Ріст і розвиток людини

Температура води для першого обтирання має бути не меншою ніж 35 °С. При наступних обтираннях у подальшому її знижують кожні 2-- З дні на 1--2 °С і доводять до 22--25 °С. Цю процедуру краще проводити в ранкові години після нічного сну. Після обтирання дітям слід порухатися.

Обливання рекомендують проводити дітям віком понад 1 рік. Спочатку температура води не повинна бути нижчою за 35 °С. Через кожні 2-- З дні її знижують на 1 °С і доводять до 22--24 °С. Обливання роблять взимку -- після нічного сну, а влітку -- перед другим сніданком чи обідом. Під час обливання струмінь води завдовжки 20--25 см, обминаючи голову, спрямовують на ліве, а потім на праве плече, руки, груди, живіт, спину. Обливати дітей можна під душем або із садової лійки, ківшика. Тривалість обливання -- 1--2 хв. Після обливання дитину досуха витирають до легкого почервоніння шкіри й одягають.

З місцевих водних процедур корисні й доступні в будь-яких умовах обливання ніг водою. Цю процедуру застосовують дітям з 2--3-го року життя, краще перед нічним сном. Оскільки температура ніг нижча від температури тіла, можна починати з температури води 28--30 °С і, поступово знижуючи її на 1 °С кожні 2--3 дні, доводячи до 15--18 °С. Діти швидко звикають до такої води і вона вже не здається їм холодною.

Сонячні ванни призначають тільки здоровим дітям. Проводити їх слід вранці до 10-ї години, а також після 17-ї, якщо температура повітря в затінку 20--22 °С. Тривалість сонячних ванн у перші три дні -- 2 хв, а потім кожні 2--3 дні її збільшують на 2 хв. Максимальна тривалість таких ванн -- 30--40 хв. Після сонячної ванни дітей обливають теплою (35 °С) водою.

У дітей шкільного віку слід враховувати призвичаєність їх до низької та високої температури повітря, протягів, охолодження ніг. Слід застерігати дітей, особливо підлітків, від захоплення зовнішніми ефектами: ходьби в зимовий час з непокритою головою, дуже довгого перебування у воді, намагання швидко засмагнути.

Повітряні ванни взимку приймають роздягненими в добре провітреному приміщенні протягом 10--15 хв. Температура в приміщенні має становити 18 °С. Поступово час процедури збільшують, а температуру повітря знижують. Добре поєднувати повітряні ванни з іграми, ходьбою, фізичними вправами.

З настанням теплих днів загартування слід проводити на відкритому повітрі. По мірі звикання тривалість повітряних ванн у русі можна збільшити до 1 год. Улітку корисно ходити босоніж, що запобігає простудним захворюванням. Для загартування необхідно в будь-яку пору року регулярно провітрювати приміщення, спати з відкритим вікном або кватиркою.

Загартуванню повітрям сприяють ігри, заняття в дворі, на майданчику, прогулянки та екскурсії. У приміщеннях різного призначення повинна бути відповідна температура: у кімнатах -- 18--20 °С, у класах -- 17-- 18 °С, у гімнастичних залах -- 15--16 °С.

Для загартування застосовують водні процедури: у порядку наростання сили їх дії -- обтирання, обливання, душ і купання.

Обтирання тіла губкою або фланелевою рукавичкою, змоченою у воді, здійснюють після ранкової гімнастики. Спочатку температура має становити 28 °С для молодших школярів і 26 °С для підлітків. Через кожні 2 дні температуру води знижують на 1--2 °С і доводять до 18--20 °С. Техніка обтирання така: спочатку обтирають руки від кисті до плеча, потім послідовно груди, живіт, спину, ноги. Після цього інтенсивно розтирають тіло махровим рушником до почервоніння.

Обливання має сильніший вплив на організм школяра. Воно призводить до енергетичного звуження судин із наступним швидким розслабленням. Температура води для обливання така сама, як і для обтирання, і її поступово можна знижувати до 15 °С. Обливання водою проводять таким чином: дитина стає у ванну або великий таз і, взявши в руки кухоль або лійку з підготовленою для процедури водою, поступово виливає її на себе, починаючи з плечей. Після обливання слід швидко й енергійно розтерти тіло рушником до почервоніння шкіри і відразу одягнутися.

Під час купання під душем до температурного впливу води додається масажний. Гігієнічний душ особливо добре знімає теплове навантаження на організм у гарячу пору року. Для купання під душем рекомендують воду температури 28--З0°С.

Ранкове вмивання можна застосувати як загартувальну процедуру, якщо школярі вмиватимуться холодною водою. Підлітки можуть митися холодною водою до пояса.

Миття ніг перед сном має не тільки санітарне, але і загартувальне значення. Молодші школярі повинні мити ноги водою кімнатної температури, підлітки -- холоднішою.

Купання у водоймах -- один із найкращих способів загартування дітей у літню пору. Купання починають із 5-хвилинного перебування у воді при температурі повітря 25 °С, води -- 20--22 °С. Тривалість купання поступово доводять до 15--20 хв. Вийшовши з води, діти повинні насухо витертися рушником.

Загартування сонцем починають із 5--10-хвилинного перебування на сонці, поступово його доводять до 30 хв для дітей молодшого шкільного віку і до 60 хв для підлітків. Не слід домагатися відразу інтенсивної засмаги. Кращий час для приймання сонячних ванн -- з 9-ї до 11-ї години. Не можна загорати натще і раніше ніж через 2 год після їди.

Після сонячних ванн слід відпочити в затінку, а потім приступити до водних процедур. Такий поєднаний вплив повітря, води, сонячного проміння і руху благотворно впливає на організм.

Загартування людей похилого віку

Поряд із заняттями фізичними вправами обов'язковим елементом режиму людини похилого віку повинно бути використання сил природи: повітряних і сонячних ванн, водних процедур.

Сприятливий вплив цих чинників природи значно підвищує ефективність занять фізичними вправами. Тому заняття рекомендується проводити в м'якому, зручному одязі на відкритому повітрі, використовуючи водні процедури, повітряні та сонячні ванни.

Повітряні ванни слід приймати протягом усього року: літом -- на свіжому повітрі, зимою -- у приміщенні. Починати загартування рекомендується при температурі повітря 20 °С. Тривалість перших повітряних ванн -- 10--15 хв. Поступово вона зростає до 1,5--2 год.

Водні процедури можна застосовувати у вигляді обтирань, обливань, душа, купань. Спочатку рекомендують використовувати воду індиферентної температури (34--36 °С). Надалі її поступово знижують до 12--15 °С. Після водних процедур необхідно розтерти шкіру і відразу одягнутися. Особи, які починають загартування, повинні пам'ятати про необхідність суворого дозування сил природи, як найважливішої умови, що забезпечує позитивний ефект.

9.5 Порушення, які виявляють під час обстеження шкіри та підшкірної жирової клітковини

Оцінку стану шкіри та підшкірної жирової клітковини потрібно проводити, враховуючи вік пацієнта, його конституційний тип, стать, масу тіла тощо. Під час обстеження збирають анамнез, проводять огляд, пальпацію шкірних покривів.

Анамнез

Пацієнта потрібно запитати:

які патологічні елементи на шкірі є в даний час або з'являлися раніше;

чи є елементи висипки інфекційного, алергійного походження, пе- техії та інші судинні зміни, пігментні плями, лущення, рубці тощо;

який характер мають елементи висипки;

чи змінений колір шкіри (ціаноз, блідість, жовтяниця тощо);

чи змінені вологість шкіри, її еластичність, тургор, підшкірна жиро ва клітковина;

з чим пов'язані зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини;

чи є родинні особливості шкірних покривів (гіпер- та депігментація, висипання, плями, гіпертрихоз, диспластичний синдром);

який алергологічний анамнез родини;

які гострі та хронічні захворювання спостерігаються у пацієнта.

Огляд

Під час проведення огляду шкірних покривів дають оцінку за такими критеріями:

колір шкіри;

наявність елементів висипки чи інших патологічних ознак (петехії, екхімоз, великі крововиливи, рубці, виразки, ерозії, лущення, гіпер- та депігментація);

стан судинної системи шкіри -- наявність і вираженість венозного малюнка, гемангіом;

наявність доброякісних та злоякісних пухлин на шкірі.

Під час огляду елементів висипки та інших патологічних змін необхідно дотримуватися таких правил:

*визначити час їх виникнення, тривалість елементів на шкірі;

*визначити локалізацію елементів, їх розмір, форму, колір та кількість;

провести огляд усіх частин тіла за схемою: голова, тулуб, поверхні кінцівок у ділянках згинання та розгинання, складки шкіри;

визначити фон, на якому виникли елементи висипки (гіперемований або негіперемований);

визначити наявність ціанозу, блідість, жовтяницю тощо;

визначити наявність генетичних спадкових захворювань шкіри, он- копатологію;

визначити стан (нігтів, волосся), сальних залоз.

Огляд шкіри потрібно проводити у світлій, теплій кімнаті (у разі штучного освітлення важко буває оцінити зміни з боку шкіри). Огляд шкіри розпочинають із волосистої частини голови, обличчя, шиї. Після огляду голови переходять до огляду грудної клітки, живота, спини. Особливо звертають увагу на пахвові складки та ділянки сідниць. Після огляду тулуба переходять до огляду кінцівок, звертають увагу на стан шкіри внутрішніх і зовнішніх поверхонь кінцівок. Оглядають усі складки шкіри на кінцівках, підошвах, долонях, міжпальцеві проміжки. Під час огляду пацієнтів краще звільняти окремі ділянки шкіри від одежі. Новонароджених дітей і дітей грудного віку роздягають повністю.

Пальпація

Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:

вологість;

температура;

*тургор, еластичність;

*товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.

Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на перевагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий -- на ваготонію). Для встановлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.

Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на консистенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в'яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової клітковини і м'язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто проводить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити наявність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жировій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються набряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для визначення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утворення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.

Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клю-ра--Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утворилася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:

на 1-му році життя -- протягом 10--15 хв;

у віці до 5 років -- 20--25 хв;

у віці після 5 років -- 40--60 хв.

Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов'язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походження, западин, зникненням клітковини -- ліподистрофії.

Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін'єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей раннього віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих -- на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зникнення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей старшого віку і в дорослих).

На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко.

Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування. Забезпечити сім'ю дитячими вагами і проводити визначення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначити догодовування. Чітко дотримуватися режиму дня. Налагодити догляд за дитиною, створити сприятливий емоційний клімат. Проводити масаж, гімнастику.

Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами.

За призначенням лікаря застосовувати парентеральне

введення препаратів заліза в разі важкої форми анемії.

Для відновлення нормальної кишкової флори дають

пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лакто-

бактерин.

Проводити масаж, ЛФК.

Провести обстеження пацієнта, звернути увагу на іктеричність склер, піднебіння; темний колір сечі, знебарвлений кал.

Надіслати термінове повідомлення до СЕС про випадок вірусного гепатиту.

Госпіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні. У сумнівних випадках (форма гепатиту легка або без-жовтянична) повідомити дільничного лікаря і виписати направлення в лабораторію на аналіз сечі на жовчні пігменти та аналіз крові на білірубін. Проконтролювати проведення лабораторних аналізів і в разі позитивних результатів разом з лікарем госпіталізувати пацієнта.

Проконтролювати проведення заключної дезінфекції. Членам сім'і, Ідо контактували з хворим, ввести іму-ноглобулін внутрішньом'язово по 1,5 мл. За контактними особами встановлюють спостереження протягом 35 днів.

Дії медичної сестри щодо хворого з / стадією гарячки: шкіру тулуба і кінцівок розтерти 40 % спиртом до почервоніння, вкрити пацієнта ковдрою. Дії медичної сестри щодо хворого з II стадією гарячки:

розкрити пацієнта;

обтерти шкіру тулуба і кінцівок 9 % оцтом, розведе ним з водою у співвідношенні 1:10;

до голови прикласти охолоджувальний компрес або міхур з льодом на 15--20 хв, повторюючи процедуру через кожні 30 хв;

прикласти пляшечки з холодною водою до магістральних судин шиї, пахвини, у ліктьових і підколінних ямках;

у разі відсутності ефекту зробити високе зрошення кишок прохолодною водою (18--20 °С).

За призначенням лікаря проводити медикаментозне лікування. Якщо температура тіла не знижується через 1--2 год, увести літичну суміш.

Забезпечити прохідність дихальних шляхів, у разі необхідності вивести нижню щелепу вперед і трохи відтягнути донизу, увести розширювач. Відсмоктати слиз із верхніх дихальних шляхів одноразовим екстрактором або гумовим балончиком. Проводити інгаляцію зволоженим киснем. За призначенням лікаря ввести протисудомні препарати. Підключити крапельницю для парентерального введення рідини.

Повідомити лікаря і викликати його до дитини. Вирішити питання про госпіталізацію. Уразі відмови від госпіталізації або відсутності показань до неї організувати ізоляцію хворого вдома. Дотримуватися санітарного режиму в кімнаті хворої дитини. Заключна дезінфекція не проводиться. Виконувати всі призначення лікаря щодо догляду і лікування.

Надіслати термінове повідомлення до СЕС, повідомити дільничного лікаря.

Організувати ліжковий режим із максимально комфортними умовами і лагідним емоційним мікрокліматом. Організувати щоденні лікувально-гігієнічні ванни з 0,05 % розчином калію перманганату або відваром трав.

Кожен елемент висипу, у тому числі на волосистій частині голови, обробити 1 % спиртовим розчином діамантового зеленого або фукорцином, або 2 % розчином срібла нітрату.

Стежити за вживанням препаратів за призначенням лікаря.

Надіслати до районної СЕС термінове повідомлення про випадок скарлатини.

Повідомити і викликати дільничного лікаря.

До початку лікування взяти мазок із зіва та з-під язика на fi-гемолітичний стрептокок.

Надати долікарську допомогу:

застосувати фізичні методи охолодження в разі гіпертермії;

увести в разі необхідності 50 % розчин анальгіну -- 0,1 мл на кожен рік життя.

Виконувати призначення лікаря. Простежити за проведенням дезінфекції.

Надіслати термінове повідомлення до СЕС і сповістити про госпіталізацію.

Повідомити дитячу інфекційну лікарню про термінову госпіталізацію дитини з менінгококцемією. Негайно ввести внутрішньом'язово разову дозу пеніциліну натрієву сіль із розрахунку 200--400 тис. ОД на 1 кг маси тіла (цю дозу поділити на 4 рази). Антибіотик ввести після проби. Разом з уведенням антибіотика для запобігання інфекційно-токсичного шоку ввести преднізолон -- 2--3 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенне.

Транспортувати дитину бригадою швидкої допомоги з внутрішньовенною інфузією 10 % розчину глюкози з гідрокортизоном. Супроводжувати дитину під час госпіталізації.

Застосувати антигістамінні препарати за призначенням лікаря.

Гормональні препарати використовувати короткими курсами протягом 5--7 днів, враховуючи ступінь активності.

Проводити гемостатичну терапію, застосовувати місцеві та загальні засоби.

10. Сечова система

Ембріональний розвиток сечової системи.

Анатомо-фізіологічнІ особливості сечової системи у новонароджених дітей.

Механізм сечоу-творення:

а)нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація;

б)реабсорбція і секреція в проксимальних сегментах;

в)реабсорбція в дистальних відділах нефрона;

г)механізми регуляції кількості добового діурезу і виведення сечі;

ґ) виведення сечі.

Геронтологічні зміни сечової системи.

Проблеми, пов'язані із сечовими органами.

До сечової системи (мал. 51) належать нирки, сечоводи, сечовий міхур, сечівник. Нирки утворюють сечу, інші органи -- сечові шляхи. За нормальних умов нирки виконують три основні функції:

регулюють склад позаклітинної рідини та кислотно-основний стан організму;

забезпечують виведення з організму токсичних речовин та про дуктів метаболізму;

секретують ренін та місцеві тканинні гормони (кініни, простаглан дини), які впливають на тонус судин та інтенсивність ниркового крово обігу, еритропоетини та інгібітори еритропоезу, перетворюють вітамін D на активну форму.

Нирки закладаються на 3-му тижні ембріонального життя зародка і проходять три стадії розвитку: пронефрос; мезонефрос; метанефрос.

Перший етап утворення головної нирки (пронефрос) відбувається наприкінці 3-го тижня ембріогенезу. Пронефрос розташований у головному кінці на дорсальному боці ембріона.

Другий етап утворення тулубної нирки (мезонефрос) відбувається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Утворюються канальці й вивідна протока, яка відкривається в клоаку.

10.1 Ембріональний розвиток сечової системи

Третій етап формування тазової нирки (метанефрос) відбувається на 5-му тижні ембріогенезу. Метанефрос має подвійне походження -- частково він утворюється з мезонефроса, а частково з мезодерми. З вивідної протоки мезонефроса утворюються сечоводи, ниркові миски, система збиральних канальців нирки.

Maл. 51. Схема зображення сечових органів

Мезодермальне походження мають капсули ниркових клубочків та канальці майбутніх нефронів. Пізніше в мезодерму проникають кровоносні судини й утворюються капілярні петлі нефрона. Канальці нефрона зростаються зі збиральними трубочками. Мембрана проривається й утворюється з'єднання між нирковою мискою і нефрона-ми. Якщо мембрана залишається, то формуються кісти нирки. Клубочки нефронів завершують свій розвиток, якщо ембріон досягає маси 2500 г. У недоношених дітей цей процес завершується після народження дитини.

Закладається тазова нирка в каудальній частині ембріона. На 7-му тижні ембріогенезу нирка переміщується в черевну порожнину, на 9-му тижні вона розташовується вище від біфуркації аорти. У цьому місці нирка обертається на 90° таким чином, що її опуклий край стає латеральне (до цього часу він стояв дорсальне). Унаслідок порушення переміщення нирки може утворитись однобічна тазова нирка, підковоподібна нирка, дис-топічна нирка, опущення нирки тощо.

10.2 Анатомофізіологічні особливості сечової системи у новонароджених

Коли народжується дитина, нирки у неї морфологічно і фізіологічне незрілі. Маса нирок у новонароджених становить 1:100 (у дорослих 1:200) по відношенню до маси тіла. Відносно великі розміри нирок і короткий відділ попереку зумовлюють низьке розташування нирок у дітей раннього віку. У них верхній полюс нирки розташований на рівні XI--XII грудних хребців, а нижній -- на рівні верхнього краю IV поперекового хребця. До 1-го року життя верхній і нижній полюси нирки зближені й орган має кулясту форму, тільки в подальшому нирка набуває бобоподібної форми. У дітей раннього віку нирки більш рухливі, ніж у дорослих, що пов'язано зі слабким розвитком навколониркової клітковини і фасцій. Під час вдиху в дітей 1-го року життя обидві нирки зміщуються вниз на 1 см, тобто на висоту тіла і поперекового хребця. Особливості сечових органів:

У новонароджених маса нирок становить 10--12 г, у віці 5--6 міс вона збільшується в 3 рази, а потім збільшення маси вповільнюється.

Нирки у новонародженого мають частки. Кірковий шар недостатньо розвинений, мозковий шар переважає над кірковим у співвідношенні 1:4. Прошарки сполучної тканини виражені слабо. У нирках новонароджених клубочки нефронів розташовані дуже компактно. На 1 см2 їх кількість досягає 50, у віці 1 року -- 18--20, у дорослих -- 7--8.

Нефрону новонародженого недостатньо диференційований. Нутрощевий (вісцеральний) шар капсули клубочка нефрона складається з кубічного епітелію, тому процес фільтрації утруднений. На 4-му місяці життя плоский епітелій починає з'являтися в деяких капсулах, на 8-му місяці життя вже всі капсули нефронів мають плоский епітелій.

Клубочки нефронів у новонароджених мають малий діаметр - 85 мк (у людини ЗО років розміри клубочків становлять 210 мк). Найбільш інтенсивно клубочки збільшуються в перші два роки життя -- потім у періоди 5--6 років, 9--10 років та 16--19 років. Малим розміром клубочків нефронів пояснюється невелика загальна фільтрівна поверхня їх у новонароджених (близько 30 % від норми дорослого). У новонароджених клубочки мають малий діаметр просвіту капілярів, багато з них не функціонують (капілярна сітка може спадатися).

Канальці нефрона у новонародженого значно коротші, їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Те саме стосується і петлі нефрона. Канальці і петля нефрона розташовані в межах кіркового шару. З віком збільшується довжина нефрона.

Мал. 52. Ємкість сечового міхура у дітей

Це збільшення триває до статевого дозрівання. Процес реабсорбції сечі у новонароджених менш інтенсивний.

Юкстагломерулярний апарат, який має значення в утворенні реніну і контролює виведення натрію, у новонароджених розвинений слабо, його формування завершується у віці два роки.

Ниркові миски розвинені відносно добре, однак м'язові та еластичні елементи виражені слабо.

У дітей раннього віку виражений зв'язок лімфатичної системи нирок з лімфатичними судинами кишок, що пояснює швидкий перехід інфекції з кишок до нирок і навпаки. Ниркові миски у новонародженого розташовані внутрішньонирково.

Сечоводи у новонароджених звивисті, мають більше вигинів, їх діаметр у середньому 0,3--0,4 см (досить вузький). Ці особливості сприяють застою сечі і приєднанню бактеріальної мікрофлори.

Сечовий міхур у новонароджених розташований вище, ніж у дорослих (над симфізом). Передня його стінка не вкрита очеревиною. Слизовий шар міхура добре розвинений. Ємкість міхура змінюється (мал. 52): у новонародженого -- 30 мл, у віці 1 року -- 60 мл, 5 років -- 135 мл, 14 років -- 260 мл.

11.Сечівник у дівчаток коротший, його довжина 1--2 см, а діаметр ширший, ніж у хлопчиків. У хлопчиків сечівник завдовжки 5--6 см, його згини виражені сильніше, що треба враховувати під час катетеризації. У каналі слабо розвинута еластична тканина та сполучнотканинна основа. Слизовий шар розвинутий добре.

12. Акт сечовиділення в перші місяці життя відбувається на основі природжених безумовних спінальних рефлексів. Пізніше він регулюється підкіркою і корою великого мозку.

10.3 Механізм сечоутворення

Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація

У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв (20-- 25 % хвилинного об'єму), у новонароджених -- лише 5 % хвилинного об'єму крові. За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується, у віці З років він такий, як у дорослих. У новонароджених краще кровопоста-чається мозковий шар нирок, а у дорослих -- кірковий.

У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних величинах (до поверхні тіла) менший, ніж у дорослих. З віком плазмоток збільшується. Він характеризується секрецією парааміногіпурової кислоти (ПАГ), що схематично зображено на мал. 53.

Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж у дорослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтрівної поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього віку вона становить 20--27 % від величини у дорослих.

З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшуються, збільшується і фільтрівна поверхня клубочкового апарату.

Мал. 53. Секреція парааміногіпурової кислоти

10.4 Реабсорбція та, секреція в проксимальних сегментах

У момент народження канальцевий апарат нефрона сформований недостатньо. Однак білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється величиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об'єм реабсорбції в проксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клу-бочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода. Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонародженого вже сформовані й при малій кількості глюкози в первинній сечі вона повертається в кров.

У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш інтенсивно, що може призвести до появи їх у сечі. Менш інтенсивно в проксимальних канальцях реабсорбуються також іони і вода. Механізми секреції у дітей розвиваються після народження.

Реабсорбція в дистальних відділах нефрона

У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реабсорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у проксимальних відділах нефрона. Активність реабсорбції натрію пов'язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Очищення плазми крові від натрію у новонароджених становить лише 1/5 очищення у дорослих. У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супроводжується накопиченням води і збільшенням об'єму позаклітинної рідини, тому діти схильні до розвитку набряків.

Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель нефрона.

У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується меншим утворенням сечовини та меншим надходженням її зі збиральних трубочок у мозковий шар нирок.

Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділяють гіпотонічну сечу, а діти, що отримують коров'яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу. Концентрувальна здатність нирок розвивається У дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні. Підвищення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новонародженого не чутливі до цього гормону. Конпентрувальна здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характерні для дорослих. Діти раннього віку втрачають відносно більше води через шкіру і легені.

Таблиця 19. Максимальна відносна густина та осмолярність сечі залежно від віку (за даними Ю.Є. Вельтищева і М.С. Ігнатьєвої)

Вік дитини	Максимальна відносна густина сечі, г/л	Осмолярність, осм/л
Перші місяці життя	1016	530
Ранній вік	1025	825
Старший вік	1028	925

Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг маси тіла: 100 мл через шкіру; 40 мл через легені; 40--80 мл через кишки; 50--100 мл через нирки

У дітей різного віку відбуваються зміни показників відносної густини та осмолярності (табл. 19). Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих. На виведення однакової кількості сечовини, сечової кислоти, іонів у дітей витрачається в 2--3 рази більше води, ніж у дорослих. Добовий діурез зростає з віком (мал. 54). У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за формулою:

600 + 100 (п-1),

де п -- вік у роках.

Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змінюється (мал. 55).

Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих. У новонароджених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояснюється схильність дітей до дегідратації.



Мал. 54. Загальний діурез у дітей

Мал. 55. Діурез залежно від віку на 1 кг маси тіла

Функції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-сольового гомеостазу, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні. Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього середовища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удосконалюються з віком.

10.5 Механізм регуляції добового діурезу

Постійна осмотична концентрація, іонний склад і об'єм внутрішнього середовища забезпечуються осморегулівними, іонорегулівними, волюморе-гулівними рефлекторними механізмами. Особливо інтенсивно ці механізми змінюються протягом 1-го року життя.

Виведення сечі

У перші 12 год після народження сечовиділення може бути відсутнє, у перші 5 днів частота сечовиділень становить 4--5 разів на добу. Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечовиділень збільшується до 20--25 разів на добу.

З віком частота сечовиділень зменшується, а об'єм сечового міхура збільшується. У дорослих денний діурез перевищує нічний у 2--3 рази. У дітей добовий ритм виведення сечі з'являється на 2-му місяці життя. У більшості дітей денний діурез перевищує нічний.

Геронтологічні зміни сечової системи

У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, прогресує атрофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3--1/2 нефронів, які функціонують, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нормальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %. Головною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і редуплікація базальної мембрани клубочкових капілярів. Виражені зміни відбуваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об'єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число канальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних канальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембрана, вона стовщується й ущільнюється.

Зміни судин нирок з віком посилюються. Характерною рисою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, тому значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару. Іншою характерною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку. З віком артерії видовжуються, втрачають прямолінійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім -- спіралеподібного. Артерії в старечому віці мають нерівномірний просвіт, з тенденцією до звуження від воріт нирки до кори. Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшується. У м'язових стінках артерій відкладається колаген, еластична тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призводять до гіалінозу.

З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кількість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару. Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок. Підвищення опору з віком закономірно скорочує участь ниркових фракцій у хвилинному об'ємі кровообігу. З віком знижується екскреторна функція нирок, поступово зменшується добовий діурез. Канальцева реабсорбція води знижується, виведення ниркою електролітів -- натрію, калію, кальцію, магнію, хлору -- прогресивно зменшується.

Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливості нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціональної системи. Це призводить до збільшення кількості захворювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення вірогідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, необхідності зниження доз лікарських препаратів.

Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів. Ниркові чашечки і миски втрачають еластичність, їх об'єм зменшується. З'являється слабкість м'язів-замикачів через атрофію м'язових волокон, втрачається скоротливість м'язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з віком зменшуються. Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перистальтика. М'язова стінка сечоводів стоншується, послаблюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси. Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної тканини, зменшується його ємкість. Послаблюється скоротливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м'язів сечівника. Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечового міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причиною її нетримання. З віком зменшується ефективність захисних механізмів сечового міхура, що забезпечують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфікування сечових шляхів.

10.6 Проблеми, пов'язані із сечовими органами

Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік пацієнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів.

Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.

Анамнез

Потрібно з'ясувати у пацієнта:

чи був біль у животі або в ділянці попереку;

чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечовипускання, не тримання сечі, енурез);

чи були набряки, швидке збільшення маси тіла;

чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжувався запамо роченням голови, головним болем;

чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна кольору);

підвищення температури;

диспептичні розлади;

слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо.

Огляд

Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями:

Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або розвиток анемії. Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з іктеричним відтінком -- на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку).

Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка). Помітні звужені очні щілини, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів.

Зміна поведінки пацієнта.

Пальпація

Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 років життя. У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються. Визначення нирок під час пальпації у дітей старшого віку і дорослих є свідченням їх збільшення або зміщення. Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гідро-, піонефрозу, полікистозу, пухлин тощо. Іноді можна визначити нефроптоз, блукаючу нирку. Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит.

Пальпацію живота використовують для виявлення болісності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і консистенції сечового міхура. У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.

Перкусія

Визначення симптому Пастернацького використовують для виявлення наявності болю в ділянці попереку. Позитивний симптом вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам'яну хворобу.

Додаткові методи дослідження:

лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Адіссом--Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо);

інструментальні (ультразвукове, ендоскопічне, рентгенологічне, не-фробіопсія).

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Після виключення хірургічної патології в стаціонарних умовах виконувати призначення лікаря:

стежити за дотриманням дієти з обмеженням солі, білків, збагаченої на калій (стіл № 7а);

розрахувати необхідну кількість рідини шляхом визна чення діурезу за минулу добу і додавання рідини в кількості 300--500 мл, проводити підрахунок випитої та виділеної рідини;

контролювати дотримання ліжкового режиму. Уводити лікарські препарати.

Якщо стан пацієнта задовільний, виписати направлення на аналізи сечі, крові. Проконсультувати пацієнта у лікаря-нефролога.

Контролювати виконання ліжкового режиму. Стежити за дотриманням дієти -- стіл № 7а з підрахунком необхідної кількості рідини. Проводити медикаментозну терапію за призначенням лікаря. Проводити підрахунок випитої і виділеної рідини.

Організувати консультацію лікаря, пацієнтів у важкому стані госпіталізують.

Надати невідкладну допомогу -- ввести знеболювальні та спазмолітичні препарати. Спостерігати за пацієнтом після введення спазмолітиків.

Якщо біль не зникає, а посилюється -- терміново госпіталізувати пацієнта. Організувати консультацію хірурга.

Давати хворому нирковий чай, відвар сечогінних і протизапальних трав. Виписати направлення на аналіз сечі. Організувати консультацію лікаря. За призначенням лікаря проводити протизапальну, антибактеріальну терапію.

11. Опорно-руховии апарат

Ембріональний розвиток опорно-рухового апарату.

Анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату в дітей.

Геронтологічні зміни опорно-рухового апарату.

Проблеми пацієнта, які можуть виявитися під час обстеження опорно-рухового апарату.

Опорно-руховий апарат складається з кісток, м'язів, зв'язок, хрящів, суглобів. Скелет людини представлений черепом, кістками тулуба та кінцівок (мал. 56). Остеогенез у людини не має аналогів серед інших представників тваринного світу. Тільки у людини кістка має пластинчасто-трабекулярну будову з каналами остеона.

11.1 Ембріональний розвиток опорно-рухового апарату

Під час внутрішньоутробного розвитку скелет формується пізніше від інших органів і систем організму. Скелет формується в різних ділянках тіла ембріона зі скупчень мезенхіми. Клітини мезенхіми на 5--8-му тижні внутрішньоутробного розвитку утворюють мембрану. Кісткова тканина з цієї мембрани утворюється двома шляхами. Перший шлях (дермальний) характерний для кісток основи черепа, лицевих кісток, діафізів ключиць. Другий шлях (хондральний) відрізняється від першого тим, що спочатку зі скупчень мезенхіми виникає хрящ, а потім кістка. Другим шляхом розвиваються майже всі кістки тулуба, кінцівок. Під час розвитку кісток на основі хряща спочатку з мезенхіми виникає хрящова модель. Поступово хрящ руйнується і замінюється на кісткову тканину. На ранніх етапах розвитку ембріона скелет хрящовий і становить 45 % від маси тіла. Кінцева структура кісток формується після народження.

Формування суглобів у плода починається рано. Рухомість плода сприяє моделюванню поверхні суглобів. Суглобові щілини в плечовому та кульшовому суглобах з'являються на 6-му тижні ембріогенезу, у ліктьових і колінних -- на 8-му тижні, в інших -- на 8--9-му тижні. До моменту народження суглобові капсули і зв'язки анатомічне сформовані.

У ембріона скелетні м'язи розвиваються раніше, ніж скелет. На 3-му тижні ембріогенезу з дорсального відділу мезодерми утворюються соміти, верхня частина яких є містом для утворення м'язів.

Мал. 56. Схематичне зображення скелета

На 4-му тижні вже утворюються клітини -- міобласти, вони швидко розмножуються і мігрують у різні ділянки тіла і майбутні кінцівки. На 5-му тижні міобласти втрачають здатність утворювати нитки міофіламенти з актину та міозину. Одночасно синтезуються холінорецепторні білки, вони проникають у мембрану і зумовлюють її чутливість до ацетилхоліну. Протягом 5--10 тиж відбувається злиття міобластів і утворення міотрубочок. Після 20-го тижня вони стають м'язовими волокнами. З'являються синоптичні контакти з нервовими волокнами. Скорочення м'язів на ранніх стадіях розвитку плода необхідні для правильного розвитку суглобів і регуляції росту кінцівок. М'язові волокна у плода утворюються насамперед в язиці, губах, діафрагмі, міжребрових м'язах і м'язах спини. М'язи кінцівок розвиваються пізніше.

11.2 Анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату

У момент народження дитини діафізи трубчастих кісток складаються з кісткової тканини, а більшість епіфізів кісток -- із хрящової тканини. Після народження з'являються точки скостеніння, послідовність їх появи має певну закономірність. Сукупність точок скостеніння характеризує рівень біологічного розвитку дитини і називається скелетним віком.

Ріст трубчастих кісток у довжину відбувається за рахунок хрящової зони росту, яка розташована між епіфізом та метафізом (тілом кістки). Одночасно відбувається збільшення кістки впоперек за рахунок окістя, а саме -- клітин остеобластів. У перші місяці та роки життя одночасно з інтенсивним ростом скелета відбувається перебудова структури кісткової тканини. Інтенсивний остеогенез і перемоделювання пов'язані зі зменшенням щільності кісткової тканини в ранньому віці та збільшенням кількості органічних речовин, що посилює схильність кісток до деформації. Головний мінеральний компонент кістки -- гідроксіапатит. Вміст кальцію в скелеті дитини збільшується до 18 років.

У процесі остеогенезу виділяють три стадії. У І стадії утворюється білкова основа кістки. У II стадії відбувається мінералізація остеоїдів. У III стадії кістка поновлюється, перебудовується. У віці двох років у дітей закінчується організація кровопостачання скелета. Після цього знижується швидкість росту кісток і зменшується кровопостачання. Ці пов'язані між собою процеси знову посилюються в період статевого дозрівання.

Особливістю дитячого віку є відносно більша товщина і функціональна активність окістя. Кістки дітей мають рівну поверхню, кісткові гребені, горбистості утворюються з розвитком м'язів. У дітей віком понад 12 років кістки за зовнішністю та гістологічною будовою такі самі, як у дорослих.

Череп у новонародженого має велику кількість кісток. У доношених дітей відкрите велике тім'ячко (його розміри -- від 3x3 до 1,5x2 см), заднє тім'ячко відкрите у 25 % дітей. У недоношених дітей відкриті й бічні тім'ячка. Мале тім'ячко закривається до 3 міс, а велике -- до 9-- 10 міс.

Хребет новонародженого не має вигинів і вгинів. Шийний лордоз формується до 2 міс. Грудний кіфоз встановлюється у віці 6--7 міс, поперековий лордоз з'являється у віці 9--12 міс, а закінчує формуватись у шкільному віці. Після 12 міс формується крижово-куприковий кіфоз. Недостатній розвиток м'язів, нефізіологічні пози призводять до змін форми хребта. Грудна клітка новонародженого широка і коротка з горизонтальним розташуванням ребер. Поперековий розмір її більший, ніж повздовжній, на 25 %. Поступово грудна клітка росте в довжину, при цьому передні кінці ребер опускаються. Після трьох років стає ефективним реброве дихання, яке до цього часу було діафрагмовим.

У дітей раннього віку основне положення грудної клітки -- це положення максимального вдиху. Після 12 років грудна клітка переходить у положення максимального видиху.

Кістки таза відносно малі. Форма таза у новонароджених нагадує лійку. Ріст кісток таза відбувається інтенсивно до 6 років, потім настає період стабілізації розмірів таза (6--12 років). У період статевого дозрівання найінтенсивніший ріст кісток таза спостерігається у дівчаток.

Після народження дитини м'язова маса нарощується не за рахунок збільшення кількості м'язових волокон, а за рахунок їх стовщення. Під час збільшення діаметра м'язового волокна кількість ядер на одиницю площі зменшується. У момент народження посмугованість скелетних м'язів не виражена. Рецепторний апарат м'язів у новонародженого сформований. У здорових дітей у перші 2--3 міс життя спостерігається підвищений тонус (гіпертонус), що пов'язано з особливістю ЦНС. У недоношених гіперто-нус відсутній або слабкий. Поряд із формуванням м'язових волокон формується сполучнотканинний каркас м'язів, його будова закінчується у віці 10 років. Масивне кровопостачання та інтенсивний обмін речовин у м'язах сприяють швидкому вимиванню молочної кислоти, тому діти мають високу фізіологічну активність, втомлюються менше, ніж дорослі. Жодна система організму не зазнає таких кількісних змін, як скелетні м'язи. У новонароджених м'язова маса становить 23 %, у 17-річних -44 % маси тіла. Розвиток м'язів у дітей відбувається нерівномірно. Спочатку розвиваються великі м'язи плеча, передпліччя, пізніше -- м'язи кисті. Діти до 6 років погано виконують роботу, яка потребує координованих рухів пальців рук. Координація точності рухів спостерігається після 10 років. Потрібно враховувати особливості кістково-м'язового апарату під час вирішення питання щодо занять спортом та участі дитини у змаганнях (табл. 20).

11.3 Геронтологічні зміни опорно-рухового апарату

Вікові зміни кістково-хрящової тканини й апарату зв'язок хребта і кінцівок проявляються дистрофічно-деструктивними порушеннями з ос-теопорозом і гіперпластичними процесами. Паралельно розвиваються компенсаторно-пристосувальні реакції. Старіння кістково-суглобового апарату корелює зменшення росту.

Це відбувається в разі викривлення хребта в сагітальній і фронтальній площинах, зменшення висоти хребців і дисків. Остеопороз розвивається в другій половині життя. Віковий остео-пороз -- біологічний процес розрідження кісткової тканини зі зменшенням кількості кісткової речовини на одиницю об'єму без змін співвідношення органічного і мінерального компонентів.

Слабкість, втома, біль у стегна руйнується внаслідок навантаження (на 1 см2), яке в три рази менше, порівняно з навантаженням, що може призвести до такого руйнування в молодому віці.

Таблиця 20. Критерії дитячого віку для вирішення питання щодо занять спортом

Вид спорту	Вік, роки
	Початок занять у дитячій спортивній школі	Участь у змаганнях
		внутрішньо-шкільних	юнацьких	для дорослих
Акробатика	10	11	17	19
Баскетбол	10	11	17	19
Бокс	14	15	17	19
Боротьба	14	15	17	19
Велоспорт	14	14	16	19
Водне поло	12	13	15	19
Волейбол	11	11	17	19
Художня гімнастика	10	10	16	18
Спортивна гімнастика	9	11	15	19
Академічна гребля	14	15	17	19
Байдарка, каное	13	15	17	19
Кінний спорт	12	13	16	18
Легка атлетика, у тому числі:
біг на середні дистанції	--	--	17	19
Лижні гонки	10	11	17	19
Стрибки на лижах	12	13	17	19
Двоборство	10	13	17	19
Слалом	10	11	17	19
Настільний теніс	11	11	15	17
Парусний спорт	12	14	17	19
Плавання	10	11	13	17
Стрибки у воду	9	11	15	19
Ручний м'яч	13	13	17	19
Сучасне п'ятиборство	12	13	17	19
Пульова стрільба	14	14	16	19
Теніс	8	11	15	19
Важка атлетика	15	15	17	19
Фехтування	11	11	17	19
Фігурне катання на ковзанах	7	9	13	17
Футбол	13	13	16	18
Хокей	11	13	16	19

 У багатьох кістках є ділянки з меншою міцністю, тому виникають переломи і тріщини. На вік понад 60 років припадає більше ніж половина всіх переломів. У віці 60--67 років на кожний перелом у чоловіків припадає чотири переломи у жінок. Зменшується кровотворення і депонування кальцію, фосфору, натрію, калію тощо. Віковий остеопороз розвивається як наслідок порушення зв'язків хімічних елементів і структури атомно-молекулярних з'єднань кісткової тканини. Дефекти в ДНК змінюють реакції синтезу і розпаду білкових систем, що призводить до загибелі клітин. Компенсаторна остеобластна активність не відновлює кісткової речовини.

Перша ознака старіння кістки -- деструкція і загибель остеоцитів. В остеоцитах утворюються зернисті конгломерати, збільшуються лізосоми, зменшується ендоплазматична сітка, кількість рибосом та мітохондрій. Зникають колагенові фібрили в матриксі, нерівномірно відкладається кальцій, порушується процес кристалізації. У процесі старіння в людини порушується мінералізація кісткової тканини в хрящах. Кристали збільшуються й одночасно виникають дефекти в кристалічній решітці. Це призводить до втрати міцності. У тілах хребців розрідження досягає 20-- 100 %. Зменшується висота тіл хребців. У верхніх кінцівках розрідження відбувається у великих горбках плечових кісток і фалангах пальців. У 78 % людей похилого віку спостерігається остеопороз шийки та вертлюгів стегна. Стоншується кірковий шар кістки, кістковий канал розширюється, стоншуються трабекули, проміжки зон розрідження. Остеопороз у ділянці коліна у віці після 70 років спостерігається у 100 % людей. Тому людям похилого віку рекомендується уникати надмірного фізичного навантаження, дотримуватися дієти, у разі необхідності призначають анаболічні гормони, протисклеротичні препарати (цинаризин).

У 95--98 % людей похилого віку виявляють остеохондроз хребта. Виникають перші зміни в драглистому ядрі. У міжхребцевому дискові утворюються тріщини, розвиваються щілини, у них розсмоктуються шматочки хрящової тканини. Унаслідок деструкції диска зближуються хребці. З одного боку, розвивається субхондральний склероз замикальної пластинки, а з іншого -- крайові кісткові розростання. Цьому сприяють травми, порушення статики, дисплазії, професійні та побутові чинники, захворювання.

Деформівний артроз уражує людей середнього та похилого віку. У розвитку цього дистрофічно-деструктивного процесу головним є віковий чинник.

Сприяють цьому процесу травми, що призводять до первинних арт-розів, вторинні артрози спричинюються різними захворюваннями, інфекціями, дисплазією. Первинні артрози розвиваються в дрібних суглобах та суглобах хребта, вторинні -- у великих суглобах. У хрящі руйнуються лізосоми, активізуються ензими, що призводить до загибелі кістки. Хрящ втрачає блиск, стає волокнистим, кістка може оголюватися. Замикальна пластинка епіфізів або стовщується, або склерозується, або стоншується з порушенням цілості. В одному місці в кістці розвивається пороз, а в іншому -- склероз або утворюються дистрофічні кісти з драглистим вмістом, які іноді прориваються в порожнину суглоба, спричинюючи хруст у суглобах, біль після навантаження. Згодом це призводить до зменшення рухомості, кульгавості, вкорочення кінцівки. Характерні також звуження щілини суглоба, зміна контурів кістки, відкладання вапна в м'яких тканинах.

11.4 Проблеми пацієнта, які можуть виявитися під час обстеження опорно-рухового апарату

Оцінку опорно-рухового апарату потрібно проводити комплексно з урахуванням віку пацієнта та статі. Обстеження складається з анамнезу, пальпації, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Анамнез

У хворого потрібно з'ясувати:

чи турбує його біль у кістках, суглобах, їх асиметричність;

чи є припухлість суглобів та обмеження їх рухомості, симетричність ураження;

чи добре переносить пацієнт фізичне навантаження;

наявність деформації кісток, час появи симптомів і тривалість;

чи є м'язова атрофія, болісність м'язів;

наявність гіпертонусу, гіпотонусу;

наявність місцевих судом, гіперкінезів, м'язового тремтіння, паралічів, парезів, міотонії, міастенії;

загальний стан здоров'я пацієнта, перенесені хвороби перед появою симптомів ураження опорно-рухового апарату;

наявність спадкових захворювань кісток, суглобів, генетичної патології м'язової системи;

зміна ходи, порушення рівноваги.

Огляд

Огляд пацієнта проводять у горизонтальному положенні в ліжку, а також під час рухів, ходьби. Оглядають послідовно зверху вниз: голову, грудну клітку, хребет, кінцівки.

Череп у здорового пацієнта симетричний, округлої форми. Може визначатися деформація кісток черепа, асиметрія, наявність на голові пухлин, ушкоджень м'яких тканин. У дітей особливу увагу звертають на розміри великого і малого тім'ячка, відкриті бічні тім'ячка, розходження швів, наявність лобних, тім'яних, потиличного горбів, сплощення та облисіння потилиці. З боку лицевого черепа можна визначити природжені дефекти верхньої губи та твердого піднебіння, викривлення носової перегородки, асиметрію складок шкіри обличчя, стан верхньої і нижньої щелепи, особливості прикусу (ортогнатичний, прямий, прогнатичний), розвиток і стан зубів.

...