Молодая семья: проблемы и перспективы социальной поддержки

Психологические проблемы семьи, о которых речь шла выше, в своей основе имеют проблему определения структуры внутрисемейной власти. Иначе говоря, при решении вопросов распределения бюджета, устройства жены на работу, выбора места для летнего отдыха и множества других во многих молодых семьях в действительности каждым из супругов решается главная задача - настоять на своем, упрочить свои позиции в семье, обеспечить свое главенство. Любопытно, что это происходит несмотря на то, что на словах большинство молодых жен согласны признать супруга главой семьи.

Только с приобретением опыта семейной жизни к супругам обычно приходит понимание того, что глава семьи - это не почетное звание, это нелегкий труд и большая ответственность.

Очень важная проблема молодой семьи - несовпадение ценностных иерархий у супругов; противоречия в этой области не всегда обнаруживаются в повседневной жизни, но антагонизм ценностных установок обычно становится очевидным еще в период «проб» и приводит к разрыву отношений. Для молодых супругов более актуальным является умение разрешить конфликты. Каждый день для супругов встают проблемы, требующие немедленного разрешения: куда пойти, как провести свободное время, как и на что потратить деньги, кого позвать в гости и тому подобное. Умение находить компромиссные решения по таким вопросам ведет к сплочению семьи.

Таким образом, молодая семья имеет ряд проблем. Основными из них являются материально-бытовые и жилищные проблемы; психологические проблемы; проблема трудоустройства молодых супругов. Для того чтобы молодая семья могла осуществлять все свои функции, необходимо комплексное решение этих проблем, на что и должна быть направлена государственная семейная политика в отношении молодой семьи.

6. Проблемы репродуктивного здоровья молодой семьи

Выше уже было отмечено, что молодые семьи в ходе социологических опросов важнейшими для себя называют экономические и психологические проблемы. Однако, поскольку молодые семьи являются семьями репродуктивного возраста, важное место в структуре основных проблем с точки зрения социальной политики занимают медицинские проблемы молодой семьи.

Катастрофическая ситуация с репродуктивным здоровьем в нашей стране - Россия стоит на восьмом месте (из 186 стран) в числе стран с низкой рождаемостью, и на третьем по показателям самого низкого уровня прироста населения - послужила причиной организации круглого стола в Совете Федерации на тему «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» (16 марта 2005 г.), в работе которого приняли участие представители Министерства здравоохранения и социального развития РФ, главные педиатры и акушеры-гинекологи субъектов Федерации.

По мнению заместителя председателя Комитета Госдумы по образованию и науке Сергея Колесникова, высказанному на данном заседании, к 2025 году репродуктивный потенциал России может оказаться в «точке невозврата», из которой его будет практически невозможно восстановить. Это связано не только с темпом отрицательного прироста населения (в пределах -6,2 %), но и с тем, что женщины фертильного возраста (20-34 года) по-прежнему предпочитают аборт контрацепции, на этом фоне растет число гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода См.: Маргиани Ф.А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты // Проблемы репродукции. 2002. № 5. С. 28-32., соответственно ухудшается здоровье новорожденных. Продолжает увеличиваться заболеваемость, в том числе среди детей и подростков, инфекциями, передаваемыми половым путём, включая сифилис. Возрос практически до 15 % уровень бесплодных браков См.: Материалы научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Охрана репродуктивного здоровья населения Красноярского края» (19-20 декабря 2001 г.)., а репродуктивные технологии остаются недоступными большинству семей, тем более молодых. Увеличивается число ВИЧ-инфицированных, среди которых преобладают молодые люди (на долю возрастной группы 15-30 лет приходится 86 %), причем на территории Красноярского края в 37,2 % случаев это женщины. Среди вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции половой путь передачи встречается теперь в десять раз чаще, чем три года назад См.: Информация Красноярского краевого центра по борьбе со СПИДом (08.06.05 г.)..

Несмотря на то, что данные статистики свидетельствуют об увеличении рождаемости в нашей стране за последние пять лет - ее коэффициент увеличился с 8,3 в 1999 году до 10,6 в 2004 году См.: Шарапова О. Доклад на заседании круглого стола «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» (16 марта 2005 г.)., их нельзя рассматривать как обнадеживающую тенденцию. Такой рост числа родившихся будет прослеживаться, вероятнее всего, до 2008 года. В этот период в возрастную группу 20-29 лет будут постепенно входить поколения женщин, родившихся в конце 70-х и в 80-х годах прошлого столетия, когда наблюдался рост рождаемости, а выходить поколения второй половины 1960-х - начала 1970-х годов рождения, численность которых ниже. Для нормального воспроизводства населения необходимо наличие 2,15 ребенка на одну женщину, а в России пока этот показатель равен 1,32. И репродуктивное поведение молодых российских семей, по-видимому, не претерпит качественных изменений без перестройки социальной политики государства.

Несмотря на то, что количество абортов снизилось практически вдвое, оно все еще превышает количество родов - 115 абортов на 100 родов, 30 % женщин делают более одного аборта в год, причем каждая вторая из них - младше 20 лет См.: Тхостова Е. Доклад на заседании круглого стола «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» (16 марта 2005 г.).. Снижается материнская и детская смертность, но, по данным благотворительной организации «За спасение детей», по этим показателям Россия остается на 27-м месте (из 106 стран), уступая даже Казахстану. Около 80 % беременных женщин имеет ту или иную патологию, а частота нормальных родов не превышает 32 % См.: Сивочалова О. Доклад на заседании круглого стола «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» (16 марта 2005 г.).. В результате совершенствования мониторинга врожденных пороков развития плода продолжается снижение смертности детей первого года жизни от врожденных аномалий, уровень которой в Красноярском крае в 2003 году составил 31,1 на 10 000 родившихся живыми (в 2001 г. - 49,5). Однако состояние здоровья детского населения продолжает ухудшаться. Показатель общей заболеваемости детей за 5 лет увеличился на 19,2 %, заболеваемость новорожденных - на 31,6 %. В 1,5 раза возросло число поступающих в отделения патологии новорожденных, реанимации и интенсивной терапии маловесных (массой менее 2000 г) детей См.: Доклад аудитора Счетной палаты края Н.И. Маштаковой о проверке исполнения Закона Красноярского края от 06.06.2001 № 14-1355 «О краевой целевой программе “Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае” на 2002-2004 годы» (в ред. от 25.12.2003 № 9-1655)..

В условиях выраженного снижения рождаемости и высокого уровня общей смертности населения, приводящих к эффекту депопуляции - естественной убыли населения, прогрессивного ухудшения не только состояния здоровья населения в целом, но и особенно здоровья детей, подростков, женщин репродуктивного возраста, беременных, проблемы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость.

В данной главе будут рассмотрены различные аспекты репродуктивного здоровья, которое в настоящее время понимается как состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний репродуктивной системы, нарушения ее функции и/или процессов в ней См.: Рекомендации Программы действий Международной конференции по вопросам народонаселения и развития (Каир, 1994). , обсуждены факторы, на него влияющие, возможности профилактики репродуктивных нарушений в рамках планирования семьи.

6.1 Планирование семьи

В широком смысле под планированием семьи понимается совокупность социально-экономических, правовых, медицинских, педагогических мероприятий, направленных на рождение желанных детей, воспитание в обществе культуры осознанного родительства, достижение гармонии в браке, поддержание репродуктивного здоровья населения.

Термин «планирование семьи» появился в XX веке, когда проблемой и процессом выбора числа детей в семье и времени их рождения управлять стало максимально возможно. Причем первоначально существовал устойчивый стереотип, как в массовом сознании, так и политическом мышлении, что меры по планированию семьи обязательно снижают рождаемость, и потому их внедрение сдерживалось. Несмотря на то, что такое понимание неверно по своей сути, из этого не следует и обратное утверждение, что они способны увеличивать рождаемость. Взаимосвязь между уровнем рождаемости и системой мер по планированию семьи значительно сложнее.

С одной стороны, через профилактику абортов, вторичного бесплодия, заболеваний, передающихся половым путем, а также способствуя рождению желанных и физически крепких детей, меры по планированию семьи тем самым сохраняют и приумножают репродуктивное здоровье населения, как следствие, обеспечивают потенциально большую рождаемость.

С другой стороны, они служат механизмом, претворяющим в жизнь имеющиеся установки в отношении желаемого количества детей. Если это установки на малодетность, то рождаемость действительно будет снижаться, если же в обществе превалируют установки на многодетность (3 и более детей), то рождаемость не снизится, несмотря на активное распространение и использование контрацептивов. При осознанном подходе к вопросу продолжения рода не обязательно, что семьи в массе своей выберут бездетный образ жизни или ограничатся одним ребенком, не обеспечив тем самым простого воспроизводства населения. Потребность в детях заложена биологически, а подавить или усилить ее способны социальные условия.

Создание экономических стимулов, повышение качества и доступности медико-социального обслуживания, изменение общественного сознания в области рождаемости (по сложившимся в России стереотипам, многодетность считается свойственной либо асоциальным элементам, либо «чокнутым»), а не запреты, ограничения, налагаемые государством на репродуктивное поведение семей, способны повлиять на решения людей. Независимость тенденции рождаемости от правовых мер в отношении абортов и контрацепции подтверждает опыт всех без исключения стран.

Так, например, во Франции до середины 1970-х годов были запрещены аборты, но рождаемость там сохранялась на неизменно низком уровне. И наоборот, проведение программ планирования семьи в Индии, Индонезии, Таиланде, КНДР лишь незначительно повлияло на тенденции рождаемости. Если запретительные меры дают какой-то эффект в первое время после своего введения, то меры разрешительные только со временем начинают приносить свои результаты.

В настоящее время, по определению экспертов ВОЗ, термином «планирование семьи» называются «те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

· избежать нежелательной беременности;

· произвести на свет желанных детей;

· регулировать интервал между беременностями;

· контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье».

Реализация только последнего положения, по данным ВОЗ, позволяет снизить перинатальную смертность в два раза. Осознанный подход к продолжению рода дает и другие положительные следствия (табл. 22).

Право на планирование семьи является неотъемлемым для каждого человека. Это право закреплено ст. 16 Всеобщей декларации конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968) и ст.ст. 4, 22 Декларации социального прогресса и развития (Тегеран, 1968). Поскольку эти документы ратифицированы Российской Федерацией, государство обязано: признавать правовой статус планирования семьи; предоставлять населению необходимую информацию и средства медицинской помощи; создавать специальную службу, необходимую для реализации этого права.

Таблица 22

Значение планирования семьи

В основе нормативной правовой базы формирования службы планирования семьи лежит приказ Минздрава России № 186 от 15 ноября 1991 года «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации». Центры планирования семьи и репродукции были включены в номенклатуру учреждений здравоохранения, и их деятельность в настоящее время рассматривается как элемент первичной медико-санитарной помощи:

· служба планирования семьи способствует охране здоровья матери и ребенка (в том числе подростков);

· осуществляет профилактику нежелательной беременности, лечение бесплодия, венерических заболеваний, СПИДа;

· обеспечивает оптимальные интервалы между родами с учетом возраста, числа детей в семье и других факторов;

· предупреждает слишком ранние, частые и поздние роды.

После исполнения приказа Минздрава РФ № 392 от 26 ноября 1997 года «О проведении анкетирования пациентов центров планирования семьи и репродукции в 1997-1998 гг.» были конкретизированы основные направления деятельности службы планирования семьи. Право на планирование семьи должно реализоваться предоставлением населению доступной и полной информации о всех аспектах планирования семьи, а не только медицинских проблемах, обеспечением соответствующей комплексной помощью, возможностью широкого использования контрацепции, формированием культуры сексуального и репродуктивного поведения населения с детского возраста.

В 1998 году под эгидой Российской ассоциации «Планирование семьи» (РАПС) в Российской Федерации уже действовало более 200 центров планирования семьи и репродукции, в лечебно-профилактических учреждениях были созданы кабинеты планирования семьи, появилась сеть общественных организаций и служб. Однако и в 1998 году отмечалось, что «ситуация в России характеризуется отсутствием у населения, в том числе подростков и молодежи, информации о том, что такое планирование семьи, сексуальность, болезни, передаваемые половым путём, современная контрацепция, безопасный секс и т.д. Это связано с недостатком квалифицированных специалистов, способных заниматься половым воспитанием и умеющих работать именно с подростками и молодежью, а также отсутствием системы сексуального образования» Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., Соколова И.И., Ерофеева Л.В. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. № 1.. В настоящее время работа продолжается.

Центры планирования семьи и репродукции организуются преимущественно на базе областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями, а иногда - структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров. В ряде регионов наряду с центрами, выполняющими функции областного учреждения, создаются центры планирования семьи и репродукции, обслуживающие жителей городов. Численность персонала этих центров составляет в среднем 20-30 человек. Одна должность врача (суммарно по всем специальностям) приходится примерно на 60 тыс. обслуживаемого населения, должность среднего медицинского персонала -- на 30 тыс. населения. Подавляющее число врачей, работающих в центрах планирования семьи и репродукции, -- это акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку по вопросам контрацепции, бесплодия, невынашивания беременности, оказания специальной помощи детям и подросткам. В центрах работают урологи, сексопатологи, генетики, а также психотерапевты, эндокринологи, невропатологи. В рекомендуемой штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции предусматривается деятельность социальных работников, руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи. Однако уровень современного развития России не позволяет даже приблизиться к уровню функционирования служб планирования семьи в наиболее благополучных странах (для примера: в Норвегии создаются центры планирования семьи из расчета обслуживания каждым не более 200 семей).

Необходимо отметить, что определенный недостаток внимания к развитию служб планирования семьи в России на государственном уровне, обусловленный скорее экономическими причинами, не является определяющим в проблеме кризиса молодой семьи, которая не справляется со своими функциями, обеспечивающими биологическое, социальное воспроизводство населения - прежде всего с репродуктивной и воспитательной. Немаловажной причиной такого состояния является то, что на индивидуальном уровне многодетность больше не несет выгоды. В условиях российской экономической нестабильности, отсутствия реально исполняемых социальных гарантий, внутренних проблем семьи, большого числа разводов дети, как принято считать, еще более осложняют жизнь, мешают профессиональному росту, отдыху, досугу. К этому можно добавить и объективный риск врожденных патологий у детей, риск для женщины в связи с беременностью и родами вследствие игнорирования практически большинством молодых людей принципов, в первую очередь, здорового образа жизни. На этом фоне усилия государства по сохранению репродуктивного здоровья населения смотрятся как некая соломинка, бросаемая утопающим.

Тем не менее основной задачей государства является создание благоприятных для рождения желанных и здоровых детей социально-экономических условий, которые включают в себя:

· систему мер и законодательных актов по поддержке молодой семьи, особенно при рождении ребенка;

· охрану здоровья беременной женщины, как в медицинском, так и в социальном плане, а также создание условий для безопасного материнства;

· создание условий, позволяющих гражданам реализовывать свои репродуктивные права: организацию медицинских служб, таких как центры планирования семьи и репродукции, молодежные центры, генетические консультации, клиники лечения бесплодия и др.;

· обеспечение населения доступной и достоверной информацией в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также доступ к современным средствам контрацепции.

В ходе реализации проектов по проблемам молодежи Всероссийская ассоциация «Планирование семьи» пришла к выводу о необходимости развития в стране специальных служб для работы с подростками - медико-педагогических центров, которые должны создаваться в регионах по распоряжению местных органов исполнительной власти с учетом региональных особенностей См.: Технологии социальной работы. М.: ИНФРА-М, 2001. С. 240..

В Красноярском крае подобного медико-педагогического центра нет, однако многие задачи решает центр планирования семьи, который в 2004 году отметил свое десятилетие. В нашем регионе, для развития системы служб планирования семьи, действует краевая целевая программа «Планирование семьи»

В качестве основных мероприятий данной программы предусматривается совершенствование организации службы планирования семьи, в том числе создание и оснащение центров планирования семьи на пяти территориях края. Также в качестве отдельного направления выделяется создание эффективной системы подготовки кадров и повышения их квалификации, разработка методических пособий и материалов, апробация и внедрение современной системы полового образования и воспитания подростков в общеобразовательных школах. Обеспечить информированность населения в области планирования семьи и сексуальной культуры предполагается с помощью проведения регулярных теле- и радиопрограмм по проблеме планирования семьи, организации рубрик в популярных телепередачах, подготовки и распространения видеофильмов, видеоклипов для различных групп населения, издания и распространения полиграфической продукции по планированию семьи (буклеты, брошюры, плакаты, листки) Закон Красноярского края от 30 июня 1999 г. № 7-425 «О краевой целевой программе «"Планирование семьи" на 1998-2000 годы» // Красноярский рабочий. 1999. 4 авг. (№ 144.).

Безусловно, можно отметить определенные успехи от внедрения различных мер по повышению культуры населения в вопросах планирования семьи, формированию осознанного подхода к родительству, защите прав человека в отношении его репродуктивного поведения в рамках государственной программы «Планирование семьи» в Красноярском крае. В 2001 году краевой показатель материнской смертности в 1,5 раза превышал таковой по Российской Федерации, причем столь высокий его уровень в 30 % случаев был обусловлен абортами. Развитие службы планирования семьи в городе Красноярске позволило за последние пять лет снизить количество абортов на 26 %.

Даже частичное выполнение мероприятий краевой программы «Охрана здоровья матери и ребенка» позволило достигнуть снижения в 2003 году (по сравнению с 2001 годом) показателей младенческой смертности с 20,4 %, и впервые за всю историю края уровень младенческой смертности составил 14,3 на 1000 родившихся живыми. Снижение показателя младенческой смертности в сельской территории произошло на 32,5 %, в городской - на 45,4 %, в целом по краю - на 29,9 %; неонатальной смертности с 12,9 % до 7,6 %, или на 41,1 %. Уменьшилось и число производимых абортов с 59,4 на 1000 женщин фертильного возраста до 55,0 или на 7,4 %; случаев материнской смертности с 64 на 100 000 родившихся живыми детей до 27,5, или на 57 % См.: Доклад аудитора Счетной палаты края Н.И. Маштаковой о проверке исполнения Закона Красноярского края от 06.06.2001 № 14-1355 «О краевой целевой программе “Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае” на 2002-2004 годы» (в ред. от 25.12.2003 № 9-1655)..

Таким образом, реализация мероприятий, предусмотренных программой, позволила укрепить службу планирования семьи в крае, внедрить эффективную систему подготовки и усовершенствования специалистов, проводящих эту работу. Программа также дала возможность внедрить долговременную систему подготовки подростков и молодежи по вопросам полового воспитания и образования, планирования семьи, сексуального и репродуктивного поведения, использовать надежные и безопасные средства предупреждения нежелательной беременности, уменьшить число абортов и материнскую смертность после абортов в крае.

6.2 Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье

Рассматривая проблему наличия неблагоприятных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, необходимо отметить, что репродуктивный потенциал будущих родителей начинает формироваться с самого рождения, особенно девочки, которую необходимо рассматривать как потенциальную мать. Поэтому сохранение здоровья с детства, укрепление его в подростковом периоде у молодежи, вступающей в репродуктивный возраст, - одна из ключевых проблем рождения здорового поколения См.: Юрьев В. Разорвать порочный круг, или из больного семени не вырастет здоровое дерево // Медицинский вестник. 2001. № 20.. Нельзя переоценить значение здорового образа жизни, как активно избираемого человеком стиля поведения, включающего рациональное питание, двигательную активность, гигиенические навыки, правильный режим труда и отдыха, культуру сексуальных отношений, отсутствие вредных привычек, медицинскую активность. Количество публикаций по этим вопросам практически необозримо См.: Например: Брехман И.И. Валеология - наука о здоровье. 2-е изд. М.: Физкультура и спорт, 1990. 288 с.; Эвенштейн З.М. Подростковая диетология. М., 1990. 96 с.; Матрос Л.Г. Социальные аспекты проблемы здоровья. Новосибирск, 1992. 214 с.; Байер К. Шейнберг Л. Здоровый образ жизни: Пер. с англ. М.: Мир, 1997. 368 с.; Райс Ф. Психология подросткового и юношеского возраста. СПб.: Питер, 2000. 624 с.; Кон И.С. Подростковая сексуальность на пороге ХХI века. Социально-педагогический анализ. Дубна: Феникс, 2001; Жижко Е.В., Коробицина Т.В. Обучение подростков навыкам здорового образа жизни: Метод. рекомендации для социальных работников, учителей и родителей / Краснояр. гос. ун-т. Красноярск, 2002. 30 с., и рассматривать подробно в данной работе каждый из его аспектов не целесообразно.

К сожалению, необходимо отметить, что до сих пор большинству россиян свойственно потребительское отношение к собственному здоровью. Несбалансированное питание, в первую очередь дефицит белковой пищи, существенное ограничение рациона, может привести к расстройству менструальной функции и даже ановуляции у девочек и расстройству сперматогенеза у мальчиков. Недостаточная физическая активность в сочетании с высокими «гиподинамичными» школьными и внешкольными нагрузками также не способствует подготовке девочки к будущему вынашиванию беременности и родоразрешению, а юношу не сделает в перспективе «суперпроизводителем». Но это практически никак не учитывается родителями, максимум, о чем помнится, так это об осанке и проблемных зубах. В России мало по-настоящему здоровых или хотя бы «практически здоровых» граждан, но встретить в лечебно-профилактическом учреждении человека, который хочет узнать актуальное состояние своего здоровья при субъективном отсутствии болезненных проявлений, почти невозможно.

Как позитивный момент можно отметить, что все большее внимание стало уделяться дифференцированному подходу к сексуальному образованию детей и подростков. Поскольку интерес к сексу у детей возникает с раннего возраста (первые вопросы из этой области они начинают задавать в 3-5 лет), сексуальное воспитание должно начинаться с периода первых вопросов и длиться до тех пор, пока ребенок в нем нуждается. Причем сексуальное воспитание, которое касается взаимоотношения полов в самом широком смысле этого слова, наиболее продуктивно именно в семье. Между тем успех сексуального воспитания возможен лишь при комплексном воздействии на ребенка. Проблемами до настоящего времени остаются недостаточная грамотность самих родителей, отсутствие у населения практики обращения к психологам и малое количество школьных педагогов, готовых к обсуждению проблем секса с учениками. Нам далеко еще до практики зарубежных стран, где уроки сексуального воспитания начинаются с младших классов и ведутся на протяжении нескольких лет.

В подростковый период человеку свойственна гиперсексуальность. Формирование органов репродуктивной сферы и их функционирование часто опережает развитие интеллекта, а групповые формы поведения при недостаточном сформировании морально-этических норм, отсутствии понимания ответственности за свои действия могут спровоцировать раннее начало половой жизни с беспорядочной сменой половых партнеров (подростковый промискуитет), что приводит чаще всего к стойкому циркулированию в подростковых группах ЗППП и нежелательной беременности у неполовозрелых девушек См.: Журавлева И.В. Репродуктивное поведение подростков и проблемы полового просвещения // Социс. 2004. № 7..

Это особенно важно, поскольку при раннем вступлении в половую жизнь последствия для организма девушки могут быть крайне негативными. Девушки-подростки вступают в репродуктивный процесс зачастую анатомически и физиологически незрелыми, социально не адаптированными, что существенно снижает здоровье матерей и новорожденных. Тем более что репродуктивное здоровье девушек-подростков в настоящее время оценивается как крайне неудовлетворительное. Показатели заболеваемости девушек на 10-15 выше, чем у юношей. Расстройства менструальной функции возросли почти в 2 раза, в 1,3 раза - частота заболеваний воспалительного характера См.: Полстяная Г.Н. Вестник Мединфо. 2003. № 38 (сент.).. Девушки-подростки при вступлении в репродуктивный процесс имеют очень высокий индекс инфекционных заболеваний, в том числе в 62,6 % случаев - перенесенные венерические болезни (2,2 % - сифилис), у 65,7 % отмечается экстрагенитальная патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, у 52,4 % - гинекологические заболевания (кольпиты, эрозии шейки матки, хронические воспаления придатков), у каждой шестой наблюдается нарушение менструального цикла. См.: Захарова Т.Г., Филиппов О.С. Роль репродуктивного здоровья девушек-подростков в перинатальной охране плода // Материалы краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Охрана репродуктивного здоровья населения Красноярского края». Красноярск, 2001. С. 28-32..

При обследовании 1000 девушек-подростков (10-20 лет), вступивших в детородный процесс, большинство из которых (84,3 %) состояли в зарегистрированном или гражданском браке, и 1000 женщин благоприятного репродуктивного возраста (20-24 года), число незамужних среди которых было всего 7,5 %, и состояния здоровья их новорожденных было выявлено следующее. Осложненное течение родов отмечено у 80,4 % юных рожениц. Несколько чаще, чем в группе сравнения, использовалась родостимуляция, отмечался клинически узкий таз в родах. У юных родильниц достоверно чаще отмечалось гипотоническое кровотечение и в раннем послеродовом периоде проводилось ручное обследование полости матки. Только 0,6 % девушек-подростков отказались от ребенка в роддоме (все они не были замужем, половина из них употребляла наркотики).

В группе юных рожениц 60 детей (6,0 %) родились с никотиновой интоксикацией, 7 новорожденных (0,7 %) в состоянии наркотической зависимости. Поскольку состояние новорожденных связано с репродуктивным здоровьем матери, был разработан метод скрининговой оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков, с помощью которого возможно оценить степень его нарушения, что позволяет активизировать мероприятия и сконцентрировать усилия врачей, социальных работников, педагогов, родителей на решении проблем каждой конкретной девушки-подростка и тем самым обеспечить перинатальную охрану плода См.: Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н., Артюхов А.С., Филиппов О.С. Медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья женщин и методология его прогнозирования в подростковом периоде (по материалам исследования в Красноярском крае) // Главврач. 2002. № 12. С. 40-42..

Еще большей проблемой, чем физическая и психическая нагрузка родоразрешения в юном возрасте, является прерывание беременности. По данным Красноярского центра планирования семьи, количество абортов на тысячу подростков в 2002 году составило 54,8, причем среди девушек-подростков, родивших ребенка, у каждой пятой в анамнезе был аборт, у 4,2 % по 2 - 3 аборта. Аборт является серьёзным эндокринным стрессом для организма женщины, требует гормональной реабилитации, приводит к репродуктивным проблемам: воспалительным заболеваниям, бесплодию, нарушению менструального цикла, формированию гормонозависимых заболеваний (миом, эндометриоза, кист яичников, патологии молочных желёз), большинство из которых являются фоновыми в развитии онкологической патологии.

В связи с вышесказанным далее будут рассмотрены проблемы предупреждения нежелательной беременности, абортов, бесплодия и заболеваний, передающихся половым путем.

Грамотное предупреждение нежелательной беременности (контрацепция). В настоящее время существует немало способов предохранения от зачатия - контрацепции. Большой арсенал современных контрацептивных средств и способов, к сожалению, используется не столь часто, что связано, прежде всего, с недостатком полового воспитания и нежеланием обращаться по таким «постыдным» (в понимании российского обывателя) вопросам к специалисту.

Несмотря на то, что практически любой женщине врач может подобрать приемлемый именно для нее метод, отмечено, что «женщины более эффективно и продолжительно используют метод, который был выбран ими, а не рекомендован медицинскими работниками. И, наоборот, ограничение выбора может приводить к наступлению нежелательной беременности, потому что женщины могут прекратить использование метода, который может оказаться неприемлемым для них или для их партнеров» См.: Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // Русский медицинский журнал.2002. Т. 10. № 18..

Поскольку желание мужчин при выборе методов контрацепции учитывают большинство женщин, интересно исследование характера и особенностей контрацептивного поведения и информированности по этим вопросам юношей-подростков и мужчин (возраст 15-45 лет) - городских жителей, проведенное в ряде территорий Российской Федерации См.: Блиев Ю. Слабое звено // Медицинская газета. 2003. 16 мая (№ 35).. Оказалось, что нынешнее изобилие контрацептивных средств для женщин снизило ответственность сексуального партнера за последствия близости. Несмотря на то, что большинство опрошенных мужчин (81,5 %) знают о противозачаточных средствах (80,6 % назвали презерватив, 59,9 % - ВМС, 49,6 % - гормональную контрацепцию), 43,6 % мужчин вообще не обсуждают, 51,2 % не советуются с женщиной в вопросах о предохранении от нежелательной беременности и только 4,9 % мужчин хотели бы взять на себя решение проблем контрацепции.

Хотя среди опрошенных мужчин 65,2 % применяют противозачаточные средства, к сожалению, только 18 % подростков используют методы и средства контрацепции, в то время как в других возрастных группах - около 80 % мужчин, независимо от семейного положения. Рейтинг эффективности контрацептивов, по мнению мужчин (с ним смогли определиться только 80 % из всех, а среди лиц старше 35 лет - 54,6 %), выглядит следующим образом: презерватив (25 % опрошенных), ВМС (22,7 % мужчин), гормональные средства (15,8 %), прерванный половой акт (9,4 %). Проблемой является то, что 20 % среди всех опрошенных, а среди мужчин, состоящих в браке, - почти половина выступили против применения женщиной гормональной и внутриматочной контрацепции, мотивируя это боязнью вредного влияния контрацептивов на здоровье женщин (95,0 %), сомнением в их эффективности (60,8 %) и нежеланием раскрепощать женщину в вопросах секса, особенно вне семьи (47,5 %).

Большинство мужчин (87,9 %) указали на отсутствие сексуального воспитания в семье и школе. Основными источниками информации для значительной части опрошенных явились друзья, знакомые и другие лица без медицинского образования, а также популярная литература. Многие понимают необходимость дополнительной подготовки по проблеме контрацепции и хотели бы получать такую информацию в центрах планирования семьи и в учебных заведениях (среди предпочтительных источников информации подростки назвали специальную литературу, лекции и беседы в учебных заведениях; мужчины - специальную литературу и консультации специалистов центров планирования семьи, а также других лечебно-профилактических учреждений). Такое желание похвально, поскольку сексуальная культура не должна отделяться от общей культуры человека и познания в сфере контрацепции, по сути, жизненно необходимы.

К сожалению, несмотря на то, что женщины в России стали активнее применять современные методы контрацепции (в конце 90-х годов ХХ века ими пользовались только 19 % россиянок, хотя даже в развивающихся странах этот показатель доходил до 79 %), до настоящего времени аборт, по мнению специалистов, остается для них «предпочтительным» средством регуляции рождаемости См.: Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., Соколова И.И., Ерофеева Л.В. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. № 1.. Поскольку женщина может узнать о наступившей беременности более или менее достоверно по отсутствию очередного менструального кровотечения, а иногда такая мысль приходит к ней еще позднее, практически не остается выбора, кроме искусственного прерывания вынашивания.

Искусственное прерывание беременности. Россия - страна, первой разрешившая (в 1920 г.) производство абортов, и несомненный лидер по их количеству в настоящем См.: Резникова Т.П. Контрацептивное поведение молодежи // Социс. 2003. № 1. . В соответствии с современным законодательством РФ (ст. 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве» Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 № 5487-1 (ред. от 01.12.2004) // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. т. 1318.. В 2002 году абсолютное число абортов составило 1 782 300 случаев. В среднем каждая российская женщина производит 2,5-3,0 аборта. Более 200 тыс. женщин в России ежегодно прерывают путем аборта первую беременность. Половина всех прерываний беременностей приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте 20-29 лет (51,7 %). Повышается удельный вес абортов по социальным показаниям в общем числе абортов (с 2,0 % в 1998 г. до 2,25 % в 2002 г.). Хотя абсолютное число криминальных абортов по сравнению с 1998 годом снизилось почти в 2,5 раза и составило в 2002 году менее двух тысяч - 1838 (1998 г. - 4537), в структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест (в 2002 г. - 18,5 %), несмотря на то, что эта причина является наиболее предотвратимой. Эти показатели превышают показатели экономически развитых стран См.: Решение Министерства здравоохранения РФ № 14 от 21 октября 2003 г. «О состоянии и мерах по профилактике и снижению абортов, материнской смертности после абортов в РФ»..

Значительная часть мужчин и женщин знают о вреде аборта. Однако 60 % мужчин, планирующих женитьбу, 78 % женатых и 50 % подростков не могут сказать, какие последствия имеет эта операция для женщины и ее потомства в будущем См.: Блиев Ю. Слабое звено // Медицинская газета. 2003. 16 мая (№ 35)., хотя частота осложнений, по разным данным, доходит до 52 % См.: Горелова Л.В. Планирование семьи. Ростов н/Д, 2004. С. 75..

Обстоятельством, провоцирующим решение о прерывании беременности, в ряде случаев служит социальная норма, которая диктует, что лучший возраст для рождения детей от 20 до 30, в крайнем случае до 40 лет. Если это происходит раньше или позже, то сами матери воспринимают свое родительство как отклонение от «правильного» поведения и зачастую принимают крайние меры См.: Исупова О.Г. Отказ от новорожденного и репродуктивные права женщины // Социс. 2002. № 12..

В настоящий момент общественная и государственная поддержка женщины-матери минимальна, материнство стало практически полностью ее личным делом, осуществляемым на свой страх и риск. Только введение социальной и законодательной политики, предполагающей реальную, в том числе психологическую, помощь тем матерям, которые хотели бы сохранить беременность, могло бы поменять решение, принятое не в пользу ребенка. Тем более что в последующем бесплодие в браке может стать настоящей трагедией.

Бесплодный брак. Проблема бесплодия довольно серьёзна, однако целенаправленное изучение ее началось лишь в ХХ веке. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте, поскольку доказано, что в норме около 30 % зачатий происходит в течение первого месяца супружества, 60-90 % - первого года и 10 % - на протяжении полутора-двух лет См.: Бесплодие в супружестве / Под ред. И.Т. Юнды. Киев: Здоровья, 1990..

Частота бесплодного брака в России, по данным разных авторов, колеблется от 10 % до 20 %, и количество случаев бесплодия постоянно увеличивается. Сейчас от него страдают более 10 млн. человек. Если учесть, что при частоте бесплодных браков от 15 % и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба, то становится понятным, почему в настоящее время бесплодие - серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье.

В структуре мотивов расторжения браков на бесплодие приходится 7,5 %. Причем 70 % бесплодных браков распадается по инициативе мужчин. На втором-четвертом годах брака уровень разводов среди бездетных супругов был в 2,1-4,2 раза выше, чем среди имеющих детей. 95 % опрошенных мужчин и женщин считали наличие детей необходимым условием стабильности брака. По статистике, 70 % бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет 18 % См.: Там же..

Стандарты Всемирной организации здравоохранения выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Установлено, что 75 % бесплодия в браке обусловлено хроническими воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими (трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), хламидиями, а также плохо леченными венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции) См.: Джонсон В.Э., Колодни Р.К., Мастере У.Г. Основы сексологии М.: Мир, 1998. С. 692. .

Только при комплексном подходе к проблеме профилактики и лечения бесплодия возможны позитивные сдвиги, поскольку при устранении выявленных причин бесплодия и предупреждении заболеваний, которые служат медицинскими показаниями к прерыванию беременности, можно было бы ожидать увеличения общего показателя рождаемости в пределах 7 %, а при ликвидации вторичного послеабортного бесплодия - до 30 %.

Заболевания, передающиеся половым путем. Венерические болезни - одна из серьезных социальных и психологических проблем современности. Социальное значение их определяется большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства. По данным ВОЗ, сифилис, гонорея, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн больных гонореей, 250 млн - хламидиозом и 50 млн - больных сифилисом См.: Статистика и особенности распространения венерических заболеваний в России // Социс. 2003. № 5..

В России с 1990 года заболеваемость сифилисом увеличилась более чем в 50 раз. И хотя погодовые темпы прироста числа заболевших сифилисом существенно уменьшились в 1997 году в сравнении с 1992-1995 годами, когда число вновь заболевших удваивалось болee, чем ежегодно, все же число заболевших, во-первых, продолжает расти, во-вторых, составляет заметный объем (277,3 на 100 000 населения), и, в-третьих, масштабы заболеваемости сифилисом близки к эпидемическому порогу. Статистические данные, указывающие на некоторое снижение заболеваемости гонореей с 1994 года, не отражают истинной пораженности населения этим заболеванием в связи с широким распространением самолечения, а также лечением частнопрактикующих врачей, не всегда имеющих лицензии и не регистрирующих заболевших. Показатели заболеваемости хламидиозом сравнительно низки, хотя обычно число больных хламидиозом превышает число больных гонореей в 2,0-2,5 раза. Особенности этого заболевания в том, что оно развивается с минимальными клиническими проявлениями, может длиться годами и вызывать глубокие изменения мочеполовой системы. Множество поражений вызвано вирусами. Вирус простого герпеса при внутриутробном заражении стимулирует выкидыши, преждевременные роды, врожденные уродства.

Новая вспышка заболеваний, передающихся половым путем, в начале-середине 1990-х годов отличается от предыдущих тем, что впервые этим болезням оказались подвержены дети и подростки, причем их заболеваемость растет более быстрыми темпами, чем у взрослых. По данным ВОЗ, ухудшение условий жизни и снижение стабильности в обществе способствуют увеличению стрессовых состояний в подростковой популяции больше, чем в других, что приводит к увеличению заболеваемости данной возрастной группы.

В целом регистрация инфекций так называемого нового поколения началась лишь в 1993 году и до сих пор осуществляется не в полном объеме. Особенности отношения советской системы здравоохранения к венерическим заболеваниям до сих пор в немалой мере влияют на ситуацию с распространением ЗППП в России. Так, государственная система борьбы с венерическими заболеваниями в СССР была избыточно жестокой по отношению к заболевшим людям. До 1970-х годов предусматривалось принудительное освидетельствование, принудительное лечение, уголовная ответственность. Последствия этого отношения не изжиты до сих пор. Именно это обусловливает нежелание заболевшего лечиться в медицинских учреждениях. Предпочтение отдается самолечению или обращению к частнопрактикующим врачам.

Таким образом, для молодых людей основными неблагоприятными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье, факторами риска можно назвать, во-первых, раннее начало половой жизни у подростков, которое сопровождается восприятием ими сексуальной жизни в упрощенной форме, когда до 82 % юношей и до 45 % девушек не связывают половую жизнь с любовью и браком, во-вторых, самолечение и несвоевременное обращение в медицинские учреждения, которые являются результатом низкой санитарно-гигиенической культуры молодежи и психологически неверной модели профилактики ЗППП, построенной на запугивании. Кроме того, негативную роль играет низкая информированность о здоровьесберегающем поведении в сфере сексуальных отношений.

7. Особенности репродуктивного поведения молодых семей в современной России

Репродуктивная функция семьи (как никакая другая) органично связана, с одной стороны, с интересами общества и государства в количественном воспроизводстве населения, а с другой - с интересами, установками и ожиданиями личности, входящей в состав семейной группы, в удовлетворении естественной потребности в детях.

Под репродуктивным поведением понимается система действий и отношений, опосредующих рождение определенного числа детей в семье (в браке и вне брака) См.: Антонов А.И. Социология рождаемости. М.: Статистика, 1980. С. 43..

Как и всякое человеческое поведение, репродуктивное поведение ограничено определенными рамками, задающими нижний и верхний пределы его действия, а также пределы вмешательства человека в естественный цикл деторождения. Эти рамки заданы, с одной стороны, так называемым потенциалом рождаемости: максимально возможное число детей, которое может родить женщина в течение своей жизни в заданных условиях, к которым могут быть отнесены демографическая структура, состояние здоровья, прежде всего репродуктивного, уровень смертности и т.д. С другой стороны, эти рамки заданы системой социального контроля, определяющего, в какой конкретно степени будет реализован этот социально-биологический потенциал рождаемости, какое конкретно число детей будет рождено женщиной.

Репродуктивное поведение семьи обусловлено репродуктивными установками и мотивами. Репродуктивная установка характеризует количественную определенность потребности в детях. Репродуктивные мотивы отражают качественную сторону репродуктивных установок, объясняют ориентацию на то или иное число детей. Типология репродуктивных мотивов включает в себя экономические мотивы (приобретение экономической выгоды, повышение экономического статуса и др.), социальные (соответствие социальным нормам, встраивание в систему социальных институтов и др.) и психологические (достижение личностных целей) См.: Безрукова О.Н. Репродуктивные мотивации женщин // Социологические исследования. 2000. № 12. С. 123.. Именно репродуктивные установки и мотивы определяют в конечном счете репродуктивное поведение. Внешние факторы, которые обеспечиваются средствами демографической политики, способны косвенно влиять на субъективную готовность людей к деторождению. Однако исследование установок и мотивов репродуктивного поведения позволяет обнаружить объективно существующие тенденции, свидетельствующие в том числе о степени эффективности мер социальной и демографической политики.

7.1 Основные тенденции репродуктивного поведения в современной России

В XX веке в России произошли значительные перемены в репродуктивном поведении и реализации репродуктивных установок.

Исследование репродуктивного поведения предполагает рассмотрение и анализ динамики абортов в России. О.Г. Исупова предлагает рассматривать аборт как вариант репродуктивного поведения женщин, связанный с решением проблемы нежеланного в некоторый момент их жизни материнства, альтернативой которому является заблаговременное и грамотное использование мер контрацепции Исупова О.Г. Отказ от новорожденного и репродуктивные права женщин // Социологические исследования. 2002. № 11. С. 93..