Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

В итоге престижное и успешное ЛПУ завоевывает авторитет и у представителей органов власти, что впоследствии дает ему преимущества перед другими медицинскими учреждениями: «Наше учреждение выделяют отдельно”. Кроме того, руководителей престижных учреждений приглашают в различные комитеты и комиссии, и они могут влиять на принимаемые программы: так, для того чтобы привлечь внимание к проблеме профилактики инфекционных заболеваний, главному врачу профильного медицинского центра пришлось войти в состав целого ряда комитетов и комиссий в своей области. Таким образом, наблюдается зависимость: более успешные медицинские учреждения, с грамотным руководством, ориентированным на внедрение новых технологий, впоследствии имеют больше шансов на получение ресурсов для стратегического развития.

Клиническая эффективность как фактор выбора технологий.

Клиническая эффективность в процессе ранжирования интересов к инновациям попала на последнее место, вероятно, потому, что этот критерий в любом случае является само собой разумеющимся. О его важности, пусть и не в первую очередь, говорили практически все опрошенные. «Для больницы мне важны новые технологии, потому что это оказание качественной медицинской помощи”, - делится своими соображениями главный врач. Высказывания других участников также подтверждают важность интересов пациента:

«Мы прежде всего исходим из интересов пациента” (главный врач детской больницы);

«Очень важен интерес пациента” (главный врач областной больницы);

«Медицинский эффект на первом месте” (главный врач специализированной больницы).

Таким образом, в сознании врачей новые технологии - это неотъемлемое условие оказания качественной медицинской помощи. Здоровье пациента и клиническая эффективность всегда играют важную роль.

В то же время в сложившихся экономических условиях клиническая эффективность не может быть доминирующей при выборе новых технологий. ЛПУ, возможно, хотели бы использовать самые лучшие технологии, однако они сталкиваются с массой ограничений, как экономических, так и технических, и организационных. Отечественные медики понимают, что невозможно перенять западный опыт полностью. «Пока у нас нет такого уровня развития общества, требовать, чтобы больница была такая же, как у них, невозможно… Мы смотрим на то, что осуществимо, на те вещи, которые сократили бы наши потери и облегчили бы наш труд”, - рассказывает главный врач одной из больниц.

Среди показателей клинической эффективности новых технологий главные врачи больниц чаще всего называли положительные результаты лечения, снижение летальности, снижение количества осложнений, сокращение сроков лечения, улучшение качества жизни. К показателям клинической эффективности можно отнести и облегчение труда врачей. «Мы внедряем такие технологии, которые были бы удобны и облегчили бы наш труд. И мы уходим от дополнительных инъекций и от многократного использования чего_то”, - делится опытом главный врач одной из специализированных больниц.

Выводы о применяемых моделях принятия решений об инновациях. Таким образом, несмотря на присутствие различных интересов, поведение российских ЛПУ и в Санкт_Петербурге, и в Калужской области в большей степени соответствует моделям принятия стратегически_институциональных решений (о моделях второй группы см. раздел 1.2) и положениям теории кооперации врачей, а также теории демонстративного поведения.

Но в ряде случаев российские ЛПУ при принятии решений о внедрении новых технологий действуют в рамках моделей первой группы, основанных, на финансово_управленческой системе принятия решений.

Выбор модели зависит от:

* источников финансирования внедрения новой технологии;

* источников финансирования услуг, оказываемых с помощью новой технологии;

* возможности самостоятельного проведения закупок. В тех редких случаях, когда ЛПУ самостоятельно принимает решение о приобретении нового оборудования и осуществляет его покупку за счет собственных средств, процесс принятия решений о внедрении технологии в большей степени соответствует моделям первой группы. Однако, как показывает проведенный анализ, чаще всего ЛПУ действуют в рамках стратегически_институциональной системы принятия решений, поскольку поставки дорогостоящего оборудования осуществляются преимущественно за счет бюджетных средств. В этой ситуации доминирующим интересом ЛПУ является улучшение имиджа и благодаря этому получение материальных выгод (роста доходов руководителей ЛПУ и врачей) в перспективе. Этот феномен можно объяснить особенностями постсоветского менталитета, существующей системой закупок высокотехнологичного оборудования, где роль ЛПУ сведена к минимуму, а также системой оценки деятельности ЛПУ, при которой роль финансовых показателей не является определяющей.

3.4.4 Процесс принятия решений о внедрении новых технологий

Инициатива внедрения новой технологии или, по крайней мере, закупки новой техники может исходить как сверху, так и снизу - от самого медицинского учреждения.

«Сверху» оборудование поставляется больнице в процессе реализации федеральной, региональной либо муниципальной программы. Предполагается, что орган управления здравоохранением, в той или иной степени участвующий в реализации программы, учитывает реальные потребности ЛПУ, собирая от них пожелания. Однако в действительности это происходит не всегда. «По нацпроекту “Здоровье” поступало оборудование не то, которое нам надо , - жалуется врач одной из ЦРБ. - Например: предложили рентгеновский аппарат - есть только такой, бери, что есть. Но это не тот, который нам нужен. Когда распределяли транспорт, я просил “уазики” - это подходит для условий нашей области. Но нам дали “газели” - тяжелые машины для наших дорог. Уже на первом году полетела вся ходовая часть, и пришлось менять. И мы терпим большие убытки по транспорту”.

Часто происходит навязывание оборудования ненужного или недостаточно эффективного, так как у ЛПУ отсутствует возможность выбора. Приведем пример, на этот раз со слов заведующего отделением одной из больниц: «Мы все ездим на учебу и конференции и з наем, какие тенденции в мире медицины и, зная это, составляем список нужного оборудования. А нам говорят: а вот из Москвы прислали другой список. Мы возражаем: нам это не подходит. Тем не менее нам навязывают ненужное. Кто_то пропихнул залежавшиеся аппараты. Или фирма приплатила, и дают аппарат, который вообще не подходит”.

Иногда заранее известно, что оборудование, спущенное сверху, невозможно использовать из_за отсутствия врачей необходимой квалификации или наличия технических ограничений. В частности, врачи неоднократно упоминали проблему технологической несовместимости закупаемого нового оборудования, которое не увязывается в общую технологическую цепочку: «Приобретаются совершено разные системы, они не стыкуются”. Иногда респонденты указывали на неполную комплектацию закупаемого оборудования, которая не позволяет его использовать на полную мощность: «мы получаем нулевые базовые комплектации”. Большой критике в связи с этим подвергается Национальный проект «Здоровье», поставки по которому часто не продуманы.

Причины неэффективной закупки нового оборудования по инициативе вышестоящих органов могут быть не только в плохой организации и планировании, но и в личном интересе лиц, принимающих решение, подкрепленном действиями фирм_производителей. При инициации программ сверху проще навязать определенные технологии, поскольку получатели рассматривают такие поставки как подарок, пусть не всегда желанный. В этой ситуации роль ЛПУ в принятии решений сводится к минимуму (брать - не брать), они фактически выступают в роли получателя нового оборудования.

Если инициатива закупки нового оборудования идет от самого мед учреждения, процесс принятия решения о внедрении новых технологий состоит, как правило, из двух этапов.

На первом этапе выбор новой технологии осуществляется в рамках медицинского учреждения. В принятии решения на данном этапе участвуют врачи_специалисты, заведующие отделениями и главные врачи, за которыми остается последнее слово. Руководители ЛПУ не привлекают к процессу принятия решений экономистов, финансовых консультантов, ориентируются преимущественно на мнение врачей_специалистов и руководителей отделений. Когда выбор в пользу конкретной технологии сделан, в силу вступают различные нормативные ограничения, которые не позволяют ЛПУ самостоятельно купить выбранное оборудование. В большинстве случаев (по оценкам некоторых респондентов - это около 80 % всех закупок) ЛПУ должны согласовывать свой выбор с РОУЗ, особенно в случае приобретения дорогостоящего оборудования. «Мы уже добились того, чтобы дорогостоящие закупки типа компьютерной томографии согласовывались с комитетом по здравоохранению”, - говорит один из руководителей здравоохранения в Санкт_Петербурге, имея в виду согласование даже для учреждений, не подведомственных непосредственно РОУЗ (подведомственных администрациям районов Санкт_Петербурга). Об устанавливаемых больницам рамках рассказывает его коллега из Калужской области: «Мы им говорим, что предполагается купить столько_то аппаратов, и лимиты на эти аппараты такие_то и сумма средняя такая_то”. В Калужской области принято решение, по которому все закупки на территории области на сумму более 2 млн руб. могут осуществляться только после их утверждения первым заместителем губернатора.

Таким образом, второй этап связан с процессом согласования интересов ЛПУ и РОУЗ. Как уже отмечалось, интересы РОУЗ и ЛПУ не всегда совпадают, поэтому часто РОУЗ вынуждены ограничивать ЛПУ. Если у больницы возникает потребность в новом оборудовании, но у нее для этого нет собственных средств и спонсоров, а в подавляющем большинстве случаев именно так и бывает, она обращается к РОУЗ. РОУЗ рассматривает заявку ЛПУ исходя из финансовых ограничений и целесообразности для региона. Если у РОУЗ не хватает средств на внедрение новой технологии, а потребность в ней очевидна, он может попытаться найти деньги, обратившись в вышестоящие инстанции. Есть примеры, когда РОУЗ инициировали специальные программы. Например, «РОУЗ вышел с предложением в думу, и, используя хорошие взаимоотношения с депутатами, добился принятия решения. Так была принята региональная трехлетняя программа по кардиологии”.

Имеются случаи, когда параллельно с обращением к РОУЗ учреждение самостоятельно ищет и другие источники финансирования - спонсоров (как, например, в случае с внедрением телемедицины в одной из больниц Санкт_Петербурга) или обращается в Министерство здравоохранения России.

РОУЗ, даже при наличии средств, может отказать ЛПУ на основе региональных приоритетов или из_за недостаточной обоснованности заявки.

Если РОУЗ признает необходимость закупки для ЛПУ определенного оборудования и готов выделить для этого необходимые средства, в соответствии с Федеральным законом № 94_ФЗ все покупки на сумму свыше 500 тыс. руб. проводятся на основе конкурсов. Больница подает техническое задание на проведение конкурса, а сам конкурс проводит РОУЗ. «А на те деньги, на которые разрешается купить самому, т. е. выбрать, где покупать, - оборудования на эти деньги не купишь”, - убежден главный врач одной из ЦРБ Калужской области. В Санкт_Петербурге медицинским учреждениям разрешено самостоятельно проводить конкурсы при закупке оборудования, стоимость которого не превышает 500 тыс. руб.

В тех случаях, когда конкурсы организует РОУЗ, они проходят в отрыве от пользователей оборудования, поскольку представителей медицинских учреждений на них не приглашают. «Нас туда не подпускают. Говорят, что мы все без вас решим”, - делится своими проблемами заведующий отделением одной из больниц Калужской области. А главный врач одной из специализированных больниц Санкт_Петербурга рассказывает: «Комиссия по представлению РОУЗ проводит общий для медучреждений конкурс. И они не очень учитывают особенности каждого учреждения, и постоянно выпадают какие_то позиции”. Еще один характерный пример приводит заведующий отделением одной из городских больниц: «Я знаю, что мне нужно, но я полностью отрезан от закупок. Приведу пример. В свое время мне нужен был монитор “Дженерал электрик ”, я заплатил за него 10 000 евро и он работает 10 лет без поломок. А теперь я получил по тендеру за те же деньги три монитора, но ни один из них не проработал нормально и года”. А его коллега добавляет: «На аукционе мы иногда получаем не то, что мы хотели бы. Врачи возмущаются”. Кроме того, ЛПУ не могут участвовать в обсуждении условий договора, внесении своих пожеланий относительно условий поставки купленного для них оборудования, обслуживания и т. д. Заведующий отделением одной из больниц Калужской области убежден, что «решают люди, которые не имеют отношения к медицине. Происходит закупка ненужных, не первоочередных, не соответствующих аппаратов для данного учреждения”. «Очень тяжело работать с чиновниками , - жалуется главный врач специализированной больницы. - Они считают, что они семи пядей во лбу и все понимают”.

Часто руководителям ЛПУ приходится отстаивать свои заявки, используя различные способы. Бывают случаи, когда, как отметил один из главных врачей, «ЛПУ удается отстоять заявку”. «Мы один раз пробились на тендер и добились того, что нам нужно, хотя нам пытались навязать другое”, - делится опытом заведующий отделением одной из больниц. По мнению респондентов, при составлении заявок необходимо не только обосновать целесообразность закупок для города/региона и показать оптимизацию используемого оборудования. Важно и то, чтобы аргументация была правильно представлена: «Если я смогу красиво расписать концепцию, то у меня будут основания. Если я покажу целесообразность для города, - это плюс… Должен мотивировать и идеологию придать какую_то”. По мнению многих респондентов, человеческий фактор крайне важен в принятии положительного решения. Но вопрос о том, что влияет на внедрение новых технологий, один из руководителей ЛПУ в Санкт_Петербурге ответил так: «Человеческий фактор, управление, отношения с комитетом”.

3.4.5 Социально_экономические факторы, влияющие на внедрение новых технологий в ЛПУ

Проведенный анализ процессов внедрения новых медицинских технологий в Санкт_Петербурге и Калужской области позволил выделить среди факторов, оказывающих существенное влияние на инновационную деятельность в здравоохранении, общие факторы, характерные для обоих регионов, а также найти определенные отличия, связанные с особенностями изучаемых регионов.

Общей проблемой и для Калужской области, и для Санкт_Петербурга является недостаточное финансирование новых технологий , в результате чего потребность в высокотехнологичной медицинской помощи остается неудовлетворенной. В последние годы расходы на модернизацию здравоохранения и высокотехнологичную помощь росли. Но в 2009 г. в связи с финансовым кризисом реальные расходы региональных бюджетов на медицинские технологии сократились. «Бюджет в этом году срезан. По нашему учреждению мы потеряли 24 млн из 118 млн, и как раз обрезание произошло именно по высоким технологиям, потому что это первое, что сокращается”, - рассказывает главный врач областной больницы. «Все упирается в финансирование”, - считает заведующий отделением областной больницы.

Более того, на фоне общего снижения финансирования здравоохранения наиболее существенным было именно сокращение расходов на высокие технологии. Причем, по мнению руководителей ЛПУ, выбор статей, по которым происходят сокращения, не оптимален, и часто субъективен. «Начинают сокращать то, что сокращать нельзя, потому что принимают решения те люди, которые будут обслуживаться не в наших условиях, а в Центральной клинической больнице в Москве”, - высказывает свою точку зрения главный врач областной больницы. Собственных средств на закупку оборудования у больниц не хватает, тем более что тариф ОМС по многим видам помощи не покрывает фактических расходов. По мнению главного врача одной из больниц, «по многим позициям тариф и на 40 % не покрывает расходов, которые мы несем”.

Нехватка средств усугублялась их нерациональным использованием: закупкой ненужного или фактически неиспользуемого оборудования и (или) закупкой по искусственно завышенным ценам вследствие централизации закупок. Например, в Санкт_Петербурге, по словам одного из главных врачей, «организовали монополию, и она снабжает все учреждения медикаментами и расходными материалами по ценам, ну, скажем, опережающим. И эта монополия предъявляет нам конкретные цены, которые все время повышаются. Возникла ситуация, когда мне поставляют медикаменты и расходные материалы по ценам выше, чем я могу купить это в обычной аптеке”. Или другой пример: «Оборудование покупается в районы и деревни по программе, но специалистов там нет, а это выброшенные деньги. Миллионные аппараты полгода не используются. Обидно, как неэффективно используются деньги”, - делится своими мыслями заведующий отделением одной из больниц.

В связи с этим большие нарекания вызвало решение о создании по всей стране центров здоровья, и особенно перечень оборудования, прилагаемый к приказу Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 № 302н. Данный перечень включает дорогостоящее оборудование и сформирован, по мнению некоторых экспертов, исключительно в интересах конкретных производителей закупаемого оборудования [Власов, 2009]. Приобретение оборудования для центров здоровья происходило за счет средств не только федерального, но и региональных бюджетов. Следует заметить, что центрам здоровья, создание которых началось в 2009 г., потребовалось длительное время для развертывания своей деятельности, результативность которой оказалась не слишком заметной Созданные Центры здоровья малочисленны в масштабе страны и мало посещаются - в среднем 22 посетителя в день в 2011 г.; один центр приходится на 200 тыс. человек (рассчитано по данным [Голикова, 2012]). При этом 55 % населения не знают об их существовании [Стратегия_2020, 2012. С. 388]..

Отсутствие стратегического планирования внедрения новых медицинских технологий. Руководители медицинских учреждений подчеркивают лоскутный характер инвестиций в новые технологии, обращая внимание на отсутствие комплексного планирования. Часто инвестиции направляют только на один из элементов технологической цепочки. Например, одной из больниц удалось получить деньги на покупку оборудования для реанимации новорожденных, но в покупке оборудования для их последующей реабилитации было отказано.

Некоторые руководители ЛПУ считают, что подобное происходит, потому что в принятии стратегических решений в области здравоохранения не участвует профессиональное сообщество: «…мы должны озаботиться срочно формированием надведомственной структуры, которая будет заниматься стратегическим планированием здравоохранения. В качестве такой структуры во всем мире существует профессиональное сообщество в виде медицинской ассоциации, которая совместно с органом исполнительной власти издает документы, определяя, кто чем будет заниматься. И определяя систему сертификации, и единую систему надзора, и единую систему подготовки. У нас пока, к сожалению, государственный регулятор главенствующий и общественного регулятора не привлекает”.

Проблема усугубляется еще тем, что чиновники часто меняются, и каждому новому требуется время на адаптацию, прежде чем он может начать эффективно работать. Ассоциации, будучи более стабильным институтом, могли бы играть ведущую роль в планировании расходов и разработке стратегических направлений развития отечественной медицины.

По мнению одного из руководителей ЛПУ, механизм принятия решения формирует отношение людей к этому решению. Сегодня отношение даже к правильным решениям, но спущенным сверху, совершенно другое, чем было бы к собственным решениям, за которые люди несут ответственность. Поэтому решения, подготовленные при участии профессионального сообщества, будут априори вызывать понимание у медицинских работников. Данное мнение разделяет и руководитель одной из отечественных фармацевтических компании: «у чиновников не должно быть монополии на принятие решений”, стандарты применения новых технологий и необходимость их использования должно разрабатывать профессиональное сообщество.

И в Санкт_Петербурге, и в Калужской области респонденты отмечали, что политика поддержки отечественных производителей часто вступает в противоречие с политикой в области здравоохранения . Руководители ЛПУ указывают, что приоритет при выборе оборудования смещается в пользу российских производителей, и довольно жестко ставится вопрос об использовании отечественного оборудования. На усиление дискриминации указывают и зарубежные производители.

В каждом из регионов имеются примеры навязывания отечественного оборудования, которое не соответствует протоколам лечения, быстрее выходит из строя, чем зарубежные аналоги, а иногда приводит к осложнениям у пациентов. «Мы перешли на штольцевские стойки, стали оперировать и лет восемь не ремонтировали их. Они у нас надежно работали. А видеостойки, другие, которые закупают (мы закупали воронежскую стойку и казанскую), - ломаются быстро”. Жалобы также поступают на отечественные мониторы, которые не работают, эндоскопы, на которых ничего не сделаешь, некачественные бронхоскопы, расходные материалы. Например, руководитель ЛПУ Калужской области рассказывает: «Эндоскопы нам давали наши. На них много чего не сделаешь. Конечно, хотелось бы лучше иметь один импортный, чем три наших”. Врачи отказываются устанавливать отечественные эндопротезы, потому что после их установки «в 40 % случаев через 2-3 года приходится повторно делать реэндопротезирование”, в то время как если устанавливать французские эндопротезы, пациенты «потом живут и даже мешки на себе таскают”. Врачи стараются также не применять отечественный шовный материал, так как после него часто появляются свищи. Навязывание более дешевого отечественного оборудования в конечном счете обходится всем дороже.

Избыточное государственное регулирование и контроль , по мнению многих руководителей ЛПУ, не только отнимают время и силы медицинского персонала, но и дестимулируют инновационную деятельность. Естественно, никто не отрицает необходимость осуществления государственного контроля за расходованием государственных средств, однако респонденты подчеркивают излишнюю бюрократичность процедур отчетности, дублирование одних и тех же документов для разных инстанций, необоснованно большие затраты времени на согласование документов, которые идут в ущерб основной деятельности медицинского персонала. В частности, врачи жалуются на крайнюю бюрократичность процедур отчетности по Национальному проекту «Здоровье», когда приходится вести огромное количество журналов и отчетных документов. «Там деньги целевые все, а каждый целевой рубль на отдельном учете. По таблетке надо списывать. Столько журналов вести. Как будто недоверие идет. Но сам же не будешь у себя воровать… Бумаги нас обложили. Здесь надо определяться, что нужно государству от нас. Такое ощущение складывается, что больницы работают на министерства”.

Аналогично обстоит дело и с составлением заявок на оборудование, которые врачам приходится много раз переделывать. «Очень много времени мы тратим на то, чтобы скомпоновать эту заявку. Им не нравится наша заявка. Давайте меняйте. Потом еще 50 раз. Фактически чуть ли не квартал мы занимаемся этими заявками”.

Бесконечные проверки и все новые инструкции демотивируют врачей, вынуждают их отказываться от инноваций. Приведем характерное высказывание руководителя медицинского центра в Калужской области, наиболее ярко отражающее мнение главных врачей ЛПУ: «Если государство пытается что_то слишком зарегламентировать, у людей появляется апатия. Отсутствует мотивация. И сразу такое иждивенческое состояние. И такое отношение - ну “что барин прикажет”. Мысли уходят. Никаких инноваций. Новые технологии появляются там, где есть возможность себя реализовать. Для того чтобы себя реализовать, нужна определенная степень свободы. Конт роль должен быть рамочный, а не такой - сколько платить санитарке или гардеробщице”.

Проведенное в Калужской области и Санкт_Петербурге исследование позволило выявить некоторые региональные отличия, влияющие на внедрение инноваций.

В частности, в Санкт_Петербурге намного сильнее выражены конкуренция между ЛПУ и, как следствие, избыточное внедрение новых технологий , дублирование оборудования и использование его не на полную мощность. «У нас кардиологическое оборудование для проведения операций имеют как минимум три больницы, - рассказывает один из руководителей РОУЗ. - На самом деле по объему деятельности этого хватит на полбольницы. И по большому счету можно было все это поставить в одной больнице, и этого хватило бы. За два года в городе приобретено 19 компьютерных томографов. Это более чем нужно. Вот томограф в больнице скорой помощи или там, где есть нейрохирургия, нужен, безусловно. А во второстепенных медучреждениях вряд ли необходим”, - убежден главный врач одной из специализированных больниц. С ним согласен и заместитель руководителя РОУЗ: «По магнитно_резонансным томографам и компьютерным томографам у нас, конечно, перебор. Можно было бы обойтись меньшим количеством за счет оптимизации”.

Для Санкт_Петербурга характерна и более сложная система управления здравоохранением , поскольку в городе расположено много учреждений разного уровня подчинения, имеющих возможность обратиться в курирующие их органы с целью получения оборудования. Иногда отсутствие согласованности между федеральными, региональными и районными органами управления приводит к неоптимальным закупкам. В связи с этим показателен пример неудавшейся попытки организации в Санкт_Петербурге единой диагностической лаборатории. Идея создания нескольких централизованных лабораторий, в которые поликлиники свозили бы биохимические, ферментные и прочие анализы, была основана на экономической целесообразности - единая лаборатория для нескольких поликлиник позволяла экономить на оборудовании и некоторых других затратах. Однако с началом реализации Национального проекта «Здоровье» вопрос о централизации лаборатории был снят, поскольку многие ЛПУ стали запрашивать соответствующее оборудование в рамках реализации проекта.

Часто проблемы связаны с плохо выстроенной системой управленческой децентрализации. Она выражается в том, что есть городские медицинские учреждения, подчиняющиеся Комитету здравоохранения, и есть районные учреждения, подчиняющиеся главам администрации районов. Заказы, идущие со стороны районных администраций, не всегда согласованы с Комитетом здравоохранения, поскольку глава района по статусу не ниже, чем председатель комитета, и попытки убедить его зачастую безуспешны. Таким образом, районные администрации, действуя в интересах своего района, могут противоречить общегородским интересам.

Данная ситуация характерна для Санкт_Петербурга, тогда как в Калужской области местные бюджеты, как правило, не имеют достаточно средств для финансирования покупки оборудования. Для Калужской области серьезной проблемой является нехватка квалифицированных кадров . «У нас нет достаточного количества вдумчивых и грамотных специалистов. Это жуткая проблема. Особенно в поликлиниках. А по стационарам мы тоже видим кадровый провал. Молодежи очень мало приходит перенимать эти высокотехнологичные методы”, - констатирует заведующий отделением одной из городских больниц. Его поддерживает коллега из другого отделения той же больницы: «У нас, как всегда, и патроны есть, да бойцы побиты. Оборудование можно купить за пару месяцев, а специалиста нужно готовишь десятки лет. Нужны кадры, которым надо платить деньги, а платить не из чего”.

Ситуация вызвана низкими заработками работников сферы здравоохранения, особенно по сравнению с соседней Москвой. Соседство со столицей приводит к тому, что наиболее квалифицированные кадры переезжают в Москву в поисках более выгодной работы и, как правило, ее находят.

Руководитель РОУЗ убежден, что если врачей не поддерживать, то они сбегут. В подтверждение данного факта некоторые руководители ЛПУ Санкт_Петербурга отмечали, что у них нет возможности самостоятельно готовить специалистов, поэтому они берут готовых, в том числе и из других регионов. А руководители РОУЗ в Санкт_Петербурге указывали на то, что уникальные специалисты, из_за преимуществ, которое дает им их монопольное положение, могут препятствовать обучению других врачей аналогичным методикам: «те, кто работают на этой аппаратуре, являются монополистами в том плане, что не дай бог кого_то там подпустить, потому что на этом действительно можно заработать”.

Таким образом, кадровая проблема - это наиболее серьезное препятствие для внедрения новых технологий, поскольку на подготовку специалиста уходят годы. По оценкам руководителя компании, производящей высокотехнологические медицинские изделия, в России из 600 тыс. врачей_специалистов только около 5 тыс. владеют современными методиками и регулярно их применяют. Причем речь идет не о каких_то новейших, только что появившихся технологиях, а о наилучших практиках, применяемых в развитых странах и ставших уже рядовыми. Отставание по использованию отдельных технологий достигает 20-30 лет. В отличие от Калужской области, в крупнейших городах и наиболее благополучных регионах есть возможность решить кадровые проблемы за счет внутренней миграции. Однако, по мнению руководителей фирм - производителей изделий медицинского назначения, для большинства регионов страны характерна ситуация, с которой столкнулись в Калужской области.

Кроме того, в Калужской области существует проблема нерациональной организации потока пациентов , не свойственная Санкт_Петербургу. Из_за острой нехватки медицинского персонала в сельских районах в специализированные больницы направляют значительное число пациентов с рядовыми случаями, не требующими высокотехнологичной помощи. Это приводит к тому, что внедрять новые технологии просто некогда. «На областную больницу искусственно вешается большое количество рутинных операций, которые не соответствуют тому, чем мы должны заниматься , - убежден ее главный врач. - “Умирающие” районы начинают направлять сюда больных с плановыми сечениями. Это не высокие технологии. Это операции для студента третьего курса при хорошем ассистенте. И мы начинаем выполнять функцию оказания первичной помощи. А когда валом идет “первичка”, то откуда могут быть высокие технологии?”.

Недоверие к новому со стороны пациентов и врачей отмечали преимущественно руководители ЛПУ и РОУЗ Калужской области. Они подчеркивали консервативность медицины, и особенно врачей с большим стажем работы. В частности, показательна ситуация, с которой столкнулись врачи и руководители РОУЗ в самом начале внедрения такой новой технологии в кардиологии, как коронарография. Врачам и руководителям РОУЗ приходилось совместно убеждать и пациентов, и лечащих врачей в необходимости лечения по новой технологии. Ее удалось внедрить «…только благодаря нашей настойчивости. Я был главным хирургом, и мы выходили на других заведующих отделениями, приходили в терапевтическое отделение и теребили врачей. Потому что врачи_терапевты и даже кардиологи, уважаемые люди, не воспринимали это и очень неохотно направляли больных на коронарографию. И мы тогда вытаскивали больных уже из санаториев… Сейчас уже переломили психологию немного”.

По мнению руководителей ЛПУ, консервативность связана не столько с недоверием к новому, сколько с длительностью процесса отработки новых технологий, поскольку врач, практикующий из года в год одну и ту же операцию, доводит ее до совершенства. «Иногда хирургическое вмешательство, безупречно выполненное по старой методике, приносит лучший результат, чем новая, не до конца отработанная технология”. Врачи подчеркивают, что в результате внедрения новых технологий на первых порах неизбежны побочные эффекты и ошибки. Поэтому для успешного внедрения новых технологий необходима их полноценная реклама, включающая обучение и совместную практику с опытным специалистом.

Влияние характеристик больницы на внедрение инноваций. Так же как и за рубежом, в России формальные характеристики больниц влияют на внедрение в них новых технологий. Проведенный анализ показал, что руководители РОУЗ при планировании расходов на покупку нового оборудования учитывают такие факторы, как размер больниц и их статус. Преимущество остается за большими учреждениями, так называемыми тысячниками (с количеством коек более 1000). «Чтобы получить такой аппарат , - речь идет о новой модификации томографа производства компании Siemens, - нужно иметь, как правило, большие больницы, значимые для города, где большое количество пациентов, и скорая помощь, где оказывается неотложная помощь. Это тысячники так называемые… Эти больницы, безусловно, нуждаются в более частом обновлении оборудования, потому что нагрузка на него приличная”. Кроме того, преимущество в получении томографов и прочего оборудования для срочной диагностики имеют больницы скорой помощи: «томограф в больнице скорой помощи или там, где есть отделение нейрохирургии, является первостепенным , - по мнению руководителей РОУЗ, - а во второстепенных медучреждениях вряд ли это необходимо”. В случае реализации специальных программ (как федеральных, так и региональных) преимущества получают больницы, специализированные на лечении заболеваний, указанных в программах.

Помимо формальных характеристик, большое значение имеет и неформальный статус больницы - руководители РОУЗ признавались, что в лечебные учреждения, обслуживающие руководителей города и депутатов, поставки оборудования осуществляются в приоритетном порядке.

Влияние характеристик технологий на внедрение инноваций .

Как уже отмечалось, медицинские учреждения часто не имеют достаточных средств для возмещения затрат на эксплуатацию нового оборудования и оплату расходных материалов. Это связано с механизмами оплаты медицинских услуг, оказываемых на новом оборудовании. В связи с этим важную роль играет место, которое занимает конкретная технология и оборудование в технологическом процессе. Так, при работе в системе ОМС медицинские учреждения заинтересованы во внедрении таких технологий, без которых оказание медицинской помощи вообще невозможно, например наркозного оборудования. В то же время медицинские учреждения, как правило, экономически не заинтересованы в проведении углубленных методов обследования, таких как рентгеновские исследования с применением контрастных веществ, иммунологические исследования и т. д. Эти технологии требуют дорогостоящих расходных материалов, в то время как дополнительная оплата по ним в системе ОМС не предусмотрена. ЛПУ покупают «самые дешевые некачественные простые технологии и расходные материалы. Менее затратные”, - убежден главный врач специализированной больницы.

Другой важный фактор - технологические условия для внедрения нового оборудования. «У меня есть отделение трансплантации костного мозга. Чтобы оно работало на современном уровне, мне нужно определенное оборудование для сохранения костного мозга.

Мне необходимо отремонтировать блок трансплантации костного мозга…” Многие респонденты отмечали, что могли бы приобрести новое оборудование, но для него нет необходимого помещения, или требуется дорогостоящий ремонт. «Вот губернатор согласилась купить нам гемокамеры , - рассказывает руководитель ЛПУ в Санкт_Петербурге, - надо отремонтировать помещение под это. Что мне делать?.. В настоящее время было бы неправильно покупать аппараты за такие деньги… Если их поставят, то простаивать будет оборудование. Мне не запустить его без проекта и ремонта”. Также имеются примеры, связанные с плохим качеством имеющейся инфраструктуры, - респонденты жаловались на низкое качество связи, мешающее развитию телемедицины, плохие дороги, не позволяющие использовать некоторые виды оборудования в машинах скорой помощи.

В связи с этим отдельной критике подвергались строящиеся в рамках Национального проекта «Здоровье» центры высокотехнологичной помощи. По мнению одного из экспертов, строительство новых зданий под центры происходит по старым стандартам, без учета особенностей современных технологий. «В основном больницы современные переходят к центрической системе, радиальной такой, когда важна длина пути медсестры к больному, которая является критичной с точки зрения всех процессов: с точки зрения экстренной помощи и с точки зрения просто усталости персонала, поскольку он ходит. Поэтому за рубежом делают так: в центре в круглой или полукруглой зоне находится весь персонал, а по радиусу располагаются палаты. И тогда получается, что до любой палаты путь очень близкий. Здесь архитектура здания влияет на спасение людей… И сколько же новых высокотехнологичных центров построено в нацпроекте не по коридорной технологии? Я не знаю таких”.

Среди характеристик, положительно влияющих на внедрение новой технологии, руководители ЛПУ отмечали ее более высокую эффективность по сравнению с другими технологиями (например, лапароскопия против полостных операций), удобство для применения (например, маски с молекулярным фильтром против обычных масок), а также дизайн. Важность последнего фактора отмечают и руководители компаний - производителей изделий медицинского назначения, и независимые эксперты. По их мнению, в последнее время роль дизайна становится все более важной.

Влияние связей с другими организациями. Так же как и зарубежные коллеги, российские врачи отмечают положительное влияние тесных связей с другими организациями - как отечественными, так и зарубежными. Наиболее эффективный механизм внедрения новых технологий, по мнению руководителей ЛПУ, - участие в совместных программах по развитию новых медицинских технологий с зарубежными или отечественными медицинскими учреждениями. Врачи считают, что внедрять новые методики лечения можно только в процессе общения, подчеркивают важность обучения по принципу «обучаться, делая» (learning by doing ).

Почти все респонденты, участвовавшие в международных программах, отметили их положительную роль. Такие программы позволяют обмениваться специалистами, совершать поездки за границу и принимать иностранных консультантов, общаться и обсуждать пациентов. «У нас замечательные программы, благодаря которым мы можем общаться с нашими зарубежными коллегами , - рассказывает главный врач специализированной больницы Санкт_Петербурга. - Мы ездим по несколько раз в год с визитами, и к нам приезжают, совместно обсуждаем пациентов”. Иностранные специалисты, обладающие передовыми знаниями в области медицины, помогают российским коллегам осваивать новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Многие программы были построены таким образом, что обучение новым технологиям сопровождалось приобретением оборудования. Например, в Санкт_Петербурге врачи участвовали в программах совместно с коллегами из Германии, США, Великобритании в разных сферах - кардиохирургия, ожоги, трансплантация и т. д. Приведем рассказ руководителя одной из специализированных больниц Санкт_Петербурга: «Американские специалисты приехали и привезли нам самые новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Этот обмен шел в течение нескольких лет на постоянной основе. Они ездили к нам по два раза в год. И наши, и американские врачи работали вместе. Потом мы ездили в США. Аналогичное сотрудничество у нас было и с врачами из Германии. Помощь была не только в обучении, но и в приобретении оборудования. За 10 лет достигнуты существенные результаты”.

Респонденты Калужской области упоминали положительный опыт участия в проектах Всемирного банка и Международного банка реконструкции и развития. Следует отметить, что врачи положительно оценивают и сотрудничество с российскими коллегами. Врачи Калужской области сотрудничают с московскими центрами, в частности с Национальным медико_хирургическим центром им. Н.И. Пирогова, Научным центром сердечно_сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и др. Общение с московскими коллегами помогло многое узнать о новых технологиях и впоследствии внедрять их в практику. Например, «вначале Бакулевский институт приезжал к нам по субботам…. и мы готовили 5-6 больных для операций. А с 2003 г. наши хирурги стали сами делать коронарографию и потом ангиопластику, и потом стентирование”.

Отличительной характеристикой российской практики внедрения инноваций в здравоохранении является особая роль связей с представителями власти. Неоднократно руководители ЛПУ подчеркивали, что благодаря хорошим отношениям с депутатами, главой района, губернатором, РОУЗ и т. д. удалось получить средства на то или иное оборудование или инициировать программу по нужному направлению. «У нас хорошие взаимоотношения с депутатами, и они идут нам навстречу”, - рассказывают в Калужской области. Кроме того, некоторые пациенты, лечащиеся в больнице, могут содействовать в приобретении того оборудования, в котором нуждается ЛПУ: «я купил… итальянские кровати. Потому что мы прикрепили здесь всех героев Советского Союза и труда нашего города, спортсменов_олимпийцев, заслуженных жителей. Они все здесь… Пытаются даже как_то нам помочь”. На важность хороших отношений с властью одинаково часто указывают и в Санкт_Петербурге, и в Калужской области.

В целом, как показывает проведенное исследование, для российских ЛПУ подтверждается значимость многих факторов, выявленных в других странах: важны характеристики больницы, внедряемой технологии, связи. Для российских больниц социально_экономические факторы более значимы, чем для зарубежных. В то же время в ходе исследования были выявлены факторы, характерные для российских ЛПУ, которые связаны преимущественно с особенностями государственного регулирования сферы здравоохранения и системой отношений между ЛПУ и РОУЗ.

3.4.6 Проблемы использования медицинского оборудования

После того как желанное оборудование приобретено, далеко не всегда есть возможность его использовать рациональным способом. Главная проблема, возникающая на этапе эксплуатации нового медицинского оборудования, - это его неполное использование или простой , которые происходят по следующим причинам:

* недостаток средств на поддержание работы нового оборудования;

* отсутствие нормативов планирования расходных материалов;

* отсутствие необходимых специалистов;

* несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

* несвоевременность поставок расходных материалов. Данные проблемы взаимосвязаны, поскольку недостаток средств для эксплуатации оборудования или несвоевременность поставок вместе с уменьшением квот приводит к его простоям и, как следствие, к потере квалификации работающих на нем специалистов.

Недостаток средств на поддержание работы нового оборудования (на расходные материалы, техническое обслуживание и ремонт) обусловливается тем, что в процессе планирования закупок не предусматриваются средства в объеме, достаточном для обеспечения полноценной эксплуатации закупаемого оборудования. «Комитет финансов , - рассказывает один из руководителей РОУЗ, - как правило, не учитывает, что оснащение оборудованием предполагает затраты, связанные с расходными материалами, ремонтом и техническим обслуживанием. И не всегда правильно планирует необходимые средства”.

Предполагается, что расходы на текущее обслуживание оборудования, его ремонт и т. д. ЛПУ будут финансировать за счет бюджетного финансирования их основной деятельности или средств ОМС. На деле ЛПУ вынуждены покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из доходов от платных услуг, однако и этих средств не всегда хватает. РОУЗ, осознавая важность этой проблемы, пытаются ее решить. Если высокотехнологичное оборудование используется для оказания платных услуг, орган управления требует от ЛПУ обязательного отчисления от этих доходов на ремонт оборудования. В случаях, когда учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования, РОУЗ пытаются изыскать дополнительные ресурсы, в том числе за счет других статей расходов. «Когда мы понимаем, что учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования , - делится опытом один из руководителей РОУЗ, - мы выходим на комитет финансов и просим разрешить нам передвинуть такие_то средства на эти цели. Ищем варианты, чтобы проблему закрыть, и чтобы оборудование работало”.

Данная проблема усугубляется отсутствием нормативов планирования расходных материалов . Если РОУЗ предоставляет финансовым органам свои расчеты, то они не принимаются во внимание, так как, по словам одного из руководителей здравоохранения, «финансисты планируют расходы от достигнутого, ориентируясь на процент повышения бюджета по определенным статьям”. Из_за нехватки средств ЛПУ вынуждены использовать самые дешевые расходные материалы, отказываться от профилактического ремонта, что в итоге приводит к преждевременному износу и сокращению сроков использования оборудования. Как утверждает один из руководителей здравоохранения, «в глобальном масштабе, если не планировать средства на обслуживание, то это прямой путь к тому, что оборудование работает, пока работает, а потом его можно списывать”.

Проблему могут усугублять и действия органов управления здравоохранением по усилению контроля за оказанием платных медицинских услуг. Это выражается в усилении требований для получения разрешения на оказание платных услуг, более жестком контроле за их фактической реализацией, постоянных устных напоминаниях о приоритетности услуг, предоставляемых в рамках программы госгарантий. Такие действия могут быть элементами постоянно проводимой в отдельных регионах политики ограничения возможностей оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, а чаще осуществляются в рамках своего рода кампаний по повышению доступности медицинской помощи. Это приводит к сокращению возможностей ЛПУ использовать доходы от платных медицинских услуг для закупки необходимых расходных материалов.

Еще одна причина простоя современного оборудования - отсутствие необходимых специалистов , особенно в сельской местности. Респонденты из Калужской области неоднократно упоминали ситуацию, когда новое оборудование в сельских районах простаи вает по полгода в ожидании, когда приедет нужный специалист, чтобы принять на нем нескольких больных. Один из руководителей здравоохранения констатирует: «Громадные деньги по нацпроекту “Здоровье” потрачены на учреждения, где оборудование простаивает, так как нет обученного персонала”. Целесообразнее было бы привозить больных в районные центры и там проводить обследования. Схожие проблемы иногда имеют место не только в сельской местности, поскольку и в городских больницах есть далеко не все необходимые специалисты. Например, в одной из больниц Калужской области руководство отказывалось приобретать бронхоскоп из_за отсутствия пульмонолога.

Причиной недогрузки оборудования и связанного с ней простоя специалистов является также несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи . Решения об оснащении ЛПУ оборудованием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи принимаются зачастую без увязки с планированием размеров бюджетных ассигнований на покрытие текущих расходов на оказание такой помощи.

Планируемые объемы оплачиваемой из федерального и регионального бюджетов высокотехнологичной медицинской помощи обычно оказываются меньше того, что могли бы выполнить ЛПУ при имеющихся у них ресурсах. И если платежеспособный спрос на такие виды помощи недостаточен, или оказание платных услуг для ЛПУ запрещено, то имеющееся в наличии медицинское оборудование для оказания этих видов помощи простаивает. Респонденты приводили многочисленные примеры коллизий при оказании таких видов высокотехнологичной помощи, как ангиография легких, коронарная эндоскопия, трансплантация почки, стентирование, эмболизация маточных и язычковых артерий, ангиопластика и др. «Если доктор считает, что нужно сделать ангиограмму легких, то он должен иметь такую возможность, - убежден главный врач специализированной больницы. - А сегодня расходы на ангиографию относятся к высокотехнологичным методам. И все наборы для коронарной эндоскопии тоже. А в год всего 12 квот, а мы должны в день делать 12. И что дальше? Аппараты простаивают. Потому что нет возможности в бюджете профинансировать больше квот”.

В 2009 г. из_за экономического кризиса резко сократились объемы высокотехнологичной помощи, оплачиваемой за счет средств региональных бюджетов. И это создало угрозы для продолжения использования целого ряда медицинских технологий. Вот как об этом говорит главный врач одного из крупных ЛПУ: «У меня есть отделение трансплантации почки. На почку мне давали 50 трансплантаций в год. Я содержу очень хороших специалистов, но вот в марте узнаю, что мне сократили почку до 8 трансплантаций. 8 вместо 50? А я же планирую и закупки, и заработную плату людей - у меня есть и план, и смета утвержденные, а мне говорят - корректировать”. Сокращение объемов оказываемой помощи создает угрозу потери квалификации специалистов и в итоге - «умирания» технологии. «Реально технологии начинают умирать. Потому что, когда ты делаешь процедуру медицинскую раз или три раза в год, то на бумаге, конечно, есть количество. И чиновник - не медик думает, что что_то поставили и сделали. Но реально это мертвая технология , - делится своими мыслями главный врач специализированной больницы. - Технология должна жить”.