Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

2.2.2 Методики направленные на оценку понимания лицевой экспрессии

2.2.2.1 Методика оценки понимания сильно выраженных эмоций, лицевая методика К. Изарда

Данная методика (карточки Изарда или «лицевая методика») направлена на выявление нарушений распознавания лицевой экспрессии, сильно выраженных эмоций. Испытуемым предлагалось сказать - какие эмоции изображают актеры на карточках. Ответы записывались экспериментатором. Оценивалось количество правильных ответов, которые полностью совпадали с предложенными К. Изардом (1980) названиями эмоций, за них испытуемым выставлялся 1 балл. Также была произведена экспертная оценка группой психологов ответов испытуемых контрольной группы, были выявлены ответы синонимичные основным эмоциям, за них испытуемым выставлялось 0,5 балла.

Карточки и примеры ответов приведены в приложении № 6.

2.2.2.2 Тест на распознавание выражений лица П. Экмана

Тест содержит 14 снимков актрисы, на которых запечатлены маловыраженные эмоции. Испытуемому предлагался бланк, на котором были прописаны следующие эмоции: гнев, страх, печаль, отвращение, презрение, удивление, удовольствие. Давалась инструкция отметить, к каким эмоциям наиболее близко относится эмоции на карточках. Испытуемые не были ограничены во времени. Правильными ответами считались полностью совпадающие с ключом к тесту (Экман П., 2010). Также группой психологов-экспертов были выделены ответы синонимичные, близкие к правильным. При правильном ответе присваивался 1 балл, при ответе близком к правильному присваивалось 0,5 балла, далее баллы суммировались.

2.2.2.3 Тест Дж. Мэйера, П. Сэловея и Д. Карузо «Эмоциональный интеллект» (MSCEIT V2.0) - идентификация эмоций

Использовались шкалы русскоязычной версии теста эмоционального интеллекта (MSCEIT V2.0 the Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test) (Е.А. Сергиенко, И.И. Ветрова, 2010). Данные шкалы направлены на оценку способности к восприятию, оценке и выражению эмоций - секции А (эмоциональное оценивание лиц) и Е (эмоциональное оценивание картинок).

Секция А состоит из 4 фотографий лиц людей, которые испытуемому надо оценить по степени выраженности 5 эмоций. Всего в секции 7 эмоций: счастье, печаль, страх, гнев, отвращение, удивление, волнение. Выраженность эмоций оценивается по 5-балльной шкале от 1 - «Наименьшая выраженность» до 5 - «Сильная выраженность».

Секция Е представляет собой 6 невербальных проб, которые должны обнаружить способность улавливать общее настроения, содержащееся в окружении: конкретных пейзажах и абстрактных формах. Каждую картинку также надо было оценить по степени выраженности из 5 эмоций. Кроме того, был представлен выбор из 7 эмоций: счастье, печаль, злость, удивление, отвращение, страх, возбуждение, однако выраженность эмоций следовало оценивать не по шкале от 1 до 5, а с помощью схематических картинок - к каждой эмоции прилагался ряд из 5 изображений схематичного лица, которое выражало данную эмоцию от наименьшего проявления до самого сильного. Ответы фиксировались испытуемым в бланке. Данные отправлялись на обработку сотруднице Института Психологии РАН к.п.н. И.И. Ветровой.

2.2.3 Методики, направленные на оценку социального интеллекта

Для оценки социального интеллекта использовался тест Гилфорда-Салливена, адаптированный для российской выборки (Михайлова (Алешина), 1996).

Стимульный материал представляет собой набор из четырех тестовых тетрадей. Каждый субтест содержит от 12 до 15 заданий. Время проведения субтестов ограничено.

Субтест № 1. «Истории с завершением». Испытуемый должен найти среди трех картинок ту, которая показывает, что должно произойти после ситуации, изображенной на предъявляемой картинке, учитывая чувства и намерения действующих лиц.

Субтест измеряет способность предвидеть последствия поведения персонажей в определенной ситуации, предсказать то, что произойдет в дальнейшем.

Время выполнения - 6 минут.

Субтест № 2. «Группы экспрессии». Стимульный материал субтеста составляют картинки, изображающие невербальную экспрессию. Три картинки, расположенные слева, всегда выражают одинаковые чувства, мысли, состояния человека. Испытуемый должен среди четырех картинок, расположенных справа, найти ту, которая выражает такие же мысли, чувства, состояния человека, что и картинки слева.

Субтест измеряет способность к логическому обобщению, выделению общих существенных признаков в различных невербальных реакциях человека.

Время выполнения - 7 минут.

Субтест № 3. «Вербальная экспрессия». В каждом задании субтеста предъявляется фраза, которую один человек говорит другому в определенной ситуации. Испытуемый должен среди других трех заданных ситуаций общения найти ту, в которой данная фраза приобретет другое значение, будет произнесена с другим намерением.

Субтест измеряет способность понимать изменение значения сходных вербальных реакций человека в зависимости от контекста вызвавшей их ситуации.

Время выполнения - 5 минут.

Субтест № 4. «Истории с дополнением». Каждая история состоит из четырех картинок, причем одна из них всегда пропущена. Испытуемый должен понять логику развития, сюжет истории и среди четырех других картинок, предлагаемых для ответа, найти пропущенную.

Субтест измеряет способность понимать логику развития ситуаций взаимодействия и значение поведения людей в этих ситуациях.

Время выполнения - 10 минут.

Ряд исследований подтвердил, что тест социального интеллекта является хорошим индикатором коммуникативных способностей, проявляющихся в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Он диагностирует преимущественно когнитивный компонент коммуникативных способностей.

Бланки ответов обрабатываются с помощью специальных ключей, а полученные «сырые» баллы переводятся в стандартные (от 1 до 5 баллов) с помощью нормативных таблиц. В данном исследовании для статистической обработки данных были использованы т. н. сырые баллы, поскольку они больше соответствуют «шкале измерений», и математическая обработка данных для научного исследования является более точной. Результаты подсчитываются по каждому субтесту в отдельности и по всему тесту в целом. Результаты по отдельным субтестам отражают уровень развития одной (или нескольких) способностей фактора познания поведения. Результат по тесту в целом называется композитной оценкой и отражает общий уровень развития социального интеллекта.

2.2.4 Методики, направленные на оценку когнитивного функционирования

Для оценки когнитивного функционирования испытуемых были использованы две методики. Методика, использованная для определения когнитивного функционирования в 2010 г., представляла собой запись вызванных потенциалов мозга. Вторая методика позволяла оценить когнитивное функционирование с помощью краткого нейропсихологического обследования.

2.2.4.1 Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС)

Методика КНОКС - это нейропсихологическое экспресс-обследование, предполагающее оценку тяжести и природы когнитивного дефицита (Тонконогий И.М., 2010).

Испытуемому предлагался стимульный материал, ответы фиксировались экспериментатором на бланке. При выполнении задания на конструктивный праксис испытуемому давалась инструкция копировать фигуры на чистый лист А4. Подсчитывались правильные ответы испытуемого. Для измерения общей тяжести дефекта подсчитывался Общий балл. Отдельно подсчитывался балл для части 1 и для части 2, что позволяло сравнить способность испытуемого работать с часто используемой информацией и с новой информацией.

Тест включает в себя следующие параметры для анализа: ориентировка, память на президентов, называние, понимание, конструктивный праксис, набор последовательностей, незавершенные изображения, нахождение сходств, внимание, рабочая память. Часть 1 включает в себя ориентировку, память на президентов, называние, понимание, конструктивный праксис. Часть 2 включает в себя набор последовательностей, незавершенные изображения, нахождение сходств, внимание, рабочую память.

2.2.4.2 Нейрофизиологическое обследование, запись вызванных потенциалов

Регистрацию ЭЭГ и слуховых ВП проводили на аппаратно-программном комплексе топографического картирования биопотенциалов мозга (NeuroKM, НМФ «Статокин», Россия) в комплекте с аудиогенератором (МБН, Россия), обработку проводили с помощью программы Brainsys («Нейрометрикс», Россия).

Биоэлектрическую активность регистрировали в 16 отведениях (F7, F3, F4, F8, T3, C3, CZ, C4, T4, T5, P3, PZ, P4, T6, O1, O2; система 10-20) с референтным объединенным ушным электродом. Данные отведения были расположены следующим образом: F7 - левый передне-височный отдел, F3 - левая лобная область, F4 - правый лобный отдел, F8 - правый передне-височный отдел, T3 - левый средне-височный отдел / левый средний висок, C3 - левая центральная область, Cz - центральный саггитальный электрод, C4 - правая центральная область, T4 - правый средне-височный отдел / правый средний висок, P3 - лево-теменная область, Pz - теменной центральный электрод, P4 - право-теменная область. Полоса пропускания составляла 0.5-35 Гц, частота оцифровки -- 500 Гц.

Регистрацию слуховых вызванных потенциалов проводили в стандартной парадигме oddball с вероятностью предъявления значимого, целевого стимула (тон, частота 2 кГц, интенсивность 60 дБ) - 0.2 и незначимого, нецелевого (тон, частота 1 кГц, интенсивность 60 дБ) - 0.8. Последовательность подачи стимулов определялась компьютером псевдослучайно, межстимульный интервал составлял 2 секунды с вариацией в пределах 20%. В начале проводили обучающую серию.

Во время проведения записи испытуемому требовалось нажимать на кнопку мыши большим пальцем ведущей (правой) руки. Испытуемым давалась инструкция, что замеряется время реакции, и им следует нажимать на кнопку как можно быстрей, после того, как они услышать целевой сигнал.

Усреднение биоэлектрической активности проводили off-line после «ручного» удаления артефактов отдельно для целевых стимулов. Усреднение проводилось только для тех предъявлений, которые были правильно отдифференцированы.

Эпоха анализа составляла 700 мсек, престимульный интервал - 200 мсек. Усреднение для ВП на целевой стимул проводили для 30 стимулов

В ВП на значимые стимулы выделяли компоненты N100, N200 и P300. Компонент N100 определяли как преобладающую негативную волну в интервале от 80 до 180 мс, компонент N200 в интервале от 180 до 280 мс, компонент P300 - как максимальную позитивную волну в интервале 280-450 мс. Таблицы с выделенными компонентами волн представлены в приложении 6.

Программным образом проводилось определение пиковых амплитуд (мкВ) и латентных периодов (мсек) с автоматической коррекцией полученных значений относительно престимульного интервала. Итоговые величины пиковых латентностей и амплитуд волн ВП были представлены в виде таблиц Excel Microsoft.

2.3 Анализ медицинской документации

Производилась работа с историями болезни, в частности для получения более полной информации о социальном функционировании больных и заполнения ряда шкал «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И.Я. с соавт., 1998), использовались анамнестические сведения и дневниковые наблюдения в истории болезни.

В диссертационном исследовании также использовались сведения по позитивным и негативным симптомам шкалы PANSS по 8 испытуемым мужского пола. Был осуществлен анализ выраженности психопатологических расстройств, проанализирован суммарный балл по шкале, суммарные баллы по субшкалам позитивных и негативных расстройств, субшкале общих психопатологических расстройств.

В целом, в группе больных суммарная оценка по шкале PANSS составляла 60,6±12 баллов, по субшкале позитивных расстройств - 11,5±2,9, по субшкале негативных расстройств - 18,4±5, по субшкале общей психопатологии - 30,8±7,1.

2.4 Математическая обработка данных

Для математической обработки данных были использованы программы Excel Microsoft Office 2003, SPSS 16, Statistica 10. Обработка результатов проводилась с помощью методов математической статистики: анализ распределения частот; тест Стьюдента; коэффициента корреляции Пирсона; коэффициент корреляции Спирмена; однофакторный дисперсионный анализ; множественные сравнения основных переменных (по Бонферрони); множественный регрессионный анализ; моделирование структурными уравнениями. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Version 16; моделирование структурными уравнениями делалось в программе Statistica 10, модуль SEPATH.

2.5 Характеристика собранных данных

Нами была проведена математическая проверка данных. Все переменные, вошедшие в наше исследование, были проверены на наличие пропусков данных, выбросы и нормальность распределения отдельно для контрольной группы (психически здоровые испытуемые, в таблицах - норма или Н.) и группы больных шизофренией (экспериментальной группы, в таблицах Sch).

Данные были проверены на наличие выбросов и экстремальных значений, которые определялись по интерквартильным диапазонам между 1 и 3 квартилями. Экстремумами считались значения выше первой или ниже третьей квартили в 3 интерквартильных диапазона; выбросами - на 1,5 интерквартильных диапазона. Из анализа были исключены только экстремумы, т.к. наличие выбросов не оказывало видимого влияния на нормальность распределения переменных.

В результате были исключены три значения в группе нормы по показателям эмоционального интеллекта: одно значение переменной MSCEIT A, и два - MSCEIT E.

С целью снижения асимметрии был трансформирован показатель MSCEIT A путем возведения в куб. Величина асимметрии остальных показателей не оказала значимого влияния на нормальность их распределения.

В наших данных были пропуски, в связи с тем, что большинство испытуемых не выполнили предложенный набор тестовых заданий в полном объеме, что было связано с высокой трудоемкостью его выполнения. В таблице № 5 представлены проценты выполненных заданий во всех трех группах испытуемых с учетом исключенных экстремальных значений.

Таблица 5. Доля завершенных испытуемыми заданий из всей батареи методик

а) указаны проценты от общего количества испытуемых в каждой группе

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКОГО И КОГНИТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭНДОГЕННОГО ПРИСТУПА

3.1 Структура модели психического у взрослых испытуемых

Для более качественного анализа модели психического относительно ее направленности на себя, свой ментальный мир, или на другого человека и его ментальный мир нами была разработана схема, позволяющая структурировать методики в зависимости от их направленности. Мы опирались на схему, предложенную в статье F.M. Bosco et al. (2009), но дополнили ее методиками, использованными в нашем исследовании. В схему включены методики для оценки модели психического и методики, направленные на понимание эмоциональной экспрессии. Схема представлена в таблице №6.

Таблица 6. Схема компонентов модели психического в зависимости от их направленность на себя или на другого человека

Группа нормы. Конфирматорный факторный анализ (КФА), проведенный методом моделирования структурными уравнениями, проводился с целью оценки согласованности используемых методов для ее измерения между собой. Нами были предложены 3 фактора модели психического со следующими переменными:

фактор 1 - понимание себя: интервью СПМП Шкала 1 (Я-про себя);

фактор 2 - понимание другого: FB2, карточки Изарда, карточки Экмана, MSCEIT 2.0, ET2, интервью СПМП Шкала 2 (Другие-про себя);

фактор 3 - понимание себя и другого: FP, интервью СПМП Шкалы 3 (Я-про Друних) и 4 (Другие-про меня). Модель КФА хорошо согласовывалась с данными после исключения переменных карточки Изарда, карточки Экмана, MSCEIT 2.0 (идентификация эмоций) (ч2 = 15,515, p = 0,217). В результате были получены следующие нагрузки факторов (таблица №7).

Таблица 7. Конфирматорный факторный анализ (КФА) для группы нормы

Такие данные позволяют утверждать, что в измерении модели психического основная роль принадлежит интервью СПМП, что видно по высоким значимым факторным нагрузкам его показателей и показателю глазного теста, нагрузка которого ниже, но тоже значима. Показатели рассказов FP, FB не оказывают значимой нагрузки на выделенные факторы.

Все больные шизофренией. Такая же модель КФА была использована в группе больных и согласовывалась с данными (ч2 = 10,871, p = 0,540). При этом были получены следующие нагрузки факторов (таблица №8).

Таблица 8. Конфирматорный факторный анализ (КФА) для объединенной группы больных шизофренией

В целом результаты больных аналогичны результатам в группе нормы.

Больные шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом. Такая же модель КФА была использована в группе больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом и согласовывалась с данными (ч2 = 16,789, p = 0,158). Полученные нагрузки факторов приведены в таблице №9.

Таблица 9. Конфирматорный факторный анализ (КФА) для группы больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым

В целом результаты больных сходны с результатами в группе нормы. Однако показатель теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» не оказывает значимой нагрузки на фактор понимание другого.

На группе больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом модель нельзя проверить в связи с малым количеством испытуемых.

3.2 Состояние модель психического, понимание эмоциональной экспрессии, социальный интеллект, когнитивное функционирование в группе больных шизофренией по сравнению с психически здоровыми сверстниками

Нами было проведено сравнение основных показателей состояния модели психического, понимания эмоциональной экспрессии, социального интеллекта, когнитивного функционирования в группах испытуемых. Результаты представлены в таблице №10.

Таблица 10. Описательные статистики, различия по полу основных переменных

* Группы испытуемых не различаются по этому показателю, т.к. p не достигает статистической значимости.

а) Достоверность различий по трем группам (норма, больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым и ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом): F - статистика для однофакторного дисперсионного анализа; p - значимость различий.

Видно, что различия между всеми тремя диагностическими группами высоко достоверны по всем показателям. При этом, наибольшие различия сохраняются между группой нормы и больными с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом. Больные с ведущим аффективно-бредовым синдромом ближе к норме в сферах модели психического (за исключением рассказов false belief 2 и «Чтение психического состояния другого по взгляду» без выбора вариантов ответа), понимании лицевой экспрессии, социального интеллекта и когнитивного функционирования (тест КНОКС). Обращает на себя внимание отсутствие различий между всеми группами по шкалам КНОКС.

В таблице № 11 представлены результаты множественного сравнения переменных между всеми тремя диагностическими группами.

Таблица 11. Множественные сравнения основных переменных (по Бонферрони)

а) Представлены значимости различий по Бонферрони.

Видно, что наибольшие различия наблюдаются между группами нормы и больными с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом: различия достоверны по всем представленным показателям. Больные с ведущим аффективно-бредовым синдромом в меньшей степени отличаются от нормы, хотя достоверные различия наблюдаются по 7 из 12 представленных показателей. Больные шизофренией различаются между собой только по показателям рассказы FP и сильно выраженные эмоций (карточки Изарда). Последний - единственный показатель, достоверно различающийся между всеми тремя группами.

3.3 Обучаемость испытуемых по рассказам FB2, FP для диагностики понимания модели психического

Оценка обучаемости испытуемых в процессе выполнения методик понимания рассказов false belief 2 и faux pas проводилась в группе больных и здоровых по проценту успешности правильно выполненных рассказов. Этот показатель вычислялся как среднее по каждому рассказу, что эквивалентно проценту успешности. Попарное сравнение трех рассказов между собой с помощью критерия Стьюдента для парных выборок позволило оценить обучаемость в группах (рисунок №1 и рисунок №2).

Рисунок 1. Оценка обучаемости испытуемых по рассказу false belief 2 в группе больных шизофренией и контрольной группе.

Рисунок 2. Оценка обучаемости испытуемых по рассказу false belief 2 в группе больных шизофренией (поделенной на подгруппы по ведущему психопатологическому синдрому) и контрольной группе.

На рисунках №1 и №2 стрелки обозначают направление сравнения рассказов, звездочки означают уровень достоверности различий в соответствии с прилагаемой легендой. Видно, что в среднем эффективность выполнения методики в группе нормы выше, чем у больных. Однако эффективность достоверно увеличивается при переходе от первого ко второму и от первого к третьему рассказу в обеих группах. Это свидетельствует о примерно одинаковой степени обучаемости обеих групп по выполнению данной методики.

Результаты для попарного сравнения баллов испытуемых по выполнению рассказов faux pas представлены на рисунках № 3 и №4.

Рисунок 3. Оценка обучаемости испытуемых по рассказу faux pas в группе больных шизофренией и контрольной группе.

Рисунок 4. Оценка обучаемости испытуемых по рассказу faux pas в группе больных шизофренией (поделенной на подгруппы по ведущему психопатологическому синдрому) и контрольной группе.

Иная картина наблюдается при оценке рассказов faux pas: эффективность их выполнения близка к максимуму, но в среднем выше в группе нормы. Однако оценка обучаемости показывает, что эффективность выполнения в группе нормы становится достоверно ниже при переходе от первого к третьему и от второго к третьему рассказу. Обучаемость же больных остается неизменной.

3.4 Типы ответов на рассказы FB 2 и FP в норме и при шизофрении

По выделенным нами типам ответов на рассказы ТоМ (см. приложение 2) мы проанализировали, какие типы ответов предпочитают испытуемые разных групп. Результаты представлены в табл. №12.

Таблица 12. Типы ответов рассказов false belief 2.

Типы ответов рассказов false belief 2 с учетом ведущего психопатологического синдрома представлены в таблице №13.

Таблица 13. Типы ответов на рассказы FB2

В табл. №13 представлено распределение частот типов правильных и неправильных типов ответов рассказов false belief 2 в соответствии с типами ответов, которые были нами выделены. Видно, что испытуемые из группы нормы чаще, чем больные шизофренией, дают верные ответы. Больные чаще склонны давать неправильные ответы двух типов: указание нового места и развитие сюжета, фантазирование. Сравнение распределений ответов всех типов (табл. №15) показывает достоверные различия для всех трех рассказов. При сравнении распределения только правильных типов ответов достоверные различия наблюдаются лишь для второго рассказа, неправильных - лишь для первого на уровне тенденции.

Нами были рассмотрены предпочитаемые испытуемыми типы ответов FP (табл. №14).

Таблица 14. Типы ответов рассказов faux pas

Предпочитаемые испытуемыми типы ответов рассказов faux pas с учетом ведущего психопатологического синдрома представлены в таблице №15.

Таблица 15. Тип...