Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

По сравнению с остальными испытуемыми контрольной группы юноши в возрасте 13-14 лет дают наименьшее количество правильных определений эмоционального состояния человека в первом предъявлении методики «Чтение психического состояния другого по взгляду». Девушки из контрольной группы в возрасте 15-17 лет дают наибольшее количество верных ответов по сравнению с другими группами. Результаты контрольной группы представлены в таблице №23.

Таблица 23. Средние баллы правильных ответов (%) по методике EТ1 в контрольной группе

Средний балл выполнения методики у больных шизофренией испытуемых попадает в зону сниженных способностей к пониманию модели психического, что согласуется с тем, что снижение понимания внутреннего мира другого характерно для подростков, больных шизофренией (Левикова Е.В., 2011). Данный вариант предъявления методики «Чтение психического состояния другого по взгляду» вызывает трудности при выполнении у подростков с шизофренией в любом возрасте. Результаты подростков, перенесших приступ шизофрении, приведены в таблице №24.

Таблица 24. Cредние баллы правильных ответов (%) по методике ET1 в группе подростков перенесших приступ шизофрении

В контрольной группе самые низкие результаты по методике «Чтение психического состояния другого по взгляду» во втором варианте предъявления были обнаружены в группе младших юношей. Результаты представлены в таблице №25.

Таблица 25. Средние оценки правильных ответов (%) по методике EТ2 в контрольной группе

При делении контрольной группы по полу оказалось, что наиболее низкий балл за выполнение методики «Чтение психического состояния другого по взгляду» во втором варианте предъявления получили младшие юноши (13-14 лет). Самый высокий уровень выполнения показали старшие девушки (15-17 лет) (результаты в таблице №26).

Таблица 26. Баллы по выполнению методики EТ2 испытуемыми контрольной группы

Средний балл выполнения методики «Чтение психического состояния другого по взгляду» во втором варианте предъявления у здоровых испытуемых попадает в зону типичных значений понимания лицевой экспрессии в области вокруг глаз. У подростков, перенесших приступ шизофрении, были получены данные, схожие с нормой по влиянию возрастной динамики на результаты: более старшие подростки справляются с методикой «Чтение психического состояния другого по взгляду» во втором варианте предъявления лучше, чем младшие. Данные приведены в таблице №27.

Таблица 27. Сравнение средних баллов по выполнению методики EТ2 между группами здоровых подростков и подростков с шизофренией

В возрасте 13-15 лет подростки, перенесшие приступ шизофрении, справляются с методикой хуже, чем в возрасте 16-18 лет. Результаты приведены в таблице №28.

Таблица 28. Средние оценки по выполнению методики EТ2 в зависимости от возраста испытцемых

Рассматривать половые различия в данной работе не вполне корректно ввиду малого количества девушек, но все же есть тенденция, что среди больных шизофренией подростков девушки справляются с методикой лучше юношей. Средний балл девушек 22,5 (минимальный 21, максимальный 24), средний балл юношей 19,2 (минимальный 12, максимальный 24).

Обнаружены статистически достоверные различия в понимании модели психического при выполнении теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» с вариантами ответов между выборками здоровых и больных шизофренией испытуемых с помощью критерия Манна-Уитни (U=102, p?0,05).

В обеих группах испытуемые лучше справляются с методикой «Чтение психического состояния другого по взгляду» во втором варианте предъявления (с выбором ответа), а первый вариант предъявления (со свободными ответами) вызывает много трудностей, особенно в группе подростков, перенесших приступ шизофрении. Ими даются однообразные и примитивные ответы.

3.10 Модель психического у женщин, больных депрессией, в методике «Чтение психичексого состояния другого по взгляду»

Для проверки гипотезы о влиянии нозологической принадлежности испытуемых на уровень модели психического в норме и при психической патологии в исследование в 2012-2013 гг. были введены дополнительные группы испытуемых, женщин, больных аффективной патологией.

В качестве испытуемых экспериментальной группы выступили пациенты (женщины) с диагнозом F33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести (по классификации МКБ-10), находящиеся на лечении в Государственном казенном учреждении здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения Москвы» (ГКУЗ ПКБ № 12 ДЗМ).

В контрольную группу включались психически здоровые женщины. Группы испытуемых были уравнены по возрасту. Всего в обследовании принимало участие 40 человек в возрасте от 35 до 45 лет, из них: пациенты с депрессиями в количестве 20 человек, средний возраст испытуемых 37 лет, и представители контрольной группы в количестве 20 человек, средний возраст испытуемых также 37 лет. Длительность заболевания у больных с рекуррентным депрессивным расстройством составляла 5,4±3,7 лет, продолжительность настоящего депрессивного эпизода - 2,9±1,9 месяцев. Средний балл по депрессивной шкале Гамильтона - 26,4±2,8 баллов. Синдромально депрессивные состояния были представлены у 7 пациентов «классическими» тоскливыми депрессиями с апатическими, ангедоническими включениями, депрессивными идеями вины, умеренно выраженной моторно-идеаторной заторможенностью, у 7 больных - витальными тревожными депрессиями с элементами ажитации, разнообразными тревожными опасениями за будущее, и у 6 - тревожно-ипохондрическими депрессиями с выраженной фиксацией на соматическом состоянии, в отдельных случаях с конверсионными, сенестопатическими нарушениями.

Для изучения особенностей модели психического у пациентов с депрессиями использовался тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» в двух вариантах предъявления (с вариантами ответа и без вариантов ответа).

При проведении обследования у пациентов дополнительно отмечались поведенческие и аффективные проявления, присущие пациентам с депрессиями. Все пациентки имели единый диагноз, однако имелось своеобразие симптоматики у отдельных пациенток, что отражалось на формах взаимодействия с психологом. В контрольной группе аффективных и поведенческих проявлений, которые можно отнести к маркёрам депрессивных состояний у обследуемых не отмечалось. С целью дополнительного контроля и исключения попадания в контрольную группу людей, страдающих легкими депрессивными расстройствами, при проведении обследования использовалась методика социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда (ссылка по статье 13). Таким образом, в группу нормы не включались люди имеющие депрессивную симптоматику.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы SPSS, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий), критерий Фишера.

Результаты исследования. Оценка значимости различий результатов по методике «Чтение психического состояния по взгляду» у пациентов с депрессиями и представителей контрольной группы производилась с использованием U-критерия Манна-Уитни и представлена в таблице №29.

Таблица №29. Оценка значимости различий результатов методики «Чтение психического состояния по взгляду» у пациентов с депрессиями (Депр.) и контрольной группы (Норма) на двух этапах обследования (вариантах предъявления стимульного материала методики)

Примечание. * В таблице № 2 приводятся значения U-критерия по первому этапу предъявления методики «Чтение психического состояния по взгляду» без вариантов ответа, где между группами испытуемых (между женщинами больными депрессией и контрольной группой) были обнаружены статистически достоверные различия по критерию Манна-Уитни.

** В таблице № 2 приводятся значения U-критерия по второму этапу предъявления методики «Чтение психического состояния по взгляду» с возможностью выбора вариантов ответа, где между группами испытуемых (между женщинами больными депрессией и контрольной группой) не были обнаружены статистически достоверные различия по критерию Манна-Уитни.

Данные оценки нормативности ответов испытуемых обеих групп представлены в таблице №30. Произведенный анализ результатов в выполнении методики «Чтение психического состояния по взгляду» с вариантами выбора ответов (второй этап тестирования) пациенток с депрессиями в сравнении с нормативными оценками частично подтверждает предположение, что пациенты с депрессиями испытывают значимые трудности в определении психического состояния человека по взгляду по сравнению с испытуемыми контрольной группы.

Таблица №30. Распределение результатов выполнения пациентами с депрессиями и контрольной группой методики ЕТ 2 в процентах

Для оценки состояния модели психического в сопоставляемых подгруппах мы разделили всех испытуемых по принадлежности к испытуемым с низким, средним и высоким пониманием модели психического (табл. №31). Как следует из таблицы, в норме подавляющее количество испытуемых принадлежит к тем, кто имеет средние оценки за выполнение заданий по модели психического. В группе больных депрессией также большинство испытуемых принадлежит к тем, кто имеет средние значение, однако их меньше (ц*эмп = 5.131, различия статистически значимы на уровне p=0,01 по критерию Фишера). В отличие от здоровых испытуемых, в группе с депрессиями отмечен высокий процент встречаемости испытуемых с низким пониманием модели психического (ц*эмп = 2.903, различия значимы на уровне p=0,01).

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Структура модели психического в норме и при шизофрении

Мы рассмотрели структуру модели психического в зависимости от вектора ее направленности, который в настоящее время выделяют исследователи. Это или направленность на свой ментальный мир, понимание своих эмоций, намерений, желаний, или направленность на ментальный мир других людей, понимание их эмоций, представление об их картине мира (Сергиенко 2009; F.M. Bosco et al., 2009).

В нашем исследовании только один фактор измерял направленность на свой ментальный мир - это шкала интервью СПМП «Я - про себя».

В норме в понимание другого человека наибольший вклад вносила шкала интервью СПМП «Другие - про себя». То есть, способность человека рассуждать о модели психического другого человека в ходе полуструктурированного интервью СПМП напрямую указывает, как субъект может выстраивать модель психического других людей.

А также значимым оказался тест «Чтение психического состояния другого по взгляду» (ЕТ2). Представляется интересным, что именно этот тест, а не другие лицевые методики, вносит значимый оказывает вклад в понимании модели психического другого. Вероятно, глаза человека (взгляд), оказывается базовой элементарной единицей, позволяющей субъекту понимать состояние другого. Это также может указывать на то, что восприятие части лица дает субъекту более точное представление, чем восприятие целого лица, которое является избыточной информацией (Барабанщиков В.А., 2006).

В понимание более сложного ментального конструкта - понимание своей модели психического и модели психического другого человека одновременно вносят вклад шкалы интервью СПМП «Я - про других», «Другие - про меня».

Результат в объединенной группе больных шизофренией, в целом, аналогичен результату в группе нормы, но вклад теста ET2 оказывается не имеющим статистически достоверной значимости. Таким образом, больные шизофренией меньше опираются на мимику человека при выстраивании его модели психического.

Эту модель нельзя было проверить на подгруппе больных шизофрений с ведущим аффективно-бредовым синдромом в связи с малым количеством испытуемых.

В подгруппе больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом вклад теста «Чтение психического состояния по взгляду» не был обнаружен. Это согласуется с тем, что больные шизофренией в данной группе хуже испытуемых контрольной группы понимают модель психического другого человека по выражению глаз.

4.2 Сравнение модели психического, понимания эмоциональной экспрессии, социального интеллекта и когнитивного функционирования в группах психически здоровых испытуемых и больных шизофренией

По исследуемым параметрам модели психического, понимания эмоциональной экспрессии, уровня социального интеллекта, когнитивного функционирования между группами больных шизофренией и нормы были обнаружены статистически достоверные различия (p<0,01).

На рис. №6 продемонстрированы статистически достоверные различия (p<0,01) между группами больных шизофренией и нормы в решении задач ТоМ - рассказов false belief 2 и faux pas. Эти данные совпадают с данными, полученными ранее другими авторами (Алфимова М.В., 2003, 2006, 2013). В решении задач FB 2 две подгруппы больных шизофренией не отличались друг от друга. Обе подгруппы больных шизофренией решали задачи ТоМ, задействующие когнитивные способности человека, хуже испытуемых контрольной группы. Обнаружены статистически достоверные различия (p<0,01 по критерию Бонферрони) между двумя подгруппами больных шизофренией: с ведущим аффективно-бредовым синдромом и с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом в понимании задач FP. Эти задачи испытуемые понимают благодаря способности к эмпатии. Больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом более успешны в понимании неловких ситуаций. Подобная большая «успешность» больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом в понимании внутреннего состояния другого человека согласуется с данными исследований, указывающими на большую личностную «сохранность» больных шизофренией с данным типом психоза (Каледа 2010, Критская 1991, Кузюкова, 2007).

Рисунок 6. Статистически достоверные различия (p<0,01) между группами испытуемых по параметрам рассказов FB2 и FP

Ответы испытуемых из группы нормы и больных шизофрений также имели качественные различия, ответы больных шизофрений были более скудными. Пример «ухода от ответа» больным шизофренией при выполнении первого рассказа FB2:

Больной Х.

1. Мария не знает, что думает Иван.

2. В шкафу.

3. На столе.

Пример ошибки больного шизофренией в ответа на рассказ FB2.

Больный Ш1.

1. Что она спрятала печенье. Иван думает, что Мария что-то думает по поводу печенья… Она не думает об Иване, она спряталась от него вместе с его печеньем, решила спрятаться от него, а потом - съесть.

2. В буфете.

3. В руках, в коробке.

Другие примеры в приложении №2.

При обнаруженных различиях в выполнении задач FB2 в группе как психически здоровых испытуемых, так и больных шизофренией наблюдаются одинаковые тенденции перехода к более правильному выполнению заданий от первого рассказа к третьему. При изучении предпочитаемых типов ответов испытуемыми видно, что испытуемые контрольной группы дают правильные ответы на рассказ FB2_3 в 70% случаев, а больные шизофренией дают только 36% правильных ответов. В группе нормы наиболее популярным ошибочным ответом оказался ответ «развитие сюжета, фантазирование». Возможно это связано с тем, что для испытуемых психологическое тестирование такого рода было неожиданным, рассказы казались слишком простыми, и они старались проявить креативность в ответах, т. к. видели «подвох» в том, что правильный ответ может быть таким примитивным. По мере предъявления рассказов этот тип неправильного ответа уменьшался.

При делении группы больных шизофренией на подгруппы в зависимости от ведущего психопатологического синдрома эти тенденции сохранились. Однако, только в группах нормы и больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом было зафиксировано статистически достоверное увеличение правильных ответов при переходе от первого ко второму и от первого к третьему рассказам. Эти группы испытуемых обучались понимать задачи FB2 лучше. Возможно, статически достоверного улучшения в переходе от первого к третьему рассказу в группе больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом не было обнаружено из-за относительно небольшого размера этой группы. Также при делении на ведущий психопатологический синдром и анализ ответов испытуемых в процентах наблюдается разница между больными шизофренией, которую можно рассматривать как тенденцию, поскольку она не подтверждается статистически. Больные с ведущим аффективно-бредовым синдромом несколько более успешны в усвоении правильного способа понимания задач FB2, чем больные с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом (53,8% vs. 43,1%). В ошибочных ответах испытуемых преобладал тип «развитие сюжета, фантазирование». Этот тип ответа был преобладающим в группе больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом, в него попадало 50% ошибок. В группе больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом этот тип ошибочного ответа тоже был преобладающим, но не настолько выражено - 39,7% в первом рассказе и 34, 5% во втором и третьем. Таким образом, по мере предъявления рассказов больные с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом продолжали давать неправильные ответы из-за фантазирования и развития сюжета. Если рассматривать это в сопоставлении с теми результатами, которые были обнаружены нами при корреляционном анализе решения задач ТоМ и шкалы позитивных симптомов PANNS, то можно предположить, что существуют тенденции того, что больные шизофренией допускают этот тип ошибки из-за влияния продуктивной симптоматики. Хотя в целом исследователи предполагают, что большее влияние на непонимание модели психического оказывает психомоторная бедность (по модели Liddle) и нарушения тестирования реальности (по модели Liddle) (M. Mazza et al., 2001).

Данные о том, что больные шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом научаются лучше понимать задачи FB2 указывают на то, что эту категорию больных можно обучить лучше понимать модель психического других людей, если научить их опираться на когнитивные признаки различных аспектов человеческих эмоций. Это согласуется с идеей некоторых исследователей, что у больных шизофренией есть модель психического, их нужно учить пользоваться ей в рамках специальных тренингов (Brune 2003, 2006).

Испытуемые контрольной группы научаются более успешно решать задачи FP: вторую задачу они воспринимают более эмпатично, чем первую. Однако третью задачу они решают хуже, что, вероятно, связано с этической неоднозначностью данной задачи (многие испытуемые не находили ситуацию неловкой). Относительно предпочитаемых типов ответа испытуемыми можно отметить наиболее типичные правильные ответа на первый и третий рассказы - «из-за незнания» (62,1% и 67,2%). Для второго рассказа испытуемые предпочитали правильный ответ «из-за случайности» (85,3%). Ошибки испытуемых преимущественно относились к типу «непонимание неловкости».

В группе больных шизофренией решения задач FP не имеют подобных тенденций, вероятно, это связано с тем, что больные шизофренией не обучаются более успешно применять эмпатию при решении этих задач. Больные шизофренией независимо от ведущего психопатологического синдрома, повторили те же тенденции, что и испытуемые контрольной группы. Наиболее типичные правильные ответа на первый и третий рассказы - «из-за незнания» (для ведущего А-Б синдрома 65,5% и 76,9%; для ведущего Г-Б синдрома 36,2% и 46,6%). Для второго рассказа испытуемые предпочитали правильный ответ «из-за случайности» (для ведущего А-Б синдрома 80,8%; для ведущего Г-Б синдрома 63,8%). Ошибки испытуемых преимущественно относились к типу «непонимание неловкости».

При анализе частот по предпочитаемым типам ответов больными шизофренией с разным типом ведущего психопатологического синдрома не было обнаружено статистически достоверных различий между испытуемыми. Что указывает на общие механизмы в нарушении понимания задач ТоМ при шизофрении.

Группы больных шизофренией и психически здоровых испытуемых различаются по всем параметрам интервью СПМП, показывающего насколько человеку доступно понимание своей собственной модели психического и модели психического другого человека в рассказах о повседневном социальном функционировании.

Группы нормы и больных шизофренией испытуемых статистически достоверно (p<0,01) различаются по трем шкалам: «осведомленность», «отношение», «реализация». В группе больных шизофренией наблюдается снижение модели психического как в рамках своего собственного знания о своем ментальном мире и ментальном мире других людей, так и в понимании отношения к разным проявлениям эмоционального состояния субъекта и реализации своих намерений и желаний. Данные результаты продемонстрированы на рисунке №7. Интересно заметить, что по шкалам «осведомленность» и «реализация» больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом и больные шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом имеют более низкие баллы, чем психически здоровые испытуемые (p<0,01 по критерию Бонферрони). Это указывает на сниженный интерес к ментальному миру себя и других людей у больных шизофренией. И на неактивное проявление больными себя в эмоциональности и интенциональности, что согласуется с более ранними данными отечественных исследователей (Критская, 1991). При этом, по шкале «отношения» нет статистически значимой разницы (по критерию Бонферрони) между нормой и больными шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом, что указывает на большую сохранность личностного, эмоционально окрашенного отношения к явлениям социального мира.

Рисунок 7. Результаты по шкалам «осведомленность», «отношение», «реализация» интервью СПМП в группах нормы и больных шизофренией

Группы психически здоровых испытуемых и больных шизофренией статистически достоверно (p<0,01) различаются по четырем шкалам (шкала 1-шкала 4) интервью СПМП. Таким образом, больным шизофренией сложно представлять себе своей метальный мир (Шкала 1 «Я - про себя»), представлять себе ментальный мир других людей (Шкала 2 «Другие - про себя»), представлять себе, как для них выглядит ментальный мир других людей (Шкала 3 «Я - про других»), представлять, как другие люди представляют себе их ментальный мир (Шкала 4 «Другие - про меня»). Результаты проиллюстрированы на рисунке №8. Обнаружено, что больные с ведущим аффектино-бредовым синдромом и больные с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом статистически достоверно (p<0,01 по критерию Бонферрони) хуже справляются со шкалой 1 «Я - про себя», что также указывает на снижение понимания, прежде всего своего ментального мира. Эти данные частично согласуются с данными F. Irani et al. (2006), полученными исследователями на зрительной модальности модели психического больных шизофренией, что распознавание своей модели психического у больных шизофренией снижено. Шкалы 2-4 у больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом статистически достоверно (p<0,01 по критерию Бонферрони) отличаются от нормы, а у больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом не отличаются.

Рисунок 8. Результаты больных шизофренией и группы нормы по шкалам (1-4) интервью СПМП

Вероятно, снижение мотивации характерное для данной нозологической группы отвечает на нечувствительность больных к своему ментальному миру. При этом, в силу разности протекания приступа из-за разных ведущих синдромов, способность выстраивать модель психического другого человека у больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом менее нарушена. Следовательно, они могут быть более успешны социально.

С восприятием и пониманием как положительных, так и отрицательных эмоций (своих и других людей), больные шизофренией статистически достоверно (p<0,01) справляются хуже, чем психически здоровые испытуемые, при этом нет «предпочтения» определенному вектору эмоций (результаты представлены на рисунке №9). Согласно нашим данным, больным шизофренией в равной менее доступна способность понимать как свои положительные и отрицательные эмоции, так и эмоции других людей. При более подробном анализе не было обнаружено статистически достоверной (по критерию Бонферрони) значимости в различии между нормой и больными шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом, что указывает на большую сохранность данной нозологической группы в рамках понимания своего и чужого эмоционального состояния.

Рисунок 9. Результаты по шкалам положительных и отрицательных эмоций интервью СПМП в группах нормы и больных шизофренией

При сравнении выполнения теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» группами нормы и больных шизофренией, было обнаружено, что их результаты попадают в зону типичных ответов за данный тест (баллы по ЕТ2 27,20±3,27 у нормы vs. 25,14±4,02 у больных шизофренией). Но больные шизофренией более неуспешны в выполнении этого теста, их результаты статистически достоверно снижены (p<0,01) (рис. №10) по сравнению с группой нормы.

Больные шизофренией более неуспешны при выполнении теста с менее определёнными условиями (ET1). И их результаты были лучше при выборе вариантов ответа, то есть тогда, когда у них была возможность «опереться» на вербальный материад (ET2). Это согласуется с данными полученными в исследовании Н.С. Курека (1986, 1988) что больные шизофренией хуже здоровых испытуемых распознают эмоции, также больные шизофренией недооценивают эмоции другого человека. В менее структурированных и определенных ситуациях больные хуже распознают эмоции, особенно если они не могут опираться на вербальную информацию. Также это согласуется с данными Н.Н. Карловской (1986) о том, что ослабление направленности на восприятие эмоций другого приобретает при шизофрении устойчивый характер, это проявляется ситуациях, где сообщения по вербальному и по невербальному каналам не согласованы. В ситуации, где информация целостна, больные могут ее правильно оценить. В случае рассогласованности информации по вербальному и невербальному каналам больные с выраженным аутизмом предпочитают ориентироваться на вербальные сообщения.

В ситуации неопределенности больные шизофренией чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми дают рациональные неэмоциональные интерпретации. Подобные тенденции наблюдались и в нашем исследовании: больные шизофренией часто давали эмоционально неокрашенные ответы, например «просто смотрит». В ряде случаев больные шизофренией считали, что во взгляде карточки примера (приложение № 3) глаза имеют разное выражение, например «глаза разные, один возмущение - другой удивление». Ответы испытуемых на первое предъявление теста приведены в приложении № 4.

При делении больных шизофренией на подгруппы по ведущему психопатологическому синдрому было обнаружено, что в ответах на модификацию теста (ET1) обе подгруппы больных шизофренией справляются с определением психического состояния другого по взгляду хуже психически здоровых испытуемых. Но в ситуации более определенного тестирования (ЕТ2), когда испытуемые могли опираться на вербальный материал, больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом стали давать ответы более близкие к ответам психически здоровых испытуемых. А ответы больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом сохранили статистически достоверную разницу с ответами психически здоровых испытуемых.

Рисунок 10. Межгрупповое сравнение выполнения теста «Чтение психического состояния другого по взгляду» группы нормы и больных шизофренией

Оценивалось и понимание испытуемыми лицевой экспрессии. Между группами нормы и больных шизофренией наблюдались статистически достоверные различия (p<0,01) по выполнению методик: карточки Изарда, карточки Экмана, тест эмоционального интеллекта MSCEIT 2.0. (идентификация эмоций: часть А -- идентификация лицевой экспрессии, часть Е -- идентификация эмоциональной окрашенности картин). Результаты отображены на рисунках №11 и №12. Психически здоровые испытуемые статистически достоверно (p<0,01) лучше понимали эмоциональную экспрессию, что совпадает с данными отечественных исследователей (Алфимова М.В., 2003). При этом, при делении группы больных шизофренией на подгруппы в зависимости от ведущего психопатологического синдрома оказалось, что больные шизофренией как с ведущим аффективно-бредовым синдромом, так и с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом статистически достоверно хуже нормы (p<0,05 по критерию Бонферрони) справляются с понимание сильно выраженных эмоций без опоры на вербальный материал. При опоре на вербальный материал только подгруппа больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом справлялась с опознанием эмоциональной экспрессии статистически достоверно (p<0,01 по критерию Бонферрони) хуже группы нормы (методика карточки Экмана).

Рисунок 11. Результаты по выполнению методик на понимание эмоциональной (лицевой) экспрессии

При выполнении теста эмоционального интеллекта MSCEIT V2.0 было обнаружено, что общий уровень идентификации эмоций у всех больных шизофренией, как с ведущим аффективно-бредовым, так и галлюцинаторно-бредовым синдромом статистически достоверно (p<0,05 по критерию Бонферрнони) хуже результатов психически здоровых испытуемых. При этом, в субтесте Е на идентификацию не лицевых изображений не было статически достоверной разницы между пониманием эмоционально окрашенных изображений в группе больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом и группе психически здоровых испытуемых.

Рисунок 12. Сравнение результатов теста эмоционального интеллекта MSCEIT 2.0 (идентификация эмоций, части А и Е) в группах психически здоровых испытуемых и больных шизофренией

Таким образом, в группе больных шизофренией испытуемых нарушена способность понимать лицевую экспрессии, и эта особенность характерна как для больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом синдромом, так и для больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом. При этом понимание нелицевой эмоциональной экспрессии не имеет статистически достоверного снижения в группе больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом.

Таким образом, способность понимать эмоциональное состояние другого человека страдает у больных шизофренией больше, чем способность понимать общий эмоциональный контекст ситуации. Это свидетельствует о снижении социальной направленности у больных данной нозологической группы.

Было обнаружено статистически достоверное (p<0,01) снижение понимания социального интеллекта (по тесту социального интеллекта Гилфорда-Салливена) в группе психически здоровых испытуемых и группе больных шизофренией. Результаты представлены на рисунке №13.

Рисунок 13. Сравнение уровня социального интеллекта (тест Гилфорда-Салливена, «сырые» баллы) в группах нормы и больных шизофренией

Полученные данные совпадают с данными отечественных исследователей (Рычкова О.Н., 2010) о снижении социального интеллекта при шизофрении. Было проведено межгрупповое сравнение в группе больных шизофрении в зависимости от ведущего психопатологического синдрома. В понимании последствий поведения (субтест ГС1) и понимании логики развития ситуации (субтест ГС4) между группой нормы и группами больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом и группой с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом были обнаружены статистически достоверные различия (p<0,01 по критерию Бонферрони). При этом, по пониманию мимики и пантомимики (субтест ГС2) и пониманию вербальных аспектов социальных отношений (субтест ГС3) между группами нормы и больными шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом не было обнаружено статистически достоверной разницы. Отсутствие различия в понимании мимики и пантомимики можно трактовать как проявление того, что больным шизофренией с ведущим аффективно бредовым синдромом проще понимать состояние и намерения человека, когда у них есть возможность опираться на большее количество информации, не только мимику, но и позу, жесты, положение тела. Лучшее понимание вербального аспекта социальных взаимодействий согласуется с данными отечественных исследователей (Курек Н.С., 1988) о том, что больным шизофренией проще понимать эмоциональную экспрессию, когда есть опора на вербальную информацию. И это согласуется с полученными нами данными о том, что данной подгруппе испытуемых проще понимать состояние другого человека при опоре на вербальный материал (результаты по ET2, по методике карточки Экмана).

Было проведено сравнение результатов испытуемых по «Краткому нейропсихологическому обследованию когнитивной сферы». Оказалось, что испытуемые контрольной группы и больные шизофренией попадают в одну группу, которая названа у И.М. Тонконогого «легкая степень дефекта» (баллы по КНОКС 27,44±2,19 у нормы vs. 24,73±2,95 у больных шизофренией). В когнитивном функционировании испытуемых были выявлены статистически достоверные различия (p<0,01) по баллам Части 2 (работа с новой информацией) и общим баллам когнитивного функционирования КНОКС (рис. №14). Для обеих групп испытуемых было характерно выполнять Часть 1 незначительно лучше, чем Часть 2. При этом, в группе больных шизофренией, особенно у больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом, выполнение Части 2 хуже, чем в группе нормы. Подобное снижение характерно для психически больных пациентов (Тонконогий И.М., 2010).

Рисунок 14. Результаты испытуемых по исследованию когнитивного функционирования с помощью методики КНОКС

Таким образом, было обнаружено когнитивное снижение в этой группе испытуемых, подтверждающее данные других исследователей о когнитивном снижении, свойственным данной нозологической группе (Каледа, Сидорова, Филатова, Зайцева, Корсакова). При этом, больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом меньше отличаются от испытуемых контрольной группы, чем больные шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом. Это указывает на их большую когнитивную сохранность и тоже соответствует данным отечественных исследователей (Каледа, Сидорова, Критская).

Таким образом, в нашем исследовании было обнаружено снижение модели психического при шизофрении, снижение понимания эмоций, снижение социального интеллекта, снижение когнитивного функционирования. Более «сохранными» оказались больные шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом. Однако, данные о том, что в группе больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом так же, как и в группе больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом, больше нарушено понимание своего ментального мира, представляются новыми.

4.3 Влияние пола на исследуемые показатели модели психического

Оказалось, что в норме испытуемые незначительно отличаются друг от друга в выполнении методик на модель психического и понимание эмоциональной экспрессии. Мужчины более успешны, чем женщины, в понимании неловких ситуаций (FP) и в понимании того, что об их намерениях и возможностях понимают другие люди (шкала интервью СПМП «реализация» «Другие - про меня»). Женщины более успешны в понимании эмоциональной экспрессии (карточки Изарда, ЕТ2). Согласно мнению авторов, разработавших оригинальную версию теста «Reading the mind in the eyes» (Baron-Cohen, 2001; 2004) разница между мужчинами и женщинами в понимании модели психического в норме не достигает статистически достоверных различий, но есть тенденции к тому, что женщины понимают модель психического лучше. Влияние пола на оценку «глубинных» индивидуально-психологических особенностей личности не обнаруживается (Барабанщиков В.А., 2010). Inoue et al., 2013 показывают отсутствие каких-либо различий в модели психического, связанных с полом.

Но существует и другой взгляд на данную проблему. Отмечается более высокая субъективная значимость общения, большее разнообразие круга общения у женщин любого возраста по сравнению с мужчинами. Согласно мнению Ильина Е.П. (2009), у женщин более развиты социально-перцептивные способности: они более тонко улавливают состояние человека по тембру голоса и прочим экспрессивным проявлениям, более склонны к эмпатии, точнее определяют эффект своего воздействия на другого человека, отмечают больше деталей при описании кого-либо, более доброжелательны в оценках (Ильин, 2009).

Согласно данным Е.Л. Коробовой (2007), для психически здоровых женщин важным фактором социальной адаптации является координация сенсорно-перцептивных и вербально-словесных структур. Уровень социального функционирования у больных шизофрений и здоровых мужчин связан с поленезависимостью, контролем своих аффектов и умением дать себе время подумать в ситуации неопределенности.

Подобная противоречивость литературных данных указывает на необходимость осторожно интерпретировать полученные различия и понимать их скорее как тенденции.

Таким образом, можно судить о том, что в настоящее время нет устойчиво регистрирующихся данных о влиянии пола на понимание психического состояния другого в норме. Но наше исследование показывает, что женщины в норме незначительно лучше понимают лицевую экспрессию, а мужчины несколько лучше выстраивают метамодальные репрезентации себя и других людей.

В группе больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом обнаружено, что женщины более успешно справляются с пониманием психического состояния другого (ЕТ2), чем мужчины. Эта тенденция повторяет тенденцию в норме. В группе больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом лучшего понимания женщинами модели психического по взгляду, по сравнению с мужчинами, найдено не было.

В остальном, в обеих группах испытуемых больных шизофренией женщины более успешны в построении метамодальных репрезентаций себя и другого человека по параметрам «отношение» и «реализация». Таким образом, при шизофрении у женщин лучше сохраняется способность понимать как свое, так чужое отношение к феноменам социального взаимодействия.

В исследованиях шизофрении существуют гипотезы о том, как половые особенности вносят свой вклад в течение шизофрении. В частности, существуют данные, указывающие на то, что течение шизофрении у женщин более благоприятное, чем у мужчин. Мужчины, больные шизофренией обнаруживают, более дефицитарную симптоматику и более неблагоприятный исход. Также с полом связывается течение и прогредиентность заболевания (Жариков Н.М., 1973). По данным Б.В. Воронкова (1978), у подростков мужского пола преобладает непрерывно-прогредиентный и ремитирующий (с плохим качеством ремиссии) тип шизофрении. Таким образом, можно предположить, что женщины, больные шизофренией, в настоящем исследовании были более успешны, чем мужчины, в понимании ментального состояния другого в связи с более благоприятным течением заболевания. Существующие гипотезы о вкладе нейрокогнитивного функционирования в модель психического дают основание предположить, что тенденции к снижению когнитивных процессов и социального функционирования у мужчин, по сравнению с группой женщин, отчасти связаны с взаимодействием патопластичности мозга и полового диморфизма (Шизофрения. Изучение спектра психозов. 2001). Наблюдаемые в норме различия структуры и функциональности мозга в случае патологии становятся более выраженными.

Коробова Е.Л. (2007), исследуя когнитивные стили больных шизофренией, отмечает ряд факторов, важных для социального функционирования мужчин и женщин. «Уровень социального функционирования у больных женщин связан, в первую очередь, с поленезависимостью и меньшей подверженностью помехам (то есть, в психологическом плане -- умением выделить главное)» (Коробова Е.Л., 2007, с. 13).

Также интересны тенденции, указывающие, что больные шизофренией женщины с преобладающим аффективным синдромом более успешны в понимании ментального мира другого человека. То есть, у больных шизофренией с аффективным синдромом более сохранна модель психического и, как следствие, им более доступно понимание ментального мира другого человека, чем больным с преобладающим галлюцинаторно-бредовым синдромом.

При этом, способность понимать свое собственное состояние у женщин так же понижена, как и у мужчин, что может указывать на характерное для данного заболевания снижение понимания своей собственной модели психического.

4.4 Влияние возрастных факторов на исследуемые показатели модели психического

Возрастная динамика понимания модели психического и эмоций прослеживается во всех исследуемых группах. Однако, влияние возраста обнаруживается в небольшом количестве исследуемых переменных, поэтому рационально рассматривать их как своего рода тенденции, свойственные испытуемым как в норме, так и при шизофрении.

В контрольной группе она имеет отрицательный характер. Чем меньше возраст испытуемых, тем лучше они справляются с методиками.

В группе мужчин эта тенденция проявилась в выполнении методики интервью СПМП (шкала интервью «реализация» «Другие-про себя»). Чем моложе мужчина, тем лучше он понимает то, как другие люди осознают свою модель психического и пользуются ей. Данный уровень понимания модели психического требует большой когнитивной работы, поскольку надо понимать то, как другие люди понимают себя. Это частично согласуется с данными Е.Л. Коробовой (2007) о том, что уровень социального функционирования мужчин связан с контролем аффектов и умением дать себе время подумать в ситуации неопределенности.

В группе девушек была обнаружена отрицательная корреляция с рассказами FB2 и общим баллом по идентификации эмоций теста MSCEIT V 2.0. Это также согласуется с данными Е.Л. Коробовой о когнитивных стилях: «для здоровых женщин важной в плане адаптации является координация сенсорно-перцептивных и вербально-словесных структур» (Коробова Е.Л., 2007, с.13). То есть, чем моложе девушка, тем лучше она выстраивает когнитивную составляющую модели психического и решает задачи FB2; и тем лучше понимает эмоции (как лицевую экспрессию, так и эмоциональные оттенки других изображений).

Подобные результаты контрольной группы можно соотнести с периодом «молодости» по Э. Эриксону (1996). В данный период люди устанавливают близкие отношения, поэтому понимание другого человека становится очень важным.

Периодизация Д.Б. Эльконина (1989) не распространяется на данную возрастную группу, но можно предположить, что, согласно «чередованию» профессиональной и интимно-личностной направленности ведущей деятельности, в данный период ведущей становится интимно-личностная направленность. А потом она опять сменяется на профессиональную, что обуславливает большую успешность более молодых испытуемых в понимании другого.

В группе больных шизофренией влияние возраста положительное: чем старше испытуемый, тем лучше он справляется с предложенными заданиями.

Однако в группе больных шизофренией мужчин с ведущим аффективно-бредовым синдромом наблюдалась такая же тенденция, как и в группе нормы. Мужчины более младшего возраста лучше понимали рассказы FP, для понимания которых требуется эмпатия. Такая тенденция может указывать на большую «сохранность» испытуемых данной нозологической группы. Это согласуется с данными А.А. Кузюковой (2007) о том, что данный тип психоза протекает достаточно благоприятно, не сопровождаясь выраженными изменениями личности.

Результаты больных шизофренией мужчин с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом по шкале интервью СПМП «реализация» в ее части «Другие-про себя» имеет положительную связь с возрастом. Это может быть связано с тем, что личность больных была измененной уже в преморбиде, и их модель психического развивалась медленнее, чем в норме. В целом, этот тип психоза приводит к появлению значительных изменений личности и снижению трудоспособности (Кузюкова, 2007). Также более старшие больные лучше справляются с тестом когнитивного функционирования КНОКС.

В группе больных шизофренией женщин с ведущим аффективно-бредовым синдромом улучшение понимания лицевой экспрессии (карточки Экмана) и понимания психического состояния другого по взгляду (ЕТ1, преставлено на рис. №20) наблюдается по мере увеличения возраста.

Рисунок 20. Взаимосвязь возраста и понимания психического состояния другого по взгляду в группе больных шизофренией женщин с ведущим аффективно-бредовым синдромом

В группе больных шизофренией женщин с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом более хорошее понимание реализации своих намерений и желаний и более хорошее понимание того, как другие люди понимают свою модель психического, имеет положительную связь с возрастом.

Вероятно то, тот факт модель психического при шизофрении имеет положительную связь с возрастом можно трактовать следующим образом. В нашем исследовании принимали участие больные, большая часть из которых перенесла один приступ шизофрении, начавшийся в юношеском возрасте, и обследовалась в момент становления ремиссии после этого приступа. Меньшая часть больных перенесла два приступа шизофрении, и обследовалась на этапе становления ремиссии после второго приступа. Таким образом, больные шизофренией имели небольшой стаж заболевания. И модель психического более взрослых больных дольше развивалась до наступления психоза. Поскольку модель психического постепенно усложняется в течение жизни, взрослые испытуемые для объяснения психической реальности используют разные источники знаний - культурные стереотипы, личный опыт и прочие (Гуськова, 2008, Колесникова Н.И., 2012) так как в целом, при восприятии и понимании другого человека субъект опирается на полученный в течении жизни опыт (Бодалев А.А., 1982), то логично, что более поздно заболевшие шизофрений люди успели больше «наполнить» свою модель психического, что позволяет им лучше понимать других и после перенесенного эндогенного приступа.

4.5 Социальное функционирование в норме и при шизофрении

По некоторым параметрам социального функционирования испытуемых были обнаружены статистически достоверные различия между группой нормы и больными шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом и между группой нормы и больными с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом. Между подгруппами больных шизофренией (поделенными по ведущему психопатологическому синдрому) различий не было.

На рис. №15 представлены результаты по взаимоотношениям с родственниками у испытуемых. Для группы больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом характерны, не такие, как для группы нормы, отношения с родственниками. Для данной группы отмечается большее количество респондентов, имеющих конфликтный характер отношений.

Рисунок 15. Шкала «Взаимоотношения с родственниками» Опросника социального функционирования

Группа больных с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом иначе, нежели группа нормы, оценила свое общение с друзьями и знакомыми (рис. №16). В этой группе испытуемых отмечались самые редкие социальные контакты, а также вариант «практически никогда не общаюсь», что указывает на свойственный данной нозологической группе «аутизм». Испытуемые из группы нормы отвечали, что ежедневно общаются с друзьями и знакомыми, как в очной форме, так и используя современные средства связи (сайты социальных сетей в Интернете). Больные шизофренией этого не делали. Это частично объясняется госпитализацией, а частично - личностными особенностями больных, т.к. вопрос задавался об их обычном социальном функционировании, а не непосредственно госпитализации.

Рисунок 16. Шкала «Общение с друзьями и знакомыми» Опросника социального функционирования

По характеристике круга общения группа нормы отличается от группы больных шизофренией с ведущим аффективно-бредовым синдромом (рис №17). Для испытуемых из группы нормы характерен разнообразный круг общения или общение с небольшим количеством друзей и семьей. Для больных шизофрений с ведущим аффективно-бредовым синдромом это характерно в меньшей степени. В их группе доминируют ответы об общении преимущественно с семьей и узким кругом друзей, относительно много ответов о общении преимущественно с семьей. Подобные данные могут свидетельствовать о том, что в данной нозологической группе достаточно сохранна социальная потребность, но в связи с личностными особенностями, присущими этой группе больных, она реализуется в более узком кругу.

Рисунок 17. Шкала «Характеристика круга общения» Опросника социального функционирования

По параметрам отношений с окружающими больные шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом отличаются от группы нормы (рисунок №18). Группы нормы присущ разнообразный характер отношений с окружающими, как преимущественно спокойный, так и тот, где отмечается общий фон недовольства. В группе больных шизофренией с ведущим галлюцинаторно-бредовым синдромом мало испытуемых ответило, что им присущ общий фон недовольства в социальном взаимодействии. Подобные ответы могут быть связаны с некритичностью к собственному эмоциональному фону и своеобразным уплощением категорий эмоций, которыми больной осмысляет свое состояние. Это может быть связано со снижением понимания своей модели психического (по анализу интервью СПМП).

Рисунок 18. Шкала «Характер отношений с окружающими» Опросника социального функционирования

По вопросу о занятости обе группы больных шизофренией отличались от группы нормы (рис. №19). Многие больные шизофренией увольнялись с работы или уходили из вуза в связи с приступом шизофрении.

Рисунок 19. Дополнительный вопрос «Занятость»

Таким образом, на группе больных шизофренией молодого возраста были обнаружены особенности социального функционирования, в целом присущие этой нозологической группе (Гурович И.Я., 2004). Отмечается влияние негативной симптоматики на социальное функционирование больных шизофренией, также обнаружено, что нарушения социального функционирования могут проявляться у больных шизофренией еще до появления признаков эмоционально-волевого дефекта (Гурович И.Я., 2004). На нашей выборке они менее выражены, вероятно, в связи с недавним началом заболевания. На основании полученных данных можно предполагать, что данные особенности социального функционирования, снижение социальных контактов, уплощение понимания собственного эмоционального фона были свойственны испытуемым и в преморбиде шизофрении. Это согласуется с данными исследований о том, что для тех людей, у кого впоследствии развилась шизофрения, характерно малое количество социальных контактов, снижение понимания модели психического (Морозова М.А., 2007). Наши данные также согласуются с более ранним исследованием об уплощенности «социальных сетей» при шизофрении (Казьминой О.Ю., 1997).