Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

После утверждения бюджета проекта или положительного решения о приобретении дорогостоящего оборудования выбирают поставщика этого оборудования. Выбор осуществляется с учетом многих факторов - не только физических и ценовых характеристик, но и дополнительных условий, которые могут предложить поставщики. Особое внимание уделяется гарантийному и постгарантийному обслуживанию, условиям поставки и оплаты (например, в рассрочку), дополнительным услугам, предоставляемым поставщиками (обучение, помощь в поиске кредита и т. д.). В отдельных компаниях обязательна предварительная апробация оборудования.

В целом все руководители подчеркивали, что при стратегических покупках дорогостоящего оборудования в оценке целесообразности его приобретения участвуют разные специалисты, а нередко решение откладывается «на потом»: «Мы планировали покупку магнитно_резонансного томографа, планировали достаточно давно, практически с момента открытия клиники, но купили через три года после открытия. Потому что для себя решили, что пока не наработаем определенный поток пациентов, который не даст более или менее гарантированной загрузки этого томографа, тратить 2 млн долл. как_то совсем тяжело. А через три года, когда поняли, что у нас уже достаточно большой поток пациентов и есть связь с лечебными учреждениями, мы провели серьезный тендер. Выбрали ту машину, которая нас удовлетворяла по качеству и по цене”.

Руководители частных клиник подчеркивают, что не стремятся к избыточному приобретению оборудования: «мы не стремимся, так сказать, к гипертратам на оборудование”, - говорит генеральный директор одной из компаний. Руководители оценивают будущие потоки пациентов, возможности использования мощностей государственных ЛПУ, экономическую отдачу от инвестиций. В этом принципиальная разница с государственными медицинскими учреждениями - при отсутствии четкого планирования руководители государственных ЛПУ вынуждены закупать впрок, просить больше, чем нужно, и часто даже то, что не нужно. Вот как комментирует разницу в подходах один из руководителей сети частных клиник: «Во многом психология советского врача, вот мы когда начинали, было так: раз - и запасов на полгода. Зачем вам столько? Молчание. Вы поймите одно, что материальный запас - это замороженные деньги. Теперь после долгого битья по голове, после введения жестких нормативов материальных запасов и финансовых наказаний и поощрений за превышение этих норм, мы ввели все_таки эту норму материальных запасов в те рамки, которые нам нужны. Опять же психология человека, работающего в бюджетной сфере, такова, “закажем на год - дадут наполовину. Потом оно будет лежать”“.

Другое важное отличие в практике закупки медицинской техники и оборудования частными больницами состоит в том, что цена приобретаемого аналогичного оборудования в 2-3 раза меньше цены, уплачиваемой по конкурсам, проводимым государством. На это указывали все без исключения руководители частных клиник. Приведем примеры.

Генеральный директор сети клиник: «Государство покупает по баснословным ценам, сейчас начали немножко сжимать, но все равно, скандалы с тем же “Сименсом”, с “Мерседесом”, все это у нас на слуху. Это только верхушка айсберга. В неформальных беседах представители производителей предлагают цены, официальный прайс. Мы говорим, вы уберите его… Я прекрасно знаю, сколько это стоит на рынке в Финляндии, через некоторое время они приносят прайс с 70 %_ной скидкой”.

Руководитель клиники: «Вот приходим и, например, рентгеновский аппарат берем, а нам говорят: “Вы только не говорите, за какую цену его взяли”, потому что для федеральных учреждений это в 2 раза дороже стоит. Это смешно. Это уже все знают. Причем ладно бы просто сливали, зарабатывали деньги, но, говорят, чаще всего покупается то, что не нужно. Вот, например, для нашей областной больницы купили дорогой, за 300 или 400 тыс. евро какой_то передвижной компьютерный томограф, на машине, с отдельной электростанцией. И никого не волнует, что по дорогам Ленинградской области он никак до больных доехать не может. Просто дорог нет. Порядок цен там иногда бывает в 2, а то и в 3 раза больше”.

Генеральный директор клиники: «Был один из наших соотечественников в Дюссельдорфе, на медицинской выставке и соответственно рассматривал там возможность приобретения компьютерного и магнитно_резонансного томографов. Стоимость, которая заявляется в России, была в 3 раза выше, на выставке он мог договориться и приобрести. Понятно, что все это элементарно можно отследить, да и проверить при желании, по какой цене приобретено то или иное медицинское оборудование, и сколько оно стоит соответственно в Европе”.

Генеральный директор, по совместительству главный врач клиники: «Разница с государственными учреждениями при покупке абсолютно очевидная. Когда приходят представители любой компании, продающей оборудование, первое о чем мы спрашиваем, - сколько стоит. 100 рублей, но мы не бюджетные, не государственные, поэтому говорим - 50. Все. Вот с 50 мы начинаем торговаться, и еще опускаем до 40 от стартовой. Как только мы обозначаем, что покупаем на собственные заработанные деньги, нам снижают”.

Таким образом, процесс принятия решений о внедрении новых технологий и организация закупок нового оборудования в частных клиниках имеют принципиальные отличия от практики, осуществляемой в государственных ЛПУ.

3.5.6 Проблемы развития частного сектора здравоохранения в России

В ходе интервью с руководителями частных клиник о внедрении новых технологий неизбежно поднимались и вопросы о проблемах развития частной медицины. Поскольку наука ощущает сильный дефицит знаний о состоянии частного сектора здравоохранения, считаем вполне оправданным представить в этой книге систематизированное описание проблем, о которых говорили наши респонденты.

Административные барьеры. Руководители частных клиник отмечали, что существуют административные препятствия, мешающие их нормальному функционированию. Например, получение лицензии на дополнительные виды услуг, продление действующей лицензии - все организовано крайне неэффективно. Вот как описывает этот процесс руководитель одной из частных клиник: «Вот работаешь пять лет. Вроде бы площади те же, и врачи те же, и услуги те же, но опять необходимо собирать весь начальный пакет документов. Ну крайне неэффективно. Зачем все заново собирать? Если можно было бы ввести более простую уведомительную систему… Это же каждый раз открывается лицензионное дело, эти тома, как уголовного дела, растут, и ты несешь их в бумажном виде. Это вечное хождение. Вот глупость_то какая. Роспотребнадзор дал разрешение, одну услугу добавляешь через полгода, лицензируешь ее, требования надзора такие же, как и полгода назад, но ты заново все должен начать, собирать документы, сдавать, показывать, платить за все в целом. Цикл начинается каждый раз, тот же самый”.

Другой пример - проверки. «Нас… дергают довольно жестко, довольно регулярно и это стоит нервов… Если вы пришли по_настоящему проверить качество, я бы считал, что это правильно. Но к этому формально подходят!” - жалуется руководитель другой клиники.

Решение этих проблем отвлекает много сил, требует времени и экономических затрат, но они не носят критического характера для развития частной медицины. Более того, несмотря на то что бюрократичность многих процедур раздражает, респонденты отмечали, что некоторые вопросы все_таки стало проще решать, чем раньше. Например, в 2002 г. одна из частных клиник в числе первых в городе установила стационарный рентген. По словам руководителя клиники, в то время они «пробили очень тяжелые препятствия со стороны надзирающих органов… Там был полный абсурд. Мы были готовы выполнить любые требования. Только скажите, какие. Но для людей в этих органах было страшно дать разрешение частной клинике. Еще были неформальные компоненты, и это очень тяжелое препятствие”. В настоящее время получить разрешение на установку оборудования стало значительно проще: «По сравнению с тем, что было - теперь это вообще просто ерунда. Конечно, там шероховатости бывают, но они уже рабочего порядка. Даже если мы говорим про теневые или не теневые вещи и прочее, но они уже обычные”.

Легче стало и с проверками. Вот как комментирует эту ситуацию генеральный директор одной из клиник: «одно время допекали… Они же ходили как? Приходили перед Новым годом, перед отпуском летом, - понятно, какие это были хождения… Но вот вышел указ, что только с разрешения генпрокуратуры, по постановлению прокуратуры, вот как_то не лезут уже два года… И я так слышу, общаясь с коллегами, с главными врачами частных клиник, что не ходят, побаиваются ходить. Нужно основание. А если жалоб на тебя нет, судебного иска нет, то что идти_то?”.

Устаревшие санитарные нормы и правила. Руководители частных клиник выражают беспокойство в отношении устаревших санитарных норм и правил (далее - санпинов), так как они не позволяют динамично развиваться новым технологиям и медицинским учреждениям, с одной стороны, и обусловливают крайнюю неэффективность использования помещений государственными ЛПУ - с другой.

Вот как комментирует действие старых санпинов руководитель одной из частных больниц: «Дезинфекционные средства поменялись, лекарства поменялись, технологии оказания помощи поменялись. Площадей таких не нужно… По санпинам требуют огромные площади… лаборатория мочевая должна быть аж 40 метров, а зачем она нам 40 метров?.. У нас сейчас закрытые системы, абсолютно безопасные, эффективные, безопасные для пациента, врача, с точки зрения инфекционных заболеваний. И это касается всего, и кабинета для УЗИ, рентгена, и т. д. Больницам просто столько не нужно площадей…”. Сегодня современные анализаторы располагаются на гораздо меньших площадях, медицинская техника стала компактнее и безопаснее, чем та, которая использовалась в 1960-1970 годах. На необходимость изменения санпинов руководители частных ЛПУ указывали неоднократно, действуя через ассоциацию частных клиник.

Проблемы с подбором персонала. Руководители частных клиник, в отличие от государственных, указывали на проблемы с подбором персонала. На данную проблему указывали все опрашиваемые представители частной медицины, за исключением директора одной небольшой частной клиники: «По некоторым позициям мы до сих пор не можем закрыть, принять в штат, работаем и до сих пор как бы ищем. Есть приличные люди, но они не соглашаются перейти полностью сюда. Медицинские кадры - это главная проблема. Кадры, на самом деле, это то, что очень сильно сдерживает развитие. Последние несколько лет мы активно занимаемся развитием сети, и мы близки к пределу. Потому что нам некем комплектовать те клиники… Огромное количество людей с дипломами о высшем медицинском образовании и очень мало врачей. Такое вот несоответствие. Корочка есть, а врача нет”, - комментирует ситуацию директор одной из клиник. «Профессиональные знания никакие. Если раньше купить экзамен или зачет было практически невозможно, то сейчас это на каждом шагу. И это очень прискорбно”, - подтверждает другой.

Для клиник, работающих в том числе с иностранцами, проблемой является поиск сотрудников, которые помимо профессиональных навыков знали бы иностранные языки: «в возрасте 50 почти не найти свободного английского. Это из Советского Союза… Мне 54, и где там мой английский, какой у меня английский? Никакой. Сейчас выпускники института еще не врачи, но английский знают”.

Удивительно, что в отличие от руководителей частных клиник, главные врачи государственных ЛПУ Санкт_Петербурга полагали, что проблем с кадрами в городе нет. Скорей всего это связано с тем, что требования, выдвигаемые к врачам в частных клиниках, намного выше, чем в государственных. Косвенно это подтверждают и некоторые высказывания руководителей частных клиник. В частности, помимо профессионализма, знания иностранных языков важны и другие качества: «такие факторы, как умение общаться с пациентом… Должны быть люди, нормально выглядящие… я имею в виду ухоженный, подстриженный, чистый, в чистом халате и т. д., умеющий держаться, умеющий не приседать перед пациентом и не хамить пациенту… Кроме того, еще один очень существенный момент для нашей клиники, абсолютно типичный, абсолютно значимый. Я стараюсь подбирать людей, которые все_таки приходят в первую очередь лечить, а не зарабатывать. Понятно, что всем нужно заработать, но я имею в виду, что люди приходят использовать то, что правильно, то, что показано пациенту, не думая при этом про сумму по счету”. Руководитель другой клиники подчеркивает разницу между врачами государственных ЛПУ и персоналом вверенной ему клиники: «Они как бы ювелиры. Им страшно трудно работать в поликлинике, в больнице, где большое количество пациентов, где их внимание рассеяно, он сбивается, и нет возможности сконцентрироваться и что_то довести до конца”.

В отличие от главных врачей государственных ЛПУ, руководители частных клиник отмечают, что не только у них имеются проблемы с персоналом, но в целом в городе есть проблемы по отдельным специалистам. Например, «…по интерпретации компьютерных и магнитно_резонансных программ специалистов не хватает, они всюду мало_мальски работают, но мы хорошо знаем, что за этим исследованием мы пойдем вот сюда, а вот туда мы вообще не пойдем. Только когда крайняя нужда, хотя там и прекрасное оборудование…”, - считает директор одной из клиник.

Другая проблема, которая волнует многих руководителей частных клиник, - совместительство. Во всех клиниках имеются совместители, и это оправдано во многих случаях: «там, где человек понимает, что он будет достаточно востребован, у нас штатные работники. Как только касается, например, хирургов, которые понимают, что здесь мало операций, и он будет терять квалификацию, - никто не идет, и мы не приглашаем. Мы хотим, чтобы люди были в рабочей форме”, - рассказывает директор одной из клиник. Руководитель другой клиники придерживается такой же точки зрения: «узкие специалисты, которых мы не можем загрузить, конечно, работают по совместительству, и это нормально. Это нормальная практика в Европе и Америке, когда врач до обеда в государственной клинике работает, после обеда - в частной. И никто не считает это преступлением”. Однако, по его мнению, руководители государственных ЛПУ, а также заведующие отделением, и даже коллеги врача часто негативно относятся к совместительству: «У нас главные врачи встречают это в штыки… Считается, что это увод пациентов из госклиники. Хотя мы зачастую сталкиваемся с обратным. У нас были случаи, когда дипломированные высококвалифицированные врачи делали у нас полный прием и предлагали оперировать на их базе”.

Тем не менее далеко не всегда с совместителями возникают проблемы. Иногда частные клиники выстраивают гармоничные отношения с совместителями и государственными ЛПУ, в которых они работают. Есть примеры, когда часть лечения осуществляется в государственном ЛПУ, а другая в частном: «У нас, например, нет установки для дробления камней в почках. Наш уролог смотрит пациента, и если мы это не можем сделать у себя, пациент едет к ним. Ему будет сделана нашим же хирургом в городской больнице операция, а потом он вернется к нам, и дальнейшее лечение будет проходить здесь”. В данном случае речь не идет об уводе пациента из одной больницы в другую; наоборот, это продуктивное сотрудничество, от которого выигрывают и пациент, и клиника.

Зная проблемы с кадрами, руководители клиник готовы осуществлять обучение врачей за свой счет («Мы сейчас ищем контакт с лечебными учреждениями, мы готовы платить стипендии ординаторам, для того, чтобы они приходили уже к нам, закончив ординатуру”) или даже собственными силами: «У нас такая серьезная проблема с кадрами, что мы готовы, и я об этом подумываю, чуть ли не у себя устраивать дополнительное обучение”. Следует отметить, что одна из компаний создала собственный институт последипломного образования, в котором проходят обучение врачи_стоматологи: «Там разные программы, есть однодневные, двухдневные, трехдневные семинары. Есть программы, где мы готовим интернов, ординаторов, аспирантуру вот с этого года запускаем, и дальше у нас идет повышение квалификации и специализации… Работаем на всю Россию, потому что лицензию мы выдаем государственного образца… Мы только студентов не обучаем”.

Ценовая конкуренция со стороны государственных ЛПУ. Ключевая проблема, сдерживающая инновационное развитие частной медицины, по мнению руководителей частных медицинских учреждений, состоит в отсутствии четко определенных гарантий государственной медицинской помощи. Де_факто государственные ЛПУ уже давно перестали быть бесплатными для населения. По мнению одного из руководителей частной клиники, врачи в государственных ЛПУ - это «сбор отдельно взятых частных предпринимателей: предприниматель, который держит инфраструктуру; предприниматель, который оборудование покупает и откаты получает на материалах; предприниматель, который работает как узист, например, и он договаривается с другим предпринимателем, который к нему присылает. То есть, это одни частники, сбор частников”.

Идеальная ситуация для руководителей частных клиник - это четкое разграничение между бесплатными и платными услугами: «Государство должно честно сказать своим гражданам, за что же оно платит, и за что же оно не в состоянии заплатить”, - считает руководитель одной из клиник. Руководитель другой клиники уточняет: «Государственные учреждения, хорошо оснащенные за бюджетные средства, оказывают услуги по демпинговым ценам. И если говорить про идеал (не осуществимый), хорошо бы, чтобы в государственных учреждениях не оказывали платных услуг”.

Поскольку сегодня практически любую услугу можно получить в государственной медицинской организации за плату, получается, что частная система медицинской помощи является не дополняющей, а конкурирующей с государственной, причем конкурирующей и по цене, и по качеству.

Некоторые респонденты указывали на то обстоятельство, что по отдельным услугам расценки в государственных клиниках сопоставимы с теми, что предлагает частная медицина: «Там такая система своеобразная. Вот вроде ты берешь за 500 руб., а там поехало, такой грабеж идет по мелочам по 50, по 30 руб. В итоге в конце у тебя получается приличная сумма. Отличия получаются небольшие, на 20-30 % меньше, чем у нас. Так еще и доктору надо заплатить. Здесь парадокс, как официанту в ресторане ты платишь. Процент от счета.

Если счет равен 30 тыс. руб., то неудобно как_то доктору тысячу дать. Надо дать, например, пять”.

Тем не менее все руководители частных клиник отмечали, что существуют в условиях демпинга со стороны государственных ЛПУ. Это связано с тем, что оборудование в государственные больницы поставляется бесплатно для самих больниц: «80 % дорогостоящего оборудования принадлежит государству или ведомственным структурам, которые за него не платят, и поэтому государственные больницы имеют возможность оказывать услугу по демпинговым ценам”.

Кроме того, по мнению руководителей частных клиник, их коллеги из государственных ЛПУ не учитывают и другие важные составляющие, влияющие на стоимость медицинской услуги: «Бюджет города платит, поэтому главному врачу невыгодно считать, сколько у него там электричества сгорело, сколько воды израсходовано, отопления вылетело в трубу”. Таким образом, частные клиники изначально вынуждены закладывать в стоимость услуг гораздо больше издержек, чем врачи государственных клиник, когда устанавливают официальные расценки на платные услуги, и тем более, когда речь идет о неформальных платежах. Учитывая высокую стоимость высокотехнологичной помощи и оборудования, на котором она оказывается, небольшие объемы платежеспособного спроса на такие услуги, частным клиникам невыгодно инвестировать в покупку целого ряда дорогостоящего оборудования: «в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациент не может заплатить сам. Потолок, на что мы можем рассчитывать, это абдоминальная хирургия, косоглазие, пластическая хирургия. Там мы делаем очень серьезные, очень сложные операции. Весь спектр гинекологических операций, то, за что пациент может заплатить сам. Как только мы идем в сложную нейрохирургию, кардиохирургию - государство нас не финансирует, а пациент за это заплатить не может”.

Тем не менее в случае необходимости оказания высокотехнологичной помощи частные клиники перепродают медицинские услуги клиникам_партнерам, в том числе государственным. Другими словами, по высокотехнологичным услугам они выступают в качестве посредников между своими пациентами и другими клиниками (часто государственными). Роль частных клиник сводится к тому, чтобы выбрать наилучшего врача/больницу и обеспечить предоставление услуг.

Действующая система государственного финансирования здравоохранения, с одной стороны, создает экономические препятствия для инвестиций в частный сектор, но с другой - позволяет частным клиникам заработать за счет государства: «мы заключаем договора и отдаем эту услугу на аутсорсинг государственным медицинским учреждениям… Учитывая гипертрофированность нашей экономики, в том числе в отрасли здравоохранения, мы заключаем с государственными медицинскими учреждениями договор на оказание платной услуги по демпинговой цене, которая не включает амортизацию данного оборудования, поскольку оно работает в государственном учреждении. И великолепно наши пациенты получают лечение, а платят нам по нормальной цене, и мы имеем прибыль”, - рассказывает руководитель одной из частных клиник.

Руководители частных клиник обращают внимание на негативные последствия при оказании платных услуг государственными ЛПУ по демпинговым ценам.

«С одной стороны, на сегодняшний день обывателю хорошо, что есть такая государственная система, которая реально де_факто коммерческая. Но она демпингует, она позволяет мне по минимальным ценам у них лечиться. Это для меня, как для обывателя, большой плюс сегодня. Но с другой стороны, это же мне не позволяет получать качественную медицинскую помощь, требующую смежников, интеграции усилий разных смежников. Я могу получить отдельные виды специализированной помощи, потому что в государственном учреждении есть специалисты… Но в целом, что касается интеграционной медицины, эта медицина соответственно обречена, потому что государственная система - это уже сборище частных предпринимателей”.

Издержки взаимодействия с государственными ЛПУ. Такую практику перепродажи услуги широко используют частные клиники. Для оказания услуг, которые редко пользуются спросом, частным клиникам не имеет смысла закупать медицинскую технику, практичнее заключать контракты с партнерами, в том числе с государственными. Однако часто при таком партнерстве возникают проблемы качественного оказания медицинской услуги. Это может выражаться в разных формах.

Во_первых, отдельные руководители указывали на то, что даже при полной оплате услуги по прейскуранту все равно приходится неформально доплачивать врачам в государственных ЛПУ, потому что в противном случае используются разные способы вымогательства денег: «Реально система строится на вымогательстве. Все что угодно начинают делать. И в коридор положат и ждут, пока не приехал и деньги не привез”.

Во_вторых, государственные клиники часто не готовы принять пациента быстро. Иногда проще отвезти пациента из Санкт_Петербурга в Финляндию, чем в соседнее государственное ЛПУ: «К моему большому сожалению, проще отправить на экстренную коронарографию пациента в Хельсинки, чем в Институт кардиологии… У нас договор с институтом кардиологии был и есть действующий. Мы всегда оплачивали все обязательства. Но если я позвоню сейчас в Институт кардиологии и скажу, что у меня есть экстренный пациент, которого нужно сейчас (принять), мне скажут через “три дня”. А если я сейчас позвоню в Хельсинки и скажу “доктор, у меня есть пациент, могу привозить?”, он скажет “привози”“.

Препятствия для развития государственно_частного партнерства (ГЧП). На момент проведения исследования реализованных проектов ГЧП среди исследуемых частных клиник не было. Тем не менее одна из компаний была активно вовлечена в разработку проектов ГЧП в Санкт_Петербурге и Татарстане. Предполагается, что данная компания будет участвовать в строительстве клиники, ее управлении и лечении пациентов, в том числе и за счет государственных средств.

Некоторые руководители частных клиник высказывали заинтересованность в участии в ГЧП посредством оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. В принципе при введении полного тарифа оплаты медицинской помощи из средств ОМС по остальным видам медицинских услуг частные компании были бы заинтересованы и в оказании прочих видов медицинской помощи. Тем не менее для осуществления такой деятельности существует много препятствий.

Например, даже те компании, которые получили государственную лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не могут добиться, чтобы государство финансировало оказание соответствующих услуг частными клиниками: «…мы не допускаемся к высокотехнологичной медицинской помощи. Несмотря на то что имеем федеральную лицензию на оказание услуг, нам уже второй год отказывают во включении в список финансирования”, - рассказы вает руководитель частной клиники. Государство не допускает частные клиники к высокотехнологичной помощи даже несмотря на то, что, по заверениям руководителей клиник, у них стоимость медицинских услуг будет ниже, чем в государственных ЛПУ, и показатели эффективности выше. Например, по мнению генерального директора частной клиники, передача права оказания услуг по экстракорпоральному оплодотворению его клинике позволила бы помочь значительному числу бесплодных пар: «В медицине экономический показатель считается очень просто. Вот выделенная сумма, вот успешность, вот деньги, вот количество детей, поделили одно на другое - получится, сколько стоит ребенок. Нет ничего проще… Сколько у вас будет стоить ребенок? - 900 тыс. руб. А мы провели оценки, у нас стоит 250… Но нет ответа. Потому что никому это не интересно. Никому не интересно, что за эти деньги можно получить на 100 детей больше, если купить услугу у тех, кто умеет это делать…”.

Другие частные клиники также столкнулись с невозможностью получения государственного финансирования. При этом даже обращения в суд не принесли каких_либо результатов. В частности, показателен пример одной из кардиоклиник, рассказанный ее руководителем: «Наши коллеги, кардиоклиника, судилась, буквально на днях, как раз по вопросу включения в федеральный заказ… Они посчитали, что смогут пройти в общественные фонды, получить госфинансирование. Я не знаю, на что они рассчитывали, это небольшая клиника, которая специализируется на диагностической кардиологии, но решили начать делать коронарографию диагностическую и стентирование, закупили за два с лишним миллиона долларов оборудование. Они могли бы делать 1,5 тысячи стентирований в год, а делают 300… Они получили федеральную лицензию на высокотехнологичную помощь, но при попытке войти в систему госфинансирования их отсекают напрочь”. При этом руководители понимают причины отказа - они признают, что государство будет в первую очередь поддерживать государственные ЛПУ даже при их очевидной более низкой эффективности.

В отличие от высокотехнологичной медицинской помощи, участие в ОМС по другим видам медицинской помощи на сегодня для обследованных частных клиник было малоинтересно. Это связано и с неполным тарифом, и с необходимостью ведения сложной бухгалтерии. «Когда мы подумали о том, как внедрить ОМС, то поняли, что нужна вторая бухгалтерия. Там все настолько непросто… Сегодня нам это зачем? По высоким технологиям там уже есть ради чего, там деньги по некоторым позициям вполне адекватные”.

Помимо сложной системы расчетов, частным медицинским организациям в рамках прежнего законодательства было крайне сложно получить право на работу в системе ОМС. Так, одна из компаний, даже добившись через суд права на участие в ОМС, столкнулась с необходимостью прохождения тарифных комиссий, открытием спецсчетов, установкой специального программного обеспечения и т. д. Решение о вхождении в ОМС было принято, как рассказывает генеральный директор данной клиники, по двум причинам: «У меня есть программа стимулирования персонала, мы лечим людей, тех, кто работает у нас, бесплатно, или за очень небольшие деньги. Несмотря на то что эти услуги включены в ОМС, мы ни копейки не получаем из ОМС. Хотя платим все взносы. В итоге, ну давайте хоть попробуем, убьем двух зайцев, какие_то деньги получим из ОМС и отработаем систему работы в ОМС”.

Несмотря на значительные издержки, связанные с участием в ОМС, руководители частных клиник считают, что в перспективе участие в ОМС может быть для них полезно. Выгоды возможны, даже если тарифы будут не очень высоки, но при этом государство позволит ввести соплатежи: «Мы очень заинтересованы в выходе и на ОМС, и особенно на высокие технологии… Было бы здорово, если бы законодательно были бы разрешены соплатежи. У человека есть полис. Декларируется, что он может с этим полисом идти куда хочет, но это декларация. Если бы это реализовывалось, он пришел сюда, пожалуйста, используй, - это уже снижает твои расходы. У тебя есть страховка ДМС. Пожалуйста, используй ее в рамках того, что тебе разрешено. Не хватило денег, может быть, ты согласишься доплатить, может быть, не согласишься доплатить”.

Другой возможный вариант, при котором вхождение в ОМС будет выгодно частным медицинским организациям, - это направление пациентов в частные поликлиники по государственному заказу в новых районах массовой застройки или в районах, где недостаточно государственных поликлиник.

3.5.7 Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских организациях

Сравнительный анализ практики принятия решений о внедрении новых технологий в государственных и частных клиниках Санкт_Петербурга позволяет сделать ряд интересных выводов. В частных клиниках круг участников инновационного процесса включает врачей, представителей собственника и управляющих при доминирующей роли последних. При этом у менеджеров частных клиник, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, существует достаточно большая степень свободы в подготовке и принятии решений при рамочном контроле со стороны собственника.

Обследованные частные клиники сильно различаются по организации процесса принятия решений о внедрении новых технологий и сравнительной роли в нем указанных фигур. В крупных клиниках прослеживается присутствие четких формальных процедур принятия решений относительно инноваций, с конкретным определением требований к новым технологиям.

Руководители и врачи частных клиник более активны в поиске информации об инновациях и используют гораздо более широкий круг источников, чем их коллеги в государственном секторе.

Критерии оценки новых технологий и их иерархия схожи во всех частных клиниках и заметно отличаются от приоритетов государственных ЛПУ. Первым по приоритетности выступает критерий клинической эффективности. Это, на первый взгляд, может показаться неожиданным результатом, но такая приоритетность, очевидно, обусловлена особенностями становления частной медицины в России и высоким динамизмом ее развития. Частным клиникам с самого начала приходилось отвоевывать пациентов у государственных ЛПУ, завоевывать и укреплять авторитет и уважение высоким качеством предоставляемых услуг. Это и обусловило приоритетность клинической эффективности, даже иногда в ущерб краткосрочной экономической целесообразности.

Вместе с тем клиническая эффективность не является абсолютно доминирующим критерием. Следом за ним идет экономическая эффективность. Повышение имиджа оказалось менее значимым критерием, этот эффект рассматривается как производный от клинических результатов.

Напомним, что в государственных ЛПУ к приоритетам относятся повышение престижа и экономические эффекты, которые, однако, рассматриваются весьма узко (принимаются во внимание доходы, которые можно получить от использования оборудования, и текущие затраты на его эксплуатацию). В частных клиниках экономический эффект оценивается комплексно, с учетом всех составляющих: и стоимости оборудования, и условий его приобретения, и стоимости расходных материалов, и качества гарантийного обслуживания. И это соответствует общемировой практике, в отличие от экономических оценок, которые принимают во внимание государственные ЛПУ. Ни одна из трех моделей внедрения новых технологий, по которым действуют западные клиники (см. раздел 1.2), в чистом виде не оказалась приемлемой для описания действий частных клиник в России по внедрению новых технологий. Их следует описывать в терминах синтеза моделей принятия финансово_экономических и медико_технологических решений. Несмотря на успехи в развитии своей деятельности, частные клиники сталкиваются с серьезными барьерами, и прежде всего на пути развития высокотехнологичной медицины. Это обусловлено конкуренцией и демпингом со стороны государственных ЛПУ, оказывающих платные медицинские услуги населению, как официально, так и неофициально, устаревшими санитарными нормами и правилами, прямыми административными запретами.

Полученные выводы были сделаны на основании анализа опыта ЛПУ, работающих в Санкт_Петербурге. Разумеется, следует осторожно относиться к возможности обобщения этих выводов в масштабах всей страны, принимая во внимание значительные различия в условиях функционирования систем здравоохранения в разных регионах (уровень развития сети государственных ЛПУ и рынка труда медицинского персонала, размеры платежеспособного спроса на медицинские услуги и др.). Тем не менее, по нашему мнению, сформулированные выводы о различиях в институциональных возможностях и мотивации к нововведениям между руководителями государственных и частных медицинских организаций являются инвариантными для подавляющего большинства российских регионов.

4. Направления и механизмы повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях

Опираясь на результаты изучения зарубежного опыта организации внедрения новых медицинских технологий и анализа российской практики принятия решений о приобретении нового медицинского оборудования в государственном и частном секторах здравоохранения, можно выделить следующие направления повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях:

* устранение избыточного государственного регулирования внедрения и использования новых технологий;

* внедрение процедур оценки медицинских технологий в процесс планирования закупок медицинского оборудования;

* совершенствование процедур закупок нового медицинского оборудования;

* совершенствование процесса внедрения новых технологий в рамках федеральных проектов и программ;

* развитие региональных программ модернизации здравоохранения;

* изменение роли лечебно_профилактических учреждений в процессе внедрения новых медицинских технологий;

* использование возможностей государственно_частного партнерства при внедрении новых медицинских технологий;

* развитие инновационной инфраструктуры.

4.1 Устранение избыточного государственного регулирования внедрения и использования новых технологий

Необходимость выполнять многочисленные бюрократические требования к условиям использования медицинского оборудования отнимает много сил и времени у персонала медицинских учреждений. При этом контроль со стороны государства зачастую носит формальный характер и не влияет на качество оказания медицинской помощи и использование выделяемых финансовых средств по назначению.

Кроме того, сложность административных процедур принятия решений о внедрении новых технологий (приобретении нового оборудования) и избыточный формальный контроль за использованием финансовых средств и закупаемого оборудования приводят к возникновению эффекта отторжения нововведений, снижают инициативу врачей и руководителей государственных и муниципальных ЛПУ к внедрению новых технологий, поскольку каждое нововведение сопровождается огромным числом административных документов и согласований. При этом не ясно, каким образом вся собранная информация/ документация используется курирующими органами.

Для устранения избыточного государственного регулирования необходимо предпринять следующие действия:

* ограничить число документов и состав документов, регулирующих деятельность, связанную с внедрением новых технологий;

* упростить формы отчетности об использовании медицинского оборудования, поставляемого в рамках Национального проекта «Здоровье», целевых программ;

* перейти от бумажных к электронным формам отчетности;

* провести унификацию форм отчетности, предоставляемых ЛПУ разным ведомствам;

* пересмотреть действующие санитарные нормы, правила и прочие требования к установке и использованию нового оборудования, обеспечив их соответствие новым медицинским технологиям.

Упрощение процедур контроля должно стать результатом его оптимизации, а не создания бесконтрольного пространства.

Для оптимизации контроля необходим диалог с представителями медицинского сообщества, ассоциаций, РОУЗ и других контролирующих организаций. В частности, целесообразно создать рабочую группу или специальную комиссию, которая определила бы исчерпывающий перечень документов, предоставляемых ЛПУ в целях контроля качества медицинской помощи, и их стандартные формы.

Для того чтобы избежать появления неконтролируемых зон, необходимо изменить принципы организации контроля за качеством медицинской помощи и внедрением новых технологий.

Во_первых, следует расширить использование уведомительных процедур, связанных с внедрением и использованием новых медицинских технологий, вместо разрешительных.

Во_вторых, осуществить переход к широкому использованию практики контроля по отклонениям, когда детальная информация о качестве оказанной помощи, внедрении новых технологий и использовании оборудования запрашивается при поступлении сигналов о нарушениях.

В_третьих, значительную часть государственного контроля перенести на общественные организации, ассоциации врачей и других медицинских работников. Это обеспечит радикальное расширение источников получения информации (сигналов) об отклонениях.

В_четвертых, необходимо установить требования к обеспечению доступности для медицинской общественности, пациентов, населения, определенной информации о деятельности медицинской организации. В частности, необходимо, чтобы информация об основных показателях медицинской деятельности и о рейтингах медицинских учреждений публиковалась в Интернете.

В_пятых, необходимо разработать систему показателей качества оказания медицинской помощи (например, время ожидания в очередях к специалистам, число жалоб на медицинский персонал и т. д.). Разработка таких показателей должна осуществляться совместно медицинским сообществом и представителями пациентов.

4.2 Внедрение процедур оценки медицинских технологий в процесс планирования закупок медицинского оборудования

Анализ зарубежной практики применения процедур оценки технологий показывает, что данный инструмент может быть эффективно использован в процессе планирования закупок медицинского оборудования. Необходимость использования таких оценок осознают руководители частных и государственных ЛПУ, а также руководители РОУЗ. Внедрение процедур оценки рассматривается ими в качестве конструктивной альтернативы сокращению формальной отчетности. Внедрение процедур ОМТ может принести ощутимую выгоду руководителям разного уровня - применение ОМТ позволяет, с одной стороны, получить доказательную базу для отстаивания своих решений перед вышестоящими инстанциями, а с другой - создает условия для качественного, неформального контроля за использованием новых технологий в медицинских учреждениях.

Однако существенным препятствием для внедрения инструментария оценок медицинских технологий в практику планирования закупок медицинского оборудования является то, что руководители органов управления здравоохранением и медицинских учреждений расценивают издержки внедрения ОМТ (включая необходимость затрачивать усилия на введение таких процедур и их выполнение) и риски (внедрение процедур оценки может значительно ограничить свободу их выбора, а следовательно, и возможности рентоориентированного поведения) выше, чем потенциальные выгоды.

Изменение их позиции возможно в результате последовательного проведения правительством политики усиления требований к эффективности использования общественных ресурсов и усиления ответственности должностных лиц за соблюдение этих требований.

Для повышения эффективности государственных инвестиций в оснащение лечебно_профилактических учреждений новым медицинским оборудованием необходимо создание системы оценки медицинских технологий. В данном случае предметом ОМТ будет выступать оценка именно новых медицинских технологий в том буквальном значении этого термина, которое получило официальное определение (см. подраздел 2.2.1).

Проведение ОМТ (или предоставление результатов уже выполненной ранее оценки) должно быть законодательно закреплено в качестве обязательного условия принятия решений о приобретении за счет государственных средств медицинского оборудования для государственных и муниципальных ЛПУ, стоимость которого превышает определенный порог, например 1 млн руб. Необходимо будет разработать процедуры учета результатов ОМТ при принятии решений о государственном финансировании закупки новых технологий.

В систему ОМТ могут входить несколько специализированных центров, проводящих оценку медицинских технологий на основе критериев доказательной медицины и анализа клинической и экономической эффективности по заказам федеральных и региональных органов власти и поставщиков медицинского оборудования. Принципиально важно избежать монополизации ОМТ или отдельных ее видов, ибо в таком случае сотрудники организаций, выполняющих ОМТ, очень быстро могут оказаться коррумпированы. Поэтому важнейшее значение имеет создание именно нескольких центров и предоставление права выбора центра для проведения ОМТ ее заказчикам.

Созданные центры должны иметь особый статус, обеспечивающий независимость принимаемых ими решений как от Министерства здравоохранения и подведомственных ему учреждений, так и от производителей и конечных потребителей медицинской техники и оборудования. Для достижения данной цели целесообразно соблюсти паритетный принцип формирования экспертов, а также создать наблюдательный совет, включающий представителей различных ассоциаций, учреждений и организаций, в том числе международных.

Доступ к результатам ОМТ должен быть свободным. Следует также обеспечить доступ к результатам ОМТ, проводимых в странах Европы и США.

При формировании системы ОМТ к работе центров ОМТ целесообразно привлечь международных экспертов, имеющих опыт проведения ОМТ в своих странах и (или) в международных организациях.

4.3 Совершенствование процедур закупок нового медицинского оборудования

Государственные закупки для нужд медицинских учреждений осуществляются согласно порядку, определенному Федеральным законом № 94_ФЗ. Несмотря на наличие в нем четких требований к проведению государственных закупок, практика показывает, что при закупках медицинской техники эти требования достаточно легко обойти. Для решения проблемы необходимы изменения в организации государственных закупок. В рамках работы над «Стратегией_2020» экспертной группой «Повышение эффективности государственных инвестиций и государственных закупок, создание федеральной контрактной системы» был предложен комплекс мер, направленных на минимизацию рисков коррупции при проведении закупок, и рисков недобросовестного исполнения заказов [Стратегия_2020, 2012]:

* расширение спектра используемых способов закупки и возможности адаптации заключенных контрактов к изменяющимся внешним условиям;

* расширение полномочий госзаказчиков - с предоставлением им более широких прав в выборе процедур закупок; для предотвращения рисков коррупционного поведения целесообразно наделить такими правами госзаказчиков более высокого уровня - в первую очередь в лице главных распорядителей бюджетных средств (ГРБС);

* построение многоуровневой системы мониторинга и контроля, которая должна опираться на логически выстроенную публичную систему сбора информации о закупках и являться основой для оценки конечной эффективности госзакупок, а также выявлять возможные злоупотребления в сфере госзакупок и т. д.

Помимо этих общих мер можно указать на ряд специальных мер, направленных на улучшение системы закупок для нужд ЛПУ.

* Утверждение стандартов обеспеченности ЛПУ медицинским оборудованием. Привязка стандартов обеспеченности медицинским оборудованием к стандартам лечения позволит более четко определять параметры требуемого учреждению оборудования, планировать соответствующие закупки и сократит возможности коррупционных сделок с поставщиками.

* Создание реестров медицинской техники (по крайней мере, дорогостоящей) на уровне регионов. Реестры обеспечат федеральные и региональные органы управления здравоохранением информацией о парке медицинского оборудования и степени его износа и позволят оценить необходимость закупки нового оборудования на основе данных о заболеваемости и об использовании действующего оборудования. Кроме того, наличие информации об оборудовании позволит сопоставлять его с данными о медицинском персонале, работающем на оборудовании, планировать и перенаправлять потоки пациентов из одного ЛПУ в другое.

* Повышение открытости процесса принятия решений о внедрении новых медицинских технологий. В настоящее время процедуры принятия таких решений недостаточно прозрачны, часто невнятно прописаны и не ясны всем заинтересованным участникам. Следует повысить открытость всех этапов данного процесса: планирования, обоснования, экспертизы, обсуждения, принятия решения, выбора поставщиков. Необходимо, чтобы все заинтересованные лица могли ознакомиться с документами, сопутствующими процессу принятия решений, знали имена ответственных за решения, могли следить за ходом процесса принятия решений.

4.4 Совершенствование процесса внедрения новых технологий в рамках федеральных проектов и программ

С 2013 г. основным инструментом реализации федеральной политики модернизации здравоохранения будет выступать Государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации».

Извлекая уроки из достижений и недостатков реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2012 гг., можно предложить следующие рекомендации по формированию мероприятий федеральных программ в части внедрения новых медицинских технологий:

* отказаться от идеи создания (строительства) новых федеральных центров по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи; для оказания высокотехнологичной медицинской помощи шире использовать возможности медицинских учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

* несмотря на предусмотренный Законом об обязательном медицинском страховании перевод оказания высокотехнологичной медицинской помощи с 2015 г. в систему ОМС, целесообразно сохранить ее софинансирование из федерального бюджета. Необходимость этого обусловлена тем, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи предполагает использование дорогостоящего оборудования, затраты на приобретение которого не смогут быть профинансированы за счет средств ОМС; при этом лишь часть субъектов Российской Федерации способна будет выделять необходимые средства на эти цели из своих бюджетов. Для решения этой проблемы следует предусмотреть в федеральном бюджете субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации;

* продолжить реализацию в рамках федеральной программы таких направлений Приоритетного национального проекта «Здоровье», как совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно_транспортных происшествиях, совершенствование организации онкологической помощи населению, предполагающее финансирование приобретения нового оборудования, медикаментов и расходных материалов и обеспечивающее ускорение внедрения новых медицинских технологий;

* расширить практику софинансирования мероприятий федеральных программ, предполагающую, что за счет федерального бюджета выделяются средства на приобретение высокотехнологичного дорогостоящего оборудования, а субъект Российской Федерации обеспечивает выделение, ремонт и подготовку помещения и необходимой инфраструктуры;

* вопрос о том, какое именно оборудование закупать, должен решаться на основе соглашений между федеральным органом управления здравоохранением и региональными органами власти. Как известно, дискуссии по поводу того, каким должен быть порядок закупок оборудования (централизованным или децентрализованным), основываются на различии взглядов на то, кто лучше представляет, какое оборудование необходимо приобретать. На более высоком уровне лучше представляют стратегию развития (отрасли, региона, территории), а на более низком - реальные нужды учреждения и населения. При использовании механизмов софинансировоания программных мероприятий вопрос выбора закупаемых видов оборудования будет решаться путем согласования, компромиссов, что создает предпосылки для более рационального выбора;

* механизмы софинансирования, приобретения и использования медицинского оборудования для оказания высокотехнологичной медицинской помощи могут быть распространены и на частные медицинские организации, разумеется, при четком определении обязанностей, возникающих у частных клиник по отношению к использованию оборудования, приобретение которого было профинансировано из государственных средств.

4.5 Развитие региональных программ модернизации здравоохранения