Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАМН

На правах рукописи

Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

(Медицинская психология - 19.00.04)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Румянцева Екатерина Евгеньевна

Научный руководитель -

кандидат психологических наук

Н.В. Зверева

Москва 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКОГО И ЕЕ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (ЛИТЕРУРНЫЙ ОБЗОР)

1.1 Становление модели психического

1.2 Структура модели психического и особенности социальной перцепции при психической патологии

1.2.1 Снижение модели психического при заболеваниях аутистического спектра

1.2.2 Снижение модели психического при шизофрении

1.2.3 Модель психического при психопатологии других нозологических групп

1.3 Особенности когнитивного функционирования при шизофрении

1.3.1 Когнитивный дефицит при шизофрении и его исследования

1.3.2 Когнитивные нарушения и модель психического у больных шизофренией

1.4 Методы исследования модели психического (постановка проблемы диссертационного исследования)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Испытуемые и организация исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методики направленные на оценку модели психического

2.2.2 Методики направленные на оценку понимания лицевой экспрессии

2.2.3 Методики направленные на оценку социального интеллекта

2.2.4 Методики направленные на оценку когнитивного функционирования

Анализ медицинской документации

Математическая обработка данных

Характеристика собранных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКОГО И КОГНИТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭНДОГЕННОГО ПРИСТУПА

3.1 Структура модели психического у взрослых испытуемых

3.2 Состояние модели психического, понимание эмоциональной экспрессии, социальный интеллект, когнитивное функционирование в группе больных шизофренией по сравнению с психически здоровыми сверстниками

3.3 Обучаемость испытуемых по рассказам FB2, FP для диагностики понимания модели психического

3.4 Типы ответов на рассказы FB 2 и FP в норме и при шизофрении

3.5 Влияние пола испытуемого на модель психического, понимание эмоциональной экспрессии, социальный интеллект, когнитивное функционирование в норме и при шизофрении

3.6 Влияние возраста испытуемого на модель психического, понимание эмоциональной экспрессии, социальный интеллект, когнитивное функционирование в норме и при шизофрении

3.7 Связь модели психического с когнитивной, эмоциональной и социальной сферами в норме и при шизофрении

3.8 Тенденции взаимосвязи модели психического и психопатологической симптоматики

3.9 Модель психического у подростков, в норме и при шизофрении, в методике «Чтение психичексого состояния другого по взгляду»

3.10 Модель психического у женщин, больных депрессией, в методике «Чтение психичексого состояния другого по взгляду»

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Структура модели психического в норме и при шизофрении

4.2 Сравнение модели психического, понимания эмоциональной экспрессии, социального интеллекта и когнитивного функционированиия в группах психически здоровых испытуемых и больных шизофренией

4.3 Влияние пола на исследуемые показатели модели психического0

4.4 Влияние возрастных факторов на исследуемые показатели модели психического

4.5 Социальное функционирование в норме и при шизофрении

4.6 Модель психического и когнитивная, эмоциональная и социальная сфера в норме и при шизофрении

4.7 Обсуждение результатов нейрофизиологического исследования, сравнение результатов и поиск взаимосвязей между волнами ВП и моделью психического

4.8 Применение теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» в группе подростков перенесших приступ шизофрении

4.9 Применение теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» в группе больных депрессией женщин

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

• Приложение №1. Примеры рассказов FB2 и FP
• Приложение №2. Правильные и неправильные ответы на рассказы FB2 и FP с примерами ответов
• Приложение №3. Методика «Чтение психического состояния другого по взгляду»
• Приложение №4. Правильные ответы на тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» и произвольные ответы больных шизофренией
• Приложение №5. Некоторые вопросы из полуструктурированного интервью СПМП
• Приложение №6. Методика оценки сильновыраженных эмоций К. Изарда
• Приложение №7. Заключение по результатам патопсихологического исследовагия, проведенного разработанной для исследования батареей тестов
• СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ
• Общие сокращения
• гг. - годы
• др. - другие
• рис. - рисунок
• соавт. - соавторы
• табл.- таблица
• Группы испытуемых
• А-Б с-м - группа больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом
• Г-Б с-м - группа больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом
• Подр. - подростки
• Депр. - больные депрессией испытуемые
• Н. - контрольная группа, норма, психически здоровые испытуемые
• Sch - группа больных шизофренией
• Термины
• ВП - вызванные потенциалы
• ЛП - латентный период
• КО - композитная оценка теста социального интеллекта Гилфорда-Салливена
• КФА - конфирматорный факторный анализ
• МРА - множественный регрессионный анализ
• ЮЭПП - юношеский эндогенный приступообразный психоз
• ТоМ - theory of mind, модель психического
• Названия методик
• КНОКС - краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы
• СПМП - полуструктурированное интервью «Способность понимать модель психического», оригинальное название «The theory of mind assessment scale» (th.o.m.a.s. - дополнительный вариант сокращения)
• ET1 - тест «Понимание психического состояния другого по взгляду» (оригинальное название методики «Reading the Mind in the Eyes» без вариантов выбора ответа)
• ET2 - тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» (оригинальное название методики «Reading the Mind in the Eyes» с четырьмя вариантами выбора ответа)
• FB2 - задачи false belief второго типа (FB2_1, FB2_2, FB2_3 - рассказы по порядковым номерам)
• FP - задачи faux pas (FP_1, FP_2, FP_3 - рассказы по порядковым номерам)
• ВВЕДЕНИЕ
• Актуальность проблемы исследования. В современной психиатрии пациент рассматривается не просто как сосредоточение набора симптомов и синдромов, но и как личность. В обществе становятся актуальнее не только вопросы лечения, но и вопросы реабилитации пациентов, поиска пути их наиболее полной реализации в сфере какой-либо занятости и в области межличностных отношений.
• Когда речь идёт о пациентах с диагнозом шизофрения, то мы сталкиваемся с такими проявлениями нарушений психики как когнитивный дефицит, аутизация, нарушения общения, и как следствие, нарушениями социального функционирования. Это одновременно является и мишенью коррекционной работы, и препятствием к формированию рабочего альянса и осуществлению продуктивной работы по психосоциальной реабилитации с таким пациентом. Чёткое понимание механизма возникновения нарушений общения и социального функционирования помогло бы более эффективно осуществлять работу специалистов сферы психического здоровья.
• Ранее проблема нарушения общения, снижения социальной направленности активно изучалась учеными. Согласно одним исследователям в основе нарушений общения и социальной дезадаптации при шизофрении лежит нарушение мотивации больного (Критская В. П., 1982; Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991; Критская В. П., Мелешко Т. К., 2007; 2009; 2013; Руководство по психиатрии, под ред. Тиганова А. С., 1999). Согласно другим в основе нарушений социального функционирования лежит нейрокогнитивный дефицит, который устойчиво регистрируется при данном заболевании (Гурович, И. Я., 2001; 2004; Магомедова, М. В., 2000).
• В последующие годы в науке разрабатывались новые подходы, позволяющие изучать структуры психики и изменения ее функционирования при заболеваниях круга шизофрении.
• Известно, что при заболеваниях круга шизофрении устойчиво регистрируется такое структурное психическое нарушение как снижение способности к пониманию психического, ментального мира другого человека (Алфимова М. В., 2003; 2006; 2013; Frith C. D., 1996; Brune M., 2006; Penn D. L., 2008). Подход, занимающийся изучением неспособности больных понимать ментальный мир другого человека - получил название theory of mind (ТоМ, теория психического или модель психического в русскоязычном варианте по версии Е.А. Сергиенко). Современные исследователи рассматривают нарушения ТоМ у больных шизофренией и вклад когнитивного дефицита в нарушения ТоМ, пользуясь методами смежных наук.
• Модель психического является сложным многокомпонентным аспектом психического функционирования. Она является связанной с когнитивным функционированием, а также она является частью социального познания (social cognition) или социальной перцепции при шизофрении (Penn D. L., 2008). Изучение ТоМ позволяет лучше понимать ряд особенностей социального функционирования больных шизофренией (Лоскутова В. А., 2009).
• Многочисленные исследования показали своеобразие когнитивного функционирования больных шизофренией и его вклад в формирование патопсихологического синдрома при шизофрении как в отечественной клинико-психологической литературе (Зейгарник Б. В., 1962, Поляков Ю. В., 1974, Критская В. П. и соавт., 1991, Веккер Л. М., 2000, Холмогорова А. Б., 2010 и др.), так и в зарубежной литературе, где активно обсуждается когнитивный и нейрокогнитивный дефицит при этом заболевании (Liddle P. F., 1987, Gold J. M., 1993, Green M. F., 2001).
• Этиология дефицита модели психического у больных шизофренией до конца не ясна (Penn D. L., 2008), а взаимосвязь модели психического у больных шизофренией с когнитивным дефицитом изучена недостаточно.
• Постановка проблемы исследования. Рассмотрение взаимосвязи ТоМ и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесённого эндогенного приступа обусловлено не только недостаточностью информации по данной теме, но, в первую очередь, распространённостью и разнообразием расстройств шизофренического спектра, и, соответственно, необходимостью в представлениях о влиянии типа шизофренического процесса на состояние модели психического. Расширение представлений о состоянии модели психического после перенесенного эндогенного приступа в зависимости от пола, возраста и типа течения шизофрении позволит оказывать больным наиболее адекватную психосоциальную помощь. Это важно для более качественной реадаптации в микро- и макросреде.
• Пациенты молодого возраста, перенесшие эндогенный приступ, представляют особый интерес: с одной стороны, в этот возраст происходят значительные изменения в состоянии субстрата мозга, с другой стороны, в юношеский период сильно меняется социальная ситуация развития.
• Таким образом, в настоящий момент актуальной проблемой является вклад когнитивного функционирования в понимание модели психического другого. Снижение понимания модели психического может приводить к неадекватному пониманию социального мира, снижению социальной перцепции, и, как следствие, нарушению социального функционирования.
• В настоящей работе сделана попытка обратиться к проблеме нарушения познания (в том числе социального) у больных шизофренией юношеского возраста в контексте особенностей модели психического.
• Объект исследования: модель психического у психически здоровых испытуемых и при психической патологии.
• Предмет исследования: Взаимосвязь когнитивного функционирования и модели психического в норме и при шизофрении.
• Была поставлена цель: исследование структуры модели психического и ее изменений в соотнесении с когнитивным функционированием при шизофрении у лиц молодого возраста.
• Задачами исследования являлись:
• 1. Анализ литературы по проблеме развития модели психического и ее взаимосвязей с когнитивным функционированием в норме и при психической патологии.
• 2. Разработка методического инструментария, позволяющего оценивать состояние модели психического в норме и при психической патологии (эндогенной и аффективной нозологических групп).
• 3. Выявление своеобразия модели психического у больных шизофренией юношеского возраста по сравнению со здоровыми сверстниками, оценка вклада ведущего психопатологического синдрома.
• 4. Выявление когнитивных особенностей больных шизофренией (с учетом ведущего психопатологического синдрома) по сравнению с психически здоровыми испытуемыми.
• 5. Сравнительный анализ особенностей модели психического, ее связи по исследуемым параметрам с учетом других факторов в сопоставляемых группах.
• 6. Выявление своеобразия понимания лицевой экспрессии, состояния социального интеллекта у больных шизофренией юношеского возраста (с учетом ведущего психопатологического синдрома) в сопоставлении с психически здоровыми испытуемыми.
• 7. Анализ взаимосвязей особенностей модели психического, понимания лицевой экспрессии, социального интеллекта и когнитивного функционирования (по параметрам нейропсихологического и нейрофизиологического исследования) больных заболеваниями круга шизофрении юношеского возраста и психически здоровых испытуемых.
• 8. Экспериментальное применение методики «Чтение психического состояния другого по взгляду» («Reading the mind in the eyes») для клинических и нормативной выборок.
• Работа выполнена в рамках научной тематики НЦПЗ РАМН.
• На основании изученной литературы были выдвинуты следующие гипотезы:
• 1. Нарушение понимания модели психического у взрослых психически больных связано с нозологией (шизофрения и аффективная патология), а при шизофрении - с ведущим синдромом.
• 2. Состояние модели психического взаимосвязано с когнитивным функционированием: чем выше уровень когнитивного функционирования, тем лучше состояние модели психического, которая, в свою очередь, обеспечивает более хорошее социальное функционирование.
• 3. Степень нарушения модели психического имеет связь с полом и возрастом испытуемых в норме и при шизофрении.
• Научно-методологическую основу исследования составляют:
• Положения о нарушениях психической деятельности больных заболеваниями круга шизофрении (А. С. Тиганов, 1999; И. Я. Гурович, 2004).
• Положения о когнитивных особенностях пациентов с заболеваниями круга шизофрении, разработанные в отечественной клинической психологии (Ю. Ф. Поляков, 1974; В. П. Критская, 1991, 2009; Н. В. Зверева в соавт., 2008; И. М. Тонконогий, 2010).
• Положения о снижении модели психического у разных нозологических групп психически больных людей (Y.-G. Wang et al., 2007; T. A. Russel et al., 2009; M. Sommera et al., 2010), в частности, у больных заболеваниями круга шизофрении (М. В. Алфимова в соавт., 2003, 2006; В. А. Лоскутова, 2009; M. Brune, 2006; D. L. Penn, 2008; E. Bora, 2009, 2013).
• Принципы исследования понимания эмоциональной экспрессии больными заболеваниями круга шизофрении (Е. Ф. Бажин, 1980; Н. С. Курек, 1988), понимания межличностной коммуникации (Д. Н. Хломов, 1982), снижения социального интеллекта (О. В. Рычкова в соавт., 2013).
• Принцип мультидисциплинарного подхода к исследованию эндогенных психических заболеваний в современной психиатрической клинике (Л. И. Вассерман, О. Ю. Щелкова, 2005, И. С. Лебедева, 2009; М. В. Алфимова, 2013).
• Группы испытуемых. Всего в исследовании приняли участие 86 больных заболеваниями круга шизофрении (F20 по МКБ-10) (24 женщины и 62 мужчины), находящихся на излечении в ФГБУ НЦПЗ РАМН и ГБУЗ ПКБ №15 ДЗМ. Все больные были в клинически стабильном состоянии, обследовались на этапе становления ремиссии. Все больные получали индивидуально подобранную медикаментозную терапию. Средний возраст больных - 23,1±3,8 лет у мужчин, 23,1±3,6 лет у женщин. Контрольной группой выступали психически здоровые испытуемые - 157 человек (67 мужчин и 90 женщин). Средний возраст психически здоровых испытуемых составлял - 21,2±3,1 лет у мужчин, 20,5±1,6 лет у женщин.
• Критерии включения в экспериментальную группу исследования: перенесенный первый или второй эндогенный приступ; манифестация первого приступа в период юношеского возраста; состояние становления ремиссии.
• Критерии исключения испытуемых из исследования: начало заболевания в детском возрасте; наличие выраженных изменений личности и продуктивных расстройств на доманифестном этапе заболевания; наличие тяжелой сопутствующей патологии, затрудняющей исследование; травмы головы в анамнезе с потерей сознания дольше 5 минут.
• Для дополнительной проверки гипотезы о влиянии возраста на модель психического при шизофрении в исследование были включены 72 подростка в возрасте от 13 до 17 лет, обучающиеся в ГБОУ СОШ №1222, 24 юноши (15±1,4 лет), 48 девушек (15±1,4 лет); 8 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, перенесших ранее приступ шизофрении (F 20 по МКБ-10) и находившихся на момент обследования в состоянии ремиссии, обучающиеся в ГБОУ СОШ открытого типа для девиантных подростков №2, 6 юношей (15±1,9 лет) и 2 девушки (16±2,1 лет).
• Для дополнительной проверки влияния аффективного компонента на состояние ТоМ при психической патологии были обследованы пациенты (женщины) с диагнозом F33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести (по классификации МКБ-10), находящиеся на лечении в Государственном казенном учреждении здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения Москвы» (ГКУЗ ПКБ № 12 ДЗМ). В контрольную группу включались испытуемые психически здоровые женщины. Группы испытуемых были уравнены по возрасту. Всего в обследовании принимали участие 40 человек в возрасте от 35 до 45 лет, из них: пациенты с депрессиями в количестве 20 человек, средний возраст испытуемых 37 лет; представители контрольной группы в количестве 20 человек, средний возраст испытуемых также 37 лет.
• В исследовании были использованы следующие методы:
• экспериментально-психологический,
• анализ медицинской документации,
• интервьюирование,
• нейрофизиологический,
• статистический.
• В исследовании были применены комплексы методик.
• Методики, направленные на диагностику понимания эмоциональной экспресии: методика оценки понимания сильно выраженных эмоций, лицевая методика К. Изарда (Изард К., 1980), тест на распознавание выражений лица П. Экмана (Экман П., 2010), тест «Эмоциональный интеллект» Дж. Мэйера, П. Сэловея и Д. Карузо (MSCEIT V2.0) - шкала идентификация эмоций (Сергиенко Е. А., Ветрова И. И., 2010).
• Методики, направленные на диагностику понимания ТоМ: рассказы для оценки модели психического «false belief (FB2), faux pas» (Stone V. E., Baron-Cohen S., 1999) в адаптации М. В. Алфимовой (Алфимова М. В., 2003), тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» («Reading the mind in the eyes») (Baron-Cohen S., 2001, адаптация Румянцева Е. Е., 2012), полуструктурированное интервью th.o.m.a.s. (Bosco F. M., 2009) в адаптации Румянцевой Е. Е.
• Для оценки состояния социального интеллекта была использована «Методика исследования социального интеллекта» (O'Sullivan, M., Guilford J. P.,1965) в адаптации Михайловой-Алешиной Е.С. (Михайлова-Алешина Е. С., 1996).
• Для оценки когнитивного функционирования испытуемых было использовано краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) (Тонконогий И. М., 2010). Также производилась запись вызванных потенциалов в парадигме oddball.
• Обработка результатов проводилась с помощью методов математической статистики: анализ распределения частот; тест Стьюдента; коэффициента корреляции Пирсона; коэффициент корреляции Спирмена; однофакторный дисперсионный анализ; множественные сравнения основных переменных (по Бонферрони); множественный регрессионный анализ; моделирование структурными уравнениями. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Version 16; моделирование структурными уравнениями делалось в программе Statistica 10, модуль SEPATH.
• Достоверность и надежность результатов исследования обеспечена применением научно обоснованных методов исследования, адекватностью понятийного аппарата, достаточным объемом выборки, корректной статистической обработкой данных, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных.
• Положения, выносимые на защиту:
• 1. Для больных заболеваниями круга шизофрении характерно снижение модели психического, проявляющееся в различных сферах. Степень снижения модели психического связан с типом заболевания и с возрастом испытуемого.
• 2. Для больных заболеваниями круга шизофрении характерно снижение когнитивного функционирования, что влечет за собой сложности в построении модели психического другого человека.
• 3. Характерное для больных шизофренией характерно снижение понимания эмоциональной экспрессии и социального интеллекта имеет внутригрупповые различия, и зависят от ведущего психопатологического синдрома.
• 4. Понимание модели психического другого человека больными шизофренией снижается в ситуациях меньшей определенности задания, аналогичные тенденции наблюдаются и в группе больных депрессией женщин.
• 5. Тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» является адекватным инструментом для оценки модели психического в норме и при психической патологии.
• Научная новизна
• · Выделен механизм генеза нарушений модели психического и определен вклад когнитивного функционирования при шизофрении с учётом ряда параметров (пол, возраст, специфические психопатологические нарушения - нозологические и синдромальные).
• · Выделены разные компоненты модели психического, наиболее уязвимые при шизофрении (модель психического себя). Для больных шизофренией молодого возраста, независимо от ведущего психопатологического синдрома, характерно снижение понимания своей собственной модели психического.
• · Получены новые данные достоверном снижении в группе больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым психопатологическим синдромом и в группе больных депрессией женщин модели психического с применением новой в отечественной клинической психологии методики «Чтение психического состояния другого по взгляду», доказано влияние меры неопределенности инструкции на успешность понимания модели психического.
• · Показано, что понимание психического состояния другого улучшается с возрастом при шизофрении.
• · Выявлено позитивное влияние когнитивного функционирования на понимание психического состояния другого при шизофрении.
• Теоретическая значимость работы заключается в систематизации знаний о модели психического при заболеваниях шизофренического спектра и в норме для взрослых. Уточнены представления о нарушениях в структуре и функционировании модели психического при шизофрении. Внесен вклад в изучение особенностей развития модели психического у больных шизофренией подростков и больных шизофренией молодого возраста; описано снижение функционирования модели психического при аффективной патологии. Показано значение понимания эмоциональной экспрессии и уровня социального интеллекта при заболеваниях шизофренического спектра в молодом возрасте и их связь с ведущим психопатологическим синдромом для модели психического. Описана взаимосвязь когнитивного функционирования и модели психического при психической патологии.
• Практическая значимость работы заключается в применимости полученных результатов в клинико-психологической диагностике, а также при решении психологом экспертных задач. Большую значимость приобретает учёт полученных результатов для составления плана индивидуальных психоcоциальных реабилитационных мероприятий пациента и для последующего осуществления оптимального психокоррекционного вмешательства, и для обучения и переподготовки специалистов.
• Апробация результатов работы. Основные результаты проведенного исследования были доложены на научных и научно-практических конференциях: Когнитивная наука в Москве: новые исследования (Москва, 16 июня 2011 г.) с докладом «Взаимосвязи некоторых когнитивных и метакогнитивных характеристик с особенностями функционирования дорсолатеральной префронтальной коры в норме и у больных расстройствами круга шизофрении», Всероссийская научная конференция «Познание в деятельности и общении: от теории и практики к эксперименту» (Москва, 13 - 14 октября 2011 г.) с докладом «Некоторые особенности модели психического у больных шизофренией юношеского возраста»; V съезд Российского психологического общества (Москва, 14 - 18 февраля 2012 г.) с докладом «Особенности применения теста «Чтение психического состояния по взгляду» («Reading the mind in the eyes»)»; пятая Международная конференция по когнитивной науке (Калининград, 18 - 24.06.2012) с докладом «Theory of mind and neurocognitive functioning in patients with schizophrenia and healthy control»; V Международный Конгресс «Молодое поколение XX1 века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Москва, 24-27 сентября 2013г.) с докладом «Модель психического и когнитивное функционирование у больных шизофренией юношеского возраста»; на заседании лаборатории медицинской психологии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН от 17.09.13.
• Внедрение результатов исследования. Содержание и результаты исследования и полученные выводы опубликованы в 16 тезисах конференций и 4 статьях, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 статьи приняты в печать в периодические издания, рекомендованные ВАК Минобрнауки РФ. Был переведен и апробирован тест «Чтение психического состояния по взгляду» («Reading the mind in the eyes»)», результаты его применения нашли отражение в 2 публикациях в в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Полученные в работе данные могут быть использованы для введения в учебные программы по клинической психологии.
• Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста (основной текст 157 страниц, приложение 15 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 180 наименования (из них отечественных - 106, иностранных - 76). В основном тексте диссертации содержится 31 таблица и 22 рисунка, в приложении содержится 2 таблиц, 3 рисунка.
• ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКОГО И ЕЕ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (ЛИТЕРУРНЫЙ ОБЗОР)
• 1.1 Становление модели психического
• Модель психического - это система концептуализации знаний о своем психическом, ментальном мире и психическом других людей. В структуре модели психического выделяются следующие компоненты: понимание эмоций, намерений, желаний, предсказаний действий других на основе их желаний и мнений, понимание ментальной причинности, обмана, метафор, иронии, неловких ситуаций, возникающих между людьми (обзор Penn D.L., 2008).
• Выделяются три основные функции модели психического: 1) приписывание другим людям психических состояний для объяснения и предсказания их поведения; 2) понимание коммуникаций; 3) понимание информационных потребностей слушателя.
• Модель психического начинает формироваться в раннем детстве и развивается всю жизнь; её наличие предполагает познание ментального мира человека и лежит в основе социального познания. Важнейший её аспект -- это осознание того факта, что собственное психическое состояние не тождественно психическому состоянию другого человека (Сергиенко Е. А. в соавт., 2003; 2009).
• Ряд исследователей ввели уровневое представление о становлении модели психического. Так, например, М. Леви выделяет четыре уровня развития психического по критерию развития репрезентаций о жизненно важных событиях и свойствах окружения и отдельных объектов. П. Гарденфорс рассматривает становление модели психического с точки зрения эволюционного подхода и разделяет ТоМ на 6 уровней компетенций (имеющие внутренний мир, имеющие модели эмоций, имеющие модель внимания, имеющие интенции и ищущие причинность в мире, имеющие модель психического другого, имеющие самосознание) (цит. по: Сергиенко Е. А. в соавт., 2003). Данная концепция, как и концепция М. Леви, помогает представить развитие и становление модели психического как непрерывный процесс, состоящий из закономерно переходящих друг в друга уровней развития, тесно связанных с развитием когнитивных функций. Однако Сергиенко Е.А. представляет аргументы в пользу утверждения о том, что развитие всех составляющих компонентов понимания психического других людей и своего личного происходит не последовательно, а одновременно (Е. А. Сергиенко в соавт., 2009).
• В зарубежных исследованиях существуют разногласия по вопросу о возрасте возникновения модели психического, диапазон её появления по разным данным довольно широк - от 3 до 6 лет. Но большинство авторов признают началом становления модели психического возраст 4 года. Известно, что типично развивающиеся дети способны понимать с 3-4-летнего возраста, что другие люди имеют свои собственные убеждения и мнения и что именно они детерминируют их поведение. Согласно H. Wimmer, J. Perner (1983), в возрасте 4-5 лет дети справляются с ложными представлениями (false belief) первого порядка (в этих задачах нужно понять, что думает персонаж) в 28% случаев, 5-6-летние дети справляются уже в 94% случаев, то есть в возрасте от 4 до 6 лет происходит активное становление модели психического. J. Perner, H. Wimmer (1985) обнаружили, что представления о том, что человек думает о мыслях другого человека - ложные представления второго порядка (false belief, FB2) -- формируются у детей в 5-6 лет. Понимание неловких ситуаций (faux pas) -- когда человек говорит нечто такое, чего ему не следовало говорить -- происходит достаточно поздно, к 9-11 годам. При решении задач испытуемому нужно понимать намерения человека, попадающего в неловкую ситуацию, и внутренний мир второго персонажа, кого эта неловкость ранит (Baron-Cohen S. et al., 1999).
• J. Perner (1991) исследовал модель психического у взрослых психически здоровых испытуемых. Установлено, что с возрастом расширяется поиск интерпретаций явлений психической реальности за счет обращения к различным аспектам социального и личного опыта. Взрослые испытуемые для объяснения психической реальности используют разные источники знаний, в том числе культурные стереотипы и собственный опыт (Гуськова А. В., 2008; Колесникова Н. И., 2012). Особенности личной истории человека развивают у него особый способ понимания поведения других людей (Бодалев А. А., 1982). При решении задач со знакомой ситуацией испытуемые чаще опирались на личный опыт. При этом, другим исследователем было обнаружено, что ряде незнакомых, особенно критических, ситуаций, у взрослых людей в мышлении проявляются «детские» феномены, описанные Пиаже: эгоцентризм, анимизм, артифициализм (Панкратов А. В., 2004).
• Гендерные различия в социальном познании, в частности, касающиеся модели психического, также были объектом исследования ученых. Отмечается более высокая субъективная значимость общения, большее разнообразие круга общения и развитость социально-перцептивных способностей у женщин любого возраста по сравнению с мужчинами. (Ильин Е. П., 2009). Однако, существуют исследования, которые подтверждают обратное мнение. Так, например, С. Бэрон-Коэн утверждает, что нет устойчивой разницы между полами в понимании модели психического, строящейся на понимании эмоциональной экспрессии в верхней части лица (Baron-Cohen S., 2001; 2004), а влияние пола на оценку «глубинных» индивидуально-психологических особенностей личности не обнаруживается (Барабанщиков В. А. в соавт., 2010). Зарубежными исследованиями, например, Inoue Y. et al. (2006) подтверждено отсутствие каких-либо различий в модели психического, связанных с полом.
• Итак, с годами модель психического развивается и усложняется, в так называемой норме она не зависит от гендерной принадлежности. Высокий уровень организации модели психического включает способность понимать и прогнозировать поведение других людей с учетом контекста ситуации и представлений об их индивидуально-личностных особенностях, понимание высказываний психологического содержания, способность выявлять скрытые эмоциональные состояния, противоречия в поведении других людей (Гуськова А. В., 2008). Таким образом, способность понимать другого делает возможным продуктивное общение. Люди, являющиеся субъектами затрудненного общения, помимо других особенностей (эгоцентризм, отсутствие эмпатии), не способны понять другого, не могут вникнуть в его внутреннее состояние, не способны воссоздать его представления (Лабунская В. А., 2001), что часто сопряжено с нарушениями социальной адаптации. Исследователями были выделены последствия дефицита модели психического: непонимание чувств и эмоциональных переживаний другого, невозможность учитывать того, что знает другой, невозможность устанавливать дружеские связи, невозможность учитывать уровень интересов слушающего, невозможность определять намерения говорящего, невозможность понимать недоразумения, невозможность понимать обман и обманывать, непонимание связи между действиями других людей, непонимание «неписанных правил» (Сергиенко Е.А., с соавт., 2006).
• Модель психического и социальное функционирование во многом взаимно обуславливают друг друга (Penn D.L., 2008). В связи с этим активно разрабатываются тренинговые реабилитационные программы (Hogarty, G. E. et al., 2004; Penn D.L., 2007; Eack S. et al., 2007; Carter C.S., 2006), которые направлены на развитие и коррекцию модели психического и прочих социальных когнитивных функций, к которым относят также распознавание эмоций, социальное восприятие и социальное знание (понимание социального контекста ситуации), атрибутивные стили.
• Понятиями во многом родственным понятию модели психического являются социальный интеллект и эмоциональный интеллект. Социальный интеллект позволяет людям понимать и интерпретировать своё собственное психическое состояние и психическое состояние других людей, предсказывать и объяснять их поведение (Пшук, Е. Я. с соавт., 2012), понимать речевую продукцию, невербальные реакции и поступки людей (Михайлова Е. С., 1991; 2007). Эмоциональный интеллект позволяет понимать и отслеживать собственные и чужие переживания, различать их и использовать эту информацию для направления мышления и действий (Социальный интеллект, 2004).
• Термин «социальный интеллект» был введен Э. Торндайком в 1920 году и изначально обозначал дальновидность в межличностных отношениях. Впоследствии в отечественной психологии он рассматривался как способность понимать сложные отношения и зависимости в социальной сфере, как коммуникативная компетенция (Ценностные приоритеты личности и группы, 1995). Согласно Д.В. Люсину и Д.В. Ушакову, социальный интеллект можно определить и как познавательную способность, которая, в отличие от других познавательных способностей, сцеплена с чертами личности (Социальный интеллект, 2004, с. 25) и формируется в процессе деятельности человека в области общения и социальных взаимодействий благодаря интериоризации социальных контекстов.
• Идея эмоционального интеллекта выросла из понятия социального интеллекта, которое разрабатывалось такими авторами как Э. Торндайк, Дж. Гилфорд, Г.Айзенк. П. Сэловей и Дж. Мэйер ввели в психологию термин «эмоциональный интеллект». Они определяли его как «способность отслеживать собственные и чужие чувства и эмоции, различать их и использовать эту информацию для направления мышления и действий» (Социальный интеллект, 2004, с. 30). Ими было выделено четыре компонента эмоционального интеллекта, которые касаются собственных эмоций человека и эмоций других людей, выстраиваются в иерархию и осваиваются в онтогенезе последовательно. К этим компонентам относятся: 1) идентификация эмоций (способность заметить сам факт наличия эмоций, их идентификация, адекватное выражение, различение, имитация); 2) использование эмоций для повышения эффективности мышления и деятельности; 3) понимание эмоций (понимание комплексов эмоций, их связей, переходов от одной эмоции к другой, причин, вербальной информации об эмоциях); 4) управление эмоциями (контроль, осознание, регуляция).
• На сегодняшний день эмоциональный интеллект может рассматриваться как относительно независимая от формального интеллекта метакогнитивная способность, включающая в себя восприятие, понимание и регуляцию эмоциональных состояний (Сергиенко Е. А. в соавт., 2010). Эмоциональный интеллект формируется под влиянием ряда когнитивных способностей, представлений об эмоциях и особенностей эмоциональности субъекта (Социальный интеллект, 2004, с. 34).
• О. А. Прусакова (2005) исследовала понимание своих и чужих эмоций у детей 3-6 лет и пришла к выводам, что понимание эмоций связано с усложнением представлений о собственном психическом мире и психическом мире других. Понимание собственных эмоций является основой для понимания чужих эмоций. В течение дошкольного периода компетентность детей относительно понимания эмоциональных состояний других людей активно развивается параллельно с моделью психического, формируется к пятилетнему возрасту и не имеет прямой связи с интеллектом.
• 1.2 Структура модели психического и особенности социальной перцепции при психической патологии
• 1.2.1 Снижение модели психического при заболеваниях аутистического спектра
• Активно изучались нарушения модели психического у детей с расстройствами аутистического спектра. S. Baron-Cohen et al. (1985) было показано, что нарушения модели психического типичны для детей с аутизмом: они не могли понять ситуации включающие мысли одного человека о мыслях другого. F. G. E. Happе (1994) обнаружила, что аутисты справляются со стандартными задачами на неверные представления, но допускают ошибки в более сложных тестах, где им предлагается объяснить мотивацию говорящего в случае двойного обмана или недоразумения. Таким образом, при аутизме по сути не формируется модель психического: больные не понимают обмана, не разделяют свое психическое от психического другого человека, а при объяснении самых разных явлений используют аргументы физической причинности, почти никогда не приписывая объектам ментальных состояний.
• Пытаясь выявить взаимосвязь когнитивного развития с развитием модели психического, некоторые исследователи отметили, что дети-аутисты с высоко функциональным интеллектом выполняют задачи на понимание ментальных состояний намного лучше, чем дети с дефицитом внимания и гиперактивностью, результаты которых соотносимы с результатами типично развитых детей. Однако даже у таких аутистов наблюдалась фрагментарность и неравномерность в понимании отдельных психических феноменов (Downs, A. et al., 2004), что сохраняется и в зрелом возрасте (Baron-Cohen S. et al., 1997; Beaumont, R. et al., 2006).
• Разные зарубежные авторы предпринимали попытки выявить механизм, отвечающий за дефицит теории психического у аутистов. Среди причин указывали нарушение в развитии детектора зрительного внимания, отсутствие способности к имитации, дефицит в развитии символических функций, препятствующих развитию ментальных моделей, дефицит в развитии модулей психической организации (Сергиенко Е. А. в соавт., 2009). Е.А. Сергиенко и Е.И.Лебедева, на основе проведённого исследования со здоровыми детьми 3-6 лет и детьми с расстройствами аутистического спектра 5-11 лет, утверждают, что дефицит модели психического при аутизме обусловлен нарушением когерентности (связанности) между отдельными уровнями базовых представлений о ментальном и физическом мире, невозможностью собрать воедино различные аспекты понимания людей как носителей ментальных состояний (Лебедева Е. И., 2006).
• 1.2.2 Снижение модели психического при шизофрении
• Больные шизофренией хуже справляются с задачами на теорию психического по сравнению со здоровыми испытуемыми, и эти нарушения являются характерными для шизофрении (Brune M., 2005; Corcoran R., 2001; Hodel B., 2004; Brunet E., 2005). Нарушения модели психического некоторые даже расценивают как характерный для шизофрении эндофенотип, хотя этот вопрос на сегодняшний день так и остаётся спорным (Irani, 2006; Bora E., 2009; 2013). Эти нарушения наблюдаются у больных, получающих как стационарное, так и амбулаторное лечение, не объясняются когнитивным дефицитом и не имеют под собой какого-то определенного симптома (Janssen I., 2003). Этиология дефицита теории психического у больных шизофренией не ясна во многом потому, что не ясен её генез в норме. D. L. Penn et al. (2007) предполагают, что снижение способностей к эмпатии или нарушение других когнитивно-аффективных состояний может привести к дефекту модели психического, а в итоге - и к нарастанию негативной симптоматики.
• M. Mazza et al. (2001) было проведено исследование с помощью рассказов с ложными представлениями первого и второго порядка. У больных с психомоторной бедностью (по модели Liddle) было больше ошибок, чем у больных с нарушениями тестирования реальности (по Liddle). G. J. Pickup и C. D. Frith (2001) обнаружили связь между искажением понимания false belief и поведенческими нарушениями. T. C. Greig et al. (2004) обнаружили, что модель психического более дефицитарна у больных с преобладанием психической дезорганизации. Наличие бредовых симптомов не влияло на понимание другого. Не обнаружено связи между моделью психического и образовательным уровнем испытуемых (Bosco F.M. et al., 2009).
• M. Brune (2003) полагает, что дефицитарность модели психического отражает нарушения всей психической жизни при шизофрении, включающей в себя и нейрокогнитиную дисфункцию. По мнению автора, больные скорее не понимают, как пользоваться социальными навыками, чем не имеют представления о них. Поскольку это снижает успешность социального функционирования больных, M. Brune (2006) предлагает включать обучение построению модели психического в тренинги социальных навыков.
• М. В. Алфимовой с соавт. (2003) выявлено, что больные были способны понять мысли и чувства персонажей рассказа, но они совершали много ошибок при решении задач false belief (FB2, понимание того, что представления различаются у разных субъектов). Также у больных были ошибки в решении faux pas задач (понимание неловких ситуаций). Склонность игнорировать оплошности персонажей рассказа можно рассмотреть как снижение интереса к эмоциональным реакциям других.
• У непораженных родственников первой степени также было обнаружено нарушение модели психического, не коррелирующее с выполнением когнитивных тестов (Anselmetti S., 2009), отмечено наличие коммуникативных аномалий (Алфимова М.В., 2003; 2006), нарушений социального и эмоционального интеллекта (Пшук, 2013). Скугаревская М. М. и Хоменко Н. В. (2013) отмечают нарушения распознавания эмоций и памяти на лица у больных шизофренией и их родственников и предлагают рассматривать эти нарушения как один из факторов предиспозиции для развития шизофрении.
• Чем отличается общение и социальное познание, в частности, состояние модели психического у мужчин и женщин, больных заболеваниями шизофренического спектра - малоизученный вопрос, не имеющий однозначного ответа. Скорее отмечается нарастание аутистических проявлений вне зависимости от пола. В исследовании М.В. Алфимовой в соавт. (2013) выявлено, что нарушения способности решать задачи на модель психического чаще обнаруживались у больных мужчин, нежели чем у больных женщин. Но при этом наиболее грубые нарушения отмечались у женщин с выраженными общими психопатологическими симптомами.
• Изучалась способность понимать когнитивный аспект эмоциональной экспрессии. Больные шизофренией формально и рационально воспринимают эмоциональные стимулы, игнорируют их эмоциональное содержание, при оценке лицевых изображений ориентируются на формальные особенности изображений и дают формальные ответы, в отличие от психически здоровых испытуемых, которые опираются на эмоциональные признаки и оказываются более успешными (Щербакова Н.П. с соавт., 1982; Хломов Д.Н., 1988). Также обнаружено, что в менее структурированных и определенных заданиях на распознание эмоций больные шизофренией совершают больше ошибок (Курек Н.С., 1986; 1988). Различные исследователи приводят данные о том, что больные шизофренией способны правильно понимать эмоциональное значение отдельных экспрессивных признаков, то есть потенциально способны адекватно воспринимать эмоциональные воздействия, речевую и мимическую экспрессию (Щербакова Н.П. с соавт., 1982; Критская В. П., с соавт., 1991). При этом отмечается снижение точности распознавания эмоций, способности больных шизофренией к опознанию эмоциональных состояний по голосу и к распознаванию эмоциональных состояний по позе. Отмеченные особенности выражены тем ярче, чем грубее когнитивный дефицит (Критская В. П., с соавт., 1991). Больные шизофренией не строят взаимодействие с учётом эмоционального состояния окружающих, их ориентация на эмоциональные состояния других людей ослаблена, а направленность на анализ взаимодействия между другими людьми недостаточна (Щербакова Н.П. с соавт., 1982; Полякова Н.Ю. с соавт., 2009). Ослабление направленности на восприятие эмоций другого приобретает при шизофрении устойчивый характер (Карловская Н.Н., 1986). Больным свойственно приписывать нейтральность лицам, которые испытывают гораздо более насыщенные эмоции. По современным данным, особенно затруднено распознавание злости и грусти, реже - страха (Хоменко Н.В., 2012).
• При шизофрении нарушается также эмоциональный интеллект. По мнению И. В. Плужникова (2009; 2010), в основе этого нарушения лежит дефицитарность перцептивного компонента, а нарушения понимания и регуляции эмоциональных состояний являются вторичными симптомами. Это отличается от нарушения эмоционального интеллекта при аффективной патологии, при которой нарушения перцептивной стороны наоборот являются вторичными. Некоторые отмечают, что на уровень эмоционального интеллекта могут влиять и кросскультурные различия. Так, например, в зарубежных исследованиях показано, что больные белой расы справляются с заданиями лучше, чем афроамериканцы и выходцы из Латинской Америки, а среди больных из США, Германии и Индии индусы показали наихудшие результаты (Хоменко Н.В., 2012).
• В. П. Критская в соавт. (1991) утверждают, что при решении проблем, связанных с анализом межперсональных отношений, больные шизофренией (в первую очередь, хронические больные, больные с нарушениями мышления и больные с плохим преморбидом) предлагают меньше вариантов решений и меньшую способность к эффективному решению межперсональных проблем по сравнению со здоровыми людьми, что косвенно подтверждает дефицит коммуникативных способностей и умений. Больным шизофренией свойственно приписывать окружающим собственные интрапсихические диспозиции, что делает социальные отношения для них более сложными (Руденко С.Л. с соавт., 2012). Установлено, что наиболее пагубным для осуществления процесса социального познания является нарушение произвольной регуляции деятельности и снижение уровня психической активности (Полякова Н.Ю. с соавт., 2009).
• Подводя итоги, можно отметить, что для больных шизофренией свойственно снижение понимания внутреннего мира себя и другого, что связано с дефицитарностью модели психического, социального и эмоционального интеллекта. Снижение модели психического при шизофрении «идет рука об руку» с аутизмом, снижением социальной направленности. Они выступают одновременно и как причина недостаточности развития психических процессов, качеств личности и коммуникативных способностей, и как следствие этой недостаточности.
• Снижение модели психического присутствует уже на ранней стадии заболевания и предсказывает обеднение социальных умений и социальную дезадаптацию при шизофрении лучше, чем состояние «не-социальных» когниций (вербальной беглости, исполнительских функций и преморбидных интеллектуальных способностей) (Brune M., 2006). Отмечается взаимосвязь социальной дезадаптации и низкого качества жизни с аффективными нарушениями и низким социальным интеллектом (Гоулман, 2008; Бредберри, 2008; Руденко С.Л. с соавт., 2012; Рычкова О.В., 2010; 2013; Хоменко Н.В., 2012 и др.). Некоторые авторы убеждены, что «способность правильно распознавать эмоции и понимать намерения другого в большей степени влияют на поведение пациента, нежели психопатологическая симптоматика или нейрокогнитивный дефицит» (Папсуев с соавт., 2013, с. 5; Морозова М.А., 2007). Отмечено, что чем более грубыми оказываются нарушения социального познания, тем отчетливее представлено снижение уровня социального функционирования у больных шизофренией (Руденко С.Л. с соавт., 2012; Рычкова О.В., 2010; 2013).
• психический шизофрения патология эмоциональный
• 1.2.3 Модель психического при психопатологии других нозологических групп
• Особенности модели психического в прочих возрастных и клинических группах гораздо менее исследованы. Так, было проведено исследование особенностей модели психического у психотических и непсихотических больных депрессией. Обнаружено нарушение социально-перцептивного и социально-когнитивного компонентов модели психического, снижение вербальной беглости, корреляция выраженности нарушений модели психического с выраженностью психотической симптоматики. В связи с этими результатами, авторы предполагают, что в основе нарушений модели психического при депрессии и шизофрении могут лежать сходные особенности нейробиологического субстрата, сходные механизмы формирования (Wang Y.-G. et al., 2007).
• Russel T. A. et al. (2009) отмечает трудности распознавания эмоционального состояния, интерпретации аффективной составляющей модели психического при анорексии.
• При психопатиях не наблюдается явных нарушений модели психического. Представление о переживаниях других людей у лиц с психопатией относительно сохранно. Однако, у психопатов при решении задач на модель психического используется отличная от здоровых людей стратегия - более рациональная, ориентированная на результат, и имеющая под собой другую нейробиологическую основу (Sommer M. et al., 2010).
• 1.3 Особенности когнитивного функционирования при шизофрении
• 1.3.1 Когнитивный дефицит при шизофрении и его исследования
• Множество современных исследований шизофренического дефекта проводится с привлечением специалистов смежных дисциплин и посвящается проблемам когнитивных нарушений при шизофрении. Однако, некоторые отечественные исследователи отмечают, что при этом картина представлений о целостном психопатологическом образовании распадается на отдельные фрагменты и работа сводится к изучению отдельных психических функций, определённых элементов нарушений когнитивного функционирования (Морозова М.А., 2007). Многие авторы рассматривают когнитивные нарушения как фундаментальные при шизофрении, но с другой стороны, снижение уровня когнитивного функционирования не отражает специфику шизофрении, а попытки связать когнитивный дефицит с мозговыми структурами ещё не привели к выделению специфичного нейропсихологического синдрома (Сидорова М.А. с соавт., 2007). По мнению современных отечественных авторов, преодолеть накопленные противоречия и выявить целостную картину когнитивных нарушений при шизофрении возможно при интеграции пато- и нейропсихологического подходов с клинико-психопатологическим методом, при реализации системного подхода (Морозова М.А., 2007; Каледа В.Г., 2013; Критская В.П. 2007; 2009; 2011; Мелешко Т.К. 2013).
...