Воздействие перехода к модели эффективного контракта на социально-профессиональный статус врачей России

Понятие заработной платы имеет сложное содержание, так как оно отражает взаимодействие многих экономических процессов. С одной стороны, заработная плата является составляющей издержек производства для работодателя, стремящегося их минимизировать, а с другой - доходом для работника, который стремится ее максимизировать. Сила этих сторон зависит от целого ряда политических и социально-экономических факторов. Разнообразие подходов к определению сущности заработной платы можно классифицировать с позиций экономики труда, экономической теории, наемного работника и работодателя, а также с позиции государства, представленных в Таблице 2.

Таблица 2. Определение заработной платы с точки зрения различных позиций

Со сменой этапов развития общества изменялись и формы вознаграждения за труд. Рафикова Н.Т., Халитова Л.Р. О теоретических основах сущности заработной платы // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - №. 5. - С. 90-97. В разные времена экономисты высказывали разные точки зрения на сущность заработной платы. Например, с позиции классиков экономической теории она представляет собой результат продажи своего труда другим. Согласно теории К. Маркса, работодатель платит не за труд, а за рабочую силу. При этом прибавочная стоимость, приносящая прибыль капиталисту, - это разница между новой стоимостью, созданной в процессе труда работника, и стоимостью рабочей силы, использованной для этого, выраженной в форме заработной платы. Маркс К. Теории прибавочной стоимости. - Государственное издательство политической литературы, 1978. - Т. 4. - С. 204. С точки зрения капитализма, в условиях рыночного хозяйствования заработная плата проявляется в двух формах: повременной и сдельной. Единицей измерения труда работника при повременной системе является цена рабочего часа, при сдельной - норма выработки (например, количество штук товара, произведенных в течение рабочего дня).

По мнению представителей кейнсианства, основную роль в формировании величины заработной платы играют государство и профсоюзы. Сторонники посткейнсианского подхода придерживаются утверждения, что вознаграждение за труд стимулирует рост производительности труда и технический прогресс. Вместе с тем, оплата труда должна зависеть от количественных показателей и/или скорости выполнения работы. М. Фридмен, представитель неолиберального течения, обнаружил, что оплата труда определяет уровень предложения рабочей силы, работает так называемый принцип ожидания. Сторонник течения неоконсерватизма Р. Лукас акцентировал внимание на том, что заработная плата, ее рост зависят от усилий правительства по воздействию на объем производства и уровень занятости.

Основные теоретических подходы к пониманию сущности заработной платы, а также их интерпретация с точки зрения специфики врачебной деятельности представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Теоретических подходы к пониманию сущности заработной платы и их интерпретация с точки зрения специфики врачебной деятельности При создании таблицы были использованы следующие источники: Рафикова Н.Т., Халитова Л.Р. О теоретических основах сущности заработной платы; Волгин Н.А., Будаев Т.Б. Оплата труда и проблемы ее регулирования. - М. : Альфа-Пресс, - 2006.

Проведенный анализ теоретических подходов к пониманию сущности оплаты труда позволяет нам сказать о том, что заработная плата - это комплексное экономическое понятие. Вместе с тем, в рамках большинства подходов выделяются следующие основные функции заработной платы:

· воспроизводственная (связана с удовлетворением потребностей),

· компенсирующая (выражается в компенсации ущерба здоровью работника),

· оценочная (позволяет оценить размер трудового вклада работника),

· распределительная (позволяет распределить между работниками фонд средств)

· стимулирующая функция (обеспечивает соответствие уровня оплаты объемам и качеству вложенного труда). Дифференцированная оплата труда в здравоохранении. Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Заиграев А.Л., Пушкарев О.В., Парамонова Л.В., Гендлин А.Ю. - ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, Новосибирск - 2011. С. 9.

Если мы обратимся к Трудовому кодексу РФ, то обнаружим следующее определение: «заработная плата (оплата труда работника) - вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также компенсационные выплаты и стимулирующие выплаты». Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.12.2001) (действующая редакция от 25.11.2013) Гл. 1, ст. 129. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.consultant.ru/popular/tkrf (Дта обращения: 24.11.2013).

Как упоминалось ранее, в капиталистическом подходе различают две основные формы заработной платы:

· сдельная, при которой за основу расчета берется объем работы и расценка за выполнение его единицы;

· повременная, при которой за основу берется тарифная ставка за час работы или оклад и отработанное время.

Сдельная оплата рассчитывается на основе количества оказанных медицинских услуг и затрат времени на их выполнение. В зависимости от способа организации труда (работы) сдельная оплата труда бывает индивидуальной и коллективной. Повременная форма остается основой заработной платы работников бюджетной сферы и рассчитывается исходя из тарифной ставки за час работы или оклада за проработанное время, учтенное табелем. Она подразделяется на простую повременную и повременно-премиальную системы. Разновидности основных форм заработных плат и их характеристика применительно к медицинской сфере приведены в Таблице 4.

Таблица 4. Разновидности основных форм заработных плат и их характеристика Дифференцированная оплата труда в здравоохранении. Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Заиграев А.Л., Пушкарев О.В., Парамонова Л.В., Гендлин А.Ю. - ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, Новосибирск - 2011. С. 9.

Тарифная система оплаты труда представляет собой совокупность нормативов, с помощью которых осуществляются дифференциация и регулирование заработной платы в зависимости от качества, характера и условий труда. Она позволяет в определенной степени учитывать различия в квалификации работников, сложность, степень ответственности и интенсификации их труда, условия, в которых этот труд протекает. Кроме всего прочего выделяют бестарифную систему оплаты труда, которая учитывает квалификационный уровень работника, характеризующий фактическую продуктивность медперсонала.

Существует также смешанная форма оплаты труда, которая сочетает повременную и сдельную формы.

Если обратиться к истории вопроса формирования заработной платы работников бюджетной сферы, то мы увидим, что на протяжении десятилетий заработная плата медработников дифференцировалась в зависимости от факторов, не имеющих отношение к их трудовому вкладу и эффективности. Во времена плановой экономики, господствовавшей в Советском Союзе, оплата труда бюджетников была централизованной и носила отраслевой характер. Размер оклада врачей был закреплен в отраслевых тарифных сетках, а премиальные выплачивались в зависимости от экономии фонда заработной платы. Таким образом, система оплаты труда медиков находилась под строгим контролем и координировалась на уровне Министерств, Правительства и Государственного комитета по труду. Ломовцева Н.Н. Реформирование системы оплаты труда в бюджетной сфере России в период перехода к рыночной экономике (1992 - 2011)/Н. Н. Ломовцева // Вестник Поволжской академии государственной службы. - 2012. - № 3.- С.123.

В 1992 году произошел переход на Единую тарифную сетку (ЕТС), призванный обеспечить социальную защищенность работников бюджетной сферы и гарантированность минимального размера заработной платы. ЕТС представляла собой шкалу тарифов, установленных для всех работников бюджетной сферы независимо от отрасли. Отраслевые особенности, в свою очередь, учитывались с помощью надтарифных выплат в виде различных доплат и надбавок к тарифным окладам. Однако, и тарифные коэффициенты, и их диапазон подвергались постоянным корректировкам в соответствии с изменениями экономической ситуации в стране. В результате в отдельные годы уровень заработной платы некоторых категорий работников социальной сферы оказывался ниже МРОТ и средних зарплат по России, что повлекло рост дефицита кадров в бюджетных организациях и снижение качества оказываемых услуг. Одним из существенных минусов ЕТС, по мнению исследователей, является отсутствие стимулирующей функции оплаты труда при одновременном наличии множества надтарифных выплат. Следствием этого стали рост неравенства в оплате труда и отсутствие развития кадрового потенциала работников. Таким образом, можно сказать, что централизованный подход к определению базовой зарплаты бюджетников, в основе которого лежит единый для всей страны минимальный стандарт оплаты, привел к существенной недооценке труда значительной части работников этого сектора, в частности, врачей. Гимпельсон В.Е., Лукьянова А.Л. «О бедном бюджетнике замолвите слово...»: межсекторные различия в заработной плате. Вопросы экономики. - М.: ГУ ВШЭ. - 2006. - №6. - С. 52.

Реформирование системы оплаты труда, переход к механизму оценки эффективности деятельности работников здравоохранения, введение оплаты по результату становится характерной особенностью всех развитых экономик. Осенью 2002 года Правительством России был разработан проект Концепции реформирования системы оплаты труда работников организаций бюджетной сферы. Он подразумевал перевод бюджетников на отраслевые системы оплаты труда. В частности, Концепция предполагала отмену ЕТС, введение стимулирующих выплат и систем поощрения, а также расширение прав субъектов РФ по установлению размеров тарифных ставок, стимулирующих и компенсационных выплат. Несмотря на то, что данная Концепция так и не была реализована, ее положения легли в основу новой реформы оплаты труда работников бюджетного сектора. В результате в 2008 году на федеральном уровне и в большинстве субъектов Российской Федерации произошел переход от применения систем оплаты труда на основе ЕТС к системам оплаты на основе использования профессиональных квалификационных групп (ПКГ). Теперь структура заработной платы врачей складывалась из базовой части согласно ПКГ, компенсационных выплат в соответствии с трудовым законодательством и стимулирующих выплат по результатам труда. При этом доля стимулирующей части составила не менее 30% от общего фонда заработной платы. Руководители медучреждений получили большую самостоятельность в части установления критериев и размеров выплат по итогам работы конкретного врача. В этих условиях был осуществлен переход от централизации и жесткого контроля со стороны государства к реализации принципа «оплаты по эффективности».

Этот же принцип заложен в основу модели эффективного контракта с врачами. Однако разработка сложной системы показателей для расчета размера стимулирующих надбавок и критериев эффективности деятельности может потерять смысл, если уровень оплаты труда в целом останется ощутимо ниже ожиданий врачей. При существующих размерах заработной платы надбавки и премии, составляющие 20-40% от такого оклада, не обладают ощутимой стимулирующей силой. Субпроект «Техническая поддержка реализации основных направлений повышения качества управления общественными финансами в Российской Федерации на период 2007-2008 годов». Итоговый отчет [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.fer.ru/rftap/files/RFTAP_QCBS_1.6_Final%20report_12.pdf (Дата обращения: 20.04.2014). Важно понимать, как именно будут соотноситься базовая, стимулирующая и компенсационная составляющие заработка врача с введением этой модели. Наиболее обсуждаемыми на данный момент являются три подхода: Шишкин С.В., Темницкий А.Л., Чирикова А.Е. Стратегия перехода к эффективному контракту и особенности трудовой мотивации медицинских работников // Экономическая политика. - 2013. - № 4. - С. 41.

1. приоритетно повышение базовой части заработной платы врачей;

2. приоритет отдается росту стимулирующей части оплаты труда врачей;

3. сначала более быстрыми темпами повышается базовая часть зарплаты всем врачам, а затем прирост средств на оплату труда направляется на увеличение стимулирующей части.

По мнению одного из ведущих экспертов по системам оплаты труда академика Международной академии труда и занятости Николая Волгина, в модели эффективного контракта часть выплат по индивидуальным показателям должна быть не менее 50%. чтобы придать труду работников бюджетной сферы дополнительную мотивацию Алешина Е. Очередная попытка перекроить систему выплат бюджетникам: будет ли эффективен «эффективный контракт»? [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.finam.ru/analysis/forecasts0131E/ (Дата обращения: 30.03.2014).. Тем не менее, абсолютное большинство опрошенных медицинских работников придерживается консервативной позиции в отношении политики в оплате труда, подчеркивая первоочередное значение для себя гарантированной оплаты. Колосницына М.Г., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Темницкий А.Л., Шейман И.М., Шишкин С.В. Условия труда и мотивация медицинских работников (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении) // Препринт WP8/2011/0. М.: Изд. дом ВШЭ. - 2011. - С. 16. Согласно другому исследованию, основная часть врачей государственных и муниципальных медицинских учреждений высказалась за увеличение доли переменной части в заработке. Врачи готовы к внедрению новых принципов организации оплаты труда. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В. Шишкин. -- М.: Независимый институт социальной политики, 2008. -- С. 206.

Таким образом, прежде чем создавать изощренные системы показателей для измерения трудового вклада врачей, необходимо изменить общее соотношение между зарплатой медиков и работников других отраслей, а также выявить предпочтения самих врачей относительно структуры их заработной платы.

Подведем итоги:

1. Профессиональная группа врачей социально значима, она играет одну из ключевых ролей в поддержании выживания и функционирования постоянно меняющегося общества.

2. Проведенный анализ зарубежных источников и литературы позволил выделить два основных подхода к изучению профессиональной группы врачей: неовеберианский и социокультурный. От неовеберианского подхода в работе используется разделение социально-профессионального статуса на три составляющие: экономическую, властную и культурную. Сквозь призму социокультурного подхода рассмотрено противоречие между предполагаемыми изменениями рыночного характера в системе здравоохранения, особенностями трудового поведения и этики врача и низким статусом представителей этой профессии в современном российском обществе.

3. Социально-профессиональный статус в контексте данной работы понимается как место специалистов в профессиональной структуре, которое достигается благодаря индивидуальным способностям, умениям, квалификации. Оно отражает также уровень социально-экономического положения и признания в общественном сознании той или иной профессиональной группы.

4. В рамках работы понятия «контракт» и «трудовой договор» являются тождественными.

5. Централизованный подход к определению базовой зарплаты бюджетников привел к существенной недооценке труда значительной части врачей.

6. Переход к механизму оценки эффективности деятельности работников здравоохранения, введение оплаты по результату становится характерной особенностью всех развитых экономик.

7. Наиболее обсуждаемыми на данный момент являются три подхода к соотношению базовой и стимулирующей частей в модели эффективного контракта:

· приоритетно повышение базовой части заработной платы врачей;

· приоритет отдается росту стимулирующей части оплаты труда врачей;

· сначала более быстрыми темпами повышается базовая часть зарплаты всем врачам, а затем увеличивается стимулирующая часть.

8. Прежде чем создавать изощренные системы показателей для измерения трудового вклада врачей, необходимо выявить предпочтения самих врачей относительно структуры их заработной платы.

Глава 2. Состояние и динамика численности врачей, заработной платы и изменений в престиже профессиональной деятельности

Среднегодовая численность занятых в здравоохранении нашей страны на 2012 год составила примерно 4573 тысячи человек. Доля занятых в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг в России относительно остальных видов экономической деятельности составила 8% в 2012 году. По этому показателю Россия опережает страны СНГ и некоторые из стран ЕС, такие как Польша и Эстония.

Если посмотреть на динамику данного показателя, то мы увидим, что с 2010 года наблюдается тенденция к уменьшению общего числа занятых в этой сфере. Здравоохранение в России. 2013: Стат.сб./Росстат [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1139919134734 (Дата обращения: 25.04.2014). Тем не менее, по данным сборника «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения», обеспеченность населения врачами основных специальностей в России год от года постепенно растет: если в 2000 году общая численность врачей составляла 608,7 тысяч человек, то в 2012 - 639,3 тысяч, а обеспеченность населения врачами на 10000 человек населения за этот период также выросла с 42,2 до 44,7. Данные ежегодного отчета Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения» (2000-2012 гг). Эти данные из сборника расходятся с данными, представленными в статистических ежегодниках «Труд и занятость в России» и «Здравоохранение в России». Согласно первому, в 2012 году численность врачей в России составила 703,2 тысячи человек, Труд и занятость в России 2013: Стат.сб./Росстат [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1139916801766 (Дата обращения: 25.04.2014). а по второму обеспеченность врачами в 2012 году равнялась 49,1. Подобные расхождения могут быть связаны со способами получения данных и применением разных моделей расчета.

Для большинства федеральных округов характерна тенденция уменьшения числа врачей по отношению к численности населения (см. Таблицу 5). Наиболее неблагополучными в этом отношении являются Северо-Кавказский, Южный и Уральский федеральные округа, для которых показатель относительной обеспеченности населения врачами падает за годы реформ в здравоохранении. Одна из основных причин оттока врачей из системы здравоохранения связана с тем, что, например, в Южном и Северо-Кавказском регионах средняя зарплата медицинских работников оказывается одной из самых низких по стране в целом.

Таблица 5. Численность врачей всех специальностей по субъектам РФ и обеспеченность врачами на 10000 человек населения

Начало реализации национального проекта «Здоровье» в 2006 году и увеличение зарплаты терапевтам-участковым и педиатрам послужило причиной притока врачей в бюджетные муниципальные поликлиники. Однако высокая нагрузка, увеличение бумажной волокиты и прочие последствия реформирования здравоохранения в 2000-х годах не укрепили тенденцию к вливанию новых кадров в первичную сферу охраны здоровья. Зарубежные исследователи указывают, что терапевтам, по сравнению с врачами-специалистами, сложнее устроиться в коммерческий сектор здравоохранения. Таким образом, развитие рыночных отношений в некоторых странах снизило степень привлекательности терапевтических специальностей как вида занятости. Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения: диссертация кандидата социологических наук : 22.00.04 / Присяжнюк Д.И. С. 52. В настоящее время наблюдается уменьшение численности участковых врачей, причем как терапевтов, так и педиатров. Данные ежегодного отчета Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения» (2000-2012 гг).С. 203, 205.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, по итогам 2013 года лидером по показателю соотношения между заработной платой врачей и средней зарплатой по региону является Уральский федеральный округ (см. Таблицу 6). В этом свете кажется парадоксальным, что данный регион относится к одним из наименее обеспеченных врачами на душу населения. Наименьшее значение соотношения между средним заработком врачей и по субъекту в целом демонстрирует Центральный федеральный округ. Несмотря на то, что, например, в Москве средняя заработная плата врачей наибольшая (70358 рублей в 2013 году), соотношение со средней заработной платой по городу составляет всего 125,1%. Итоги федерального статистического наблюдения в сфере оплаты труда отдельных категорий работников за 2013 год [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/PublishOTKR_4/index.html#table (Дата обращения: 03.05.2014).

Таблица 6. Соотношение между заработной платой врачей и средней зарплатой по региону

В период с 2000 по 2012 гг. почти в 2 раза выросло количество занятых в государственных учреждениях, и теперь работники госучреждений составляют более половины от всех занятых в этой сфере (65,6% в 2012 году). Количество работающих в муниципальных учреждениях, напротив, уменьшилось вдвое и на 2012 год составило 26,8% против 54,6% в 2000 году (см. Таблицу 7).

Таблица 7. Среднесписочная численность работников здравоохранения в организациях по формам собственности, в % к итогу

В этом же разрезе интересны и тенденции в изменении заработной платы работников здравоохранения, представленные в Таблице 8. Врачи, работающие в организациях здравоохранения государственной собственности, получают заработную плату, которая превышает среднемесячную в целом по здравоохранению. Примечательно, что показатель соотношения заработка у работников муниципальных и частных организаций сферы здравоохранения в 2012 году, напротив, меньше, чем был в 2000 году. Стоит добавить, что для медработников, которые трудятся в государственных и частных учреждениях, с 2010 года показатель отношения их заработной платы к средней по отрасли уменьшается. Здравоохранение в России 2013

Таблица 8. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников здравоохранения в организациях по формам собственности, в % к среднемесячной заработной плате в целом по здравоохранению

Данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» показывают, что число врачей, зарплата которых оказывается ниже прожиточного минимума, сокращается с 21,8% в 2006 году до 15,25% в 2011 году. Наряду с этим, их среднемесячная номинальная заработная плата до сих пор остается одной из самых низких в сравнении со среднероссийским уровнем. В 2000 году это отношение составляло 63%, к 2012 году оно выросло до 78%, но, тем не менее, эти данные говорят о том, что врачи в России получают зарплату меньше средней по стране. Если посмотреть на динамику среднемесячной номинальной заработной платы по видам экономической деятельности, то мы снова увидим, что работники сферы здравоохранения (наравне с работниками образования) занимают по этому показателю одно из последних мест: в 2012 году средняя заработная плата работника здравоохранения в нашей стране составила 20641 рубль притом, что среднероссийский показатель равен 26629 рублям. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения 2013

Таким образом, реализация ряда реформ в отрасли привела к некоторому увеличению экономического ресурса профессиональной группы врачей, но все равно происходит увеличение доли врачей, зарплата которых меньше средней по стране.

Подводя итог, нужно сказать, что общие расходы на здравоохранение в % от ВВП в нашей стране растут незначительно: в период с 2000 по 2009 гг. этот показатель увеличился с 5,4 до 5,6%.Мировая статистика здравоохранения 2012 [Электронный ресурс] Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/8/9789244564448_rus.pdf?ua=1 (Дата обращения: 24.03.2014). Для сравнения: в США в 2009 году эти расходы составляли 17,6% ВВП, во Франции - 11,9%, на Украине - 7,8%, в Германии - 11,7. Это входит в некоторое противоречие с декларируемыми целями по улучшению качества медицинской помощи, стимулированию роста престижности профессии врача.

На основании приведенных статистических данных можно сделать несколько общих выводов:

1. В настоящее время наблюдается сильная межрегиональная дифференциация по уровню зарплаты и показателям обеспеченности региона врачами.

2. Выделяются более и менее престижные врачебные специальности.

3. Средняя зарплата российского врача значительно ниже, чем у российских работников, занятых в других отраслях экономической деятельности.

4. Динамика уровня зарплаты, укомплектованности медицинских учреждений, численности врачей в разных регионах свидетельствует о противоречиях в степени привлекательности врачебной профессии в России, что в конечном итоге влияет на социально-профессиональный статус врача.

5. Выделяются относительно благополучные и неблагополучные регионы по ключевым характеристикам системы здравоохранения. В частности, для Московского региона характерны достаточно высокие показатели обеспеченности населения врачами и высокая средняя заработная плата. Врачи именно этого региона стали объектом исследования для формализованных интервью в рамках настоящего исследования.

2.2 Динамика изменений социально-профессионального статуса и престижности профессиональной деятельности врачей