Ріст і розвиток людини

Частота спадкових форм імунодефіцитних станів становить близько 2:1000, серед них дефект В-системи -- 50--75 %, дефект Т-системи -5--10%.

Про проблеми природженого імунодефіцитного стану в дитини можна думати за таких умов:

у дитини рецидивуючий інфекційний процес, сепсис; відзначаються незвичні реакції на інфекційні агенти (пневмонія під час краснухи або вітряної віспи);

інфекційні процеси мають нетипову етіологію (пневмоцисти);

гематологічний дефіцит (анемія або лейкопенія);

стійкі розлади травлення;

розвиток злоякісних процесів.

Пацієнти з дефіцитом Т-системи схильні до вірусних, грибкових захворювань, до бактеріальних інфекцій, таких, як туберкульоз, сальмонельоз. У пацієнтів розвиваються системні реакції у відповідь на живі вірусні вакцини і БЦЖ. Пацієнти, в яких спостерігається дефіцит В-системи імунітету, схильні до важких гнійно-бактеріальних інфекцій дихальних шляхів і шкіри. Природжені імунодефіцитні стани зумовлені гіпоплазією загруднинної залози, синдромом гіпоплазії волосся і хрящової тканини, хронічним слизово-гнійним кандидозом.

У крові новонароджених дітей можуть бути виявлені знижені рівні окремих класів імуноглобулінів. Найважчий перебіг має природжена пангіпогаммаглобулінемія (природжена агаммаглобулінемія -- хвороба Брутона). При цьому захворюванні не виробляються імуноглобуліни всіх класів.

Захворювання проявляється з 6 міс, коли зникають трансплацен-тарні імуноглобуліни. Селективний (вибірковий) дефіцит імуноглобулінів А або А і G супроводжується хронічною діареєю, яка не підлягає корекції. Дефіцит імуноглобулінів М і G супроводжується гнійно-септичними інфекціями. Іноді спостерігаються важкі форми природженої недостатності всіх ланцюжків імунної системи.

Проблеми пацієнтів, які пов'язані з розвитком вторинного імунодефіциту, виявляються в разі:

патологічних процесів, які супроводжуються втратою білка: нефро- тичного синдрому, опіків;

дистрофій, авітамінозів;

багатьох вірусних захворювань (кір, грип), бактеріальних процесів (дизентерія, сальмонельоз, холера), грибкових інфекцій та гельмінтозів;

важких хірургічних операцій;

деяких методів лікування (терапія кортикостероїдами та цитостати ками);

злоякісних захворювань.

Причиною імунодефіцитного стану можуть бути патологічні зміни за-груднинної залози, які виникають під впливом різних етіотропних чинників, а також порушень окремих ланок у системі гіпоталамус -гіпофіз -- надниркові залози.

Генералізоване ураження всіх ланок імунної системи характерно для СНІДу.

Медична сестра повинна врахувати вік пацієнта, причини розвитку дефіциту імунної системи, його клінічні прояви. Відповідно до імунологічних проблем необхідно організувати консультацію пацієнта в імунолога, ендокринолога, інфекціоніста, провести імунологічні дослідження, контролювати проведення лікування за призначенням лікаря.

Надати інформацію щодо сучасних методів лікування СНІДу, побічної дії антивірусних препаратів. Надати батькам інформацію про те, що в Україні є антиснідова асоціація, що допомагає вирішувати медичні та соціальні питання. Надати батькам інформацію щодо територіальних спеціалізованих відділень, палат, кабінетів, в яких можна отримати кваліфіковану медичну допомогу. Допомогти батькам дитини у вирішенні медичних питань, які стосуються консультацій спеціалістів: невропатолога, пульмонолога, педіатра, кардіолога, гастро-лога, хірурга тощо. <

Допомогти батькам по можливості вирішити питання правового захисту, соціальні та психологічні питання.

Організувати режим суворого виконання наказів МОЗ України щодо дотримання санітарно-протиепідемічного режиму.

Організувати для матері та дитини нормальний психологічний клімат, а для дитини -- ліжковий режим. Організувати дієтичне харчування відповідно до віку дитини.

Суворо виконувати всі призначення лікаря щодо лікування дитини.

4.5 Алергійні захворювання

У сучасних умовах набувають значного поширення алергійні захворювання. Як імунна, так і алергійна відповідь на алерген неоднорідна і підрозділяється на декілька типів.

Анафілактичний шок -- найважча форма алергійного захворювання, в основі його лежить реакція швидкого типу. Найчастіше ця реакція розвивається на введення медикаментів. Вона може статися на укус комах, а також різке охолодження тіла у пацієнтів з холодовою алергією.

Класичні алергійні захворювання спричинюються гіперчутливістю організму до пилку різних рослин. Спостерігаються різні нозологічні форми полінозів: з ураженням очей, ЛОР-органів, дихальних шляхів (трахеїт, бронхіт, бронхіальна астма), шкіри (кропив'янка, набряк Квінке, екземи), нервової системи (астеновегетативний синдром) та інших органів і систем.

Вирізняють респіраторні алергійні захворювання. Цей термін об'єднує клініко-патогенетичні варіанти бронхіальної астми.

Інші форми алергії можна розрізняти за етіологією -- харчова, медикаментозна, побутова та ін.

Пацієнтам із проявами алергійних реакцій необхідна допомога алерголога. У ранні терміни захворювання ефективні методи діагностики і лікування, запропоновані в алергологічних кабінетах.

Медичні сестри повинні вміти надавати допомогу особам із гострими алергійними реакціями за типом анафілактичного шоку.

Якщо лікарські засоби введені в кінцівку, то накласти на кінцівку джгут вище від місця введення. Внутрішньовенно ввести 2,5 % розчин піпольфену -- 0,1 мл на 1 кг маси, в іншому шприці -- 10 % розчин кальцію хлориду -- 0,2--0,3 мл на 1 кг маси. Згідно з показаннями ввести внутрішньом'язово або внутрішньовенне глюкокортикоїди: преднізолон -- 2-- З мг на 1 кг маси, гідрокортизон -- 5--10 мг на 1 кг маси, проводити штучну вентиляцію легень, закритий масаж серця. Терміново госпіталізувати хвору дитину.

Внутрішньом'язово ввести: адреностимулювальні препарати -- 5% розчин ефедрину гідрохлориду -- 0,1 мп на кожен рік життя, а також антигістамінні засоби: розчин супрастину -- 0,1 мл на 1 кг маси.

У разі відсутності ефекту внутрішньовенно ввести 2,4 % розчин еуфіліну -- 1 мл на кожен рік життя (3 мг на 1 кг маси) у 5мл ізотонічного розчину натрію хлори ду.

В іншому шприці ввести 20 мл 20 % розчину глюкози з кокарбоксилазою -- 8 мг на 1 кг маси. Негайно госпіталізувати дитину до стаціонару.

5. Система крові

Ембріональний розвиток системи крові.

Анатомо-фізіологічні особливості системи крові.

Вікові особливості крові у різні вікові періоди.

Вікові зміни системи згортання крові.

Вікові зміни системи кровотворення.

Проблеми, які виявляють у пацієнта під час обсте ження органів кровотворення.

Питання для самоконтролю.

У процесі індивідуального розвитку людини поступово формується система крові, що об'єднує органи кровотворення, кров, яка циркулює по судинах, лейкоцити, що виходять із кров'яного русла в тканини, органи, в яких відбувається руйнування формених елементів крові, а також механізми регуляції цієї системи.

Кровотворення (гемопоез) -- процес виникнення і дозрівання формених елементів крові. Органи, в яких відбувається гемопоез, називають органами кровотворення.

Кров -- рідка тканина організму, що омиває всі клітини тканин, насичує їх киснем, забезпечує всі види обміну. Кров складається з плазми і формених елементів: еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та ін.

Кров і лімфа разом із тканинною рідиною становлять внутрішнє середовище організму.

5.1 Ембріональний розвиток системи крові

Протягом внутрішньоутробного розвитку розрізняють 3 періоди зміни кровотворних органів:

період жовточного кровотворення;

період печінкового кровотворення;

* період медулярного (кістковомозкового кровотворення).

Кровотворення починається на 19-й день розвитку ембріона. З'являються кров'яні вогнища (кожне у вигляді острівця) у стінці клітини мегалобласта. Жовточний період кровотворення носить назву позаембріонального періоду.

На 6-му тижні гестації головним органом кровотворення стає печінка. Печінковий період кровотворення досягає максимуму на 5-му місяці внутріщньоутробного розвитку, а потім поступово згасає до моменту народження.

Мегалобласти поступово замінюються на еритробласти. З цього часу починають утворюватися не тільки еритроцити, а й нейтрофіли та мегакаріоцити.

З 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку процес кровотворення починається в селезінці, де можна визначити лімфоцити. Утворюються в селезінці і вогнища еритропоезу, мегакаріоцитопоезу.

Лімфопоез виникає вперше на 2-му місяці гестації. На 50--60-ту добу лімфоцити з'являються в крові, селезінці, загруднинній залозі, мигдаликах, лімфатичних вузлах і фолікулах. Але повна диференціація лімфоцитів починається з 7-го місяця внутрішньоутробного розвитку. Важливу роль у цьому процесі відіграє загруднинна залоза. Наприкінці 3-го місяця ембріогенезу закладається кістковий мозок за рахунок мезенхімних периваскулярних елементів, які проникають разом із кровоносними судинами з періоста у кістковомоз-кову порожнину. На 4--5-му місяці гестації починається новий період медулярного кровотворення, який поступово стає визначальним у продукуванні всіх формених елементів крові. Кістковий мозок у плода червоний, його об'єм збільшується з віком плода у 2,5 разу до моменту народження.

У період внутрішньоутробного розвитку плода кожному з трьох періодів кровотворення відповідають три типи гемоглобіну (НЬ):

ембріональний (НЬР);

фетальний (HbF);

гемоглобін дорослого (НЬА).

Типи гемоглобінів відрізняються амінокислотним складом. На 3-му місяці гестації ембріональний гемоглобін замінюється на фетальний, а на 4-му місяці вже з'являється дорослий гемоглобін. Але у доношених новонароджених вміст HbF становить 70 %, НЬА -- 30 %. Важливою фізіологічною властивістю фетального гемоглобіну є більш висока насиченість його киснем, що відіграє важливу роль у плацентарному кровообігу плода, бо оксигенація крові плода менша від оксигенації крові після народження, коли встановлюється легеневе дихання.

Вміст гемоглобіну в крові плода починає поступово збільшуватися з 4-го місяця його розвитку і до моменту народження досягає 200 г на 1 л.

Генетичні зміни процесу розвитку гемопоезу, а також негативний вплив хіміко-фізичних чинників на органи кровотворення плода під час вагітності жінки можуть призвести до низки генетичних проблем природженого генезу.

5.2 Анатомо-фізіологічні особливості системи кровотворення

Кількість крові в новонародженого -- близько 5 л, а в дорослого -- 4--6 л. У новонародженого кількості крові на одиницю маси тіла приходиться більше, ніж у дорослого.

У хлопчиків відносна кількість крові більша, ніж у дівчаток. Даний показник змінюється протягом віку (мал. 22). Більша кількість крові в дітей пов'язана з інтенсивністю обміну речовин. У віці 12 років відносна кількість крові наближується до кількості, що характерна для дорослих. У період статевого дозрівання відносна кількість крові збільшується. У стані спокою в дорослих людей у циркуляції по судинах бере участь 2/3 об'єму крові, решта крові міститься в депо. Головну роль у цьому відіграє селезінка.



Мал. 22. Маса крові відносно маси тіла

Капсула і скоротливий апарат судин формується у віці 12--14 років, саме в цей час встановлюється функція депонування крові селезінкою. Питома вага крові новонароджених вища, ніж у дорослих (у 10--15 разів більша від питомої ваги води).

Гематокритне число -- це відношення об'єму формених елементів до об'єму плазми крові (мал. 23). У дорослих гематокритне число дорівнює 42--45 %. У 1-й день після народження гематокритне число вище, ніж у дорослих і становить 54 %. Високе число зумовлене високою концентрацією еритроцитів. На 5--8-му добу в новонародженого гематокритне число становить 50--52 %, до кінця 1-го місяця -- вже 42 %. У дитини віком 1 рік гематокритне число дорівнює 35 %, у 5 років -- 37 %, в 11-- 15 років -- 39%. Під час завершення статевого дозрівання гематокритне число досягає показника дорослих.

Реакція плазми крові дорослих слаболужна, рН дорівнює 7,35--7,4. Для плода і новонародженого характерний зсув реакції крові в бік кислої. У плода рН дорівнює 7,3--7,23. Цей ацидоз пов'язаний з утворенням не-доокиснених продуктів обміну речовин.

Протягом 1 -ї доби після народження ацидоз поступово зменшується і через 5 днів рН досягає показників, які визначають у дорослих. Для дітей до періоду статевого дозрівання характерний невеликий компенсований ацидоз (знижена кількість буферних основ). Це явище зменшується з віком.

Білки в плазмі крові плода і дитини містяться в меншій концентрації, ніж у дорослих. У новонародженого концентрація білків становить у се редньому 56 г на 1 л крові. У віці 1 міс концентрація білків знижується до 48 г на 1 л, а потім поступово збільшується і в 3--4 роки досягає норми дорослої людини -- 70--80 г на 1 л.

Мал. 23. Гематокритне число залежно від віку

Для плазми крові новонароджених дітей характерна більша концентрація гамма-глобулінів. У віці 3 міс рівень гамма-глобулінів знижується, а потім поступово збільшується і досягає норми дорослих у 2--3 роки. Зі зменшенням глобулінової фракції збільшується альбумінова фракція крові й навпаки. У віці 2--3 роки альбумінова фракція становить 66--76 %, решта -- глобулінова фракція. У новонароджених дітей еритроцити поліхро-матофільні, мають різну величину, переважають макроцити. У перші дні життя виражений ретикулоцитоз, він досягає 20--40 %. У дітей віком понад 1 міс ретикулоцитів стає 6--8 %. У новонароджених дітей зустрічаються ядерні форми еритроцитів. Концентрація еритроцитів у крові після народження становить у середньому 7,2 х 1012/л. Після декількох годин життя концентрація еритроцитів збільшується через плацентарну трансфузію. З кінця 1-го дня життя новонародженого і до 5--7 дня кількість еритроцитів знижується. Концентрація еритроцитів на 5--7-й день стає 4,5--5 х Ю12/л крові, тобто досягає рівня дорослих (мал. 24). Відповідно до кількості еритроцитів змінюється вміст гемоглобіну.

Після народження гемоглобін дорівнює 170--240 г/л, на 5--7-й день після народження вміст гемоглобіну становить 116--130 г/л. Середня тривалість життя еритроцитів у новонароджених менша, ніж у дорослих. У дітей віком понад 1 рік тривалість життя еритроцитів така сама, як у дорослих (120 днів).

Мал. 24. Кількість еритроцитів у крові

Процес інтенсивного руйнування й утворення еритроцитів у новонароджених необхідний для заміни фетального гемоглобіну (HbF) на дорослий гемоглобін (НЬА). Зменшення кількості еритроцитів відбувається протягом перших місяців життя і в 5--6 міс у середньому становить 4,1 х 1012/л. Від 1 року до 12 років кількість еритроцитів становить 4,2-- 4,6 х 1012/л. У віці 12--14 років спостерігаються значні індивідуальні коливання концентрації еритроцитів у крові. У віці 16--18 років концентрація еритроцитів відповідає нормам дорослих: у жінок - - 3,5-- 4,5 х 10'2/л; у чоловіків -- 4,0--5,0 х 1012/л.

Відповідно до кількості еритроцитів встановлюється рівень гемоглобіну: у жінок -- 120--140 г/л; у чоловіків -- 130--160 г/л.

Для новонароджених характерний фізіологічний лейкоцитоз. Через 1 год після народження дитини лейкоцитів у крові в середньому 16 х 109/л. Протягом 1-го дня життя показники лейкоцитів можуть коливатися від 10 х 109/л до ЗО х 109/л. Зниження кількості лейкоцитів може бути поступовим або різким між 4-м і 9-м днем після народження. До 10-го дня концентрація лейкоцитів становить 9 х 109/л (6,0--12,0 х 109/л). Такою кількість лейкоцитів у крові залишається протягом 1-го року життя.

У віці від 1 року до 10 років кількість лейкоцитів поступово знижується і досягає рівня дорослої людини -- 4--6 х 109/л (мал. 25). Для лейкоцитів у новонароджених характерна висока осмотична стійкість.

Таблиця 6. Абсолютна кількість формених елементів білої крові

Вік дітей	Еритроцити, 10'2/л	Гемоглобін, г/л	Лейкоцити, 109/л	Лейкоцитарна формула
				Нейтрофіли	Лімфоцити	Моноцити	Еозинофіли	Базофіли	ШОЕ, мм/год
2 -- 4тиж	5,31	170,0	10,25	26,0	58,0	12,0	3,0	0,5	6
1 -- 2 міс	4,49	142,8	12,1	25,25	61,25	10,3	2,5	0,5	6
2 -- 3 міс	4,41	132,6	12,4	23,5	62,5	10,5	2,5	0,5	6
3 -- 4 міс	4,26	129,2	11,89	27,5	59,0	10,0	2,5	0,5	5
4 -- 5 міс	4,45	129,2	11,7	27,5	57,75	11,0	2,5	0,5	6
5 -- 6 міс	4,55	132,6	10,9	27,0	58,5	10,5і	3,0	0,5	7
6 -- 7 міс	4,22	129,2	10,9	25,0	60,75	10,5	3,0	0,25	6
7--8 міс	4,56	130,9	11,58	26,0	60,0	11,0	2,0	0,5	7
8--9 міс	4,58	127,5	11,8	25,0	62,0	10,0	2,0	0,5	8--7
9--10 міс	4,79	134,3	12,3	26,5	61,5	9,0	2,0	0,5	8--7
10--11 міс	4,69	125,8	13,2	31,5	57,0	9,0	1,5	0,25	6
11 міс -- 1 рік	4,67	129,2	10,5	32,0	54,5	11,5	1,5	0,5	7
1 -- 2 роки	4,82	127,5	10,8	34,5	50,0	11,5	2,5	0,5	8--7
2 -- 3 роки	4,76	132,6	11,0	36,5	51,5	10,0	1,5	0,5	8--7
3 -- 4 роки	4,83	129,2	9,9	38,0	49,0	10,5	2,0	0,5	8
4 -- 5 років	4,89	136,0	10,2	45,5	44,5	9,0	1,0	0,5	8
5 -- 6 років	5,08	139,4	8,9	43,5	46,0	10,0	0,5	0,25	8
6 -- 7 років	4,89	136,0	10,6	46,5	42,0	9,5	1,5	0,5	10
7 -- 8 років	5,1	132,6	9,98	44,5	45,0	9,0	1,0	0,5	10
8 -- 9 років	4,84	137,7	9,98	49,5	39,5	8,5	2,0	0,5	10
9 -- 10 років	4,9	136,0	8,6	51,5	38,5	8,0	2,0	0,25	10
10 -- 11 років	4,91	144,5	8,2	50,0	36,0	9,5	2,5	0,5	8
11 -- 12 років	4,83	141,1	7,9	52,5	36,0	9,0	2,0	0,5	8
12 -- 13 років	5,12	132,4	8,1	53,5	35,0	8,5	2,5	0,5	8
13 -- 14 років	5,02	144,5	8,3	56,5	32,0	8,5	2,5	0,5	8
14 -- 15 років	4,98	146,2	7,65	60,5	28,0	9,0	2,0	0,5	8



Мал. 25. Кількість лейкоцитів залежно від віку дитини

У лейкоцитарній формулі у дітей розрізняють: еозинофіли, базофіли, нейтрофіли, лімфоцити, моноцити (табл. 6). Серед лейкоцитів високий вміст незрілих форм нейтрофілів. Діаметр нейтрофілів у новонароджених більший, ніж у дорослих. Фагоцитарна функція лейкоцитів знижена.

Показники червоної та білої крові змінюються в дитячому віці (табл. 7) і стають стабільними, як у дорослих, у віці 14--15 років.

Таблиця 7. Гемограма дитини в різні вікові періоди

Вік	Еозинофіли	Базофіли	Нейтрофіли	Лімфоцити	Моноцити
При народженні	0,15-0,7	0--0,100	12,0--14,0	5,0	1,8
На першому році життя	0,150-0,250	0-0,100	2,5-3,0	5,0-6,0	0,6-0,9
3 1 до 3 років	0,150-0,250	0-0,100	3,5-4,0	5,0-5,6	1,0--1,1
3 3 до 7 років	0,150-0,250	0--0,100	3,7--4,8	4,0-5,0	0,9-1,0
3 7 до 12 років	0,150--0,525	0--0,075	4,0--4,5	3,0--3,5	0,7--0,9
Старше 15 років	0,150-0,250	0-0,075	4,2-4,7	2,1-2,8	0,6-0,7

Відносний вміст нейтрофілів і лімфоцитів у дітей значно змінюється.

У 1-й день після народження нейтрофіли становлять 68 %, лімфоцити -- 25 %.

З 2-го дня життя вміст нейтрофілів зменшується, лімфоцитів -- збільшується.



Мал. 26. Перший і другий перехрест кривої нейтрофілів і лімфоцитів: нейтрофіли; лімфоцити

На 5--6-й день життя вміст нейтрофілів дорівнює вмісту лімфоцитів і становить по 43--44 %.

На 2--3-му місяці життя кількість нейтрофілів становить 25 %, лімфоцитів -- максимум 69 %.

На 5--6-му році життя вміст нейтрофілів і лімфоцитів однаковий і становить 43--44 % (мал. 26).

Після 15 років життя картина лейкоцитарної формули така сама, як у дорослих: нейтрофілів -- 69--70 %, лімфоцитів -- 24--26 %.

Кількість тромбоцитів у перші години після народження в крові дитини становить 140--400 х 109/л. Таким чином, у дітей встановлюється така сама концентрація тромбоцитів, як у дорослих.

Процес гемокоагуляції підтримує кров у рідкому стані й запобігає тромбоутворенню, а також виникненню кровотеч, забезпечує сталість системи згортання крові. Порушення з боку цієї системи призводять до розвитку тромбозів або кровотеч.

Головні компоненти згортання крові:

цілісність судинної стінки;

клітини крові -- тромбоцити, які забезпечують адгезію та агрегацію;

--плазменні фактори (їх нараховується понад 13). Процес згортання крові відбувається протягом 2 хв.

Плазменні фактори, які перебувають у неактивному стані, послідовно активуються і стають активними ферментами. Починається складний ба-гатоетапний каскадний ферментативний процес:

І фаза -- утворення тромбопластину; II фаза -- протромбін, тромбін; III фаза -- фібриноген, фібрин; IV фаза -- лізис кров'яного згустка і відновлення прохідності судин під впливом фібринолізу.

5.3 Вікові зміни системи згортання крові

Кров плода до 5-го місяця ембріогенезу не має здатності до згортання. Це пояснюється відсутністю фібриногену, який є І фактором згортання крові. Після 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку фібриноген з'являється в невеликій кількості -- 0,6 г на 1 л.

Після народження в крові дитини фібриногену на 10--ЗО % менше, ніж у дорослих. Вміст його швидко збільшується в перші 5 днів життя і досягає рівня дорослих -- 2--4 г на 1 л. У крові плода протромбін -- II фактор згортання крові -- з'являється на 5-му місяці внутрішньоутробного розвитку. У момент народження в крові дитини протромбін становить 90 % від норми дорослої людини. У момент народження дитини концентрація гепарину наближається до норми дорослого.

Для періоду новонародженості характерна значна індивідуальна розбіжність вмісту окремих факторів згортання крові. Однак час згортання крові у новонароджених такий самий, як у дорослих. У клінічній практиці існують різні методики визначення часу згортання крові (табл. 8). Тривалість кровотечі у дітей відповідає такій у дорослих.

Таблиця 8. Методика визначення часу згортання крові

Методика	Початок, хв	Кінець, хв
За Моравіцем	3	5
За Бюркером	2,5	5,5
За Фоніно	5	18
За Сітковським	1,5	4
За Лі-- Байтом	6	10
За Мак Магро	8	12

5.4 Вікові зміни системи крові

Вікова інволюція відбувається в кістковому мозку, в органах з лімфоїдною тканиною: селезінці, лімфовузлах, мигдаликах. Маса цих органів різко зменшується до 65--70 років. У периферійній крові знижується кількість імунокомпетентних клітин, порушується активність Т- і В-лімфоцитів.

У кістковому мозку з віком розростається ретикулярна строма, збільшується кількість ретикулярних і колагенових волокон. Гліко-заміноглікани в стінках судин мікрорусла розкладаються, відбувається облітерація каналів гаверсових систем, що призводить до порушення кровопостачання кісткового мозку. Відбувається заміна кровотвірної тканини на жирову.

За даними трепанобіопсії клубової кістки, кровотвірна тканина у віці 30 років становить 50 %, а у віці після 70 років -- 30 %. У старих людей знижується функція еритроцитарного червоного ростка, ШОЕ помірно збільшується. Зміна лейкопоезу з віком полягає в збільшенні в периферійній крові зрілих клітин, зникають паличкоядерні нейтрофіли, зменшується кількість еозинофілів. У кістковому мозку зменшуються бластні клітини-родоначальники, але без порушення дозрівання.

У кістковому мозку збільшується кількість плазматичних клітин, фагоцитів, пігментофагів, макрофагів. З віком змінюється тромбоцитопоез. Зменшується кількість мегакаріоцитів, збільшується кількість "старих" змінених гігантських клітин з порушенням темпу дозрівання ядра і цитоплазми. Молоді гігантські клітини забезпечують тромбоцитопоез і тромбоцитопенію. Кровотвірна система відображає загальні процеси старіння зі збереженням компенсаторних реакцій.

Вікові зміни системи крові впливають на структуру захворюваності у старих людей. Серед захворювань крові в людей після 70 років перше місце займають лейкози. Вони становлять 55 % серед захворювань системи кровообігу.

Найчастіше зустрічається хронічний лімфолейкоз. На другому місці за частотою серед захворювань крові стоять анемії. У людей старечого віку вони мають важкий перебіг, важко коригуються заходами догляду і лікування. Частіше розвиваються залізодефіцитні анемії. Дефіцит заліза проявляється разом із дефіцитом фолієвої кислоти. Так, анемії проявляються гіпоксією, серцево-судинною недостатністю, м'язовою слабкістю, трофічними розладами (ламкість нігтів, сухість шкіри). У таких людей змінюється смак і нюх. У разі різкого дефіциту фолієвої кислоти і вітаміну В]2 може виникнути мегалобластна анемія.

Особливістю перебігу її у старих людей є розлад ходи, парестезії. Пізніше приєднуються діарея, набряки, симптоми декомпенсації серцевої діяльності. У кістковому мозку з'являються мегалобласти. У людей після 70 років знижена функція кісткового мозку зумовлює розвиток апластич-них анемій. У розвитку таких анемій беруть участь імунні механізми.

Особливістю клініки є гіпоксія, кровоточивість ясен через тромбоцитопенію, що супроводжує апластичну анемію. Водночас розвиток лейкопенії зумовлює появу різних інфекційно-запальних процесів.

5.5 Проблеми, які виявляють у пацієнтів під час обстеження органів кровотворення

Оцінку стану пацієнта із захворюванням системи крові проводять з урахуванням віку пацієнта, його загального стану, а також лабораторних даних. Клінічне обстеження пацієнта включає з'ясування анамнезу, загальний огляд, обстеження лімфатичних вузлів, кісткової системи, пальпацію печінки та селезінки.

Анамнез

У пацієнта необхідно дізнатися:

коли вперше звернули увагу на блідість шкіри або іктеричність, жовтяницю;

чи є ламкість нігтів і волосся;

чи втратило волосся блиск;

з чим пов'язане зниження апетиту або повна відмова від їжі;

чи були носові кровотечі, кровотечі з лунки зуба, внутрішні крово течі;

чи з'являлися на шкірі петехії, великі крововиливи;

яка локалізація елементів геморагічної висипки;

коли з'явилися болісність і збільшення периферійних лімфатичних вузлів;

чи є біль у животі, особливо в правому підребер'ї;

чи є біль у кістках;

чи були напади запаморочення, головного болю.

Звертається особлива увага на наявність слабкості, адинамії, дратливості пацієнта, його неспокій, швидку втомлюваність.

Збирається сімейний анамнез з урахуванням генетичної та спадкової патології, а також алергологічний анамнез, з'ясовується, чи є в родині хронічні інфекції (туберкульоз, венеричні захворювання), чи часті гострі інфекційні захворювання.

Огляд

Під час проведення огляду важливо звернути увагу на таке:

колір шкіри, слизових оболонок та склер (блідість, жовтяниця);

наявність геморагічної висипки (характер, розміри елементів, ло калізація, симетричність, перебіг);

наявність патологічних змін у ротовій порожнині (ділянки некрозу, афти, виразки);

збільшення периферійних лімфатичних вузлів (визначається їх фор ма, розмір, гіперемія шкіри над ними);

збільшення колатеральних судин (венозна сітка);

стан нігтів і волосся.

Перкусія, пальпація, аускультація дають змогу визначити і дати клінічну оцінку периферійним лімфатичним вузлам, оцінити патологічні зміни внутрішніх органів (збільшення печінки, селезінки), побачити, в якому стані система кровообігу, з боку якої проявляються зміни у вигляді слабкості тонів серця, систолічного шуму, тахі- або брадикардії.

Для діагностики захворювань системи крові важливе значення має правильна оцінка даних, які отримують під час дослідження морфологічних критеріїв плазми крові і формених елементів.

Клінічний аналіз крові -- найпоширеніше лабораторне дослідження. Гемограма допомагає припустити наявність того чи того захворювання, а також допомагає визначити тактику подальшого догляду і лікування хворого. Однак діагностична цінність гемограми має значення лише в сукупності з повним клінічним обстеженням пацієнта.

На основі даних повного клінічного обстеження медична сестра формулює й узгоджує з родичами проблеми пацієнта, складає план сестринського догляду.

Виконувати призначення лікаря.

Організувати правильний режим дня з максимальним

перебуванням на свіжому повітрі.

Створити комфортні умови, позитивний емоційний

клімат.

Організувати антианемічне харчування.

6. Серцево-судинна система

*Ембріональний розвиток серцево-судинної системи:

а)розвиток серця і судин у плода;

б)кровообіг плода в різні періоди ембріогенезу.

*Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у новонароджених:

а)серце в період новонародженості;

б)регуляція серцево-судинної системи у новонарод жених.

Вікові зміни органів кровообігу.

Геронтологічні зміни органів кровообігу.

Порушення, які виявляють під час обстеження органів кровообігу.

Питання для самоконтролю.

Серцево-судинна система включає серце, вінцеві судини, магістральні судини (аорту, легеневу артерію), периферійні судини (артерії, вени), капіляри. Органи кровообігу підтримують гомеостаз організму, виконують функцію транспорту кисню і поживних речовин до всіх органів і тканин, а також функцію виведення вуглекислого газу, продуктів обміну з тканин та органів.

6.1 Ембріональний розвиток серцево-судинної системи. Розвиток серця і судин у плода

Розвиток серця у плода починається з 3-го тижня внутрішньоутробного розвитку з мезодерми, яка утворює нутрощевий (вісцеральний) листок. У ділянці майбутньої шиї плода з'являються дві закладки серця у вигляді трубок. Вони зближуються і зростаються, а перетинка між ними розсмоктується. Утворюється трубчасте серце. Хвостовий кінець його розширений, він утворює венозну пазуху. Звужений кінець (конус) у майбутньому утворює аорту. Середня частина трубки розширюється, з неї розвиваються шлуночки серця. Трубка вигинається у вигляді букви S. Хвостовий кінець утворює передсердя. Між ними трубка звужується, на цьому місці формується передсердно-шлуночковий отвір. На 4-му тижні серце стає двокамерним, як у риб. Клапани є тільки між венозною пазухою та передсердям. Наслідком швидкого заростання шлуночків є поворот серця навколо осі, яка близька до фронтальної.

Тому шлуночок розміщується каудально відносно передсердя і ліворуч від нього. З лівого виросту венозної пазухи утворюється вінцева пазуха. Сама венозна пазуха зміщується вправо й утворюватиме частину майбутнього передсердя. Правий бік венозної пазухи стає складкою на дорсальному боці передсердя, яка в подальшому спрямовуватиме артеріальну кров з нижньої порожнистої вени до овального отвору і в ліве передсердя.

Поділ передсердя починається наприкінці 4-го тижня. По боках передсердя утворюються вушка. Уже до кінця 5-го тижня утворюється перетинка і серце стає трикамерним, як у амфібій. Передсердя сполучаються між собою через овальний отвір, який має клапан з лівого боку.

Поділ шлуночка починається на 6-му тижні. Перетинка починає рости з верхівки шлуночка до передсердя. Деякий час у верхній частині перетинки зберігається отвір; така стадія нагадує розвиток серця в рептилій. Розвиток шлуночка завершується протягом 7-го тижня. Одночасно загальний артеріальний стовбур поділяється на аорту і легеневу артерію. Клапанний апарат серця утворюється після росту перетинок серця. М'язова тканина провідної системи серця з'являється дуже рано, одночасно зі скоротливим міокардом.

На 4-му тижні зачаток пазухо-передсердного вузла міститься в сітці венозної пазухи справа. Від нього розходяться м'язові клітини провідної системи в напрямку до передсердно-шлуночкового вузла. Зліва в стінці венозної пазухи містяться клітини провідної системи, які пізніше включатимуться в міжшлуночкову перетинку і входитимуть до складу передсердно-шлуночкового вузла. З кінця 2-го місяця починається переміщення серця з ділянки шиї в грудну порожнину.

Скорочення серцевого м'яза починаються на 22--23-й день, відразу після утворення трубчастого серця. У цей час довжина ембріона близько З мм. На 5-му тижні скорочення серця слабкі й аритмічні. Уже на 6-му тижні скорочення міокарда стають ритмічними з частотою 110 за 1 хв. Частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується і на 8--12-му тижні становить 165--170 за 1 хв. На 6-му місяці внутрішньоутробного розвитку в ембріона ЧСС зменшується до 140 за 1 хв, а перед народженням дорівнює 130 за 1 хв (мал. 27). Короткочасне сповільнення ЧСС до 70--100 за 1 хв спостерігається під час рухів плода.

Тривалість серцевого циклу в плода менша, ніж у новонародженого (у плода -- 0,48 с, у дитини -- 0,8 с). Систола на 10 % перевищує діастолу (за тривалістю).

Головна особливість діяльності серця у плода полягає в тому, що обидва шлуночки виштовхують кров в аорту. Через мале коло проходить лише невелика частина крові. Максимальний тиск, який створюється правим шлуночком, у плода становить 60--70 мм рт. ст., тобто він вищий, ніж у дорослих (25 мм рт. ст.). Максимальний тиск у лівому шлуночку плода становить 50--60 мм рт. ст.

Мал. 27. Частота серцевих скорочень у плода під час внутрішньоутробного розвитку

Збільшений тиск у правому шлуночку плода пояснюється тим, що кров, яка виштовхується з нього, долає опір стінки артеріальної протоки.

Серце у плода маленьких розмірів (у 8 міс його об'єм становить 3 мл), але воно забезпечує тканини плода в 2--3 рази більшого кількістю крові, ніж у дорослих. Регуляція діяльності серця плода складається з двох рівнів: внутрішньосерцевого та зовнішньосерцевого. У плода чітко виражена залежність систолічного об'єму крові від ЧСС. Збільшення ЧСС призводить до збільшення систолічного об'єму. У такому типі регуляції є обмежувальний механізм.

Чутливість серця до ацетилхоліну спостерігається на 5--6-му тижні ембріогенезу. Чутливість серця до норадреналіну дуже низька. Особливістю серця плода є низька реактивність на зміни позаклітинної концентрації іонів кальцію, що узгоджене з високою здатністю міокарда до скорочення. Це пояснюється розвинутими механізмами транспортування кальцію до міофібрил та його виведення.

6.2 Кровообіг плода в різні періоди ембріогенезу

Через 6--7 днів після запліднення зародковий мішок імплантується в слизову оболонку матки, потім відбувається втілення ворсинок трофобласта в стінку матки. Цей процес супроводжується руйнуванням кровоносних судин матки й утворенням у ній лакун, які містять материнську кров.

Через декілька днів утворюється хоріон, ворсинки якого розташовуються в лакунах і кров лакун омиває їх. Процес формування хоріона займає 2 тиж. У цей час ембріон не має власної кровоносної системи і використовує поживні речовини, що містяться в жовточному мішку, а також отримує їх із тканин матки. Кровоносні судини розвиваються з мезенхіми в жовточному мішку, у ворсинках хоріона, а пізніше --у тілі ембріона. Через 20-- 21 день після запліднення починає працювати серце ембріона і забезпечує циркуляцію крові по судинах ембріона та жовточного мішка, які зв'язані між собою судинами пупкового канатика (2 артерії та 1 вена).

Утворення у ворсинках хоріона кровоносних капілярів та збільшення ворсинок хоріона призводить до утворення плаценти. Ворсинки вкриті хоріальним епітелієм, омиваються материнською кров'ю лакун. Кров плода відділена від крові матері плацентарною мембраною, що складається з ендотелію капілярів пупкових судин і двох шарів клітин, які утворюють стінки хоріальних ворсинок (товщина плацентарної мембрани - 2-- 6 мкм). Перехід на плацентарний кровообіг відбувається наприкінці 2-го місяця розвитку ембріона (мал. 28).

Обмін речовин між кров'ю матері й кров'ю плода відбувається через велику площу поверхні, яка забезпечується сильним розгалуженням ворсинок хоріона. На останніх місяцях вагітності маса плаценти становить 600 г, площа її поверхні -- 7 м2.

Перехід речовин через мембрану плаценти відбувається дифузно, а також активно, з витратами енергії клітин плацентарної мембрани. Завдяки активному транспорту в крові плода спостерігається висока концентрація іонів натрію, кальцію, калію та вітамінів В1, В6, В12, С.

Деякі речовини не проходять через плацентарну мембрану. Плацентарний бар'єр непроникний для речовин з молекулярною масою 300. Не проходять більшість білків, бактерій, вірусів.

Артеріальна кров збирається з капілярів ворсинок плаценти і по непарній пупковій вені, яка входить до складу пупкового канатика, надходить до організму плода. Довжина пупкового канатика наприкінці вагітності --- 50 см. Пупкова вена в організмі плода проходить до воріт печінки, де утворюється декілька гілок, які зливаються з ворітною веною. Печінка отримує найбільш насичену киснем кров. Частина цієї крові через венозну протоку (аранцієва протока) потрапляє в нижню порожнисту вену і змішується з венозною кров'ю, що рухається по ній. Вище в нижню порожнисту вену впадає печінкова вена, що несе венозну кров із печінки. З нижньої порожнистої вени змішана кров потрапляє в праве передсердя. Сюди надходить кров із верхньої порожнистої вени від голови та верхніх кінцівок.

Мал. 28. Кровообіг плода

З правого передсердя кров потрапляє через овальний отвір у ліве передсердя, а далі в лівий шлуночок і аорту, а також із правого передсердя кров потрапляє в легеневий стовбур. Опір судин малого кола кровообігу дуже великий (у 5 разів більший, ніж опір судин великого кола), тому більша частина крові з правого шлуночка проходить через артеріальну (боталову) протоку в низхідну частину аорти. Таким чином в аорту потрапляє кров і з лівого, і з правого шлуночків (вони працюють разом).

Через мале коло протікає лише 10 % об'єму крові, мале коло у плода практично не функціонує. Хвилинний об'єм крові у плода збільшений і наприкінці вагітності становить 750 мл (у новонародженої дитини -- 400 мл).

Через тканини плода проходить не вся кров, частина її по двох пупкових артеріях тече до плаценти. Інтенсивність кровотоку в плода становить 195 мл за 1 хв, а в дорослих -- 70 мл за 1 хв.

6.3 Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у новонароджених

Серце в період новонародженості

У новонароджених відбувається перебудова серцево-судинної системи і її пристосування до нових умов існування організму. Серце новонародженого має шароподібну форму, міститься над високо розташованою діафрагмою. Передсердя порівняно зі шлуночками мають більший об'єм, ніж у дорослих. Товщина стінок правого і лівого шлуночка майже однакова (співвідношення 1:1,4), їх маса однакова. М'язові волокна тонкі, багаті на ядра, посмугованість погано виражена, мало сполучної тканини.

У разі виникнення легеневого дихання опір у судинах легень знижується. Різко збільшується течія крові через мале коло кровообігу. Опір судин у малому колі знижується в 5--10 разів. Тиск у лівому передсерді стає більшим, ніж у правому, тому закривається клапан овального отвору. Фізіологічне закриття відбувається в 3 міс, зарощення овального отвору -- у 5 міс.

Частота серцевих скорочень у новонароджених вища, ніж у плода і становить 140 за 1 хв (мал. 29). Тривалість серцевого циклу 0,4--0,5 с. Систолічний об'єм крові дуже малий -- 4 мл, але кровообіг дуже інтенсивний. Хвилинний об'єм крові становить 450--560 мл за 1 хв. Великий хвилинний об'єм забезпечується ЧСС.

У новонароджених під час виключення плацентарного кровообігу (перерізання пуповини) загальний периферійний опір стінок судин великого кола кровообігу збільшується в 2 рази.



Мал. 29. Зміна ЧСС на 1-му році життя

Відразу після народження внаслідок підвищення тиску в аорті (тиск в аорті становить 75/50 мм рт. ст.) і зниження його в легеневій артерії частина крові через артеріальну протоку тече з аорти в легеневу артерію (шунт зліва направо). Але через декілька годин скорочуються м'язові волокна протоки, різко зменшується її просвіт. Через 1--8 днів після народження скорочення м'язів стають сильними, рух крові через протоку припиняється (фізіологічне закриття). Головна причина скорочення м'язів -- високий вміст кисню в крові, яка тече протокою. З часом у стінці протоки відбуваються фіброзні зміни й анатомічне закриття, а відтак -- зарощення протоки. У 1 % дітей це відбувається протягом 1-го місяця життя, у більшості -- у 2--5 міс. Венозна протока закривається в перші 5 хв після народження через скорочення м'язової стінки. Повне зарощення відбувається в 2 міс.

6.4 Регуляція серцево-судинної системи у новонароджених

У новонароджених систолічний об'єм може збільшуватися під час крику і рухів одночасно зі збільшенням ЧСС. Збудження парасимпатичних нервових волокон гальмує діяльність серця новонароджених.

У новонароджених виражений окосерцевий рефлекс, який проявляється в зменшенні ЧСС. Центри парасимпатичної системи можуть гальмувати роботу серця, але з меншою силою, ніж у дорослих.

Зміни серця у новонароджених під впливом норадреналіну незначні. Під впливом тепла, плачу, активних рухів, годуванні ЧСС збільшується, відбувається рефлекторне збудження симпатичної нервової системи.

Підвищення артеріального тиску починає викликати збільшення ЧСС через 15--18 днів після народження. Рефлекторна регуляція судин і серця у новонароджених слабка і непостійна.

6.5 Вікові зміни серцево-судинної системи

Серце протягом 30 днів зменшує свою масу за рахунок зменшення правого шлуночка на 20 %. У момент народження правий і лівий шлуночки майже рівні й мають стінки завтовшки 5 мм. Кровообіг у новонародженого змінюється з першим вдихом (мал. 30).

Мал. 30. Схема кровообігу в новонародженого

На 2-му місяці життя починає збільшуватися маса лівого шлуночка, що пояснюється зменшенням опору в легенях унаслідок закриття аортальної протоки, збільшенням опору судин у великому колі кровообігу та підвищенням артеріального тиску.

У ранньому віці передсердя і магістральні судини відносно більші, ніж шлуночки. Маса серця у новонародженого становить 0,8 % від маси тіла (у дорослих -- 0,4 %). Збільшення маси й об'єму серця найбільш інтенсивно відбувається в перші два роки життя (мал. 31). У 8 міс серце збільшує свою масу вдвічі, у 3 роки -- утричі, у 6 років -- вії разів. Далі серце росте повільніше.

Мал. 31. Зростання маси серця

Існує три періоди, в які серце максимально збільшує свою масу й об'єм: у перші 2 роки життя, від 12 до 14 років та від 17 до 20 років.

Маса серця у хлопчиків більша, ніж у дівчаток, в усі вікові періоди, за винятком періоду 13--14 років. У цей період у дівчаток серце росте інтенсивно і досягає більших розмірів, аніж у хлопчиків. У період дитинства збільшення об'єму серця відстає від росту тіла в цілому. Відділи серця збільшуються нерівномірно.

У перші два роки життя інтенсивно ростуть передсердя. З 2 до 10 років збільшуються всі відділи серця. Після 10 років переважно збільшуються шлуночки серця. З 2 до 6 років формуються магістральні та вінцеві артерії. У дітей на 1 -му році життя проекція серця на хребет визначається на рівні IV і VIII грудних хребців. Лівий край серця виступає за середньо-ключичну артерію, а правий -- за груднину справа. У 3--4 роки збільшується грудна клітка, діафрагма опускається, зменшується розмір загруднинної залози і тому серце набуває косого положення, повертається лівим шлуночком уперед.

До 2--3 років серце розташоване горизонтально. До передньої стінки грудної клітки притиснутий правий шлуночок, і він формує серцевий поштовх. Після 3--4 років зі зміною положення серця до передньої стінки грудної клітки притискається місце розташування міжшлуночкової перегородки. Серцевий поштовх формується лівим шлуночком. Верхівка серця в цей віковий період перемішується з четвертого до п'ятого міжребрового проміжку. Верхня межа серця за місяць життя опускається від рівня першого міжребрового проміжку до II ребра. У 2 роки верхня межа доходить до другого міжребрового проміжку. З 7 до 12 років вона знов опускається до рівня третього міжребрового проміжку (табл. 9). Межі серця у здорових дітей з віком змінюються.

Зі змінами положення серця в грудній клітці, розмірів серця змінюються розміри грудної клітки та органів, які оточують серце.

Одночасно зі змінами розмірів серця відбувається тканинне диференціювання. Гістологічне міокард у новонароджених має дуже тонкі, погано розмежовані між собою м'язові волокна в середині клітин міокарда. Ядра в кардіоміоцитах у великій кількості, але вони дрібні. Недостатньо розвинена сполучна тканина в стінці серця. У перші 2 роки життя збільшується товщина м'язових волокон, зменшується кількість ядер у міоцитах і значно збільшується їх розмір. Сам розмір м'язових клітин збільшується. З'являються септальні перегородки і посмугованість клітин. Нарощуються спеціалізовані м'язові клітини провідникової системи -- серцеві провідникові міоцити (їх ще називають волокнами Пуркін'є).

У період від 3 до 8 років відбувається остаточне диференціювання тканин серця. У 8 років серце має основні морфологічні риси серця дорослої людини. Відбувається інтенсивний розвиток міокарда, збагачення його сполучною та еластичною тканинами, подальше нарощування м'язових волокон. Після 10 років відбувається інтенсивний ріст усіх елементів, але особливо збільшується кількість сполучної тканини та еластичних волокон, з'являються краплі жиру. У 14--15 років закінчується гістологічна будова серця.

Головний стовбур легеневої артерії в момент народження відносно короткий і поділяється на дві рівні частини. Така будова у деяких дітей призводить до коливань тиску в межах 8--15 мм рт. ст. Іноді з'являється систолічний шум над легеневою артерією.

Перші місяці життя діаметр легеневої артерії не збільшується, а діаметр її гілок зростає, що призводить до ліквідації коливань тиску в 5--6 міс.

Таблиця 9. Межі відносної серцевої тупості

Межа	Вік, роки
	0--1	3--6	7--12
Верхній край	II ребро	Другий міжребровии проміжок	III ребро
Лівий зовнішній край	1 -- 2 см назовні від соскової лінії		По сосковій лінії
Правий зовнішній край	Права пригруднинна лінія	0,5 см усередину від пригруднинної лінії	Середина між правою пригруднинною лінією і правим краєм груднини
Поперечник серця, ом	6-9	8--12	9--14

Таблиця 10. Порівняльна характеристика діаметра аорти і легеневої артерії

Вік	Аорта, мм	Легенева артерія, мм
1 МІС	16	21
10--12 років	60	60
Дорослі	80	74

М'язовий шар у стінці легеневої артерії у дітей менше виражений. Переважають елементи еластичних волокон.

Довжина аорти до місця біфуркації в період новонародженості становить 125 мм. Діаметр гирла аорти -- 6 мм, а в місці відходжен-ня лівої підключичної артерії -- 4 мм. Після 6 міс гирло аорти роз розширюється і звужень в аорті не спостерігається. У ранньому дитинстві діаметр легеневого стовбура більший за діаметр аорти. Діаметр артерій у цілому з віком зменшується відносно розмірів серця і довжини тіла.

Після 16 років відбувається розширення артеріального судинного русла. У дітей перших місяців життя діаметр артерій великий. Співвідношення діаметрів артерій і вен 1:1. Вени ростуть швидше, ніж артерії, і тому в 16 років діаметр вен у 2 рази більший, ніж діаметр артерій. З ростом судин у них розвиваються м'язові волокна й елементи сполучної тканини. Найінтенсивніше росте інтима судин. Починають розвиватися колатеральні судини, з'являються клапани у венозних судинах, збільшується кількість та довжина капілярів.

Темп росту магістральних судин порівняно з серцем повільніший (табл. 10). Якщо серце в 15 років збільшується в 7 разів, то діаметр аорти збільшується тільки в 3 рази. У 10--12 років структура судин така сама, як у дорослих.

Іннервація серця здійснюється завдяки поверхневим і глибоким сплетінням, які утворюють волокна блукаючого нерва і шийних симпатичних вузлів. Гілки блукаючого нерва закінчують свій розвиток і мієлінізацію в 3--4 роки.

Мал. 32. ЧСС у різні вікові періоди

До цього віку серцева діяльність регулюється симпатичними нервовими волокнами, тому в дітей переважно буває фізіологічна тахікардія. Під впливом блукаючого нерва після 2 років зменшується серцевий ритм і може з'явитися синусова (дихальна) аритмія. Такі функції, як автоматизм, збудливість, провідність, скоротливість, тонічність здійснюються у дітей так само, як у дорослих.

Заняття фізичною культурою і спортом у школярів супроводжується збільшенням тонусу блукаючого нерва, зменшенням ЧСС у стані спокою. Під час рухів тонус центрів парасимпатичної системи знижується і підвищується тонус симпатичної системи. З віком збільшується хвилинний об'єм крові за рахунок систолічного об'єму і за рахунок ЧСС (мал. 32).

У віці 15--17 років знову посилюється дихальна аритмія, яка виражається в збільшенні ЧСС на вдихові і зменшенні -- на видихові. Високий тонус блукаючого нерва у підлітків може супроводжуватися брадикардією. У підлітків зі зниженим тонусом блукаючого нерва збільшується ЧСС.

6.6 Систолічний і хвилинний об'єм крові

Систолічний об'єм (CO) після народження збільшується пропорційно масі тіла (мал. 33). Величина CO на одиницю маси тіла з віком залишається постійною. У 6 міс CO збільшується в 2 рази, в 1 рік -- у 3 рази, у 8 років -- у 10 разів. У дорослих CO збільшується в 20 разів порівняно з новонародженим.

Збільшується також хвилинний об'єм крові (ХОК). У віці 1 рік ХОК становить 1250 мл, у 8 років -- 2800 мл. У 12--13 років ХОК інтенсивно зростає і може перевищувати ХОК у дорослих, який становить 5000 мл (мал. 34).



Мал. 33. Зміни CO у дітей різного віку

Мал. 34. Зміни хвилинного об'єму крові (ХОК) у дітей різного віку

У віці 11--16 років відбуваються посилений ріст тіла і нейрогуморальна перебудова організму. Темп приросту маси й об'єму серця знову збільшується і стає таким, як у перші два роки життя. У хлопчиків систолічний об'єм більший, ніж у дівчаток. Прискорений ріст у цьому віці може супроводжуватися нерівномірним ростом органів і тканин, у тому числі серця і судин. Ємність порожнин серця збільшується швидше, ніж просвіт клапанних отворів та магістральних судин.

У гармонійно розвинутих підлітків середнього зросту з добре розвинутою грудною кліткою визначаються найкращі співвідношення між розмірами тіла, серця і магістральних судин.

Розрізняють три варіанти "підліткового" серця.

Мітральна форма визначається тільки під час рентгенологічного обстеження. Спостерігається вирівнювання лівого контуру серцевої тіні. Порушення гемодинаміки відсутні. Частіше така форма визначається у дівчаток.

"Мале" серце. Воно займає в грудній порожнині положення посередині й наче висить на судинах. Спостерігається у дітей, в яких відбувається великий стрибок у рості. Для "малого" серця характерні: низький систолічний об'єм, схильність до тахікардії, зниження артеріального тиску. Вислуховується функціональний систолічний шум.

Підлітки з "малим" серцем швидко втомлюються, під час фізичного навантаження в них з'являється задишка, можуть виникати запаморочення. "Мале" серце частіше спостерігають у дівчаток.

"Гіпертрофоване" серце. Частіше таке серце виявляють у хлопчиків. Для нього характерне збільшення лівого шлуночка та хвилинного об'єму крові. Крім цього, невелика ЧСС, підвищення артеріального тиску, частіше вислуховується систолічний шум.

6.7 Особливості руху крові у новонароджених

Рух крові по судинах у дітей раннього віку має такі особливості:

відносно малий систолічний об'єм крові;

артеріальний тиск низький;

велика швидкість течії крові, що зумовлено малим опором периферійних судин;

стінки судин мають малу проникність, високу розтяжність і малу кількість м'язових волокон;

*велика частина тиску витрачається під час проходження по капіля...