Микробиология и вирусология

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

Напишите по-латыни названия возбудителей чумы, туляремии, бруцеллёза (три вида), сибирской язвы.

Работа студента на практическом занятии

1. Проведение серологической диагностики туляремии. Зарегистрируйте данные из сопроводительной записки в журнале. Поставьте реакцию агглютинации с сывороткой больного туляремией и туляремийным диагностикумом; после выдерживания пробирок в термостате при температуре 370С определите, до какого разведения сыворотки реакция положительная; сделайте вывод, запишите в графу «Результат».

2. Проведение серологической диагностики бруцеллёза (реакция Хеддльсона). Зарегистрируйте данные из сопроводительной записки в журнале. Поставьте реакцию агглютинации на стекле в модификации Хеддльсона. Учтите результат, сделайте вывод, запишите ход реакции и результат в журнал.

3. Изучение морфологии возбудителей чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы. Промикроскопируйте и зарисуйте готовые мазки, стрелками обозначьте особенности структуры (споры, капсулы).

4. Изучение культуральных свойств возбудителей чумы и сибирской язвы. Посмотреть макроскопически и с лупой колонии палочки чумы и сибирской язвы; зарисовать колонии в альбоме, отметить их особенности. Изучить характер роста палочек чумы и сибирской язвы на жидкой среде.

5. Начало микробиологической диагностики сибирской язвы. Зарегистрируйте данные из сопроводительной записки в журнале. Приготовьте мазок из отделяемого сибиреязвенного карбункула, окрасьте водным фуксином, микроскопируйте. Произведите посев отделяемого карбункула на МПА. Опишите ход проделанной работы и результаты микроскопии мазка в журнале.

Занятие 30. Микробиологическая диагностика чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы (окончание). Микробиологическая диагностика спирохетозов

Заканчивая тему «Микробиологический диагноз зоонозных инфекций - чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы», обратите особое внимание на специфическую профилактику этих заболеваний, так как она занимает важное место в борьбе с зоонозными инфекциями.

Спирохеты представляют собой особую группу микроорганизмов, имеющих общие морфологические и физиологические свойства и существенные различия. Они вызывают различные заболевания, отличающиеся по клинической картине, механизму передачи, источнику инфекции и другим признакам. К группе спирохетозов относятся: зоонозные заболевания (лептоспироз), инфекции, передающиеся трансмиссионным путём (боррелиозы - болезнь Лайма и возвратные тифы) и широко распространённое венерическое заболевание - сифилис. Наиболее достоверной диагностикой спирохетозов является лабораторная диагностика, к изучению которой вы приступаете.

Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения темы Вы должны знать характеристики возбудителей сифилиса, боррелиозов, лептоспироза, схемы микробиологических исследований при этих заболеваниях.

Исходный уровень знаний

Из курса общей микробиологии необходимо вспомнить культуральные свойства и факторы патогенности бактерий, методы постановки серологических реакций.

Цель занятия

1. Усвоить характеристику возбудителя сибирской язвы.

2. Показать особенности методов микробиологической диагностики сибирской язвы.

3. Выработать чёткое понятие о спирохетозах, а именно о биологических свойствах возбудителей, эпидемиологии и патогенезе вызываемых ими заболеваний.

4. Изучить принципы лабораторной диагностики спирохетозов.

5. Научиться правильно подбирать биологические препараты для диагностики, лечения и профилактики заболеваний в соответствии с темой занятия.

План изучения темы

1. Характеристика возбудителей и схемы микробиологической диагностики сибирской язвы, лептоспирозов.

2. Специфическая профилактика чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы, лептоспирозов.

3. Характеристика возбудителей боррелиозов (возвратные тифы, болезнь Лайма). Схемы микробиологической диагностики возвратных тифов; болезни Лайма.

4. Характеристика возбудителя сифилиса. Патогенез сифилиса, микробиологическая диагностика в зависимости от стадии заболевания.

После изучения темы студент должен уметь

1. Оценить результат реакции термопреципитации по Асколи и сделать заключение о выявлении сибиреязвенного антигена в исследуемом материале.

2. Дифференцировать возбудителей сифилиса, лептоспирозов, боррелиозов по морфологическим и тинкториальным признакам в микропрепаратах.

3. Интерпретировать результаты серологических реакций при обследовании на сифилис (реакции микропреципитации, теста ВДРЛ, используемых для профилактического обследования населения; РИБТ, РИФ (прямой и непрямой варианты), ИФА - как диагностические тесты).

4. Классифицировать биологические препараты по теме в соответствии с их назначением.

Дополнительный материал к занятию

Методы диагностики сифилиса

Выявление возбудителя

Для обнаружения возбудителя в материале из сифилидов, полученном из пораженных участков наружных половых органов, заднего прохода, кожи и слизистой оболочки полости рта, а также инфицированных лимфатических узлов, применяют:

1) микроскопию в тёмном поле;

2) реакцию прямой иммунофлюоресценции (для образцов из поражений в полости рта или из других очагов, где возможна контаминация трепонемами-комменсалами);

3) полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Серологические тесты на сифилис подразделяются на:

а) нетрепонемные тесты: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), тест ВДРЛ (VDRL - Venerеal Disease Research Laboratory), тест быстрых плазменных реагинов (РПР) и их варианты.

б) трепонемные тесты: реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный аннализ (ИФА), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), иммуноблоттинг (Western blot).

в) специфические тесты для определения антител класса IgM к T.pallidum: 19S IgM-РИФ-абс., ИФА и иммуноблоттинг для определения IgM-антител к T. pallidum.

Для скрининговых (отборочных) обследований населения на сифилис следует использовать:

1) реакцию микропреципитации (РМП) или РПР/ВДРЛ в сочетании с РПГА;

2) ИФА на IgG или суммарные трепонемоспецифические иммуноглобулины;

3) РИФ-абс. или IgM-ИФА при подозрении на первичный сифилис.

В случае если какой-либо из скрининговых тестов окажется положительным, используют любой из специфических подтверждающих трепонемных тестов:

1) РПГА, ИФА, РИФабс (или другой трепонемный тест, например, РПГА, если ИФА используется как скрининговый метод; ИФА, если в качестве скринингового используется РПГА);

2) иммуноблоттинг на IgG к T.pallidum, если подозреваются ложноположительные результаты РПГА или РИФ.

Для контроля эффективности лечения используют РМП, РПР или ВДРЛ в количественном варианте.

Техника взятия крови для серологических реакций на сифилис

Кровь для исследования на РСК, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак шприцем или одной иглой (самотёком). Шприц и игла должны быть после стерилизации промыты изотоническим раствором натрия хлорида (нельзя промывать водой, спиртом, кислотами, щелочами). В чистую сухую пробирку забирают 5-7 мл крови. Кровь для исследования экспресс-методом берут из пальца или из локтевой вены.

При необходимости для исследования в отдалённых лабораториях можно вместо крови пересылать сухие сыворотки. Для этого на следующий день после взятия крови сыворотку отделяют от сгустка. Затем набирают 1 мл сыворотки в шприц и выливают её в виде двух отдельных кружков на полоску писчей бумаги, вощаной бумаги или целлофана. На полоске бумаги с высушенной при комнатной температуре сывороткой надписываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата взятия крови. Бумага свёртывается в виде аптечного пакетика для порошка. Пакетики вкладываются в конверт вместе с сопроводительным списком фамилий и указанием предполагаемого диагноза. Конверт немедленно отправляется почтой или нарочным в ближайшую серологическую лабораторию, занимающуюся серодиагностикой сифилиса. Срок годности сыворотки для южных окраин России не более 5 дней, для остальной части - 10 дней.

О способе взятия капель крови на бумагу для агглютинации при лептоспирозе

Кровь из пальца в количестве 10-15 капель берут на полоску фильтровальной бумаги, высушивают при комнатной температуре и по почте отправляют в лабораторию. В лаборатории высушенные на бумаге капли крови вырезают, измельчают, заливают физиологическим раствором в отношении 1:10 с последующим разведением до титра. Высушенная кровь сохраняет антитела не менее месяца.

Контрольные вопросы

Возбудитель сибирской язвы: название по-латыни, морфология, расположение, споры, жгутики, капсула, окраска по Граму. Какими способами можно простерилизовать материал, заражённый сибиреязвенной палочкой? На каких средах культивируется, характер роста на плотной среде и в жидкой среде, отношение к желатину? Какие антигены содержит, какой из антигенов участвует в реакции Асколи; факторы вирулентности. Сибирская язва у человека: название по-латыни, источник инфекции, пути проникновения возбудителя в организм, перечислите клинические формы, наблюдается ли бактериемия. Микробиологический диагноз сибирской язвы; перечислите методы исследования, материалы для исследования. Что можно видеть при микроскопии мазка из исследуемого материала, какое значение имеет микроскопический метод? Выделение чистой культуры: ход исследования и результаты, отличие сибиреязвенных бацилл от непатогенных бацилл, какая диагностическая проба ставится на больном? Реакция Асколи: что это за реакция, что обнаруживают с помощью этой реакции, что служит исследуемым материалом; что является диагностическим препаратом, что он содержит, техника постановки. Препараты для специфической профилактики и терапии чумы, туляремии, бруцеллёза; работы отечественных ученых. Общая характеристика спирохет. Классификация спирохет: перечислите (по-латыни) названия родов, видов спирохет и заболевания, которые они вызывают. Возбудители лептоспирозов: название по-латыни рода и вида патогенных лептоспир, варианты лептоспир, циркулирующих в нашей стране; морфология лептоспир, характер движения, отношение к окраске, среды для культивирования, температурный оптимум роста. Источники и пути заражения человека. Микробиологическая диагностика: материалы для исследования, методы исследования в зависимости от сроков заболевания; особенности бактериоскопических, бактериологических исследований, серологическая диагностика. Препараты для диагностики, активной и пассивной профилактики, препараты для лечения. Какие возвратные тифы вы знаете (в зависимости от переносчика и ареала распространения)? Источники и механизм заражения. Возбудитель эпидемического возвратного тифа: морфология и физиология, отношение к окраске. Патогенез лихорадочных приступов: где находятся боррелии во время приступа; почему прекращается приступ; где сохраняется возбудитель в межприступный период; причины возникновения последующих приступов. Возбудители эндемического возвратного тифа: название по-латыни, морфология и физиология, переносчик. Микробиологическая диагностика возвратных тифов: материал для исследования, когда его нужно взять, что обнаруживают и каким способом? Препараты для лечения. Возбудитель болезни Лайма: название по-латыни, морфология и физиология, отношение к окраске. Источники и пути передачи, переносчик. Клинические проявления. Микробиологическая диагностика: материалы для исследования в разные периоды болезни, обнаружение возбудителя, серологическая диагностика. Препараты для лечения. Возбудитель сифилиса: название по-латыни, к какой группе микроорганизмов относится? Морфология, характер движения, отношение к окраске, чем оно объясняется? Отличие бледной трепонемы от сапрофитических трепонем; способы окраски препаратов; морфология трепонем в окрашенных препаратах. Способ биологического окисления, среды для культивирования; «культуральные» и «тканевые» трепонемы, различие между ними; отношение к температуре, высушиванию, дезинфицирующим веществам. Заболевание у человека: источник инфекции, входные ворота, пути заражения. Иммунитет при сифилисе, его особенности, проявления. Методы прямого выявление возбудителя сифилиса: материалы для исследования, способы обнаружения возбудителя. Серодиагностика сифилиса: в какие периоды заболевания проводится; какие серологические реакции применяются для диагностики сифилиса? Какие реакции применяются в качестве скрининговых и подтверждающих тестов? Какие тесты применяются для контроля эффективности лечения? Как забирается и пересылается материал для серодиагностики сифилиса. Препараты для диагностики и лечения сифилиса.

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

Напишите по-латыни названия возбудителей сифилиса, лептоспироза, эпидемического и эндемического возвратных тифов, болезни Лайма.

Работа студента на практическом занятии

1. Окончание микробиологической диагностики сибирской язвы. Изучите колонии на чашках с посевом отделяемого сибиреязвенного карбункула, приготовьте мазки, окрасьте, промикроскопируйте. Результаты изучения колоний и микроскопии опишите в журнале.

2. Изучение препаратов для диагностики и специфической профилактики чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспирозов. Познакомьтесь с набором препаратов и дайте характеристику каждого из них по известной вам схеме.

3. Ознакомление с микробиологической диагностикой лептоспирозов. Изучите схему микроскопической диагностики лептоспироза, промикроскопируйте культуру лептоспир в микроскопе с тёмным полем зрения.

4. Ознакомление с микробиологической диагностикой возвратных тарифов и болезни Лайма. Изучите схемы диагностики возвратных тифов и болезни Лайма. Промикроскопируйте и зарисуйте мазок из крови больного возвратным тифом, окрашенный по Романовскому-Гимза.

5. Изучение морфологии возбудителя сифилиса. Промикроскопируйте и зарисуйте мазок из отделяемого сифилитической язвы, окрашенный по Романовскому-Гимза.

6. Серологический диагноз сифилиса. Разберите методы, используемые для серологической диагностики сифилиса.

7. Ознакомление с методом пересылки высушенного препарата сыворотки для диагностики сифилиса. Повторите устно методику взятия и высушивания сыворотки для серологических реакций. Познакомьтесь с готовым препаратом для пересылки сыворотки.

Занятие 31. Микробиологическая диагностика микозов, риккетсиозов, хламидиозов и микоплазмозов

Микроскопические грибы широко распространены в природе. Большинство видов ведут сапрофитический образ жизни, но некоторые из них входят в состав нормальной микрофлоры организма человека, а другие могут вызывать заболевания. Микроскопические грибы вызывают разнообразные заболевания с поражением кожи, слизистых, а также внутренних органов. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков широкого спектра действия и нарушением состава нормальной микрофлоры часто развиваются кандидозы за счёт дрожжеподобных грибов рода Cаndidа. Клиническая диагностика микозов затруднительна, поэтому наиболее достоверные основания для диагноза получают в результате микробиологических исследований.

На данном практическом занятии вы должны усвоить методы микробиологической диагностики заболеваний, вызываемых микроорганизмами, относящимися к группе абсолютных паразитов (риккетсии, хламидии). На территории нашей страны встречаются различные формы риккетсиозов, но наиболее часто - Ку-лихорадка и в виде спорадических случаев - эпидемический сыпной тиф.

Особенно широкое распространение в последние годы получили заболевания, передающиеся половым путём, причиной которых являются хламидии и микоплазмы. Эти возбудители вызывают поражение слизистых мочеполовых путей и часто являются причиной бесплодия. Кроме того, микоплазмы могут вызывать поражения верхних дыхательных путей и пневмонии. Учитывая особенности этих возбудителей и непрерывно увеличивающуюся заболеваемость, врачу любой специальности важно знать методы забора и пересылки материалов от больных, а также возможности лабораторной диагностики хламидийных и микоплазменных инфекций.

Цель самоподготовки

После самостоятельной подготовки Вы должны знать: характеристику и классификацию микроскопических грибов; схемы микробиологического диагноза микозов; свойства риккетсий, хламидий, микоплазм и схемы микробиологической диагностики вызываемых ими заболеваний.

Исходный уровень знаний

Для усвоения материала темы необходимо из курса общей микробиологии повторить морфологию и физиологию микроскопических грибов, риккетсий, хламидий и микоплазм.

Цель занятия

1. Усвоить характеристику микроскопических грибов и диагностику вызываемых ими инфекций.

2. Выработать чёткое понятие о риккетсиях, хламидиях и микоплазмах, а именно о биологических свойствах возбудителей, эпидемиологии и патогенезе вызываемых ими заболеваний.

3. Изучить принципы лабораторной диагностики указанных заболеваний.

4. Научиться обосновывать выбор биопрепаратов для диагностики, лечения и профилактики сыпного тифа, Ку-лихорадки, хламидиозов и микоплазмозов.

План изучения темы

1. Характеристика микроскопических грибов и схемы микробиологической диагностики микозов.

2. Характеристика, классификация риккетсий и риккетсиозов; микробиологическая диагностика риккетсиозов.

3. Характеристика хламидий, микоплазм; микробиологическая диагностика хламидиозов и микоплазмозов.

4. Препараты для диагностики, профилактики и лечения перечисленных заболеваний.

После изучения темы студент должен уметь

1. Применить методы микробиологической диагностики микозов, риккетсиозов, хламидиозов, микоплазмозов.

2. Интерпретировать результаты различных методов диагностики этих заболеваний.

3. Классифицировать иммунобиологические препараты по теме занятия в соответствии с их назначением.

Дополнительный материал к занятию

Лабораторная диагностика кандидозов

Среди лабораторных методов диагностики кандидозов наибольшее значение придают микроскопическому, серологическому и несколько меньше - культуральному методу. Микроскопируют или нативные неокрашенные препараты, или окрашенные обычными, применяемыми в лаборатории способами. Единичные дрожжевые клетки можно встретить в мокроте, кале, моче здоровых лиц, поэтому этим находки не имеют диагностического значения. Патологической картине соответствует наличие большого числа элементов гриба в виде почкующихся клеток (2-4 микрона в диаметре) и особенно нитей мицелия. Обнаружение грибов даёт основание для диагноза кандидоза только в сочетании с клиническими проявлениями. Серологические исследования имеют большое значение при висцеральных формах кандидозов. Ставят реакцию связывания комплемента, реакцию агглютинации и др. Антигены для реакции готовят из культуры гриба, антитела обнаруживают в крови больного. Выращивание культуры из исследуемого материала имеет ограниченное значение, так как у 30-50% здоровых лиц при посеве мокроты, кала, мочи, соскобов со слизистых оболочек можно получить рост грибов рода Candida. Получение культуры, безусловно, доказательно при посеве крови, спинномозговой жидкости, пунктата лимфатических узлов, закрытых абсцессов и малоубедительно при посеве мокроты, кала, мочи, соскобов со слизистых оболочек полости рта, гениталий, если в этом материале при микроскопическом исследовании грибы не были обнаружены. Посев материала производят на среду Сабуро и выращивают при 300С. Через 2-3 суток вырастают белые сметанообразные колонии. При микроскопии обнаруживают нити мицелия и большое количество почкующихся круглых или овальных клеток. Обнаружение мицелия обязательно для отличия от истинных дрожжей. Этих морфологических данных достаточно для определения грибов рода Candida. Определение вида для практических целей не обязательно. Более чем в 80% случаев заболевание бывает обусловлено видом Candida albicans.

Контрольные вопросы

Возбудители грибковых заболеваний: классификация патогенных грибов, характеристика основных возбудителей и вызываемые ими заболевания. Кандидозы: морфология, сходство и отличие возбудителей от дрожжевых грибов, среды для культивирования; микробиологическая диагностика: значение бактериологического и бактериоскопического методов исследования; серологические методы исследования. Дерматомикозы: название возбудителей по-латыни и вызываемых ими заболеваний. Микроскопический метод диагностики; материалы для исследования; подготовка препаратов и способ микроскопии; признаки, дифференцирующие возбудителей заболевания. Риккетсии, их положение в систематике микроорганизмов. Перечислите патогенные риккетсии и вызываемые ими заболевания. Возбудитель сыпного тифа: название по-латыни, морфология и физиология, способы окраски, антигенная структура, токсинообразование. Источник инфекции при сыпном тифе, локализация возбудителя у него; переносчик, как он заражается, локализация возбудителя у него; механизм заражения человека. Серодиагностика сыпного тифа: какие реакции ставятся и какие антигены для их постановки используются? Какие серологические реакции используются для отличия текущего заболевания от перенесённого в прошлом (анамнестического)? Что такое болезнь Брилля? Как с помощью серологических методов дифференцировать болезнь Брилля от первичного сыпного тифа? Возбудитель Ку-лихорадки: название по-латыни, морфология и физиология, устойчивость во внешней среде, отличия в антигенном отношении от других риккетсий. Ку-лихорадка: источники инфекции, пути передачи, распространение. Микробиологическая диагностика и специфическая профилактика Ку-лихорадки. Хламидии: общая характеристика, классификация; особенности физиологии, способы культивирования. Возбудители орнитоза: название по-латыни. Источники инфекции. Лабораторная диагностика, лечение и профилактика орнитоза. Хламидии - возбудители трахомы и негонорейных уретритов: современная классификация, название по-латыни; источники инфекции; нозологические формы. Этиологическая роль в возникновении негонорейных уретритов, распространение, способы передачи, современные данные о значении хламидий, как возбудителей инфекции, передающейся половым путём. Лабораторная диагностика, профилактика и лечение урогенитального хламидиоза. Микоплазмы: общая характеристика, особенности морфологии и физиологии. Классификация микоплазм: название класса, родов, видов. Микоплазмы: нозологические формы, источники инфекции, пути передачи, факторы патогенности микоплазм. Микоплазмы - возбудители заболеваний дыхательных путей и мочеполового тракта (назовите по-латыни). Лабораторная диагностика, профилактика и лечение микоплазмозов.

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

1. Напишите медицинскую классификацию микроскопических грибов с названиями по-латыни нитчатых грибов, дрожжей и дрожжеподобных грибов, возбудителей дерматомикозов и глубоких микозов.

2. Напишите современную классификацию риккетсий. Напишите названия (по-латыни) патогенных хламидий и микоплазм.

Работа студента на практическом занятии

1. Ознакомление с микробиологической диагностикой грибковых заболеваний. Изучите схемы микробиологической диагностики микозов. По готовым посевам изучите характер роста грибов рода Candida на питательных средах; приготовьте мазки из культуры гриба рода Candida, окрасьте метиленовым синим, промикроскопируйте, зарисуйте; опишите морфологические признаки, отличающие грибы рода Candida от дрожжевых грибов.

2. Изучение морфологии риккетсий Провачека. Промикроскопируйте и зарисуйте готовый мазок, обратите внимание на морфологические формы риккетсий.

3. Серологическая диагностика сыпного тифа. Зарегистрируйте данные из сопроводительной записки в журнал. Поставьте развёрнутую реакцию агглютинации с сывороткой сыпнотифозного больного и риккетсиозным диагностикумом. Сделайте вывод и запишите в журнал результаты реакции и сформулированный вывод.

4. Ознакомление с дифференциальной диагностикой первичного сыпного тифа и болезни Брилля. Посмотрите готовую РСК в двух рядах пробирок: с нативной сывороткой больного и с сывороткой этого же больного, обработанной цистеином. Запишите результат, сделайте вывод, устно объясните результат и обоснуйте сделанный вывод.

5. Ознакомление с препаратами для диагностики и специфической профилактики риккетсиозов. Познакомьтесь с каждым препаратом в наборе и устно опишите его состав, назначение и применение.

6. Изучение схем микробиологической диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций. Посмотрите и зарисуйте мазок из соскоба слизистой при хламидийной инфекции.

Раздел 6. Медицинская вирусология

Темы практических занятий раздела «Медицинская вирусология».

1. Морфология и физиология вирусов. Методы культивирования и обнаружения вирусов. Возбудители гриппа.

2. Возбудители острых респираторных заболеваний (ОРЗ), герпетической инфекции.

34. Возбудители энтеровирусных (полиомелита, Коксаки, ЕСHО), нейровирусных (бешенства, вирусных энцефалитов) инфекций.

4. Возбудители вирусных гепатитов. Возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лихорадки Марбург, лихорадки Эбола.

5. Возбудители ВИЧ-инфекции. Онкогенные вирусы. Возбудители медленных вирусных инфекций. Прионы.

6. Итог по практическим навыкам и умениям.

Содержание компетенций и планируемый пороговый уровень развития компетенций в результате изучения раздела «Медицинская вирусология».

№	Код компетенции	Содержание компетенции (или её части)	В результате изучения дисциплины обучающиеся должны:
			Знать	Уметь	Владеть
1.	ПК-11	Способность и готовность использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению инфекционных болезней	основные понятия и проблемы биосферы и экологии, феномен паразитизма и биоэкологические заболевания; функциональные системы организма человека, их регуляцию и саморегуляцию при воздействии с внешней средой в норме и патологии	работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами); проводить микробиологическую и иммунологическую диагностику	алгоритмом проведения профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных болезней
2.	ПК-20	Способность и готовность осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным с инфекционными заболеваниями	структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем	применять основные антибактериальные, противовирусные и биологические препараты; анализировать вопросы общей патологии и современные теоретические концепции и направления в медицине	принципы патогенетической терапии больных инфекционными заболеваниями
3.	ПК-31	Способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования	методы сбора, хранения и обработки научно-медицинской информации	производить расчёты по результатам эксперимента, проводить элементарную статистическую обработку экспериментальных данных, анализировать отчёты	базовыми технологиями преобразования информации: текстовые, табличные редакторы, поиск в сети Интернет

Занятие 32. Морфология и физиология вирусов. Методы культивирования и обнаружения вирусов. Возбудители гриппа

Вирусные заболевания занимают доминирующее положение в инфекционной патологии человека и, по-видимому, являются одной из причин возникновения опухолей. В последние годы описано несколько новых, ранее неизвестных нозологических форм вирусных инфекций, в том числе и такое грозное заболевание, как ВИЧ-инфекция. Поэтому вирусология в настоящее время является одним из наиболее развивающихся и имеющих практическое значение разделов медицинской микробиологии и медицины. Отсюда, для современного врача любой специальности необходимо знать биологические особенности вирусов, методы их культивирования, механизмы взаимодействия с клетками, а также методы микробиологической диагностики вирусных инфекций, которые имеют существенные особенности. Отличительной особенностью вирусов является их абсолютный паразитизм и убиквитарность: они способны поражать животные, растительные организмы и микроорганизмы.

Наиболее распространёнными вирусными инфекциями являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ), которые могут за короткое время поражать большие контингенты людей. Среди них на первом месте по масштабу вызываемых вспышек и по тому ущербу, который наносится здоровью человека и экономике, стоят вирусы гриппа.

Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения темы студенты должны знать: положение вирусов в системе живых организмов; особенности вирусов, присущие только им; строение вириона (схемы строения, типы симметрии); современную классификацию вирусов и её принципы; этапы взаимодействия вирусов с чувствительными клетками; методы культивирования вирусов, признаки репликации вирусов в клетке.

Исходный уровень знаний

Для усвоения материала темы необходимо знать структуру и функции нуклеиновых кислот, биосинтез белков (биохимия), строение клеток культуры тканей, строение куриного эмбриона (гистология), структуру, свойства и взаимодействие с клетками бактериофагов (микробиология).

Цель занятия

1. Изучить строение и культивирование вирусов.

2. Изучить принципы обнаружения и идентификации вирусов.

3. Показать разнообразие возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.

4. Изучить строение, антигенные свойства вируса гриппа.

5. Освоить принципы лабораторной диагностики гриппа.

6. Научить классифицировать препараты для диагностики, лечения и профилактики гриппа.

План изучения темы

1. Морфология, физиология и классификация вирусов.

2. Методы культивирования вирусов.

3. Методы обнаружения и идентификации вирусов.

4. Характеристика возбудителей гриппа.

5. Методы диагностики гриппа; лечение и специфическая профилактика гриппа.

После изучения темы студент должен уметь

1. Исследовать в реакции гемагглютинации (РГА) полученную из заражённых куриных эмбрионов аллантоисную жидкость на присутствие вируса гриппа.

2. Учесть результаты идентификации выделенного вируса гриппа в реакции торможения гемагглютинации (РТГА).

Дополнительный материал к занятию

Методы культивирования вирусов

Для культивирования вирусов используют следующие методы:

1) заражение животных (внутрибрюшинно, внутривенно, внутримышечно, интраназально, заражение в мозг и другие);

2) на куриных эмбрионах после заражения их на хорион-аллантоисную оболочку, в аллантоисную полость, в амниотическую полость, в желточный мешок;

3) на культуре клеток различных тканей.

Культура ткани - это клетки ткани, выращенные вне организма на специальной питательной среде. Клетки ткани в искусственных условиях сохраняют присущий им обмен веществ и восприимчивость к определённым вирусам. Наиболее пригодными для культивирования вирусов являются клетки с быстрым ростом и высоким уровнем обмена веществ. По этой причине широко применяют эмбриональные ткани (фибробласты куриных эмбрионов, клетки амниона человека и др.), а также культуры тканей опухолей. Выращивание клеток культур тканей производят в специальных флаконах (колбы-матрацы, флаконы Карреля и др.) и в пробирках. Культура клеток для роста должна иметь какую-либо опору, например, пластинки стекла, стенку пробирки. В выросшую культуру ткани, которая покрывает стенку сосуда или пластинку стекла в виде однослойного клеточного пласта, засевают материал, содержащий вирус. Работу производят в стерильных условиях. Для подавления роста другой микрофлоры (кроме вирусов) вируссодержащий материал предварительно обрабатывают антибиотиками, чаще пенициллином и стрептомицином. Размножение вируса в клетках определяют по цитопатическому действию (ЦПД): в результате размножения вируса в клетках при микроскопии обнаруживаются включения, дегенеративные изменения и в конечном итоге клетки гибнут. Так как рост клеток прекращается, рН среды мало изменяется по сравнению с контролем (клетки без вируса). В связи с этим не изменяется и цвет среды. Питательной средой для культуры тканей могут быть различные растворы, состав которых приближается к составу жидкостей организма (синтетическая среда 199, солевой раствор Хенкса с сывороткой, гидролизат лактальбумина с сывороткой и другие). В настоящее время в вирусологической практике чаще всего применяют свежие культуры клеток (первичные или первично-трипсинизированные) и перевиваемые культуры (линии) клеток.

Первично-трипсинизированные культуры клеток готовят из органов взрослых животных (чаще из почек обезьян и других животных) и эмбрионов человека, куриных фибробластов путём трипсинизации кусочков тканей с последующим культивированием клеток в питательной среде. С этой целью кусочки тканей измельчают ножницами (или другим способом), а затем промывают буферным раствором Хенкса для удаления клеток крови и обрабатывают 0,25-0,3% раствором трипсина. Трипсин разрушает межклеточные мостики и разъединяет клетки. С помощью камеры Горяева подсчитывают количество клеток, разводят до концентрации 400000 клеток в 1 мл. Полученную взвесь клеток разливают в пробирки, плотно закрывают стерильными резиновыми пробками и помещают в термостат при 370С в почти горизонтальном положении (под углом 50) в специальных штативах. Через 3-4 дня на стенке пробирки образуется сплошной слой размножившихся клеток. Пробирки с хорошим ростом ткани отбирают для заражения вирусом.

Перевиваемые культуры клеток (растущие) - это стабильные линии клеток, пассируемые вне организма в течение многих лет. Их получают из злокачественных опухолей и из нормальных (эмбриональных) тканей человека и животных. К ним относятся: 1) линия Неlа - клетки карциномы шейки матки человека; 2) линия Нер-2 - клетки злокачественной опухоли гортани человека; 3) линия Детройт-6 - клетки, выделенные из костного мозга человека, больного раком лёгких; 4) линии А-0 и А-1 - клетки амниона человека; 5) линия СОЦ - клетки сердца обезьяны циномольгус и другие.

Полуперевиваемые или диплоидные культуры клеток - это клетки тканей человека, сохраняющие в процессе пассажей - до года - диплоидный набор хромосом. Диплоидные клетки человека не подвергаются злокачественному перерождению и этим выгодно отличаются от опухолевых.

Методы обнаружения вирусов в культуре ткани

Цитопатическое действие (ЦПД).

Реакция гемадсорбции.

Метод «цветных» проб.

Метод бляшек.

Иммунофлюоресцентный метод.

Реакция связывания комплемента.

Реакция гемагглютинации.

Реакция преципитации в агаре.

Заражение животных, восприимчивых к данному вирусу.

Методы определения вида и типа вирусов

Определение вида и типа вирусов в вируссодержащем материале производится путём нейтрализации вирусов специфическими сыворотками. Результат нейтрализации может быть установлен на основании следующих признаков:

1) нейтрализация ЦПД;

2) нейтрализация гемадсорбции;

3) задержка (торможение) гемагглютинации;

4) цветная проба;

5) свечение клеток, содержащих вирус, под влиянием специфических флюоресцирующих сывороток;

6) нейтрализация в опыте на животных (у опытных животных инфекция не развивается).

Возбудителями ОРВИ являются следующие вирусы:

РНК-содержащие вирусы.

1. Ортомиксовирусы (вирусы гриппа А, В, С).

2. Парамиксовирусы (парагриппозные вирусы, вирус эпидемического паротита, вирус Ньюкастла, вирус кори, респираторно-синцитиальный вирус).

3. Пикорнавирусы (более 110 серотипов риновирусов, некоторые серотипы вирусов Коксаки (А и В) и ЕСНО).

4. Реовирусы (3-й серотип).

5. Коронавирусы.

ДНК-содержащие вирусы.

6. Аденовирусы (из 41 серотипа 8 являются возбудителями ОРВИ).

Для диагностики ОРВИ применяются следующие методы:

1. Вирусологические - заражение культур клеток и куриных эмбрионов.

2. Иммунофлюоресцентный (метод ускоренной диагностики).

3. Серологические реакции - РТГА, РСК, ИФА.

4. Использование РНК-зондов.

Контрольные вопросы

Положение вирусов среди живых организмов, к какому царству они относятся? Основные особенности вирусов, присущие только им. Размеры вирусов (мелкие, средние, крупные), способы определения размеров вирусов. Как называется зрелая вирусная частица? Строение простых и сложных вирусов: типы симметрии, составные части вирусной частицы, внешняя оболочка; примеры простых и сложных вирусов. Принципы классификации вирусов. Назовите основные семейства, роды и виды РНК- и ДНК-содержащих патогенных вирусов. Методы культивирования вирусов. Виды культур тканей, их характеристика и способы получения. Питательные среды для выращивания культур тканей. Куриные эмбрионы: строение, методы и условия заражения куриных эмбрионов. Основные этапы репродукции вирусов в клетке. Методы обнаружения вирусов в культуре ткани. Что такое внутриклеточные включения? Что такое цитопатическое действие вирусов? Методы определения вида и типа вирусов. Как определить ЦПД вируса? Способы обнаружения вирусов в заражённом курином эмбрионе.

Перечислите основных возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Вирус гриппа: к какому семейству вирусов относится; форма, тип симметрии, схема строения, особенности генома, антигены и серологическая реакция. По каким антигенам определяют тип и подтип вирусов гриппа? Антигенная изменчивость вируса гриппа. Методы диагностики, применяемые в первые дни заболевания и для ретроспективной диагностики. Реакция гемагглютинации, способ постановки. Реакция торможения гемагглютинации, что можно определить с помощью этой реакции (два варианта)? Какие диагностические препараты нужны для этого? Составьте схему реакции торможения гемагглютинации для определения типа и подтипа вируса гриппа. Специфическая профилактика и лечение гриппа, препараты и их характеристика.

Работа студента на практическом занятии

1. Изучение морфологии вирусов по таблицам, электронограммам и слайдам. Усвойте строение различных вирусов, особенности и биологическую роль отдельных структур вирионов.

2. Изучение морфологии элементарных телец Пашена. При микроскопии готового препарата найдите тельца Пашена, зарисуйте их, объясните, почему в данном случае вирусы видны в световом микроскопе.

3. Микроскопия и зарисовка нормальных и заражённых вирусом культур клеток. Изучите морфологию клеток культуры ткани, убедитесь в наличии одного слоя клеток, объясните преимущества однослойных культур. Сравните нормальную культуру клеток с культурой клеток, заражённых вирусом с наличием ЦПД. Изучите препарат гемадсорбции. Зарисуйте препараты.

4. Вирусологическая диагностика гриппа:

а) зарегистрируйте данные из сопроводительной записки в журнал;

б) поставьте реакцию гемагглютинации со смывом с носоглотки больного;

в) учтите результаты серологической диагностики гриппа (демонстрация): РТГА с парными сыворотками для обнаружения противогриппозных антител; РТГА для определения типа и подтипа вируса гриппа;

г) ускоренный метод диагностики гриппа с помощью иммунофлюоресценции (разбор и демонстрация).

5. Изучение препаратов, применяемых для диагностики лечения и специфической профилактики гриппа.

Занятие 33. Вирусы - возбудители острых респираторных заболеваний (орз), герпетической инфекции

Возбудители острых респираторных вирусных инфекций объединены в общую группу на основании способности проникать в организм преимущественно через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и способности размножаться в клетках, продуцирующих муцин (миксотропность вирусов), а также общих принципов лабораторной диагностики. Кроме вирусов гриппа, к ним относятся и возбудители острых респираторных заболеваний, которые, наряду с поражением дыхательных путей могут поражать другие ткани и органы человеческого организма. Так, вирус паротита преимущественно поражает слюнные железы, ткани яичек у мальчиков, а вирус краснухи вызывает системное поражение лимфатических узлов, эмбриональных тканей плода при беременности, пикорнавирусы и герпесвирусы вызывают поражение нервной ткани. Аденовирусные инфекции широко распространены и составляют 5-10% всех вирусных патологий. В феврале 2003 года в Юго-Восточной Азии впервые зарегистрирована вспышка до сих пор неизвестного острого респираторного заболевания (severe acute respiratory syndrome - SARS). Поскольку у многих больных развивается тяжёлая пневмония, приводящая к смертельному исходу, это заболевание часто называют «атипичной вирусной пнемонией», возбудителем которой является новый вирус из семейства Coronaviridae.

Герпесвирусы вызывают самые различные поражения: слизистых глаз, гениталий, кожи, центральной нервной системы, внутренних органов (гепатиты, колиты, пневмонии), в определённых условиях - неоплазии.

Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения темы студенты должны знать: характеристику, методы диагностики, лечения и профилактики возбудителей ОРЗ, краснухи, герпетической инфекции.

Исходный уровень знаний

Для усвоения материала темы необходимо знать структуру и культивирование вирусов, методы обнаружения вирусов и диагностики острых респираторных вирусных инфекций.

Цель занятия

1. Изучить строение и свойства вирусов кори, эпидемического паротита, коронавирусов, аденовирусов, краснухи.

2. Изучить принципы лабораторной диагностики кори, эпидемического паротита, SARS, аденовирусной инфекции, краснухи.

3. Изучить вирусы семейства Herpesviridae, их свойства, разнообразие клинических проявлений герпетических инфекций.

4. Изучить принципы лабораторной диагностики герпетических инфекций.

5. Научиться классифицировать препараты для диагностики, лечения и профилактики в соответствии с темой занятия.

План изучения темы

1. Характеристика возбудителей ОРЗ (парамиксовирусов, коронавирусов, аденовирусов).

2. Характеристика возбудителя краснухи.

3. Характеристика возбудителей герпетической инфекции.

4. Методы диагностики ОРЗ, краснухи, герпетической инфекции; лечение и специфическая профилактика ОРЗ, краснухи и герпеса.

После изучения темы студент должен уметь

1. Оценить результаты серодиагностики разных респираторных вирусных инфекций в РСК и РТГА.

2. Использовать методы лабораторной диагностики кори, паротита, краснухи для подтверждения клинического диагноза этих заболеваний.

3. Интерпретировать результаты серодиагностики кори, эпидемического паротита, краснухи.

4. Определить материал для лабораторной диагностики герпетических инфекций в зависимости от клинической формы заболевания и решить вопрос о методе лабораторного исследования (цитологический, ИФА, РИФ, ПЦР и другие).

5. Классифицировать иммунобиологические препараты по теме занятия в соответствии с их назначением.

Контрольные вопросы

Вирусы парагриппа: классификация, характеристика, вызываемые заболевания. Лабораторная диагностика и лечение. Вирус эпидемического паротита: классификация, характеристика, диагностика заболевания, специфическая профилактика. Вирус кори, его характеристика. Иммунитет. Вирусологическая диагностика кори. Профилактические препараты. Респираторно-синцитиальный вирус: классификация, характеристика, вызываемые заболевания. Лабораторная диагностика и лечение. Коронавирусы: характеристика, вызываемые заболевания и их диагностика. Аденовирусы: характеристика, вызываемые заболевания. Диагностика аденовирусных инфекций. Лечение и профилактика. Вирус краснухи, его характеристика. Иммунитет. Диагностика заболевания. Препараты для специфической профилактики. Вирусы герпеса: классификация, характеристика, вызываемые заболевания. Вирусологическая диагностика герпетических заболеваний. Профилактика и лечение.

Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Потренируйтесь в написании по-латыни названий вирусов по теме занятия и заболеваний, ими вызываемых.

Работа студента на практическом занятии

1. Изучение морфологии вирусов по таблицам, электронограммам и слайдам. Усвойте строение различных вирусов, особенности и биологическую роль отдельных структур вирионов.

2. Изучение препаратов, применяемых для диагностики, лечения и специфической профилактики ОРЗ и герпетической инфекции.

Занятие 34. Возбудители энтеровирусных (полиомелита, коксаки, есно), нейровирусных (бешенства, вирусных энцефалитов) инфекций

Благодаря достижениям медицинской науки, главным образом, разработке препаратов для специфической профилактики, почти полностью ликвидирован полиомиелит, в 1985 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о полной ликвидации натуральной оспы на Земле. В то же время вирусные заболевания другой этиологии составляют более 2/3 всех случаев инфекционной патологии.

Цель самоподготовки

После самостоятельного изучения темы Вы должны знать характеристику возбудителей энтеровирусных (полиомиелита, Коксаки, ЕСНО), нейровирусных (бешенства, вирусных энцефалитов) инфекций, схемы вирусологических исследований и специфическую профилактику этих заболеваний.

Исходный уровень знаний

Морфология, физиология вирусов, методы лабораторной диагностики вирусных инфекций.

Цель занятия

1. Усвоить разнообразие энтеровирусов, строение и свойства полиовирусов, вирусов Коксаки и ЕСНО.

2. Выработать чёткое представление о патогенезе, лабораторной диагностике и профилактике полиомиелита и полиомиелитоподобных заболеваний.

3. Изучить свойства возбудителей бешенства и арбовирусных инфекций.

4. Выработать чёткое представление о механизмах заражения, патогенезе и лабораторной диагностике бешенства и арбовирусных инфекций.

5. Ознакомиться с препаратами для идентификации, лечения и профилактики энтеровирусных и нейровирусных инфекций.

План изучения темы

1. Характеристика возбудителей полиомиелита, бешенства, вирусных энцефалитов.

2. Схемы лабораторной диагностики полиомиелита, бешенства, вирусных энцефалитов.

3. Специфическая профилактика полиомиелита, бешенства, вирусных энцефалитов.

После изучения темы студент должен уметь

1. Интерпретировать результаты лабораторных исследований с целью диагностики полиомиелита и бешенства.

2. Классифицировать препараты по теме занятия в соответствии с их назначением

3. Применить профилактические и лечебные препараты (антирабический гамма-глобулин, антирабическую вакцину) лицам, пострадавшим от укусов животных.

4. Определить алгоритм профилактических мероприятий среди населения в очаге клещевого энцефалита.

Дополнительный материал к занятию

Основные возбудители энтеровирусных инфекций

1. Полиовирусы (3 серотипа).

2. Вирусы ЕСНО (34 серотипа).

3. Вирусы Коксаки А (24 серотипа).

4. Вирусы Коксаки В (6 серотипов).

5. Энтеровирусы (серотипы 68-71).

6. Вирус гепатита А (72-й серотип).

7. Ротавирусы (4 серотипа).

Нозологические формы и клинические синдромы, вызываемые энтеровирусами

№	Нозологические формы и синдромы	Типы вирусов
1	Полиомиелит	Полиовирусы 1, 2, 3
2	Полиомиелитоподобные заболевания	Коксаки А 4, 7, 9, 10, 14; В1-5 ЕСНО 2, 4, 6, 9, 11, 16
3	Гастроэнтерит	Коксаки А 2, 9, В 1-5 ЕСНО 2, 5, 6-12, 14, 18, 22-24 Ротавирусы 1-4 Энтеровирусы 68-69
4	Острые респираторные заболевания	Коксаки А 21; В 3, 4 ЕСНО 7, 11, 20
5	Острый серозный менингит (менингоэнцефалиты, энцефалиты)	Энтеровирусы 68, 69 Коксаки А 2, 4, 7, 9, 15; В1-6 ЕСНО 1-7, 9, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 21 Энтеровирус 71
6	Миокардиты, перикардиты	Коксаки 1-6
7	Везикулярный стоматит с кожными проявлениями	Коксаки А 5
8	ЕСНО-экзантема	ЕСНО 2, 4, 6, 9, 14, 16, 18
9	Вирусный гепатит А	Энтеровирус 72

Методы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций

Материалы для исследования: испражнения, смыв с носоглотки, спинномозговая жидкость, сыворотка крови.

Вирусологический метод

Поскольку вирусы Коксаки и ЕСНО могут вызывать полиомиелитоподобные заболевания, исследование ведётся с целью возможного выделения любого из 3-х видов вируса. Поэтому материал параллельно засевают на культуры ткани и заражают однодневных мышей. Полиовирусы и вирусы ЕСНО вызывают ЦПД в культуре ткани, а вирусы Коксаки А и В вызывают параличи и смерть новорождённых мышей. Типирование выделенных вирусов производят путём реакции нейтрализации в культуре ткани типовыми сыворотками против полиовирусов, вирусов Коксаки А, В, ЕСНО (цветная проба).

Серологический метод

Обнаружение нарастания титра антител в крови больных к выделенным вирусам ЕСНО производят с помощью РТГА (вирусы обладают гемагглютинирующими свойствами), к вирусам Коксаки - по реакции нейтрализации и «цветной» пробе, к вирусам полиомиелита - по реакции нейтрализации, «цветной» пробе, РСК. Для ротавирусов исследуют фекальные массы, в которых вирус обнаруживают путём иммуноэлектронной микроскопии, а также путём заражения культур клеток. Вирусный антиген в материале обнаруживают с помощью серологических реакций: РСК, иммунофлюоресценции, РИА и ИФА.

Контрольные вопросы

Перечислите основных возбудителей энтеровирусных инфекций. Перечислите основные нозологические формы и клинические синдромы, возбудителями которых являются энтеровирусы.

Характеристика семейства пикорнавирусов: классификация, размеры вирионов, структура вирионов, способы культивирования, серотипы, вызываемые заболевания. Методы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций. Вирусы полиомиелита: к какому семейству и роду относятся, тип нуклеиновой кислоты, размеры вирионов; антигенные свойства (серотипы); устойчивость во внешней среде, культивирование. Морфологические проявления взаимодействия вируса с клеткой; источник заражения человека, основные места локализации в организме, пути выделения. Лабораторная диагностика: какие материалы берут от больного при исследовании на носительство? Методы лабораторной диагностики. «Цветная» проба: сущность и механизм; ингредиенты реакции, учет результатов; методика постановки «цветной» пробы для определения вида и типа вируса; методика постановки реакции для определения титра противовирусных антител. Специфическая профилактика полиомиелита: что представляет собой препарат для создания активного иммунитета, в каком виде выпускается, как применяется, какой основной контингент населения подвергается вакцинации? Что представляет собой препарат для создания пассивного иммунитета? Общая характеристика вирусов Коксаки и ЕСНО: к какому семейству и роду относятся; антигенная классификация (серотипы); вызываемые заболевания; методы лабораторной диагностики. Вирус бешенства: название вируса (синонимы); к какому семейству относится? Особенности строения и культивирования. Что образуется в клетках при размножении вируса? Источники инфекции для человека, резервуары в природе. Способ заражения, патогенез, где размножается вирус у больного человека? Лабораторная диагностика: исследуемый материал, методы исследования. Что такое «фиксированный» вирус бешенства, кем и как он получен, чем отличается от «уличного» вируса бешенства, для чего применяется? Специфическая профилактика бешенства. Культуральная вакцина: что собой представляет, в каких случаях применяется? Антирабический гамма-глобулин: как получен, что содержит, для чего применяется? Возбудители клещевых энцефалитов: общая характеристика, классификация. Работы отечественных учёных. Источники и пути передачи. Лабораторная диагностика. Специфическая профилактика и терапия.

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

...