Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика

114. Romeo A., Wagner J., Lee R. Prospective Reimbursement and the Diffusion of New Technologies in Hospital // Journal of Health Economics. 1984. Vol. 3. No. 1. P. 1-24.

115. Rosen. M. Global Medical Device Market Outperforms Drug Market Growth // Yer biotech blues. 2008. June 2. <http://wtnnews.com/articles/4790/>

116. Rшtnes R., Staalesen P. New Methods for User Driven Innovation in the Health Care Sector. Nordic Innovation Center. 2009.

117. Rye C., Kimberly J. The Adoption of Innovations by Provider Organizations in Health Care // Medical Care Research and Review. 2007. Vol. 64. No. 3. P. 235-278.

118. Saltman R., Durбn A., Dubois H. Governing Public Hospitals. Reform Strategies and the Movement Towards Institutional Autonomy. World Health Organization European Observary. 2011.

119. Sanders J. Introduction to HTA Methodology and Application of Evidence_based Health Policies. Presentations for the World Bank. 2008. Unpublished.

120. Sillup G. Forecasting the Adoption of New Medical Technology Using the Bass Model // Journal of Health Care Marketing. 1992. Vol. 12. No. 4. P. 42-51.

121. Sheng O., Hu L., Jen_Hwa P. et al. Adoption and Diffusion of Telemedicine Technology in Health Care Organizations: A Comparative Case Study in Hong Kong // Journal of Organizational Computing and Electronic Commerce. 1998. Vol. 8. No. 4. P. 247-275.

122. Slade E., Anderson G . The Relationship between Per Capita Income and Diffusion of Medical Technologies // Health Policy. 2001. Vol. 58. No. 1. P. 1-14.

123. Sorenson C., Drummond M., Kanavos P. Ensuring Value for Money in Health Care. The Role of Health Technology Assessment in the European Union. WHO, on Behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2008.

124. Teplensky J., Pauly M., Kimberly J. et al. Hospital Adoption of Medical Technology: An Empirical Test of Alternative Models. Health Services Research. 1995. Vol. 30. No. 3. P. 437-465.

125. The Public Contracts Regulations 2006. <http://www.legislation.gov.uk/uksi/ 2006/5/contents/made>

126. The Utilities Contracts Regulations 2006. <http://www.legislation.gov.uk/uksi/ 2006/6/contents/made>

127. Thiri Naing, Zainuddin Y., Zailani S. Determinants of Informational System Adoption in Private Hospitals in Malasia. Paper presented at 3rd ICTTA International Conference «Information and Communication Technologies: From Theory to Applications». 7-11 April, 2008. Damascus, Syria.

128. UNCTADstat (United Nations Conference on Trade and Development Statistics). <http://stats.unctad.org>

129. Van der Watt A., Pretorius M. Management of Engineering & Technology. 2008. PICMET Portland International Conference on 27-31 July, 2008. P. 2251-2259.

130. Velasco_Garrido M., Busse R. Health Technology Assessment: An Introduction to Objectives, Role of Evidence, and Structure in Europe. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2005.

131. Vlassov V.V., Danishevskiy K.D . Biomedical Journals and Databases in Russia and Russian Language in the Former Soviet Union and Beyond // Emerging Themes in Epidemiology. 2008. Vol. 5. No. 1. P. 515.

132. Warda J. Tax Treatment of Business Investment in Intellectual Assets: An International Comparison OECD. STI Working Paper. 2006. No. 4.

133. Wild C. Health Technology Assessment in Austria // International Journal of Technology Assessment in Health Care. 2000. Vol. 16. No. 2. P. 303-324.

134. Wong H., Legnini M., Whitmore H., Taylor R. The Diffusion of Decision Support Systems in Healthcare: Are We There Yet? // Journal of Healthcare Management. 2000. Vol. 45. No. 4. P. 240-249.

Приложения

* на национальном уровне - Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении (CADTH);

* на уровне провинций, включая такие провинции, как Альберта, Онтарио, Квебек;

* на уровне медицинских учреждений - подразделения ОМТ созданы в пяти клиниках Квебека.

Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении - национальная организация, которая обеспечивает лиц, принимающих решения на федеральном и региональном уровнях, надежной, беспристрастной и обоснованной информацией об эффективности лекарственных средств и медицинских технологий.

CADTH является независимой некоммерческой организацией, которая была создана в 1989 г. министрами здравоохранения федерального уровня и провинций.

CADTH отвечает за предоставление результатов своих программ заместителям министров здравоохранения на федеральном и региональном уровнях через совет директоров. Совет директоров состоит из 13 директоров, назначаемых заместителями министров здравоохранения федерального уровня, девяти провинций и трех территорий.

Совет директоров руководит агентством, определяет стратегические направления развития, политику и приоритеты. Совет директоров избирает также Исполнительный комитет.

Независимое агентство CADTH финансирует федеральное правительство и правительства провинций.

CADTH предлагает три основных вида услуг и программ.

1. Оперативная информация о медицинских технологиях (The Health Technology Inquiry Service - HTIS). В то время как традиционно выполненные оценочные исследования используются для принятия многих важных решений, иногда срочная необходимость в принятии решения требует более быстрого предоставления информации. Поэтому с 2005 г. CADTH готовит оперативную информацию о медицинских технологиях, которая включает предоставление в течение:

* 24 часов - перечня документов/материалов о данной медицинской технологии (ссылки);

* 1-2 недель - резюме документов/материалов о медицинской технологии;

* 3 недель - критической оценки (клинической и экономической);

* 6 недель - критической оценки (клинической и экономической), к которой привлекаются рецензенты.

Для проведения классического оценочного исследования требуется примерно 16 недель.

2. Традиционные оценочные исследования медицинских технологий, которые предоставляют высококачественную информацию о клинической эффективности, затратной эффективности и более широком воздействии, оказываемом лекарственными средствами, медицинскими технологиями и изменениями в системе здравоохранения.

Отчеты об оценочных исследованиях помогают в принятии решений о политике в здравоохранении, управлении и закупках, а также в клинической практике.

3. Оценка лекарственных средств (The Common Drug Review - CDR) обеспечивает объективную тщательную оценку клинической и затратной эффективности лекарств и представляет рекомендации в отношении лекарственных средств, включаемых в финансируемый за счет государства перечень лекарственных средств. Отличительной особенностью данной программы является то, что прежде чем рекомендации будут выпущены, требуется получение обязательного заключения независимого Экспертного комитета на результаты клинической и экономической оценки, проведенной специалистами CADTH.

В Квебеке на региональном уровне функционирует независимый консультативный орган при агентстве здравоохранения и социальных услуг Квебека (Agence d'evaluation des technologies et des modes d'intervention in sante - AETMIS). Миссия AETMIS состоит в содействии принятию информированных и обоснованных политических решений в отношении медицинских технологий и услуг здравоохранения. В его функции входит подготовка докладов по оценке технологий, передача и распространение знаний и информации, обучение специалистов по проведению оценок, а также тех, кто использует результаты оценок, и сотрудничество с соответствующими организациями на национальном и международном уровнях. В стратегическом плане AETMIS выделены две основные задачи:

* оказывать услуги по ОМТ, адаптированные к современным вызовам, стоящим перед системой здравоохранения, и необходимые для принятия политических решений;

* являться катализатором культуры и практики ОМТ на всех уровнях системы здравоохранения.

Необходимо особо подчеркнуть значение применения ОМТ на уровне медицинского учреждения . В Квебеке первое подразделение ОМТ было создано в 2001 г. в Центре по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла (McGill University Health Center ). В 2005 г. подразделения ОМТ функционировали уже во всех пяти университетских клиниках Квебека.

Необходимость создания подразделения ОМТ в Центре по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла аргументировалась следующим. Система здравоохранения не может обеспечить неограниченный доступ к услугам здравоохранения каждому, не учитывая затраты на предоставление данных услуг. Соответственно может быть организован приоритетный доступ к одним услугам, в то время как доступ к другим должен быть ограничен. Отдельные решения об ограничении доступа к услугам принимаются на государственном уровне (например, в Канаде ограничения существуют в отношении оптометрических и стоматологических услуг). Однако многие из подобных решений принимают на уровне госпиталя. И несмотря на то что правительство заявляет об обеспечении доступности ко всем необходимым стационарным услугам, в реальности стационар работает в условиях ограниченного бюджета. Таким образом, госпиталь должен делать выбор, определять приоритеты. Чтобы помочь госпиталю в этом, создают подразделение ОМТ, в задачи которого входит подготовка рекомендаций по сложным вопросам, связанным с распределением ресурсов, на основе качественной, научно обоснованной оценки технологий и прозрачного, справедливого процесса принятия решений.

Процесс проведения ОМТ включает следующие этапы.

Выбор темы. Тему для проведения исследования выбирают из тех вопросов, в отношении которых сложно принять решение, обычно в связи с высокими затратами или неопределенной клинической выгодой. Большинство оценочных исследований проведено по запросу администрации клиники, руководства клинических подразделений и коллектива клиники. Решение о принятии темы к рассмотрению принимает Комитет по ОМТ с учетом таких факторов, как спорность вопроса, потенциально высокие затраты, предельная эффективность или неблагоприятное соотношение между затратами и эффективностью. Обычно тема не рассматривается без запроса от администрации клиники или без согласования с ней.

Участие сотрудников клиники. На ранней стадии исследования и в ходе его осуществления к исследованию привлекаются подразделения медицинского центра, связанные с использованием оцениваемой технологии. Сотрудники соответствующих подразделений включаются Комитетом по ОМТ в состав группы, проводящей исследование.

Оценка технологии. Профессиональные сотрудники подразделения ОМТ проводят оценку экономического эффекта, клинической эффективности и затратной эффективности, связанной с внедрением новой технологии. Этой оценки может быть достаточно для принятия решений. В отдельных случаях подразделение ОМТ может разработать специальные рекомендации.

Рекомендации в отношении принятия решения . До того как сформулировать рекомендации, Комитет по ОМТ дополнительно привлекает представителей заинтересованных сторон. Расширенный состав

Комитета проводит рассмотрение обоснования, подготовленного проводившей оценку группой специалистов, и если необходимо, просит предоставить дополнительные данные об альтернативных затратах, правовых и этических сторонах вопроса, а также о мнении коллектива медицинского центра. Таким образом, удается достичь консенсуса в отношении принимаемого решения.

Информирование. Доклад об оценочном исследовании или рекомендации представляются на рассмотрение администрации клиники и открыто публикуются для ознакомления коллектива клиники. Отчеты помещаются на сайт подразделения ОМТ и потому доступны организациям и клиникам, которые интересуются данным вопросом.

В структуру подразделения ОМТ в Центре по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла входят шесть штатных сотрудников (директор, эпидемиолог, два исследователя, биостатистик, и администратор). Кроме того, существует комитет по ОМТ, который выносит рекомендации, и состоит из 10 представителей, включая врачей, медицинских сестер, представителей вспомогательных подразделений госпиталя, а также пациентов и администрации. К участию в комитете также приглашают медицинских работников, наиболее заинтересованных в принятии конкретного решения, чтобы учесть местные условия и клинические нюансы и обеспечить более эффективное достижение консенсуса. Все результаты оценочных исследований находятся в открытом доступе.

В течение 2002-2007 гг. подразделением ОМТ Центра по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла было проведено 28 оценочных исследований, включающих рекомендации для принятия управленческих решений, из них в семи исследованиях было рекомендовано применить оцениваемую технологию, в 21 случае предлагалось не применять или применять ограниченно. За пятилетний период работы затраты на содержание подразделения ОМТ составили 1,2 млн долл. США, затраты на внедрение рекомендованных технологий - 1,1 млн, а оцениваемая экономия - 12,2 млн долл. США [McGregor, 2008].

Отличительной особенностью и важностью проведения ОМТ на уровне медицинского учреждения является то, что в данном случае удается учесть локальный контекст и сделать вывод о целесообразности применения новой медицинской технологии в конкретном медицинском учреждении. Как пример, приведем исследование, осуществленное в Центре по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла, по оценке эффективности применения специальных защитных приспособлений для шприцев, снижающих для медицинского персонала риск нанесения повреждений иглами при проведении внутривенных вливаний [McGill, 2006]. При проведении оценки использовались научные данные об эффективности применения данных защитных приспособ лений, оценивались затраты на их применение и контекст конкретного госпиталя. Несмотря на то что данные приспособления обязательны к применению в США, а также в трех провинциях Канады (Альберта, Саскечеван и Манитоба), в Центре по изучению проблем здравоохранения Университета Макгилла, благодаря проведенной оценке, был достигнут консенсус об отсутствии необходимости в систематическом использовании данного приспособления во всех отделения госпиталя, и было рекомендовано использовать их только в отделениях, где преимущественно лечатся пациенты с такими инфекциями, как ВИЧ/СПИД, гепатиты В и С. Таким образом, удалось предотвратить необоснованные расходы в размере, эквивалентном содержанию двух коек интенсивной терапии.

Опыт Канады демонстрирует, что ОМТ применяется не для ограничения доступа к новым медицинским технологиям. Задача ОМТ в том, чтобы остановить использование неэффективных технологий и заменить их на более эффективные.

Приложение 3

Один из общепризнанных мировых лидеров в проведении ОМТ - Национальный институт здравоохранения и совершенствования клинической практики (The National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE), созданный правительством Великобритании в 1999 г. для разработки национальных руководств по вопросам профилактики и лечения заболеваний. Его годовой бюджет составляет около 60 млн фунтов стерлингов (около 108 млн долл. США).

NICE администрирует крупнейшую в мире финансируемую правительством программу по разработке клинических руководств, основанных на доказательной медицине. Более 100 руководств по основным заболеваниям были опубликованы и еще 40 находятся в процессе разработки по состоянию на 2010 г.

Кроме того, NICE предоставляет авторитетные рекомендации по вопросам эффективности и экономической обоснованности применения медицинских технологий, повышения качества медицинской помощи и обеспечения эффективного расходования средств в Национальной службе здравоохранения Великобритании (НСЗ).

К разработке и реализации руководств NICE привлекают практикующих врачей, ученых, руководителей НСЗ, представителей медицинской и фармацевтической промышленности, пациентов и широкую общественность. Модель NICE предполагает прозрачный, инклюзивный, последовательный, научно обоснованный и независимый процесс внедрения решений, основанных на доказательствах, в политику и практику здравоохранения.

Основные задачи NICE.

* Разработка стандартов качества, основанных на доказательствах.

* Снижение количества необоснованных отклонений в медицинской практике и достижение равенства в оказании медицинской помощи.

* Разработка рекомендаций для специалистов на основе лучшей практики.

* Содействие эффективному использованию ресурсов здравоохранения.

* Продвижение рациональных инноваций. Основными принципами работы NICE являются следующие.

* Независимость от правительства, медицинской и фармацевтической промышленности, отдельных групп врачей и пациентов.

* Прозрачность: продукты и методы деятельности NICE служат достоянием общественности.

* Проведение консультации со всеми заинтересованными сторонами.

* Применение научно обоснованных методов при разработке рекомендаций.

* Своевременный учет меняющихся потребностей системы здравоохранения.

При отборе приоритетов для проведения оценочных исследований NICE использует следующие критерии.

Критерии оценочных исследований, применяемых NICE

NICE использует обширную сеть университетов и профессиональных организаций по всей Великобритании для проведения синтеза и оценки клинических, медицинских и экономических данных. При разработке руководств NICE использует существующие институциональные структуры:

* национальные центры сотрудничества в Королевских колледжах;

* клинические руководства, подготовленные профессиональным сообществом, оцениваются с использованием процедур NICE;

* сети специалистов НСЗ по экспертизе медицинских технологий и опыт кокрановского сотрудничества (Cochrane Collaboration );

* профессиональное саморегулирование. Ежегодно с NICE своим временем и опытом делятся свыше 2000 не зависимых экспертов, включая пациентов, медиков, ученых, исследователей, представителей компаний и общественности.

Руководства NICE основаны на полном и систематическом анализе всех имеющихся данных. Данные обобщают, оценивают и применяют с учетом местных условий. В основе работы NICE лежит принцип: различные типы проблем могут потребовать разных типов данных и соответствующей методологии. Например, в то время как вопросы сравнительной эффективности лучше решать на основе реальных рандомизированных контролируемых исследований, для вопросов о побочных эффектах и прогнозах лучше всего подходят наблюдения без экспериментальных исследований, такие как регистры или перспективные когортные исследования.

NICE приняла Свод правил, в котором излагается, каким образом экономические оценки должны использоваться при принятии решений о внедрении новых технологий на уровне государства. NICE сотрудничает с пользователями НСЗ и широкой общественностью. Все принимаемые решения и руководства, а также методы и процессы основываются на консультациях с общественностью и пациентами. Пациенты могут обжаловать решения NICE с привлечением общественности. Всю продукцию NICE выпускают в доступном формате, распространяют непосредственно среди пациентов и через Интернет. Кроме того, NICE проводит совет граждан - группа из 30 представителей общественности, представляющих разные социальные слои Англии и Уэльса. Эти представители собираются дважды в год на три дня, обсуждая и оспаривая различные решения. Доклады NICE выступают основой для принятия решений о целесообразности применения той или иной технологии. Все руководства, прежде чем они будут опубликованы, направляются в государственные органы.

Рекомендации NICE ориентированы на долгосрочную перспективу. Например, профилактические мероприятия, которые могут быть дорогостоящими в краткосрочной перспективе, потенциально выгодны в долгосрочной перспективе.

В процессе принятия решений клинические, социальные и экономические данные предоставляют независимым консультативным комитетам, в состав которых входят врачи_практики, ученые, представители промышленности, больниц, пациенты и представители общественности. Члены комиссии не оплачиваются NICE. Эта особенность процесса принятия решений обеспечивает независимость окончательного решения и повышает его ценность у заинтересованных сторон по всей стране.

Главные результаты работы NICE.

1. ОМТ содействовало рациональному использованию дополнительных бюджетных средств.

* В 2002-2008 гг. бюджет Национальной службы здравоохранения Великобритании был увеличен на 50 %. Рекомендации NICE должны были содействовать получению наибольшей отдачи от дополнительных инвестиций.

* Рекомендации NICE способствовали уменьшению неравенства в распределении ресурсов, сокращению региональных различий в доступности и качестве медицинской помощи.

2. Деятельность NICE позволила сделать процесс распределения ресурсов в системе здравоохранения более прозрачным, научно обоснованным, неполитизированным и вовлекающим в принятие решений широкие слои общественности и специалистов.

Приложение 4