Главная Коллекция "Revolution" Психология Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

Взаимосвязь модели психического и когнитивного функционирования у больных молодого возраста после перенесенного эндогенного приступа

Структура модели психического и особенности социальной перцепции при психической патологии. Особенности когнитивного функционирования при шизофрении. Состояние модели психического, понимание эмоциональной экспрессии, социальный интеллект у больных.

Рубрика Психология
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 22.04.2018
Размер файла 1,4 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

  • Нарушения у больных шизофренией в нейропсихологическом подходе рассматриваются в контексте трёх моделей: модели дефицита, модели когнитивного стиля и модели взаимодействия полушарий (Шизофренический дефект). Согласно модели дефицита, мозг больного шизофренией перерабатывает информацию хуже, чем мозг здорового человека вследствие структурного дефекта в одном из полушарий. Как правило, исследователи указывают на нарушения в левом полушарии, поскольку больные хуже справляются с задачами на анализ и синтез. Однако у больных шизофрений страдают и правополушарные функции -- распознавание эмоций, мимики и жестов. Эти нарушения наблюдаются у недавно заболевших людей, и по мере течения заболевания они усугубляются. Ряд исследователей в рамках модели когнитивного стиля указывает на то, что больные шизофренией используют утрированные когнитивные стратегии вследствие чрезмерной активации одного из полушарий. Существует мнение, что когнитивные нарушения при шизофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного переноса информации.
  • Когнитивное снижение отмечается уже на доманифестном этапе шизофрении (Каледа В.Г., 2010; Сергеева, 2012; Мелешко Т.К. в соавт., 2013). По данным зарубежных авторов, у лиц из группы высокого риска в сравнении со здоровыми испытуемыми наблюдается недостаточность в сфере скорости процессов обработки информации, зрительного внимания и его переключаемости, пространственной памяти, вербальной беглости (M. Brune 2003; 2006; Koelkebeck K., 2010). Обнаружено, что лица с истинным продромом обладают более низкой вербальной эпизодической памятью в сравнении со здоровыми людьми, а их показатели интеллекта не отличаются от пациентов с первым эпизодом, также ухудшаются исполнительные функции. При этом нарушения внимания не имели прогностического значения (Зайцева Ю. С. в соавт., 2008, с. 77).
  • У родственников первой степени родства обнаруживаются недостаточность рабочей памяти и внимания, некоторая замедленность когнитивных процессов, что может рассматриваться как фактор предрасположенности к заболеванию (Критская В. П. в соавт., 1991; Janssen I., 2003; Алфимова М. В., 2006; Зайцева Ю. С. в соавт., 2008; 2013).
  • Нарушение мотивационного аспекта высших психических функций при шизофрении считается первичным в отечественной патопсихологии. «Странность мышления, необычность речи, в отдельных случаях чудаковатость всего поведения больных при относительной сохранности формального интеллекта обусловлены снижением потребностно-мотивационного компонента социальной регуляции познавательной деятельности, с одной стороны, и относительной сохранностью её исполнительских компонентов - с другой» (Критская В. П., 2009, c. 13). У больных шизофренией наблюдается модально-неспецифическое снижение памяти, при этом сильнее страдает процесс воспроизведения, чем процесс заучивания, они делают так называемые ошибки «вторжения», связанные с возникающими ассоциациями. Обнаружен дефицит рабочей памяти у больных шизофренией, вероятно, связанный со сложностями абстрагирования, принятия решений, установление причинно-следственных связей (Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение) / ред. Р.Я. Вовина). Нарушены также исполнительские и простраственные функции, внимание, моторные навыки (Зайцева, Корсакова, Гурович, 2013).
  • Однако, существуют различия в картине когнитивных дисфункций у больных шизофренией в зависимости от формы заболевания, типа течения, возраста и прочих факторов. В связи с этим, многие современные исследования направлены на типологическую дифференциацию шизофренических приступов (Тиганов, 1999; Кузюкова, 2007; Каледа, 2010; Вдовенко, 2012), многоаспектное описание познавательной деятельности при различных типах шизофрении и поиск мозговых механизмов когнитивных нарушений.
  • Особый интерес представляет рассмотрение когнитивных нарушений при манифесте шизофренического процесса, поскольку это позволяет прояснять механизмы симптомообразования, выделять базовые когнитивные нарушения и паттерны церебральной дисфункции, изначально присущие болезненному процессу, и т.д. (Koelkebeck et al., 2010, Bambole et al.,2013).
  • На научной базе ФГБУ НЦПЗ РАМН проводились исследования по изучению нейропсихологических особенностей больных заболеваниями круга шизофрении юношеского возраста. Т. В. Филатова (2000) было обнаружено, что в группе больных шизофренией юношеского возраста наблюдаются нарушения нейродинамических параметров деятельности, ее произвольной регуляции, нарушение кинестетического и кинетического праксиса, зрительной и слуховой памяти, мышления. Таким образом, для больных заболеваниями круга шизофрении юношеского возраста наиболее характерны симптомы недостаточности лобных отделов мозга (возможно, на нескольких уровнях: медиобазальном и конвекситальном), глубоких структур мозга (диэнцефальные образования и подкорковые двигательные ядра), височных отделов обоих полушарий, а также теменно-затылочных отделов правого полушария мозга. Для больных шизофренией характерной симптоматикой является более выраженная степень дисфункции глубинных структур мозга и его теменно-затылочных отделов, значительная лобная симптоматика. В.Г. Каледа в соавт. (2013) отмечают, что общей для всех типов первых приступов ЮЭПП (юношеского эндогенного приступообразного психоза) является дисфункция лимбических структур и височной области головного мозга.
  • Были изучены особенности когнитивного функционирования у больных шизофренией юношеского возраста после перенесенного эндогенного приступа различной психопатологической структуры. Оказалось, что у больных шизофренией с преобладанием кататонической симптоматики больше всего страдает кинетический праксис и произвольная регуляция. В группе больных шизофренией с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики наблюдалась равномерная картина нейрокогнитивного дефицита с более глубоким уровнем поражения высших психических функций. В группе больных шизофрений с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики наблюдалась средняя степень выраженности когнитивной недостаточности. По мере редукции психопатологической симптоматики максимальное улучшение наблюдалось в группе больных с аффективно-бредовой симптоматикой, в двух других группах улучшения были менее интенсивными и носили избирательный характер (Сидорова М. А. в соавт, 2007). «При кататоническом типе приступов в патологический процесс вовлекаются преимущественно премоторные и префронтальные отделы коры, при галлюцинаторно-бредовом типе -- префронтальные и теменные отделы, при аффективно-бредовом -- теменно-затылочные. Установлено отсутствие отчетливо выраженной межполушарной асимметрии; только у больных с кататоническим типом приступов отмечалось асимметрия в лобно-центро-височных зонах левого полушария» (Каледа В. Г. в соавт., 2013, с. 20).
  • Согласно данным Б. Б. Ершова (2011), наиболее сильно познавательная деятельность нарушается у больных параноидной формой шизофрении. У больных шизофренией с другими формами (шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство) данное снижение выражено меньше. По мере течения заболевания степень когнитивных нарушений усугубляется.
  • Рассматривалась роль исходного интеллектуального уровня в когнитивном симптомообразовании и в этиопатогенезе психического расстройства в целом. Выявлено, что больные отличались не столько по уровню интеллекта, сколько по выраженности диссоциированности интеллектуального функционирования, по значительной разнице между уровнем развития вербального и невербального интеллекта на доманифестном этапе (Каледа В. Г. в соавт., 2013).
  • Существуют исследования динамики когнитивного дефицита в зависимости от степени прогредиентности шизофрении (Зайцева Ю. С. в соавт., 2008). Отмечается флюктуирующий характер когнитивного дефицита, который зависит от фазы заболевания. Когнитивные расстройства в остром периоде в группе пациентов с неблагоприятным течением заболевания проявляются нарушением произвольной регуляции. Это свидетельствует о вовлечении лобных отделов в патологический процесс и снижает возможности больных шизофренией к социальному приспособлению, что согласуется с результатами других исследований (Алехин А.А., 2005; Коробова Е.Л., 2007). Состояние когнитивных функций улучшается во время ремиссии, но не достигает уровня нормативных испытуемых. Когнитивные функции пациентов с разной степенью прогредиентности шизофрении имеют сходный профиль, но существенно различаются по степени вовлеченности мозговых структур в патологический процесс (Зайцева Ю. С. в соавт., 2008).
  • И. Я. Гурович в соавт. (2001) было проведено изучение влияния нейрокогнитивного дефицита на социальное функционирование больных шизофренией с первыми эпизодами и больных шизофренией более четырёх лет. Выявлено множество корреляций с продуктивностью психических функций, нейродинамикой и произвольной регуляцией, что подтверждает значительный вклад лобных долей в мозговое обеспечение социального функционирования и необходимость включения всех психических функций в поддержание его полноценности. Профили нейрокогнитивных расстройств у двух изучаемых групп больных оказались довольно близки (Гурович И. Я. В соавт., 2001).
  • М. А. Сидоровой в соавт, (2004) сравнивались особенности памяти, мышления, гнозиса, праксиса, произвольной регуляции и нейродинамических параметров психической активности у больных юношеской приступообразной шизофренией и шизоаффективным психозом. Последние отличались от больных шизофренией более выраженными нарушениями непроизвольного запоминания, менее грубыми интеллектуальными нарушениями, несколько более эффективной произвольной регуляцией. Авторы заключают, что для больных шизофренией свойственна билатеральная недостаточность теменно-затылочных отделов с акцентом на правом полушарии и лёгкая дисфункция теменных отделов коры, что не выражено у больных шизоаффективным психозом. Кроме того, для больных шизофренией и шизоаффективным психозом характерна билатеральная дисфункция префронтальных отделов с акцентом в левом полушарии, дисфункция премоторных и височных отделов левого полушария, снижение уровня функционирования неспецифических структур.
  • Таким образом, многие авторы отмечают, что при наличии специфической системы когнитивных нарушений для каждой психопатологической структуры приступа, общей для различных типов и форм шизофрении является дисфункция фронтальных областей мозга (гипофронтальность). Это представляет интерес в контексте изучения социальных когнитиций, поскольку согласно обзору данной проблематики гипофронтальность считается основой нарушений социальных навыков (Pinkham A.E. et al., 2008; Гурович, И.Я. с соавт. 2004). Многие также отмечают дисфункции височной области и лимбических структур, что согласуется с результатами нейровизуализационных исследований (Гурович И. Я. В соавт., 2004).
  • Существуют данные по исследованиям когнитивного функционирования при шизофрении с помошью методов нейрофизиологии, так называемых вызванных потенциалов (ВП) (Гнездицкий В.В., 2003; Равич-Щербо И.В., 2008). Компоненты ВП отражают процессы переработки сенсорной информации, распределение ресурсов внимания и принятия решения. Регистрируется устойчивое снижение когнитивного функционирования у больных с помощью методов ВП (Donchin E., 1988; Kramer A. F., 1988; Egan M., 1994; Heidrich A., 1997; Verleger R., 1997; Fernandes L., 1999; Kiehl K., 2001; Kim M.-S., 2003; Mathalon D.H., 2004; Calhoun V.D., 2006; обзор Лебедева, И.С., 2009;). Существуют данные о взаимосвязи снижения волн ВП и социальным интеллектом при шизофрении, указывающие на следующую зависимость: чем хуже когнитивное функционирование, тем более снижен социальный интеллект и социальное функционирование (K. Maeda et al., 2005; E. Ikebuchi et al., 1996).
  • 1.3.2 Когнитивные нарушения и модель психического у больных шизофренией
  • В современных исследованиях затрагивается проблема социального познания как проблемы переработки социальной информации и мозгового обеспечения человеческой психики в целом. Как мы уже отмечали ранее, сравнительно недавно выделилось понятие социальных когнитивных функций, которое включает в себя несколько психологических конструктов: от сложных (модель психического) до сравнительно простых (восприятие эмоций). За последние 15-20 лет нейровизуализационные исследования показали, что данные психологические конструкты имеют представительство в центральной нервной системе и могут быть связаны с когнитивными нарушениями (Brune M., 2006).
  • Для объяснения феноменов социального познания используют две модели: модель психического и теорию симуляции, связанную с открытием зеркальных нейронов и предполагающую возможность использования собственного душевного состояния для понимания ментального состояния другого.
  • Зеркальные нейроны активируются как при выполнении того или иного действия, так и при наблюдении за тем, как это действие выполняется кем-то другим; их основная функция -- подражание. Зеркальные нейроны обнаружены в покрышечной части нижней лобной извилины, в нижней теменной доле и верхней височной борозде; появляются данные о нахождении зеркальных нейронов и в других отделах мозга, что порождает разнообразные споры и критику (Косоногов В., 2009).
  • Впервые зеркальные нейроны были описаны Д. Риццолатти с коллегами в 1996 году. Явления и проблемы понимания языка и речи, научения через подражание, эмпатии, модели психического начали трактоваться как результат их функционирования. Предполагалось, что открытие зеркальных нейронов объяснит различные социальные когнитивные функции и болезненные состояния (Oberman L. M., 2007).
  • Исследования с использованием различных методов нейровизуализации показали, что у больных шизофренией наблюдается снижение активности зеркальных нейронов (Enticott P. G. et al., 2008). Эхо-симптомы трактовались как следствие нарушения системы торможения зеркальных нейронов. Нарушение способности отличать активацию при своих собственных действиях от активации при наблюдениях за чьими-либо действиями при шизофрении рассматривалось как следствие нарушения системы интерпретации активации зеркальных нейронов. Эта неспособность отличить своё и чужое может приводить к неверному приписыванию намерений и, возможно, обуславливает возникновение слуховых галлюцинаций, бреда воздействия и/или преследования (Schurmann, et al., 2007; Franck et al., 2001). Нарушение активации зеркальных нейронов может привести и к недостатку сопереживания (Varcin K.J., Bailey P.E., Henry J.D. , 2010).
  • Сниженную способность к эмпатии и нарушение социальной когниции при шизофрении некоторые исследователи связывают непосредственно с психотическим состоянием (Fahim et al., 2004), тяжесть которого, в свою очередь, коррелирует с подавлением мю-ритма в сенсомоторной коре левого полушария и, следовательно, аномальной активностью зеркальных нейронов Чем больше тяжесть психопатологической симптоматики, тем больше подавляется мю-ритм (McCormick et al.2012, Singh F., Pineda J., Cadenhead K.S. , 2011).
  • В недавних исследованиях представляются противоречивые результаты, которые как подтверждают (N.Hadjikhani, 2007; McCormick et al.,2012; Singh et al., 2011), так и опровергают (Bastiaansen, 2011; Enticott et al., 2013) определяющую роль системы зеркальных нейронов в социальных когнитивных функциях при шизофрении и аутизме. В настоящее время отклонения в системе зеркальных нейронов не могут полностью объяснить всю картину клинических особенностей при психических заболеваниях, однако сложно отрицать важность роли зеркальных нейронов и их вклад в социальное функционирование.
  • В целом, теории стимуляции и модели психического близки, поскольку для понимания модели психического другого человека может быть использована и модель собственного душевного состояния. Методами МРТ и ПЭТ диагностики было показано, что при выполнении зданий на модель психического обнаруживаются сходные результаты активации мозговых структур, которые получены в исследованиях системы зеркальных клеток. То есть, если модель психического опирается на активность зеркальных клеток, то в заданиях на модель психического ожидаемо увидеть активность зеркальных нейронов (обзор Ю.С. Зайцевой, 2013).
  • Утверждается, что существует комплекс перекрывающихся нейросетей, которые опосредуют ТоМ, и зависят от контекста происходящего и степени произвольного контроля (Adolphs, 2009). Рассмотрим результаты исследований по нейронной активации отдельных зон мозга, обеспечивающих социально-когнитивные акты.
  • При шизофрении наблюдается, по сравнению с нормой, снижение нейронной активности в правой амигдале (Adolphs, 2003; Calder et al., 2001), медиальной префронтальной коре (E.Brunet-Gouet, J.Decety, 2006), верхнетеменной области мозга, веретеннобразной латеральной затылочно-височной извилине, левой вентралатеральной префронтальной коре; при этом у больных параноидной шизофренией снижение нейронной активации в левой вентралатеральной префронтальной коре более выражено по сравнению с больными непараноидной шизофренией (Pinkham et al.,2008). В то же время, у больных шизофренией выявлена большая активация в моторной и премоторной коре во время демонстрации им выражений лиц, что может говорить о существенно больших мозговых затратах на переработку эмоциональной информации, чем у здоровых людей (Quintana и соавт., 2001).
  • Steele и Lawrie (2004) обнаружили, что некоторые зоны мозга обеспечивают как когнитивный, так и эмоциональный аспекты социального познания. Так, например, активация поясной извилины систематически возникает при решении задач на понимание модели психического, хотя, в то же время, эта область участвует в обеспечении эмоционального самоконтроля и целенаправленного решения задач, распознававния ошибок и адаптивной реакции на изменяющиеся условия (Allman et al., 2001) Более того, каждая область префронтальной коры, обеспечивающая функционирование модели психического, может также быть востребована в поддержке и обновлении общих представлений о своем и чужом психическом состоянии.
  • N.C. Andreasen et al.,(2008) исследовали при помощи ПЭТ состояние модели психического у больных шизофренией, не получавших медикаментозного лечения. При решении задач, требующих построения модели психического, у больных шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми, наблюдается уменьшение притока крови во многих областях левого полушария: фронтальной и зрительной ассоциативной зоне, задней части гиппокампа и островке. Поток был также снижен в контралатеральных областях мозжечка и червя мозжечка, таламуса и задней части островковой зоны, но увеличивался в правом полушарии, включая фронтальную и теменную области, островок, зоны зрительного анализатора, подушечки. Предположительно, активация потока в правом полушарии возникает для компенсации дефицита в левом полушарии.
  • В сравнении со здоровыми людьми, у больных шизофренией обнаружена аномальная активация в правой височной доле, в левой височно-теменной и височной областях и в белом веществе, прилегающем к медиальной префронтальной зоне. При решении задач на модель психического наибольшая активация наблюдалась в правой поперечной части височной извилины и задней части верхней височной извилины, при решении задач на эмпатию активировалась верхняя височная извилина. У здоровых испытуемых активация происходила наоборот (Benedetti et al.,2009).
  • В височной области были отмечены нейропатологические аномалии, как количественные (изменение объёма, количества, плотности и размера нейронов), так и качественные (цитоархитектурная перестройка, нарушение нейронных связей), приводящие к отчётливым изменениям в нейронных схемах (Iritani, 2007). Отмечено также разрушение белого вещества височной доли и проводящих путей, соединяющих латеральные и медиальные височные области с неокортексом (Phillips et al., 2008).
  • Hirao et.al.,2008 и Benedetti et al.,2009 приводят данные об уменьшении объёма серого вещества в дорсомедиальной, левой вентралатеральной и вентрамедиальной префронтальной коре, передней поясной коре, правой верхней височной извилине и в области островка справа. Уменьшение объёма и недостаток активации префронтальных корковых областей, особенно слева, является патологией, лежащей в основе трудностей понимания психического состояния других людей (Hirao et.al.,2008). Обнаружены нарушения функционирования определённых областей головного мозга при выполнении разных задач на модель психического. В исследовании L.M. McCormick (2012) пациенты, больные шизофренией, без терапии нейролептиками, демонстрируют отклоняющуюся от нормы активность мозга в результате нарушения функции правой нижней теменной коры. M. Siegal et al. (1996) обнаружено, что люди с повреждением правого полушария допускают ошибки в false belief. V.E. Stone et al. (1998) обнаружены ошибки в понимании faux pas у пациентов с повреждением орбитофронтальной коры, но они справлялись с false belief. Согласно A.D. Rowe et al. (2001), пациенты с повреждением правой лобной доли хуже справляются с задачами false belief, чем испытуемые контрольной группы, и это не связано с исполнительными функциями и интеллектом. Исследование C. Fine et al. (2001) людей с врожденным повреждением боковой части базальных ядер левой миндалины показало избирательные нарушения в модели психического в связи с дефицитом избирательности. S.G. Shamray-Tsoory et al. (2005) изучалось понимание модели психического у пациентов с очаговыми поражениями префронтальной коры, пациенты с право вентромедиальным поражением плохо понимали faux pas и иронию. G.C. Igliori et al. (2006) установили, что нарушения функционирования лобных долей могут привести к дефициту ТоМ и нарушениям социального функционирования; у пациентов с меньшими нарушениями ТоМ не было нарушений социального функционирования. Согласно данным M. Mazza et al. (2007), у больных шизофренией понимание false belief нарушено так же, как у людей с поражением префронтальных отделов.
  • Уменьшение дефицитарности модели психического, наряду со стабильностью или улучшением нейропсихологического профиля, отмечается после успешного медикаментозного лечения шизофрении на ранней стадии, несмотря на прогрессирующее уменьшение объёма серого вещества (Zipparo et al., 2008).
  • Таким образом, за последние двадцать лет нейронные сети, обеспечивающие модель психического, были достаточно изучены: основными участками мозга, ответственными за ее фцнкционирование, считаются регионы медиальной префронтальной коры и задневисочные зоны, включая височно-теменную область (Frith, Corcoran, 1996; Breune, 2003). В связи с этим, некоторые исследователи обратились к вопросу о том, какие нейротрансмиттерные системы вносят наибольший вклад в обеспечение модели психического и не является ли дофаминовая мезокортикальная система одной из них (E.Brunet-Gouet, J.Decety, 2006, Алфимова и соавторы, 2013). Обсуждалась взаимосвязь социально-когнитивной дисфункции с предполагаемыми нарушениями обработки информации, вызванной нарушениями дофаминергической трансмиссии. Аномальная трансмиссия может быть связана с нарушением стабилизации контекстуальных представлений и устойчивостью ложных когниций, искажением когнитивных схем. Тревога и дискомфорт, спровоцированные нарушениями мышления и восприятия, побуждают больных избегать социального взаимодействия и, следовательно, снижают их коммуникативную компетентность, лишают возможности соотнести свои представления с реальностью и с представлениями других людей (E.Brunet-Gouet, J.Decety, 2006).
  • Несмотря на многочисленные результаты исследований проблем когнитивных нарушений и модели психического при шизофрении, а также их мозгового обеспечения, до сих пор не решён вопрос о том, каково происхождение нарушений модели психического, возникают ли они как следствие когнитивного дефицита или являются самостоятельным нарушением, независимо от клинического статуса и нейропсихологических характеристик.
  • Существует предположение, что дефицит модели психического - это характерная особенность шизофрении, не зависящая от интеллекта и уровня когнитивного функционирования (Harrington and colleagues (2005), Bertrand et al.(2007)), нарушений внимания и памяти (Алфимова и соавт, 2003, 2006). Некоторые исследователи утверждают, что дефицит возникает вследствие нарушения функционирования нейросети, обеспечивающей модель психического в норме. (Fine et al.,2001; Shaw et al., 2004, Pickup (2008))
  • Нарушения модели психического и когнитивного функционирования сосуществуют у хронических больных шизофренией, и для того, чтобы минимизировать эффект взаимодействия этих двух кластеров нарушений, имеет смысл изучать их на ранней стадии заболевания. M. Bruene (2005) предполагает наличие не обусловленности, а взаимосвязи между дефицитом модели психического и другими характерными нарушениями при шизофрении. Так, в некоторых исследованиях отмечается взаимосвязь с нарушениями памяти (Frith and Corcoran, 1996), с тяжелыми расстройствами мышления и нарушениями вербальной памяти Greig et al. (2004), интеллектуальной деятельности (Bertrand et al., 2007; Bora et al., 2005; Bruene, 2003; Pentaraki et al., 2008) и языка (Bruene, 2003), неспособностью подобрать подходящие слова и рассуждения для описания модели психического (Russel et al., 2006), а также чувств и социального взаимодействия (Koelkebek et al. 2009). Дефицитарность модели психического коррелирует с нарушениями мышления и продуктивной психотической симптоматикой (Mazza et al., 2001; Russell et al., 2006), может усиливать тяжесть симптоматики и способствовать хронификации болезни (Pilowsky et al., 2000). Более того, некоторые исследователи утверждают, что дефицит обнаруживается преимущественно у пациентов с продуктивной симптоматикой, и поэтому является характерным для острой стадии болезни C.D. Frith (1992).
  • Согласно альтернативному мнению, нарушение модели психического при расстройствах шизофренического спектра является проявлением общего когнитивного дефицита и представляет собой скорее остаточный симптом, нежели специфический маркер шизофрении. Например, Bora et al. (2009, 2013) утверждает, что нарушения модели психического вторичны по отношению к когнитивным нарушениям, вызванным неблагополучием фронтальных областей у больных шизофренией с хорошим прогнозом, без выраженной симптоматики и бредовых расстройств. Продуктивная симптоматика, вербальное научение, память и мышление вносят вклад в групповые различия по выполнению заданий на модель психического, как бы исследователи не пытались проконтролировать их влияние. Выявлены корреляции между моделью психического и памятью, рабочей памятью и исполнительными функциями. У больных шизофренией имеются нарушения всех этих функций, и ряд авторов предполагает, что нарушения модели психического вторичны по отношению к когнитивному дефициту (Corcoran, Frith, 2003, Bruene (2003), Langdon et al. (2001)). Косвенно это предположение подтверждается тем, что по мере улучшения рабочей памяти отмечалось и улучшение состояния модели психического (Bora et al., 2009), исчезли значимые различия со здоровыми людьми по состоянию модели психического после коррекции исполнительных функций (Bоеmmer and Bruene, 2005). Впоследствии была выявлена взаимосвязь дефицита исполнительных функций и более широкого спектра социально-когнитивных функций (Chung et al.(2008), Boemmer and Bruene (2006).
  • 1.4 Методы исследования модели психического (постановка проблемы диссертационного исследования)

    • Таким образом, модель психического представляет собой сложную психическую способность, позволяющую понимать феномены социальных отношений. Модель психического связана с когнитивным функционированием, однако между ними не обнаруживается прямой и однозначной причинно-следственной связи. Также модель психического связана с пониманием эмоций и с социальным интеллектом, во многом данные способности взаимообуславливают друг друга. С возрастом в норме модель психического претерпевает качественные изменения, она становится более сложной по мере приобретения человеком жизненного опыта.

    Согласно современным литературным данным, модель психического устойчиво снижена при шизофрении. Однако не существует единого мнения касательно предположения, что снижение когнитивного функционирования приводит к нарушениям модели психического и, как следствие, снижению социального функционирования. Существуют данные о влиянии различной структуры эндогенного приступа на когнитивное функционирование больных шизофренией. На основании этих данных изучение особенностей модели психического в зависимости от нозологической группы и ведущего психопатологического синдрома при шизофрении представляется интересным. В связи с существующими данными о развитии и усложнении модели психического у психически здоровых испытуемых во взрослом возрасте, изучение развития модели психического у взрослых больных шизофренией тоже является весьма значимым. Неоднозначные данные о влиянии пола на понимание социального взаимодействия и на правильное выстраивание модели психического другого человека в норме и при заболеваниях шизофренического спектра также представляет объект научного интереса.

    В связи с проведенным анализом состояния проблемы в литературных источниках была поставлена следующая цель: выявление взаимосвязи между особенностями модели психического, пониманием эмоциональной экспрессии, социальным интеллектом и когнитивным функционированием (по параметрам нейропсихологического и нейрофизиологического исследования) больных шизофренией.

    Научно-методологической основой исследования стали положения о нарушениях психической деятельности больных заболеваниями круга шизофрении (А. С. Тиганов, 1999; И. Я. Гурович, 2004); положения о когнитивных особенностях пациентов с заболеваниями круга шизофрении, разработанные в отечественной клинической психологии (Ю. Ф. Поляков, 1974; В. П. Критская, 1991, 2009; Н. В. Зверева в соавт., 2008; И. М. Тонконогий, 2010); положения о снижении модели психического у разных нозологических групп психически больных людей (Wang et al., 2007; T. A. Russel et al., 2009; M. Sommera et al., 2010), в частности, у больных заболеваниями круга шизофрении (М. В. Алфимова в соавт., 2003, 2006; В. А. Лоскутова, 2009; M. Brune, 2006; D.L. Penn, 2008; E. Bora, 2009, 2013); принципы исследования понимания эмоциональной экспрессии больными заболеваниями круга шизофрении (Н. С. Курек, 1988), понимания межличностной коммуникации (Д. Н. Хломов, 1982), снижения социального интеллекта (Е. В. Левикова, 2011; О. В. Рычкова в соавт., 2013); принцип мультидисциплинарного подхода к исследованию эндогенных психических заболеваний в современной психиатрической клинике (И. С. Лебедева, 2009; М. В. Алфимова, 2013).

    В работе были следующие этапы: первый этап по разработке методического комплекса для исследования модели психического; второй этап сбор данных на экспериментальной группе (больные шизофренией) и на контрольной группе (психически здоровые сверстники); третий этап статистическая обработка полученных данных.

    ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    2.1 Испытуемые и организация исследования

    В соответствии с поставленными в работе задачами исследование проводилось в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - Академик РАМН, проф. А.С. Тиганов), на базе отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний, группы психических расстройств юношеского возраста (научный руководитель клиники - д.м.н. В.Г. Каледа, консультант - профессор, д.м.н. М.Я. Цуцульковская), в 2009-2010 гг. в 4 отделении в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель в тот период - д.м.н., профессор М.Я.Цуцульковская), в 2013 году в 3 отделении (руководитель - д.м.н., профессор Г.П. Пантелеева); и на базе ГБУЗ ПКБ №15 ДЗМ (главный врач до 2012 года Н.П. Герасимов, главный врач после 2012 года А.С. Кононец).

    Критерии включения испытуемых в исследование:

    1. Перенесенный первый или второй эндогенный приступ;

    2. Начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста;

    3. Манифестация первого приступа в период юношеского возраста;

    4. Состояние становления ремиссии.

    Критерии исключения испытуемых из исследования:

    Начало заболевания в детском возрасте;

    Наличие выраженных изменений личности и продуктивных расстройств на доманифестном этапе заболевания;

    Наличие тяжелой сопутствующей патологии, затрудняющей исследование;

    Травмы головы в анамнезе с потерей сознания дольше 5 минут.

    В контрольную группу включались психически здоровые испытуемые мужского и женского пола, преимущественно студенты московских вузов гуманитарных и технических специальностей.

    Всего в исследовании приняли участие 86 больных заболеваниями круга шизофрении (24 женщины и 62 мужчины), находящихся на излечении в ФГБУ НЦПЗ РАМН и ГКПБ №15. Все больные были в клинически стабильном состоянии, обследовались на этапе становления ремиссии. Все больные получали индивидуально подобранную медикаментозную терапию. Средний возраст больных - 23,1 ± 3,8 лет у мужчин, 23,1 ± 3,6 лет у женщин.

    Контрольной группой выступали психически здоровые испытуемые - 157 человек (67 мужчин и 90 женщин). Средний возраст психически здоровых испытуемых составлял - 21,2 ± 3,1 лет у мужчин, 20,5 ± 1,6 лет у женщин. Данные приведены в таблице №1.

    Таблица 1. Половозрастные характеристики выборок

    Диагноз

    Пол

    Различия б)

    женский

    мужской

    всего

    ч2, F

    p

    Количество испытуемых

    Норма

    90

    67

    157

    20,975

    < 0,001

    А-Б с-м

    10

    16

    26

    Г-Б с-м

    14

    46

    60

    Все больные Sch

    24

    62

    86

    Возраст а)

    Норма

    20,5 ± 1,6

    21,2 ± 3,1

    20,8 ± 2,4

    18,769

    < 0,001

    18 - 26

    18 - 32

    18 - 32

    А-Б с-м

    21,9 ± 3,8

    22,6 ± 3,9

    22,4 ± 3,8

    18 - 30

    18 - 33

    18 - 33

    Г-Б с-м

    23,9 ± 3,3

    23,3 ± 3,8

    23,4 ± 3,6

    18 - 27

    16 - 33

    16 - 33

    Все больные Sch

    23,1 ± 3,6

    23,1 ± 3,8

    23,1 ± 3,7

    18 - 30

    16 - 33

    16 - 33

    а) Представлены: в верхней строчке - средние и стандартные отклонения, в нижней - минимальные и максимальные значения возраста в годах.

    б) Достоверность различий по трем группам (норма, ведущий А-Б с-м и Г-Б с-м): статистика ч2 Пирсона для различий в распределении по полу; F - однофакторный дисперсионный анализ для различий в возрасте; p - значимость различий.

    Образовательный уровень испытуемых был достаточно высок (табл.2). Все испытуемые контрольной группы имели высшее или неоконченное высшее образование; 77 больных имели высшее или неоконченное высшее образование, 9 больных имели среднее или среднее специальное образование.

    Табл.2. Уровень образования испытуемых

    Диагноз

    Образование

    Различия а)

    Среднее / Среднее специальное

    Неоконченное высшее / Высшее

    Всего

    ч2

    p

    Норма

    0

    157

    157

    19,591

    < 0,001

    А-Б с-м

    4

    22

    26

    Г-Б с-м

    5

    55

    60

    Все больные Sch

    9

    77

    86

    а) Достоверность различий в уровне образования по трем группам (норма, аффективный и галлюцинаторный с-м): статистика ч2 Пирсона; p - значимость различий.

    Как видно из табл.1, возраст больных в среднем на 2,3 года превышает возраст испытуемых из нормативной группы; различия наблюдаются также в преобладании доли женщин в группе больных по сравнению с группой нормы. Кроме того, в табл.2 наблюдаются достоверные различия в уровне образования между группами больных и нормы. Однако эти различия могут быть обусловлены превосходством объема выборки нормы, который в 1,8 раза больше объема группы больных, и, как следствие, различиями в дисперсиях этих выборок.

    Сравнение больных с аффективным и галлюцинаторным синдромами между собой не показало достоверных различий ни по возрасту (t(84) = 1,257; p = 0,212), ни по полу (ч2 = 2,063, p = 0,151), ни по образованию (ч2 = 0,963, p = 0,327).

    На основании изучения истории болезни, беседы с лечащим врачом и беседы с самим испытуемым частично заполнялся «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович 1994; 1998). При беседе испытуемым задавались вопросы о ежедневном социальном функционировании, давалась уточняющая инструкция о том, что отвечать следует не том, как они живут во время госпитализации, а о том, что им «обычно» свойственно. Только вопрос о трудовой занятости касался непосредственно момента госпитализации.

    В табл. №3 приведено распределение частот ответов испытуемых по шкалам семейного функционирования с учетом диагноза, а в таблице №4 представлена значимость различий по параметрам социального функционирования.

    Табл.3. Социальное функционирование испытуемых (на основе пунктов по социальному функционированию «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных»)

    Диагноз

    Норма

    А-Б с-м

    Г-Б с-м

    Статистики

    N

    %

    N

    %

    N

    %

    Всего

    72

    100

    18

    100

    47

    100

    Семейное положение

    Холост/не замужем

    68

    94,4

    16

    88,9

    42

    89,4

    В разводе

    0

    0,0

    1

    5,6

    2

    4,3

    Вдовец/вдова

    0

    0,0

    0

    0,0

    0

    0,0

    Женат/замужем

    4

    5,6

    1

    5,6

    3

    6,4

    Состав семьи

    Одинок(а)

    5

    6,9

    1

    5,6

    4

    8,5

    Проживаю с родителями

    57

    79,2

    15

    83,3

    40

    85,1

    Проживаю с детьми

    0

    0,0

    1

    5,6

    0

    0,0

    Проживаю с родителями и детьми

    0

    0,0

    0

    0,0

    0

    0,0

    Проживаю с другими родственниками

    5

    6,9

    0

    0,0

    0

    0,0

    Проживаю с супругом

    2

    2,8

    0

    0,0

    1

    2,1

    Проживаю с супругом и детьми

    1

    1,4

    0

    0,0

    1

    2,1

    Проживаю с супругом, родителями и детьми

    2

    2,8

    1

    5,6

    1

    2,1

    Взаимоотношения с родственниками

    Конфликтные, напряженные

    3

    4,2

    2

    11,1

    8

    17,0

    Нейтральные

    8

    11,1

    1

    5,6

    6

    12,8

    Неустойчивые

    7

    9,7

    4

    22,2

    8

    17,0

    Хорошие

    54

    75,0

    11

    61,1

    25

    53,2

    Потребность иметь друзей

    Отсутствует

    6

    8,3

    0

    0,0

    6

    12,8

    Слабовыражена

    11

    15,3

    5

    27,8

    6

    12,8

    Средневыражена

    35

    48,6

    8

    44,4

    17

    36,2

    Сильно выражена

    20

    27,8

    5

    27,8

    18

    38,3

    Общение с друзьями и знакомыми

    Каждый день

    44

    61,1

    6

    33,3

    14

    29,8

    Еженедельно

    23

    31,9

    10

    55,6

    23

    48,9

    Ежемесячно

    3

    4,2

    1

    5,6

    5

    10,6

    Раз в три месяца

    0

    0,0

    0

    0,0

    2

    4,3

    Раз в полгода

    2

    2,8

    0

    0,0

    2

    4,3

    Раз в год

    0

    0,0

    0

    0,0

    0

    0,0

    Практически никогда

    0

    0,0

    1

    5,6

    1

    2,1

    Характеристика круга общения

    Практически ни с кем не общаюсь

    1

    1,4

    0

    0,0

    2

    4,3

    Общение ограничено семейным окружением

    0

    0,0

    2

    11,1

    2

    4,3

    Общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых

    39

    54,2

    11

    61,1

    24

    51,1

    Разнообразный круг общения

    32

    44,4

    5

    27,8

    19

    40,4

    Характер отношений с окружающими

    Конфликтный

    0

    0,0

    0

    0,0

    0

    0,0

    Бываю раздражителен, с трудом сдерживаю себя

    2

    2,8

    0

    0,0

    0

    0,0

    Отмечается общий фон недовольства, но могу сдерживать себя

    14

    19,4

    1

    5,6

    2

    4,3

    Легкая раздражительность

    10

    13,9

    1

    5,6

    4

    8,5

    Спокоен

    46

    63,9

    16

    88,9

    41

    87,2

    Работаете ли Вы (учитесь в вузе)

    Нет

    0

    0,0

    4

    22,2

    17

    36,2

    Да

    72

    100,0

    14

    77,8

    30

    63,8

    N - частоты, % - процент по категории диагноз

    Таблица 4. Значимость различий (асимптотическая, двусторонняя по ч2 Пирсона) по параметрам социального функционирования испытуемых (на основе пунктов по социальному функционированию «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных»)

    Параметр

    Норма vs.

    А-Б с-м

    Норма vs.

    Г-Б с-м

    А-Б с-м vs.

    Г-Б с-м

    Семейное положение

    0,132

    0,204

    0,969

    Состав семьи

    0,379

    0,598

    0,546

    Взаимоотношения с родственниками

    0,270

    0,039

    0,738

    Потребность иметь друзей

    0,421

    0,445

    0,198

    Общение с друзьями и знакомыми

    0,068

    0,013

    0,768

    Характеристика круга общения

    0,025

    0,246

    0,463

    Характер отношений с окружающими

    0,232

    0,029

    0,905

    Работаете ли Вы (учитесь в вузе) а

    0,001

    <0,001

    0,436

    а С учетом поправки на непрерывность (вычисляется для табл. 2x2)

    2.2 Методы исследования

    Для нашего исследования была составлена батарея тестов, направленных на разные аспекты модели психического, на понимание эмоциональной экспрессии, социального интеллекта, когнитивного функционирования.

    Методики для исследования модели психического были предназначены для изучения различных аспектов понимания другого человека. Рассказы false belief второго типа направлены на проверку того, как испытуемый понимает, что знания о мире одного субъекта отличны от знаний другого субъекта - это когнитивные аспекты понимания другого человека. Рассказы faux pas направлены диагностику того, как испытуемый понимает неловкие ситуации, возникающие в общении - это эмпатическое понимания социальной ситуации. Методика «Чтение психического состояния другого по взгляду» применялась для оценки того, как испытуемые выстраивают модель психического другого человека на основании ограниченной информации (взгляд человека). Полуструктурированное интервью СПМП позволило оценить, насколько испытуемым доступны рассуждения о своей модели психического, о понимании своих эмоций и эмоций других людей, о достижении желаемых целей ими самими и другими людьми.

    Для проверки понимания эмоциональной экспрессии была использована лицевая методика К. Изарда для оценки понимания испытуемыми сильно выраженных эмоций, тест на распознавание выражений лица П. Экмана для оценки понимания слабо выраженных эмоций, тест «Эмоциональный интеллект» (MSCEIT V2.0, часть «Идентификация эмоций»).

    Для оценки социального интеллекта была использована «Методика исследования социального интеллекта». Исследовались возможности испытуемых понимать последствия поведения, невербальную экспрессию, вербальную экспрессию, логику развития социальных ситуаций.

    Для оценки когнитивного функционирования был использован тест «Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы» (КНОКС). На небольшой выборке испытуемых производилось нейрофизиологическое обследование, запись вызванных потенциалов «когнитивных» волн Р300.

    Производился анализ медицинской документации для получения более полной информации о социальном функционировании больных, использовались сведения по позитивным и негативным симптомам шкалы PANSS на малой группе испытуемых.

    2.2.1 Методики, направленные на оценку модели психического

    2.2.1.1 Рассказы false belief 2 (FB2), faux pas (FP)

    Для экспериментального изучения модели психического использовалось два типа задач. Первый тип - задачи с ложными представлениями второго порядка (false belief 2, FB2). Для правильного решения этих задач испытуемый должен понимать, что думает перепрятывающий предмет субъект о знаниях другого субъекта. Второй тип - задачи faux pas (FP), они направлены на изучение способности осознавать, кто из персонажей рассказов допустил оплошность в общении. Перед началом тестирования давалась инструкция: «Я буду читать Вам короткие рассказы и после каждого задавать несколько вопросов». Если испытуемый не запоминал рассказ, он прочитывался второй раз. После чтения рассказов задавались уточняющие вопросы. Ответы испытуемого подробно записывались. Рассказы ТоМ апробированы Алфимовой М. В. (2003). Пример задач приведен в приложении №1.

    Производилась экспертная оценка ответов. В задачах false belief 2 были выявлены следующие типы правильных ответов: 1) ответ с указанием места, где был предмет изначально; 2) указание на то, что субъект не знает, где в действительности находится предмет. Следующие типы неправильных ответов: 1) ответ с указанием места, куда предмет был перепрятан, 2) отказ отвечать, формальный ответ; 3) развитие сюжета, фантазирование рассказа вместо ответа на вопрос.

    Рассказы faux pas (FP) различались по причинам действия героев, оценка ответов для них проводилась по отдельности. Для первого рассказа faux pas «Жанна и Анна» были выделены следующие типы правильных ответов: 1 - правильное и глубокое понимание причин поведения героя - неловкость в общении произошла из-за желания Анны утешить Жанну; 2 - правильное понимание причин поведения героя в качестве причины указывается незнание; 3 - правильное понимание причин поведения героя, в качестве причины указывается случайность; 4 - правильные ответ, данный формально, испытуемый отказался объяснять причины. Следующие типы неправильных ответов: 1 - непонимание неловкости; 2 - неправильный формальный ответ, отказ отвечать. Для второго рассказа faux pas «Лена и Света» были выделены следующие типы правильных ответов: 1 - правильное понимание, Лена сказала из-за незнания; 2 -- правильное и глубокое понимание причин поведения героя - реплика вырвалась у Лены случайно; 2 - правильное понимание причин поведения героя, в качестве причины указывается забывчивость; 3 - правильные ответ, данный формально, испытуемый отказался объяснять причины. Следующие типы неправильных ответов: 1 - непонимание неловкости; 2 - неправильный формальный ответ, отказ отвечать. Для третьего рассказа faux pas «Катя и Таня» были выделены следующие типы правильных ответов: 1 - правильное и глубокое понимание причин поведения героя - Катя не знала о женитьбе героев; 2 - правильное понимание причин поведения героя, Катя случайно «сболтнула»; 3 - правильные ответ, данный формально, испытуемый отказался объяснять причины. Следующие типы неправильных ответов: 1 - непонимание неловкости; 2 - неправильный формальный ответ, отказ отвечать. Примеры ответов в приложении №2. Также производился количественный анализ, в котором учитывались только правильность (1 балл) или неправильность (0 баллов) ответа.

    2.2.1.2 Полуструктурированное интервью «Способность понимать модель психического» (СПМП) («The theory of mind assessment scale») (th.o.m.a.s.)

    «Способность понимать модель психического» (СПМП или Th.o.m.a.s.) - это полуструктурированное интервью, направленное на оценку модели психического испытуемого (Bosco, 2009). Оно включает в себя 39 открытых
    вопросов, которые позволяют интервьюируемому свободно выражать и формулировать свою мысль. Для получения более полного ответа экспериментатор может попросить испытуемого привести примеры и на основании них оценить, насколько испытуемому доступна ментализация, то есть способность выстраивать модели психического себя и другого в его повседневной жизни. Вопросы направлены на выявление способности понимать и выражать свое ментальное состояние и понимать ментальное состояние другого.

    Интервью было переведено с английского языка (приложение №5). Производилась адаптация интервью на группе нормативных испытуемых, затем производилась экспертная оценка ответов испытуемых. Было решено присваивать ответам испытуемых баллы от 0 до 4 в зависимости от адекватности и репрезентативности их ответа. Ноль баллов присваивалось, если ответ отсутствовал или был неверен, четыре балла присваивалось, если ответ был адекватным, репрезентативным, с адекватными примерами. Баллы по ответам суммировались по исследуемым шкалам.

    Вопросы интервью были поделены на шкалы для измерения различных аспектов модели психического в соответствии с идеями авторов оригинальной версии методики и в соответствии с нашей модификацией.

    Согласно авторской задумке, вопросы интервью относятся к четырем шкалам, разным аспектам модели психического.

    · Шкала 1 «Я - о себе» направлена на исследование знания испытуемого о собственных психических состояниях.

    · Шкала 2 «Другие - про себя» направлена на исследование представлений испытуемого о модели психического других людей, о том, как они регулируют свою ментальную жизнь.

    · Шкала 3 «Я - о других» направлена на выявление представлений испытуемого о модели психического других людей.

    · Шкала 4 «Другие - про меня» направлена на исследование того, как испытуемый представляет себе то мнение о его модели психического, какое есть у окружающих. Своего рода мета-взгляд на свою модель психического.

    Каждая шкала состояла из трех разделов:

    Осведомленность - направлена на исследование способности испытуемого воспринимать и дифференцировать свою убеждения, желания и эмоции и убеждения, желания и эмоции других людей.

    Отношение - исследует способность интервьюируемого распознавать причинно-следственные отношения между различными психическими состояниями и их проявлениями, поведением.

    Реализация - исследует способность интервьюируемого использовать эффективные стратегии для достижения своих целей.

    Согласно нашей модернизации этой методики, вопросы интервью были также поделены на две шкалы «Положительных» и «Отрицательных» эмоций, включающие в себя вопросы из всех шкал с первой по четвертую.

    2.2.1.3 Методика «Чтение психического состояния другого по взгляду» («Reading the mind in the eyes»)

    Методика «Чтение психического состояния другого по взгляду» («Reading the mind in the eyes») направлена на оценку умения понимать термины ментальных состояний и соотносить их с выражениями лица (или части лица в данном случае). Оригинальная версия данного теста состоит из карточки с фотографией части лица актера или актрисы, на которой изображен только взгляд человека и область вокруг глаз, и четырех слов -- наименований различных чувств и состояний человека. Поскольку этот тест составлен для взрослых испытуемых, то термины ментальных состояний являются не базовыми (счастье, печаль, гнев, страх), а более сложными (дружелюбный, настороженный, подавленный, сбитый с толку и др.).

    Методика включает в себя 36 карточек непосредственно для тестирования и 1 карточку-пример (приложение № 3) для выявления того, насколько правильно испытуемый понял инструкцию. На карточках представлена область вокруг глаз разных актеров (мужчины и женщины представлены в равном количестве), на их лицах различные эмоции. Для каждой карточки предлагается 4 варианта ответов, но только один ва...

    Страница:


    Подобные документы

    Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
    PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
    Рекомендуем скачать работу.

    © 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены