Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

Приблизительно в то же время в европейских странах получили развитие исследования роли государственной политики в процессе внедрения медицинских технологий, а также их экономических и социальных последствий [Jonsson, 2002]. Концепция оценки медицинских технологий стала весьма быстро находить применение и развиваться в таких странах, как Германия, Франция, Швеция, Великобритания, Финляндия, Испания, Италия и др.

Развитие ОМТ приходится на 1970_е годы, когда лица, принимающие решения, остро нуждались в инструментарии, позволяющем осуществлять рациональный выбор новых медицинских технологий, оправданный с позиции как клинической эффективности, так и экономической.

Оценка технологий опирается на концепцию доказательной медицины и значительно влияет на политику в области здравоохранения. Согласно С. Хеншелу, оценка технологий - это «форма политического анализа, при которой систематически изучаются долгосрочные и краткосрочные последствия (с позиции влияния на здоровье и используемые ресурсы) применения медицинских технологий» [Henshall et al., 1997]. Таким образом, оценка технологий касается медицинских, организационных, экономических и социальных аспектов внедрения медицинских технологий, и потому может существенно влиять на масштабы и скорость распространения технологий на всех уровнях [Velasco_Garrido, Busse, 2005, p. 2-3].

На начальном этапе развития практики ОМТ в Европе оценке подвергались в основном процедуры лечения и медицинские приборы [Banta, Jonsson, 2006]. Первый доклад, подготовленный Шведским советом по оценке технологий в здравоохранении (Swedish Council on Technology Assessment in Health Care - SBU) в 1989 г., был написан на основе оценки работы предоперационных диагностических процедур [Arvidsson et al., 1989]; акцент был сделан на всей про цедуре, нежели отдельном диагностическом устройстве. В первом докладе по ОМТ, опубликованном Каталонским агентством по оценке и исследованиям медицинских технологий (Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research - CAHTA), оценке подверглась процедура хирургического вмешательства в амбулаторных условиях [Espinas et al., 1992].

Количество проводимых исследований в отношении ОМТ постоянно растет. На сегодня большинство европейских организаций проводят оценку в отношении медицинских приборов, отдельных применяемых процедур, лекарственных средств и комплексных процедур лечения заболеваний. Тем не менее процедуры лечения и медицинское оборудование продолжают доминировать в общем объеме проводимых оценок [Drabord et al., 2005].

В последнее время оценке эффективности стали подвергаться меры, проводимые в отношении профилактики и реабилитации пациентов [Banta, Jonsson, 2006], хотя такого рода исследования, занимают весьма скромное место в общем ряду практик ОМТ. Сего дня в большинстве проводимых исследований доминирует в основном оценка клинической эффективности медицинских технологий (клинические аспекты эффективности), в то время как социальной эффективности уделяется значительно меньше внимания [Mears et al., 2000].

2.2.2 Основные принципы оценки медицинских технологий

Во многих странах ОМТ является инструментом информирования лиц, принимающих политические решения, о последствиях их решений для системы здравоохранения. ОМТ помогают определить передовые технологии (или относительно лучшие технологии) в здравоохранении, таким образом усиливая безопасность, улучшая качество и понижая затраты.

Процесс ОМТ включает:

* сбор доказательств (или данных об отсутствии доказательств) об эффективности медицинских технологий и затратах, связанных с их внедрением;

* синтез результатов клинических исследований об эффективности различных медицинских вмешательств;

* оценку экономических последствий и анализ затрат и затратной эффективности;

* оценку социальных и этических последствий распространения и использования медицинских технологий, а также организационных последствий.

Вместе с доказательной медициной и клиническими протоколами ОМТ формирует базу наиболее эффективных вмешательств, однако, в отличие от первых двух ОМТ, ориентирована на формирование политики в области здравоохранения, в то время как доказательная медицина и клинические протоколы в большей степени ориентированы на процесс принятия решений на индивидуальном клиническом уровне.

Таким образом, ОМТ «встроена» в процесс принятия управленческих решений.

Ориентация на формирование политики определяет специфику проведения исследований в рамках ОМТ. Оценки проводятся в ответ на запрос о необходимости надежной информации для поддержки того или иного политического решения. Виды решений, которые становятся предметом оценки, могут быть самыми разными. Например, оценочное исследование может проводиться, чтобы принять информированное решение в отношении инвестиций (покупка нового оборудования), или формирования программы государственных гарантий (покрытие новых услуг за счет государственных средств), или решений об организации медицинской помощи (правил направления к врачам_специалистам) [Velasco_Garrido, Busse, 2005].

Предметом ОМТ выступает широкий спектр медицинских вмешательств, выходящих за рамки традиционных медицинских технологий. При этом в ОМТ используется широкий спектр методов анализа по разным направлениям (например, экономический анализ, социальные и этические оценки).

Традиционно ОМТ включает следующие компоненты.

Определение проблемы.

Сбор информации о целевых группах, технических аспектах, степени распространенности технологии и ее текущем применении.

Формулировка задачи исследования.

Определение методологии исследования.

Проведение исследования и получение результатов, в том числе:

* безопасность (риск применения технологии);

* действенность (работает ли технология так, как предполагалось);

* результативность (воздействие на здоровье пациента);

* затратная эффективность;

* психологические, социальные и этические аспекты;

* влияние на систему организации медицинской помощи и потребность в кадровых ресурсах;

* экономические характеристики.

2.2.3 Организации, занимающиеся оценкой медицинских технологий

Несмотря на общие принципы проведения ОМТ и методологическое единство, масштабы использования ОМТ и ее направленность существенно различаются в зависимости от специфики страны, ее системы здравоохранения и прочих факторов (см., например, особенности ОМТ в Канаде и Великобритании, представленные в приложениях 2 и 3). В Европе первые специальные организации, занимающиеся ОМТ, появились только в 1980_е годы во Франции и Испании. Первое национальное агентство по оценке технологий было образовано в Швеции в 1987 г. Во многих других странах также стали создаваться специальные организации по оценке медицинских технологий. Уже к началу 2008 г. международная сеть таких организаций, финансируемых государством, насчитывала около 46 членов из 31 европейской страны (некоторые из них приведены в приложении 1) [INAHTA, 2008]. Существуют и другие учреждения, не являющиеся членами данной международной сети, но также имеющие мандат на осуществление деятельности по оценке медицинских технологий.

Количество созданных к настоящему времени учреждений, занимающихся ОМТ, свидетельствует о довольно высоком уровне институционализации деятельности по ОМТ. Сегодня международное сотрудничество в области оценки медицинских технологий является приоритетной политикой в странах Запада и осуществляется при поддержке Еврокомиссии.

Несколько проектов, выполненных при поддержке Еврокомиссии, были направлены на стандартизацию подходов к ОМТ [Velasco_Garrido, Busse, 2005], но в основном это касалось разработки единых принципов проведения оценок, ранжирования степени достоверности результатов, стандартизации отчетов и рекомендаций и т. д. Статус и функции агентств сильно различаются: часть из них оперирует на национальном уровне, часть на региональном. Одни занимаются подготовкой только инвестиционных решений о внедрении новых технологий в госпитальном секторе, другие разрабатывают стратегии развития системы здравоохранения в целом. Деятельность некоторых агентств финансируется за счет средств государства, другие работают за счет общественных фондов.

2.2.4 Финансирование деятельности по оценке медицинских технологий

Как уже отмечалось, оценка медицинских технологий играет важную роль в европейских странах. Здесь создаются новые организации, основной целью деятельности которых является проведение оценки медицинских технологий, которая, в свою очередь, находит отражение в специальных докладах по оценке технологий.

В целом данные организации можно разделить на два типа в соответствии с целями их создания и преимущественной специализацией: 1) организации, осуществляющие оценку внедрения медицинских технологий в масштабах региона, и 2) организации, проводящие оценку внедрения медицинских технологий на уровне отдельных клиник.

Целевая аудитория большинства региональных организаций оценки медицинских технологий определяется в зависимости от уровней принятия решений. С одной стороны, решения могут принимать на региональном уровне органы управления здравоохранения или страховщики, где основной вопрос - какие продукты и услуги допустить к использованию в медицинских учреждениях конкретного региона. С другой стороны, некоторые решения в отношении внедрения новых медицинских технологий будут приниматься на микроуровне, т. е. непосредственными поставщиками медицинских услуг. Например, Швейцарская организация по оценке медицинских технологий определяет в качестве целевой группы весь спектр профессионалов, осуществляющих уход за больными или их лечение, администраторов в системе здравоохранения, специалистов в области планирования, лиц, принимающих решения, а также пациентов и их семьи Подробнее о SBU см. информацию на сайте этой организации: <www.sbu. se>.. Следует также отметить, что, несмотря на наличие региональных организаций по оценке медицинских технологий, местные органы управления здравоохранением могут проводить ОМТ собственными силами. Конкретным примером является Великобритания, где учреждения первичной медико_санитарной помощи проводят ОМТ на местном уровне [Elston, Stein, 2007].

Целевая аудитория при проведении ОМТ, разумеется, зависит от конкретной темы и технологии. Например, при оценке организационных технологий (таких как телемедицина) в качестве целевой аудитории рассматривают прежде всего лиц, работающих в соответствующих органах здравоохранения, а не самих медицинских работников или пациентов, так как решение о внедрении такой технологии в практику во многом зависит именно от органов управления здравоохранением, а не от мнения конкретного специалиста или желания пациента. Разные целевые аудитории, например лица, принимающие решения на госпитальном уровне и уровне первичной медико_санитарной помощи, могут ожидать совершенно разных результатов от работы организаций по оценке медицинских технологий и быть заинтересованы в различных способах продвижения результатов полученных исследований.

Несмотря на существенные отличия организаций разных стран, занимающихся оценкой медицинских технологий, они имеют две общие экономические характеристики. Во_первых, они не ставят целью извлечение прибыли. Во_вторых, главным источником финансирования такого рода организаций являются государственные средства (либо собранные за счет налогов, либо за счет системы социального медицинского страхования). В дополнение к такому финансированию некоторые организации получают финансовые ресурсы из государственных средств, выделенных на проведение исследований, и из частных источников [Mears et al., 2000].

Например, Организация по оценке медицинских технологий во Франции (Haute Authorite de Sante - HAS) финансируется за счет государственных субсидий (10 %), сборов за аккредитацию деятельности (15 %), взносов на социальное страхование (31 %), платы за услуги, взимаемой с производителей медицинского оборудования (7 %) и взносов с фармацевтической промышленности (34 %) (с учетом налога на их рекламную деятельность) [HAS, 2006].

На финансирование организаций, занимающихся ОМТ, выделяются значительные средства. Например, Швеция ежегодно тратит на технологические оценки 5 млн евро, Франция - 20 млн евро. В Канаде совокупные расходы на содержание шести действующих агентств по оценке медицинских технологий в 2000-2001 гг. составляли около 12 млн канадских долларов [OECD, 2005]. Финансовые ресурсы, доступные европейским организациям по оценке медицинских технологий, составляют не менее 1 млн евро в год. В целом же на финансирование программ по оценке медицинских технологий такие страны, как Великобритания, Германия, Нидерланды тратят около 10 млн евро ежегодно (см. приложение 1).

Различия в уровнях финансирования можно объяснить разным пониманием термина «оценка медицинских технологий». В некоторых странах работа организаций по ОМТ в основном представляет собой вторичное исследование, т. е. систематический обзор уже имеющихся данных об эффективности новых технологий, проводимый совместно с исследователями и клиническими экспертами, выступающими в качестве консультантов. В других странах программы по оценке медицинских технологий предусматривают финансирование не только вторичных исследований, но и значительной части первичных исследований, т. е. получения новых эмпирических данных об эффективности новых технологий. Например, Организация научных исследований и развития в Нидерландах (ZonMw) финансирует первичные исследования в отношении эффективности затрат на медицинские технологии.

Таким образом, можно выделить две основные модели организации ОМТ.

Первая модель - это организация подразделения по ОМТ внутри самой управляющей организации (например, внутри министерства или госпиталя). В этом случае тот, кто оценивает, тот и принимает решение.

Вторая модель - выполнение ОМТ сторонними организациями. В этом случае субъекты, принимающие решения и проводящие оценочные исследования, не совпадают.

В табл. 2.3 приводятся примеры разных моделей организации ОМТ.

Таблица 2.3. Модели организации ОМТ

Источник: [Sanders, 2008].

Выбор той или иной модели организации ОМТ является политическим решением и определяется спецификой той или иной страны. Сильные и слабые стороны двух моделей организации ОМТ обобщены в табл. 2.4.

Организации по оценке медицинских технологий в разной степени связаны с процессом принятия политических решений. Как уже отмечалось, некоторые организации ОМТ осуществляют свою деятельность под непосредственным руководством органов государственной власти, которые, в свою очередь, несут ответственность за процесс принятия решений в выборе определенной технологии. В данном случае организации ОМТ не имеют возможности устанавливать приоритеты в своей деятельности, однако могут существенно повлиять на организацию и планирование медико_санитарной по мощи. Примером может служить немецкая организация ОМТ, имеющая возможности самостоятельно инициировать проекты по ОМТ, однако специализирующаяся сегодня только на оценках по заказу федерального комитета здравоохранения [Banta, Jonsson, 2006].

Таблица 2.4. Ключевые характеристики моделей организации ОМТ

Источник: [Sanders, 2008].

Напротив, организации ОМТ, независимые от органов государственного управления здравоохранением, специализируются на проведении собственных оценок медицинских технологий в соответствии с заранее установленными стандартами и приоритетами. После процедуры подготовки доклада по оценке конкретных технологий здравоохранения организации ОМТ занимаются его продвижением и исполнением в рамках системы здравоохранения.

С одной стороны, формальное участие в процессе принятия решений органами государственной власти может быть выгодным для организаций ОМТ - у них появляется возможность принимать непосредственное участие в политическом процессе. С другой стороны, работа по заказу органов власти мешает проявлять самостоятельность в рамках своей деятельности, расставлять приоритеты, а также создает впечатление об отсутствии независимости данных организаций в глазах медицинских работников. Например, Каталонское агентство по оценке и исследованиям медицинских технологий (CAHTA), сохранив государственное финансирование, вернуло статус независимой организации, выйдя из_под покровительства органа государственной власти.

2.2.5 Использование результатов оценки медицинских технологий

В последние годы правительства и некоммерческие организации стали задумываться об эффективности расходования ресурсов на цели ОМТ, в результате чего появилось несколько межстрановых исследований [Velasco_Garrido, Busse, 2005; Sorenson et al., 2008; ОЭСР, 2005], направленных на выявление потребителей ОМТ и влияние их результатов на процесс принятия решений и распространение инноваций.

Исследования показали, что использование результатов ОМТ в разных странах существенно отличается и имеет различную степень воздействия на принятие решений.

Пользователями результатов ОМТ могут быть лица, принимающие решения на макро- и мезоуровнях, врачи, а также пациенты. Правительства и регулирующие органы при принятии решений о внедрении новых технологий принимают во внимание не только исследования, осуществленные внутренними экспертами, но и выполненные зарубежными коллегами [OECD, 2005].

Эксперты ОЭСР отмечают, что во многих случаях ОМТ способствует оптимальному выбору технологий в медицине, хотя есть и примеры, когда отдельные технологии получали быстрое распространение еще до того, как по ним появились результаты ОМТ (например, в случае с компьютерной томографией [Drummond, Weatherly, 2000]). В некоторых исследованиях отмечается также, что, несмотря на распространение ОМТ, практикующие врачи не склонны менять используемые технологии в соответствии с рекомендациями и результатами ОМТ [Banta, Oortwijn, 2000]. Одна из причин - многочисленные источники информации для лиц, принимающих решения - это не только доклады ОМТ, но и личный опыт, советы клинических экспертов, данные, полученные в ходе деятельности местных организаций здравоохранения [Mitton, Patten, 2004].

В целом роль и сила влияния ОМТ во многом зависят от того, насколько регламентирован в стране процесс принятия решений о внедрении новых технологий, и как в него вписываются результаты ОМТ. Чем более он регламентирован, тем сильнее роль ОМТ, причем независимо от того, на каком уровне принимаются решения - национальном, региональном, госпитальном.

Существует несколько исследований, посвященных влиянию оценки технологий на распространение инноваций на госпитальном уровне и среди врачей амбулаторного звена. В одном из обзоров приводятся результаты анализа распространения четырех технологий. Авторы указывают на существующий разрыв между ОМТ, проводимыми больницами, и использованием их результатов: число опрошенных, отметивших, что в больнице были проведены ОМТ, оказалось значительно больше тех, кто руководствовался полученными результатами на практике. Частично это объяснялось неудачными механизмами внедрения результатов ОМТ, поскольку многие опрошенные характеризовали процесс принятия решения как «политический» и «неформальный» [Juzwishin et al., 1996]. Имеются и противоположные данные. Например, Р. Джейкоб и М. Макгрегор проанализировали 16 технологий и соответственно 16 отчетов, выполненных в рамках ОМТ. Для 12 из них был выявлен значительный позитивный эффект на распространение анализируемых технологий [Jacob, McGregor, 1997]. Проведенное в Швеции исследование также показало, что в соответствии с результатами и рекомендациями, полученными в ходе ОМТ, в шести из семи областей были существенно изменены используемые практики и технологии лечения. Между тем авторы отмечали различия в уровне использования рекомендаций в зависимости от различных обстоятельств: времени получения отчетов ОМТ, уровня их принятия (степень согласия с результатами) руководством, характеристики технологии, особенности системы здравоохранения.

Частный пример ОМТ в отношении технологии скрининга рака простаты описал Р. Батиста с соавторами [Battista et al., 1999]. По их мнению, именно негативные результаты оценивания данной технологии привели к отказу от ее использования в Квебеке. Интересен пример организации ОМТ в Австралии, описанный Д. Хейли с соавторами [Hailey et al., 2000]: Австралийское агентство по ОМТ в ответ на запросы со стороны отдельных больниц и врачей готовит в короткие сроки небольшие технические записки и рекомендации. Эти записки разъясняют вопросы обоснованности приобретения/использования тех или иных приборов, технологий в медицинской практике. В ходе анализа было выявлено, что полученные больницами записки и консультации со специалистами, занимающимися ОМТ, в 14 случаях из 20 повлияли на принимаемые решения. Эти результаты согласуются с проведенным ранее исследованием того же автора [Hailey, 1993]: из 26 подробных отчетов 17 повлияли на процесс принятия решений 11 новых технологий, причем для восьми технологий влияние было решающим.

Проведенные в ряде развитых стран исследования помогли выявить наиболее значимые факторы, влияющие как положительно, так и отрицательно на использование данных докладов ОМТ при принятии решений о внедрении новых медицинских технологий. Систематизируя результаты исследований (табл. 2.5), можно выделить три группы факторов: 1) факторы, характеризующие исследователей и лиц, принимающих решения; 2) факторы, характеризующие проведение научного исследования и, наконец, 3) факторы, характеризующие ф ормат этого исследования.

В проведенном в Канаде исследовании [Hivon et al., 2005] ограничения в практическом использовании ОМТ были классифицированы по следующим группам:

* организационные факторы, связанные с деятельностью органов власти;

* научные факторы, связанные с характеристиками конечного пользователя доклада ОМТ;

* факторы, связанные с отсутствием материальных, финансовых или человеческих ресурсов.

Таблица 2.5. Факторы, способствующие/препятствующие использованию данных исследований ОМТ в процессе принятия решений о внедрении новых медицинских технологий

Источники: [PAHO, 2008; Clancy, Cronin, 2005; Gagnon et al., 2006; Hivon et al., 2005; Innvaer et al., 2002; Lavis et al., 2005].

Примером организационных ограничений использования ОМТ может служить отсутствие долгосрочного планирования или личного интереса политических деятелей к этому процессу. В качестве научных ограничений прежде всего подчеркивается отсутствие соответствующих знаний и навыков, необходимых для правильной трактовки научных исследований, у лиц, принимающих решения. Ограничения третьей группы - нехватка времени, финансовых, человеческих ресурсов - также относятся к важным препятствиям на пути внедрения ОМТ в повседневную практику принятия решений.

Политических деятелей в большей степени интересуют исследования, проведенные в сжатой комплексной форме, а не подробный научный доклад. Фактор времени является для субъектов, формирующих политику, ограничением, в связи с чем необходим обобщенный формат исследования с четким и ясным изложением полученных результатов. При проведении исследования также важно понимать, что основной целевой группой, для которой предназначены их результаты, являются политические деятели, поэтому предоставленная информация должна основываться на фактических данных, быть практическим инструментом, адаптированным к разным уровням принятия решений (национальный, региональный, местный).

В развитых странах, таких как Австралия, Великобритания, Германия, Канада, проведение ОМТ - обязательное требование при обосновании видов услуг, предоставляемых за счет государственных средств. В последние десятилетия наблюдается растущий спрос на использование и адаптацию ОМТ в ряде стран с низким и средним уровнями доходов. Развивающиеся страны, которые не обладают достаточными ресурсами для проведения собственных исследований, могут воспользоваться значительным объемом информации об эффективности новых технологий, доступной через глобальную сеть организаций, занимающихся ОМТ.

Очевидно, что ОМТ - это всего лишь инструмент, «мостик» между клиническими исследованиями и решениями о внедрении новых технологий. И как любой инструмент, его влияние зависит от настройки - от того, как ОМТ регулируется законодательством страны, как учитывается при планировании решений, как сочетается с другими инструментами государственной политики в сфере здравоохранения. Результаты исследований показывают, что далеко не все выводы и рекомендации, полученные в ходе ОМТ, применяют на практике, все зависит от качества исследований, их своевременности, процесса принятия решений и роли ОМТ в нем. Вместе с тем в последние годы сформировались общие подходы к оценке, общие требования к используемой информации, механизмам распространения результатов и т. д. Все это позволило повысить качество исследований и усилить их роль в формировании решений о внедрении новых технологий в практику.

2.3 Стимулирование инновационной деятельности в медицинских организациях

Стимулирование инновационной деятельности в медицинских организациях должно рассматриваться в контексте общей политики поддержки инноваций, которую сегодня реализуют многие страны. Государства предлагают широкий спектр мер, направленных на создание и распространение новых технологий в различных секторах экономики, и часть этих мер может быть доступна, в том числе и медицинским организациям. В данном разделе внимание будет уделено налоговому стимулированию, механизмам содействия созданию государственно_частных партнерств, а также поддержке специальных организаций, чья деятельность направлена непосредственно на стимулирование инновационной активности среди организаций, работающих в различных секторах экономики.

2.3.1 Налоговое стимулирование процесса внедрения новых технологий

Налоговое стимулирование является традиционным и широко распространенным способом стимулирования инновационной деятельности в различных сферах экономики. Разнообразные льготы позволяют уменьшить уже начисленный налог, снизить налогооблагаемую базу, перенести сроки уплаты налога, изменить условия амортизации оборудования и т. д.

Налоговые льготы по расходам на исследования и разработки.

Традиционно налоговые льготы предоставляются по расходам на исследования и разработки (ИР). По данным Дж. Варда [Warda, 2006], в 2006 г. 20 из 30 стран ОЭСР предлагали налоговые льготы по расходам на ИР. Поскольку многие из стран ОЭСР используют определение ИР на основе руководства Фраскати Руководство Фраскати (Frascati Manual ) - документ, разработанный ОЭСР в 1963 г. (пересматривался несколько раз, в настоящее время действует 6_е издание 2002 г. - [OECD, 2002]), устанавливает методологические правила для сбора статистической информации об ИР. В нем дается общее определение ИР: ИР охватывают систематическую творческую деятельность, направленную на увеличение объема знаний, включая знания в области общественных и гуманитарных наук, культуры и общества, и использование этих знаний для нового применения.

Общее определение дополняется и уточняется: термин ИР включает три вида деятельности - фундаментальные исследования, прикладные исследования и опытно_конструкторские разработки. Фундаментальные исследования представляют собой экспериментальную или теоретическую деятельность, направленную в основном на получение новых знаний основополагающего характера о явлениях и наблюдаемых фактах, без специальных планов их практического применения. Прикладные исследования также включают оригинальные изыскания, предпринятые с целью получения новых знаний. Однако они направлены главным образом на достижение конкретных практических целей или получение конкретных результатов. Опытно_конструкторские разработки представляют собой систематическую деятельность, опирающуюся на существующие знания, полученные в результате исследований и (или) практического опыта, направленную на производство новых материалов, продуктов или устройств для внедрения новых процессов, систем и услуг или на значительное усовершенствование уже существующих или внедренных.

В Руководстве Фраскати также приводится подробная классификация видов расходов, которые могут быть отнесены к ИР, и рассматриваются вопросы измерения расходов на ИР., медицинские учреждения, осуществляющие исследовательскую и научную деятельность, могут воспользоваться данными льготами по расходам на ИР.

Кроме того, в некоторых странах клинические испытания специально относят к расходам, попадающим под действие налоговых льгот. Например, в Канаде, согласно определению, данному Таможенным и налоговым агентством (The Canada Customs and Revenue Agency - CCRA), в соответствующем документе (An Information Guide to the Scientifi c Research and Experimental Development Tax Incentive Program T4052 E) приводятся виды ИР, которые подлежат налоговому стимулированию: изменение продуктов, создание новых или совершенствование имеющихся материалов, процессные инновации, разработка программного обеспечения, клинические испытания новых лекарственных препаратов и медицинского оборудования. Отметим, однако, что льготы по расходам на ИР в большинстве стран предоставляются при уплате налога на прибыль, и потому не могут быть использованы медицинскими учреждениями, не имеющими прибыли, к которым относятся первые три группы медицинских учреждений (см. раздел 2.1). Таким образом, распространение данной льготы на медицинские учреждения ограничено.

Помимо традиционного налогового стимулирования расходов на ИР, все чаще в мировой практике встречаются и другие виды налоговых льгот:

* налоговое стимулирование расходов на обучение и повышение квалификации работников;

* налоговое стимулирование расходов на программное обеспечение;

* налоговое стимулирование расходов на патентно_лицензионную деятельность;

* налоговая поддержка отдельных вспомогательных организаций.

Налоговое стимулирование расходов на обучение и повышение квалификации работников. Многие страны предлагают разные льготы организациям, осуществляющим расходы на обучение/пере обучение/повышение квалификации персонала, поскольку инвестиции в образование положительно влияют на инновационную деятельность компаний. Чаще всего к расходам на обучение относят непосредственно стоимость программ обучения, оплату услуг обучающего персонала, оплату расходных материалов, аренду помещений для обучения и специального оборудования. Наиболее распространенный инструмент стимулирования - единовременное списание расходов на себестоимость. Несмотря на то что эффект от программ обучения долгосрочный, 17 из 18 стран ОЭСР, обследованных в работе Варда [Warda, 2006], допускают 100 %_ное списание расходов на обучение в текущем периоде.

Льготы по налогу на прибыль (Австрия, Испания, Корея, Франция, Япония) или по налогу на фонд оплаты труда (Нидерланды) в отношении расходов на обучение персонала применяют только в перечисленных странах. Однако в некоторых других странах (например, в Мексике) отдельные виды расходов на обучение персонала относят к расходам на ИР, и потому они также могут подпадать под налоговые льготы. В США льготы по расходам на обучение не предусмотрены на федеральном уровне, однако в некоторых штатах (Алабама, Аризона, Колорадо, Кентукки, Миссисипи, Огайо, Южная Каролина и Вирджиния) на региональном уровне действуют соответствующие льготы. Так же как и в случае с расходами на ИР применение данной меры возможно лишь при наличии прибыли у медицинских организаций.

Налоговое стимулирование расходов на программное обеспечение. По данным ОЭСР [OECD, 2006a] программное обеспечение (ПО) выступает наиболее динамичным сегментом информационно_коммуникационных технологий, однако в секторе здравоохранения оно развивается медленнее, чем в других секторах экономики. Не удивительно, что все чаще обсуждают меры, в том числе и налоговые, которые могли бы способствовать развитию информационно_коммуникационных технологий, в первую очередь - меры по стимулированию применения программного обеспечения. Его получение медицинской организацией может осуществляться по_разному: самостоятельная разработка, покупка стандартного программного обеспечения, заказные программные средства и т. д. Способ получения значительно влияет на то, какими налогами будут облагаться расходы на программное обеспечение, и соответственно, какие по ним будут предусмотрены льготы. В общем виде выделяют льготы, предусмотренные для самостоятельной разработки и покупки программного обеспечения. Для медицинских учреждений более характерен последний способ.

Практически во всех странах затраты на программное обеспечение капитализируются и амортизируются. Ставка, по которой они могут быть списаны, зависит от типа и способа использования программного обеспечения. Если полезный срок использования программ ного обеспечения менее года, расходы на его приобретение могут быть списаны в течение текущего года. Аналогично, если цена программного обеспечения не превышает установленного порога, расходы на его приобретение также могут быть списаны в текущий период. Анализ налоговой политики 23 стран ОЭСР [Warda, 2006] показал, что практически единственным инструментом, стимулирующим покупку ПО, выступает ускоренная амортизация. В девяти странах (Австралия, Великобритания и Канада, Дания, Греция, Мексика, США, Финляндия, Франция) разрешено 100 %_ное списание расходов на ПО, однако не на все виды программного обеспечения. Это прежде всего относится к стандартному программному обеспечению, полезный срок использования которого достаточно короток. В Великобритании, например, он ограничен двумя годами. Другие страны устанавливают предельные сроки ускоренной амортизации (от двух до пяти лет) при равномерном начислении износа. Страны, использующие метод снижения остатка, предлагают повышенные нормы амортизации для ее ускорения. Например, в Швейцарии установлена 40 %_ная норма амортизации по расходам на программное обеспечение, в Канаде - 45 % для расходов на системное программное обеспечение, в Норвегии - 30 %, в Великобритании - 25 %.

Налоговое стимулирование расходов на патентно_лицензионную деятельность. В целом специальные налоговые льготы в отношении расходов на патенты и лицензии в странах ОЭСР не применяются. Однако в некоторых странах допускается включение расходов на патенты и лицензии в состав расходов на ИР или расходов на инвестиции в капитальные активы, что позволяет применять к ним соответствующие налоговые льготы. Кроме того, в отдельных странах разрешено применение схем амортизации, стимулирующих приобретение патентов и лицензий.

Несмотря на то что льготами при продаже/приобретении патентов и лицензий могут воспользоваться организации, получающие прибыль, в последние годы распространение получают схемы, стимулирующие бесплатную передачу патентов . Данные схемы призваны стимулировать распространение инноваций в некоммерческом секторе.

Лидером по использованию схем, связанных с дарением патентов, является США. Налоговые вычеты, которые допускаются в этом случае, имеют ряд ограничений. Во_первых, вычеты из налогооблагаемой базы дарителя патента не могут превышать 10 % налогооблагаемой базы. Во_вторых, пользоваться данным вычетом можно, только если патент передается исследовательским университетам или другим некоммерческим организациям, занимающимся ИР.

До недавнего времени получалось, что чем выше стоимость патента, тем большую величину вычета может получить даритель. Это привело к тому, что, по данным Американской внутренней службы по доходам (Internal Revenue Service ), стоимость подаренных патентов значительно завышалась. Чтобы избежать завышения стоимости, в США в 2005 г. был принят закон (American Job Creation Act), согласно которому была введена новая процедура оценки реальной стоимости интеллектуальной собственности. Теперь налоговый вычет определяется доходом, полученным от интеллектуальной собственности (патента) после дарения. В течение двух лет (начиная с года дарения или следующего года) разрешается 100 %_ный вычет стоимости патента из налогооблагаемой базы дарителя. В последующие годы допустимый размер вычета ежегодно уменьшается на 10 % (90 %, 80 % и т. д.), пока не достигнет 10 % стоимости патента на 11_й или 12_й год (в зависимости от выбранного года начала пользования льготой).

В других странах также действуют некоторые налоговые стимулы при дарении объектов интеллектуальной собственности. Например, в Австрии возможны налоговые вычеты (не более 10 % из суммы годового дохода), однако они применяются только в том случае, если патент подарен определенным организациям, таким как Академия наук Австрии, университеты, некоммерческие организации и т. д. В Мексике налоговые вычеты предоставляются дарителю при условии, что патенты были переданы только тем организациям (промышленным предприятиям, университетам, исследовательским организациям), которые включены в Национальный реестр научно_технологических институтов.

Таким образом, общие налоговые инструменты стимулирования медицинских организаций даже в развитых странах ограничены. Это связано с тем, что многие медицинские организации являются некоммерческими либо государственными, и потому возможность использования льгот по корпоративному налогу на прибыль для них отсутствует. Тем не менее они могут получать дополнительные стимулы к инновациям за счет использования льготных процедур амортизации и бесплатного получения патентов/лицензий наравне с организациями других сфер экономики.

2.3.2 Развитие государственно_частного партнерства

Законодательство большинства стран мира позволяет объединять ресурсы государственного и частного секторов. Сегодня стимулирование инновационной деятельности за счет развития государственно_частного партнерства ( ГЧП) рассматривается как один из важнейших инструментов развития многих секторов экономики в странах ОЭСР, в том числе и здравоохранения.

Формы ГЧП, встречающиеся в сфере здравоохранения, многообразны. Они различаются по многим показателям, например по степени распределения рисков, обязательств партнеров, продолжительности и т. д. Традиционно различают ГЧП, связанные с передачей части прав (от государственного сектора к частному, или наоборот) на уже существующие объекты, и ГЧП, возникающие для создания новых объектов (Greenfield projects ). Примером ГЧП первого типа является передача в управление частного сектора уже существующих больничных учреждений, лабораторий, служб экстренной медицинской помощи и т. д. Тогда как во втором случае возможно, например, участие частного сектора в строительстве новой больницы и (или) ее инфраструктуры с последующим управлением.

ГЧП в здравоохранении распространено во многих странах. Более того, в отдельных странах (Великобритании, Италии, Канаде, Франции и т. д.) именно на сферу здравоохранения приходится львиная доля всех проектов, реализуемых в рамках ГЧП. В Великобритании из 352 проектов ГЧП 123 были реализованы в сфере здравоохранения [Айрапетян, 2009]. В других странах также реализуются проекты ГЧП в здравоохранении. В развивающихся странах и даже в беднейших странах мира ГЧП также активно используется в здравоохранении.

Например, ГЧП в Индии осуществляется в следующих сферах: эпидемиологический надзор; закупка и распространение лекарственных средств в крупных объемах; медицинская помощь при беременности с повышенным риском; национальные программы по борьбе с различными заболеваниями; социальный маркетинг; управление центрами первой медицинской помощи; создание частных медицинских организаций (банков крови, аптек); совместные предприятия; заключение контрактов с третьими лицами; образование в области медицины; привлечение к работе консультантов, являющихся представителями частного сектора; платные клиники; льготные контрольные талоны; саморегулирование; инвестиции в исследования и разработки; телемедицина; кооперативные общества в здравоохранении; аккредитация [Глобальная бизнес_коалиция…, 2007].

Многие страны, не имеющие возможности выделять значительные государственные средства на финансирование медицинской помощи, активно используют ГЧП. Д. Димовска и др. [Dimovska et al., 2009] анализируют несколько примеров успешных ГЧП в здраво охранении развивающихся стран. Авторы показывают, что ГЧП позволяет внедрять современные технологии для повышения доступности медицинской помощи и улучшения ее качества. Например, благодаря ГЧП Shasthya Sena (Сила здоровья), основанному в Бангладеш в 2008 г., удалось создать платформу для повышения квалификации врачей (по данным на 2008 г., только 18 % деревенских докторов могли правильно назначать лечение). Цель программы - снижение вреда от неправильного лечения, поэтому благодаря сотрудничеству частного и государственного секторов были созданы специальные бесплатные курсы для врачей, сеть для профессионального общения и система мониторинга.

Другой пример ГЧП - программа World Health Partners в Индии, которая была направлена на развитие системы медицинской помощи в сельских районах. Благодаря программе в деревнях были созданы медицинские сети, объединенные в районные сети. В каждой деревне сельский доктор становится для жителей организатором доступа к четырем видам медицинской помощи: аптекарские услуги, местный медицинский пункт, телемедицинская помощь и клиника в ближайшем городе. Работа этой четырехкомпонентной системы требует согласованных действий всех участников, за что и отвечает созданное ГЧП.

В 2005 г. в Индии было создано ГЧП Life Spring Hospitals Private Limited, которое работало со 146 больницами. Данная организация занимается внедрением в практику клинических стандартов и протоколов лечения, сертифицирует больницы по стандартам ISO 9001:2000, что позволяет улучшить медицинские показатели и увеличить прибыль клиник, при одновременном снижении издержек.

Во многих странах (Австрия, Бельгия, Великобритания, Дания, Нидерланды, Новая Зеландия, Франция) создают ГЧП в целях развития инновационной инфраструктуры, сетей, объединяющих научный потенциал исследователей из различных центров, университетов, больниц, и ассоциаций [OECD, 2004]. Такие ГЧП представляют собой площадки для общения всех заинтересованных участников инновационной деятельности. Рассмотрим некоторые примеры.

Для улучшения обмена информацией между медицинскими организациями и расширения доступа к информации в здравоохранении в штате Миннесота в США создана специальная электронная сеть по обмену информацией, которая соединила докторов, госпитали и научные центры штата. Данная сеть объединила ресурсы (денежные, организационные и информационные) частных и государственных организаций. Такая информационная сеть позволяет получить мгновенный доступ всех участников (частных и государственных компаний) к информации по каждому больному в экстренных ситуациях или при обычном лечении. Она позволяет обмениваться информацией о последних достижениях медицины, новом опыте и т. п.

Другой пример инновационных сетей - сообщества Фарадея в Великобритании (Faraday Partnerships), представляющие собой альянсы различных организаций и институтов, включающих исследовательские и технологические организации, университеты, профессиональные институты, торговые ассоциации и фирмы. Изначально сообщества Фарадея возникали в различных областях экономики при совместном участии (финансовом и организационном) государственного и частного секторов. Позднее некоторые из сообществ стали полностью частными, другие продолжают работать при поддержке государства. В частности, в здравоохранении на базе сообщества Фарадея «Медицинское оборудование» (Medical Devices) действует сеть «Здравоохранение и медицина» (Healthcare and Medicines Knowledge Transfer Network) при поддержке Исследовательского совета по биотехнологиям и биологическим наукам (The Biotechnology and Biological Sciences Research Council - BBRSC). Сеть объединяет как частных, так и государственных участников. Цель ее деятельности - содействие инновациям и внедрению новых технологий в здравоохранении за счет трансфера знаний.

С помощью модели ГЧП создаются специализированные информационные центры, библиотеки, электронные базы данных, проводятся семинары, лекции, публикуется специализированная литература.

Таким образом, применение ГЧП в сфере здравоохранения распространено в большинстве стран мира, независимо от уровня их благосостояния. Даже если изначально целью создания ГЧП не было содействие внедрению новых технологий, они как минимум стимулируют применение организационных инноваций.

2.3.3 Поддержка специальных организаций и проектов, содействующих инновационной деятельности

Традиционно государственная поддержка сферы ИР была направлена на содействие созданию продуктовых инноваций Продуктовые инновации охватывают внедрение технологически новых или усовершенствованных продуктов. Они могут быть основаны на новых технологиях либо на сочетании существующих технологий в новом их применении. В здравоохранении примером нового продукта являются созданные в США «Минутные клиники» (Minute Clinic) - сеть доступных мини_клиник, расположенных в крупных торговых центрах, позволяющих быстро получить консультацию врача и сделать экс пресс_диагностику. Данные клиники смогли создать принципиально новый продукт, который не вытеснил обычные клиники, но смог предоставить традиционную медицинскую услугу в новом формате., тогда как поддержка процессных инноваций Процессные инновации включают разработку и внедрение технологически новых или значительно усовершенствованных производственных методов, включая методы передачи продуктов. Инновации такого рода могут быть основаны на использовании нового производственного оборудования, новых методов организации производственного процесса или их совокупности, а также результатов исследований и разработок, например, новых способов диагностики и лечения. стала осуществляться значительно позже. В теории инноваций выделяют маркетинговые и организационные инновации. К маркетинговым инновациям относятся внедрение новых маркетинговых подходов, включающих существенные изменения в дизайне продукта или его упаковки, в размещении продукта, продвижении или ценообразовании. Примером маркетинговых инноваций в здравоохранении является введение семейных карт, предоставляющих скидки на медицинские услуги каждому дополнительному члену семьи. Организационные инновации означают внедрение новых организационных процессов ведения бизнеса, организации рабочих мест или внешних отношений. Примером организационных инноваций в медицине можно считать удаленные методы диагностики с использованием телемедицины. Организационные и маркетинговые инновации могут быть не менее значимыми для здравоохранения, чем инновации продуктовые и процессные, поскольку экономят время и деньги пациентов и медицинского персонала, однако их поддержке до недавнего времени уделялось недостаточно внимания.

В связи с этим в последние годы расширяется спектр организаций, попадающих в поле зрения политики поддержки инноваций , проводимой в странах ОЭСР. Растет понимание того, что эффективность инновационной деятельности во многом зависит от сотрудничества с консалтинговыми компаниями, специализирующимися на той или иной инновационной деятельности и оказывающими услуги организациям, занимающимся научной и инновационной деятельностью. Деятельность таких консалтинговых компаний (Knowledge_Intensive Service Activities - KISA) охватывает широкий круг услуг, в том числе консультации по управлению и менеджменту, оказание услуг в области телекоммуникаций и информации, правовую и финансовую поддержку, а также деятельность по продвижению и маркетингу.

В исследовании ОЭСР [OECD, 2006b] подчеркивается, что консалтинговые компании играют важную роль в инновационном процессе. Они могут быть источником инноваций, в том случае если инициируют инновационную деятельность в клиентских компаниях, кроме того, облегчать инновационные процессы, если таковые имеют место, или внедрять инновации по просьбе обращающихся к ним организаций. Спектр услуг, оказываемых данными организациями, широк. Они могут заниматься стратегическим планированием и консультированием в области ИР, содействуют оптимизации управленческих процессов, затрагивающих различные подсистемы внутри организации, помогают организациям ориентироваться в правовом поле и регулирующих режимах, облегчают взаимодействие, обмен опытом, размещение ресурсов через формальные и неформальные сети пользователей и т. д.

Роль консалтинговых компаний в инновационном процессе зависит от отрасли, а также от стадии инновационного цикла. Исследование, проведенное в девяти странах ОЭСР (Австралия, Дания, Финляндия, Ирландия, Япония, Корея, Новая Зеландия, Норвегия и Испания), включало анализ вспомогательных организаций в четырех ключевых отраслях, в том числе в здравоохранении [OECD, 2006b]. Результаты исследования показали, что вспомогательные организации положительно влияют на инновационную деятельность компаний, прибегающих к их услугам. В то же время многие организации, потенциально нуждающиеся в их услугах, рассматривают возможность обращения за консультацией как недоступную роскошь. Статистические исследования показывают, что к услугам вспомогательных организаций чаще прибегают компании, располагающие значительными ресурсами и большим инновационным потенциалом. Осознавая потенциальный спрос на деятельность таких организаций и их роль в инновационных процессах, авторы исследования [Ibid.] подчеркивают необходимость государственной поддержки вспомогательных организаций. Роль государства видится в стимулировании спроса, предложения и качества предоставляемых ими услуг. В табл. 2.6 приведены примеры мер государственной поддержки, способствующей развитию вспомогательных организаций, стимулирующих инновации.

Таким образом, здравоохранение рассматривается как одна из сфер услуг, для которой, наравне с прочими, необходимо создать условия для более активного привлечения специальных организаций, способствующих инновационному развитию. Данные меры особенно полезны государственным организациями, которые не могут в полной мере использовать налоговые льготы и участвовать в создании ГЧП.

Помимо специальных организаций, государства осуществляют поддержку специфических программ/проектов, направленных на стимулирование инноваций в разных секторах экономики, в том числе в здравоохранении.

Во многих программах государственной поддержки в той или иной форме фиксируется приоритет поддержки коммуникации между участниками процесса внедрения новых технологий (врачами и другими медицинскими работниками, пациентами, медицинскими организациями, компаниями_инноваторами, агентствами/ведомствами). Обобщенные характеристики ожиданий и потребностей каждой из категорий данных участников представлены в табл. 2.7.