Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

Если оборудование приобретается в рамках планов мероприятий или целевых программ, вопросы приобретения оборудования для конкретных учреждений рассматривает рабочая группа, в которую входят представители Комитета по здравоохранению Санкт_Петербурга, главные внештатные специалисты, представители организационно_методических отделов, руководители и специалисты ведущих учреждений по данному направлению. Это наиболее демократичный вариант решения проблемы, поскольку известны суммы, выделяемые для развития определенной службы (например, фтизиатрической), круг учреждений, для которых предполагается приобретение оборудования. Приоритеты вырабатываются совместно (что, конечно, не исключает лоббирования интересов конкретных учреждений со стороны их руководителей).

3.3.7 Коррупциогенность принятия решений о закупках медицинского оборудования

Ситуация централизации на региональном уровне закупок медицинского оборудования для ЛПУ создает предпосылки для появления у лиц, принимающих решения о закупках, интереса к рентоориентированному поведению, при котором критерии оценки заявок ЛПУ и выбора закупаемого оборудования деформируются. Основным интересом при этом становится размер «отката» при покупке того или иного оборудования. Часть опрошенных руководителей ЛПУ убеждена в существовании личного интереса у работников РОУЗ, желания заработать на закупках оборудования. «Сейчас ставится вопрос, какую программу внедрить, чтобы как можно больше привлечь финансов, на которых потом поиметь откаты”, - убежден один из респондентов. Другой упрекает местных руководителей РОУЗ: «Ну и чиновник хочет, чтобы он заработал на всем”.

К сожалению, методы проведения нашего исследования не позволяют верифицировать наличие и оценить масштабы соответствующих коррупционных практик. Поэтому воспользуемся опубликованными данными по этой теме. В результате проверки эффективности расходования средств федерального бюджета, направленных на закупки медицинского оборудования для государственных (муниципальных) нужд в 2008-2010 гг., которая была проведена Контрольным управлением Президента Российской Федерации в июле 2010 г. совместно с Генеральной прокуратурой Российской Федерации, были выявлены многочисленные существенные нарушения при закупке медицинской техники Официальный сайт Президента России. <http://news.kremlin.ru/ref_notes/ 671>. Самые большие нарушения были допущены при закупке рентгеновских компьютерных томографов (их было закуплено более 170 на сумму около 7,5 млрд руб.). Как правило, закупки производились по ценам, превышающим цены производителя в 2-3 раза. При этом многочисленные нарушения были выявлены не только на уровне регионов, но и при закупках Минздравсоцразвития России для подведомственных учреждений. Через ООО «Тримм Медицина» был приобретен 64_срезовый томограф фирмы Toshiba за 95 млн руб., что втрое превышает стоимость данного оборудования при покупке его у производителя (контракт подписал замминистра B.C. Белов) [Граник, 2010]. Очевидно, что выявленные случаи коррупции в отношении томографов характерны и для поставок менее дорогого медицинского оборудования. Это подтверждают интервью с руководителями частных медицинских организаций, которые были нами проведены в 2010 г. (см. раздел 3.5).

О масштабах завышения цен на приобретаемое медицинское оборудование свидетельствует сравнение результатов закупок медицинского оборудования Департаментом здравоохранения Москвы в 2008 и 2011 гг. По словам руководившего Департаментом здравоохранения города Москвы в 2011 г. Л.М. Печатникова, в этом году конкурсная документация не подгонялась под продукцию конкретных фирм, что позволило привлечь к конкурсу значительное число компаний и за счет их конкуренции снизить цены более чем в 3 раза по сравнению с закупками аналогичного оборудования в 2008 г. Так, в 2011 г. компьютерные томографы, обеспечивающие от 80 срезов, были приобретены по 33 млн руб. за единицу, в то время как в 2008 г. - по 99,7 млн; компьютерные томографы, обеспечивающие от 32 срезов, - по 21 млн руб. против 71,32 млн руб., магнитно_резонансные томографы - по 39 млн руб. против 108,8 млн руб. [Печатников, 2011]! В какой_то степени проблемы определения «справедливой» цены медицинского оборудования связаны с тем, что его реальную стоимость сложно оценить непрофессионалу, так как она может очень сильно варьироваться в зависимости от комплектации, конфигурации и даже программного обеспечения.

Другая проблема, которую называли интервьюируемые нами эксперты, состоит в том, что завышение цен на оборудование обусловлено сложностью работы с государственными заказчиками. Это относится как к процедурам оплаты, так и к объему документов, необходимых для участия в конкурсах и для последующей отчетности. Фактически в цену товара закладываются издержки дополнительных усилий при работе с госорганами.

Еще одна немаловажная причина завышенных цен - сложность контроля за целесообразностью покупок. Непрофессионалам сложно понять, насколько продвинутый уровень медицинской техники достаточен для тех или иных видов диагностики и лечения, какие дополнительные опции необходимы, а какие являются избыточными. Это приводит к приобретению более дорогого оборудования, часть опций которого впоследствии не используется. Проконтролировать использование отдельных опций оборудования крайне затруднительно. Все это способствует приобретению оборудования по завышенным ценам.

3.4 Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях

Далее рассмотрим роль самих медицинских учреждений и работающих в них врачей в процессе внедрения новых медицинских технологий.

3.4.1 Субъекты инновационной деятельности в медицинских учреждениях

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в государственных и муниципальных ЛПУ являются:

руководители медицинских учреждений;

заведующие отделениями медицинских учреждений;

специалисты ЛПУ.

Руководители медицинских учреждений при внедрении новых медицинских технологий руководствуются интересами экономической эффективности, повышения престижа своей больницы и повышения качества медицинской помощи. Чаще всего внедрение новых технологий в ЛПУ и покупка оборудования, по мнению руководителей ЛПУ, обусловлена необходимостью:

* замены выбывшего оборудования;

* улучшения качества традиционных видов диагностики и лечения;

* оказания новых, дополнительных услуг;

* развития того или иного отделения, направления, которое, по мнению руководства, имеет приоритет.

Часто главные врачи указывали на необходимость приобретения оборудования, которое является неотъемлемым элементом технологического процесса лечения пациентов. Другой распространенный случай - оказываемая с помощью данного оборудования услуга необходима для комплексности предоставляемых услуг. Иногда речь идет о внедрении новых методик, не обязательных для данного медицинского учреждения.

Поскольку, как уже отмечалось, техническое перевооружение медицинских учреждений осуществляется преимущественно за счет централизованных поставок оборудования, руководители медицинских учреждений иногда заинтересованы в избыточном приобретении оборудования. Это выражается в том, что больницы запасаются новым оборудованием впрок, даже если оно им и не очень нужно. Берут даже то оборудование, которое в данный момент не нужно, или нужно не в первую очередь: «никто же не откажется. По принципу “лишь бы дали”“.

По мнению руководителей РОУЗ, они вынуждены контролировать закупки дорогого оборудования, так как ЛПУ при составлении заявок не всегда исходят из реальной потребности: «Бывает, что главный врач с пеной у рта настаивает на том, что ему что_то нужно. Вот, например, одна из больниц утвердила… программу по развитию кардиохирургии, хотя по большому счету не было большой необходимости создавать здесь центр кардиохирурги. Они чуть ли не подпольно приобрели какое_то оборудование и потом уже просто поставили нас перед фактом. Но мы им отказали в покупке оборудования - в городе уже есть несколько таких центров”. Другой руководитель РОУЗ занимает такую же позицию: «Мы здесь выступаем в роли ограничителей и стараемся сдерживать неуемные аппетиты больниц”.

Сегодня руководители ЛПУ ограничены в выборе технологий, оборудования, а часто - лекарств и расходных материалов. По оценкам респондентов, лишь около 20 % всех расходов ЛПУ могут проводить самостоятельно, без согласования. Руководители РОУЗ считают, что предоставление большей свободы ЛПУ может привести к злоупотреблениям, так как уже сегодня выявлены факты закупок лекарств по заведомо завышенным ценам.

Заведующие отделений медицинских учреждений при формировании предложений о внедрении новых технологий в первую очередь заинтересованы в повышении престижа своего подразделения и получении выгод на длительную перспективу, таких как рост профессионального мастерства и увеличение доходов врачей. Им важно убедить руководство клиники в приоритетности своего подразделения. Руководители ЛПУ отмечают, что для них «авторитетом являются руководители отделений”, поскольку сами они не могут разбираться во всех областях медицины и вынуждены доверяться коллегам. Главные врачи стремятся развивать те отделения, в которых работают инициативные руководители: «Я это направление буду развивать. У меня есть прекрасный заведующий. Она энергичная и талантливая, и мы делаем много”. Руководители ЛПУ подчеркивают, что от «поддержки и понимания заведующих зависит очень многое”.

Важным ресурсом, обеспечивающим функционирование полученного оборудования, являются соответствующие врачи_специалисты . Если в больнице на ключевых постах работают квалифицированные специалисты, обладающие инновационным мышлением, это способствует внедрению новых технологий.

Проведенное исследование выявило различия в подходах, применяемых в Санкт_Петербурге и Калужской области. В Калужской области из_за острой проблемы кадров, которую отмечали все респонденты данного региона, новые технологии и новое оборудование внедряют, если есть специалисты, которые готовы работать на этом оборудовании. «Если у человека есть желание освоить, мы идем навстречу, и я прошу деньги у главы, только если есть под кого брать”. В Санкт_Петербурге ситуация иная. Наличие кадров не является определяющим, технологии закупаются, если в них есть потребность учреждения, поскольку нужный специалист на новое оборудование найдется: «Я пока не сталкивался с тем, чтобы мне не удалось найти человека для работы на новом оборудовании”, - рассказывает главный врач специализированной больницы.

Роль врачей_специалистов в инициировании инноваций значительнее в Калужской области, чем в Санкт_Петербурге, - очевидно, из_за нехватки кадров таких врачей в Калужской области очень ценят и стараются идти им навстречу.

И в Калужской области, и в Санкт_Петербурге руководители ЛПУ и РОУЗ выделяют две категории врачей, участвующих в инновационной деятельности.

Во_первых, это врачи_лидеры, которые активно проявляют собственную инициативу. По оценкам респондентов, лишь 15-20 % врачей обладает инновационным потенциалом. «Это лидеры, которые обладают уровнем медицинских знаний большим, чем вся остальная масса, они знают язык. Владеют компьютером. Такие лидеры увлекают за собой всех остальных. Относятся к делу творчески, у них есть заинтересованность и в больном, и в получении результата”, - рисует портрет такого врача один из руководителей специализированной больницы. Заведующий отделением городской больницы считает, что «это энтузиасты, которые действительно на деле любят свою профессию. Это люди интеллектуально высокие. Они совершенствуются, и читают, и ездят на конференции. С ними интересно и разборы проводить”.

Во_вторых, достаточно много и таких, которые легко принимают нововведения, хотя сами и не выступают их инициаторами. Руководители ЛПУ не встречают сопротивления врачей к нововведениям, не испытывают проблем с обучением персонала работе на новом оборудовании, и в целом положительно оценивают способность своих коллег к инновационной деятельности при наличии экономических стимулов. «У нас не было случая, - рассказывает главный врач областной больницы, - когда пытались бы внедрить новую технологию, и было бы сопротивление со стороны врачей. Этого не бывает”. Его поддерживает коллега: «У нас нет проблемы обучить людей работать на новых технологиях”.

Мнение респондентов, представляющих интересы производителей медицинской техники, о мотивации российских врачей к нововведениям иное. Они считают, что основная масса российских врачей не заинтересована во внедрении новых методов лечения, в обучении и профессиональном росте. Причину они видят в том, что в системе российского здравоохранения отсутствуют стимулы к повышению квалификации. В США и развитых странах стимулирующую роль в повышении квалификации врачей играют профессиональные ассоциации (например, Medscape). Если врач регулярно не посещает профессиональные конференции, не обучается на курсах, не публикует исследований и т. д., его исключают из ассоциации, и впоследствии ему сложно устроиться на работу в престижное медицинское учреждение. Другими словами, существует контроль со стороны профессионального сообщества, тогда как в России профессиональные ассоциации мало на что могут повлиять.

В процессе принятия решений о внедрении новых технологий важна роль как врачей_инноваторов, так и тех, кто готов их поддержать. Для этих врачей важна личная мотивация, личностный рост, карьера, значимость для пациентов и окружающих. Врачи_специалисты, непосредственно участвующие в процессе внедрения высокотехнологичных методов лечения, заинтересованы в повышении профессионального мастерства, уважении коллег и пациентов, а также в увеличении доходов и росте своей рыночной стоимости. «Профессиональный рост - это самое главное. Это самая главная мотивация”, - убежден заместитель главного врача одной из больниц. Врачей мотивирует «желание и необходимость помогать больному, который обратился к тебе потому что, если ты не можешь помочь пациенту, то ты не врач”. В Калужской области есть и дополнительный стимул: «Если ты научишься хорошо работать здесь, то ты потом уедешь работать в Москву. А там на порядок цена больше”.

Некоторые респонденты отмечали, что тяжелее всего вводить новые технологии среди врачей с большим стажем. По мнению заведующего одним из отделений областной больницы, такие врачи «относятся к новому с опаской. Медицина в основном консервативна. И очень тяжело бывает переломить людей, которые привыкли 30-40 лет работать по накатанному”. Перспективы профессионального роста, по мнению респондентов, особенно важны для молодежи, тогда как для врачей старшей возрастной категории - материальная составляющая. Респонденты отмечали, что не только «молодость помогает внедрять”, но и принадлежность к определенной специальности. Среди специалистов ориентация на нововведения, по мнению респондентов, чаще всего проявляется у урологов, гинекологов, хирургов, особенно кардиохирургов и сосудистых хирургов. Также респонденты отмечали, что новые технологии сложнее всего внедряются среди терапевтов.

Анализ интервью показал, что среди субъектов, вовлеченных в процесс принятия решений об инновациях, отсутствуют финансовые консультанты, финансовые директора ЛПУ, менеджеры и т. д.

3.4.2 Источники информации об инновациях

Прежде чем принять решение о необходимости внедрения той или иной новой технологии, необходимо по крайней мере знать о ее существовании и о результатах использования - для пациентов, медицинских учреждений и самих врачей. Респонденты осознают необходимость получения информации о новых технологиях: «врач должен быть постоянно в курсе, без этого нельзя”. Более того, есть понимание, что на сегодняшний день информационное поле огромно. Расширяются возможности доступа к нужной информации - важной тенденцией последних лет стало усиление роли Интернета в получении информации. По мнению главного врача специализированной больницы Санкт_Петербурга, «теперь Интернет есть в каждом отделении”.

Однако в настоящее время врачи используют достаточно ограниченный круг информационных источников для получения информации о новых технологиях. Прежде всего это - публикации в научной литературе и Интернете, а также семинары, симпозиумы и конференции: «врач для развития должен читать литературу и ездить на симпозиумы и конференции”. Кроме того, важным источником информации является общение с коллегами (как зарубежными, так и российскими).

Некоторые врачи рассматривают общение с представителями компаний_производителей в качестве источника информации об инновациях, однако в последнее время их роль снижается, поскольку наблюдается изменение фокуса внимания медицинских представителей. Многие опрошенные врачи отмечают, что раньше поставщики оборудования были заинтересованы в общении с врачами, но в связи с централизацией закупок производители в большей степени ориентируются на лиц, занимающихся планированием и проведением конкурсов. «Фирмы_поставщики не заинтересованы во мне. Я потерял контакт с ними… Раньше они помогали нам внедрять технологии, финансировали обучение наших сотрудников, конференции и клинические испытания, проведение мастер_классов и т. д.”, - утверждает главный врач специализированной детской больницы Санкт_Петербурга.

Фирмы - производители изделий медицинского назначения указывают на необходимость работы с так называемыми opinion_leaders - врачами, научными и государственными деятелями, которые уважаемы в медицинском сообществе, и чье мнение пользуется авторитетом. За счет работы с такими лидерами на региональном и федеральном уровне удается сформировать общественное мнение и создать положительный имидж продвигаемым технологиям. Необходимость такой работы отмечают руководители и российских, и международных компаний. Они подчеркивают, что уровень информированности российских врачей о новых технологиях довольно низок, часто новым считается то, что в развитых странах используется десятки лет. В связи с этим озабоченность у компаний_производителей вызывает тот факт, что им приходится не просто доносить информацию до врачей, но и заниматься их образованием, включая соответствующие издержки в цену оборудования.

В отличие от западных коллег, российские врачи упускают из виду многие важные источники информации о новых технологиях. Ни главные врачи ЛПУ, ни руководители РОУЗ не упоминали использование международных баз данных, отчетов международных организаций об оценке эффективности новых технологий. Контакты с отечественными научными организациями, со страховыми компаниями, курсы повышения квалификации хоть и имели место, но не рассматривались в качестве источников получения информации о новых технологиях.

Респонденты отмечают, что даже использование наиболее популярных источников информации происходит не так интенсивно, как хотелось бы. Врачи испытывают недостаток в общении с коллегами, ощущают закрытость медицинского сообщества, нуждаются в более частом посещении семинаров: «хотелось бы больше открытости в общении с другими коллегами, не вариться в собственном соку, а быть открытыми для новых идей… (больше) семинаров”.

Участники интервью называют две основные причины ограниченного использования информационных ресурсов. Первая - высокая загруженность врачей, работа в круглосуточном режиме, которая не оставляет времени на профессиональное развитие. «Врачи, по сути дела, не вылезают из больницы… они дежурят в круглосуточном режиме, работают в две смены…у нас 17 врачей работают в круглосуточном режиме”, - вот лишь несколько типичных высказываний. Данная проблема более характерна для Калужской области, где в принципе остро стоит вопрос нехватки кадров. Вторая причина - незнание иностранных языков. Это подчеркивают и врачи, и опрошенные руководители компаний - производителей изделий медицинского назначения ( «английский язык многие не знают, особенно врачи старшего поколения”) По оценкам В. Власова и К. Данишевского, 95 % врачей в России не способны читать по_английски, а оставшиеся 5 % нередко не имеют доступа к результатам современных исследований [Vlassov, Danishevskiy, 2008]..

При этом практически все участники интервьюирования указали на приоритет Запада в развитии передовых медицинских технологий. Соответственно и взаимодействие с зарубежными коллегами рассматривают как наиболее перспективный способ получения передовых знаний. Среди зарубежных партнеров чаще сотрудничество происходит с коллегами из США, Германии, Великобритании. Кроме того, новые знания приобретаются во время участия ЛПУ в международных проектах и программах. По мнению респондентов, поездки за границу для непосредственного изучения современных технологий больше всего способствуют их развитию. Однако такие возможности чаще предоставляются врачам в Санкт_Петербурге, чем в Калужской области.

Важной особенностью процесса получения информации о новых медицинских технологиях является его случайный характер. В больницах, а также в РОУЗ отсутствует система целенаправленного мониторинга новых технологий и их оценки. В частных случаях по инициативе отдельных врачей может проводиться анализ по конкретным направлениям. Но чаще всего информация о новых технологиях, и тем более, о новом оборудовании, попадает в больницы случайно, например в результате посещения конференций или семинаров, при оценке того, что происходит у соседей, а также участия в каких_либо программах. Часто в интервью главные врачи упоминали о том, что у них появился контакт с зарубежным партнером, и они перенимали практикуемые партнерами технологии: «к нам приехала программа “От сердца к сердцу” по кардиохирургии. И теперь у нас все отделения работают по американской системе”.

При замене устаревшего оборудования на более современное активно используются каталоги и справочники фирм_производителей, часто тех, кто уже зарекомендовал себя и чье оборудование было задействовано ранее.

По мнению одного из респондентов, имевшего опыт участия в проекте по анализу перетока западных технологий в сфере кардиологии, «никакого систематического мониторинга зарубежных технологий не производится”. Более того, «часто это система случайностей: врач поехал на международную конференцию и увидел или услышал выступление и получил предложение. Это все вне контекста широкого сканинга аналогичных технологий происходит. Идет некоторая сцепка: давайте мы будем это пробовать, потому что здесь уже возникло знакомство”.

Таким образом, данные интервью дают основания считать, что в российских медицинских учреждениях информации о новых технологиях явно недостаточно.

Необходимо отметить, что негативную роль в этом процессе может сыграть ст. 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», налагающая ограничения на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, включая ограничение контактов с производителями и поставщиками медицинского оборудования. Играя положительную антикоррупционную роль, данная статья способна еще больше ограничить потоки важной для врачей информации о новых технологиях.

3.4.3 Модели принятия решений в медицинских учреждениях о внедрении новых медицинских технологий

В главе 1 было показано, что в зарубежной литературе выделяются три группы моделей, описывающих интересы и процессы принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских учреждениях. Это модели принятия финансово_экономических решений (первая группа), модели принятия стратегически_институциональных решений (вторая группа) и модели принятия медико_технологических решений (третья группа). Чтобы понять, в рамках какой модели функционируют те или иные медицинские учреждения, необходимо определить, какие интересы доминируют при внедрении технологий (финансово_экономические, престиж, клинический эффект), каковы критерии оценки новых технологий (экономическая эффективность, клиническая эффективность, уникальность технологии), кто участвует в принятии решения о новых технологиях (финансовые руководители, врачи и т. д.), каким образом организован процесс принятия решения.

Критерии оценки новых технологий. В ходе интервью респондентам было предложено проранжировать по степени важности при внедрении новых технологий три основных критерия: финансовый или экономический эффект, престиж больницы и клиническую эффективность. Большинство опрошенных на 1_е место поставили экономическую эффективность, на 2_е - престиж, клиническая эффективность оказалась последней. Весьма характерной была позиция руководителя РОУЗ: «Мотивация к приобретению нового оборудования связана с тем, что в итоге развивается спрос, и больницы хотят зарабатывать на этом деле”. Такого же мнения придерживается и главный врач одной из детских больниц: «Если проранжировать мотивы, то на первом месте будет экономический мотив”.

Эту позицию можно объяснить концентрацией внимания руководящих работников здравоохранения на экономических проблемах - в силу недостаточного финансирования здравоохранения. Врачи часто отмечали взаимосвязанность всех трех типов интересов при главенствующей роли экономического: «Экономический эффект стоит на первом месте. Безусловно, мне приятен престиж, он достигается с помощью высоких технологий и качества медицинской помощи, но их можно обеспечить только при экономической эффективности. Если новые технологии будут использоваться неэффективно, то престижа не будет. В основе всего должна быть экономическая целесообразность и эффективность. В Законе о страховании правильно написано, что медицинская услуга должна быть рентабельной”.

Следует отметить, что экономический эффект в большинстве случаев понимался несколько иначе, чем в зарубежных исследованиях. В последних изначально предполагается достаточно высокий уровень свободы больниц при выборе медицинского оборудования. Поэтому финансово_экономическая эффективность рассматривается через призму таких показателей, как отдача от использования оборудования, срок окупаемости, ценовой потенциал, объем рынка и т. д.

Российские респонденты под экономическим эффектом чаще всего имели в виду довольно ограниченный круг выгод: расширение услуг и, как следствие, возникновение возможности привлечения дополнительных больных, последующий рост объема платных услуг благодаря расширению сферы применения новых технологий (особенно компьютерной томографии), повышение доходов врачей. В интервью неоднократно подчеркивалось, что новые технологии помогают врачам зарабатывать как официально, так и получая неформальные платежи от населения. «Новая техника, безусловно, - один из источников зарабатывания для врачей”, - убежден заместитель руководителя РОУЗ. По словам главного врача одной из больниц, «заработок - сегодня это первично для врача. Он такой же человек, которому нужно есть, ходить в театры и покупать что_то. На сегодня это самое важное”.

Типология экономических условий внедрения новых технологий.

Для понимания интересов ЛПУ в отношении внедрения новых технологий важно знать, за счет каких средств будет оплачено приобретение нового оборудования и за счет каких - его последующая эксплуатация. Во вставке 3.1 приведены более подробные, чем были рассмотрены выше (см. подраздел 3.3.1), характеристики основных источников средств для приобретения нового оборудования В табл. 3.1 представлены возможные варианты сочетания источников финансирования закупки нового оборудования и его эксплуатации.

Важно отметить, что в рамках государственного финансирования главным источником средств является бюджет собственника учреждения, распределяемый вне связи с результатами его деятельности.

Вставка 3.1. Источники средств для приобретения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ

В 1990_е годы заметную роль во внедрении новых зарубежных медицинских технологий играли международные проекты. Например, в Калужской области были проведены многочисленные закупки нового оборудования на кредиты Международного банка реконструкции и развития, а в Санкт_Петербурге только одна из специализированных больниц под программу Всемирного банка получила оборудование на 2,4 млн долл. США.

В последнее десятилетие новые технологии внедряются в государственные и муниципальные ЛПУ в основном за счет бюджетных средств. Выше (см. подраздел 3.2.2) уже была дана краткая характеристика Приоритетного национального проекта «Здоровье» как инструмента внедрения новых медицинских технологий.

Федеральные целевые программы играют не менее важную роль в обеспечении больниц высокотехнологичным оборудованием. Такие программы и подпрограммы, как «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», «Онкология», «Артериальная гипертония» и другие позволяют развивать высокие технологии в регионах, поскольку собственных средств не хватает, особенно в сельской местности. «Программы помогают. Без этого не получится. Без участия федеральной программы - гиблое дело. Программы нужны», - убежден заведующий отделением одной из городских больниц. «Мы получили федеральные фонды для развития высоких технологий», - рассказывает главный врач детской больницы. «Федеральные программы за прошлый год дали 98 % финансирования по новым технологиям, - рассказывает главный врач одной из ЦРБ, - от областного бюджета практически ничего нет. Если не будет федеральной поддержки, то не будет ничего толком». По мнению руководителей ЛПУ и РОУЗ, федеральные целевые программы часто оказываются эффективнее других способов финансирования новых технологий, поскольку носят системный характер.

Региональные целевые программы включают относительно небольшие расходы на закупку современных технологий.

Муниципальные целевые программы в крупных городах могут быть сопоставимы по значимости с региональными, а в сельской местности их роль минимальна из_за нехватки средств. Покупка оборудования возможна и за счет средств местных бюджетов, однако в этих случаях чаще всего речь идет не о высокотехнологичном дорогостоящем оборудовании, а о жизненно необходимом - отсутствующем или вышедшем из строя. «В местных бюджетах - говорит один из руководителей областного здравоохранения, - цифры на развитие новых технологий уменьшаются из года в год, а сегодня многие свели их на нет». Тем не менее есть случаи финансирования закупок и из местных бюджетов. «У нас появилась сегодня возможность добавить из местного бюджета деньги, - рассказывает главный врач одной из ЦРБ, - и мы купили оборудование для исследования сосудов. Для нас это новое». Однако этот источник нестабилен: «Раньше в бюджете было 8-9 млн руб. на оборудование. В этом году вообще ноль. Эта статья отменена», - делится своими проблемами главный врач одной из областных больниц.

Часть респондентов указала на существовавшую в прошлом возможность покупки оборудования за счет ОМС, однако в последнее время это являлось финансовым нарушением Правила расчета тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС не предусматривали включение в структуру тарифа затрат на приобретение нового оборудования вплоть до 2011 г. Новый Федеральный закон от 29.11.2010 № 326_ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» разрешил включать в структуру тарифа расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.. «Раньше можно было купить оборудование за счет одноканального финансирования на средства ОМС. Через фонд (с разрешения РОУЗ) удавалось приобрести оборудование за счет сэкономленных средств на 5-7 млн руб. в год. Теперь этого делать нельзя, и не проскочишь», - сообщает главный врач областной больницы.

Покупка нового оборудования за счет ЛПУ, как правило, осуществляется на деньги, вырученные от предоставления платных услуг. «Я ежегодно трачу примерно 5-10 млн руб. средств от предпринимательской деятельности на приобретение оборудования», - рассказывает главный врач областной больницы. Однако чаще на средства ЛПУ закупаются расходные материалы и относительно недорогое оборудование.

Спонсорская помощь может оказаться существенным источником финансирования, если ее оказывают не отдельные лица, а крупные фонды, благотворительные организации. «Когда у нас возник вопрос о внедрении телемедицины, мы привлекли благотворительные фонды. Фонды нашли точки соприкосновения и закупили нам оборудование для телемедицинских станций», - рассказывает один из руководителей специализированной больницы.

В системе ОМС возможности приобретения нового оборудования никак не связаны с поступлениями от оказанных услуг, поскольку соответствующие затраты ранее не включались в тариф, а прямое финансирование инвестиций из средств ОМС было запрещено. В системе бюджетного финансирования связь с объемами услуг в принципе возможна: орган управления здравоохранением может приобретать оборудование в первую очередь для учреждений, оказывающих наибольший объем услуг. Но по всей видимости, чаще всего в практике принятия решений органами управления здравоохранением доминируют другие интересы. Соответственно все или основная часть закупок нового оборудования реализуются вне системы возмещения затрат или, другими словами, учреждения здравоохранения в системе государственного финансирования не зарабатывают средства на свое технологическое развитие, полностью полагаясь на внешние источники средств.

Разные источники финансирования порождают различия в подходах к выбору медицинских технологий. Можно выделить три наиболее распространенных типа ситуаций, различающихся по источникам финансирования и применяемым подходам к оценке эффективности выбираемых для внедрения медицинских технологий.

1. Все затраты по приобретению оборудования и его эксплуатации покрываются за счет бюджетных ассигнований. В такой ситуации оценивается эффективность предоставления медицинских услуг с помощью имеющегося оборудования . ЛПУ анализирует только выгоды, которые может принести использование данного оборудования.

Таблица 3.1. Соотношение источников финансовых средств для приобретения оборудования и оказания медицинских услуг

Источник: [Кадыров, Кадырова, 2009].

2. Поставки оборудования финансируются за счет Национального проекта «Здоровье», федеральных и региональных целевых программ, но затраты на эксплуатацию должны покрываться ЛПУ за счет других источников. В такой ситуации на ЛПУ ложится забота о поиске средств на финансирование расходных материалов и ремонт оборудования. Соответственно при формировании заявок ЛПУ на поставляемое медицинское оборудование оценивается эффективность использования оборудования с учетом затрат на его обслуживание и ремонт .

3. Покупка оборудования за счет доходов ЛПУ от платных услуг. В этих условиях ЛПУ оценивает комплексную (клинико_экономическую) эффективность внедрения технологий (с учетом расходов на приобретение оборудования, установку, обслуживание, расходные материалы и т. д.).

Следует заметить, что результаты проведенных интервью показали, что руководители государственных ЛПУ оказываются преимущественно в первых двух ситуациях, а ситуация третьего типа встречалась намного реже.

В рассмотренных ситуациях содержание экономических интересов, которыми руководствуются ЛПУ при внедрении новых технологий, различно.

В ситуации 1 главный экономический интерес - возможность заработать на оборудовании, как официально (надбавки, премии и гранты), так и за счет неформальных платежей от пациентов. «На первом месте для наших врачей - материальное стимулирование. Люди ожили, когда увидели, что новые технологии дают реально большие дополнительные деньги и в виде грантов, и в виде премий”, - свидетельствует главный врач научно_медицинского центра. «Основное в этом процессе то, что врачи потом могут больше зарабатывать”, - указывает главный врач ЦРБ.

В ситуации, когда расходы по приобретению и эксплуатации нового оборудования несет государство, ЛПУ заинтересованы во внедрении тех технологий, которые рассчитаны на широкие группы пациентов, поскольку это позволяет обеспечить постоянный поток доходов. В зону риска в связи с этим попадают технологии лечения редких заболеваний. Кроме того, ЛПУ выгоднее внедрять те технологии, которые включены в перечень высокотехнологичных видов помощи, поскольку предоставление услуг по ним финансируется отдельно, из средств федерального бюджета. Данная ситуация вызывает неоднозначную оценку у главных врачей; многие считают, что другие виды медицинской помощи могут быть не менее важными, требуют высокого профессионализма, а действующие правила искажают мотивацию к нововведениям.

В ситуации 2 рассмотренный экономический интерес дополняется заинтересованностью в экономии на текущих затратах. При бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизовано поставляемое оборудование, однако зачастую вынуждены самостоятельно нести расходы на обслуживание оборудования, закупку расходных материалов и т. д. «Приобретенное оборудование , - делится своими мыслями заместитель главного врача областной больницы, - со временем морально и физически устаревает и требует замены. 3-5 лет и оборудование надо менять. Мы испытываем огромные трудности, когда аппаратура выходит из строя. Расходы на ремонт, запчасти. Это стоит просто бешеных денег. Почему_то об этом не думает никто”. «Расходные материалы стоят очень дорого , - поддерживает его главный врач одной из больниц, - и нам это не всегда по карману”. ЛПУ вынуждено покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из платных услуг, и в этих условиях приоритет смещается в пользу тех технологий и оборудования, которые легче обслуживать, у которых дешевле расходные материалы. Более того, в ситуации 2 наблюдается противоречие интересов руководителей ЛПУ и финансовых органов правительств региона, отвечающих за покупку оборудования. Руководители ЛПУ оценивают стоимость эксплуатации, тогда как финансовый орган, отвечающий за бюджетное финансирование, заинтересован при прочих равных в низкой стоимости приобретаемого оборудования, о чем говорят требования Федерального закона от 21.07.2005 № 94_ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

Некомплексность применяемых экономических критериев. В связи с обсуждением критериев оценки новых технологий следует отметить важное различие между российской и зарубежной практикой: такие показатели, как экономия времени пациента, сокращение периода пребывания в ЛПУ, редко применяются при принятии решений о покупке оборудования, не говоря уже об экономической оценке таких результатов. В итоге, по мнению руководителя одного из крупнейших мировых производителей изделий медицинского назначения, в российских больницах используются экономически неоправданные технологии. Например, «в большинстве российских больниц при грыжах пациентам делают операции, и пациент неделю лежит в больнице, а затем еще дома на больничном. И государство за все это платит. А во всем мире используют специальные сетки, и пациент уже на следующий день может выписываться”.

Необходимо подчеркнуть, что применяемые методы оплаты медицинской помощи из средств ОМС как раз и не стимулируют сокращение пребывания пациентов в больницах. Если врачи выписывают пациента по факту излечения, а не держат его установленное нормативом число дней, они теряют деньги: «Если больного выписали на пятый день, мы получим 5 тыс. руб. из 20”. Такая ситуация наблюдается повсеместно: «мы знаем, что могли бы многих больных и в хирургии, и в гинекологии, и в урологии выписывать намного раньше, но… невыгодно выписывать раньше из_за тарифного соглашения”.

Нельзя не отметить тот факт, что многие руководители ЛПУ и РОУЗ осознают необходимость использования инструментов комплексной оценки при выборе медицинских технологий, пытаются ими оперировать при обосновании закупки медицинского оборудования.

Некоторые респонденты отмечали необходимость комплексной оценки экономического эффекта от технологий, в том числе не только для больницы, но и для системы здравоохранения в целом. «Затраты, естественно, должны оцениваться. Ведет ли использование новой технологии к снижению общих затрат на лечение, или к их увеличению? Вот в чем вопрос… Новая технология должна быть выгодна при условии, если приводит к экономии средств”, - считает главный врач научно_медицинского центра.

Один из руководителей регионального органа управления здравоохранением допускает даже возможность роста расходов, если в конечном счете это обернется большей отдачей: «Если использование этих технологий ведет к увеличению общих затрат на лечение, то мы должны соотнести это с медицинским эффектом. Стоит ли этого каждая сохраненная жизнь? Это вопрос перед обществом”.

Респонденты приводят много случаев, когда следует ориентироваться не на экономию затрат, а учитывать экономическую целесообразность. Показательный пример приводит главный врач одной из больниц: «Существует маска, которую нужно менять несколько раз в день. А немцы используют маску с молекулярным фильтром. Она в пять раз дороже, но по срокам и эффективности выгоднее наших”.

Пример эффективного управления коечным фондом приводит главный врач одной из больниц Санкт_Петербурга. В ходе анализа расходов было выявлено, что наибольшие потери ресурсов связаны с гостиничными услугами, поскольку если пациент попадал в больницу в пятницу, то проводить необходимые исследования начинали только в понедельник. Чтобы сократить расходы, пришлось внедрить диагностические технологии, которые теперь позволяют за 2 часа поставить больному диагноз и сразу преступить к лечению. Такой подход позволяет экономить ресурсы больницы и время пациента, и в результате на одну койку в данной больнице приходится 52 пациента, а не 25, как в среднем по России.

Другой пример из практики руководителя одного из ЛПУ Калужской области свидетельствует о необходимости оценки и медицинского, и экономического эффектов: «Можно аппендицит удалить, разрезав, а можно, используя лапароскопию, и тогда пациент на второй день будет дома, - рассказывает главный врач специализированной больницы. - Он готов к труду. А после полостной операции он неделю в больнице и месяц дома. Это медицинская целесообразность. Но экономическая тоже. Потому что расход на открытую операцию в результате больше и сокращение койко_дня тоже дает экономическую выгоду”.

Необходимость оценивания комплексной медико_экономической эффективности доказывает на конкретном примере один из врачей Калужской области: из_за нехватки финансирования операций по эндо_протезированию создаются очереди, имеют место неполная загруженность и простои. В результате больные получают инвалидность, тогда как в случае проведения операции «80 % больных уже через полгода начинают ходить, а через год у них снимается группа инвалидности”, и соответственно государство может не платить им пенсию и не нести другие обязательства.

Данные примеры показывают, что среди врачей есть понимание необходимости внедрения процедур независимой экспертизы и оценки технологий для рационального планирования расходов, однако для ее осуществления имеются препятствия. В первую очередь это отсутствие интереса к такой оценке и у врачей, и у руководителей ЛПУ, и у субъектов принятия решений о закупках оборудования, поскольку внедрение процедур оценки может значительно ограничить свободу их выбора, а следовательно, и возможности личного обогащения. Пока же движущей силой развития методов оценки технологий на основе подходов доказательной медицины являются производители западного оборудования, которые пытаются доказать целесообразность использования предлагаемых ими технологий.

Основная угроза при разработке процедур оценки технологий в России - использование данного инструмента для лоббирования частных интересов, как это происходит сегодня с госзакупками.

Позитивный момент связан с вступлением Росздравнадзора в 2009 г. в Международную ассоциацию агентств по оценке медицинских технологий (International Network of Agencies for Health Technology Assessment - INAHTA), в которую входят свыше 20 агентств по оценке эффективности медицинской технологии более чем в 10 странах мира. Таким образом, Росздравнадзор получил доступ к базе данных разрешенных к применению медицинских технологий в Европе, что должно содействовать повышению качества оценки новых медицинских технологий и распространению знаний о них.

В целом экономические оценки руководителей ЛПУ и финансовых подразделений РОУЗ в ситуациях 1 и 2 являются смещенными и часто противоречат друг другу. Для руководителей ЛПУ экономический интерес состоит в возможности дополнительного заработка и экономии на издержках. Соответствующие критерии используются и при оценке технологий. Если вынести за скобки коррупционную составляющую, основной экономический критерий оценки внедряемых технологий финансовыми подразделениями РОУЗ - низкая стоимость оборудования. Как уже отмечалось, при принятии решений практически не используются комплексные оценки эффективности новых технологий, не проводится сравнительный анализ технологий, и применяется ограниченный круг экономических показателей.

Роль интереса в повышении престижа медицинской организации.

Несмотря на доминирование экономических интересов нельзя утверждать, что поведение государственных ЛПУ соответствует модели принятия финансово_экономических решений о внедрении новых медицинских технологий (см. раздел 1.2). Скорее можно предположить, что поведение ЛПУ в большей степени соответствует теории кооперации врачей, согласно которой цель ЛПУ состоит в максимизации дохода работающих в них врачей, и новые технологии выбираются на основе этого критерия (см. раздел 1.2).

Данное предположение косвенно подтверждается, когда мы начинаем анализировать роль фактора престижа больницы. Некоторые респонденты определяли его как первостепенный. Главный врач детской больницы считает, что очень многое делается из_за престижа. «Желание иметь томограф , - убежден один из руководителей РОУЗ, - не всегда обосновано с точки зрения реальной целесообразности. Иногда это соображения престижа. Вот я хочу иметь и гордиться этим”.

В ходе анализа интервью респондентов были выявлены четыре основных интереса, побуждающих ЛПУ внедрять новые технологии, повышающие их престиж: привлечение пациентов, привлечение врачей, личная удовлетворенность, особое положение в городе/области.

Основной интерес - привлечение пациентов. Респонденты неоднократно подчеркивали, что формирование положительного имиджа больницы, использующей высокотехнологичные методы лечения, - важное средство привлечения пациентов, и, следовательно, получения экономической выгоды. Важно, когда потенциальные пациенты знают, что в больнице есть все необходимое для лечения. И не менее важно, чтобы пациенты, уже придя в клинику, увидели, что здесь работают на современной аппаратуре. Например, в детской больнице Санкт_Петербурга внедрили новую технологию, которая автоматически вводит препараты вместо капельниц и уколов. Не последнюю роль при этом играл и эстетический эффект, столь важный при работе с детьми. Обустройство палат в максимально домашнем стиле, красивые приборы создают другую атмосферу, привлекают пациентов. По этим же причинам руководители ЛПУ вкладывают средства и в интерьер помещений, и в технологии, которые создают комфортные условия пребывания пациентов в больнице, «потому что пациент должен получать медицинскую услугу в высоко комфортных условиях. Чем они комфортнее, тем лучше пациенту. И врач должен себя уважать, сидя за хорошим столом в хорошем халате. И когда пациент приходит, он тоже начинает уважать труд врача”. Таким образом, новые технологии лечения и технологии, обеспечивающие комфорт, призваны дать сигнал, что в данной больнице заботятся о пациентах. Такое внедрение новых технологий соответствует теории демонстративного поведения (см. раздел 1.2). Кроме того, наличие высоких технологий не просто привлекает пациентов, в престижной больнице будет лечиться более благополучный социальный слой, что очевидно выгодно врачам.

Положительный имидж ЛПУ позволяет руководству нанять на работу высококвалифицированных специалистов. «Это способствует формированию более сильной команды , - убежден один из главных врачей. - В такую больницу всегда придет сильный специалист”. Для определенных специальностей (например, стоматолог, хирург и т. д.) хорошее оборудование часто важнее многих других факторов, оно облегчает условия труда, снижает бремя физических нагрузок, экономит время, снижает риски неблагоприятных последствий. При нехватке медицинского персонала новые технологии - важный фактор в конкуренции врачей. Внедрение новых технологий дает возможность привлечения в больницу хороших специалистов, в том числе и потому, что работа в таком учреждении создает дополнительные выгоды для его сотрудников.

Моральное удовлетворение упоминалось, скорее, как дополнительный фактор, не являющийся первостепенным. «Мы даем возможность врачу заработать, и он начинает развиваться интеллектуально и профессионально растет”, - отмечает главный врач детской больницы. По мнению одного из опрошенных, ЛПУ, старательно добивающиеся закупок самого современного оборудования, делают это для того, чтобы можно было и похвастаться. Между тем практически во всех интервью, когда руководители ЛПУ рассказывали о своих достижениях, они упоминали о чувстве морального удовлетворения. «Мне нравится , - говорит главный врач научно_медицинского центра, - что все восхищаются нашим центром”. Кроме того, врачи, применяющие новые технологии, заслуженно пользуются уважением коллег и пациентов: «этот доктор у нас единственный, кто разобрался в новой технологии, он очень уважаемый, и его знает вся область, и он себя ценит, и его ценят окружающие”, - считает руководитель медицинского центра в Калужской области.