведения. Уходы сына сплачивают родителей и стабилизируют систему. Дети часто приносят себя в жертву стабильности семьи. Выше приведенные круговые вопросы не выходили за рамки поведенческих реакций. Психолог не спрашивал ни про мысли, ни про чувства. Если в круговые вопросы вовлекается еще и этот пласт психической реальности, они становятся еще более сложными.

Пример. Обратились молодые супруги с жалобами на частые ссоры. Ссоры возникали по разным поводам, но наиболее часто из-за того, что жена надолго задерживается на работе, поздно приходит домой.

...